Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của xquang, siêu âm và chụp CLVT trong chẩn đoán tắc ruột non do dính tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2019

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN

: Bệnh nhân

BKCB

: Bụng không chuẩn bị

CHT

: Cộng hưởng từ

DC

: Dây chằng

ĐTBT

: Điêu trị bảo tồn

ĐT

: Điều trị

PT

: Phẫu Thuật

MNH

: Mức nước - hơi

SA

: Siêu âm

XQBKCB : X-quang bụng không chuẩn bị
KCB

: Không chuẩn bị

VPM

: Viêm phúc mạc

TRCH

: Tắc ruột cơ học

CLVT

: Cắt lớp vi tính

MNH

: Mức nước - hơi

HCTR

: Hội chứng tắc ruột

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu của ruột non...............................................3
1.1.1 Giải phẫu đại thể............................................................................3
1.1.2. Giải phẫu vi thể.............................................................................3
1.1.3. Giải phẫu ruột non trên X quang...................................................4
1.1.4. Giải phẫu ruột non trong siêu âm..................................................6
1.2. Phân loại tắc ruột..................................................................................8
1.3. Nguyên nhân tắc ruột non do dính.......................................................8
1.4. Thái độ xử trí tắc ruột non do dính.......................................................9
1.4.1 Chỉ định phẫu thuật cấp cứu..........................................................9
1.4.2 Chỉ định điều trị nội khoa và theo dõi............................................9
1.4.3 Trong quá trình theo dõi:................................................................9
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng....................................................................10
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh tắc ruột do dính..........................................11
1.2. Sơ lược lịch sử nghiên cứu tắc ruột do dính.........................................16
1.2.1. Trên thế giới................................................................................16
1.2.2 Tại Việt Nam................................................................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.........................................................19
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân....................................................19
2.2. Địa điểm thời gian nghiên cứu.............................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:....................................................................20

2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu..........................................................20
2.3.3.Các biến số nghiên cứu................................................................20
2.3.4. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin................................24
2.3.5. Sai số và cách khắc phục sai số...................................................24
2.4.Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................25
2.5. Vấn đề đạo đức trong ngiên cứu...........................................................26
2.6.Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................29
3.1 Đặc điểm chung.....................................................................................29
3.2. Mô tả đặc điểm hình ảnh của tắc ruột non do dính trên x-quang, siêu
âm và cắt lớp vi tính............................................................................31
3.2.1. Đặc điểm hình ảnh của tắc ruột non do dính trên x-quang.........31
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh của tắc ruột non do dính trên siêu âm..........32
3.2.3. Đặc điểm hình ảnh của tắc ruột non do dính trên chụp CLVT. . .34
3.3. Đánh giá giá trị của x-quang, siêu âm và cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán tắc ruột non do dính....................................................................35
3.3.1. Giá trị của X quang trong chẩn đoán tắc ruột non do dính.........35
3.3.2. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán tắc ruột non do dính..........36
3.3.3. Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán tắc ruột non do dính...37
3.3.4. So sánh giá trị của x-quang, chụp CLVT, siêu âm trong chẩn
đoán tắc ruột non do dính......................................................................38
CHƯƠNG 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1.

Bệnh lý mổ gần nhất...................................................................30

Bảng 3.2.

Hình ảnh tắc ruột trên phim chụp bụng không chuẩn bị.............31

Bảng 3.3.

Tỉ lệ xuất hiện mức nước-hơi trên phim theo nguyên nhân gây tắc..31

Bảng 3.4.

Dấu hiệu tắc ruột trên siêu âm.....................................................32

Bảng 3.5.

Đường kính quai ruột lớn nhất trên siêu âm...............................33

Bảng 3.6.

Tỉ lệ xuất hiện dày thành ruột và dịch ổ bụng trên siêu âm........33

Bảng 3.7.

Mối liên quan giữa độ dày thành ruột trên siêu âm và nguyên
nhân tắc, sự hoại tử ruột..............................................................33

Bảng 3.8.

Các dấu hiệu thường gặp của tắc ruột trên phim chụp CLVT ổ bụng...34

Bảng 3.9.

Tỷ lệ dấu hiệu dày thành ruột và biến chứng tắc ruột.................34

Bảng 3.10. Chẩn đoán vị trí tắc ruột trên phim chụp CLVT ổ bụng..............35
Bảng 3.11. Hình ảnh tắc ruột trên x-quang so sánh với phẫu thuật...............35
Bảng 3.12. Đối chiếu chẩn đoán vị trí tắc của x-quang với phẫu thuật.........35
Bảng 3.13. Đối chiếu đặc điểm dịch ổ bụng trên x-quang với phẫu thuật....36
Bảng 3.14. Hình ảnh tắc ruột trên siêu âm so sánh với phẫu thuật...............36
Bảng 3.15. Đối chiếu hình ảnh siêu âm vị trí tắc với kết quả phẫu thuật......36
Bảng 3.16. Hình ảnh siêu âm xác định gợi ý tắc ruột do dính.......................37
Bảng 3.17. Khả năng phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm so với phẫu thuật.37
Bảng 3.18. Hình ảnh tắc ruột trên chụp CLVT so sánh với phẫu thuật.........37
Bảng 3.19. Đối chiếu hình ảnh chụp CLVT vị trí tắc với kết quả phẫu thuật.....38
Bảng 3.20. Hình ảnh chụp CLVT xác định gợi ý tắc ruột do dính................38
Bảng 3.21.

