ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BIẾN CHỨNG VIêM RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
VIÊM RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Đơn vị thực hiện: Khoa ngoại tổng hợp
Người thực hiện: PGS.TS. Trần Hiếu Học

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AXRT

Áp xe ruột thừa

BN

Bệnh nhân

CRP

Protein C

CT

CT Scanner

HCP

Hố chậu phải

RT

Ruột thừa

TH

Trường hợp

VFMRT

Viêm phúc mạc ruột thừa

VRT

Viêm ruột thừa


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Những biến chứng của viêm ruột thừa được định nghĩa do ruột thừa vỡ
có mủ khu trú trong phúc mạc hay hình thành ổ áp xe hay gây viêm phúc mạc
toàn thể, chiếm từ 20%-30% trong số những ca viêm ruột thừa.
Biến chứng viêm ruột thừa thường gây nguy cơ biến chứng sau mổ,
chính là nguyên nhân tranh cãi khi áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị.

Hiện nay dù có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như Siêu âm, CT
Scanner phát triển giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa, nhưng vẫn còn tỷ lệ
khá cao các trường hợp bệnh đến muộn gây biến chứng của viêm phúc mạc
ruột thừa và áp xe ruột thừa [Nguyễn Thanh Bình (1995), Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng tìm hiểu nguyên nhân dẫn tới viêm phúc mạc và
kết quả điều trị ngoại khoa 142 trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh
viện tỉnh Hải Hưng, Luận văn chuyên khoa 2, Học viện Quân Y.],[Nguyễn
Văn Sách, Phan Văn Bé, Lâm Quốc Thắng, Hồ Nguyễn Hoàng (2008), “Kết
quả bước đầu cắt ruột thừa nội soi tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang”,
Khoa Ngoại, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.],[Khalili T.M., Hiatt
J.R., Savar A., Lau C., Margulies D.R.. (1999), “Perforated appendicitis is not
a contraindication to laparoscopy”, Am Surg., Oct 65(10), p.965-7.].
Điều trị biến chứng của viêm ruột thừa: đối với viêm phúc mạc ruột
thừa là giải quyết nguyên nhân (cắt ruột thừa), lau rửa và dẫn lưu ổ bụng. còn
áp xe ruột thừa là cắt ruột thừa, lau rửa ổ bụng, dẫn lưu ổ áp xe ,dẫn lưu ổ
bụng. các biến chứng hay gặp là nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn du sau mổ, rò
manh tràng, tắc ruột sau mổ.
Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với ưu điểm ít đau
đớn, nhanh phục hồi, giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ. Mặc dù vậy việc
ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị viêm phúc mạc ruột thừa vẫn chưa


2

được chấp nhận rộng rãi. Nhiều phẫu thuật viên cho rằng lau rửa ổ bụng qua
nội soi không triệt để, và việc bơm CO 2 ổ bụng trong tình trạng viêm phúc
mạc có thể gây những hậu quả toàn thân nặng nề.
Tại bệnh viện Bạch Mai, phẫu thuật nội soi điều trị biến chứng viêm
ruột thừa đã được ứng dụng và bước đầu mang lại kết quả tốt, nhưng vẫn
chưa có báo cáo nào mang tính hệ thống về ứng dụng phẫu thuật nội soi điều

trị viêm ruột thừa có biến chứng. Để góp phần có một kết luận khoa học
khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nôi soi trong điều trị
viêm phúc mạc ruột thừa, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả
điều trị biến chứng viêm ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh
viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng viêm ruột thừa
được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị biến chứng viêm ruột thừa bằng phẫu
thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA
1.1.1. Lâm sàng
1.1.1.1. Các thể lâm sàng
Lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa rất đa dạng, phong phú. Giai đoạn
đầu là bệnh cảnh viêm ruột thừa cấp, giai đoạn sau là bệnh cảnh viêm phúc
mạc. Có nhiều cách phân chia các thể lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa.
a. Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình và không điển hình:
- Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng lúc đầu thường đau thượng vị hay
quanh rốn, sau khu trú hố chậu phải, hoặc đau hố chậu phải ngay từ đầu. Đau
âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi giảm đau một lúc sau đó đau dữ dội lên và
lan khắp ổ bụng. Buồn nôn và nôn. Bí trung đại tiện.
+ Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi
bẩn, thở hôi, sốt cao 390C – 400C. Khi đến muộn có tình trạng nhiễm độc (vẻ

mặt viêm phúc mạc, vật vã hay li bì, thiểu niệu, vô niệu, nặng thì trụy mạch).
+ Tại chỗ: lúc đầu chưa biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên, ít
di động theo nhịp thở. Sờ nắn đau khắp bụng, đau nhất ở hố chậu phải, co
cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu Blumberg (+). Thăm trực tràng
túi cùng Douglas phồng, đau. Chọc dò ổ bụng có thể thấy dịch mủ đục, mùi
thối.
- Viêm phúc mạc ruột thừa thể không điển hình: khó chẩn đoán, đau
bụng ít không rõ ràng, điểm đau không ở hố chậu phải, dễ nhầm với một số
bệnh lý khác, có thể không sốt (người già, người gầy yếu hay đã dùng kháng
sinh).
b. Thể viêm phúc mạc ruột thừa theo diễn biến:


