Nghiên cứu về rau cài răng lược ở sản phụ có rau tiền đạo và sẹo mổ cũ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 năm 2017 2018

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau cài răng lược là một biến chứng của thai kỳ về bất thường sự bám
dính của bánh rau vào cơ tử cung, có khả năng đe dọa tính mạng của người
mẹ và thai nhi.
Trước đây RCRL rất ít gặp, hiểu biết về bệnh còn hạn chế nên dễ dẫn
đến bị bỏ sót trước mổ và gặp nhiều biến chứng trong và sau mổ. Gần đây
bệnh có xu hướng tăng nhanh. Tại Mỹ, tần xuất của bệnh từ 1985 đến 1994 là
1/2510 ca đẻ [1] và từ 1996 đến 2002 là 1/1205. Tại Pháp, tỷ lệ gặp RCRL từ
1993 đến 2006 là 1/1916 [2] và từ 1993 đến 2002 là 1/968[3]. Tại Việt Nam,
nghiên cứu của Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL trong tổng số bệnh
nhân vào đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 0,1% [4].
RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻ
nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung đặc biệt hay
gặp ở những bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai thể RCRL đâm xuyên qua cơ
tử cung, xâm lấn vào các cơ quan lân cận [5],[6].
Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai ở các bệnh viện sản khoa trên thế giới cũng
như ở Việt Nam đang ngày một tăng lên. Sẹo mổ cũ làm tăng nguy cơ rau tiền
đạo và rau cài răng lược. Theo Silver, những sản phụ bị RTĐ mà có sẹo mổ
lấy thai cũ thì tỷ lệ rau bám chặt là 16 -25% [7]. Theo Nguyễn Đức Hinh, tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ RCRL ở các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ
lấy thai cũ là 2,9% (1989 – 1990) và 6,4% (1993 – 1994) [8]. Nghiên cứu của
Đinh Văn Sinh thì tỷ lệ RCRL trên các sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ năm
2011 là 21,8% [9].
Trong số RCRL thì 80% gặp trên những trường hợp RTĐ. Việc chẩn
đoán trước mổ và xử trí cầm máu trong mổ RCRL rất quan trọng để tránh gây
nhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh như xuất huyết nặng, phải truyền


2

nhiều máu, đa số phải cắt tử cung, thậm chí gây tổn thương các cơ quan lân
cận như bàng quang, ruột non, trực tràng. Tỷ lệ tử vong của RCRL khoảng
7%, trong đó tỷ lệ tử vong của RTĐ chỉ khoảng 1%. Đối với RCRL ở sản phụ
có RTĐ và SMC thực sự là thách thức đối với các nhà sản khoa hiện nay.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu về rau cài răng lược
ở sản phụ có rau tiền đạo và sẹo mổ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Trung
Ương trong 2 năm 2017 - 2018” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rau cài răng lược ở sản phụ
có rau tiền đạo và sẹo mổ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương .
2. Nhận xét thái độ xử trí về rau cài răng lược .


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung là một khối cơ trơn rỗng ở giữa tạo thành một khoang gọi là
buồng tử cung .Tử cung gồm có 3 lớp [10]:
- Lớp phúc mạc ở bên ngoài
- Lớp cơ ở giữa: có sự khác nhau giữa thân tử cung và vùng eo - cổ tử cung.
+ Ở eo - cổ tử cung chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài.
+ Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở lớp
giữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu. Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tử
cung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn [11].
- Lớp niêm mạc ở trong cùng là những tế bào thượng bì hình trụ,có
nhung mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới. Dưới lớp thượng bì là
tổ chức liên kết được gọi là lớp đệm. Lớp niêm mạc biến đổi mỗi chu kỳ kinh

và ở thời kỳ có thai. Khi có thai, lớp niêm mạc tử cung phát triển thành màng
rụng. Màng rụng dày nhất trong khoảng 3 tháng đầu của thai kỳ, có thể dày
khoảng 1 cm sau đó mỏng dần, cuối thai kỳ màng rụng mỏng khoảng 1 - 2 cm
và sẽ bong tróc ra ngoài cùng sản dịch trong thời kỳ hậu sản [11].
1.2. Giải phẫu bánh rau
1.2.1. Bánh rau
Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử cung,
đường kính trung bình là 15 cm, chỗ dầy nhất ở giữa từ 2 - 3 cm, mỏng
dần ở bờ 0,5 cm. Chiều dầy bánh rau có liên quan tới chức năng rau và
tăng dần theo tuổi thai.


