NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ 1 5 TESLA TRONG CHẨN đoán u não NGOÀI TRỤC hố SAU ở BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ KHẮC HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA
CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN U
NÃO NGOÀI TRỤC HỐ SAU Ở BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ KHẮC HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA
CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN U
NÃO NGOÀI TRỤC HỐ SAU Ở BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số : CK62720501

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. Nguyễn Duy Huề

Hà Nội - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADC
CHT
GCTN
GPB
UBDTKVIII
UMN
Se
Sp
PPV
NPV
AC
T1W
T2W
WHO

: Hệ số khuyếch tán biểu kiến
: Cộng hưởng từ
: Góc cầu tiểu não
: Giải phẫu bệnh
: U bao dây thần kinh VIII
: U màng não

: Sensitivity (độ nhạy)
: Specificity (độ đặc hiệu)
: Positive Predictive Value (giá trị dự báo dương tính)
: Negative Predictive Value (giá trị dự báo âm tính)
: Accuracy (độ chính xác)
: T1 weighted (chuỗi xung T1)
: T2 weighted (chuỗi xung T2)
: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
U não là một trong những khối u gây tử vong nhiều nhất, đặc biệt là
khi xảy ra ở vùng hố não sau. Các khối u não hố sau được coi là nguy hiểm vì
chúng gây chèn ép não, thoát vị và tử vong [1].
Các khối u của góc cầu tiểu não có thể gây mất thính lực, ù tai và
chóng mặt. Loại khối u phổ biến nhất được tìm thấy ở vị trí này là u dây thần
kinh VIII, thường được gọi là u dây thần kinh thính giác. Các triệu chứng
thường là khởi phát âm thầm, nhưng mất thính lực đột ngột hoặc chóng mặt
có thể xảy ra. Ngoài ra, có thể thấy tê mặt với các khối u lớn do chèn ép dây
thần kinh sinh ba(dây thần kinh số V). Rối loạn chức năng thần kinh mặt từ u
dây VIII là không thường xuyên. Nếu không được điều trị, thì có thể gây ra
chèn ép vào dây thần kinh sọ dưới và chèn ép vào thân não (Hình 1.1). U dây

thần kinh số VIII được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ hoặc xạ trị đích. Các
khối khác xuất hiện ở góc tiểu não bao gồm u màng não, khối u biểu bì và di
căn, có thể gây ra các triệu chứng tương tự, chúng có thể gây ra các triệu
chứng tương tự nhưng thường nhanh hơn các tổn thương di căn ở khu vực
này[2]
Hình 1.1 Hình ảnh cộng hưởng từ của
một u bào dây thần kinh VIII lớn với
chèn ép thân não. Trên mặt phẳng
ngang T1 có tiêm cho thấy một khối
lớn, ngấm thuốc (mũi tên) lấp đầy góc
tiểu não trái, với sự chèn ép cầu não và
làm mỏng cuống tiểu não trước.
Bệnh nhân được biết là mắc u xơ thần
kinh Tip 2, và tổn thương này rất có
thể là u bao dây thần kinh VIII.


7

Cộng hưởng từ là kỹ thuật được lựa chọn trong chẩn đoán hình ảnh các u
não, do đây là phương pháp không sử dụng tia X trong. Trừ các trường hợp
cấp cứu, kỹ thuật cộng hưởng từ được lựa chọn đầu tiên đánh giá bệnh lý
thần kinh[6], [7]. Ngoài ra cộng hưởng từ còn giúp phát hiện di căn theo dịch
não tuỷ, một yếu tố quan trọng trong đánh giá giai đoạn và tiên lượng bệnh
cũng như lập kế hoạch điều trị phù hợp [8].
GCTN là một bể trống hình chêm trong hố sau được giới hạn bởi xương
thái dương ở bên cạnh, tiểu não, thân não và các dây thần kinh sọ ở dưới.
GCTN là vị trí phổ biến hình thành lên các u hố sau và chiếm khoảng 5% đến
10% của tất cả các khối u nội sọ. UBDTKVIII phát triển từ dây thần kinh tiền
đình - ốc tai, chiếm gần 80% khối u trong GCTN, mặc dù một loạt các tổn