Khả năng phát hiện dịch ổ bụng trên chụp CLVT so với phẫu thuật....38

Bảng 3.22. So sánh khả năng chẩn đoán tắc ruột trên siêu âm, chụp CLVT và
x-quang........................................................................................38
Bảng 3.23. Khả năng chẩn đoán vị trí tắc ở hỗng tràng................................39


Bảng 3.24. Khả năng chẩn đoán vị trí tắc ở hồi tràng...................................39
Bảng 3.25. Khả năng phát hiện dịch ổ bụng..................................................39

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Cấu tạo các lớp thành ruột non....................................................4

Hình 1.2.

Hình ảnh ruột non không chứa khí trên phim.............................4

Hình 1.3.

Hình ảnh ruột non chứa khí bình thường....................................6

Hình 1.4.

Mẫu ruột non chứa dịch nhầy......................................................7

Hình 1.5.

Mẫu ruột non chứa khí trên mặt cắt dọc......................................7

Hình 1.6.

Mẫu ruột non chứa dịch..............................................................7

Hình 1.7.

Hình ảnh mức hơi nước trong ổ bụng.........................................12

Hình 1.8.

Hình ảnh quai ruột giãn trên x-quang bụng không chuẩn bị.......12

Hình 1.9.

Quai ruột giãn và dày thành trên siêu âm....................................13

Hình 1.10. Các tiêu chuẩn chẩn đoán CLVT tắc ruột....................................14
Hình 1.11. Tắc ruột non do dính sau phẫu thuật ổ bụng...............................15
Hình 1.12. Dấu hiệu nghẹt ruột.....................................................................16
Hình 2.1.

Đặc điểm hình mức nước hơi trên phim.....................................21


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố theo tuổi.....................................................................29

Biểu đồ 3.2.

Phân bố theo giới tính.............................................................29

Biểu đồ 3.3.

Triệu trứng lâm sàng khi vào viện..........................................30

Biểu đồ 3.5.

Đặc điểm mức nước- hơi trên phim chụp X quang................31

Biểu đồ 3.6.

Tỉ lệ xuất hiện chuỗi tràng hạt trên phim chụp BKCB...........32

Biểu đồ 3.7.

Tỉ lệ xuất hiện dấu hiệu vệt khí dài trên phim.........................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc ruột non là một tình trạng lâm sàng phổ biến do tắc cơ học hoặc
chức năng của ruột non, nó cản trở lưu thông các thành phần trong lòng ruột.
Tắc ruột non là nguyên nhân của một trong các lý do thường gặp để tư vấn
phẫu thuật và nhập viện, chiếm 20% các trường hợp phẫu thuật do đau bụng
cấp tính. Tắc ruột non do dính là loại tắc ruột không chỉ xảy ra sau mổ, hơn
80% là do hậu quả của cuộc phẫu thuật gây nên mà còn gặp 15% có nguồn
gốc viêm nhiễm và số còn lại là do bẩm sinh hoặc không giải thích được [1].
Ngày nay, do áp dụng nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh ổ bụng
tiên tiến trong bệnh cảnh lâm sàng tắc ruột, đồng thời kết hợp với phương
pháp điều trị bảo tồn giảm áp bằng ống thông mũi – ruột rộng khắp khiến
chẩn đoán hình ảnh trở thành trung tâm trong điều trị các bệnh nhân tắc ruột
[2]. Do đó, chẩn đoán hình ảnh đã giải đáp cho phẫu thuật viên những vấn đề
quan trọng sau trong bệnh cảnh tắc ruột: có tắc ruột không? Mức độ tắc, vị trí
tắc, và nguyên nhân tắc là gì? Có nghẹt ruột không? [3]

Có rất nhiều phương pháp được lựa chọn để điều trị tắc ruột non [4]. Hiện
nay việc đặt sonde dạ dày và hút để giải áp cho ruột non đồng thời theo dõi bằng
xquang luôn được các bác sỹ ưu tiên trong điều trị bảo tồn ruột non. Phẫu thuật
chỉ dành cho những bênh nhân có tổn thương đáng kể như có dấu hiệu thiếu
máu, hoai tử, tắc nghẽn hoàn toàn hoặc khi bệnh nhân thất bại trong việc giải áp
cho ruột [5]. Một câu hỏi được đặt ra là bệnh nhân như thế nào thì có thể điều
trị bảo tồn không mổ. Điều này quan trọng bởi vì nhiều nghiên cứu cho thấy
chậm trễ trong chẩn đoán tổn thương ruột thì nguy cơ phải cắt ruột tăng lên
cũng như bệnh nặng thêm và nguy cơ tử vong [6].
Một thách thức cho các bác sỹ lâm sàng là các biểu hiện lâm sàng,
khám thực cũng như các xét nghiệm không đủ độ tin cậy và không thể xác


