RỐI LOẠN DÁNG đi và THĂNG BẰNG ở BỆNH NHÂN PARKINSON

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỒNG THỊ BIỂN

RỐI LOẠN DÁNG ĐI VÀ THĂNG BẰNG
Ở BỆNH NHÂN PARKINSON

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỒNG THỊ BIỂN

RỐI LOẠN DÁNG ĐI VÀ THĂNG BẰNG
Ở BỆNH NHÂN PARKINSON
Chuyên ngành

: Thần kinh

Mã số

: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN THANH BÌNH

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
SGNT

: Suy giảm nhận thức

SSTT

: Sa sút trí tuệ

PIGD

: Postural Instability and Gait Difficulty Score
Điểm số rối loạn tư thế và dáng đi

UPDRS : Unified Parkinson's Disease Rating Scale
Thang điểm thống nhất đánh giá Parkinson
BBS

: Berg balance scale

TUG

: Timed Up and Go


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKISON......................................................3
1.1.1. Lịch sử về bệnh Parkinson..................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học bệnh Parkinson................................................................3
1.1.3. Cơ sở giải phẫu bệnh..........................................................................3
1.1.4. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson............................5
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng bệnh Parkinson................................................6
1.1.6. Phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson...........9
1.1.7. Chẩn đoán bệnh Parkinson...............................................................10
1.1.8. Điều trị..............................................................................................11
1.2. RỐI LOẠN THĂNG BẰNG VÀ DÁNG ĐI Ở BỆNH NHÂN
PARKINSON..................................................................................................12
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........20
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU..........................................20
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................20
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...............................................................20
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................20
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................21
2.3.2. Chọn mẫu..........................................................................................21
2.3.3. Các biến số, chỉ số.............................................................................21
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU..............................................................................23
2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU.........................................................26

2.6. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ.........................................................27


2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU......................................................................27
CHƯƠNG 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................29
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU......29
3.2. Mô tả rối loạn thăng bằng và rối loạn dáng đi ở bệnh nhân Parkinson....33
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn dáng đi và thăng bằng ở bệnh nhân
Parkinson.........................................................................................................34
CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................37
4.1. Mô tả rối loạn dáng đi và thăng bằng ở bệnh nhân Parkinson.................37
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn dáng đi và thăng bằng ở bệnh nhân
Parkinson.........................................................................................................37
KẾT LUẬN....................................................................................................38
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại bệnh Parkinson theo thang Hoehn và Yahr.................10

Bảng 3.1.

Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu......................................29

Bảng 3.2.

Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu......................................29

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................29

Bảng 3.4.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi khởi phát bệnh....................30

Bảng 3.5.

Đặc điểm dịch tễ học của nhóm nghiên cứu...............................30

Bảng 3.6.

Đặc điểm một số bệnh phối hợp của nhóm nghiên cứu..............30

Bảng 3.7.

Đặc điểm thể bệnh, giai đoạn bệnh của nhóm nghiên cứu..........31

Bảng 3.8.

Đặc điểm về giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr, mức độ rối
loạn vận động theo UPDRS-III, thời gian dùng thuốc của
nhóm nghiên cứu.........................................................................31

Bảng 3.10. Đặc điểm rối loạn thăng bằng và rối loạn dáng đi ở nhóm
nghiên cứu...................................................................................33

Bảng 3.11. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng theo TUG của nhóm
nghiên cứu...................................................................................34
Bảng 3.12. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng theo Tinetti của nhóm
nghiên cứu...................................................................................35
Bảng 3.13. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng theo BBS của nhóm
nghiên cứu...................................................................................36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân chia giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahn.........................32
Biểu đồ 3.2: Nguy cơ ngã theo phân loại Tinetti...........................................33

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh Liềm đen ở não người bình thường và não người bệnh
Parkinson.........................................................................................4
Hình 1.2. Các thì trong một chu kỳ dáng đi bình thường..............................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Parkinson là một bệnh rối loạn thoái hóa thần kinh tiến triển, một
trong các bệnh lý hay gặp của hệ ngoại tháp, đặc trưng bởi thiếu hụt
dopaminnergic và nondopaminergic, có ảnh hưởng 1-2% người trên 60 tuổi
[1]. Tỷ lệ mắc bệnh Parkinson dự kiến tăng đáng kể cùng với sự già hóa dân
số, và dự báo đến năm 2040 sẽ có 14 triệu trường hợp trên thế giới mắc
Parkinson [2].
Các triệu chứng của bệnh Parkinson bao gồm các triệu chứng ngoài vận