4

-

Viêm phúc mạc toàn thể: do bệnh nhân đến muộn, toàn thân biểu hiện

nhiễm khuẩn rõ, bệnh nhân đau khắp bụng, khám có cảm ứng phúc mạc, co
cứng cơ thành bụng. Thăm trực tràng thấy Douglas phồng, đau.
Viêm phúc mạc ruột thừa được chia thành các hình thái [Nguyễn Đình
Hối (1988), “Viêm ruột thừa”, Bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa, Đại học Y
dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 113-161.]:
+ Viêm phúc mạc tức thì: chỉ một vài giờ sau khi bắt đầu đau bệnh nhân
đã thấy đau nhiều, đau khắp bụng, khám thấy đầy đủ các triệu chứng của một
viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể.
+ Viêm phúc mạc sau 24 giờ: khoảng 48 giờ sau khi bắt đầu đau, đột
nhiên bệnh nhân thấy đau trội lên. Lúc này khám thấy có hội đủ triệu chứng
của viêm phúc mạc.

+ Viêm phúc mạc thì 2: ban đầu bệnh nhân có các triệu chứng của viêm
ruột thừa cấp. Sau nhiều giờ, các triệu chứng giảm dần, bệnh nhân thấy dễ
chịu, có vẻ như đã khỏi. Nhưng 4-5 ngày sau, cơn đau đột ngột xuất hiện trở
lại. Lúc này khám thấy có đầy đủ các triệu chứng của viêm phúc mạc.
+ Viêm phúc mạc thì 3: ban đầu là viêm ruột thừa (thì một), viêm ruột
thừa không được xử lý diễn biến thành áp xe (thì hai), áp xe vỡ tạo thành
viêm phúc mạc (thì ba). Loại viêm phúc mạc này có các triệu chứng lâm sàng
rầm rộ, có thể trạng xấu và có tiên lượng nặng
-

Viêm phúc mạc khu trú: mủ chỉ có ở chung quanh ruột thừa. Nếu

không được phẫu thuật có thể diễn biến thành áp xe hay viêm phúc mạc toàn
thể.
c. Viêm phúc mạc ruột thừa theo vị trí:
- Viêm phúc mạc ruột thừa giữa các quai ruột: ruột thừa viêm thường
dính vào các quai cuối hồi tràng, biểu hiện tắc ruột, đau giữa ổ bụng, kèm sốt.
- Viêm phúc mạc ruột thừa trong tiểu khung: hay gặp ở nữ, do ruột thừa
vỡ gây viêm phúc mạc tiểu khung. Có thể gặp đái buốt, đái rắt, đại tiện phân
lỏng, nhiều lần. Cần phân biệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng.


5

- Viêm phúc mạc ruột thừa dưới gan: thường nhầm với viêm phúc mạc
do thủng túi mật.
- Viêm phúc mạc ruột thừa ở hố chậu trái.
d. Viêm phúc mạc ruột thừa theo cơ địa:
- Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em:
Thường diễn biến nhanh, nặng nề, nguy cơ tử vong cao. Hay gặp thể

nhiễm độc Dieulafoy: trẻ nôn nhiều, dịch nôn màu đen, thể trạng suy sụp
nhanh, mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng có khi hạ, có thể xuất huyết
dưới da, ỉa ra máu. Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì triệu chứng tại
chỗ nghèo nàn, biểu hiện đau nhẹ hố chậu phải, phản ứng thành bụng không
rõ. Ở trẻ nhỏ một số bệnh dễ nhầm như: viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết
niệu, viêm phổi thùy dưới phổi phải.
-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ còn bú: diễn biến rất nhanh, rất dễ

thủng gây viêm phúc mạc (chiếm 80% ruột thừa viêm thủng trước 24 giờ).
-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở người già: dễ nhầm với tắc ruột do u đại

tràng, tiên lượng thường xấu do sức đề kháng kém và thường có bệnh kết hợp.
-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ: Cần chú ý viêm phúc mạc do

viêm phần phụ, đau ở hạ vị hoặc hai hố chậu, có khí hư nhiều, tiền sử bệnh
hoa liễu.
- Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ có thai: Phản ứng thành bụng, co
cứng cơ thành bụng không rõ do bụng mềm. Dễ viêm phúc mạc toàn thể, ít
khi thành đám quánh hay áp xe ruột thừa.
- Viêm phúc mạc ruột thừa ở một số cơ địa đặc biệt khác:
+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người béo phì. chẩn đoán và điều trị khó .
+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh nhân có dịch cổ trướng: cần phân
biệt với viêm phúc mạc nguyên phát do nhiễm khuẩn dịch cổ trướng.