2

định cụ thể bệnh nhân tắc ruột non nào bị dính hoặc thiêu máu cục bộ thì vai
trò của chẩn đoán hình ảnh đối với bệnh lý tắc ruột ngày càng quan trọng,
không chỉ chẩn đoán tắc rột non mà con chẩn đoán được nguyên nhân và biến
chứng của tắc ruột non để giúp phẫu thuật viên lựa chọn giải pháp điều trị
thích hợp [7].
Trong thực hành lâm sàng và nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới
đã cho thấy siêu âm bụng cấp cứu, x-quang bụng không chuẩn bị và chụp
CLVT là phương pháp thăm khám mang lại nhiều thông tin trong chẩn đoán
tắc ruột non và hướng xử trí [8], [9]. Trong nhiều thập kỷ nay việc đánh giá
tắc ruột non dựa trên nhưng phát hiện khi chụp X-quang không chuẩn bị với
độ nhạy 69% và độ đặc hiệu 57% [7], một số nghiên cứu chứng minh giá trị
của CLVT trong việc chẩn đoán (vị trí và mức độ) và định hướng một số
nguyên nhân gây tắc rột non với độ nhạy 94% và chính xác là 90% [10], trong
một số nghiên cứu mới đây chỉ ra rằng siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu rất
cao tương đương với CLVT trong chẩn đoán tắc rột non nhất là những trường

hợp chống chỉ định nhiễm xạ như phụ nữ có thai (độ nhạy 94,2%) [11], [12].
Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu đánh giá đặc điểm của tắc ruột non
trên x-quang, siêu âm hoặc trên CLVT nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu
về đặc điểm và giá trị của cả x-quang, siêu âm và CLVT trong chẩn đoán tắc
ruột non do dính. Nhằm giúp các bác sỹ có một bức tranh tổng thể về giá trị
của X quang, siêu âm, chụp CLVT trong chẩn đoán tắc ruột non do dính
chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị
của xquang, siêu âm và chụp CLVT trong chẩn đoán tắc ruột non do
dính tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của tắc ruột non do dính trên x-quang,
siêu âm và cắt lớp vi tính tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019.
2. Đánh giá giá trị của x-quang, siêu âm và cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán tắc ruột non do dính tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu của ruột non
1.1.1 Giải phẫu đại thể
Ruột non là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và đại tràng đi từ
môn vị đến lỗ hồi manh tràng, chia làm 3 phần chính: Tá tràng, hỗng tràng và
hối tràng. Tá tràng gắn liền về giải phẫu với tụy thành khối tá tụy nên thường
được khảo sát riêng. Phần còn lại gồm hỗng và hồi tràng dai từ 5,5 – 9cm.
Khẩu kính của ruột non giảm dần từ các khúc ruột đầu (3cm) đến khúc ruột
cuối (2cm) [13]. Một số đặc điểm giúp phân biệt hỗng tràng và hồi tràng:
- Đường kính của hỗng tràng lớn hơn hồi tràng
- Các quai hỗng tràng nằm ngay phía trên trái ổ bụng còn các quai hồi
tràng nằm dọc bên phải và phía dưới

Ruột non được treo vào thành bụng sau bởi mạc treo ruột, đường dính
của mạc treo ruột vào thành bụng sau gọi là rễ mạc treo. Vì ruột non khá dài
mà rễ mạc treo lại quá ngắn nên ruột non cuộn lại thành các quai ruột hình
chữ U, mỗi quai dài khoảng 20- 25cm. Có 14 -16 quai chia thành 2 nhóm,
một nhóm nằm ngay bên trái ổ bụng, một nhóm nằm thẳng bên phải ổ bụng,
riêng 10- 15cm cuối cùng chạy ngang vào manh tràng [14].
1.1.2. Giải phẫu vi thể
Thành ruột non cấu tạo gồm 4 lớp:
- Lớp niêm mạc
- Lớp dưới niêm mạc: là lớp xơ chun chứa mạch máu và thần kinh
- Lớp cơ: Bao gồm hai lớp: bên trong là lớp áo hình vòng, bên ngoài là
các sợi cơ dọc.
- Lớp thanh mạc: là lớp bao phủ bên ngoài cùng của thành ruột [14].


4

Hình 1.1. Cấu tạo các lớp thành ruột non
1.1.3. Giải phẫu ruột non trên X quang
a. Mẫu ruột non không chứa khí
Ruột non không chứa khí trên XQBKCB có thể gặp trong hoàn cảnh
sau: bệnh nhân không nuốt khí, thiếu máu mạc treo, tắc thực quản hoặc hẹp
môn vị, nôn nhiều [15].
Một phim bụng KCB không có nét đặc biệt có đặc điểm rất khó hoặc
không quan sát thấy các tạng và bộ phận bình thường trong ổ bụng, thường do
u hoặc tràn dịch nhiều.
Không thấy khí trên phim phim chụp bụng KCB không phải là dấu hiệu
chắc chắc bất thường nhưng đôi khi chỉ dựa trên x-quang bụng KCB rất khó
phân biệt giữa một tắc ruột không chứa khí giai đoạn sớm với một phim bụng
bình thường không chứa khí sau khi ăn no, trong trường hợp như vậy ta có thể

dễ dàng phân biệt dựa vào biểu hiện lâm sàng và theo dõi trên hình ảnh [16].