thương khác có thể bắt nguồn từ vị trí này, bao gồm u màng não, u biểu bì và
u nang dạng bì, và UBDTKVIII. Ngoài ra, các khối u lân cận có nguồn gốc từ
vùng chẩm, lỗ cảnh, lỗ lớn và vùng mặt dốc xương đa có thể phát triển vào
trong GCTN và gây ra hội chứng chèn ép liên quan đến các dây thần kinh sọ
não và thân não. Mặc dù sự xuất hiện tương đối phổ biến của các khối u trong
GCTN, song phẫu thuật cắt bỏ u trong khu vực này vẫn là một thách thức đối
với ngay cả các bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm nhất do các cấu trúc thần
kinh quan trọng đi qua GCTN và tiếp cận phẫu thuật hạn chế, với tỷ lệ biến
chứng được báo cáo cao hơn đáng kể so với phẫu thuật thay thế[4] .
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là bệnh viện trung ương tuyến cuối về
ngoại khoa, những năm gần đây số lượng người bệnh đến khám phát hiện và
điều trị u não ngày càng tăng. U não trong trục vùng hố sau gặp chủ yếu ở trẻ
em ít gặp ở người lớn và ngược lại u não ngoài trục vùng hố sau lại hay gặp ở
người lớn, vì vậy nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
Nhằm giúp các bác sỹ có một bức tranh toàn diện về giá trị ưu việt của chụp
cộng hưởng từ trong chẩn đoán u não ngoài trục hố sau, từ đó đưa ra kết


8

hoạch điều trị hiệu quả nhất cho người bệnh. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu
“Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1,5 tesla trong chẩn đoán
u não ngoài trục hố sau tại Bệnh viện Việt Đức năm 2020” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1.5 tesla trong chẩn đoán u não
ngoài trục hố sau.
2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ 1,5 tesla trong chẩn đoán u não ngoài
trục hố sau.
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu cộng hưởng từ hố sau

Cuống não
Cầu não
Hành tủy

Lều tiểu não
Não thất IV

Tiểu não

Hình 1. 2. Mặt phằng dọc giữa T1W hiển thị cấu trúc của vùng hố sau
[10]
Thăm khám CHT hố sau: hướng ngang cắt theo mặt phẳng CH-PC
(chiasmatico- commissural), măt phẳng này đi qua đường nối giữa giao thoa
thị giác và mép trắng sau; hướng đứng ngang cắt theo mặt phẳng PCOB(commissural-obex), mặt phẳng này đi qua đường nối giữa mép trắng sau
và chất não – là nơi gặp nhau của hai dải chất trắng nằm ở đỉnh dưới NT IV.


9

Mặt phẳng này theo trục thẳng đứng của thân não và vuống góc với mặt
phẳng CH-CP nên đánh giá được các thành phần hố sau chi tiết hơn (hình 1.2)

Hình 1. 3. Mặt phẳng thăm khám sọ vùng hố sau [11]
Đồ dày của lớp cắt: phụ thuộc vào tổn thương cần nghiên cứu và khả
năng của máy, thường sử dụng độ dày lát cắt từ 3mm đến 5mm.

Dây tk VII

Ốc tai

Cầu não

Ống bán khuyên

Dây tk VIII

Não thất IV

Hình 1. 4. Xung Ciss mặt phẳng ngang: Giải phẫu vùng góc cầu tiểu não Ống tai trong [10]


10

Dây tk V

ĐM thân nền

ĐM tiểu não

Hình 1. 5. Xung Ciss: hình ảnh thần kinh sọ vùng góc cầu tiểu não [12]
Các chuỗi xung sử dụng: T1W, T2W, T1W sau tiêm thuốc đối quang từ.
Ngoài ra các chuỗi xung khác được sử dụng tùy vào tổn thương mà ta cần
khảo sát như: chuỗi xung T2* đánh giá tình trạng chẩy máu, chuỗi xung xoa
nước (FLAIR), chuỗi xung khuếch tán(Diffusion)….[13].
1.2. Đặc điểm lâm sàng u não hố sau
Hố sau được giới hạn bởi lều tiểu não ở trên và lỗ chẩm ở dưới. Đây là
khoang ít có khả năng giãn nở trong đó có chứa thân não nơi xuất phát của
các đôi dây thần kinh sọ não và bán cầu tiểu não hai bên. Dòng chảy dịch não

tuỷ ở khu vực này qua 2 vị trí chủ yếu là cống Sylvius và não thất IV. Các
biểu hiện lâm sàng của u não hố sau bao gồm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
hậu quả do u gây bít tắc dòng chảy dịch não tuỷ và các dấu hiệu do u chèn ép
hoặc phá huỷ các cấu trúc thần kinh tại chỗ như các đôi dây thần kinh sọ não,
các sợi trục dài chay qua thân não, đặc biệt là bó tháp và cuối cùng là hai bán
cầu tiểu não [14].
 Hội chứng tăng áp lực nội sọ
+Đau đầu.
+Nôn.