6

+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người nghiện ma túy: đau ít, thành bụng
mềm khó chẩn đoán, đề kháng kém, đôi khi kèm suy giảm miễn dịch, HIV(+).
+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người dùng thuốc kháng sinh, giảm đau
dài ngày: các triêu chứng bị lu mờ, khó chẩn đoán.
+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người đang mắc các bệnh cấp tính kèm
theo: Rất khó chẩn đoán và đắn đo trong xử trí, thường nặng nề sau mổ.
1.1.2. Cận lâm sàng
1.1.2.1. Xét nghiệm máu
Giá trị của xét nghiệm bạch cầu trong chẩn đoán viêm phúc mạc ruột
thừa đã được nhiều tác giả đề cập [Nguyễn Đình Hối (1988), “Viêm ruột
thừa”, Bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí
Minh, tr. 113-161.], [David A.G., Chantelle B.G., John S.M. (1995), “Use of
neutrophil: lymphocyte ratio in the diagnosis of appendicitis”, The american
surgeon, Vol 61, p. 257-259.]. Sự tăng số lượng bạch cầu và tăng bạch cầu đa
nhân trung tính là một gợi ý có nhiễm trùng trong ổ bụng, nếu không tìm thấy
các nguyên nhân khác.
Tốc độ máu lắng thường không tăng hoặc tăng nhẹ trong viêm ruột
thừa cấp chưa có biến chứng. Nhưng với viêm ruột thừa thủng gây viêm phúc
mạc, đám quánh ruột thừa và đặc biệt trong áp xe ruột thừa thì máu lắng tăng
rất cao.
1.1.2.2. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm có giá trị chẩn đoán cao (chính xác 80 - 90%). Hình ảnh viêm
ruột thừa cấp trên siêu âm: đường kính ruột thừa > 0,8 cm, hình ảnh bia bắn
(ở mặt cắt ngang), hình ảnh ngón tay đeo găng (ở mặt cắt dọc), dịch quanh
ruột thừa, hố chậu phải, đè ép đầu dò siêu âm vào vùng hố chậu phải đau tăng
[Nguyễn Văn Khoa (2010), “Viêm ruột thừa cấp”, Bệnh học ngoại khoa bụng,
Học viện Quân Y, tr. 23-35.].

7

Trong viêm ruột thừa muộn khi quá trình hoại tử bắt đầu từ niêm mạc
lan ra ngoài làm hủy hoại dần các lớp của thành ruột thừa, ruột thừa trở nên
mỏng lại và không đều, lòng chứa dịch mủ và hoại tử; trên siêu âm thể hiện
thành ruột thừa không đều, mất sự phân biệt cấu trúc lớp, thậm chí chỉ còn lớp
mỏng và giảm hồi âm; khảo sát Doppler không thấy tín hiệu Doppler chứng tỏ
giai đoạn sung huyết của thành ruột thừa đã qua đi.
Sau quá trình hoại tử thành ruột thừa trở nên mủn nát và mất liên tục ở
nhiều điểm, tại những vị trí thủng này xuất hiện những ổ đọng dịch xung quanh,
đôi khi thấy có sự hiện diện của hơi thoát ra ngoài thậm chí cả giun. Trên hình
ảnh siêu âm có thể thấy điểm gián đoạn trên thành ruột thừa (mất liên tục các
lớp), phản ứng viêm của mỡ bao quanh chỗ thủng, có thể thấy những điểm đọng
hơi tự do trong ổ bụng kế cận chỗ thủng, dịch tự do trong ổ bụng [Nguyễn
Phước Bảo Quân (2008), “Bệnh lý ruột thừa”, Siêu âm bụng tổng quát, Nhà
xuất bản Thuận Hóa, tr. 465 – 497.].

Hình 1.1: Hình ảnh siêu âm ruột thừa viêm có biến chứng
Hình A-mặt cắt dọc RT hoại tử mất cấu trúc lớp, hình B-khảo sát Doppler thấy
giảm tín hiệu thảnh RT chỉ có tín hiệu của mạc treo, hình C-mặt cắt dọc RT thủng
ở nhiều điểm, hình D-mất liên tục các lớp thành RT.


8

* Nguồn: theo Nguyễn Phước Bảo Quân (2008) [Nguyễn Phước Bảo Quân
(2008), “Bệnh lý ruột thừa”, Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản Thuận
Hóa, tr. 465 – 497.]

1.1.2.3. Chụp X quang
 Trên phim X quang ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy hình ảnh các
quai ruột giãn, hoặc hình ảnh tắc ruột. Không thấy liềm hơi dưới hoành, giúp
phân biệt viêm phúc mạc do thủng loét dạ dày tá tràng.


Chụp cắt lớp vi tính (CTscanner): Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh

hiện đại có độ chính xác cao. Malone A.J. và cộng sự (1993) sử dụng CT để
chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, cho thấy độ chính xác là 93%, độ nhạy là 87%,
độ đặc hiệu 97%, giá trị tiên đoán dương tính là 94%, giá trị tiên đoán âm tính
là 93%. Balthazar và cs nghiên cứu trên 100 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp
được chụp CT cho thấy độ nhạy là 96%, độ đặc hiệu là 89% [Balthazar E.J.,
Birnbaum B.A., Yee J., Megibow A.J., Roshkow J.,Gray C. (1994) “Acute
appendicitis: CT and US correlation in 100patients”, Radiology, 190, p. 3135.], [Malone A.J., Wolf C.R., Malmed A.S., Melliere B.F. (1993), “Diagnogis
of acute appendicitis: value of unenhanced CT”, AJR-Am-J-Roentgenol,
160(4), p. 763-766.], [Wijesuriya L.I. (2007), “Imaging as an aid to the
diagnosis of acute appendicitis”, Malaysian Family Physician., 2(3), p. 1069.].
Tuy nhiên chụp CT trong viêm phúc mạc ruột thừa có thể không cần
thiết vì nó không làm thay đổi thái độ điều trị (mổ cấp cứu) khi lâm sàng đã
rõ, trừ khi cần phân biệt với ổ áp xe hoặc viêm phúc mạc do các nguyên nhân
khác.
1.1.2.4. Các xét nghiệm khác
Xét nghiệm protein C (CRP): Chung L.L. và cộng sự (1996) cho rằng
mức protein C tăng cao (≥ 50mg/l) có ý nghĩa trong chẩn đoán viêm ruột thừa
thủng ở trẻ em [Chung L.L., Kong M.S., Lin S.l., Lin T.Y., Huang C.S., Lou