4

Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối gọi là mặt màng, nhẵn được
bao phủ bởi nội sản mạc, mặt màng có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy
các nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt đối diện bám vào tử cung,
khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia nhiều múi nhỏ khoảng
15 - 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Bình thường rau bám ở đáy
tử cung lan ra mặt trước hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìa bánh rau
không bám tới đoạn dưới tử cung. Khi một phần hay toàn bộ bánh rau bám
vào đoạn dưới tử cung thì gọi là RTĐ [11].
Bánh rau của RTĐ thường có hình thể không tròn đều. Khác với đáy và
thân tử cung, đoạn dưới của tử cung mỏng, tuần hoàn bánh rau giảm nên diện
rau bám rất rộng, chiều dầy bánh rau thường dưới 2 cm. Vì vậy gai rau
thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây rau bám chặt (placenta accrete vera)
hoặc rau cài răng lược (placenta increta) hoặc đôi khi rau ăn sâu tới lớp thanh
mạc tử cung gây rau đâm xuyên(placenta percreta) [12].
1.2.2. Màng rau
Trong RTĐ màng rau dầy, độ chun giãn kém nên vào 3 tháng cuối của

thai kỳ khi eo tử cung giãn dần hình thành đoạn dưới gây co kéo vào màng
rau làm bong rau gây chảy máu [12].
1.2.3. Dây rau
Dây rau trong RTĐ thường không xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìa
bánh rau phía gần cổ tử cung nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây
rau [12].
1.2.4. Mô học bánh rau
Bánh rau gồm 2 phần:
- Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung – rau ), gồm có:
+ Lớp xốp ở sâu có nhiều mạch máu, là lớp mà bánh rau sẽ bong khi sổ.


5

+ Lớp đặc ở nông có các sản bào, hồ huyết do các gai rau ăn thủng tạo thành.
- Lớp trung sản mạc có các gai rau đang phát triển trong các hồ huyết,
phân nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có chức năng
dinh dưỡng và giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung.
1.2.5. Đoạn dưới tử cung
Đoạn dưới của tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc. Do
không có lớp cơ đan nên đoạn dưới mỏng, tuần hoàn kém hơn ở thân tử cung
nên sau khi sổ rau khó cầm máu. Các gai rau thường bám sâu qua lớp niêm
mạc, có khi tới lớp cơ làm cho các thớ cơ bị giãn nở, dễ rách đoạn dưới, gây
chảy máu khi đẻ và gây nhiễm khuẩn trong thời kỳ hậu sản. Mạch máu của
đoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh
dưỡng cho bánh rau kém, vì vậy diện rau bám rộng và bánh rau có xu hướng
"di chuyển" về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn [12]. Latin V.
cũng cho thấy siêu âm trước 20 tuần tỷ lệ RTĐ là 20% và lúc đẻ chỉ còn 0,05%
[13]. Từ 28 tuần siêu âm cho tỷ lệ chính xác cao. Theo Trần Danh Cường đặc
điểm này, trong quá trình điều trị RTĐ và RCRL cần làm siêu âm lại trước khi

chuyển dạ để xác định lại vị trí bánh rau và có hướng xử trí thích hợp [14].
1.3. Sinh lý sổ rau thường
Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong buồng
tử cung sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏ
lại, thành cơ tử cung dày lên không đều, mỏng ở chỗ rau bám, diện bám của
bánh rau co nhỏ lại, bánh rau như bị đóng khung trong một vòng nơ đang xiết
lại. Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau sẽ
nhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng rau bám. Các gai rau bị kéo
căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung - rau làm cho đáy tuyến ở lớp
xốp trước dẹt nay phồng lên, làm cho các mạch máu của lớp xốp bị đứt và
rách. Rách mạch máu ở lớp xốp làm chảy máu ở nhiều chỗ, máu từ các xoang


6

tnh mch vo to thnh cc huyt sau rau, trng lng tng dn ca cc
huyt sau rau ny lm bong nt phn xp ca bỏnh rau cũn li. C th, cho
n khi rau bong hon ton v s ra ngoi, lỳc ny, t cung rng, cỏc c t
cung co rỳt cht, cỏc lp c an tht nght cỏc mch mỏu nm trong nú to
nờn s tc mch sinh lý ti õy v mỏu ngng chy [12]. S co búp ny ca
c t cung ch c thc hin sau khi rau ó c s ra ht. C ch ụng mỏu
bỡnh thng to thnh cc mỏu ụng bt kớn cỏc u mch mỏu. Sau ú, t
cung s co li thnh khi cu an ton cm mỏu.
1.4. Rau tin o v rau ci rng lc
1.4.1. Rau tin o
nh ngha: Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn
bộ vào đoạn dới tử cung, thờng gây chảy máu vào 3 tháng
cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ.
1.4.1.1. C ch chy mỏu ca RT
- Do hỡnh thnh on di 3 thỏng cui

Bỡnh thng eo t cung di 0,5 cm, gión dn cho n khi hỡnh thnh
on di cú chiu di 10 cm, trong khi ú bỏnh rau khụng dón ra c gõy
co kộo lm t mch mỏu gia t cung v bỏnh rau gõy chy mỏu.
- Do cú cn co t cung 3 thỏng cui
Cn co t cung 3 thỏng cui l cn co Hick - cn co sinh lý mnh 3
thỏng cui hỡnh thnh on di. Khi cú cn co mnh cú th gõy bong rau
mt phn gõy chy mỏu.Do ú trong iu tr ngi ta thng dựng thuc gim
co cm mỏu khi RT cú hin tng chy mỏu.
- S thnh lp u i khi chuyn d
Khi thnh lp u i, i phng lờn gõy co kộo mng i, mng i RT
dy khụng dón ra c gõy co kộo mnh vo bỏnh rau lm bong rau gõy chy
mỏu. Vỡ vy, trong RT cú mng i ta phi bm i cm mỏu.


