ĐÁNH GIÁ CHỉ số PHÂN MảNH DNA TINH TRÙNG TRÊN BệNH NHÂN vô SINH tại BệNH VIệN PHụ sản hà nội

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ KIM CHÍNH

ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ PHÂN MẢNH DNA
TINH TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN VÔ SINH
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


2

HÀ NỘI - 2019BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ KIM CHÍNH

ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ PHÂN MẢNH DNA
TINH TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN VÔ SINH
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN DUY ÁNH
TS. ĐÀO LAN HƯƠNG


3

HÀ NỘI - 2019


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
WHO

World Health Organization, Tổ chức Y tế Thế giới

HTSS

Hỗ trợ sinh sản

DFI

DNA fragmentation index

IUI

Intra Uterine Insemination

IVF

Invitro Fertilization

ICSI

Intracytoplasmic Sperm Injection

NST

Nhiễm sắc thể


5

MỤC LỤC


6

DANH MỤC BẢNG


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay cùng với sự phát triển của các ngành khoa học y học, vô sinh
hiếm muộn là một trong những lĩnh vực được quan tâm ngày càng nhiều. Theo
tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ vô sinh khoảng từ 10 – 15%, trong đó 40%

do nữ, 40% do nam, 10% do cả nam và nữ, 10% không rõ nguyên nhân [1].
Nếu như các vấn để về vô sinh nữ được tiến hành nghiên cứu khá nhiều thì
vô sinh nam còn là lĩnh chưa được coi trọng đúng mức do vấn đề về cơ sở vật
chất kỹ thuật, định kiến xã hội và nhiều nguyên nhân chưa rõ ràng. Tại Việt Nam
hiện tại chỉ có xét nghiệm tinh dịch đồ được chỉ định thường quy và phổ biến.
Trên thực tiễn lâm sàng cho thấy, nhiều trường hợp mặc dù có các chỉ số tinh
dịch đồ nằm trong giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế Thế
giới nhưng vẫn bị vô sinh. Với sự phát triển của các kỹ thuật di truyền phân tử,
người ta phát hiện những người này vẫn bị vô sinh có thể do sự đứt gãy DNA
trong tinh trùng. Phát hiện này cho phép giải thích cơ chế gây bệnh, giúp ích cho
người thầy thuốc trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng.
Phân mảnh DNA tinh trùng (SDF - Sperm DNA fragmentation) là sự mất
tính toàn vẹn của DNA tinh trùng trên chuỗi đơn hoặc chuỗi kép được thể hiện
qua đơn vị đo là chỉ số phân mảnh DNA tinh trùng (DFI – DNA fragmentation
index) [2]. Người ta ước tính rằng khoảng 25% nam giới vô sinh có mức độ đứt
gãy tinh trùng cao hơn. Khoảng 10% số bệnh nhân điều trị vô sinh có thể có tinh
dịch đồ bình thường, nhưng có mức độ phân mành DNA tinh trùng cao. Sự đứt
gãy DNA mức độ nhiều là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng đến thụ tinh
và chất lượng phôi, làm giảm tỷ lệ thành công của phương pháp hỗ trợ sinh sản
và gây sảy thai nhiều lần [3], [4], [5], [6].
Hiện nay có nhiều kỹ thuật được sử dụng để đánh giá mức độ phân mảnh
DNA tinh trùng: Sử dụng chất nhuộm acridine orange (AO), khảo sát cấu trúc


8

chromatin tinh trùng (Sperm Chromatin Structure Assay - SCSA), sử dụng chất
nhuộm aniline blue (AB), sử dụng chất nhuộm toluidine blue (TB), đánh dấu đứt
gãy ADN bằng các dUTP (Terminal deoxynucleotidyl transferase nick end
labeling - TUNEL), điện di tế bào đơn (COMET), khảo sát mức độ phân tán chất

nhiễm sắc của tinh trùng (Sperm Chromatin Dispersion - SCD).
Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội xét nghiệm đánh giá sự phân mảnh DNA tinh
trùng được tiến hành từ năm 2016, bằng kỹ thuật kiểm tra độ phân tán chất
nhiễm sắc của tinh trùng (SCD). Đây là một trong những kỹ thuật đánh giá sự
phân mảnh DNA tinh trùng đơn giản, tiện ích, đã và đang được sử dụng rộng rãi
trên thế giới do hiệu quả cao và chi phí hợp lý. Tuy nhiên tại Việt Nam, xét
nghiệm này còn khá mới và chưa phổ biến tại các đơn vị. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Đánh giá chỉ số phân mảnh DNA tinh trùng trên bệnh nhân vô
sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.

2.