9

C.C., Lin J.N. (1996), “Diagnosis value of C-protein in children with
perforated appendicitis”,

Eur.J.Pediatr, 155(7), p. 529-531.]. Các tác giả

Meucci D. (1996) và Oosterhuis W.P. (1993) nhận thấy tăng CRP liên quan tới
viêm ruột thừa thủng, viêm ruột thừa muộn, do vậy CRP rất có ý nghĩa trong
chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa [Meucci D., Messina M., Garzi A., Di
Maggio G., Magi B. (1996), “Acute phrase protens in appendicitis in
childhood: new finding”, Pediatr-Med-Chir, 18(6), p. 601-606.].
Xét nghiệm vi khuẩn: Nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp soi tươi
dịch ổ bụng, dịch đọng hố chậu phải… để tìm vi khuẩn và các tế bào viêm.
Nuôi cấy dịch ổ bụng, bệnh phẩm ruột thừa và phân lập các chủng vi khuẩn,
làm kháng sinh đồ nhằm giúp điều trị sau mổ.
1.1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa
* Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc: môi khô lưỡi bẩn, sốt, bạch cầu
tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng.
* Hội chứng viêm phúc mạc: đau bụng hố chậu phải lan khắp ổ bụng,
phản ứng thành bụng hoặc co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (dấu hiệu
Blumberg) (+).
* Siêu âm ổ bụng có dịch tự do trong ổ bụng, có hình ảnh ruột thừa viêm.
* CT ổ bụng: có dịch tự do trong ổ bụng, có hình ảnh ruột thừa viêm.
* Tổn thương giải phẫu bệnh:
- Đại thể: Ổ bụng có dịch mủ, giả mạc, có thể ở hố chậu phải, Douglas,
lan tỏa giữa các quai ruột, hoặc lan lên cả mặt trên gan, hố lách. Phúc mạc,
mạc nối lớn cương tụ, phù nề sung huyết. Ruột thừa: viêm mủ, hoại tử đã vỡ.
- Vi thể: ruột thừa viêm mủ, hoại tử, viêm phúc mạc ruột thừa.
1.1.3. Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
- Khi đã chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa, cần mổ cấp cứu càng sớm

càng tốt.


10

- Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng.
- Kháng sinh với phổ kháng khuẩn rộng, cần phối hợp với metronidazone
chống nhiễm khuẩn kỵ khí. Tốt nhất là điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ
khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn.
1.1.3.1 Phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Năm 1996, Fabiani P. và cộng sự (Pháp) nghiên cứu phẫu thuật cắt ruột
thừa nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đã nhận xét đây là phẫu
thuật an toàn, hiệu quả: phương pháp tỏ rõ ưu việt hơn so với cắt ruột thừa mở
nhờ giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, khả năng quan sát, rửa ổ bụng tốt hơn,
người bệnh cảm thấy nhẹ nhàng sau mổ [Fabiani P., Bartels A.M., Cursio R.,
Crafa F., Gugenheim J., Mouiel J. (1996), “Traitement par voie
coelioscopique des peritonites appendicularies chez l `adulte”, Ann Chirr, 50
N010, p. 892-895.].
Năm 2001, Navez và cộng sự nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều
trị viêm phúc mạc ruột thừa qua thống kê 96 trường hợp. Kết quả chẩn đoán
chính xác qua nội soi là 98%, phẫu thuật nội soi đạt kết quả tốt 79%, biến
chứng chung là 13%, áp xe tồn dư 2%, nhiễm trùng vết mổ 1%. Tác giả cũng
đánh giá cao những ưu việt của phương pháp này [Navez B., Delgadillo X.,
Cambier E., Richir C., Guiot P. (2001), “Laparoscopic aproach for acute
appendicular peritonitis : Efficacy and Safety: a report of 96 consecutive
cases”, Surg laparosc Endosc Percutan Tech, vol 11(5), p. 313-316.].
Năm 2004, Ball C.G. và cs. so sánh phẫu thuật nội soi điều trị viêm
ruột thừa cấp và viêm ruột thừa có biến chứng, tác giả kết luận: giữa hai nhóm
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện, thời gian trở
lại hoạt động bình thường, tỷ lệ biến chứng. Tuy nhiên ở những bệnh nhân

viêm ruột thừa có biến chứng thì nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài hơn
đáng kể, tỷ lệ biến chứng cao hơn. Tác giả kết luận: phẫu thuật nội soi an toàn


