NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH SIÊU âm đầu dò âm đạo ở BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI tử CUNG dưới 12 TUẦN tại BỆNH VIỆN đa KHOA NÔNG NGHIỆP năm 2019 2020

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ QUANG VINH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm
đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử
cung
dới 12 tuần tại bệnh viện đa khoa nông
nghiệp
năm 2019-2020

CNG LUN VN THC S Y HC


H Ni 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ QUANG VINH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm
đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử
cung
dới 12 tuần tại bệnh viện đa khoa nông

nghiệp
năm 2019-2020
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 8720111

CNG LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS NGUYN XUN HIN


Hà Nội – 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CNTC

: Chửa ngoài tử cung

SA

: Siêu âm

ĐDÂĐ

: Đầu dò âm đạo

TC

: Tử cung

NMTC

: Nội mạc tử cung

BTC

: Buồng tử cung

CTC

: Cổ tử cung

VTC

: Vòi tử cung

DCTC

: Dụng cụ tử cung

BVBM

: Bệnh viện Bạch Mai

VBMTSS

: Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh

BVPSTW

: Bệnh viện phụ sản Trung Ương

BVNN

: Bệnh viện Nông Nghiệp

hCG

: Human chorionic gonadotropin

βhCG

: β human chorionic gonandotropin

CNTC

: Chửa ngoài tử cung

MTX

: Methotrexate

PT

: Phẫu thuật

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Lịch sử chửa ngoài tử cung.....................................................................3
1.2. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý:..............................................................4
1.2.1. Cấu tạo vòi tử cung:..........................................................................4
1.2.2. Sinh lý thụ tinh:.................................................................................5
1.2.3. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý:..............................................................7
1.3. Nguyên nhân và các yếu tổ nguy cơ của CNTC:....................................7
1.3.1. Viêm nhiễm vùng tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục....7
1.3.2. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung...................................8
1.3.3. Tiền sử chửa ngoài tử cung:..............................................................8
1.3.4. Sử dụng các biện pháp tránh thai:.....................................................8
1.3.5. Điều trị vô sinh:.................................................................................8
1.3.6. Tiền sử nạo hút thai và sẩy thai tự nhiên:..........................................9
1.3.7. Những nguyên nhân khác:................................................................9
1.4. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung:.............................................................10
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................10
1.4.2. Cận lâm sàng:..................................................................................11
1.4.3. Phân loại chửa ngoài tử cung:.........................................................29
1.4.4. Tiến triển của CNTC.......................................................................31
1.5. Các phương pháp điều trị CNTC..........................................................32
1.5.1. Điều trị ngoại khoa..........................................................................32
1.5.2. Điều trị nội khoa.............................................................................35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............37
2.1. Đối tượng nghiêng cứu:........................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................38

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................38
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................38
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................38
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin.............................................................38
2.2.5. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................38
2.2.6. Thời gian nghiên cứu......................................................................38
2.2.7. Các biến số nghiên cứu:..................................................................38
2.2.8. Phân tích số liệu..............................................................................42
2.2.9. Hạn chế sai số:................................................................................42
2.2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.................................................43
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................44
3.1. Các yếu tố về dịch tễ - yếu tố nguy cơ..................................................44
3.1.1. Sự phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân.............................................44
3.1.2 Tình trạng con của người bệnh........................................................44
3.1.3. Nghề nghiệp của người bệnh:.........................................................45
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ:.......................................................................45
3.2. Các đặc điểm về lâm sàng:....................................................................46
3.2.1. Số tuần chậm kinh...........................................................................46
3.2.2. Số tuần chậm kinh và tình trạng vỡ của khối chửa trong phẫu thuật.. .46
3.2.3. Các triệu chứng lâm sàng:...............................................................47
3.3. Xét nghiệm............................................................................................47
3.4. Kết quả các đặc điểm siêu âm đầu dò âm đạo.......................................48
3.4.1. Số lần siêu âm đầu dò âm đạo........................................................48
3.4.2. Đặc điểm của khối chửa ngoài trên siêu âm...................................48
3.4.3. Đặc điểm của tử cung- nội mạc tử cung – buồng trứng..................49
3.4.4. Đặc điểm dịch ổ bụng trên siêu âm.................................................50
3.5. Kết quả phẫu thuật và đối chiếu với siêu âm........................................51

3.5.1 Kết quả phẫu thuật:..........................................................................51
3.5.2. Giá trị của siêu âm đối chiếu với phẫu thuật:..................................52
3.6. So sánh với nghiên cứu của một số tác giả khác...................................53
Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Bảng biến số về yếu tố dịch tễ- nguy cơ.....................................39

Bảng 2.2:

Bảng biến số về một số yếu tố lâm sàng của CNTC...................39

Bảng 2.3.