Đánh giá chỉ số phân mảnh AND tinh trùng trên bệnh nhân hiếm
muộn tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và các yếu tố liên quan.
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. VÔ SINH VÀ VÔ SINH NAM
1.1.1. Khái niệm
Vô sinh là sự thất bại trong thụ thai ở cặp vợ chồng đang trong độ tuổi
sinh sản (15-49 tuổi) sau 12 tháng quan hệ tình dục đều đặn (2-3 lần/ tuần) mà
không sử dụng biện pháp tránh thai nào. Theo thống kê trên thế giới, tỉ lệ vô
sinh chiếm khoảng 10 - 15%, trong đó có khoảng 40% do nữ, 40% do nam,


9

10% do cả hai, còn lại 10% không rõ nguyên nhân[1]. Ở Việt Nam, tỉ lệ vô
sinh chiếm khoảng 10 - 18% [7].
Nguyên nhân vô sinh được chia làm 2 loại: vô sinh nguyên phát và vô
sinh thứ phát. Vô sinh nguyên phát (vô sinh I), là vô sinh ở các cặp vợ chồng
chưa từng có thai. Vô sinh thứ phát (vô sinh II) là khi cặp vợ chồng đã từng
có thai ít nhất 1 lần hiện không có thai được.
Vô sinh nam là trường hợp vô sinh mà nguyên nhân ở người nam giới.
1.1.2. Tình hình vô sinh nam trên thế giới và tại Việt Nam
Trên thế giới
Tỷ lệ vô sinh theo thống kê của các nhà nghiên cứu trên thế giới khác
nhau giữa các thời điểm, dao động từ 8-18%, có thống kê lên đến 40% [8].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010 có 48,5 triệu cặp đôi vô
sinh trên toàn thế giới [9].
Nghiên cứu của Safarinejad và cộng sự năm 2008 trên 12.285 cặp vợ
chồng tại Iran cho thấy tỷ lệ vô sinh là 8%, trong số đó 4,6% là vô sinh
nguyên phát, 3,4% vô sinh thứ phát. Theo nghiên cứu, tỷ lệ vô sinh tăng theo
tuổi, có nhiều nguyên nhân ảnh hưởng đến chất lượng và số lượng tinh trùng
đặc biệt là tình trạng giãn tĩnh mạch thừng tinh, tiền sử hút thuốc, nhiệt độ
vùng tinh hoàn cao, phơi nhiễm với môi trường độc hại ô nhiễm, béo phì, thừa
cân [10].
Báo cáo của Karl và cộng sự về tỷ lệ vô sinh của các nước đang phát
triển tại hội nghị thường niên Hội nội tiết sinh sản người châu Âu (ESSHE)
năm 2008 cho thấy tỷ lệ vô sinh dao động từ 5 – 25,7% tỳ từng quốc gia [11].
Adeniji và Ikechebelu nghiên cứu tại Nigeria năm 2003, tỷ lệ vô sinh
nam dao động từ 23 đến 46% tùy từng vùng tiến hành nghiên cứu [12], [13].
Tại Việt Nam


10

Nghiên cứu trên toàn quốc do Bệnh viện Phụ sản Trung ương và trường
Đại học Y Hà Nội của Nguyễn Viết Tiến (2009) thực hiện trên 14.936 cặp vợ
chồng trong độ tuổi sinh sản từ 15-49 ở 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái
khác nhau, tỉ lệ vô sinh chung trên toàn quốc hiện ở mức 7,7%, trong đó vô
sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh thứ phát là 3,8%. Nghiên cứu ghi nhận
một kết quả đáng báo động là có khoảng 50% cặp vợ chồng vô sinh có độ tuổi
dưới 30 [14].
Theo nghiên cứu năm 2009 của Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh
cho biết tỉ lệ vô sinh do nguyên nhân hoàn toàn từ phía người chồng là
khoảng 40,8%, từ cả 2 phía là 10,3%, 11,5% chưa rõ nguyên nhân [15]. Theo
Nguyễn Khắc Liêu – Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Việt Nam thống kê năm
2009, nguyên nhân vô sinh nam chiếm 35,5% [16].
Báo cáo của Nguyễn Viết Tiến tại Hội thảo quốc tế “Cập nhật về hỗ trợ
sinh sản” năm 2013 cho thấy kết quả điều tra tỷ lệ vô sinh ở Việt Nam là 7,7%
trong đó 25 – 40% do nam giới, 40-55% do nữ, còn lại do cả hai và không rõ
nguyên nhân [17].
Nghiên cứu về vô sinh nam giới thường gặp nhiều hạn chế đặc biệt là ở
các nước phương Đông trong đó có Việt Nam do suy nghĩ vô sinh thường do
vợ. Khi một cặp vợ chồng hiếm muộn trong khi người phụ nữ phải kiểm tra
qua nhiều bước thì ở nam giới mới chỉ giới hạn ở đánh giá kết quả tinh dịch
đồ. Kết quả tinh dịch đồ bằng việc đánh giá số lượng và chất lượng tinh trùng
được coi như một bằng chứng đánh giá khả năng sinh sản của nam giới, tuy
nhiên còn những chỉ số khác liên quan chưa được chú ý phát hiện [18]. Hơn
nữa, các chỉ số về tinh dịch đồ dao động rất lớn [19].
1.2. CÁC NGUYÊN NHÂN VÔ SINH Ở NAM GIỚI