7

- Khi thai đi ngang qua bánh rau
Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làm
bong rau gây chảy máu. Nhưng sự chảy máu không xảy ra ngay lúc đó mà chỉ
chảy sau khi thai đã đi qua và tạo ra sự chảy máu ồ ạt.
1.4.1.2. Phân loại RTĐ
Phân loại theo giải phẫu [12]

Rau bám mép
RTĐ trung tâm
Rau bám bên
Hình 1.1. Một số loại rau tiền đạo
- Rau bám thấp: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới nhưng mép bánh
rau chưa lan đến lỗ trong CTC. Chỉ có thể chẩn đoán xác định sau đẻ bằng
cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau là dưới 10 cm.

- Rau bám bên: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn nhưng
mép bánh rau cũng chưa lan đến lỗ trong CTC.
- Rau bám mép: Mép bánh rau lan tới mép lỗ trong CTC. Loại RTĐ này
có thể chẩn đoán được trong chuyển dạ. Khi CTC mở hết, thăm khám âm đạo
sờ thấy mép bánh rau ở sát mép CTC.


8

- RTĐ bán trung tâm: Bánh rau che lấp một phần lỗ trong CTC. Khi
chuyển dạ, CTC mở, thăm khám âm đạo sờ thấy một phần bánh rau, phần còn
lại là màng rau.
- RTĐ trung tâm: Bánh rau che kín lỗ trong CTC. Khi chuyển dạ CTC
mở, thăm khám âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không sờ thấy màng rau.
Phân loại theo lâm sàng
- Loại RTĐ chảy máu ít: Chiếm 75% các loại RTĐ có chảy máu, thường
gặp trong RTĐ bám thấp và bám mép. Loại RTĐ này có khả năng đẻ đường
âm đạo được, tiên lượng cho mẹ và con tốt [12].
- RTĐ chảy máu nhiều: Chiếm 25% tổng số các loại RTĐ có chảy máu,
gặp trong RTĐ bán trung tâm hoặc trung tâm. Loại RTĐ trung tâm không có
khả năng đẻ đường âm đạo. RTĐ rất nguy hiểm cho mẹ và con vì gây chảy
máu và con non tháng.
1.4.2. Rau cài răng lược
RCRL là hiện tượng rau bám chặt vào thành tử cung, các gai rau xuyên
qua lớp niêm mạc tử cung đi vào trong lớp cơ, thậm chí ăn thủng thành tử
cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng quang, ruột non
[15],[16].
Về mô học cho thấy có sự thiếu vắng một phần hay toàn bộ màng rụng
đáy do gai rau bám vào cơ tử cung [3]. Bánh rau xuyên qua lớp niêm mạc tử
cung, bám chắc vào cơ tử cung, thậm chí, xuyên thủng cả lớp cơ tử cung, lớp

thanh mạc tử cung để xâm lấn vào cơ quan lân cận như bàng quang, ruột,
trực tràng… nên RCRL không bong được một cách tự nhiên hay chỉ bong
được một phần gây băng huyết sau sinh.


9

1.4.2.1. Phân loại RCRL
Có 3 loại RCRL (Placenta accreta):
- Rau bám chặt (Placenta accreta vera): là do lớp xốp của ngoại sản mạc
tử cung kém phát triển, do đó các gai rau ăn sâu vào đến lớp dưới niêm mạc
tử cung nhưng chưa xâm lấn vào lớp cơ TC, chiếm 75% RCRL.
- Rau cài răng lược (Placenta increta): gai rau bám vào đến lớp cơ tử
cung do không có lớp xốp của ngoại sản mạc tử cung, chiếm 15% RCRL.
- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp cơ tử
cung, đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, ruột
non, trực tràng…) chiếm 5% RCRL.
RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau. Trên một bánh
rau có thể vừa có chỗ bám chặt, vừa có chỗ RCRL. RCRL toàn bộ thì không
gây chảy máu, chỉ chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang [17].

Hình 1.2. Các thể rau cài răng lược
1.4.2.2. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của RCRL
Cho đến nay vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra RCRL. Tuy nhiên,
người ta cho rằng bất kì lý do nào làm cho niêm mạc tử cung không đủ dày


10

hoặc bị tổn thương thì rau sẽ ăn sâu vào lớp cơ tử cung và gây nên bệnh lý

RCRL. Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới RCRL là:
Tử cung có sẹo mổ cũ
Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai
ngày một gia tăng.Năm 2017 tỷ lệ mổ lấy thai tại viện phụ sản Trung Ương là
54,4% [18].Nghiên cứu về mối liên quan giữa mổ lấy thai và RCRL đã chứng
minh MLT là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL. Theo Coubeiere B. 54% RCRL
gặp ở bệnh nhân có tiền sử MLT [19]. Hardardottir quan sát bằng kính hiển vi
cho thấy một nửa số bánh rau ở các bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai có chứa các
sợi cơ tử cung [20].
RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai. Theo
Silver nguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lần đầu là 0,24%, ở
bệnh nhân có sẹo mổ cũ 2 lần là 0,31%, ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57%, ở sẹo mổ
cũ lần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và ở sẹo mổ cũ lần 6 là 6,74%
[7]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan, nguy cơ bị RCRL ở bệnh
nhân có tiền sử mổ lấy thai 1 lần là 11,2%, nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân có
tiền sử mổ lấy thai 2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể RĐX của MLT 2 lần cao
gấp 3,94 lần nhưng không có ý nghĩa thống kê [21].
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân tỷ lệ tổn thương niêm mạc tử
cung do phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung là 30%, tuy nhi cho tới nay chưa có
báo cáo nào về vấn đề mối liên quan giữa RCRL và tiền sử mổ bóc u xơ tử
cung [22].
Các phẫu thuật khác ở tử cung như phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫu
thuật Strasmann), phẫu thuật cắt góc tử cung (trong chửa ở góc tử cung), cắt
polype buồng tử cung hoặc phẫu thuật cắt dính buồng tử cung… cũng được
xem là yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL.