Hình 1.2. Hình ảnh ruột non không chứa khí trên phim [17].


5

Hình bên trái: x-quang bụng KCB binh thường không chứa khí, hầu như
không quan sát thấy ruột non trên x-quang
Hình giữa: x-quang bụng KCB không có nét đặc biệt do u lớn trong ổ bụng.
Hình bên phải: X-quang bụng của bệnh nhân có tắc ruột không chứa
hơi, mũi tên chỉ một quai ruột non chứa đầy dịch vị trí HSP b. Ruột non chứa
khí bình thường
Khí vào trong ruột đến từ ba nguồn: từ qua ăn uống, nuốt và khuyết tán
từ hệ thống tuần hoàn. Khí khuyếch tán từ hệ thống tuần hoàn phần lớn là
carbondioxit (CO2) nó thường hòa tan trong dịch tiêu hóa và khuyếch tán trở
lại vào hệ thống tuần hoàn. Nguồn khí tạo ra do hoạt động của vi khuẩn
thường gặp ở đại tràng. Nguồn khí từ bên ngoài do nuốt chiếm chủ yếu là nitơ
thường không hấp thu qua ống tiêu hóa. Người bình thường, thời gian để nhu
động ruột non chuyển lượng khí này qua đại tràng đủ để ngăn chặn sự tích tụ
khí trong ruột non, do vậy hiếm khi được quan sát ruột non trên phim chụp
thắng và cần phải được giải thích nếu có sự hiện diện của lượng khí lớn trong
ruột non [14]. Khí trong ruột non không phải do tắc ruột thường thuôn nhỏ
dần ở hai đầu, có thể từ các hoàn cảnh sau [14], [18].
Khi ruột non chứa lượng khí nhiều trên phim bụng KCB các quai ruột
non thường có sự phân bố ngẫu nhiên, xen kẽ tạo nên hình ảnh gạch vỉa hè
‘crazy paving’ hay giống da của hươu cao cổ ‘griaffe’. Khi sự phân bố này
mang tính chất tổ chức hơn là ngẫu nhiên, quai ruột chứa khí hoặc dịch song
song nhau, thì nó gợi ý nên một dấu hiệu tắc ruột non sớm hoặc dấu hiệu bán
tắc ruột [15].

6

Hình 1.3. Hình ảnh ruột non chứa khí bình thường [15].
Hình bên trái: Phim chụp thẳng x-quang cột sống của bệnh nhân có biểu hiện
đau lưng, nhận thấy các quai ruột non giãn nhẹ 30mm, tuy nhiên phân bố của
các quai ruột chứa dịch và khí có tính chất xen kẽ và ngẫu nhiên. Khí nhiều
trong ruột non được giải thích do bệnh nhân đau và nuốt nhiều
Hình bên phải: Hình ảnh x-quang bụng KCB điển hình của một bệnh nhân tắc
ruột giai đoạn sớm hoặc bán tắc. Các quai ruột non chứa dịch giãn vừa 36mm và
phân bố một cách có tổ chức (song song và thẳng hàng ).
1.1.4. Giải phẫu ruột non trong siêu âm
Thường khảo sát tối thiểu trên hai mặt cắt - mặt cắt dọc trục và mặt cắt
ngang trục ống ruột- để đánh giá khẩu kính ruột, bề dày thành ruột, chất chứa
bên trong lòng ruột, tùy thuộc chất chứa bên trong lòng ruột mà có thể gặp 3
mẫu hình ảnh siêu âm của ống ruột.

 Mẫu nhầy
Mẫu hình ảnh được gặp khi lòng ruột gần như xẹp chỉ chứa ít chất
nhầy và có thể vài bọt khí được giữ lại trong nếp gấp niêm mạc, trên mặt cắt
ngang cấu trúc ống của ruột cho hình xoan, thành ruột áp sát vào tạo hình ảnh
vòng giảm âm thường là co nhúm, trên mặt cắt dọc cho hình ảnh cấu trúc ống
với hai dải giảm âm của thành trước và thành sau áp sát vào nhau, khi sử dụng


7

đầu do tần số cao (7,5 MH - 10MH) có thể cho thấy cấu trúc lớp của thành
ruột, lòng ruột có thể được nhận ra như lớp dịch mỏng giảm âm hoặc trống

âm len giữa thành trước và thành sau hoặc đôi khi hiện diện vệt tăng âm với
bóng lưng bẩn phía sau do những bọt khí còn đọng lại tạo nên.