11

Vô sinh ở nam giới do nhiều nguyên nhân, theo Trần Đức Phấn (2010)

trong số các cặp vợ chồng vô sinh 44% có tinh dịch đồ bất thường [20]. Các
nguyên nhân vô sinh ở nam giới bao gồm:
Nguyên nhân di truyền.
Nguyên nhân nội tiết.
Nguyên nhân tại tinh hoàn.
Nguyên nhân liên quan đến tình dục.
1.2.1. Nguyên nhân di truyền
1.2.1.1. Mức độ tế bào
Hội chứng Klinefelter là bất thường nhiễm sắc thể thường gặp nhất gây
vô sinh ở nam giới. Bệnh nhân có bộ nhiễm sắc thể 47,XXY. 75-90% nam
giới mắc hội chứng Klinefelter không có tinh trùng, một số ít có ít tinh trùng
là các trường hợp thể khảm [21], [22]. Hội chứng Klinefelter gây ảnh hưởng
đến chức năng sinh sản của nam giới do tác động đến sự sản sinh tinh trùng
dù nồng độ hormon sinh dục nam có thể bình thường cho đến tuổi dậy thì
[23], [24]. Phân tích mô bệnh học cho thấy sự thoái hóa dần dần của tinh hoàn
và sự tăng sản của các tế bào Leydig suy giảm chức năng [25].
Các nghiên cứu cho thấy trường hợp bất thường nhiễm sắc thể giới tính
như hội chứng Klinefelter hay rối loạn cấu trúc NST giới tính có thể dẫn đến
tình trạng không có tinh trùng. Theo nghiên cứu của Trần Quán Anh năm
2002, hội chứng Klinefelter chiếm 1% các trường hợp vô sinh, 13-20% các
trường hợp không có tinh trùng [26].
1.2.1.2. Mức độ di truyền phân tử
Ước tính có khoảng 2-8% nam giới vô sinh có bất thường về mặt di
truyền ở mức phân tử và con số này tăng lên tới 15% ở nam giới không có
tinh trùng [27]. Ngoài các nguyên nhân hay gặp nhất là các bất thường ở mức


12

độ tế bào, các bất thường ở mức độ phân tử ngày càng được đánh giá một

cách sâu sắc. Các bất thường này bao gồm có:
Các mất đoạn nhỏ trên NST Y
Mất đoạn nhỏ trên NST Y ảnh hưởng lên sự sản sinh tinh trùng. Mất
đoạn trên các vùng được gọi là AZF (Azoospermia Factor) a, b hoặc c. Các
gen ở các vùng đó mang cấu trúc để tạo nên các protein tham gia vào quá
trình phát triển và biệt hóa tinh trùng. Mặc dù chức năng đặc hiệu của các
protein đó chưa được hiểu rõ ràng. Các mất đoạn nhỏ trên NST Y là một
nguyên nhân phổ biến xảy ra ở 11-18% nam giới Azoospermia và 4-14 %
nam giới oligospermia [28]. Tỷ lệ nam giới mắc các mất đoạn nhỏ trên NST Y
là từ 1/2000 đến 1/3000 ở mọi chủng tộc [29]. Hiện nay người ta nghiên cứu
tập trung vào vùng AZF bên nhánh dài của NST Y tại vùng Yq11. Mất đoạn
trên vùng AZFa và AZFb đều gây ra Azoospermia, nhưng về mô học có sự
khác biệt, đó là mất đoạn nhỏ trên vùng AZFa dẫn đến Hội chứng chỉ có tế
bào Sertoli trong khi mất đoạn trên vùng AZFb gây lên sự ngừng biệt hóa tinh
trùng ở gian đoạn tinh nguyên bào. Mất đoạn AZFc gặp nhiều hơn và được
tìm thấy ở 5-7% nam giới ít tinh trùng [30]. Không giống như mất đoạn
AZFa/AZFb, chúng không gây ra Azoospermia.
Năm 2014, Omar F. Khabour nghiên cứu mất đoạn nhỏ trên NST Y và
thấy mất đoạn nhỏ ở vùng AZFd là nhiều nhất, vùng này nằm ở giữa AZFb và
AZFc [31].
Với sự phát triển không ngừng của các kĩ thuật di truyền phân tử, các
tác giả đã chỉ rõ được mất những đoạn nhỏ trong vùng AZF liên quan đến vô
tinh hay thiểu tinh mà trước đây cho là không rõ nguyên nhân.
Đột biến gen CFTR
CFTR là 1 gen nằm trên NST số 7, vị trí 7q31.2. đây là gen mã hóa cho
protein màng Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR).
Protein này kiểm soát quá trình vận chuyển ion chloride và thiocyanate qua


13

màng tế bào biểu mô. Các đột biến gen CFTR ảnh hưởng đến chức năng của
kênh ion Cl- dẫn tới rối loạn chức năng vận chuyển dịch trong phổi, tụy và các
cơ quan khác. Ở bệnh nhân nam giới, sự tắc nghẽn tiến triển và ngăn cản sự
xuất hiện của ống dẫn tinh, gây ra thiếu hụt bẩm sinh ống dẫn tinh hai bên.
Đứt gãy DNA tinh trùng
Thực tiễn trên lâm sàng cho thấy, nhiều trường hợp các chỉ số tinh dịch
đồ nằm trong giới hạn bình thường của WHO nhưng vẫn bị vô sinh. Bằng sự
phát triển của các kỹ thuật di truyền phân tử, người ta phát hiện ra những
người này vẫn bị vô sinh do sự đứt gãy DNA trong tinh trùng. Phát hiện này
cho phép giải thích cơ chế gây bệnh , phục vụ cho chuẩn đoán, điều trị và tiên
lượng.
Đứt gãy DNA tinh trùng là sự mất tính toàn vẹn của DNA tinh trùng
trên chuỗi đơn hoặc chuỗi kép. Có nhiều nguyên nhân gây tổn thương DNA
tinh trùng như : phóng xa, chất độc hại, viêm nhiễm đường sinh dục, giãn tĩnh
mạch tinh, tuổi bố tăng và tăng nhiệt độ tinh hoàn [32], [33]. Bốn cơ chế
chính gây nên đứt gãy DNA tinh trùng [34], [35], [36], [37], [38].
+
+
+
+

Quá trình tái tổ hợp không hoàn chỉnh khi hình thành tinh trùng.
Bất thường trong đóng gói chất nhiễm sắc của tinh trùng.
Lỗi trong quá trình chết theo chương trình của tế bào.
Tác động oxi hóa bất lợi.