11

+Rối loạn tri giác.
+Soi đáy mắt thì thấy có hiện tượng phù nề gai thị.
+Cổ bệnh nhân thì bị vẹo theo kiểu torticolis.
 Hội chứng tiểu não:
+ Đi đổ về một bên, trẻ em thường đi không vững hoặc là đi đổ người
là phía sau.
+ Có khi có biểu hiện của rối loạn tâm lí, rối loạn phân biệt hướng đi,
có dấu hiệu của múa rối nước.
 Các dấu hiệu của các dây thần kinh sọ não:
+ Dây số 8: dây thần kinh tiền đình – ốc tai, có hội chứng tiền đình
ngoại biên hay trung tâm, rối loạn hoạt động của dây ốc tai, bệnh nhân có biểu
hiện là nghe kém.
+ Dây só 5: dây thần kinh sinh ba, biểu hiện của bệnh nhân là giảm cảm
giác nửa mặt, hoặc ở một nhánh của dây sô 5 như giảm cảm giác của một
vùng mặt, phản xạ giác mạc kém, liệt vận động của dây thần kinh sinh bao
(cơ nhai).
+ Dây số 7 hay là dây thần kinh mặt: bệnh nhân có biểu hiện của liệt

mặt, liệt các dây vận nhãn mắt.
+ Hoặc là phối hợp thêm các tổn thương của bó tháp (vận động) và
cảm giác.
1.3. Các phương pháp chẩn đoán u não hố sau
1.3.1. XQ thường quy
Thường được chỉ định khi khám xét một trẻ có triệu chứng đầu to bất
thường hoặc bất cân xứng. Trên phim chụp có thể thấy dấu hiệu giãn khớp sọ,
dấu ấn ngón tay, vôi hoá của khối u hoặc tổn thương xương nhưng các dấu
hiệu này thường không đặc hiệu [15].


12

1.3.2. Siêu âm
Qua siêu âm có thể thấy giãn các não thất ở tầng trên lều tiểu não. Tuy
nhiên việc quan sát khu vực hố sau còn rất khó khăn và chỉ thấy các dấu hiệu
gián tiếp như não thất IV bị đè đẩy.
Siêu âm có thể được sử dụng để chẩn đoán bước đầu các khối u não ở
trẻ sơ sinh. Ngoài ra, siêu âm trong mổ có thể giúp phẫu thuật viên thực hiện
cắt tối đa các khối u não mà ít gây biến chứng nhất [16].
1.3.3. Chụp mạch
Chụp mạch được áp dụng vào Việt Nam năm 1961, đây là phương pháp
tốt nhất để chẩn đoán u não khi chưa có chụp CLVT. Hiện nay kỹ thuật này có
thể đươc áp dụng trong chẩn đoán các khối u giàu mạch và chẩn đoán phân biệt
với bệnh lý mạch máu khác. Theo các tài liệu của WHO, phương pháp này có độ
nhạy khoảng 60% và độ đặc hiệu 30% đối với các u nội sọ. Tuy nhiên vẫn còn
có nhiều hạn chế trong một số trường hợp như u não thất, u nhỏ không làm dịch
chuyển đường giữa thì phương pháp này không xác định được. Hơn nữa đây là
một phương pháp xâm nhập, có thể gây tai biến nguy hiểm như chảy máu, nhiễm
trùng, đòi hỏi phương tiện kỹ thuật và người làm phải có có trình độ tốt [16].

1.3.4. Cắt lớp vi tính (CLVT)
Là một trong các kỹ thuật CĐHA được chỉ định khi có nghi ngờ u não.
Cần được chụp ở thì trước tiêm và thì sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnh
mạch.
CLVT có khả năng phát hiện các tổn thương can xi hoá, các ổ xuất
huyết và bất thường ở xương liên quan đến khối u. Các bệnh nhân mang máy
tạo nhịp hoặc các dụng cụ cấy ghép bằng kim loại không thể chụp CHT buộc
phải sử dụng kỹ thuật chụp CLVT. Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLVT
trong chẩn đoán u não hố sau ở trẻ em là 65-100% và 72-100% [17].
1.3.5. Cộng hưởng từ (CHT)


