NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG PHẢN vệ tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THÁI NGUYỄN HOÀNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THÁI NGUYỄN HOÀNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Dị Ứng – Miễn dịch lâm sàng
Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN ĐOÀN

HÀ NỘI - 2019
2


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APC

: Antigen presenting cells (tế bào trình diện kháng nguyên)

BV

: Bệnh viện

CCL

: CC-chemonkine L

CXCL

: CXC-chemokine ligand

DCs

: Dendritic cells

FcεRI

: Thụ thể đặc hiệu của IgE

IL

: Interleukin

KN

: Kháng nguyên

KN-KT

: Kháng nguyên – Kháng thể

LTC

: Leucotriene C

LTD

: Leucotriene D

LTE

: Leucotriene E

MHC

: Major histocompability complex (phức hợp hòa hợp mô chủ yếu)

NSAIDs

: Nonsteroid anti-inflammatory drugs

PAF

: Platelet activiting factor (yếu tố hoạt hóa tiểu cầu)

SPV

: Sốc phản vệ

Th2

: T - helper

3


MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

4


DANH MỤC BẢNG

5


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phản vệ là tình trạng dị ứng có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài
phút tới vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng
khác nhau, có thể nghiêm trọng và dẫn tới tử vong nhanh chóng. Dị nguyên là yếu
tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể bao gồm thức ăn,
thuốc và các yếu tố khác.
Những năm gần đây, vấn đề sốc phản vệ ngày càng được quan tâm nhiều hơn
và người ta cũng nhận thấy tình trạng phản vệ ngày càng gia tăng. Có nhiều nguyên
nhân gây ra phản vệ nhưng hay gặp là thuốc, thức ăn và nọc côn trùng. Tỷ lệ phản
vệ thay đổi theo từng nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Nhóm nghiên cứu dị ứng &
hô hấp, Trung tâm khoa học sức khỏe dân số, Đại học Edinburgh, Edinburgh,
Vương quốc Anh năm 2013, tỷ lệ phản vệ tại Châu Âu từ 1,5-7,9/ 100.000 người
mỗi năm, tức tương đương 0,3% dân số bị phản vệ tại một số thời điểm trong cuộc
đời [1]. Một nghiên cứu khác về Dịch tễ học phản vệ của Joyce E. Yu1 và Robert
Y.Lin2 đăng trên báo Springer Science+Business Media New York năm 2015 chỉ ra
rằng, tỷ lệ phản vệ tại Mỹ có 0.05–2 % dân số bị phản vệ tại một thời điểm trong
cuộc đời [2]. Các yếu tố nguy cơ cao khiến cho phản vệ trở nên nặng hơn thường là
tuổi già, tiền sử hen phế quản và có nhiều bệnh kết hợp.

Hiện nay, cùng với sự phát triển của các nghành công nghiệp hóa mỹ phẩm,
dược phẩm và tình trạng ô nhiễm môi trường là sự gia tăng tình trạng dị ứng, trong
đó sốc phản vệ xảy ra ngày càng nhiều và có nhiều trường hợp tử vong đáng tiếc.
Nguyên nhân của tình trạng này một phần do lạm dụng thuốc, hóa chất, mỹ phẩm ở
cộng đồng, thiếu hiểu biết của người dân về sốc phản vệ trong đó có cả vài trò của
nhân viên y tế.
Để nâng cao hiệu quả trong việc chẩn đoán và điều trị phản vệ cho nhân viên
y tế, Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 51 để hướng dẫn phòng, chẩn đoán, xử trí
phản vệ cho nhân viên y tế nhằm đạt hiệu quả hơn trong việc chẩn đoán và điều trị
phản vệ trong tình hình phản vệ ngày một gia tăng tại Việt Nam.


8

Ở Việt Nam hiện còn ít nghiên cứu về tình trạng phản vệ cũng như chưa
có nghiên cứu nào nhằm đánh giá hiệu quả của thông tư số 51 đối với việc
phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ, do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên
cứu đánh giá tình trạng phản vệ tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2014-2018 ”
nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét tình trạng phản vệ ở bệnh viện Bạch Mai từ năm 2014-2018.
2. Nhận xét, so sánh hiệu quả về chẩn đoán và xử trí phản vệ trước và sau
khi có thông tư số 51.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