Hình 1.4. Mẫu ruột non chứa dịch nhầy[19]

 Mẫu khí
Mẫu hình ảnh này được gặp khi lòng ruột chứa đầy khí, khí tích tụ
nhiều tạo nên ở phía sau một dải bóng lưng bẩn do hiện tượng dội lại, làm che
khuất thành sau của ruột và các cấu trúc định vị phía sau của quai ruột, trong
trường hợp này chỉ có thể khảo sát được thành trước của ống ruột với đặc tính
cấu trúc như mô tả

Hình 1.5. Mẫu ruột non chứa khí trên mặt cắt dọc[19]

 Mẫu dịch

Hình 1.6. Mẫu ruột non chứa dịch[19]
Khi ruột chứa dịch ta dễ dàng cho khảo sát lòng ruột bao quanh cũng


8

như lòng ruột, trong mẫu dịch rất dễ dàng nhận ra các nếp vòng (van tràng)
trên mặt cắt dọc và dễ dàng nhận thấy sự phân bố các van này, số lượng cũng
như bề dày và chiều cao của chúng khi cắt ngang qua ống ruột. Để đo bề dày
thành ruột thì cần lưu ý tránh cắt ngang qua ngay trên nếp vòng vì nếu không
sẽ cho hình ảnh giả dày thành ruột [20].
Dù thể hiện dưới các mẫu hình ảnh khác nhau, khẩu kính của ống ruột
non bình thường không vượt quá 2,5cm, thành ruột với đặc tính cấu trúc lớp
có bề dày không quá 3mm, sự nhu động ruột được ghi nhận ở mức độ vừa

phải và là chuyển động một chiều.
1.2. Phân loại tắc ruột
Tắc ruột là một hội chứng ứ trệ lưu thông của hơi, dịch và các chất tiêu
hóa có trong lòng ruột. Tắc ruột do sự cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến
hậu môn là tắc ruột cơ học, tắc ruột do ngừng nhu động của ruột là tắc ruột cơ
năng hay tắc ruột do liệt ruột [21].
Tắc ruột là một hội chứng chứ không phải là một bệnh.

 Tắc ruột cấp tính
Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện rầm rộ, xuất hiện sớm, nguyên nhân
thường do xoắn ruột, tắc ruột cao, tình trạng bệnh nhân suy sụp nhanh nếu
không được điều trị kịp thời bệnh nhân tử vong

 Tắc ruột bán cấp tính
Biểu hiện tình trạng tắc ruột không hoàn toàn. Bệnh nhân có đau bụng
cơn, nôn ít, bí trung tiện. Khi trung tiện được hoặc đại tiện được các triệu
chứng lại giảm hoặc mất đi. Toàn thân không bị suy sụp nhanh. Nguyên nhân
thường gặp tắc ruột ở thấp, tắc ruột do búi giun, do khối u chèn ép [22].
1.3. Nguyên nhân tắc ruột non do dính
Bình thường ruột non từ góc tá - hỗng tràng đến góc hồi - manh tràng
di động, trượt lên nhau dễ dàng. Khi thanh mạc mất trơn láng do bị tổn


9

thương, các quai ruột nằm sát cạnh nhau sẽ dính lại. Sự hình thành dính sau ổ
có thể gặp từ 5-95% trường hợp và gần như không thể tránh được. Chỉ khi
nào dính lám gập đột ngột thì mới gây tắc. Ước chừng khoảng 30% trường
hợp dính gây tắc. Dính có khi diện hẹp, có thể ở một khúc ruột, có khi gần
như toàn bộ rột non bắt đầu từ góc tá - hỗng tràng cho đến góc hồi - manh

tràng. Dính có thể mỏng yếu, có thể dày chắc, có thể lỏng lẻo, gỡ dễ dàng, có
khi rất chắc như hàn lại với nhau rất khó gỡ và dễ bị thủng ruột. Dính rột có
khi không gây tắc nhưng làm hẹp lòng ruột, lưu thông ruột khó khăn. Khi bã thức
ăn ùn lại hoặc khi có búi giun sẽ là điều kiện phụ thêm gây tắc ruột [22].
1.4. Thái độ xử trí tắc ruột non do dính.
1.4.1 Chỉ định phẫu thuật cấp cứu: đối với các trường hợp TRDD thể cấp
tính đến sớm hoặc TRDD đến muộn đã có hội chứng viêm phúc mạc.
1.4.2 Chỉ định điều trị nội khoa và theo dõi: đối với các trường hợp TRDD
thể bán cấp, không có các dấu hiệu của TR do thắt.
1.4.3 Trong quá trình theo dõi:
 Nếu các triệu trứng giảm dần, bệnh nhân dễ chịu, tình trạng bụng và