11

Sản phụ lớn tuổi

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng, tuổi mẹ là một yếu tố nguy
cơ của RCRL.Ở nhóm thai phụ trên 35 tuổi, nguy cơ bị RCRL tăng 1,14 lần
[16], [23], [24]. Theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, trong số các thai phụ bị
RTĐ kèm sẹo mổ lấy thai cũ thì nhóm trên 35 tuổi có tỷ lệ bị RCRL cao nhất,
tới 47,8% [9].
Một số yếu tố nguy cơ khác
Theo báo cáo tại hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp năm 2011, L.Sentihen
đã nhận xét rằng tiền sử RCRL, u xơ tử cung, nhất là u xơ tử cung dưới niêm
mạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung… cũng được coi là các yếu tố làm tăng
nguy cơ RCRL [3].
1.4.2.3. Chẩn đoán RCRL
Đặc điểm lâm sàng của RCRL
- Đa số thai kỳ diễn biến bình thường mà không có triệu chứng lâm sàng
đặc hiệu.
- Nếu RCRL phối hợp với RTĐ thì bệnh nhân có thể có triệu chứng ra
máu với các tính chất ra máu của RTĐ như:
+ Ra máu tự nhiên, xảy ra vào 3 tháng cuối của thai kỳ, có thể tự cầm.
+ Máu đỏ tươi, có máu cục, tái phát nhiều lần.
+Đái máu khi RCRL xâm lấn vào bàng quang
Đặc điểm cận lâm sàng.
* Siêu âm - Doppler màu: có 3 tiêu chuẩn chính:
- Tiêu chuẩn 1:Mất khoảng sáng sau bánh rau hoặc khoảng sáng sau
bánh rau <2mm, thấy có các mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung.
- Tiêu chuẩn 2: Có các xoang mạch nằm trong nhu mô của bánh rau:
không đều, có dạng xoáy bất thường, có mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ
tử cung.


12

- Tiêu chuẩn 3:Dấu hiệu giả khối u do thành bàng quang bị bánh rau
đâm xuyên đẩy lồi vào trong lòng của nó, thành TC mỏng <1mm, rau đẩy lồi
vào lớp cơ TC, [18], [19].
Theo Y văn thì tiêu chuẩn 1 và 2 gặp ở 100%. Một số nghiên cứu cũng
nhận thấy nếu chỉ có 1 tiêu chuẩn thì độ nhậy 100% nhưng giá trị tiên đoán(+)
là 48%,có 2 tiêu chuẩn thì độ nhậy là 80% và giá trị tiên đoán (+) là 86%, còn
hình ảnh các nang chứa dịch trong nhu mô rau thì độ nhậy là 93% và giá trị
tiên đoán (+) là 93%,thấp nhất trong các dấu hiệu siêu âm là mất khoảng sang
sau bánh rau độ nhậy 7& và giá trị tiên đoán (+) là 65,nhưng kết hợp dấu hiệu
này với các dấu hiệu siêu âm khác thì độ nhậy là 73% và giá trị tiên đoán (+)
là 85% [4].
*MRI:
Một số tác giả trên thế giới đã sử dụng MRI để chẩn đoán RCRL, nhất
là trong trường hợp bánh rau bám mặt sau tử cung trên những trường hợp có
tiền sử bóc nhân xơ hoặc cắt vách ngăn tử cung. Tuy nhiên, phương pháp này
ít được sử dụng ở Việt Nam do tốn kém.
* α Foeprotein:
Một số nghiên cứu trên thế giới còn cho thấy: ở các thai phụ, khi nồng
độ αFP tăng thì nguy cơ RCRL tăng [16], [23].Hiện tại Việt Nam chưa áp
dụng kỹ thuật này.
1.4.3. Liên quan giữa RTĐ và RCRL
Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sản
khoa, khoảng 1/2000-1/7000 ca đẻ. Tỷ lệ RCRL đã được chứng minh là tăng
lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và ở sản phụ có tiền sử mổ lấy
thai. Miller nhận thấy RCRL chiếm tỷ lệ 9,3% trong số những phụ nữ bị
RTĐ [1]. Theo Zaki và CS có 10% RTĐ có RCRL [24]. Laura M.R cũng
nhận thấy tỷ lệ rau cài răng lược có liên quan tới RTĐ và tăng qua các năm:
năm 1952: 0,2% RTĐ có RCRL, 1975 -1779: 4,09%, 1985: 10,1% [25]. Tại