động như SGNT, rối loạn chức năng thực vật, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm…
và các triệu chứng vận động đặc trưng là giảm động, cứng đờ, run khi nghỉ và
tư thế không ổn định [3], [4], [5]. Rối loạn dáng đi và thăng bằng là triệu
chứng phổ biến của bệnh nhân Parkinson và là nguyên nhân gây tăng nguy cơ
ngã và làm giảm chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân Parkinson ngay cả ở
những giai đoạn sớm.
Trong các nghiên cứu dịch tễ học, rối loạn dáng đi và thăng bằng luôn
được xác định là yếu tố nguy cơ chính gây ngã và chấn thương. Chấn thương
do ngã đứng thứ sáu trong số những nguyên nhân thường gặp gây tử vong ở
người Mỹ trên 65 tuổi [6]. Đặc biệt, ngã do rối loạn dáng đi và thăng bằng là
một vấn đề sức khỏe có thể phòng tránh nhưng chưa được thực sự cộng đồng
quan tâm.
Ngã là một trong những đặc điểm tàn tật thường gặp nhất ở bệnh nhân
Parkinson với tỷ lệ ngã rất cao, có 38.8% bệnh nhân đã được báo cáo ngã ít
nhất một lần kể từ khi bị bệnh Parkinson, và tỉ lệ ngã tái phát là 68% trong
thời gian theo dõi từ 3- 12 tháng [7], [8]. Hậu quả của việc ngã khá đáng kể
và ảnh hưởng đến không chỉ người bị ngã, mà cả gia đình và cộng đồng của
họ. Ngã có thể dẫn đến các chấn thương như chấn thương đầu và gãy xương


2

hông, góp phần làm tăng nỗi sợ ngã, giảm mức độ hoạt động và suy giảm
chức năng, dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống ở các bệnh nhân Parkinson.
Tìm hiểu sâu hơn về rối loạn dáng đi và thăng bằng ở bệnh nhân
Parkinson sẽ cung cấp thông tin hữu ích để xác định những bệnh nhân
Parkinson có nguy cơ bị ngã và có thể đóng góp vào việc phát triển các can
thiệp cụ thể để ngăn ngừa ngã. Ngăn ngừa ngã đã trở thành một trong những
nhu cầu quan trọng cần được đáp ứng trong bệnh Parkinson, và các chiến lược
tiềm năng để ngăn ngừa té ngã nên tập trung vào những bệnh nhân có nguy cơ

ngã cao.
Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu chủ yếu tập trung vào rối loạn
dáng đi và thăng bằng ở người cao tuổi nói chung mà chưa có nghiên cứu cụ
thể nào đánh giá về rối loạn dáng đi và thăng bằng cũng như các yếu tố liên
quan ở bệnh nhân Parkinson, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
"Rối loạn dáng đi và thăng bằng ở bênh nhân Parkinson” với 2 mục tiêu:
Mục tiêu 1: mô tả rối loạn dáng đi và thăng bằng ở bệnh nhân Parkinson.
Mục tiêu 2: đánh giá một số yếu tố liên quan đến rối loạn dáng đi và thăng
bằng ở bệnh nhân Parkinson.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKISON
1.1.1. Lịch sử về bệnh Parkinson
Các triệu chứng của bệnh Parkinson đã được mô tả từ rất sớm, bởi các
nhà y học Ấn Độ từ 5000 năm trước công nguyên, bởi các nhà y học trung
Quốc khoảng xấp xỉ 2500 năm trước công nguyên.
Năm 1817, James Parkinson (1755 – 1824) là người đầu tiên mô tả
bệnh này trong một cuốn sách chuyên với các triệu chứng run chân tay, cứng,
vận động khó khăn. Ông gọi bệnh này bệnh liệt rung (Shaking palsy).
Năm 1886, Charcot xác định đây không phải là bệnh liệt mà là một
bệnh tuổi già và đề xuất gọi tên là bệnh Parkinson.
Năm 1912, Lewy đã mô tả các thể vùi trong bào tương của tế bào thần
kinh ở bệnh nhân Parkinson.
Vào những năm 60 của thế kỷ XX người ta tìm ra chất Dopamin ở thể
vân và vai trò dẫn truyền thần kinh của chất này. Từ đó, cơ chế bệnh sinh của
bệnh Parkinson ngày càng được sáng tỏ.