Chỉ số đứt gãy DNA tinh trùng là DFI (DNA Fragmentation Index), có 3
mức độ đứt gãy DNA tinh trùng [39], [40]:
+ DFI < 15% : đứt gãy DNA tinh trùng ở mức thấp.

+ DFI 15-30 % : đứt gãy DNA tinh trùng ở mức trung bình.
+ DFI >30% : đứt gãy DNA tinh trùng cao.

Đứt gãy DNA tinh trùng gây ra một tỷ lệ không nhỏ các trường hợp vô
sinh. Người ta ước tính rằng có khoảng 25% nam giới vô sinh có mức độ đứt
gãy DNA tinh trùng cao [34]. Khoảng 15% số nam giới vô sinh có tinh dịch


14

đồ bình thường nhưng có độ đứt gãy DNA tinh trùng cao [41]. Tổn thương
DNA của tinh trùng sẽ làm giảm khả năng thành công của các phương pháp
hỗ trợ sinh sản. Khi DFI > 30 %, cơ hội để thụ tinh tự nhiên, thụ tinh trong
ống nghiệm (IVF) hoặc bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) gần như rất
thấp [42], [43]. Không những vậy tinh trùng đứt gãy DNA còn tạo nên các
phôi có thể gây đột biến về sau này.
1.2.2. Nguyên nhân nội tiết
Hypogonadotropic Hypogonadism
Hypogonadotropic Hypogonadism ảnh hưởng đến khả năng sinh sản ở
nhiều mức độ khác nhau. Sự sản sinh tinh trùng bị ảnh hưởng bất lợi bởi sự
thiếu hụt testosterone và thiếu hụt sự kích thích lên phức hợp tế bào Sertoli- tế
bào mầm. Chức năng tình dục cũng bị ảnh hưởng như rối loạn chức năng
cương dương, xuất tinh và ham muốn tình dục giảm. Có nhiều nguyên nhân
gây Hypogonadotropic Hypogonadism. Nguyên nhân phổ biến nhất là tăng
prolactin, sử dụng các loại thuốc có hại và tổn thương tuyến yên.
Tăng prolactin
Nguyên nhân hay gặp gây tăng prolactin máu là u tuyến yên. Tăng
protactin có thể gây suy sinh dục qua việc ức chế bài tiết GnRH. Triệu chứng
của suy sinh dục, đặc biệt là rối loạn cương dương, giảm ham muốn là những
triệu chứng phổ biến nhất của nam giới có tăng prolactin máu [44]. Tăng

prolactin có thể là thứ cấp của nhiều nguyên nhân, phổ biến là do khối u xuất
hiện ở tuyến yên.
Prolactin có thể tăng trong một số bệnh như xơ gan, suy giáp hay một
số bệnh hệ thống như Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng
hệ thống. Nhiều thuốc làm tăng prolactin, đặc biệt là các loại chặn tác dụng
của dopamine, chẳng hạn như thuốc an thần [45].


15

Hội chứng Kallmann
Hội chứng Kallmann ảnh hưởng lên 1 trong số 8000-10.000 nam giới
[46]. Bệnh đặc trưng bởi mất khứu giác, suy sinh dục dẫn tới không dậy thì.
Nhiều khiếm khuyết di truyền dẫn đến hội chứng Kallmann [47]. Trong bệnh
này, thiếu hụt những neuron bài tiết GnRH ở vùng dưới đồi làm giảm GnRH
và dẫn đến suy sinh dục.
1.2.3. Nguyên nhân tại tinh hoàn
Tinh hoàn ẩn
Tinh hoàn ẩn là khuyết tật về sự phát triển thường gặp nhất ở nam giới.
Các thể lâm sàng có thể gặp là tinh hoàn nằm trong ổ bụng, ở lỗ bẹn sâu,
trong ống bẹn và ngoài lỗ bẹn nông. Tỷ lệ bị tinh hoàn ẩn gặp ở khoảng 3-4%
trẻ khi sinh. Tỷ lệ này sẽ cao hơn ở trẻ thiếu cân, đẻ non, sinh đôi,...[48].
Ung thư tinh hoàn
Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, tỷ lệ ung thư tinh hoàn tăng lên ở Mỹ
và nhiều nước khác trong nhiều thập kỷ qua. Tỷ lệ mắc ung thư tinh hoàn là
1/263 nam giới, tuổi trung bình chuẩn đoán ung thư tinh hoàn là 33 [49].
Ung thư tinh hoàn ảnh hưởng trầm trọng tới khả năng sinh sản. Theo
Carmignani L và cộng sự, trong số các bệnh nhân mắc ung thư tinh hoàn có
khoảng 10% azoospermia và 50% oligospermia [50].
Chấn thương tinh hoàn