ĐẠI CƯƠNG PHẢN VỆ

1.1.1. Khái niệm phản vệ
Phản vệ đã được mô tả từ rất lâu trong các văn tự cổ của Trung Quốc và Hi
Lập, chủ yếu liên quan đến thức ăn, gọi là ‘đặc ứng’. Trải qua nhiều năm đã có rất
nhiều công trình nghiên cứu được thực hiện. Nhưng mãi đến năm 1902, khi giáo sư
sinh lý học Charles Richat và cộng sự Pail Portier tiến hành tiêm độc tố của actini
vào dưới da của chú chó Neptune đến lần thứ ba , chó xuất hiện tình trạng: khó thở,
nôn, ỉa đái bừa bãi và mất sau 25 phút. Richet đặt tên cho hiện tượng này là Sốc
phản vệ (anaphylaxis) [3]. Từ đó thuật ngữ sốc phản vệ được sử dụng rộng rãi trên
toàn thế giới.
Ngày nay, Thuật ngữ “phản vệ” được sự dụng và sốc phản vệ là tình trạng nặng nhất
của phản vệ, do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây
tử vong trong vòng một vài phút.
Phản vệ đại diện cho một phản ứng dị ứng toàn thân nghiêm trọng. Không có định
nghĩa được chấp nhận phổ biến vì phản vệ có gôm có nhiều đặc điểm hợp
thành. Tuy nhiên, một định nghĩa hoạt động tốt là được sử dụng bởi the Canadian
Pediatric Surveillance Program, định nghĩa phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm

trọng với bất kỳ kích thích nào, khởi phát đột ngột và thường kéo dài dưới 24 giờ,
liên quan đến một hoặc nhiều hệ thống cơ thể và sản xuất một hoặc nhiều triệu
chứng như nổi mề đay, đỏ bừng, ngứa, phù mạch, thở khò khè, khó thở, nôn mửa,
tiêu chảy hoặc sốc.


10

1.1.2. Nguyên nhân
Có nhiều nhóm nguyên nhân gây ra phản vệ nhưng hay gặp là thuốc, thức ăn,
nọc côn trùng… Thực phẩm là yếu tố kích thích phổ biến nhất ở trẻ em và thanh

thiếu niên trong khi các loại thuốc và côn trùng cắn và chích phổ biến hơn ở người
lớn tuổi [4]. Mọi loại thuốc đều có thể gây ra phản vệ kể cả những thuốc điều trị dị
ứng, nhưng hay gặp nhất là các thuốc kháng sinh, NSAIDs, thuốc gây tê, gây mê,
dịch truyền, các loại thuốc cản quang có iod, thuốc chống nấm… Tất cả các đường
đưa thuốc vào cơ thể: bôi ngoài da, uống, tiêm dưới da, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch,
đặt âm đạo, thuốc nhỏ mắt đều có thể gây ra phản vệ dù với liều rất nhỏ [5]. Trong
các nhóm kháng sinh gây dị ứng thì tỷ lệ dị ứng với nhóm beta-lactam chiếm tỷ lệ
cao nhất [5].
Phản vệ do thức ăn hay gặp do trứng, lạc, sữa, cá, tôm, cua, ba ba… Trong
vòng 11 năm từ 1994 đến năm 2005, ở Australia có 5007 ca nhập viện phản vệ do
thức ăn [6]. Dị ứng thức ăn hay gặp ở trẻ em hơn người lớn. Thức ăn không những
đóng vai trò là dị nguyên gây ra phản vệ mà còn là cofactor gây ra phản vệ. Trong
các phản vệ do gắng sức, thức ăn là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất. Loại thức ăn hay
gặp là lúa mì, một số gia vị, thủy hải sản. Phản vệ do gắng sức liên quan tới thức ăn
thường xảy ra trong vòng 2-4h sau khi ăn. Sự phối hợp giữa thức ăn và gắng sức có
thể gây ra phản vệ, nhưng nếu chỉ thức ăn trên hoặc chỉ gắng sức thì có thể không
có triệu chứng phản vệ. Nguyên nhân gây dị ứng ở trẻ em thường là đậu phộng,
thủy hải sản… Theo nghiên cứu cảu Kanny G và cộng sự năm 2001 tỷ lệ dị ứng
thức ăn xấp xỉ 3,2%. Hơn thế nữa, trong nghiên cứu này, thức ăn là nguyên nhân
phổ biến nhất gây phản vệ [7].
Một nguyên nhân hay gặp nữa là nọc côn trùng như nọc ong đốt, rắn, bọ cạp
cắn… Phản vệ vô căn cũng chiếm tỷ lệ đáng kể trong một số nghiên cứu. Phản vệ
loại này hay gặp ở người lớn, ít gặp ở trẻ em. Điều trị dự phòng bằng kháng
Histamine và kháng leukotrien có thể cải thiện dần theo thời gian, ít khi tử vong.