13

Cộng hưởng từ (CHT) là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên đối với u não
hố sau. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán u hố sau là 82100% và 81-100%. Các kỹ thuật CHT sử dụng trong khảo sát là CHT thường
quy, CHT khuyếch tán, tưới máu, phổ và chức năng [18].
Cộng hưởng từ rất nhạy cảm với sự thay đổi bệnh lý của nhu mô bình
thường và là một công cụ chẩn đoán quan trọng trong việc đánh giá các khối u
nội sọ. CHT cho phép xác định chính xác tổn thương, mức độ, ảnh hưởng
khối lượng, độ teo và xuất huyết bán cấp hoặc mãn tính, và phân biệt chính
xác giữa cấu trúc mạch máu và nhu mô lân cận [19].
1.3.5.1. CHT thường quy
CHT có nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật chụp CLVT trong đánh giá
khối u não. Thứ nhất, CHT cho phép tạo ra các lát cắt trên 3 bình diện là
ngang, đứng ngang và đứng dọc. Ngoài ra, CHT còn cho hình ảnh với độ
phân giải cao hơn đặc biệt là độ phân giải tổ chức của khối u. Tuy nhiên CHT
cũng có một số hạn chế đó là: Thời gian chụp lâu, trẻ phải nằm bất động kéo
dài nên thường phải tiến hành gây mê toàn thân trước khi chụp [8].
Phần lớn các khối u giảm tín hiệu so với chất xám bình thường trên ảnh

T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Tín hiệu tăng trên ảnh T2W phản ánh mật
độ tế bào thấp và tỉ lệ nhân trong bào tương thấp. Tuy nhiên một số khối u
đồng hoặc giảm tín hiệu trên ảnh T2W chứng tỏ mật độ tế bào cao và tỉ lệ
nhân trong bào tương cao [16].
Chuỗi xung Spin Echo: ảnh thu được bao gồm ảnh T1W, ảnh T2W, ảnh
mật độ proton, ảnh T1W sau khi tiêm thuốc đối quang từ. Phần lớn các khối u
não đề có thời gian T1 và T2 dài nên tương đối giảm tín hiệu so với nhu mô
não trên các ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W [20].
Chuỗi xung Fast spin echo: Có thể thay thế chuỗi xung Spin echo do
thời gian chụp nhanh hơn nhưng mỡ vẫn sáng trên ảnh T2W.


14

Chuỗi xung inversion recovery (IR): tuỳ vào thời gian T1 mà ta có 2
loại xung:
Short inversion recovery (STIR): dùng để xoá mỡ
Fluid attenuated inversion recovery (FLAIR): xoá được tín hiệu của
dịch não tuỷ.
Chuỗi xung Gradient echo (GE): Thời gian chụp rất ngắn, thu được ảnh
T1W, T2*W và mật độ proton. Tuy nhiên tín hiệu yếu hơn chuỗi xung Spin
echo [20].
1.3.5.2. CHT khuyếch tán
Hình ảnh CHT khuếch tán là một trong các kỹ thuật mới của CHT, hiện
đang được sử dụng phổ biến đối với các bệnh lý sọ não. Tương phản hình ảnh
ở CHT khuyếch tán chủ yếu do sự dịch chuyển các phân tử nước, được khảo
sát nhờ các chuỗi xung nhanh. Kỹ thuật được áp dụng lâm sàng vào khoảng
thập niên 1990, chủ yếu khảo sát bệnh lý thần kinh sọ não. CHT khuyếch tán
rất có giá trị trong chẩn đoán nhồi máu cấp tính, phân biệt nhồi máu và các
quá trình bệnh lý khác. Ngoài ra CHT khuyếch tán còn cung cấp nhiều thông

tin trong bệnh lý u, chấn thương, nhiễm trùng, bệnh lý myelin [9].
Hệ số khuếch tán rõ ràng (ADC) có được bằng hình ảnh MRI khuếch tán
và là một yếu tố định lượng về tính di động của các phân tử nước trong mô
được chụp. Nó thường quan hệ nghịch với tế bào của mô, có thể cản trở sự di
chuyển của các phân tử nước. Các khối nội sọ khác nhau có giá trị ADC khác
nhau, mặc dù chồng chéo, và đây có thể là một công cụ bổ trợ hữu ích cho
MRI thông thường để chẩn đoán tổn thương. Những kỹ thuật này không
được sử dụng rộng rãi, nhưng các nghiên để nhân rộng trong tương lai đang
được tiến hành [19].