Chấn thương tinh hoàn có thể ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp. Chấn
thương trực tiếp tác động lên ống sinh tinh làm giảm thể tích ống, tạo sẹo từ
đó làm giảm chức năng sinh sản [51].
Tổn thương tinh hoàn gián tiếp có thể do nhiễm trùng hoặc viêm tinh
hoàn, trong đó nguyên nhân kinh điển nhất gây vô sinh là quai bị. Viêm tinh
hoàn xảy ra ở khoảng 20% nam giới sau dậy thì mắc quai bị [52]. Tinh hoàn
nhiễm vi rút quai bị sẽ viêm và sưng lên, do bị màng trắng giới hạn sẽ dẫn tới
teo tinh hoàn. Những vi khuẩn và vi rút khác cũng có thể gây vô sinh do làm
viêm nhiễm ức chế chức năng tinh hoàn và xơ hóa thứ cấp mào tinh [53].
Giãn tĩnh mạch thừng tinh


16

Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Varicocele) là hiện tượng dòng máu tĩnh mạch
thừng tinh bị tắc nghẽn làm tăng nhiệt độ tinh hoàn. Khoảng 12% nam giới có
giãn tĩnh mạch thừng tinh và 25% trong số này có bất thường các chỉ số tinh
dịch [54]. Giãn tĩnh mạch tinh ảnh hưởng nhiều lên chỉ số tinh dịch như tổng số
tinh trùng, độ di động tinh trùng và hình thái tinh trùng [55], [56]. Không những
vậy, vật liệu di truyền bên trong tinh trùng cũng bị ảnh hưởng. Do dòng máu ứ
đọng, nhiệt độ tại tinh hoàn tăng lên, làm tăng chuyển hóa cơ bản. Khi chuyển
hóa cơ bản tăng làm tăng sản phẩm chuyển hóa trung gian có bản chất là các gốc
oxy hóa, dẫn tới đứt gãy DNA trong tinh trùng tăng lên [57].
Thuốc- Dược liệu
Rất nhiều thuốc có thể gây hypogonadotropic hypogonadism. Estrogen
và progestin có thể gây giảm nồng độ testosteron thông qua điều hòa ngược
âm tính tới trục dưới đồi - tuyến yên –tuyến sinh dục. Thuốc phiện làm giảm
nồng độ testosteron thông qua việc ức chế bài tiết GnRH của tuyến dưới đồi
[58]. Gần 40% nam giới sử dụng methadone có nồng độ testosteron toàn phần
thấp hơn bình thường là là 230ng/dL

Phóng xạ
Một nghiên cứu đã cho thấy ở liều thấp khoảng 7.5 cGy có gây giảm
nhẹ số lượng tinh trùng. Mức độ giảm số lượng tinh trùng tăng lên tới trầm
trọng ở liều phòng xạ 30-40 cGy. Ở 78 cGy, không thấy tinh trùng. Thời gian
hồi phục tùy thuộc vào liều phóng xạ: với liều 20 cGy, số lượng tinh trùng hồi
phục trước 6 tháng, 100cGy thời gian hồi phục là 7 tháng, 200 cGy là 11
tháng và 600 cGy là 24 tháng [59].
Hóa trị liệu
Hóa trị liệu tác động lên tế bào đang phân chia mạnh, do đó nó cũng tác
động nên các tế bào mầm biểu mô. Bleomycin, etoposite và cisplatin (BEF) là
những hóa trị liệu được dùng phổ biến chúng tác động trực tiếp làm giảm khả
năng sinh sản. Sự hồi phục số lượng tinh trùng cũng như hàm lượng hormone
tùy thuộc vào liều lượng và thời gian hóa trị [60].


17

Nguyên nhân từ các thành phần plasma tinh dịch
Đã có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của các chất trong plasma tinh
dịch lên số lượng và chất lượng tinh trùng [61].
Theo Colagar A H. Và cộng sự (2009), kẽm có chức năng chống oxy
hóa và đóng một vai trò quan trọng trong việc dọn dẹp các gốc oxy hóa. Việc
thiếu hụt kẽm có thể tăng sự tồn tại của các gốc tự do có hại, góp phần làm
giảm chất lượng tinh trùng. Vì vậy định lượng kẽm trong tinh dịch của nam
giới vô sinh không rõ nguyên nhân là cần thiết và có thể hữu ích trong đánh
giá khả năng sinh sản [62].
Khi có những kiến thức sâu hơn về phân tử, người ta càng hiểu rõ về các cơ
chế mà trước đó có thể coi là vô sinh không rõ nguyên nhân. Khi vai trò của các
chất plasma trong tinh dịch như glutathione, coenzym Q10... đối với chất lượng và
số lượng tinh trùng được hiểu rõ chúng ta sẽ có những cách chẩn đoán chính xác

hơn, điều trị hiệu quả hơn đối với nam giới vô sinh [63].
1.2.4. Các vấn đề liên quan đến tình dục
Xuất tinh ngược
Là tình trạng phóng tinh vào bàng quang khi đạt cực khoái. Trường hợp
này lượng tinh dịch khi xuất tinh giảm thấp. Khi xét nghiệm tìm thấy tinh
trùng trong nước tiểu.
Quan hệ tình dục không đều đặn
Các nghiên cứu chỉ ra rằng tinh trùng chỉ sống trong đường sinh dục nữ
khoảng 3 ngày, trứng chỉ có khả năng thụ tinh trong vòng 1 ngày sau khi
phóng noãn. Như vậy quan hệ tình dục không đều đặn sẽ làm giảm khả năng
trứng gặp tinh trùng.
Rối loạn cương dương và/ hoặc rối loạn xuất tinh