11

1.1.3. Triệu chứng lâm sàng
Phản vệ là một phản ứng toàn thân nguy hiểm đến tính mạng và là một phản

ứng dị ứng nghiêm trọng, khởi phát nhanh có thể gây tử vong [8].
Trên lâm sàng, phản vệ đặc trưng bởi tình trạng nổi ban đỏ, khó thở, hạ huyết áp, co
thắt đường thở..
Triệu chứng của phản vệ rất đa dạng, xuất hiện ở nhiều cơ quan. Các triệu
chứng biểu hiện khác nhau ở tùy từng bệnh nhân nhưng đều có đặc điểm chung xuất
hiện nhanh trong vài phút đến vài giờ. Có những bệnh nhân chỉ nổi ban đỏ, phù
Quinke nhưng có những bệnh nhân triệu chứng lâm sàng rầm rộ,: khó thở, tụt huyết
áp, co thắt thanh quản, đại tiểu tiện không tự chủ , vật vã, kích thích … [9] Phản vệ
thường có dấu hiệu báo trước như nóng bừng người, đỏ lòng bàn tay, bàn chân, lo
âu, cảm giác tuyệt vọng, mất định hướng.
Phản vệ hầu hết xảy ra đầu tiên ở da và niêm mạc, tiếp theo là hệ hô hấp, tiêu
hóa, tim mạch và cuối cùng là ngừng tim, nhừng thở. Có hơn 90% trường hợp mày
đay, phù mạch là phản ứng phản vệ nhưng cũng có thể không có. Triệu chứng
đường hô hấp có thể khác nhau từ viêm mũi dị ứng đến phù thanh quản và tắc
nghẽn đường thở có thể đe dọa tính mạng. Một số trường hợp chỉ có biểu hiện ở tim
mạch, đặc biệt trong trường hợp sốc phản vệ ở thuốc gây tê, gây mê. Chẩn đoán sốc
phản vệ với sự hoảng sợ, cường phế vị. Bốn thể lâm sàng của phản vệ được mô tả
như sau: ngay lập tức, kéo dài, 2 pha, chậm.
Phản vệ do nguyên nhân thức ăn kéo dài hơn phản vệ do thuốc hay do côn
trùng đốt. Có khoảng 20 % bệnh nhân có thể phản vệ pha 2, tái phát lại sau 1-8h
kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên mặc dù không tiếp xúc với dị nguyên,
chủ yếu gặp ở bệnh nhân không được dùng Adrenalin sớm. Một số bệnh nhân bị
phản vế kéo dài, có khi kéo dài hơn 24h, có thể rất nghiêm trọng và đáp ứng với
điều trị kém [10].
Sự đa dạng và nghiêm trọng của các triệu chứng phản vệ phụ thuộc vào đường
tiếp xúc với dị nguyên, mức độ hập thu với dị nguyên, mức độ nhạy cảm, ngưỡng


12

phản ứng với dị nguyên của mỗi cá thể, sự nhạy cảm của mô mục tiêu, loại dị
nguyên. Phản vệ do thức ăn có thể được nhận ra bằng các triệu chứng lâm sàng
đường hô hấp (co thắt phế quản, thiếu oxy). Ngược lại, phản vệ do côn trùng đốt
triệu chứng hàng đầu là suy tuần hoàn. Các triệu chứng đe dọa tính mạng bao gồm
phù thanh quản, suy hô hấp và suy tuần hoàn có thể dẫn đến tử vong.
Nhiều yếu tố làm tăng mức độ nặng và tỷ lệ tử vong của phản vệ. Chúng bao
gồm tuổi, giới, các bệnh kèm theo như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh,
ác bệnh mạn tính đường hô hấp, bệnh lý về tim mạch, mastocytosis hoặc những rối
loạn tế bào mast đơn dòng, bệnh dị ứng nặng như viêm mũi dị ứng. Một số thuốc
đang dùng đồng thời như thuốc chẹn Beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển cũng
làm tăng nguy cơ [8].

Bảng 1.1. Triệu chứng phản vệ
Cơ quan
Da, niêm mạc

Biểu hiện
Ban đỏ, ngứa, mày đay, phù mạch, ban dạng sởi.
Ngứa, đỏ, phù nề xung quanh mắt, xung huyết kết mạc, chảy nước mắt.
Ngứa môi, lưỡi, vòm miệng và vành tai, sưng môi, lưỡi

Hô hấp

Ngứa bộ phận sinh dục ngoài, gan bàn tay, gan bàn chân
Ngứa mũi, sổ mũi, chả nước mũi, nói khàn
Ngứa họng, co thắt thanh quản, nói khó, thở khò khè, ho khan từng cơn.
Tím tái

Tiêu hóa

Suy hô hấp
Đau bụng, nôn, buồn nôn, khó nuốt, tiêu chảy

Tim mạch

Đại tiểu tiện không tự chủ
Đau ngực
Mạch nhanh, nhịp chậm (ít xảy ra), loạn nhịp, hồi hộp đánh trống ngực.
Hạ huyết áp, ngất