1.1.2. Dịch tễ học bệnh Parkinson
Bệnh thường gặp ở người trên 60 tuổi, với xu hướng tăng dần theo tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh Parkinson dao động trong khoảng từ 1 - 2% ở người 60 tuổi,
2% người trên 65 tuổi và khoảng 3- 5% người 70 tuổi [9], [10], [11] . Với
những người trên 70 tuổi, tỷ lệ hiện mắc là 5,5% [12], tỷ lệ mới mắc hàng
năm là 1,2% tăng hơn hẳn so với lứa tuổi khác.
1.1.3. Cơ sở giải phẫu bệnh
Ngày nay với sự hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh, người ta thấy
cả các cấu trúc có sắc tố ở thân não và các nhân xám trung ương đều bị tổn
thương ở mức độ khác nhau. Các tổn thương cụ thể bao gồm:


4

- Liềm đen: luôn luôn có sự tổn thương ở hai bên với hiện tượng mất
các sắc tố, sự thoái hóa liềm đen ưu thế ở vùng đặc (zona compacta) và thấy
rõ hơn ở giai đoạn muộn. Sự biến mất của các quần thể tế bào thần kinh đôi
khi rất rõ rệt kèm theo sự mất sắc tố của các tế bào chứa hắc tố melamin.
- Nhân xám: Thường xuyên cũng bị tổn thương do thoái hóa tế bào thần
kinh và cũng có hiện tượng mất hắc tố.
- Tổn thương các hạch giao cảm: Các nhân giao cảm này cũng bị tổn
thương tương tự như liềm đen và thể vân. Điều này giải thích hiện tượng
rối loạn thần kinh thực vật như rối loạn nhu động dạ dày, thực quản và các
tạng nói chung.
- Chất lưới ở thân não: Rất ít khi tổn thương.
- Các nhân xám: Các nhân xám ở nền não bị tổn thương ở mức độ ít
nhiều, nhưng tại nhân nhợt và nhân bèo (pretamen) có hiện tượng mất sắc tố
rõ. Ngoài ra, người ta còn quan sát thấy hiện tượng giảm các tế bào thần kinh
liên quan đến tuổi tác. Trong bệnh Parkinson thể vân bị giảm rõ rệt số lượng
tế bào thần kinh cùng hàm lượng dopamin. Hàm lượng dopamin lại liên quan

mật thiết, tỷ lệ với hiện tượng mất sắc tố ở liềm đen [13], [14].

Hình 1.1. Hình ảnh Liềm đen ở não người bình thường
và não người bệnh Parkinson


5

- Các hạch giao cảm cũng có những tổn thương tương tự như ở liềm đen,
thể vân.
Các thể Lewy
Thể Lewy là chất vùi trong bào tương của tế bào thần kinh.Trung tâm
của thể này là một khối tròn đồng nhất xung quanh là một quầng sáng.
Thể Lewy gặp nhiều ở liềm đen, thể vân, nhân lưng của dây phế vị, chất
lưới ở trung não, cầu não; hiếm gặp hơn ở vùng dưới đồi và các hạch giao
cảm; thành phần chính của thể Lewy là synuclein [15]. Thực chất của việc
hình thành thể Lewy đến nay còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Người ta không
thấy bằng chứng của một quá trình liên quan đến nhiễm virus, bệnh miễn
dịch, mạch máu mà hướng nhiều đến sự bất thường chuyển hóa của tế bào
thần kinh.
1.1.4. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson
Vị trí tổn thương chính trong bệnh Parkinson là đường thể vân, liềm đen.
Những nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy sự chết của tế
bào thần kinh thuộc hệ thống tiết Dopamin có vai trò quan trọng trong việc
gây ra bệnh này. Các hệ thống tiết Dopamin ít nhiều bị tổn thương và ở mức độ
khác nhau tùy theo giai đoạn bệnh. Phần đặc của liềm đen, bao gồm các tế bào
thần kinh tiết Dopamin tiếp nối chủ yếu và thể vân, bị tổn thương khoảng 40 –
50%. Ngay trong phần đặc của liềm đen, tổn thương này cũng không đồng nhất:
vùng đuôi và bụng bên bị tổn thương nặng nề hơn phần khác. Ngoài ra, một số
các tế bào thần kinh tiết Dopamin của võng mạc, đặc biệt là điểm vàng cũng bị