15

1.3.5.3. CHT phổ
Là phương pháp cho phép đánh giá nồng độ các chất chuyển hoá trong
mô u một cách không xâm nhập. CHT phổ đã được sử dụng hơn 20 năm và
được các bác sĩ lâm sàng quan tâm vì nó thể hiện đặc tính hóa sinh không
xâm lấn của một khu vực. Nó cũng được sử dụng nhiều do không yêu cầu
phần mềm bổ sung hoặc xử lý sau phức tạp, tốn thời gian [23].
Một số thông số trao đổi chất được xử lí bởi MRS rất hữu ích trong đánh
giá khối u não. Hầu hết các khối u não đã giảm tín hiệu N-acetyl aspartate
(NAA) và thường cũng tăng mức độ choline (Cho), dẫn đến tăng tỷ lệ Cho /
NAA. NAA được cho là có nguồn gốc thần kinh và được cho là bị giảm
trong các khối u vì nó bị thay thế do thâm nhập vào các tế bào khối u. Đỉnh
Cho có nguồn gốc từ sự tổng hợp hoặc phân rã của màng phospholipid, và độ
cao của Cho được cho là nguyên nhân dẫn đến màng cao và u não. Tổng đỉnh
creatine, bao gồm creatine và phosphocreatine, có vai trò trong quá trình thủy
phân glucoze
1.3.5.4. CHT tưới máu
Kỹ thuật CHT tưới máu cung cấp thông tin về tình trạng tưới máu của

hệ thống vi tuần hoàn. Một trong các đặc điểm của u độ ác cao là có tăng sinh
mạch tân tạo. Các mạch máu tân tạo và các mạch máu tồn tại trước đó trong
nhu mô não bị tác động bởi khối u dẫn tới bị phá huỷ hàng rào máu não gây
thoát thuốc cản quang qua thành mạch vào khoảng gian bào biểu hiện bởi
hình ảnh ngấm thuốc. Các nghiên cứu về CHT tưới máu trên y văn ở người
lớn cho thấy rCBV tương quan có ý nghĩa với tăng sinh nội mô, hoạt động
phân bào và độ ác của khối u [24].
1.3.6. Y học hạt nhân
U hố sau độ ác thấp thường không hấp thụ các chất chuyển hoá FDG
trong chụp cắt lớp phát xạ positron. Ngược lại các u hố sau có độ ác cao


16

thường hấp thụ mạnh và không đồng nhất. Tuy nhiên phương pháp không
đánh giá được hình ảnh giải phẫu cũng như các thành phần trong khối u [30].
1.4. Hình ảnh CHT một số u não ngoài trục hố sau

U NÃO HỐ SAU

Tiểu não

Trẻ em

Người lớn

U sao bào lông

Di căn

U nguyên bào
tủy

U nguyên bào mạch

Thân não

Góc cầu tiểu não

Trẻ em

Người lớn

U thần kinh đệm

U bao dây thần kinh

U màng não

U màng não thất

U quái hình que không điển hình

Sơ đồ 1. 1. Phân loại u não hố sau theo vị trí
1.4.1. U dây thần kinh số VIII
U dây thần kính số VIII chiếm đa số tuyệt đối trong các loại u ở góc
cầu tiểu não. Đây là một bệnh thuộc khoa thần kinh.
U xuất từ bao Svan (SchWann) của dây thần kinh và được màng nện
phủ lên mỗi lớp vỏ xốp như dạ. Trong lớp vỏ này thường hay có những kén
nhỏ.

17

Về mặt tế bào học, đây là một u lành tính nhưng nó hay dính và chèn ép
vào tổ chức thần kinh và mạch máu gây ra nhiều khó khăn trong phẫu thuật
[8].
U thường xuất phát ở ống tai trong và tiến về phía hố cầu tiểu não tức là
khoảng cách ở giữa mặt sau xương đá và hành não, tiểu não, cầu não. Do đó
khối u sẽ làm giãn ống tai trong, kéo dài dây thần kinh số V, số VII chèn ép
hành não, cầu não, tiểu não làm tắc đường lưu thông của nước não tủy trong
não thất IV và cống Sylvius [31].
Tk tiền đình
Mê đạo

Tk mặt

Khối u

Màng nhĩ
Khối u

TK ốc tai
Xương chũm

Hình 1.1. Giải phẫu hình ảnh u dây thần kinh số VIII [31]