18

Tổn thương thần kinh ảnh hưởng đến xuất tinh có thể xảy ra ở nhiều
mức độ, do nhiều bệnh nguyên. Trong khoảng từ tổn thương tủy sống tới tổn
thương thần kinh xung quanh màng bụng, hoặc tổn thương khung chậu tới
bệnh lý thần kinh mang tính hệ thống đều có thể dẫn tới rối loạn cương dương
hoặc rối loạn xuất tinh. Rối loạn xuất tinh xuất hiện trong 90% trường hợp
bệnh nhân tổn thương tủy sống [64].
Thuốc
Thuốc ảnh hưởng tới sự xuất tinh thông qua việc làm biến đổi tín hiệu
hệ adrenergic, rõ nhất là kháng alpha-1. Hiện nay người ta đã phát hiện 2 loại
alpha -1 là tamsulosin và silodosin gây rối loạn xuất tinh [65]. Từ lâu người
ta đã thấy thuốc chống trầm cảm có liên quan tới rối loạn chức năng tình dục,
bao gồm rối loạn xuát tinh. Thuốc chống an thần tác động lên nhiều chất dẫn
truyền thần kinh bao gồm: dopamine, norepinephrine, acetycholine và
risperidone cũng có thể ảnh hưởng tới sự xuất tinh[66].

1.3 .PHÂN MẢNH ADN TINH TRÙNG
1.3.1. Khái niệm
Phân mảnh AND tinh trùng (SDF – Sperm DNA fragmentation) là sự
tách rời hoặc phá vỡ các sợi ADN thành từng mẩu nhỏ. Phân mảnh ADN tinh
trùng là sự phân mảnh ở tế bào có cơ chế tự sửa chữa kém do đó nó ảnh
hưởng lớn tới chất lượng tinh trùng [2]
1.3.2. Nguyên nhân
Phân mảnh ADN tinh trùng cũng giống như với các tế bào khác, đó là
sự tích tụ dần dần ảnh hưởng của các tác nhân bên trong cũng như bên ngoài
cơ thể lên ADN tinh trùng. Hiện nay, với sự phát triển của khoa học công
nghệ, rất nhiều tác nhân đã được phát hiện và chứng minh là có liên quan đến
phân mảnh ADN tinh trùng.


19

1.3.2.1. Nguyên nhân bên trong cơ thể
•

Quá trình tái tổ hợp không hoàn chỉnh trong quá trình sinh tinh trùng: Các yếu
tố kiểm tra không hoạt động trong quá trình giảm phân dẫn đến tồn tại ADN

bất thường vẫn được tiếp tục phân chia và trưởng thành.
• Bất thường trong quá trình trưởng thành tiền tinh trùng: Sự phá vỡ cấu trúc
ADN là cần thiết trong quá trình trưởng thành nhằm thay thế các protein
histone thành protamine. Tuy nhiên, nếu các vết nứt ADN này không được
phục hồi có thể gây phân mảnh ADN tinh trùng.
• Bất thường tỉ lệ protamine 1 và 2: Sự cân bằng giữa tỉ lệ protamine 1 và 2
giúp cho quá trình đóng xoắn hoàn chỉnh ADN và tạm ngưng biểu hiện của
gen trong tinh trùng. Sự mất cân bằng tỉ lệ P1/P2 được chứng minh là có liên

quan đến phân mảnh ADN tinh trùng [67].
• Chết tế bào theo chương trình không hoàn toàn: Chết tế bào theo chương trình
giúp ngăn chặn việc sản sinh quá mức tế bào mầm đồng thời giúp loại bỏ các
tế bào bất thường. Quá trình chết tế bào theo chương trình không xảy ra hoàn
toàn dẫn đến sự tồn tại của các tinh trùng mang bất thường về ADN vẫn tiếp
tục trưởng thành.
• Tác động của các chất oxy hoá: Việc sản xuất ra quá nhiều chất oxy hoá hoặc
mất cân bằng giữa chất oxy hoá/chất chống oxy hoá dẫn đến hậu quả là các
chất oxy hoá phá huỷ cấu trúc tế bào bao gồm cả ADN. Do đó, tác động bất
lợi của các chất oxy hoá có liên quan chặt chẽ với phân mảnh ADN tinh trùng
[68].
1.3.2.2. Nguyên nhân từ bên ngoài cơ thể
•

Khoảng thời gian kể từ lúc xuất tinh: Mức độ phân mảnh ADN tinh trùng
không phải là con số hằng định mà nó thay đổi theo thời gian kể từ lúc xuất
tinh. Nguyên nhân của sự biến đổi như vậy chưa rõ ràng nhưng nhiều nghiên

cứu đã chỉ ra nó có thể liên quan đến protamine [69].
• Tác động của các chất oxy hoá sau khi xuất tinh: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
các tinh trùng chưa trưởng thành sản xuất ra các chất oxy hoá ở mức cao. Các