Thần kinh

Suy tuần hoàn
Bất tỉnh thoáng qua, lo lắng, khó chịu (ở trẻ em thường: dễ bị kích
thích, ngừng chơi, bám cha mẹ)
Đau đầu, thay đổi nhận thức, hoa mắt, chóng mặt, lẫn lộn, giảm thị lực


13

Cơ quan
Triệu chứng

Biểu hiện
Thay đổi vị giác: Cảm giác có vị kim loại trong miệng

khác
Đau quặn, ra máu âm đạo do co bóp tử cung ở phụ nữ
1.1.4. Cơ chế phản vệ
Hầu hết các tác nhân gây phản vệ đều thông qua cơ chế của phản ứng quá mẫn

typ I(theo phân loại Gell và Coombs)- cơ chế phụ thuốc IgE

Bảng 1.2: Phân loại Gell và Coombs

Một số loại thuốc (kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs, một số tác nhân
sinh học...), nọc côn trùng, nhựa latex, thức ăn (lạc, thủy sản, cá, sữa, trứng, đào...)
gây ra phản vệ theo cơ chế này [8]. Khi kháng nguyên vào cơ thể sẽ được APCs xử
lý và trình diện KN cho tế bào Th2 thông qua phân tử MHC lớpII, kích thích Th2
sản xuất các cytokines (như IL-4, IL13) chịu trách nhiệm cho quá trình tái tổ hợp ở
soma mà lớp globulin miễn dịch được chuyển từ IgM thành IgE trong tế bào


14

lympho B [12]. IgE đặc hiệu kết hợp với KN tạo thành phức hợp KN-KT lưu hành
trong máu ngoại vi, sau đó bám vào các receptor IgE đặc hiệu (FcεR) nằm trên tế
bào mast và bạch cầu ưa base ở các mô. Dựa vào ái lực, Fcε receptor chia thành hai
loại: FcεRI và FcεRII. FcεRI có ái lực cao, receptor này ở trên bề mặt các tế bào
mast, bạch cầu ưa base, tế bào Langerhan, bạch cầu ưa acid, tế bào nội mạch [13 ].
FcεRII có ái lực thấp, loại receptor có ở trên bề mặt nhiều loại tế bào. Khi dị nguyên
đó vào cơ thể lần sau, hoạt hóa tế bào mast, bạch cầu ưa base làm giải phóng các
amin hoạt mạch ( histamin), cac chât trung gian hóa học có nguồn gốc từ lipid (như
prostaglandin D, PAF, LTC4, LTD4, LTD4 và LTE4), carboxypeptidase A3,
chemokine (CXCL8, CXCL10, CCL2, CCL4, CCL5) và các cytokines (như IL-4,
IL-5, IL-13) lần lượt tác động lên các tế bào khác nhau bao gồm các tế bào nội
mạch, cơ trơn phế quản dẫn đến các triệu chứng lâm sàng của PV như hạ huyết áp
và khó thở [12].

Hình 1.1: Cơ chế dị ứng Type I [14]
Tế bào lympho cũng đóng vai trò quan trọng thúc đẩy Th2 sản xuất các

cytokine (IL-5, IL-13) và cơ chế bệnh sinh của những rối loạn miễn dịch [15].
Thêm vào đó, FcεRII có ở trên bề mặt tế bào B, IgE cũng bám vào FcεRI trên


15

bề mặt DCs và đơn bào. Do đó làm tăng quá trình xử lý dị nguyên của DCs và trình
diện kháng nguyên với Th [12, 6].
Tyrosine và canxi kích thích tế bào mast và bạch cầu ưa base tăng tốc độ giải
phóng các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase, carboxypeptidase A3,
chymase và proteoglycan. Sự hoạt hóa phospholipase A2 và lipooxygenases tạo
thành prostaglandins, leucotrienes, tổng hợp PAF [17]. Thêm vào đó, một loạt các
cytokines và chemokines được tổng hợp và giải phóng bao gồm IL-6, IL-3342 và
TNF-a [18, 19].
Phản ứng quá mẫn typ I còn có phản ứng pha muộn xuất hiện sau 6-12h sau khi
tiếp xúc với dị nguyên trong đó tế bào T đặc hiệu với dị nguyên di cư và được hoạt hóa
và tăng số lượng dưới sự ảnh hưởng chưa chemokine và các cytokines khác tại vị trí
tiếp xúc với dị nguyên. Trong phản ứng pha muộn có sự tham gia của các tế bào bạch
cầu ưa base, bạch cầu ưa acid,tế bào mast, Th1[12].
Ngoài ra, PV còn do cơ chế miễn dịch khác bao gồm phức hợp dị nguyên –
IgG, sự hoạt hóa hệ thống bổ thể và hệ thống đông máu, và có thể do những cơ chế
khác chẳng hạn như khả năng gây độc, hoạt hóa tế bào T, giải phóng neuropeptide
hoặc cơ chế tự miễn [18, 20]. Chẳng hạn, PV do sự hoạt hóa qua trung gian bổ thể,
phức hợp miễn dịch (SPV do truyền các chế phẩm máu) phụ thuộc vào các thành
phần bổ thể được coi như là độc tố phản vệ (anaphylatoxin) (C3a và C5a). Những
thành phẩn này có thể trực tiếp làm tăng tính thấm thành mạch (gây ra hạ huyết áp
hoặc sốc) và tăng co bóp cơ trơn (gây co thắt phế quản và suy hô hấp) cũng giống
như các tác dụng của tế bào mast và/hoặc bạch cầu ưa base [21]. PV do heparin
cũng theo cơ chế hoạt hóa hệ thống bổ thể dẫn đến hình thành kallikrein và
bradykinin, cũng như độc tố phản vệ C3a, C5a và hệ thống đông máu thông qua yếu