tổn thương. Có điều đặc biệt là không thấy bị tổn thương tế bào thần kinh tiết
adrenalin của nhân xanh (locus coeruleus) các tế bào thần kinh tiết serotonin của
nhân đan (nigra raphe), các tế bào tiết cholin của nhân nền Meynert và nhân
cuống nhưmg cầu não lại bị tổn thương. Sự tổn thương nhiều hệ như vậy có thể
lý giải phần nào sự phong phú của các thể bệnh.


6

Diễn biến của quá trình tổn thương các tế bào thần kinh khó xác định.
Khi xem xét hình ảnh giải phẫu bệnh của liềm đen ở người bình thường và
người mắc bệnh Parkinson, người ta thấy ở người mắc bệnh Parkinson liềm
đen có mầu nhợt do mất sắc tố. Các tác giả cũng thống nhất rằng các dấu hiệu
của bệnh Parkinson như run, tăng trương lực cơ... đã xuất hiện khi các tế bào
thần kinh tiết dopamin mất tới một mức độ nào đó (khoảng trên 70%) một số
nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng khi mất khoảng trên 50% các tế bào thần kinh
tiết dopamin đã gây ra các biểu hiện lâm sàng.
Trong lâm sàng cũng như trong nghiên cứu khó xác định chính xác đã
mất bao nhiêu phần trăm của quá trình tiết dopamin vì không thể sinh thiết ở
người còn sống để đánh giá chính xác mức độ tổn thương. Sự đánh giá mất
bao nhiêu phần trăm chỉ có thể thực hiện được thông qua các phương pháp
chụp chức năng não như chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp
phát điện tử dương (PET). Tuy vậy sự tiển triển từ từ, nặng dần lên của bệnh
nói lên được sự hủy hoại của các tế bào thần kinh chức năng. Gần đây một số
công trình nghiên cứu về diễn biến lâm sàng và quá trình dẫn truyền dopamin
cho thấy có lẽ vùng đuôi và bụng trên của phần đặc của liềm đen bị tổn
thương trước tiên sau đó đến các vùng mỏ, lưng và giữa của gian não. Hiện
tượng tổn thương lan tỏa của hệ tiết dopamin cho thấy cơ chế chính của bệnh
là tổn thương tế bào thần kinh. Sự không đồng nhất của các tổn thương có thể
nói lên rằng còn có các cơ chế khác tham gia vào cơ chế bệnh sinh [16], [17].

1.1.5. Triệu chứng lâm sàng bệnh Parkinson
1.1.5.1. Các rối loạn vận động
Có bốn đặc điểm chính của bệnh Parkinson có thể được nhóm lại theo
từ viết tắt TRAP: Run khi nghỉ (Tremor at rest), cứng đờ (Rigidity), mất động
hoặc giảm động (Akinesia hoặc Bradykinesia) và mất ổn định về tư thế
(Postural instability). Ngoài ra, tư thế gấp và đông cứng (Motor blocks) cũng
là những đặc điểm cổ điển của hội chứng parkinson, với bệnh Parkinson là
dạng bệnh lý phổ biến nhất.