13

BVPSTƯ Nguyễn Đức Hinh gặp RCRL ở 2,9% (1989 - 1990) và 6,4%
(1993 - 1994) các sản phụ bị RTĐ mổ lấy thai [8]. Nguy cơ RCRL của RTĐ
là 2% ở phụ nữ < 35 tuổi có tiền sử mổ lấy thai, tỷ lệ này tăng đến 39% ở
phụ nữ có 2 hoặc nhiều lần mổ lấy thai [25]. Theo Coubeiere B. 53,85%
RCRL có tiền sử MLT [25]. To-WW cho biết nguy cơ rau bám chặt ở bệnh
nhân có sẹo mổ cũ lớn gấp 3,5 lần so với RTĐ không có sẹo mổ cũ [26].
Hardardottir quan sát thấy 50% bánh rau ở người có sẹo mổ cũ có các sợi cơ
TC trên kính hiển vi [20]. Theo một số báo cáo khác thì trong các bệnh
nhân RTĐ có mổ lấy thai cũ nguy cơ rau bám chặt là từ 16-25% ,theo Bùi
Thị Hồng Giang tỷ lệ RCRL ở người bệnh RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 1,7%,
gấp 8,27 lần người không có sẹo mổ [27].

Hình 1.3. Hình ảnh Doppler của rau đâm xuyên.
Cầm máu trong RCRL rất khó khăn, hiện nay một số báo cáo trường
hợp bệnh cho thấy sự thành công của điều trị bảo tồn bằng nút động mạch
hoặc dùng Methotrexat. Henrich W báo cáo một trường hợp phụ nữ nhiễm
HIV phát hiện rau đâm xuyên ở quý 2 bằng siêu âm Doppler mầu, bệnh nhân
đã được MLT lúc thai 36 tuần và để lại bánh rau. Sau đó bệnh nhân được


14

dùng Methotrexat, sau 4 tuần bánh rau bong tự nhiên, không có biến chứng
chảy máu và nhiễm trùng sau đẻ [29].
1.4.3.1. Tổn thương tạng và máu tụ khi mổ lấy thai
Tử cung nằm trong tiểu khung liên quan mặt trước dưới với mặt trên
bàng quang, mặt sau trên với trực tràng, đại tràng sigma và ruột non. Hai bên
cổ tử cung gần eo TC trong đáy dây chằng rộng có hai động mạch tử cung bắt

chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5 cm. Trên bệnh nhân
RTĐ mạch máu đoạn dưới tử cung thường tăng sinh, đoạn dưới thường thành
lập không tốt vì mổ chủ động và mổ cấp cứu. Mặt khác ở các sản phụ có sẹo
mổ cũ thường dính, bàng quang bị kéo cao gây khó khăn cho cuộc mổ.Các
thương tổn tạng có thể gặp là rách phức tạp đoạn dưới tử cung, rách bàng
quang, đứt hoặc khâu vào niệu quản, tổn thương ruột, huyết khối tĩnh mạch, tụ
máu sau mổ [29]. Tổn thương tạng gặp ở RTĐ có sẹo mổ TC thường do dính
hoặc do RCRL. Tiền sử MLT gây dính theo nghiên cứu của Phạm Thu Xanh tại
BVPSTƯ là 50,94% năm 1995 và 33,33% năm 2005. Cũng theo nghiên cứu
này tỷ lệ gặp rách bàng quang ở MLT lại năm 1995 là 0,27%; năm 2005 là
0,08%, tổn thương ruột năm 1995 là 1,06%; năm 2005 là 0,08% [30].
1.4.3.2. Nhiễm khuẩn sau mổ
Theo Cran J.M tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết của sản phụ bị RTĐ cao hơn
các sản phụ không bị RTĐ 5,55 lần [31].
1.4.3.3. Tử vong mẹ
Trước đây tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ tương đối cao. Tại Việt Nam năm
1962 theo Trần Ngọc Can tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ là 2,81% [32].
1.4.3.4. Tai biến của RCRL và thái độ xử trí đối với RCRL ở Việt Nam và
trên thế giới.
RCRL là một cấp cứu nặng nề của sản khoa với những biến chứng vô
cùng nặng nề cho cả mẹ và con. Đối với mẹ, RCRL gây chảy máu dữ dội
trong giai đoạn sổ rau. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Uơng Huế, trong 5 năm


15

(2006 - 2010), Bạch Cẩm An và các cộng sự đã gặp 7/8 ca RCRL có xâm lấn
bàng quang phải truyền máu, trong đó có 2 ca phải truyền tới 7500ml và
5000ml máu [33]. RCRL thường gặp trên bệnh nhân có RTĐ và tiền sử mổ
lấy thai cũ, mạch máu ở đoạn dưới tăng sinh, bàng quang lại treo cao, đặc biệt