toàn thân được cải thiện rõ rệt, phim chụp x-quang chụp lần sau thấy hình
mức nước hơi giảm, mất hoặc thay đổi vị trí so với với phim trước thì tiếp tục
điều trị nội khoa, nếu phim chụp lần sau thấy hình mức nước - hơi không thay
đổi so với phim trước nhưng bụng vẫn mềm, mạch bình thường, siêu âm thấy
các quai ruột giãn tăng nhu động, thành ruột không dày, không có hoặc có ít
dịch ổ bụng, không có các dấu hiệu gợi ý tắc ruột do thắt thì vẫn tiếp tục điều
trị nội khoa và theo dõi. Sau 2-3 giờ chụp phim x-quang và siêu âm để so
sánh [22].
 Nếu bệnh nhân đau tăng lên hoặc đau cơn chuyển thành đau liên tục,

mạch tăng >90ck/phút, có điểm đau khu trú hoặc phản ứng thành bụng. Siêu
âm thấy dịch ổ bụng gia tăng, có thể có hình ảnh gợi ý của TR do thắt thì
chuyển mổ cấp cứu [9].
 Nếu bụng bệnh nhân ngày một trướng lên, thành bụng mềm, không trung


10

tiện, mạch nhanh dần, sonde dạ dày cho nhiều dịch, trên phim chụp lần sau thấy
các hình mức nước - hơi tăng so với phim chụp trước, siêu âm thấy nhiều quai
ruột giãn, giảm nhu động, dịch ổ bụng tăng thì có chỉ định mổ.
1.5. Các phương pháp chẩn đoán
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Hội chứng tắc ruột với 3 triệu chứng cơ năng chính:
+ Đau bụng: Là triệu chứng khới phát, đau bụng thành cơn điển hình
trong tắc ruột do bít tắc. Ngược lại, trong xoắn ruột, đau bụng khởi phát đột
ngột, đau dữ dội, xoắn vặn không thành cơn.
+ Nôn: Xuất hiện đồng thời với cơn đau. Nôn sớm và nhiều trong tắc
ruột cao, ngược lại nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn do tắc ruột thấp.
+ Bí trung đại tiện: Ngay khi bệnh khởi phát vài giờ.
- Triệu chứng toàn thân: Phụ thuộc vào cơ chế tắc, vị trí tắc và thời
gian tắc, do đó gây ra dấu hiệu mất nước, rối loạn các chất điện giải mức độ
khác nhau. Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện ngay trong những giờ đầu do
nhiễm độc.
- Triệu chứng thực thể:
+ Bụng trướng: Trướng đều trong tắc ruột do bít tắc. Trướng lệch trong
xoắn do nghẹt ruột
+ Dấu hiệu quai ruột nổi
+ Dấu hiệu rắn bò
+ Điểm đau khu trú
Ngoài ra khám các lỗ thoát vị, thăm trực tràng có thể tìm được một số
nguyên nhân gây tắc ruột [21], [23], [24].
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh tắc ruột do dính


11

1.5.2.1. Chụp X-Quang

Xquang bụng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đơn giản và quan
trọng đầu tiên được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán cho mọi trường hợp tắc
ruột cơ học. Trong một số trường hợp còn giúp xác định vị trí tắc và cơ chế
tắc, Xquang bụng không chuẩn bị cung cấp nhiều dấu hiệu khách quan và hữu
ích, giúp người thầy thuốc chẩn đoán chính xác hơn để điều trị thích hợp, nhất
là khi các dấu hiệu cơ năng và dấu hiệu thực thể chưa rõ hay còn nghi ngờ.
Chụp bụng không chuẩn bị được thực hiện với các tư thế đứng thẳng, nằm
thẳng, nằm nghiêng nếu tình trạng bệnh nhân nặng, không cho phép chụp
đứng [21], [16].
- Phân biệt được tắc ruột cơ giới và tắc ruột cơ năng
- Giúp cho chẩn đoán vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng
- Tránh được các sai lầm trong chẩn đoán và giúp cho phương
hướng xử lý.
Trên phim chụp Xquang bụng không chuẩn bị có thể thấy được các hình
ảnh sau:
- Có mức nước, mức hơi rải rác từ trên xuống dưới.
- Có các hình quai ruột giãn căng hơi và dịch.
Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước mức nước hơi được
coi là dấu hiệu chính trong việc xác định tắc ruột. Mức nước hơi ruột non
sẽ xuất hiện khi có sự ứ đọng đáng kể của dịch (và hơi) trong các quai ruột
trên chỗ tắc.
Dựa vào vị trí, số lượng, hình dánh và sự phân bố của mức nước- hơi có
thể xác định được vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng: Tắc ruột non có nhiều
mức nước – hơi tập trung vùng giữa bụng, vòm thấp chân rộng do chứa nhiều
dịch ít khí. Tắc đại tràng có ít mức nước- hơi, kích thước lớn, chân hẹp vòm
cao do chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng. Nhiều khi chẩn đoán vị


12

trí tắc khó khăn trên Xquang. Trong tắc ruột do liệt ruột, cả ruột non và đại
tràng đều giãn hơi nhưng ít khi có hình mức nước hơi.