Bảng biến số về xét nghiệm Hcg................................................39

Bảng 2.4:

Bảng biến số về các đặc điểm chính CNTC trên siêu âm đầu dò
âm đạo.........................................................................................40

Bảng 2.5:

Bảng biến số về các đặc điểm trong CNTC của tử cung-NMTC –
buồng trứng.................................................................................41

Bảng 2.6.

Bảng biến số đặc điểm dịch tự do ổ bụng...................................41

Bảng 2.7.

Bảng biến số các đặc điểm phẫu thuật của CNTC......................42

Bảng 3.1.

Tình trạng số con của bệnh nhân................................................44

Bảng 3.2:

Một số yếu tố nguy cơ của CNTC..............................................45

Bảng 3.3:

Sự liên quan giữa số tuần chậm kinh và nguy cơ vỡ khối chửa..46

Bảng 3.4.

Kết quả xét nghiệm hCG nước tiểu và máu................................47

Bảng 3.5:

Số lần siêu âm đầu dò âm đạo.....................................................48

Bảng 3.6.

Tỷ lệ của các đặc điểm của khối chửa ngoài trên siêu âm..........48

Bảng 3.7:

Các đặc điểm của TC-NMTC- BT..............................................49

Bảng 3.8:

Tính chất dịch ổ bụng..................................................................50

Bảng 3.9:

Lượng dịch ổ bụng trên siêu âm.................................................51

Bảng 3.10: Kết quả phẫu thuật......................................................................51
Bảng 3.11. Giá trị chẩn đoán CNTC của siêu âm đối chiếu phẫu thuật........52
Bảng 3.12. Giá trị trong đánh giá vị trí của khối chửa ngoài:.......................52
Bảng 3.13. Giá trị dự đoán tình trạng vỡ- chưa vỡ của khối chửa ngoài......52
Bảng 3.14. Gía trị chẩn đoán của siêu âm đầu dò âm đạo trong bệnh nhân
nghi ngờ chửa ngoài tử cung.......................................................53
Bảng 3.15. Độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm đầu dò trong chẩn đoán CNTC. . .53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Tỉ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân................................................44

Biểu đồ 3.2:

Sự phân bố nghề nghiệp của người bệnh................................45

Biểu đồ 3.3:

Tỷ lệ tình trạng chậm kinh của bệnh nhân..............................46

Biểu đồ 3.4

Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng...............................................47

Biểu đồ 3.5:

Tỷ lệ vị trí khối chửa...............................................................49

Biểu đồ 3.6.

Phân bố độ dày của nội mạc tử cung......................................50


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Phân đoạn của vòi tử cung............................................................4

Hình 1.2:

Cấu tạo mô học của vòi trứng.......................................................5

Hình 1.3:

Sinh lý quá trình thụ tinh...............................................................6

Hình 1.4:

Dấu hiệu màng rụng kép của thai trong buồng tử cung..............14

Hình 1.5:

Thai chửa ngoài tử cung với hoạt động tim thai trên M-mode...15

Hình 1.6:

Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo: hình ảnh dấu hiệu tubal ring
sing với khối có vòng hồi âm dày, nằm tách biệt khỏi buồng
trứng, có ít dịch cùng đồ xung quanh..........................................16

Hình 1.7:

Hình siêu âm đầu dò âm đạo: tubal ring sign với hình ảnh Yolk
sac bên trong...............................................................................17

Hình 1.8:

Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo: tubal ring sign với dấu hiệu
Ring fire sign...............................................................................17

Hình 1.9:

Hình ảnh siêu âm đầu dò của khối hỗn hợp âm cạnh buồng trứng,
không quan sát được phôi thai hay túi noãn hoàng.....................18

Hình 1.10: Trên hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo: khối chửa ngoài tử cung vòi
trứng phải cùng với một lượng dịch tự do có độ hồi âm dày.........19
Hình 1.11. Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo khối chửa ngoài nằm cùng bên
với nang hoàng thể, túi thai có dấu hiệu Tubal ring sign với thành
có độ hồi âm dày hơn so với thành của nang hoàng thể.............20
Hình 1.12. Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo, dày nội mạc tử cung trên bệnh nhân
có tăng hCG ở bệnh nhân có thai trong buồng tử cung về sau..........21
Hình 1.13. Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo nội mạc tử cung mỏng trong
trường hợp bệnh nhân chửa ngoài tử cung..................................22
Hình 1.14. Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo kiểu hình 3 lá ( three layer
pattern) của nội mạc tử cung.......................................................23