11

và hiệu quả, nên là sự lựa chọn đầu tiên cho phần lớn viêm ruột thừa có biến
chứng [Ball C.G., Kortbeek J.G., et al (2004), “Laparoscopic appendectomy
for complicated appendicitis an evaluation of postoperative factors”, Surg
Endosc 18, p. 969-973.].
Trong những năm gần đây ở Việt Nam đã có những nghiên cứu về cắt
ruột thừa nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Tại Hội nghị ngoại khoa
toàn quốc năm 2004, tác giả Đỗ Minh Đại và cs thực hiện phẫu thuật nội soi
tại bệnh viện Hoàn Mỹ từ 6/2000 đến 8/2004 cho kết quả: nội soi chẩn đoán
chính xác 100% và xử lý thành công bằng nội soi 96%, nhiễm trùng vết mổ
2,3%, áp xe tồn dư là 3,1%, không có tử vong. Tác giả kết luận: phẫu thuật
nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa hiệu quả, an toàn, đem lại nhiều lợi
ích cho BN và có thể thực hiện ở cơ sở có phẫu thuật viên mổ nội soi kinh
nghiệm [Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường (2003),
“Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa”, Tạp chí Y học Thành
phố Hồ Chí Minh, tập 7 phụ bản số 1, tr. 95-99.].
Năm 2005, Nguyễn Cường Thịnh và cs nghiên cứu phẫu thuật nội soi
điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại viện TWQĐ 108 từ tháng 3/2004 đến
7/2005 với 81 trường hợp. Kết quả xử lý nội soi thành công đạt 96,3%, kết
quả tốt 95,6%, thời gian nằm viện trung bình 7,01 ± 4,12 ngày.
Năm 2006, Nguyễn Mạnh Dũng và cs so sánh giữa mổ nội soi và mổ
mở điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ
Chí Minh từ tháng 1/2005 đến 12/2006 đã nhận xét: mổ nội soi tuy thời gian
kéo dài hơn mổ hở nhưng làm giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời
gian hồi phục nhanh, ra viện sớm hơn, có tính thẩm mỹ hơn và an toàn như

mổ mở [Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn An, Lê Phong Huy (2007), “ Phẫu
thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa”, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện
Bình Dân, Thành phố Hồ Chí Minh .].


12

Năm 2009, Dương Mạnh Hùng ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị
viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện Trung ương Huế cho kết quả thành
công là 97,1%, không có tử vong phẫu thuật; thời gian mổ 66,4 ± 19,2 phút,
thời gian nằm viện 5,4 ± 2,2 ngày, biến chứng sau mổ chung là 5,9% (trong
đó nhiễm khuẩn vết mổ 1,8%, áp xe tồn dư 2,3%, tắc ruột sớm sau mổ 0,6%)
[Dương Mạnh Hùng (2009), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong
điều trị viêm phúc mạc ruột thừa”, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học y Huế.].
1.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ÁP XE RUỘT THỪA
1.2.1.Triệu chứng lâm sàng
* Đối với ổ áp xe ruột thừa hố chậu phải: khối u hơi lồi, ranh giới rõ
rệt, liền với gai chậu trước trên, mặt nhẵn, mềm, gõ đục và ấn đau. Có khi
thấy thành bụng ở vùng u bị phù nề, dấu hiệu này nếu có là rất có giá trị.
* Đối với ổ áp xe trong phúc mạc: khối u cạnh rốn bên phải cách xa
thành bụng, ranh giới rõ, ấn đau, không di động.
* Đối với ổ áp xe ruột thừa trong tiểu khung: đau vùng hạ vị, chủ yếu
vùng trên xương mu, đái rắt, đái buốt, đau quặn, mót rặn, phân lầy nhầy lẫn máu.
1.2.2. Cận lâm sàng
* Bạch cầu tăng rõ trong phần lớn áp xe ruột thừa .
* Siêu âm: hình ảnh ổ dịch giảm âm, hoặc lợn cợn hồi âm bên trong
dịch, đôi khi có những bọt hơi đọng ở phần cao của áp xe. Đa số trường hợp
đều tìm thấy phần còn lại của ruột thừa định vị ở một góc nào đó của áp xe.
* Chọc hút để xác định mủ của áp xe: mủ thường có màu trắng đục,có
khi vàng xanh, mùi đặc biệt rất thối khắm.

* Cấu trúc ruột thừa trong áp xe: phần còn lại của ruột thừa viêm chưa
bị hoại tử mủn nát thường nằm ở một vị trí nào đó trên thành của áp xe, trên
mặt cắt áp xe ngang qua vị trí này cho hình ảnh dễ hình tượng như hạt cà phê.
1.2.3. Phân loại áp xe ruột thừa