Hình 1.7. Hình ảnh mức hơi nước trong ổ bụng [25]
(Tắc ruột mức độ nhiều. Phim X quang bụng thường qui cho thấy nhiều
mức khí-dịch (các mũi tên), một số mức khí-dịch có chân rộng hơn 2,5 cm.
Hơn nữa, có quai ruột có chân các mức khí-dịch với chiều cao chênh nhau
hơn 2 cm (vùng khoanh tròn). Cũng có quai ruột non bị giãn với đường kính
hơn 2,5 cm và tỉ lệ đường kính quai ruột non/đại tràng lớn hơn 0,5).

Hình 1.8. Hình ảnh quai ruột giãn trên x-quang bụng không chuẩn bị [26]
1.3.2.2. Siêu âm ổ bụng


13

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xấm lấn, rẻ tiền và
dễ áp dụng được nhiều nơi để đánh giá ban đầu đối với tắc ruột. Mặc dù là kỹ
thuật phụ thuộc người làm và có những hạn chế khi đánh giá các cấu trúc
chứa khí nhưng siêu âm bụng rất có giá trị trong một số tình huống, với độ
nhạy cao trong chẩn đoán có tắc ruột, vị trí tắc, thậm chí nguyên nhân và mức
độ tắc ruột.
Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc ruột trên siêu âm:
- Ruột non giãn chứa đầy dịch có đường kính hơn 3 cm, chiều dài đoạn
ruột giãn trên 10 cm,
- Tăng nhu động của đoạn ruột giãn biểu hiện bằng chuyến động tiến-lui
hoặc cuộn xoáy các thành phần trong lòng ruột [26], [27].
Giống với các kỹ thuật tạo ảnh cắt lớp, nguyên nhân tắt ruột có thể xác
định bằng cách khảo sát kỹ lưỡng vùng chuyển tiếp từ đoạn ruột giãn sang
đoạn ruột có khẩu kính bình thường. Các nguyên của tắc ruột như dị vật, lồng

ruột, bệnh Crohn và các khối u có thể được phát hiện bằng siêu âm
Siêu âm có thể đánh giá mức độ trầm trọng của tắc ruột. Khi xuất hiện
dịch giữa các quai ruột giãn, không có nhu động, thành dày (> 3mm) ở đoạn
ruột non giãn chứa đầy dịch gợi ý nhồi máu ruột [26], [27].

Hình 1.9. Quai ruột giãn và dày thành trên siêu âm[25]
Đường kính trên 3cm chứa đầy dịch (đường kẻ chấm).Thành ruột dày và


14

có hình lớp tăng âm (mũi tên) và dịch ổ bụng (A).
1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò có vai trò quan trọng nhất trong đánh giá
bệnh nhân tắc ruột non cấp. Trước hết, nó là một phương pháp khảo sát
nhanh, những dấu hiệu như ruột giãn, ứ hơi và dịch trong lòng ruột trên CLVT
thấy được sớm và đặc hiệu hơn chụp X Quang bụng không chuẩn bị. Ngoài ra
còn thấy được vị trí tắc, tình trạng tổn thương nặng cua thành ruột và có thể
thấy được một số nguyên nhân gây tắc ruột do bít tắc như các khối u đường
tiêu hóa, khối bã thức ăn, búi giun…[10]
Tiêu chuẩn chân đoán tắc ruột trên CLVT:
- Các quai ruột non bị giãn (đường kính > 2,5 cm, đo từ thành ngoài tới
thành ngoài đối diện) ở đoạn gần,
- Các quai ruột đoạn xa (dưới chỗ tắc) có đường kính bình thường hoặc xẹp .
- Hình mức nước – hơi trong các quai ruột.

Hình 1.10. Các tiêu chuẩn chẩn đoán CLVT tắc ruột [25]
Một số đặc điểm hình ảnh khác trên CLVT trong chẩn
đoán tắc ruột:
Dính là nguyên nhân chủ yếu của tắc ruột, chiếm từ 50%-80% các

trường hợp. Phần lớn là sau phẫu thuật, một số ít là do viêm phúc mạc .


15

Chẩn đoán tắc ruột non do dính là một chẩn đoán loại trừ bởi vì các dải
gây dính không nhìn thấy trên CLVT thông thường; chỉ có sự thay đổi đột
ngột khẩu kính của ruột được phát hiện ra mà không thấy khối, viêm hoặc dày
thành ruột ở vị trí chuyển tiếp. Dấu hiệu này kết hợp với tiền sử phẫu thuật
bụng, sự thuôn nhỏ và ngoằn ngoèo của các quai ruột không bị tắc ở lân cận
thường gợi ý tắc do dính (Hình 11) [28], [29].