khi RCRL đâm xuyên xâm lấn vào bàng quang, phẫu thuật cực kỳ khó khăn,
nguy cơ tổn thương bàng quang và các cơ quan lân cận hoặc gây tụ máu vùng
tiểu khung rất cao. Theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh trên 24 sản phụ bị
RCRL kèm theo rau tiền đạo, có tới 6 ca bị rách bàng quang, chiếm tỷ lệ 25%.
Chảy máu dữ dội gây mất máu cấp là nguyên nhân dẫn đến tử vong mẹ trong
RCRL [9]. Tại Bệnh viện Anger của Pháp, O’Brien AJOG đã báo cáo có
8/109 (7%) trường hợp RCRL bị tử vong do mất máu nặng [34]. Tỷ lệ tử
vong mẹ là 5,6% (3/54 ca) trong một nghiên cứu khác của Washecka [35].
RCRL cũng là nguyên nhân gây nên tình trạng suy thai, thiếu máu sơ sinh, đẻ
non và thai chậm phát triển trong tử cung, thậm chí tử vong sơ sinh.
Hướng xử trí của RCRL phụ thuộc vào tuổi thai, vị trí rau bám, mức độ
xâm lấn nông hay sâu vào cơ tử cung, diện tích vùng rau bám…Đối với
những sản phụ nhập viện khi thai chưa đủ tháng, nếu không có xuất huyết
nặng sẽ được điều trị thuốc giảm co đến khi thai đủ tháng. Nếu thai trên 26
tuần và dưới 34 tuần thì được dùng một liều glucocorticoid trước khi lấy thai
ra 48 giờ [1].
Một khi RCRL đã được chẩn đoán từ trước thì việc mổ lấy thai cần
được lên kế hoạch trước với một ê-kíp giàu kinh nghiệm gồm các bác sĩ sản
khoa, gây mê, nhi khoa, tiết niệu…với đầy đủ các phương tiện kỹ thuật, máu,
dụng cụ nút mạch… nhằm kiểm soát tốt xuất huyết vùng tiểu khung trong khi
mổ, hồi sức sản phụ và thai nhi, giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra.
Trên thế giới, một số tác giả đã đặt bóng qua động mạch hạ vị. Quả
bóng được bơm lên dần đến 20 phút trong khi cắt tử cung, làm giảm đáng kể
lượng máu mất [1], [36], [37].


16

Khi mổ RCRL, người ta khuyến cáo nên rạch da đường dọc giữa dưới
rốn để bộc lộ phẫu trường tốt hơn. Nhiều tác giả cũng cho rằng, nên rạch dọc

tử cung để lấy thai và tránh đi qua bánh rau để hạn chế chảy máu. Trong
nghiên cứu của Bạch Cẩm An, tác giả nhận thấy, khi mổ lấy thai các trường
hợp RCRL có xâm lấn bàng quang, nếu rạch ngang đoạn dưới tử cung thì
thường gây chảy máu dữ dội do phải lách qua bánh rau để lấy thai [1]. Theo
kinh nghiệm của một số nhà sản khoa trên thế giới, phẫu thuật viên nên tránh
bóc rau vì sẽ gây xuất huyết ồ ạt, sau khi lấy thai nên cắt tử cung ngay nếu
thấy chảy máu. Không nên cố gắng thắt động mạch tử cung vì sẽ làm mất thời
gian và việc cầm máu cũng kém hiệu quả. Một số tác giả nước ngoài cũng
đưa ra khuyến cáo thắt động mạch hạ vị hai bên trước khi cắt tử cung để hạn
chế lượng máu mất, tuy nhiên kỹ thuật này thực hiện khá khó khăn do tử cung
to che lấp phẫu trường [1], [35].
Trước kia việc chẩn đoán RCRL chỉ được xác định trong khi mổ lấy
thai nên việc xử trí gặp khó khăn do không có sự chuẩn bị kỹ lưỡng trước mổ
[1], [38]. Gần đây, nhờ tiến bộ của siêu âm doppler và IRM, nhiều trường hợp
RCRL đã được chẩn đoán trước mổ, mang lại thế chủ động cho phẫu thuật
viên, lượng máu mất trong mổ giảm đi rõ rệt [1]. Ở Việt Nam, đa số các
trường hợp rau cài răng lược đều phải phẫu thuật cắt tử cung bán phần thấp
hoặc cắt tử cung hoàn toàn sau khi lấy thai do chảy máu dữ dội. Một số
trường hợp rau cài răng lược thể đâm xuyên còn gây tổn thương bàng quang
trong quá trình phẫu thuật, thậm chí phải mổ lại do chảy máu thứ phát, rối
loạn đông máu, việc cầm máu vô cùng khó khăn. Đối với những sản phụ còn
trẻ, chưa có đủ con và RCRL thể đâm xuyên, nhất là đâm xuyên bàng quang
nhưng không gây chảy máu khi mổ lấy thai, nếu huyết động học ổn định, một
số bác sĩ đã bảo tồn tử cung: mở tử cung không qua bánh rau, sau khi lấy thai
ra, kẹp cắt rốn sát bánh rau, để lại bánh rau trong tử cung, khâu lại vết mổ tử