13

- Áp xe ruột thừa ngoài phúc mạc: Khi RT nằm sát thành bụng bên hoặc
sau bên hoặc sau như: RT sau manh tràng khi bị vỡ mủ có các tạng lân cận
cùng mạc nối lớn bao bọc khu trú ổ mủ lại, biệt lập với các tạng còn lại ở
trong ổ bụng bởi thành trong, còn thành ngoài chính là thành bụng.
- Áp xe RT trong phúc mạc: Khi RT nằm quanh rễ mạc treo, RT vỡ mủ
được rễ mạc treo cùng quai ruột và mạc nối lớn tới khu trú ổ mủ lại, hoặc RT
nằm sau dưới tiểu khung khi vỡ mủ được các tạng xung quanh quây lại thành
áp xe trong tiểu khung.
1.2.4. Chẩn đoán phân biệt với áp xe ruột thừa
Gồm có: viêm phúc mạc khu trú; đám quánh ruột thừa; u nhầy ruột
thừa; ung thư biểu mô ruột thừa. ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với một số
phân biệt khác: bệnh lý viêm nhiễm hoặc khối u vùng góc hồi manh tràng,
viêm túi thừa kết tràng, áp xe hạch mạc treo, áp xe vòi buồng trứng, áp xe cơ
thắt lưng chậu, ung thư manh tràng.
1.2.5. Biến chứng của áp xe ruột thừa
Áp xe có thể vỡ ra sau vào khối cơ thắt lưng chậu và gây áp xe cơ này
gây khó khăn cho điều trị, vỡ vào xoang bụng gây viêm phúc mạc, hoặc vỡ ra
ngoài da, hiếm hơn là vỡ vào khoang sau phúc mạc, có khi vỡ vào các tạng
rỗng lân cận như kết tràng, ruột non, bàng quang, hoặc hạn hữu vỡ vào vòi tử
cung.
1.3.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán áp xe ruột thừa
* Thời gian đau từ 2 ngày trở lên.

* Triệu chứng toàn thân: sốt cao 390C-400C, dao động, mạch nhanh.
* Thăm khám bụng: có một khối đau ở hố chậu phải, bờ trong tương đối
rõ, bờ ngoài ranh giới không rõ, liên tục với thành bụng vùng hố chậu, các
vùng còn lại mềm và không đau.
* Thăm trực tràng: có thể sờ thấy cực dưới của khối và rất đau.


14

* Siêu âm: thấy khối dịch không đồng nhất ở hố chậu phải.
* Tổn thương giải phẫu bệnh: về đại thể ổ áp xe có dịch mủ, mùi thối,
giả mạc có thể ở hố chậu phải, Douglas, được mạc nối bao bọc lại thành một
khối, về vi thể ruột thừa viêm mủ, hoại tử, viêm phúc mạc khu trú.
1.3.7. Điều trị áp xe ruột thừa
* Với các ổ áp xe mà thành của ổ áp xe đã dính vào thành bụng thì dẫn
lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, dẫn lưu qua thành trước trực tràng nếu áp xe ở
túi cùng Douglas. Ruột thừa sẽ được mổ được mổ cắt sau 3-6 tháng sau.
* Đối với các ổ áp xe nằm ở giữa mạc treo ruột, không dính với thành
bụng thì mổ vào ổ bụng để dẫn lưu áp xe và cắt ruột thừa một thì.
* Phẫu thuật được thực hiện theo phương pháp nội soi hoặc mổ mở tùy
cơ sở điều trị và kinh nghiệm phẫu thuật viên.


15

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm những bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng được điều trị

bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5 năm 2016 tới
tháng 5 năm 2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng viêm phúc mạc toàn thể
và áp xe ruột thừa trong ổ bụng (áp xe ruột thừa ở rễ mạc treo và áp xe ruột
thừa ở tiểu khung) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi.
- Bệnh nhân được áp dụng qui trình mổ hoàn toàn bằng phẫu thuật nội
soi do một nhóm các phẫu thuật viên có trình độ tương đương thực hiện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được chẩn đoán là đám quánh ruột thừa.
- Có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ để nghiên cứu.
-Chẩn đoán trước mổ là biến chứng viêm ruột thừa nhưng sau mổ là các
bệnh lý khác.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thời gian: Từ 01/01/2018 đến hết ngày 31/12/2018
2.2.2. Địa điểm: Khoa ngoại tổng hợp, bệnh viện Bạch Mai
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.2.4. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện tất cả người bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
2.2.5. Các biến số chính
Ngoài các biến số về đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới,…),đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng, nghiên cứu tập trung vào những biến số chính sau:


16

- Thời gian đau: Tính từ lúc khởi đầu đến lúc nhập viện, đơn vị là ngày.
- Dùng kháng sinh trước nhập viện: Lấy 1 trong 2 gia trị có hay không.
- Thời gian mổ: Được tính từ lúc vào trocar đầu tiên đến khi khâu mũi

chỉ cuối cùng, đơn vị tính bằng phút.
- Thời gian có trung tiện lại sau mổ: Tính từ khi kết thúc mổ đến khi có
trung tiện lần đầu, đơn vị là ngày.
- Thời gian ngồi dậy được: Tính từ khi mổ xong đến khi ngồi dậy được,
đơn vị là ngày.
- Thời gian rút dẫn lưu: là: Tính từ khi mổ xong đến khi rút dẫn lưu,
đơn vị là ngày.
- Số lượng dịch rửa: Tính từ khi bắt đầu rửa đến khi không rửa nữa, đơn
vị là ml.
- Biến chứng sớm sau mổ: gồm nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch ổ bụng, tắc
ruột sớm,…là biến định tính, lấy một trong 2 giá trị có hay không.
- Thời gian nằm viện: Được tính từ ngày mổ đến ngày ra viện, đơn vị là ngày.
2.2.6 Các bước tiến hành trong phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa có
biến chứng
* Chuẩn bị:
- Chuẩn bị bệnh nhân như một trường hợp mổ cấp cứu bụng khác: được
khám xét lâm sàng, cận lâm sàng để có chẩn đoán xác định; được khám tiền
mê; được giải thích về bệnh và phương pháp phẫu thuật; được đặt sonde dạ
dày, bàng quang, vệ sinh vùng mổ.
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên bàn mổ, chân và tay duỗi thẳng, các
tư thế nghiêng, dốc được thay đổi qua từng thì phẫu thuật.
- Vị trí phẫu thuật viên: phẫu thuật viên và 1 người phụ đứng bên trái
bệnh nhân, phụ dụng cụ đứng bên phải, bàn dụng cụ ở chân bệnh nhân. Màn
hình ở bên phải bệnh nhân đối diện phẫu thuật viên chính.