Hình 1.11. Tắc ruột non do dính sau phẫu thuật ổ bụng
Thay đổi khẩu kính ruột đột ngột ở vùng chuyển tiếp (mũi tên). Mặt
khác, thành ruột và lòng ruột, các tạng kề cận có hình thái bình thường cho
phép loại trừ các nguyên nhân khác có thể gây tắc ruột.
Nghẹt ruột được định nghĩa là tắc vòng kín kết hợp với thiếu máu ruột
cục bộ, có tỉ lệ tử vong cao. Tình trạng này gặp trong khoảng 10% các bệnh
nhân tắc ruột non, chủ yếu có sự chậm trễ trong chẩn đoán tắc ruột và điều trị
phẫu thuật. CLVT có tỉ lệ phát hiện ra tình trạng nghẹt ruột từ 63%-100%.
Các dấu hiệu chẩn đoán tình trạng nghẹt ruột:
- Dày thành và tăng tỷ trọng của thành ruột, dấu hiệu hình bia bắn
(target sign), khí trong thành ruột, khí trong tĩnh mạch cửa nhưng những dấu
hiệu này không đặc trưng cho nghẹt ruột.
- Một dấu hiệu đặc trưng là thành ruột không ngấm thuốc cản quang;


16

ngấm thuốc cản quang không đối xứng hoặc cũng có thể thấy chậm ngấm

thuốc cản quang. Dịch khu trú hoặc xuất huyết ở mạc treo cũng có thể gặp
trong nghẹt ruột [30].

Hình 1.12. Dấu hiệu nghẹt ruột
quai ruột non bị giãn (S) ở phần trên của đoạn ruột bị nhồi máu, các
đoạn ruột nhồi máu có các ổ khí trong thành ruột (mũi tên).
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ:
Mặc dù CHT rất có giá trị trong chẩn đoán tắc ruột nhưng do thời gian
thực hiện lâu, tính sẵn có ít phổ biến và có nhiều phương pháp khác nên nó ít
được sử dụng. CHT thường đượng sử dụng để đánh giá tình trạng thiếu máu
mạc treo mạn tính, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện trên
người, chỉ được nghiên cứu trên động vật nghiên cứu chỉ ra rằng sự kém
ngấm thuốc sau khi tiêm thuốc của chất cản từ có thể là dấu hiệu sớm của
thiếu máu mạc treo cấp.
1.2. Sơ lược lịch sử nghiên cứu tắc ruột do dính
1.2.1. Trên thế giới


17

Năm 1872 Thomas Bryant là người đầu tiên mô tả một trường hợp tử
vong do tắc ruôt sau mổ liên quan đến dính sau mổ u buồng trứng. Kể từ đó
đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu các vấn đề liên quan đến tắc ruột sau
mổ như cơ chế hình thành dính, ảnh hưởng của viêm dính trong ổ bụng, chẩn
đoán và điều trị của tắc ruột sau mổ. Đầu thế kỷ 20 với sự xuất hiện của xquang việc chẩn đoán tắc ruột sớm hơn, cộng thêm tiến bộ truyền dịch tĩnh
mạch, tỉ lệ tử vong do tắc ruột giảm đi đáng kể [31].
Có rất nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới nghiên cứu về x-quang
trong chẩn đoán tắc ruột, trong đó phải kể đến nghiên cứu của Maglinte
(2008) [24]và Suri (1999) cả hai tác giả đều cho thấy không có sự khác biệt
vượt trội trong chẩn đoán xác định tắc ruột của CLVT so với XQBKCB .

Năm 2000 Lappas và cộng sự đã có công trình nghiên cứu khẳng định
giá trị của MNH trong chẩn đoán tắc ruột. Gần đây nhất công trình của một
nhóm tác giả người Hồng Kong đã tái khẳng định giá trị MNH một lần nữa
Siêu âm là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được áp dụng rộng rãi
trong y học nhưng việc áp dụng vào chẩn đoán TR còn mới mẻ.
Ogata là tác giả có nhiều công trình nghiên cứu siêu âm trong tắc ruột,
kết quả nghiên cứu cho thấy siêu âm có độ nhạy tương tự với x-quang (88%
và 96%) nhưng độ đặc hiệu cao hơn ( 96% so với 65%) [32]. Nghiên cứu của
Ko YT (1993) [31] hay Schmutz (1997) [33] cũng có kết quả tương tự.
1.2.2 Tại Việt Nam
Năm 1984, trong một nghiên cứu 115 bệnh nhân TRSM tại học viện
quân y 108, Trịnh Hoạt và Vũ Duy Thanh thấy có 87 bệnh nhân trên phim có
hình mức nước hơi, chiếm 76%
Năm 1986 Nguyễn Đức Ninh và CS đã thừa nhận x-quang là dấu hiệu
trung thực khách quan và có cơ sở khoa học nhất trong chẩn đoán tắc ruột


18

Gần đây nhất (2008) Bùi Thanh Hải nghiên cứu 124 bệnh nhân TRSM
tại viện 103, kết quả cho thấy có đến 92% có hình ảnh MNH trên phim, xquang có độ nhạy 76% .
Năm 1996 Phạm Như Hiệp nghiên cứu 49 trường hợp TRSM kết quả
cho thấy siêu âm có độ nhạy rất cao 92%.
Nghiên cứu của Bùi Thành Hải cho thấy siêu âm chẩn đoán TRSM có
độ nhạy rất cao 100%, chẩn đoán dính ruột với thành bụng với độ nhạy
69,2%, độ chính xác 75%, chẩn đoán TRSM do xoắn với độ nhạy 25%, độ
chính xác 65,9%.