20

chất này lại tác động lên chính các tinh trùng đã trưởng thành từ trong ống
dẫn tinh và kể cả sau khi đã xuất tinh [70].
• Giãn tĩnh mạch tinh: Khoảng 15-20% nam giới mắc giãn tĩnh mạch tinh và nó
là nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm số lượng cũng như chất lượng của
tinh trùng. Giãn tĩnh mạch tinh cũng đã được chứng minh là gây ra phân

mảnh ADN tinh trùng ở mức độ cao hơn đáng kể so với nam giới ở nhóm
chứng [71].
• Nhiễm khuẩn: nhiễm trùng bộ phận sinh dục do Chlamydia hoặc Mycoplasma
làm gia tăng mức độ phân mảnh ADN tinh trùng. Liệu pháp kháng sinh đóng
vai trò quan trọng trong khắc phục phân mảnh ADN tinh trùng ở những bệnh
nhân này [72].
• Nhiệt độ tinh hoàn: Vị trí của tinh hoàn đảm bảo cho nhiệt độ tinh hoàn thấp
hơn cơ thể từ 1-2 độ C, phù hợp cho quá trình sản xuất tinh trùng. Nhiệt độ
cao gây phá vỡ cấu trúc sợi ADN tinh trùng dẫn đến phân mảnh ADN tinh
trùng.
• Do thuốc, vaccine và các phương pháp trị liệu khác: Hoá trị, xạ trị trong điều
trị ung thư ảnh hưởng đến quá trình phân bào. Một số thuốc (ví dụ:
paroxetine) và vaccine cũng đã được chứng minh gây ra phân mảnh ADN tinh
trùng ở người [73].
• Tiếp xúc hoá chất độc hại.
1.3.3. Mối liên quan giữa đứt gãy DNA tinh trùng và mức độ thành công
trong hỗ trợ sinh sản
Một nghiên cứu của tác giả Sheena Lewis (2013), ở Anh có khoảng 80%
số cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân có thể không thụ thai được vì
chất lượng tinh trùng yếu kém hay đứt gãy DNA tinh trùng [74]. Khi DNA
đứt gãy tại những vị trí chứa gen liên quan đến khả năng sinh sản hay sự phát
triển, làm tổ của phôi thì tỉ lệ có con rất thấp. Có 3 mức độ đứt gãy DNA tinh


21

trùng được thể hiện qua chỉ số phân mảnh DNA tinh trùng – DFI (DNA
fragmentation index):
DFI < 15%: tỉ lệ đứt gãy DNA tinh trùng thấp.
DFI 15 - 30%: tỉ lệ đứt gãy DNA tinh trùng trung bình.

DFI > 30%: tỉ lệ đứt gãy DNA tinh trùng cao [39], [40].
Người ta ước tính rằng khoảng 25% nam giới vô sinh có mức độ đứt gãy
DNA cao [34]. Tỉ lệ đứt gãy DNA tinh trùng ở nam giới càng cao thì khả năng
có thai của họ sau các chu trình hỗ trợ sinh sản như IUI, IVF, ICSI càng thấp.
Khả năng sinh sản của nam giới giảm khi DFI > 20% [34], [35]. Khi DFI >
30%, cơ hội để thụ tinh tự nhiên, thụ tinh nhân tạo (IVF) hoặc bơm tinh trùng
vào buồng tử cung (IUI) gần bằng không [36], [37]. Điều này cho thấy DFI có
giá trị cao dự đoán vô sinh nam. Tổn thương DNA là các tác nhân tiền đột
biến và sẽ được phát triển thành đột biến nếu sau quá trình thụ tinh noãn
không thể sửa chữa DNA trước quá trình phân chia tế bào lần thứ nhất của
hợp tử. Bất kỳ đột biến nào xảy ra từ thời điểm này đều có thể gây ra dị tật ở
thai nhi [75].
Ngoài ra, chỉ số phân mảnh DNA tinh trùng (DFI) cung cấp thông tin về khả
năng thành công của các phương pháp hỗ trợ sinh sản [76]:
DFI < 15%: Có thể mang thai tự nhiên.
DFI 15 - 25%: Có thể mang thai tự nhiên, tuy nhiên thời gian để có thai
sẽ dài hơn. Nếu người vợ có thêm vấn đề về sinh sản thì IVF nên được lựa
chọn.
DFI > 30%: Mang thai tự nhiên rất khó xảy ra, tỉ lệ thành công có thể
cải thiện bằng hỗ trợ sinh sản IVF.
DFI > 50%: Mang thai với IVF là không thể xảy ra. Hỗ trợ sinh sản với
ICSI mang lại tỉ lệ thành công cao hơn.


22

DFI > 60%: Chỉ có thể hỗ trợ ICSI, tuy nhiên thành công rất hạn chế.
Cơ hội duy nhất là sử dụng tinh trùng của người hiến tặng.
Nghiên cứu của Đặng Huệ Anh cho thấy nếu độ oxy hóa và tỉ lệ đứt gãy DNA
của tinh trùng tăng có thể sẽ làm giảm tỉ lệ thành công trong ICSI. Tuy nhiên,