Hình 1.15. Trên hình siêu âm đầu dò có hình ảnh túi thai giả, không thấy dấu
hiệu màng rụng kép, bờ không đều, hồi âm dày lợn cợn bên trong. 24
Hình 1.16: Hình trên siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy khối chửa ngoài ở
sừng trái tử cung với hình ảnh túi thai có yolk sac bên trong, lớp
cơ bao quanh túi thai chỗ mỏng nhất là 3mm.............................25
Hình 1.18: Hình trên siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy có đường tăng hồi âm
(mũi tên) nồi trực tiếp từ buồng tử cung đến mặt trong của khối
chửa ngoài ở sừng tử cung - dấu hiệu đường kẻ - interstitial sign..25
Hình 1.19: Hình trên siêu âm đầu dò âm đạo khối chửa ngoài tử cung vị trí
cổ tử cung với hình ảnh phôi bên trong......................................26
Hình 1.20. Hình trên siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy khối chửa ngoài tử
cung vị trí buồng trứng với hình ảnh phôi bên trong..................26
Hình 1.21. Hình trên siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy khối chửa ngoài vị trí
vết mổ cũ, tách biệt khỏi nội mạc tử cung và kênh cổ tử cung, có
hình ảnh yolk sac bên trong........................................................27
Hình 1.22. Vị trí khối chửa ngoài tử cung....................................................30

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng đã thụ tinh nhưng làm tổ và phát
triển ngoài buồng tử cung. Vị trí làm tổ của thai có thể ở bất kỳ đâu ngoài
buồng tử cung bao gồm: toàn bộ chiều dài vòi tử cung, ở buồng trứng, cổ tử
cung, sẹo mổ cũ hoặc trong ổ bụng. Đây là một bệnh thường gặp trong cấp
cứu sản khoa, mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị
nhưng vẫn là mối đe dọa ảnh hương trực tiếp đến sức khỏe và khả năng sinh
sản của người phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
Hiện nay ở Việt Nam cũng như trên thế giới, tần suất chửa ngoài tử cung
ngày càng gia tăng. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ 4,5/1000 các
trường hợp mang thai trong những năm 1970 tăng lên 1,11% giai đoạn 19971999, 2% trong năm 2005. Tại Việt Nam, năm 1991 theo Dương Thị Cương tỉ
lệ CNTC dao động từ 0,25%- 0,3%. Tại Bệnh viện phụ sản TW, tỷ lệ chữa
ngoài tử cung từ năm 1999 đến 2000 thì tỉ lệ là 2,26%, đến năm 2003 thì tỉ lệ
là 4,4%.
Sự gia tăng về tần suất bệnh liên quan chặt chẽ với tỉ lệ gia của các bệnh
lây nhiễm qua đường tình dục đặc biệt là Chlamya Trachomatis, viêm nhiễm
vùng tiểu khung, tiền sử nạo hút thai va can thiệp buồng tử cung, sử dụng các
biện pháp tránh thai như đặt dụng cụ buồng tử cung, bệnh nhân lớn tuổi, và
một tỉ lệ lớn các biện pháp can thiệp hỗ trợ sinh sản hiện đại.
Mặc dù có sự gia tăng về tỉ lệ mắc bệnh, nhưng tỉ lệ tử vong vì chửa ngoài
tử cung thì giảm do sự tiến bộ về các phương pháp chẩn đoán và điều trị.
Việc chẩn đoán sớm và chính xác chửa ngoài tử cung là vô cùng cần
thiết nhằm đem lại hiệu quả điều trị cao nhất, hạn chế tối đa các biến chứng
có thể xảy ra.

2

Chẩn đoán chửa ngoài tử cung dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và phương
tiện chẩn đoán hình ảnh chính là siêu âm đầu dò âm đạo. Cùng với sự tiến bộ
của các thế hệ máy siêu âm về chất lượng hình ảnh, siêu âm dầu dò âm đạo
hiện nay là phương tiện đầu tay trong chẩn đoán sớm và chính xác chửa ngoài
tử cung. Theo rất nhiều nghiên cứu đã được công bố tỉ lệ chẩn đoán chính xác
của chửa ngoài tử cung bằng siêu âm đầu dò âm đạo dao động lớn hơn 90%
tùy vào nghiên cứu.
Bệnh viện đa khoa Nông Nghiệp là một bệnh viện đa khoa hạng I, hàng
ngày tiếp nhận một số lượng lớn bệnh nhân đến khám chữa bệnh, trong đó
chửa ngoài tử cung là cấp cứu thường gặp với tỉ lệ chửa ngoài tử cung thai
dưới 12 tuần chiếm đa số. Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ chửa ngoài tử cung
đều được tiến hành thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm đầu dò âm
đạo. Trên thế giới và trong nước đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu về đặc điểm
hình ảnh của siêu âm đầu dò âm đạo, nhưng trong điều kiện bệnh viện chúng
tôi chưa có nghiên cứu nào cụ thể. Vì vậy nhằm nâng cao chất lượng chẩn
đoán và điều trị chửa ngoài tử cung, phù hợp với điều kiện thực tế, chúng tôi
tiến hành đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo ở
bệnh nhân chửa ngoài tử cung dưới 12 tuần tại Bệnh viện đa khoa Nông
Nghiệp năm 2019-2020”.
Với hai mục tiêu nghiên cứu:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân
chửa ngoài tử cung dưới 12 tuần.
2. Giá trị của siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung
dưới 12 tuần đối chiếu với phẫu thuật.