7

* Giảm vận động
Biểu hiện ban đầu bằng sự chậm trễ trong việc khởi động một hoạt
động, chậm trễ trong việc bắt đầu chuyển động, giảm các biên độ và tốc độ,
chuyển động lặp đi lặp lại, và không có khả năng thực hiện các hành động
đồng thời hoặc tuần tự, giảm xoay cánh tay khi đi bộ (mất vận động tự động)
[3], [4], [5], [18].
Biểu hiện khác của chậm vận động bao gồm: đơn điệu loạn vận ngôn,
mất biểu lộ trên khuôn mặt khiến khuôn mặt bất động như người mang mặt
nạ, chảy nước rãi do suy yếu của động tác nuốt nước bọt, chớp mắt giảm, chữ
viết của bệnh nhân càng ngày càng nhỏ tới mức không đọc được. Ở người già
đây có thể là các triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson [3], [4], [5], [18].
* Tăng trương lực cơ ngoại tháp
Tăng trương lực cơ ở người Parkinson có đặc tính mềm dẻo và gây ra tư
thế gấp. Đặc điểm dấu hiệu “cứng” này là trong suốt quá trình căng cơ thụ
động hoặc vận động một khớp, người khám luôn cảm nhận thấy một lực đề
kháng tương đương. Khi được để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng
giữ nguyên và tay kém đung đưa [3], [4], [5].
Miêu tả đặc tính này Jankovic J dùng hình tượng “cứng kiểu ống chì” để

phân biệt với cứng “chun giãn” của tăng trương lực do tổn thương bó tháp [19].
Marie T. Banich và Rebecca J. Compton (2011) cho rằng sự kết hợp
của run và tăng trương lực cơ được coi là nguồn gốc dấu hiệu “bánh xe răng
cưa” là khi làm các động tác thụ động duỗi cẳng tay hoặc cẳng chân, thầy
thuốc nhận thấy hiện tượng duỗi xảy ra tầng nấc chứ không liên tục [20].
* Run khi nghỉ
Run là một trong những triệu chứng phổ biến của Parkinson, có khoảng
30% bệnh nhân Parkinson có triệu chứng này. Run khi nghỉ thường là những
động tác dao động 4 – 7Hz [3], [4], [5], [18].
Các run này ảnh hưởng đến bàn tay, hàm, mặt và lưỡi. Ở các chi, run
thường ảnh hưởng nhiều hơn tới ngọn chi. Ở cẳng và bàn tay, run có dạng


8

động tác sấp ngửa và bà tay có dạng “vê thuốc”. Run thấy rõ và điển hình khi
nghỉ, trừ khi nặng có thể thấy run tư thế và run động tác [3], [4], [5], [18].
* Tư thế không ổn định
Tư thế không ổn địnhchiếm (40,6%) là triệu chứng điển hình trong giai
đoạn cuối của bệnh Parkinson [18]. Tư thế không ổn định cùng với “cứng đờ”
dẫn đến suy giảm khả năng cân bằng và ngã thường xuyên, gây ra gẫy xương
thứ cấp; người bệnh đi bộ bước ngắn và nhanh hơn để ngăn ngừa té ngã.
Khoảng 36% người già mắc bệnh Parkinson có rối loạn về dáng đi ngay
từ khi khởi phát. Các rối loạn thường gặp là dáng còng, đầu và thân cúi gấp ra
trước, tay và chân gấp. Bước ngắn, giảm các động tác phối hợp giữa thân và hai
chân. Khó khăn thường xuất hiện khi bệnh người bệnh bắt đầu đi.Các bước
không chắc chắn và có xu hướng tăng đần. Đôi khi đang đi bệnh nhân dừng lại
đột ngột, không thể bước lên được gây hiện tượng dậm chân tại chỗ (hiện tượng
“cứng đờ”). Khi đi, cả tốc độ lẫn khoảng cách của bước chân đều bị giảm. Nhiều
khi khó phân biệt rối loạn này với rối loạn dáng đi do tuổi già. Tuy nhiên nếu yêu

cầu bệnh nhân ngừng đột ngột khi đang đi hoặc đi nhanh dần thì bệnh nhân có
thể ngã, hiện tượng này không gặp ở người già bình thường [3], [4], [5].
1.1.5.2. Các rối loạn ngoài vận động.
*Trầm cảm
Trầm cảm chiếm 40 – 50% bệnh nhân Parkinson và không có gì đặc biệt
so với các loại trầm cảm khác. Trầm cảm thường xuất hiện từ giai đoạn sớm
của bệnh nên dễ bị bỏ qua.
Nhiều tác giả cho rằng, có mối liên quan thuận chiều giữa mức độ trầm
trọng của trầm cảm với mức độ nặng của bệnh Parkinson. Đồng thời, một số
nghiên cứu cũng nhận thấy biểu hiện SGNT ở bệnh nhân Parkinson sẽ nặng
nề hơn nếu có sự hiện diện của trầm cảm.