Ốc tai

18

Hình 1. 2. Chuỗi xung T1W U dây thần kinh VIII sau tiêm thuốc vung
góc cầu tiểu não phải [31]
1.4.2. U màng não
U màng não là loại u nội sọ lành tính thường gặp nhất. Chúng bắt
nguồn từ các tế bào mũ trong màng nhện – lớp màng mỏng như mạng nhện
phủ lên nhu mô não và tủy sống. Màng nhện là một trong ba lớp màng não
bao bọc não và tủy sống. Các lớp màng não này bao gồm màng nhện, màng
mềm và màng cứng. Dù phần lớn u não là lành tính, chúng có thể phát triển
đến kích thước rất lớn khi được phát hiện, và ở một vài vị trí đặc biệt có thể
gây thiếu sót chức năng thần kinh, đe dọa tính mạng. Hầu hết các bệnh nhân
chỉ có một u. Tuy nhiên một số trường hợp bệnh nhân có thể có nhiều u phát
triển một cách nhanh chóng ở nhiều vùng của não hoặc tủy sống [33].
Theo Tổ chức khoa học về não bộ và Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa
Kỳ, u màng não chiếm khoảng 34% u não nguyên phát, và thường xảy ra nhất
ở lứa tuổi 30-70. U màng não ác tính chiếm khoảng 2-3% .
U màng não không điển hình (chiếm 7-8% số ca u màng não) biểu hiện
bất thường mô và tế bào cao. Loại u này phát triển nhanh hơn u màng não
lành tính và có thể xâm lấn vào nhu mô não. U màng não không điển hình có
xu hướng tái phát cao hơn u màng não lành tính.


19

Hình 1. 3. Các dạng hình ảnh CHT của UMNT. (A),(B),(C): Ảnh T2W [32]
U màng não ác tính biểu hiện nhiều bất thường tế bào học, u phát triển
nhanh hơn u màng não không điển hình và u màng não lành tính. U màng não
ác tính dễ xâm lấn vào nhu mô não, di căn đến các cơ quan khác và có tỉ lệ tái
phát cao hơn hai loại u trên [34].

Như đã đề cập phía trên, u màng não thường xảy ra ở lứa tuổi 30-70.
Trẻ em thường ít bị hơn người lớn. Nữ giới có xu hướng bị gấp đôi nam giới.
Tuy nhiên tỉ lệ u ác tính lại xảy ra nhiều hơn gấp 3 lần ở nam giới so với nữ
giới. U màng não cột sống xảy ra gấp 10 lần ở nữ giới so với nam [35].
Tiếp xúc với chất phóng xạ ion hóa, nhất là với liều cao đã được chứng
minh là có liên quan đến tần suất cao xuất hiện u nội sọ, đặc biệt là u màng
não. Cũng đã có bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa u màng não và
phóng xạ liều thấp. ở Hoa Kỳ, X quang nha khoa là nguồn phơi nhiễm phóng
xạ phổ biến nhất. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy sự liên kết giữa chụp hình
toàn cảnh răng miệng và sự gia tăng nguy cơ u màng não.


20

Hình 1. 4. Hình ảnh CHT khuyếch tán UMNT.
(A): Ảnh khuyếch tán; (B): Ảnh bản đồ ADC [32]
Bệnh di truyền Neurofibromatosis type 2 – Đa U sợi thần kinh type 2 –
người ta tin rằng người mắc bệnh gia tăng nguy cơ xuất hiện u màng não.
Người mắc phải hội chứng NF2 cũng có nguy cơ xuất hiện nhiều u màng não
hoặc là u ác tính. Theo Tổ chức Khoa học về Não bộ, nhiều nghiên cứu đã cho
thấy mối tương quan giữa u não và hormone [36]. Một số phát hiện như sau:
•

U màng não xảy ra nhiều hơn ở nữ

•

Phát hiện các hormone như estrogen, progesterone và androgen trong
một vài loại u màng não

•

Mối liên quan giữa ung thư vú và u màng não

•

Mối liên quan giữa thai kỳ, chu kỳ kinh và sự phát triển u màng não.
Hình ảnh trên T1 tư thế sagital: Khối giảm tín hiệu nằm sát xương bản

trong vòm sọ vùng trán - đỉnh
Hình ảnh trên T1W trước & sau tiêm thuốc đối quang từ hướng cắt
Axial: Khối tổn thương giảm tín hiệu trên T1W trước tiêm & tăng tín hiệu sau
tiêm do bắt thuốc đôi quang từ mạnh sau tiêm


21

Hình ảnh U màng não được xác định rõ trên T1W coronal sau tiêm
thuốc: Khối bắt thuốc mạnh, đồng nhất sau tiêm nằm sát cương bản trong
vòm sọ vùng trán - đỉnh bán cầu bên phải (dấu hiệu đuôi màng não rõ) [37],
[38].