3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử chửa ngoài tử cung
Thuật ngữ CNTC bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là Ektopos, là trường hợp
noãn đã được thụ tinh và làm tổ ngoài buồng tử cung. Như vậy CNTC có thể
gặp ở nhiều vị trí khác nhau bao gồm vòi tử cung, cổ tử cung, sẹo mổ cũ,
buồng trứng, đoạn sừng tử cung và trong ổ bụng, trong số đó, có đến 95%
chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử cung [5],[11]. Trong các vị trí chửa ở vòi
tử cung, thì chửa đoạn bóng chiếm đến 80%, đoạn eo 10% đoạn loa chiếm 8%
và đoạn kẽ chiếm 2%.[5],[12][13]
Chửa ngoài tử cung đã được biết đền từ rất lâu, Albucasis (936 -1013) là
người đầu tiên ghi nhận về chửa ngoài tử cung, và cho đến tận thế kỷ 19 chửa
ngoài tử cung vẫn được xem như là một biến cố tử vong trên toàn cầu. Robert
Lawson Tait ( 1845- 1899) là người mở đầu cho kỷ nguyên điều trị thành
công cho chửa ngoài tử cung bằng việc phẫu thuật cắt vòi trứng cho bệnh
nhân chửa ngoài tử cung vào năm 1884 [14]. Năm 1973 Shapiro và Adler đã
đièu trị thành công CNTC bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng. Năm 1977 Bruhat
và cộng sự đã điều trị CNTC bảo tồn vòi tử cung qua phẫu thuật nội soi[15],
[16]. Trường hợp đầu tiên ghi nhận điều trị bằng MTX cho bệnh nhân chửa
ngoài tử cung trong ổ bụng vào năm 1968, đến năm 1982 Tanaka và cộng sự
Nhật Bản áp dụng MTX điều trị CNTC ở vòi tử cung. [18]
Nhờ sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật, sự ra đời của các thế
hệ máy xét nghiệm, các máy siêu âm đầu dò âm đạo với độ phân giải hình ảnh
cao cùng các máy nội soi, phẫu thuật nội soi và hiểu biết sâu hơn về các thuốc
điều trị trong CNTC, việc chẩn đoán CNTC từ lúc chưa có biến chứng vỡ từ
việc không thể đã trở thành hiện thực, và mục tiêu điều trị chuyển từ giảm tỉ
lệ tử vong sang việc bảo tồn tối đa khả năng sinh sản trong tương lai.


4

1.2. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý:
1.2.1. Cấu tạo vòi tử cung:
Vòi tử cung là ống dẫn trứng tử buồng trứng tới tử cung, bắt đầu từ mỗi
bên sừng tử cung kéo dài tới sát chậu hông, mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt
của buồng trứng. VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào
phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC. Người trưởng thành, vòi
tử cung dài khoảng 10-12cm. Lỗ thông với tử cung nhỏ 3mm, lỗ thông phúc
mạc tỏa rộng nhưu một cái loa, kích thước 7-8mm. [20],[21],[22],[23],[24]
Về phân đoạn giải phẫu: VTC được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo,
đoạn bóng và đoạn loa. [25],[26].

Bóng
Thân tử cung

Kẽ

Eo
Loa

Tua vòi
Buồng trứng

Cổ tử cung

Hình 1.1: Phân đoạn của vòi tử cung.
Về cấu tạo mô học VTC: Thành VTC được cấu tạo 4 lớp từ ngoài vào:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc, nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc
- Lớp 2 là mô liên kết lỏng và mỏng, trong đó có mạch máu, thần kinh.

5

- Lớp thứ 3 gọi là áo cơ, gồm 2 lớp, lớp cơ dọc ở ngoài và thớ cơ vòng
ở trong.
- Trong cùng là lớp niêm mạc: có các nếp gấp thay đổi tùy theo từng
đoạn phân chia giải phẫu, gồm 3 loại tế bào : tế bào hình trụ, tế bào chế tiết, tế
bào hình thoi.