17

cung và điều trị metrotrexat sau mổ, kháng sinh dự phòng nhiễm trùng, có thể

nút mạch hỗ trợ. Sau 2 đến 4 tuần, có thể xem xét việc cắt tử cung thì 2 hoặc
tiếp tục giữ lại tử cung tùy theo diễn biến của người bệnh [1], [3]. Theo một
nghiên cứu của L. Sentilhen và CS tại Pháp từ 1993 – 2007 trên 311 bệnh
nhân RCRL được điều trị bảo tồn tử cung, có 75% trường hợp bánh rau tự
tiêu sau 13,5 tuần, còn 25% số trường hợp còn lại phải soi buồng tử cung nạo
rau sau đó 20 tuần [3]. Mussali và CS cũng đã dùng Methotrexat để điều trị
bảo tồn tử cung thành công cho 2 trong số 3 trường hợp bị RCRL [39].
Henrich W. cũng báo cáo một bệnh nhân RCRL thể đâm xuyên bàng quang,
đã được mổ lấy thai lúc 36 tuần, để lại bánh rau, điều trị Methotrexat, sau 4
tuần, rau bong và sổ tự nhiên, không có biến chứng chảy máu hoặc nhiễm
trùng [29]. Đối với các trường hợp không có nguyện vọng sinh đẻ, hoặc chảy
máu nhiều khi phẫu thuật, nên rạch dọc thân tử cung lấy thai, tránh chạm vào
bánh rau, sau đó cắt tử cung ngay để làm giảm tối đa lượng máu mất [40].
Tuy nhiên, phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu này cũng rất khó khăn và có nhiều
tai biến như: thời gian phẫu thuật kéo dài, máu mất nhiều, chảy máu thứ phát,
tổn thương bàng quang, niệu quản… [41]. Theo Phạm Huy Hiền Hào, tỷ lệ
cắt tử cung do chảy máu ở các bệnh nhân bị RCRL là 93,7% [42]. Kết quả
nghiên cứu của Đinh Văn Sinh cho thấy, tỷ lệ phải cắt tử cung do RCRL ở các
bệnh nhân có kèm RTĐ là 87,5% [9].Tỷ lệ này theo Bạch Cẩm An là 100%
nếu có RCRL đâm xuyên bàng quang [33].


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những sản phụ được chẩn đoán RCRL có RTĐ và SMC được điều
trị tại Bệnh viện Phụ Trung Ương trong 2 năm (01/01/2017 – 31/12/2018).
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Những sản phụ vào Bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong khoảng thời
gian từ 01/01/2017 đến hết 31/12/2018 và được chẩn đoán xác định là RCRL
có RTĐ và sẹo mổ cũ qua kết quả GPBL hoặc được chẩn đoán trước đẻ là
RCRL có RTĐ và sẹo mổ cũ qua siêu âm Doppler
- Những sản phụ này có đủ các thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các sản phụ bị RCRL nhưng không kèm theo RTĐ hoặc không kèm
theo sẹo mổ cũ; các sản phụ RCRL nhưng hồ sơ bệnh án của họ không có đầy
đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
- Các sản phụ được chẩn đoán trước đẻ là RCRL nhưng sau đẻ, GPBL
kết luận không phải là RCRL.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, dựa trên những hồ sơ bệnh
án của các thai phụ đã được chẩn đoán sau đẻ là RCRL có RTĐ và sẹo mổ cũ
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện: lấy toàn bộ hồ sơ bệnh án của các sản phụ được
chẩn đoán RCRL có RTĐ và SMC tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong 2
năm (01/01/2017 đến hết 31/12/2018).


19

2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu.
- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án lưu tại kho hồ sơ của phòng kế
hoạch tổng hợp BVPSTƯ trong 2 năm (01/01/2017 đến hết 31/12/2018).
- Phiếu thu thập số liệu được xây dựng dựa trên các mục tiêu nghiên
cứu từ bệnh án của các bệnh nhân RCRL có RTĐ và sẹo mổ cũ
2.2.4. Biến số nghiên cứu
2.2.4.1. Tỷ lệ bệnh

-Tỷ lệ RCRL có RTĐ và SMC theo năm/ tổng số đẻ của từng năm
-Tỷ lệ RCRL có RTĐ theo năm/ tổng số RTĐ của từng năm
-Tỷ lệ RCRL có RTĐ theo năm/ tổng số BN có sẹo mổ cũ tại tử cung
của từng năm.
2.2.4.2. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu
-Địa dư: Hà Nội và các tỉnh khác
-Nghề nghiệp:công chức viên chức,công nhân, nông dân,nghề ,tự do
-Tuổi thai lúc nhập viện: 22-28 tuần, 29-32 tuần, 33-36 tuần, ≥ 37 tuần
2.2.4.3. Các yếu tố nguy cơ
- Tiền sử sản khoa:
+Nhóm tuổi mẹ:
* ≤ 29 T
* 30 - 34 T
* ≥ 35 T
+ Số lần đẻ (1 lần, 2 lần, 3 lần)
- Số lần mổ lấy thai:
+ 1 lần
+ 2 lần
+ ≥ 3 lần.


20

- Rau tiền đạo (mô tả khi mổ hoặc theo siêu âm)
+ Rau tiền đạo bám thấp
+ Rau tiền đạo bám bên
+ Rau tiền đạo bám mép
+ Rau tiền đạo bán trung tâm
+ Rau tiền đạo trung tâm
_Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

+Ra máu: thời điểm ra máu lần đầu,số lần ra máu
+Đau bụng: có kèm theo với ra máu hay không
+Đái máu hoặc các triệu chứng bất thường khác
+Tình trạng thiếu máu: Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới:
Đánh giá thiếu máu dựa vào định lượng Hb trong huyết thanh:
* Thiếu máu nặng: Hb < 70g/l
*Thiếu máu trung bình:70g/l ≤ Hb ≤ 90g/l
*Thiếu máu nhẹ: 90g/l≤ Hb ≤ 110g/l
*Không thiếu máu: Hb ≥ 110g/l
-Các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán RCRL
+ Siêu âm
+MRI
+Giải phẫu bệnh
- Vị trí rau bám
+ Rau bám mặt trước tử cung
+ Rau b¸m mặt sau tö cung