1.5. Tình hình nghiên cứu
1.5.1. Trên thế giới
U não hố sau được biết đến với các biến chứng với tỷ lệ mắc bệnh và tử
vong cao vì vị trí của chúng, nguy cơ tổn thương khi phẫu thuật cắt bỏ vì sự
ảnh hưởng tới các cấu trúc thân não và não thất. Sự ra đời của các phương
pháp chẩn đoán hiện đại giúp chẩn đoán sớm nhằm giảm tỷ lệ tử vong và cải
thiện tiên lượng sau phẫu thuật.
Năm 2001, Kono đánh giá vai trò của cộng hưởng từ khuyếch tán trong

chẩn đoán u não trên 56 bệnh nhân có u não được chẩn đoán mô học hoặc
chẩn đoán lâm sàng bao gồm 17 u thần kinh, 21 khối u di căn và 18 u màng
não. Các kết quả nghiên cứu cho thấy Giá trị ADC của u tế bào hình sao cấp
độ thấp (độ II) cao hơn đáng kể (p = 0,0004) so với các khối u khác. Trong số
các khối u tế bào hình sao, ADC cao hơn ở u tế bào hình sao độ II (1,14 ±
0,18) so với u nguyên bào thần kinh đệm (0,82 ± 0,13). ADC và DWI không
hữu ích trong việc xác định sự hiện diện của tế bào tân sinh peritumoral trong
fi ltration. Các giá trị ADC tương quan với tế bào khối u cho cả khối u tế bào
hình sao (r = 2,77) và u màng não (r = 2,67) [9].
Năm 2006, nghiên cứu của Arai và cộng sự cho thấy hình ảnh tăng tín
hiệu trên ảnh T2W ngang mức với tín hiệu với dịch não tuỷ của phần đặc
trong USBL có thể phân biệt với UNBT (đồng tín hiệu với chất xám trên ảnh
T2W) [39].
Năm 2006, Kan và cộng sự nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ
khuyếch tán trong chẩn đoán các khối u não ở trẻ em. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá


22

trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính của cộng hưởng từ khuyếch tán
trong chẩn đoán u hố sau ở trẻ em lần lượt là 70, 100, 100 và 91% [40].
Năm 2014, Pierce và cộng sự nghiên cứu giá trị điểm cắt của ADC và
tính độ nhạy và độ đặc hiệu của cộng hưởng từ khuyếch tán trong chẩn đoán
các khối u vùng hố sau của trẻ em. Kết quả nghiên cứu cho thấy 46 trường
hợp được xác định là u tế bào hình sao, 28 trường hợp là u hố sau và 7 trường
hợp là u biểu mô. 9 trường hợp còn lại bao gồm ba u nhú dạng màng đệm, hai
ATRT, 1 u nguyên bào thần kinh đệm, 1 di căn, 1 u di căn ác tính và một
trường hợp mắc bệnh Rosai-Dorfman. Các giá trị ADCmin trong các khối u
này dao động từ 0,668×10 -3 mm 2/s đến 1,015×10 -3 mm2/s (trung bình:
0,783×10 -3 mm2/s) [33].

Năm 2015, Mabray và cộng sự nghiên cứu tổng quan tài liệu về vai trò
của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến trong khảo sát các khối u não .
Kết quả nghiên cứu cho thấy vai trò chính của MRI trong đánh giá khối u não
ban đầu bao gồm xác định vị trí của tổn thương (bên trong trục so với ngoài
trục), thiết lập vị trí cụ thể trong não để lập kế hoạch điều trị/sinh thiết, đánh
giá hiệu quả khối lượng trên não, hệ thống tâm thất, và mạch máu, và cùng
với các chuỗi MRI sinh lý gợi ý chẩn đoán có thể. Các khối u ngoài trục như u
màng não, schwannomas và khối u nền sọ nói chung có thể nhưng không phải
lúc nào cũng được phân biệt với các khối u trong trục. Chẩn đoán phân biệt
cho khối u trong trục phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân và sự hiện diện của một
khối u ác tính nguyên phát khác [41] .
Năm 2018, Natarajan Meenakshisundaram và cộng sự đã theo dõi 108
trường hợp liên tiếp có khối u hố não sau ở trẻ em và người lớn được nghiên
cứu từ tháng 12 năm 2016 đến tháng 11 năm 2017: có 64 người lớn (59%) và
44 trẻ em (41%). Các hình thái bệnh học của u hố não sau như sau: u bao dây
thần kinh 36 (33%) trường hợp trong đó 9 trẻ em và 27 người lớn, 24 (22%)


23

trường hợp u màng não tủy trong đó 8 trẻ em và 16 người lớn, 14 (13%)
trường hợp u nguyên bào tủy bao gồm 8 trẻ em và 6 người lớn, 17 trường hợp
u sao bào lông (16%) bao gồm 15 trẻ em và 2 người lớn, 7 trường hợp u sao
ác tính cao (7%) bao gồm 2 trẻ em và 5 người lớn, 8 trường hợp di căn gặp ở
người lớn (8%), trường hợp khối u tế bào xanh tròn 2 (2%) gặp ở người lớn
[3].
1.5.2. Trong nước
Tại Việt Nam, những năm gần đây với sự hỗ trợ của các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh hiện đại, chẩn đoán sớm có thể thực hiện trong nhiều
trường hợp sẽ cải thiện tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân.