Hình 1.2: Cấu tạo mô học của vòi trứng.
Mạch máu của vòi tử cung: Nhánh của động mạch buồng trứng và động
mạch tử cung. Tĩnh mạch đi kèm động mạch.
1.2.2. Sinh lý thụ tinh:
Sự thụ tinh thường xảy ra ở đoạn bóng của VTC, sau khi thụ tinh, dưới
tác dụng của estrogen, ống dẫn trứng co thắt và dẩy hợp tử đi dần về phía
buồng tử cung. Quá trình di chuyển này của phôi mất từ 6-7 ngày.
Tinh trùng, noãn, phôi được vận chuyển qua vòi tử cung nhờ 3 yếu tố:
- Sự bo bóp của lớp cơ vòi tử cung là chủ yếu.


6

- Sự chuyển động của các nhung mao ở vòi tử cung đẩy phôi đi về phía
buồng tử cung.
- Tác dụng của dòng nước trong long VTC, nhờ hệ thống mạch má và
hệ thống bạch huyết phong phú trong lớp đệm, vòi tử cung đã hập thụ nước
trong ổ bụng vào long vòi, dòng nước này chảy về buồng tử cung đã cuốn
theo phôi khi nằm ở trong lòng vòi tử cung.
Như vậy, đề vận chuyển hợp tử đúng nhịp đô cần phải có sự tác động hài
hòa và đồng bộ của cả hai steroid sinh dục, sự toàn vẹn của hệ thống nhung

mao niêm mạc và sự toàn vẹn của lớp cơ trơn ống dẫn trứng. Bất kỳ yếu tố
nào cản trở sự di chuyển của noãn đã thụ tinh hoặc cản trở sự làm tổ của noãn
đều có nguy cơ gây CNTC.

Hình 1.3: Sinh lý quá trình thụ tinh


7

1.2.3. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý:
- Về đại thể: Nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC giống
nhu một khối màu tím kèm theo xung huyết toàn bộ VTC, dài khoảng 56cmm, chiều ngang khoảng 2-3cm, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối,
bào thai, lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC.
- Về vi thể: Sự xung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi màng đệm, đặc
biệt những mạch máu và trở thành thoái hóa kính. Lớp cơ tăng sinh, phù nề,
xoắn vặn, cuối cùng là chia rẽ, tan rã và biến mật. Lớp thanh mạch tăng sinh
trung biểu mô làm cho thành vòi tử cung dày lên và ngấm đầy tơ huyết.
Những tế bào hình thoi có lớp đệm, nằm dưới màng đáy của vòi tử cung biệt
hóa thành những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng nơi phôi làm
tổ. Những hợp bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận các lớp cơ
của thành VTC. Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình
ảnh rau cài rang lược vào lớp cơ thành vòi tử cung hoặc cắm thẳng vào các hồ
huyết, vì vậy chỉ được chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bào
nuôi ở tế bào bệnh phẩm. 2
1.3. Nguyên nhân và các yếu tổ nguy cơ của CNTC:
1.3.1. Viêm nhiễm vùng tiểu khung và bệnh lây truyền
qua đường tình dục
Viêm VTC là nguyên nhân thường gặp nhất gây CNTC. Tác nhân gây
viêm làm hủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn tử
cung, những tế bào biểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu và

lớp biểu mô để lại những thương tổn nặng nề ở VTC. Hậu quả của viêm VTC
làm hẹp lòng VTC, thành VTC trở nên dày, cứng, mất tính mềm mại, nhu
động giảm, mất hoặc giảm các tế bào nhung mao và tế bào chế tiết, làm mất


8

yếu tố đẩy của lông tế bào cũng như luồng dịch trong vòi tử cung dặc lại và
chảy chậm, dẫn đến làm chậm sự di chuyển của phôi.
Theo Dulin A. và Aker T. (2003), tại Mỹ, một năm có gần một triệu phụ
nữ mắc bệnh viêm nhiễm vùng tiểu khung, hậu quả là có 10% gây vô sinh và
5% CNTC. Tại Việt Nam, theo Lê Anh Tuấn, những phụ nữ có tiền sử viêm
phần phụ có nguy cơ CNTC cao gấp 3 lần so với những phụ nữ không có tiền
sử viêm nhiễm.
Nhiễm Chlamydia Trochomatis là một trong những yếu tố nguy cơ của CNTC.
Dính xung quanh vòi tử cung là hậu quả của viêm tiểu khung, lạc nội
mạc tử cung.
1.3.2. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung
Nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sử phẫu thuật tiểu khung, các kỹ thuật
tạo thông vòi như : mở VTC, tạo hình vòi, loa vòi, gỡ dính quanh vòi và
buồng trứng, tất cả đều có mối liên hệ quan khá chặt chẽ với CNTC.
Những bệnh nhân đã từng trải qua những phẫu thuật liên quan đến vùng
tiểu khung như mổ ruột thừa cũng làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung.
1.3.3. Tiền sử chửa ngoài tử cung:
Những bệnh nhân có tiền sử CNTC trước đó thì tỉ lệ CNTC ở lần có thai
sau tăng lên.
1.3.4. Sử dụng các biện pháp tránh thai:
Dụng cụ trử cung làm tăng cao nguy cơ CNTC, người mang dụng cụ tử cung
có nguy cơ bị CNTC cao gấp khoảng 2 – 3 lần so với người không sử dung.
1.3.5. Điều trị vô sinh:

Trong những năm gần đây, tỉ lệ vô sinh ngày càng gia tăng, do đó việc sử
dụng các biện pháp điều trị vô sinh cũng tăng theo. Thụ tinh trong ống
nghiệm là một trong những phương pháp hỗ trợ sinh sản được sử dụng rỗng


9

rãi để điều trị vô sinh. Những phụ nữ có thụ tinh trong ống nghiệm thì CNTC
chiếm 2-11% tùy từng nghiên cứu. Theo Nguyễn Thị Thúy Hà, tỉ lệ này là
1,4%. Đặc biệt với sự phát triển của thụ tinh trong ống nghiệm làm đặc biệt
gia tăng tỉ lệ kết hợp của chửa trong và chửa ngoài tử cung
( heteropregnancy), một loại chửa ngoài tử cung rất hiếm gặp trước kỷ nguyên
của thụ tinh ống nghiệm.
1.3.6. Tiền sử nạo hút thai và sẩy thai tự nhiên:
Tiền sử nạo hút thai nhiều lần, đặc biệt là những nơi không đảm bảo điều
kiện chuyên môn kỹ thuật là một nguyên nhân làm góp phần gia tăng tỉ lệ
CNTC. Số CNTC có tiên sử nạo hút thai ở các nghiên cứu vào các thời điểm
năm 1999-2000, 2000-2003 chiếm gần 50% trường hợp CNTC. Năm
2008,2009 là 47,8% và 52,5%.
1.3.7. Những nguyên nhân khác:
- Sự bất thường của VTC, do cấu trúc của VTC không hoàn chỉnh, kém
phát triển, có túi thừa, thiểu sảu.
- Bất thường về tử cung: như tử cung hai sừng.
- Lạc nội mạc tử cung: các khối lạc nội mạc gây viêm dính vùng tiểu
khung, trào ngược dòng máy trong VTC
- Các khối u ở tiếu khung, u buồng trứng, u xơ tử cung sẽ làm rối loạn
chức năng của vòi tử cung
- Thời gian di chuyển của noãn kéo dài hơn bình thường : ví dụ noãn
được phóng ra từ buồng trứng bên trái, nhưng sự thụ tinh lại xảy ra ở vòi tử
cung bên phải. Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì nguyên nhân

gây CNTC do trứng đi vòng chiếm tởi 20-50%
- Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc
chửa nhiều thai, kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC nên bị
giữ lại và làm tổ trong buồng tử cung


10

- Tuổi mẹ cao, mẹ hút thuốc cũng là một trong những yếu tố nguy cơ gây
CNTC.
1.4. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung:
Chẩn đoán CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nội
soi ổ bụng. Trước đây khi chưa có các phương tiện xét nghiệm và chẩn đoán
hình ảnh có giá trị chẩn đoán cao, việc chẩn đoán chửa ngoài tử cung là thách
thức đối với các nhà làm lâm sàng. Chẩn đoán sớm CNTC là khối thai chưa
vỡ hoặc rỉ máu một lượng máu rất ít trong ổ bụng ≤ 100ml. Hiện nay, tỉ lệ
chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung ngày càng tăng qua hàng năm, giúp đạt kết
quả tốt nhất trong điều trị.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung rất đa dạng, tùy thuộc
vào tình trạng của khối chửa, đã vỡ hay chưa vỡ, có shock hay biến chứng
kèm theo hay không.
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Ba triệu chứng thường gặp nhất trong chửa ngoài tử cung là chậm kinh,
đau bụng dưới và ra máu âm đạo bất thường. Sự có mặt cùng lúccar 3 triệu
chứng này gặp ở 65- 75% trong các trường hợp CNTC tùy theo nghiên cứu.
- Chậm kinh là triệu chứng thường gặp nhất, đôi khi bệnh nhân không lưu
ý đến vì kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuôi, ra máu âm đạo
trước ngày kinh dự kiến hoặc trùng với ngày kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt.
- Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến, sau khi chậm kinh ít ngày đã

thấy ram au, thường ra máu ít một, mày sẫm, liên tục hoặc không, có khi lẫn
màng. Khoảng 80% bệnh nhân CNTC có ra máu âm đạo.
- Đau bụng: Triệu chứng thường gặp trong CNTC, mức độ đau có thể
rất khác nhau tùy theo diễn biến lâm sàng và tình trạng khối chửa. Vị trí đâu