việc xác định khả năng sinh sản của nam giới lại đang được đánh giá chủ yếu
bởi những chỉ số trong tinh dịch đồ như hình thái tinh trùng, mật độ, độ di
động, ... ở hầu hết các bệnh viện và trung tâm hỗ trợ sinh sản tại Việt Nam.
Điều đó lý giải vì sao nam giới với kết quả tinh dịch đồ tốt ở tất cả các chỉ số
vẫn có khả năng vô sinh cao và tỉ lệ có thai khi điều trị thấp.
Avendano và cộng sự (2009) đã chứng minh được mối tương quan
nghịch giữa tinh trùng hình thái bình thường nhưng bị đứt gãy DNA cao và
chất lượng phôi lẫn kết quả thụ thai sau ICSI. Avendano và cộng sự cũng nhận
thấy rằng tinh trùng di động tốt và có tỉ lệ hình thái bình thường cao theo tiêu
chuẩn đánh giá nghiêm ngặt của Kruger, vẫn có khả năng bị đứt gãy DNA cao
[77].
Utsuno H. và cộng sự (2012) đã chỉ ra có mối liên quan giữa đứt gãy
DNA tinh trùng và hình dạng đầu tinh trùng. Sự đứt gãy DNA ở tinh trùng có
đầu dạng không đối xứng, dạng bất thường elip cao hơn so với tinh trùng bình
thường (6,1% và 5,4% so với 2,8%) [78]. Nghiên cứu của Cassuto N.G.
(2012) phân tích 10.400 tinh trùng của 26 nam giới vô sinh với hình thái đầu
tinh trùng được quan sát dưới kính hiển vi độ phóng đại lớn, cho thấy có mối
tương quan thuận giữa đứt gãy DNA tinh trùng và các thông số bất thường
hình thái tinh trùng [79].
Irvine đã nghiên cứu mối liên quan giữa các thông số tinh dịch và tỉ lệ
đứt gãy DNA tinh trùng ở nam giới vô sinh, cho thấy các thông số tinh dịch
đặc biệt là mật độ tinh trùng có mối tương quan nghịch với tỉ lệ đứt gãy DNA
tinh trùng [80].


23

Tuy nhiên, nghiên cứu của Nasrin Sheikh cho rằng ở nhóm nam giới vô
sinh có mối tương quan nghịch rõ ràng giữa tỉ lệ đứt gãy DNA với khả năng
di động của tinh trùng với hệ số tương quan R = -0,45 và p < 0,002. Tỉ lệ đứt

gãy DNA tinh trùng cũng tương quan nghịch với hình thái bình thường của
tinh trùng với hệ số tương quan R = -0,317 và p < 0,03 nhưng không có tương
quan đáng kể với mật độ tinh trùng [81].
Mã Phạm Quế Mai, Nguyễn Thị Thúy An và cộng sự (2014) nghiên
cứu trên 29 mẫu tinh dịch kết luận tỉ lệ đứt gãy DNA tinh trùng tương quan
nghịch với mật độ, tỉ lệ di động tiến tới, tỉ lệ sống và tỉ lệ hình thái bình
thường của tinh trùng [82].


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Khoa Hỗ trợ sinh sản và Nam học – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ
01/01/2019 đến 31/12/2020.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Đối tượng được chọn đưa vào nghiên cứu là nam giới đi khám hiếm
muộn tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, có các tiêu chuẩn sau:
+ Có thời gian vô sinh ≥ 1 năm hoặc vợ đã từng sảy thai, thai lưu.
+ Làm xét nghiệm tinh dịch đồ tại khoa Hỗ trợ sinh sản và Nam học Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội.
+ Có mật độ tinh trùng ≥ 5 triệu/ml.
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Đối tượng sẽ loại ra trong nghiên cứu là những người có 1 trong các tiêu
chuẩn sau:
+ Không thỏa mãn các tiêu chuẩn trên.

+ Người đang có bệnh cấp tinh, tâm thần...
+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cách chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên, thuận tiện
Cỡ mẫu xét nghiệm tỷ lệ phân mảnh DNA của tinh trùng
N =Z2(1-) χ
Trong đó:
Z(1-) : là hệ số tin cậy ( vói độ tin cậy 95% thì Z= 1,96)


25

ρ : theo nghiên cứu của Duran E.H. (2002) thì tỷ lệ đứt gãy DNA tinh
trùng cao >30% là 25%( ρ= 25%)
ε : là khoảng cách sai lệch mong muốn được tính= 15% của ρ= 0,15
Thay vào công thức ta được :
N= 1.962x0,25x(1- 0,25): (0,15x0,25)2= 261
2.2.3. Các bước nghiên cứu
2.2.3.1. Lập hồ sơ bệnh án
- Phần hành chính; nam giới vô sinh được lập hồ sơ bệnh án theo mẫu để
khai thác thông tin về tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ...
- Phần khai thác tiền sử: nam giới vô sinh được phỏng vấn trực tiếp và
trả lời đầy đủ các câu hỏi về tiền sử bệnh lý bản thân, môi trường làm việc,
tiền sử mắc bệnh, nhiễm độc, quai bị, chân thương bộ phận sinh dục..., mắc
một số bệnh tật liên quan đến vô sinh.
- Khai thác các kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ và các xét nghiệm khác
đã có từ trước.

2.2.3.2. Xét nghiệm tinh dịch đồ
Các mẫu tinh dịch là mẫu của bệnh nhân đã kiêng xuất tinh từ 2-7 ngày,
lấy mẫu bằng phương pháp thủ dâm.
Tinh dịch được đựng trong lọ nhựa trung tính, vô trùng.
Mẫu tinh dịch được phân tích ngay khi đã hóa lỏng hoàn toàn.
Tiến hành phân tích tinh dịch đồ bằng máy phân tích tinh trùng tự động
CASA. Trên cơ sở kết quả tinh dịch đồ, chúng tôi chỉ tập trung đánh giá các
chỉ số:
- Tổng số tinh trùng: tính bằng số triệu tinh trùng cho 1 lần xuất tinh,
phương pháp tính là mật độ tinh trùng x số ml tinh dịch.
-Mật độ tinh trùng: tính bằng số triệu tinh trùng/ 1ml tinh dịch, phân tích
bằng máy CASA.