9

* Suy giảm nhận thức
SGNT là một triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân Parkinson. Giai đoạn
sớm thường là SGNT nhẹ, nhưng quá trình SGNT phát triển cùng quá trình
phát triển của bệnh Parkinson, càng về sau càng nặng dần và có thể dẫn đến
SSTT thật sự.
*Rối loạn chức năng thực vật
Hay gặp ở giai đoạn muộn của bệnh với các rối loạn thường gặp là: tăng
tiết mồ hôi, tăng tiết nước bọt, rối loạn chức năng dạ dảy, táo bón, rối loạn
cương dương, đái rắt, hạ huyết áp tư thế….
*Các triệu chứng khác
- Rối loạn giấc ngủ
- Đau các bắp cơ ở các gốc chi và chi dưới do tăng trương lục cơ
- Rối loạn về ngữ điệu: là tình trạng rối loạn vận ngôn do giảm động tác
nói, lời nói thường đơn điệu, nghẹt tiếng, mất ngữ điệu và nó nhanh dần
- Rối loạn về khớp: thường gặp ở người già bị Parkinson. Chủ yếu ở

khớp bàn tay, gây biến dạng và hạn chế động tác.
1.1.6. Phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson
- Chụp cộng hưởng từ: Thông thường xung T1, T2, chỉ cho phép nhìn
thấy cấu trúc bình thường của liềm đen trong bệnh Parkinson nguyên phát nên
không giúp ích cho chẩn đoán. Tuy nhiên nó giúp ích cho chẩn đoán nguyên
nhân của hội chứng Parkinson thứ phát như vôi hóa, u hạt, bệnh mạch máu,
bệnh Wilson [21]. Hiện nay, với sự phát triển của các xung mới, cộng hưởng từ
có thể phát hiện teo nhiều hệ thống trong Parkinson.
- Siêu âm xuyên sọ: Giúp phát hiện âm vang cấu trúc não. Người ta nhận
thấy có sự tăng âm cấu trúc ở não giữa. Đây là một đặc điểm chứ không đánh
dấu mức nhạy cảm cho chẩn đoán bệnh Parkinson. Độ nhạy cảm của siêu âm
xuyên sọ để phát hiện bệnh Parkinson là 91% và độ đặc hiệu là 82% [21].


10

- PET/SPECT: Là công cụ quan trọng ước lượng dòng máu não và
chuyển hóa glucose trong não bệnh Parkinson. PET/SPECT chứng minh sự
hiện diện của một số rối loạn chức năng trong não giai đoạn sớm và giai đoạn
tiềm tàng của bệnh, có thể phát hiện sự thiếu hụt dopamin cả trong bệnh
Parkinson và trong hội chứng Parkinson [21].
1.1.7. Chẩn đoán bệnh Parkinson
Chẩn đoán xác định
Trước đây, các bác sĩ lâm sàng và nghiên cứu sinh sử dụng tiêu chuẩn để
chẩn đoán và nghiên cứu là tiêu chuẩn của Ngân hàng não Hội Parkinson
vương quốc Anh (UKPDSBB/United Kingdom Parkinson’s Disease Society
Brain bank) [22].
Từ năm 2016, tiêu chuẩn hay được áp dụng để chẩn đoán và nghiên cứu
bệnh Parkinson là tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson của MDS
(Movement Disorder Society Clinical Diagnostic Criteria for Parkinson’s

disease) [23].
Phân loại giai đoạn bệnh
Các giai đoạn bệnh Parkinson theo Hoehn và Yahr [24].
Bảng 1.1. Phân loại bệnh Parkinson theo thang Hoehn và Yahr
Giai đoạn 0

Không có triệu chứng bệnh

Giai đoạn 1

Biểu hiện thương tổn một bên

Giai đoạn 2

Thương tổn cả hai bên, nhưng chưa có rối loạn thăng bằng

Giai đoạn 3

Thương tổn hai bên, từ nhẹ đến vừa, có một vài rối loạn về

Giai đoạn 4

tư thế dáng bộ, sinh hoạt vẫn bình thường.
Bị tàn tật, tuy nhiên vẫn có thể đi lại được hay đứng dậy

Giai đoạn 5

không cần sự giúp đỡ.
Phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường nếu không có

người giúp đỡ.
Chẩn đoán rối loạn mức độ vận động theo Thang điểm Thống nhất
đánh giá Parkinson (UPDRS-III) [25] (phụ lục 3).