17

Hình 2.7: Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên
- Vô cảm: gây mê nội khí quản.

* Qui trình phẫu thuật:
- Đặt Trocar, bơm CO2:
Thường đặt 3 trocar, có thể 4 trocar khi cần thiết:
+ Trocar thứ nhất (10 mm) đặt tại rốn hoặc cạnh rốn theo kỹ thuật mở
của Hasson. Khí bơm là CO2 với áp lực 12 – 14 mmHg, tốc độ bơm lúc đầu
khoảng 2,5l/phút sau đưa tốc độ bơm lên tối đa 30 l/phút. Có thể thay đổi áp
lực bơm từ 8-14mmHg tùy thuộc từng người bệnh (trẻ em, người già, có bệnh
lý toàn thân hô hấp, tim mạch).
+ Trocar thứ hai (10mm) thường được đặt ở vùng mạn sườn trái (có thể
đặt cao hơn để rửa hố lách, mặt trên gan).
+ Trocar thứ ba (5mm) đặt ở hố chậu trái hoặc hạ vị tùy theo thói quen
phẫu thuật viên.
+ Có thể đặt thêm trocar thứ tư (5mm) ở hố chậu phải hoặc mạn sườn
phải khi cần vén manh tràng để bộc lộ ruột thừa.


18

Hình 2.8: Vị trí và số lượng các trocar
- Kiểm tra, đánh giá thương tổn: đưa ống soi qua trocar rốn quan sát
toàn bộ ổ bụng (tình trạng dịch ổ bụng, tình trạng tổn thương tạng, tổn thương
phúc mạc). Tìm ruột thừa, xác định hình thái tổn thương ruột thừa qua nội soi
(vị trí, kích thước ruột thừa, thanh mạc, vị trí thủng, hoại tử thành ruột thừa).
Trước khi cắt ruột thừa nên hút tối đa dịch mủ trong ổ bụng, có thể lấy dịch
làm xét nghiệm, cấy khuẩn làm kháng sinh đồ.
- Cắt ruột thừa: ruột thừa được cắt trong ổ bụng qua nội soi. Cầm máu
mạc treo ruột thừa bằng clip hoặc bằng dao đốt điện lưỡng cực, cắt mạc treo
ruột thừa.
Khâu buộc gốc ruột thừa hoặc thắt gốc ruột thừa bằng mối chỉ Roeder
(có thể tăng cường kẹp clip hoặc hemolock). Kẹp một clip về phía thân ruột

thừa cách mối chỉ gốc 0,5-1cm, cắt ruột thừa. Nếu ruột thừa nhỏ có thể lấy
luôn qua trocar, nếu không vừa thì cho vào túi bệnh phẩm rồi lấy ra sau.
Tùy tình trạng gốc ruột thừa và tổ chức manh tràng sát gốc ruột thừa
mà có thể khâu vùi gốc ruột thừa bằng chỉ Safil 2/0.


19

- Làm sạch ổ bụng: Lau rửa ổ bụng bằng Natri Clorua 0,9% tới khi dịch
trong, lấy giả mạc. Có thể pha Bethadin vào nước rửa cuối để tăng hiệu quả
làm sạch ổ bụng.
Trong thì này tư thế bệnh nhân được thay đổi phù hợp vị trí lau rửa
(đầu thấp, đầu cao, nghiêng phải, nghiêng trái). Ví dụ khi lau rửa các hố chậu
và Douglas phải cho tư thế đầu thấp, khi rửa hố lách, dưới gan, mặt trên gan
phải cho đầu cao; nghiêng tùy thao tác bên phải hay trái.
- Dẫn lưu: có thể một, hai hay ba tùy tình trạng ổ bụng bẩn hay sạch.
Thường đặt một dẫn lưu Douglas qua hố chậu phải, có thể đặt thêm dẫn lưu
dưới gan, hố lách khi ổ bụng bẩn, nhiều giả mạc tầng trên mạc treo đại tràng
ngang mà không thể lấy hết được.
- Kiểm tra lại ổ bụng, lấy bệnh phẩm, xả khí, khâu chân trocar.
2.2.7. Xử lý số liệu
Trên phần mềm thống kê SPSS 16.0
So sánh tỷ lệ các biến số định tính bằng test χ 2, xét mối liên quan giữa 2
biến định tính bằng bài toán kiểm định khi bình phương (Chi-square), kiểm
định Fisher và kiểm định Phi and Cramer’s…
Các test thống kê kiểm định với mức khác biệt được coi là có ý nghĩa
thống kê khi p<0,05.