11

có thể ở hố chậu phải hoặc trái, hoặc cả vùng tiểu khung. Khi khối chửa vỡ có
thể đau khắp ổ bụng do chảy máu ồ ạt, đau kèm theo mót rặn, đái buốt do
khối máu tụ kích thích vào trức tràng, bang quang. Triệu chứng đau bụng có
độ nhạy 90,2% nhưng giá trị chẩn đoán dương tính thấp, khoảng 65%.
1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân:
Khi CNTC vỡ, bệnh nhân có thể có biểu hiện shock mất máu, đau khắp
bụng, bụng chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt, đôi khi bệnh nhân có thể ngất
do đau và mất máu.
Khi khối CNTC còn chưa vỡ, đây là triệu chứng hiếm gặp.[21],[30]
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
Thăm âm đạo, kết hợp sờ nắn bụng thấy:
- Sự thay đổi kích thước và mật độ tử cung theo chiều hướng có thai:
Tử cung mềm, cổ tử cung tím, thân tử cung có thể hơn lớn hơn bình thường,
nhưng khó đánh giá và chiếm tỉ lệ nhỏ. Trong khi tử cung không to chiếm đến
60-70% các trường hợp CNTC. [26],[30],[46],[47].
- Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối nề, ranh giới có thể rõ hoặc không
nhưng ấn đau. Đây là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 86,5% và
giá trị chẩn đoán dương tính 90%. [43]
- Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại, nhưng nếu có máu hoặc
có dịch tiết ra từ khối chửa thì bệnh nhân rất đau.
1.4.2. Cận lâm sàng:
1.4.2.1. hCG ( Human Chorionic Gonadotropin)

hCG là hormone glycoprotein do hợp bào nuôi chế tiết với chức năng
chính là duy trì và phát triển hoàng thể sau khi phóng noãn và giúp hoàng thể
chế tiết progesterone.
Có nhiều phương pháp khác nhua để phát hiện βhCG như là phương
pháp sinh vật học, phương pháp miễn dịch. Định lượng βhCG huyết thanh là


12

kỹ thuật cho phép phát hiện βhCG huyết thanh từ ngày thứ 8 sau phóng noãn.
Độ nhạy của phương pháp này là 94% và độ đặc hiệu là 91,6%. Trong thai
nghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của βhCG từ 36-48h. Tỉ lệ tăng ít
nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặc không tăng đều là biểu
hiện của một thai nghén không bình thường.
Nhiều nghiên cứu cho thấy trong CNTC nồng độ βhCG huyết thanh tăng
hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên. Thời gian tăng gấp đôi kéo dài lớn hơn
7 ngày. Pittaway cho rằng: phải nghĩ đến CNTC khi nồng độ βhCG huyết
thanh tăng ít hoặc kéo dài kiểu bình nguyên. Theo Vương Tiến Hòa: tất cả các
bệnh nhân bị CNTC đều có nồng độ βhCG> 25mUI/ml, nồng độ βhCG huyết
thanh trong CNTC rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn,
độ lệch chuẩ lớn hơn giá trị trung bình vì vậy theo dõi diễn biến nồng độ
βhCG có giá trị hơn là giá trị tại một thời điểm.
Nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700 mUI/ml có giá trị trong chẩn đoán
sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán dương tính là 91,3% và
là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo, nếu không thấy túi thai trong
buồng tử cung thì soi ổ bụng.
Tuy nhiên có đến 15% bệnh nhân CNTC có nồng độ βhCG huyết thanh
biểu hiện giống như thai trong buồng tử cung. 10% có thai trong buồng tử
cung nhưng nồng độ βhCG huyết thanh biểu hiện như bị CNTC.
Nồng độ βhCG huyết thanh và vị trí chửa ngoài tử cung hoàn toàn không

liên quan đến nhau. Do đó việc định lượng βhCG huyết thanh hàng loạt có
ích trong việc phân biệt thai nghén bình thường hay bất thường, nhưng không
khẳng định được vị trí làm tổ của thai. [44],[45],[46]
Để nâng cao giá trị chẩn đoán nên kết hợp định lượng βhCG huyết thanh
và siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo.
1.4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh:


13

Hiện nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuât, sự đóng góp chẩn đoán
hình ảnh trong việc chẩn đoán và điều trị của CNTC là rất lớn.