Năm 2011, Lê Văn Phước nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ khuyếch
tán trong phân độ u sao bào trước phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy
đặc điểm CHTP của u sao bào: tăng Cho; giảm NAA, Cr; tăng tỉ Cho/NAA,
Cho/Cr; giảm NAA/Cr. Tỉ Cho/NAA, NAA/Cr khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa 4 độ mô học (p<0,001) và giữa nhóm độ ác thấp và cao (p<0,000). Tỉ
Cho/NAA có giá trịtrong dự báo độ mô học của u sao bào. Trong dự báo u sao
bào độ ác cao, với điểm cắt Cho/NAA là 2,16, CHTP có sens: 85,7%, spec:
71,8%, PPV:75%, NPV: 67,6%, AUC: 84,5%. Giá trị trung bình ADC ở u sao
bào độ I là 1,045x10 -3 mm2/s , độ II:1,075 x 10 -3 mm2/s, độ III: 0,800 x 10 -3
mm2/s và độ IV: 0,651 x 10 -3 mm2/s; nhóm độ mô học thấp: 1,076x10 3

mm2/s và độ mô học cao: 0,768x10 -3 mm2/s. Khác biệt giữa các nhóm có ý

nghĩa thống kê (p=0.000). Với điểm cắt ADC là 0,978x10 -3 mm2/s, CHTKT
có thể phân biệt nhóm độ mô học thấp và cao với sens: 56,5%, spec: 91,1%,
PPV: 83,8%, NPV: 71,8% và AUC: 78,9% [42].
Năm 2018, Trần Phan Ninh nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị
cộng hưởng từ trong chẩn đoán một số u não hố sau ở trẻ em. Kết quả nghiên
cứu cho thấy u nguyên bào tủy thường nằm ở đường giữa (85,4%), giảm tín


24

hiệu trên T1W (93,7%), đồng hoặc tăng tín hiệu trên T2W (70,8%), tăng tín
hiệu trên cộng hưởng từ khuếch tán (54,2%), di căn màng não (35,4%). U sao
bào lông thường ở bán cầu tiểu não (64,3%), tăng tín hiệu trên T2W (88,1%),
giảm tín hiệu trên T1W (95,2%), nốt đặc ở thành nang ngấm thuốc (97,6%). U
màng não thất thường nằm ở đường giữa (73,3%), giảm tín hiệu trên T1W
(80%), tăng tín hiệu trên T2W (80%), tín hiệu chảy máu trong u (40%) hoặc
hoại tử trong u (53,3%), xâm lấn góc cầu tiểu não (66,7%). Khảo sát đường

cong ROC dùng ADC phân biệt u nguyên bào tủy với các u khác. Cộng
hường từ khuếch tán có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 80%. Phân biệt u sao bào
lông với u khác. Cộng hưởng từ khuếch tán có độ nhạy 85,7% và độ đặc hiệu
94% [43].
Tại Việt nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá giá trị của
cộng hưởng từ trong chẩn đoán các khối u vùng hố sau. Các nghiên cứu trước
về u não bao gồm tất cả các loại u não và đề cập chủ yếu đến lâm sàng và các
phương pháp điều trị.
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân được được chụp cộng hưởng từ chẩn đoán là u hố
sau tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ 8/2019 đến
3/2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, cả nam và nữ.


25

Được chụp CHT tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Bệnh nhân được phẫu thuật và có kết quả mô bệnh học.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Phim chụp CHT không đạt yêu cầu.
Không có kết quả GPB.
Bệnh nhân đã được điều trị (phẫu thuật, hoá chất hoặc tia xạ) trước khi
chụp CHT.

Những trường hợp có dị tật vùng hố sau.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
a. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được triển khai tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh và Y
học hạt nhân, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, số 40 Tràng Thi, Hoàn Kiếm,
Hà Nội
b. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ 6/2019 đến 6/2020 trong đó thời gian triển
khai thu thập số liệu từ 8/2019 đến 3/2020
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp với tiến cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
a. Cỡ mẫu của nghiên cứu được tính theo công thức sau (dựa trên phần
mềm tính toán cỡ mẫu WHO sample size 2.0).
Trong đó:
n: Cỡ mẫu cần thiết
d: sai số mong đợi chọn d= 0,1
p = 0,5 để đạt cỡ mẫu lớn nhất.