tố XII [17]. Nhiều tác nhân gây PV còn hoạt động thông qua nhiều cơ chế.


16

Hình 1.2: Cơ chế sốc phản vệ [8]
Mặc dù định nghĩa hiện tại của PV đặc trưng bởi thuật ngữ “phản ứng dị ứng”
nhưng một số tác nhân gây PV hoạt động không theo cơ chế miễn dịch như: PV do
luyện tập, tiếp xúc với không khí lạnh hay nước lạnh, một số loại thuốc (opioids,
vancomycin, ức chế COX-1...), nọc côn trùng [21]. Cơ chế chính xác mà theo đó
những yếu tố này hoạt hóa trực tiếp tế bào mast vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn
toàn. Một số tác nhân hoạt động thông qua cơ chế hoạt hóa các receptor đặc hiệu
(opioids..) nhưng một số có thể không. Hoạt động của tế bào mast và bạch cầu ưa
base theo cơ chế này cũng chưa được hiểu biết đầy đủ [21]. Một số tác nhân như
nọc côn trùng, một số thuốc hoạt động thông qua nhiều cơ chế [20].
Ngoài ra, một số trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân. Hiện nay, cơ chế
của loại phản vệ này vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng. Người ta nghĩ nhiều liên quan
đến những rối loạn dòng tế bào mast, bệnh mastocytosis. [8]


17

Như vậy, Mặc dù những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh đã có nhiều tiến bộ
đáng kể nhưng vẫn còn một số lượng câu hỏi quan trọng về PV chưa có lời giải đáp.

1.1.5. Chẩn đoán phản vệ
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định
•

Tiền sử dị ứng

• Chẩn đoán xác định phản vệ (Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốc phản vệ
của Hiệp hội Dị ứng thế giới năm 2011): Bệnh nhân được chẩn đoán sốc phản vệ
khi có một trong ba tiêu chuẩn sau [22]:
1. Các triệu chứng xuất hiện cấp tính ( trong vài phút đến vài giờ) ở da, niêm mạc hoặc
cả hai (mày đay toàn thân, ngứa hoặc đỏ da, sưng môi, lưỡi...) và ít nhất 1 trong 2
triệu chứng sau:
-

Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh, giảm oxy máu...)

-

Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (ngất, đại tiểu tiện không tự chủ...)

2. Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi
tiếp xúc với dị nguyên
-

Biểu hiện ở da - niêm mạc (mày đay toàn thân, ngứa, đỏ da, sưng môi, lưỡi...)

-

Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh, giảm oxy máu...)

-

Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (ngất, đại tiểu tiện không tự chủ...)

-

Các triệu chứng tiêu hóa kéo dài (đau quặn từng cơn, nôn...)

3. Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên mà người
bệnh đã từng bị dị ứng:
- Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.
- Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu.
* Lưu ý:
- Tụt huyết áp tâm thu ở trẻ em khi huyết áp tâm thu:
+ Trẻ từ 1 tháng đến 1 tuổi: < 70 mmHg
+ Trẻ từ 1 tuổi đến 10 tuổi: < (70 mmHg + [ 2 x tuổi])
+ Trẻ từ 11 tuổi đến 17 tuổi: < 90mmHg
-

Ở trẻ em hay gặp triệu chứng hô hấp hơn là tụt huyết áp hoặc sốc, và biểu hiện ban


18

đầu thường gặp nhịp tim nhanh hơn tụt huyết áp. Nhịp tim bình thường của trẻ theo
lứa tuổi:
+ Trẻ từ 1-2 tuổi: 80-140 lần/phút
+ Trẻ 3 tuổi: 80-120 lần/phút
+ Trẻ từ 3 tuổi trở lên: 70-115 lần/phút.[8]
• Một số xét nghiệm:
-