21

- Loại RTĐ
+ Rau tiền đạo bán trung tâm
+ Rau tiền đạo trung tâm
+ Rau bám mép
+ Rau tiền đạo bám thấp
- Loại RCRL (phân loại theo giải phẫu bệnh hoặc lúc mổ đối với trường
hợp bảo tồn tử cung)
+Rau bám chặt( Placenta accrete)
+ Rau cài răng lược( Placenta increta)
+ Rau đâm xuyên ( Placenta perereta)

2.2.5. Thái độ xử trí và biến chứng:
2.2.5.1. Đối với mẹ:
- Sản phụ được siªu ©m trước đẻ:
+ Ph¸t hiện được RCRL
+ Kh«ng ph¸t hiện được RCRL
- Thuốc sử dụng
+ Giảm co:
* Papaverin, Salbutamol, Nospa.
* Phối hợp Papaverin + Salbutamol
Nospa + Salbutamol
Nospa + Papaverin
+ Corticoid: để làm trưởng thành phổi thai nhi đối với thai 28 – 34
tuần tuổi.
- Phương pháp đẻ
+ Mổ lấy thai: ++Mổ lấy thai chủ động
++Mổ lấy thai cấp cứu: do chuyển dạ , mất máu


22

- Phương pháp mổ lấy thai:
+ Rạch dọc thân tử cung
+ Rạch ngang đoạn dưới tử cung
- Phương pháp cầm máu
+ Thắt động mạch tử cung
+ Thắt động mạch hạ vị
+ Cắt tử cung bán phần thấp
+ Cắt tử cung hoàn toàn
+ Chủ động rạch dọc thân tử cung lấy thai rồi tiếp theo cắt tử cung
+ Không bóc rau mà chủ động cắt tử cung

+ Có bóc rau sau khi lấy thai.
+ Để bánh rau lại, bảo tồn tử cung
+ Khâu bàng quang
- Lượng máu phải truyền
- Tổn thương các tạng khác: Bàng quang, ruột, tụ máu sau mổ
- Phải mổ lại
- Ngày nằm viện trung bình
-Tử vong mẹ
2.2.5.2. Đối với con
- Tuổi thai khi sinh + 22 - 27 tuần
+ 28 - 32 tuần
+ 33 - 36 tuần
+ ≥37 tuần
- Cân nặng sơ sinh:+ < 2500g
+ ≥ 2500g
Chúng tôi lấy tuổi thai từ 37 tuần trở lên là thai đủ tháng (theo chuẩn
Quốc gia).


23

- Chỉ số Apgar: phút thứ nhất, phút thứ 5
Đánh giá ngạt khi Apgar < 7 điểm
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar
Điểm
0

Apgar
Hô hấp
Nhịp tim

Màu sắc da
Trương lực cơ
Phản xạ

Không khóc
Không đập, rời rạc
Tái nhợt
Nhẽo
Không đáp ứng

1

2

Khóc yếu
<100 nhịp/ phút
Tím
Giảm nhẹ
Đáp ứng kém

Khóc to
>100 nhịp / phút
Hồng hào
Bình thường
Đáp ứng tốt

Đánh giá
+ Chết: 0 điểm
+ Ngạt rất nặng:<4 điểm
+ Ngạt nặng: 4-5 điểm

+ Ngạt nhẹ: 6 - 7 điểm
+ ≥ 8 điểm: bình thường
_ Tử vong sơ sinh
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được nhập, quản lý và phân tích trên phần mềm SPSS 16.0 với
các thuật toán sau:
-Tính tỷ lệ %,giá trị trung bình,độ lệch chuẩn,tỷ suất chênh OR và độ
tin cậy 95%
- Sử dụng phép kiểm định test 2 để so sánh các tỷ lệ % và T test để so
sánh các giá trị trung bình. Sự khác nhau về kết quả giữa các biến số được coi
là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0.05.
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu


24

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu nên không ảnh hưởng
đến sức khoẻ bệnh nhân.
Các thông tin về tiền sử, đặc trưng cá nhân của bệnh nhân được giữ bí
mật và chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu.


25

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1.Phân bố theo tuổi mẹ, nghề nghiệp,vùng dân cư
n
Tuổi

Nghề nghiệp

Vùng dân cư

Tỷ lệ %

≤ 29
30 - 34
≥ 35
Cán bộ
Công nhân
Nông dân
Tự do
Thành thị
Nông thôn

Nhận xét:
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh
Tổng
Tổn Tổn
Tổn
Tỷ lệ
Tỷ lệ
Tỷ lệ
số
Năm g số g số
g số RCRL/ RCRL/RT RCRL/RTĐ/SM
RCR

đẻ RTĐ
MLT tổng số đẻ
Đ
C
L
2017
2018
Tổng
Nhận xét:
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
3.2.2.1. Tiền sử sản khoa
Bảng 3.3. Tỷ lệ RCRL phân bố theo tiền sử mổ lấy thai