20

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 74 bệnh nhân (56 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa và
18 bệnh nhân áp xe ruột thừa) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa
Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2016 đến tháng 5/2017 kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
3.1.1. Đặc điểm chung
3.1.1.1. Tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của viêm phúc mạc ruột thừa là 37,79± 17,55,
của áp xe ruột thừa là 44,89 ± 14,48.
3.1.1.2. Giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới
Nam
Nữ
Tổng

VFMRT(n=56)
n
%
33
58,9
23
56

41,1
100

AXRT(n=18)
n
%
8
44,4

n
41

%
55,4

10
21

33
74

44,6
100

55,6
100

Tổng

Nhận xét: VFMRT gặp ở nam nhiều hơn nữ còn áp xe ruột thừa thì ngược lại.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng

21

3.1.2.1. Thời gian từ khi đau bụng tới khi được mổ
Bảng 3.3: Thời gian từ khi đau bụng tới khi được mổ
VFMRT

Thời gian

n
24
14
12
5
1
56

<24h
24h-48h
48h-72h
72h-96h
>96h
Tổng

AXRT

%
42,9
25
21,4

8,9
1,8
100

n
0
1
4
3
10
18

%
0
5,6
22,2
16,7
55,6
100

Nhận xét: Nhóm VFMRT thời gian từ khi đau bụng tới khi được mổ thường
trong khoảng tu 24h-72h chiếm 89,3%. Còn ở nhóm AXRT thời gian từ khi
đau bụng tới khi được mổ thường trên 96h chiếm 55,6%.
3.1.2.2. Tiền sử dùng thuốc kháng sinh
Bảng 3.5: Tiền sử dùng thuốc kháng sinh
VFMRT
n
%

AXRT

n
%

Tổng
n
%

Không dùng thuốc kháng sinh

50

89,3

11

61,1

61

82,4

Có dùng thuốc kháng sinh
Tổng

6
56

10,7
100

7
18

38,9
100

13
74

17,6
100

Nhận xét: có 13 bệnh nhân (17,6%) đã được dùng thuốc kháng sinh từ lúc trước
khi nhập viện, tuy nhiên không có đầy đủ thông tin chi tiết về loại kháng sinh,
đường dùng và số ngày dùng thuốc.
3.1.2.3. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng
Vị trí đau

Nửa bụng dưới
Nửa bụng phải

VFMRT (n=57)
n
%
8
14,3
37
66,1

AXRT (n=21)
n
%
0
0
0
0


22

Tính chất đau
Cường độ đau

Khắp bụng
HCP
Hạ vị
Thành cơn
Không thành cơn
Âm ỉ
Dữ dội

6
3
2
6
50
49
7

10,7
5,4
3,6
10,7
89,3
87,5
12,5

0
17
1
4
14
18
0

0
94,4
5,6
22,2
77,8
100
0

Nhận xét: ở nhóm VFMRT thường đau nửa bụng phải chiếm 71,5% trong khi
đó ở nhóm AXRT thường đau ở vị trí HCP chiếm 94,4%.
3.1.2.4. Triệu chứng toàn thân
Bảng 3.7: Triệu chứng toàn thân
VFMRT

Triệu chứng

n
3
53
56

không
HCNT Có
Tổng

AXRT

%
5,4
94,6
100

n
1
17
18

%
5,4
94,6
100

Nhận xét: cả hai nhóm bệnh đều có tình trạng nhiễm trùng toàn thân rõ.

3.1.2.5. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.9: Triệu chứng thực thể

Triệu chứng

Phản ứng thành
bụng

VFMRT(n=57)

AXRT(n=21)

n

%

n

%

Không rõ

23

41,1

15

83,3

Có phản ứng rõ

33

3

16,7

Tổng

56

18

100

58,9
100


23

Dấu hiệu Blumberg(+)

21/56

37,5

0

0

Chướng bụng

18/56

32,1

1/18

5,6

Nhận xét: Phản ứng thành bụng thường gặp ở nhóm VFMRT, ít gặp ở nhóm
AXRT.
3.1.2.6. Cận lâm sàng
* Công thức máu
Bảng 3.10: Xét nghiệm công thức máu
VFMRT
n
%
7
12,5
19
33,9
30
53,6
56
100
3

5,4
53
94,6
56
100

Chỉ tiêu

Số lượng BC

Tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính

<10 G/L
10-15 G/L
>15 G/L
Tổng
<70%
>70%
Tổng

AXRT
n
7
6
5
18
5
13
18

%
38,9
33,3
27,8
100
27,8
72,2
100

Nhận xét: Bạch cấu tăng nhiều rõ rệt ở nhóm VFMRT chủ yếu là bạch cầu đa
nhân trung tính, tăng không nhiều ở nhóm AXRT.
* Chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.11: Siêu âm viêm phúc mạc ruột thừa
Siêu âm VFMRT
n
%
Không thấy VRT
10
17,9
Thấy VRT
46
82,1
Tổng
56
100
Nhận xét: tỷ lệ thấy hình ảnh VRT trên siêu âm chiếm 82,1%. 10 trường hợp
không thấy VRT thì chúng tôi cho chụp CT mới phát hiện được VRT.
Bảng 3.12. Siêu âm áp xe ruột thừa
Siêu âm AXRT

Không thấy

n
6

%
33,3