Nồng độ tryptase toàn phần trong máu:
+ Lấy máu trong khoảng thời gian từ 15 phút đến 3 giờ sau khi khởi phát triệu
chứng

+ Có thể đo nhiều lần trong suốt giai đoạn sốc phản vệ và so sánh
+ Nồng độ tryptase tăng hỗ trợ chẩn đoán sốc phản vệ do nọc côn trùng hoặc
do dùng thuốc đường tiêm và ở những bệnh nhân có tụt huyết áp. Trong sốc phản vệ
do thức ăn hoặc ở những bệnh nhân huyết áp bình thường thì nồng độ tryptase trong
giới hạn bình thường.[6]

-

Nồng độ histamin:
+ Lấy mẫu máu xét nghiệm trong khoảng thời gian từ 15 phút đến 1 giờ sau
khi xuất hiện triệu chứng.
+ Đo nồng độ histamin và sản phẩm chuyển hóa của nó (N-methyl histamin)
trong mẫu nước tiểu 24 giờ.

•

Nồng độ histamin, tryptase bình thường không loại trừ chẩn đoán sốc phản vệ.
Chẩn đoán phản vệ chỉ cần dựa vào triệu chứng lâm sàng
1.1.5.2. Chẩn đoán phân biệt
1. Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.
2. Tai biến mạch máu não.
3. Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh
quản (do dị vật, viêm).
4. Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch.
5. Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu.
6. Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin./.


19

1.1.6. Phân loại phản vệ theo mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng
(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm
2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau:
(lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự)
* Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như
mày đay, ngứa, phù mạch.
* Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:
- Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
- Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.
- Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
- Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
* Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:
- Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
- Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
- Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.
- Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.
* Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn./.

1.1.7. Điều trị cơ bản sốc phản vệ (theo hướng dẫn thông tư số 51 Bộ Y Tế)
* Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc
nguy kịch
1. Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy
tình trạng người bệnh.
2. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.
* Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III)
Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn
trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:
o Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
o Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục IV dưới đây).

o Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.
o Thở ô xy: người lớn 6-10 l/phút, trẻ em 2-4 l/phút qua mặt nạ hở.
o Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm
mạc của người bệnh:
+ Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).
+ Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).
o Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường
nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một


20

đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV dưới
đây).
o Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với
bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có).
* Thuốc khác:
- Methylprednisolon 1-2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc
hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể
tiêm bắp ở tuyến cơ sở).
- Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người
lớn 25-50mg và trẻ em 10-25mg.
- Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha
trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.
- Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không
đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ
em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy theo
đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn.
- Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin,
noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ

dịch và adrenalin mà huyết áp không lên

1.2.

THÔNG TƯ CỦA BỘ Y TẾ VỀ HƯỚNG DẪN PHÒNG, CHẨN ĐOÁN
VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ.

1.2.1. Thông tư số 08/1999/TT-BYT hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ
- Ra đời ngày 04 tháng 5 năm 1999, có hiệu lực từ ngày 19 tháng 5 năm 1999.
- Bao gồm 8 yêu cầu, 6 phụ lục bao gồm:
+ 8 yêu cầu gồm:
1. Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng (theo quy
định tại phụ lục số 1) của người bệnh như: hen phế quản, chàm, mẩn ngứa, phù
Quincke ... các dị nguyên như thuốc, thức ăn, côn trùng... gây ra dị ứng và sốc phản
vệ.


21

2. Thầy thuốc phải khai thác triệt để tiền sử dị ứng, ghi vào bệnh án hoặc sổ
khám bệnh những thông tin khai thác được về tiền sử dị ứng của người bệnh. Khi
phát hiện người bệnh có tiền sử dị ứng hoặc sốc phản vệ với một loại thuốc gì, thì
thầy thuốc phải cấp cho người bệnh một phiếu (theo quy định tại phụ lục số 2) ghi
rõ các thuốc gây dị ứng và nhắc người bệnh đưa phiếu này cho thầy thuốc mỗi khi
khám chữa bệnh.
3. Với các thuốc thông thường như Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin C.... thì
nên cho uống, trừ trường hợp thật cần thiết phải tiêm. Thí dụ: trong suy tim cấp do
thiếu vitamin B1 thì phải tiêm Vitamin B1.
4. Không được dùng các thuốc đã gây dị ứng và sốc phản vệ cho người bệnh.
Trường hợp đặc biệt cần dùng các thuốc này thì phải hội chẩn để thống nhất