1.4.2.2.1. Siêu âm và vai trò của siêu âm đầu dò âm đạo trong CNTC
Siêu âm là sóng dao động cơ học có tần số cao lên đến 16000Hz, tai
người không nghe được. Hiện nay siêu âm trở thành phương tiện quan trọng
trong chẩn đoán và điều trị của y học nói chung cũng như trong chẩn đoán và
điều trị CNTC. Trước đây siêu âm được dung để chẩn đoán, nhưng hiện nay
siêu âm có thể dùng để hướng dẫn điều trị và theo dõi trong quá trình điều trị
bảo tồn bằng Methotrexat.
1.4.2.2.2. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán CNTC
Cả siêu âm đầu dò và siêu âm đường bụng đều được sủ dụng rộng rãi
trong việc thăm khám các bệnh tiểu khung nói chung và CNTC nói riêng, là
phương tiện đầu tay trong việc thăm khám và chẩn đoán các bệnh sản phụ
khoa. Đây là kỹ thuật hình ảnh rẻ, tiện lợi, an toàn mang lại giá trị chẩn đoán
cao. Siêu âm ổ bụng mang lại cái nhìn tổng quan về các cơ thể trong ổ bụng,
về các chẩn đoán phân biệt có thể xảy ra trong một bệnh cảnh của bệnh nhân
có nghi ngờ chửa ngoài tử cung: như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, sỏi niệu
quản,… Trong khi đó siêu âm đầu dò âm đạo mang lại hình ảnh chi tiết và tốt
hơn về các tổn thương của tử cung – buồng trứng và cùng đồ. Mục tiêu đầu

tiên của siêu âm trong một bệnh cảnh nghi ngờ chửa ngoài tử cung là việc xác
định sự hiện diện của túi thai trong buồng tử cung, có thể là bình thường hay
bât thường, và siêu âm đầu dò âm đạo mang lại kết quả chính xác và sớm hơn
so với siêu âm qua đượng bụng. Tỉ lệ đồng thời chửa trong buồng tử cung và
ngoài tử cung ( heterotopic pregnancy) mặc dù có tăng lên trong một vài năm
qua nhưng vẫn là rất ít, và chỉ gặp ở một số trung tâm hỗ trợ sinh sản, vì vậy
việc xác định có hình ảnh túi thai trong buồng tử cung trên siêu âm đã loại trừ
được khả năng chửa ngoài tử cung với tỉ lệ chính xác gần như tuyệt đối.


14

Ngược lại, trong một bệnh cảnh có nghi ngờ chửa ngoài tử cung, việc xác
định hình ảnh buồng tử cung trống là dấu hiệu rất gợi ý của chửa ngoài tử
cung và việc khảo sát kỹ càng phần phụ và các vị trí có thể nghi ngờ chửa
ngoài tử cung là bắt buộc.
Việc tìm thấy hình ảnh khối chửa ngoài tử cung có hình ảnh phôi và tim
thai bên trong cho phép chẩn đoán xác định chửa ngoài tử cung. Tuy nhiên tỉ
lệ hình ảnh phôi có hoạt động tim thai bên ngoài tử cung mặc dù rất đặc hiệu
nhưng lại có tỉ lệ thấp tùy vào từng nghiên cứu.
Khi không thấy các dấu hiệu đặc hiệu này, việc chẩn đoán chửa ngoài tử
cung có thể dựa vào các dấu hiệu không đặc hiệu cùng với sự kết hợp các kết
quả xét nghiệm βhCG.
Các dấu hiệu trên siêu âm:
- Thai trong buồng tử cung:
Dấu hiệu màng rụng kép: Đây là dấu hiệu giúp phân biệt túi thai trong buồng
tử cung ở giai đoạn sớm, lúc phôi thai và túi noãn hoàng chưa hình thành.

Hình 1.4: Dấu hiệu màng rụng kép của thai trong buồng tử cung

- Thai ngoài buồng tử cung với phôi thai có hoạt động tim thai:


15

Đây là dấu hiệu đặc hiệu nhất của chửa ngoài tử cung. Dấu hiệu này có
thể gặp ở thai chửa ngoài tử cung trên siêu âm đầu dò âm đạo trong 17 đến
28% tùy vào nghiên cứu, so với trên siêu âm đường bụng chỉ là khoảng 10%.

Hình 1.5: Thai chửa ngoài tử cung với hoạt động tim thai trên M-mode
- Tubal ring sign- Dấu hiệu vòng ống
Fleishcher và cộng sự cho rằng, dấu hiệu này gặp trong 49% trường hợp
thai chửa ngoài tử cug, trong đó 68% là khối thai chưa vỡ qua siêu âm đầu dò
âm đạo. Dấu hiệu này tìm thấy ở lát cắt ngang vòi trứng ngay vị trí thai lạc
chỗ làm tổ. Biểu hiện bằng vòng hồi âm dày, độ hồi âm tương đương hoặc
hơn độ hồi âm của nội mạc tử cung, giúp phân biệt với nang hoàng thể có
thành mỏng hơn và độ hồi âm kém hơn độ hồi âm của niêm mạc tử cung. Trên
Dopper cho thấy tưng tưới máu, với RI thấp, có thể có dấu hiệu “ Ring of fire
sign” – dấu hiệu vòng lửa. Tuy nhiên dấu hiệu vòng lửa không đặc hiệu vì
cũng có thể gặp trong nang hoàng thể.