chỉ định và được sự đồng ý của người bệnh, gia đình người bệnh bằng văn bản, có
biện pháp tích cực để phòng ngừa sốc phản vệ.
5. Phải chú ý theo dõi người bệnh khi sử dụng các thuốc dễ gây dị ứng (danh
mục thuốc dễ gây dị ứng tại phụ lục số 3)
6. Về việc làm test (thử phản ứng):
 Trước khi tiêm penicillin, streptomycin phải làm test cho người bệnh.
 Kỹ thuật làm test
Làm test lẩy da hoặc làm test trong da, khuyến khích làm test lẩy da vì dễ làm.
Việc làm test phải theo đúng quy định kỹ thuật (theo quy định tại phụ lục số 4)
 Khi làm test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu sốc phản vệ
7. Tại các phòng khám, buồng điều trị và nơi có dùng thuốc phải có sẵn một
hộp thuốc chống sốc phản vệ (quy định tại phụ lục 5).
8. Các thầy thuốc, y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh cần nắm vững kiến thức và
thực hành cấp cứu sốc phản vệ theo phác đồ cấp cứu ban hành theo Thông tư này
(Phụ lục 6)
+ Phụ lục gồm: 6 phụ lục gồm: trình tự khai thác tiền sử dị ứng, mẫu phiếu
theo dõi dị ứng, danh mục thuốc dễ gây dị ứng cần theo dõi khi tiêm thuốc, kỹ thuật
làm test lẩy da, nội dung hộp thuốc cấp cứu chống sốc phản vệ, phác đồ cấp cứu sốc


22

phản vệ.

1.2.2. Thông tư số 51/2017/TT-BYT về hướng dẫn phòng, chẩn đoàn và xử trí
phản vệ
-

Được ban hành ngày 29 tháng 12 năm 2017
Có hiệu lực ngày 15 tháng 02 năm 2018

Có 10 phụ lục bao gồm: hướng dẫn chẩn đoán phản vệ, hướng dẫn chẩn đoán mức
độ phản vệ, hướng dẫn xử trí cấp cứu phản vệ, hướng dẫn xử trí phản vệ trong một
số trường hợp đặc biệt, hộp thuốc cấp cứu phản vệ và trang thiết bị y tế, hướng dẫn
khai thác tiền sử dị ứng, mẫu thẻ theo dõi dị ứng, hướng dẫn chỉ định làm test da,

-

quy trình kỹ thuật test da, sơ đồ chẩn đoán và xử trí phản vệ
Thông tư số 51/2017/TT-BYTcó nhiều điểm thay đổi cơ bản so với Thông tư số
07/1999/TT-BYT như:
+ Phân loại phản vệ theo quốc tế
+ Chẩn đoán phản vệ theo tiêu chuẩn của quốc tế
+ Thay đổi đường tiêm của mũi adrenalin cấp cứu ban đầu từ tiêm dưới da
sang tiêm bắp
+ Khoảng cách giữa các mũi tiêm nhắc lại của adrenalin là 15 phút
+ Đối tượng được phép tiêm adrenalin cấp cứu ban đầu được mở rộng khi
không có bác sĩ tại nơi xảy ra phản vệ
+ Sửa đổi, bổ sung thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ và trang thiết bị y tế
+ Bổ sung hướng dẫn xử trí phản vệ với các trường hợp đặc biệt...


23

1.3.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẢN VỆ TRÊN THẾ GIỚI VÀ
TRONG NƯỚC

1.3.1. Trên thế giới
Theo những dữ liệu công bố gần đây, tỷ lệ sốc phản vệ ngày càng gia tăng

24

trong những năm gần đây. Một phần do khả năng chẩn đoán sốc phản vệ có nhiều
tiến bộ hơn trước. Ước tính, khoảng 1-2% dân số toàn thế giới có ít nhất một lần sốc
phản vệ trong đời, riêng Châu Âu là 4-5 trường hợp SPV/10.000 dân mỗi năm, ở
Mỹ những năm gần đây là 58,9 trường hợp/100.000 dân hàng năm. Tỉ lệ tử vong
của sốc phản vệ ước tính là 1% [6].
Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra sốc phản vệ là thức ăn, nọc côn trùng và
thuốc . Tần số chính xác của các loại nguyên nhân phụ thuộc và tuổi, địa lý, sự tiếp
xúc, nó cũng phụ thuộc vào nguồn dữ liệu.
Trong một nghiên cứu lớn gần đây 601 bệnh nhân bị sốc phản vệ ở Mỹ có tới
22% nguyên nhân do thức ăn, 11% do thuốc[17]. Penicilin và nọc côn trùng vẫn là
những nguyên nhân phổ biến nhất[18].
Thuốc cũng là nguyên nhân gây SPV hay gặp nhất. Trong đó, các thuốc hay
gặp phải kể đến kháng sinh, NSAIDs, radiocontrats, những thuốc sử dụng trong giai
đoạn hậu phẫu là hay gặp nhất [19].
Nghiên cứu của Liew WK và cộng sự năm 2009 cho thấy tại Úc, thuốc là
nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong do SPV. Trong 105 trường hợp SPV không
do thức ăn thì có tới 64 trường hợp là do thuốc. Nhóm tuổi tử vong cao nhất là từ 55
tuổi trở lên, với số lượng tương tự ở cả nam và nữ [4].
Penicilline là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các nhóm tuổi từ 60-74 tuổi,
tử vong do cephalosporin hay gặp ở nhóm từ 35 đến 74 tuổi.
Có khoảng 3019 trường hợp sốc phản vệ do thuốc nhập viện tại Australia từ
năm 1998 đến năm 2005 [4]. Nghiên cứu này cũng cho thấy, ở lứa tuổi trước dậy thì
tỷ lệ nam cao hơn nữ, ở nhóm >15 tuổi , tỷ lệ nữ cao hơn nam. Tỷ lệ nhập viện cao
nhất gặp ở nhóm tuổi 55 đến 84 tuổi (3,8/100.000)[20]
Nghiên cứu ở Đức cũng cho thấy thuốc là nguyên nhân phổ biến gây SPV ở người
lớn[21]. Trong nhóm này, kháng sinh và NSAIDs là nguyên nhân phổ biến nhất.

Thức ăn là một nguyên nhân phổ biến gây SPV, tần số phụ thuộc vào từng
nghiên cứu từ 2-4% [22]. Dị ứng thức ăn thường xảy ra ở trẻ nhỏ nhiều hơn người
trưởng thành [23]. Nguyên nhân gây dị ứng thức ăn ở trẻ nhỏ thường là các loại hạt


25

và cây của chúng [21]. Koplin và cộng sự ghi nhận tỷ lệ nhập viện do sốc phản vệ
do thức ăn đang tăng lên trên phạm vi toàn cầu. Ví dụ, ở Australia, tỷ lệ này được
ghi nhận trong giai đoạn 2004-2005 là 6 ca/ 100.000 dân mỗi năm, tăng 3,5 lần so
với 11 năm trước đó. Trẻ em dưới 5 tuổi có tỷ lệ nhập viện do sốc phản vệ do thức
ăn cao nhất (trung bình 9,4 ca/ 100.000 dân mỗi năm), tốc độ tăng của tỷ lệ nhập
viện theo thời gian cũng cao nhất ở nhóm tuổi này. Tỷ lệ nhập viện do sốc phản vệ
do thuốc cũng tăng xấp xỉ 1,5 lần trong khoảng thời gian 8 năm, lên đến 2,6
ca/100.000 dân vào năm 2004-2005 [24].
Theo một nghiên cứu ở Đức, thức ăn là nguyên nhân hàng đầu gây SPV ở trẻ
nhỏ và là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây ra SPV [21].
Nghiên cứu dân số ở Mỹ cho kết quả dị ứng với các loại hạt ở trẻ em tăng từ
0,4% năm 1997 đến 0,8 % năm 2002 [25].
Ở Úc, trong vòng tám năm từ năm 1997 đến năm 2005 có 112 trường hợp tử
vong do sốc phản vệ với thức ăn. Trong số đó có 7 trường hợp thuộc nhóm 5-35
tuổi. Trong tổng số 5007 ca sốc phản vệ với thức ăn nhập viện từ năm 1994 đến
năm 2005, có hai nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 0-4 tuổi và 15-29 tuổi.Vai trò của gới
phụ thuộc vào nhóm tuổi cũng được xác định: trong nhóm tuổi < 15 tuổi, tỷ lệ nam
cao hơn tỷ lệ nữ (1,5:1), ngược lại tr lệ nữa cao hơn nam (1,4:1) trong nhóm >15
tuổi. Cũng trong nghiên cứu này đã xác định các loại hạt là nguyên nhân phổ biến
nhất (23%) theo sau là cá (18%), trứng (9%), sữa (8%).[4]
Tỷ lệ SPV do nọc côn trùng ở mỗi vùng địa lý khác nhau tùy thuộc vào khí
hậu của từng vùng. Ở Châu Âu tỷ lệ những phản ứng hệ thống do nọc côn trùng vào
khoảng từ 0,5-7,5% tùy từng vùng [21]. Tỷ lệ sốc phản vệ được ghi nhận khoảng

0,6 – 42% các trường hợp và thường thấp ở trẻ em.
Trong những nghiên cứu dựa trên dân số mới nhất của sốc phản vệ do bất kỳ
nguyên nhân nào, SPV do nọc côn trùng chiếm khoảng 7,3-59% tổng số trường hợp
được báo cáo[21].

1.3.2. Tại Việt Nam
Năm 1999, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 08/1999 hướng dẫn phòng và xử trí
SPV, giúp cải thiện đáng kể khả năng phát hiện và điều trị loại tai biến này.