11

Mỗi mục cho từ 0 đến 4 điểm tùy theo mức độ rối loạn chức năng vận
động của người bệnh, được chia làm bốn mức: 0 điểm là bình thường, 1 đến
28 điểm là nhẹ, 29 đến 56 điểm là rối loạn trung bình, 56 đến 83 điểm là
nặng, 84 đến 108 điểm là rất nặng.
1.1.8. Điều trị
Nguyên tắc điều trị:
-

Bệnh Parkinson là bệnh tiến triển mạn tính nên phải điều trị lâu dài.

-

Ở bệnh nhân mới mắc nên sử dụng nhóm kháng cholin, amantadin,

selegilin, thuốc đồng vận với dopamin. Trì hoãn dùng L - dopa càng dài càng tốt.
-

Dùng đơn trị liệu, liều thấp tăng dần, duy trì ở liều tác dụng.

-

Ưu tiên hàng đầu là điều trị nội khoa.

-

Phẫu thuật chỉ nên sử dụng khi bệnh nhân không đáp ứng với các

thuốc hoặc để làm nhóm đối chứng trong nghiên cứu.
a. Dùng thuốc
-

Thuốc thay thế Dopamin (Levo-Dopa).

-

Các thuốc đồng vận tác dụng kiểu Dopamin (Bromocriptin,

Amantadine, Piribedil).
-

Các thuốc tác dụng kiểu Cholin (Triexylphenidyl).

-

Thuốc ức chế quá trình dị hóa Dopamin (thuốc ức chế men MAO B và

thuốc ức chế COMT).
-

Apomorphin.
Trong giai đoạn đầu nếu bệnh nhân ít ảnh hưởng chức năng thì chưa

dùng thuốc và nên điều trị liệu pháp vận động.

12

b. Phẫu thuật
Kỹ thuật được quan tâm nhất hiện nay là kỹ thuật kích thích điện não
sâu (Deep Brain Stimulation).
c. Phục hồi chức năng
Bên cạnh việc điều trị bằng thuốc, phục hồi chức năng đóng vai trò
quan trọng giúp người bệnh nâng cao chất lượng cuộc sống. Các biện pháp
phục hồi chức năng cần được thực hiện song hành với điều trị thuốc.


13

1.2.

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG VÀ DÁNG ĐI Ở BỆNH NHÂN

PARKINSON
1.2.1. Sinh lý dáng đi và thăng bằng
Dáng đi được định nghĩa chuỗi liên tục thành nhịp các giai đoạn
đu đưa và tựa của hai chân khi bàn chân hoặc ở trong không trung (đu
đưa) hoặc tiếp xúc với mặt đất (tựa). Đi được đặc trưng bởi có một giai
đoạn tựa kép tức hai chân cùng tiếp xúc với mặt đất xen kẽ với các giai
đoạn tựa đơn khi chân kia tới trước để bước lên tiếp, và không có giai
đoạn bay tức là hai chân cùng không tiếp đất.
Vai trò của hai tay trong dáng đi như là một yếu tố làm vững, hạn chế
lắc lư khi chân xoay ra trước và ra sau. Hai tay đong đưa theo kiểu đối nghịch
với hai chân (nghĩa là tay phải gấp vai và khuỷu khi chân phải nhấc ngón và

duỗi vai và khuỷu khi đánh gót phải). Do đó, thân trên xoay theo hướng
ngược với xương chậu, làm cơ thể không lắc lư khi bước đi.


14

Hình 1.2: Các thì trong một chu kỳ dáng đi bình thường

Ở những người khỏe mạnh, dáng đi được kiểm soát bởi cả hai
quá trình dưới vỏ não và vỏ não. Kiểm soát dưới vỏ là tự động, nhanh,
song song và ít nhạy cảm với các yếu tố gây căng thẳng, có thể hoạt
động dưới khối lượng công việc cao, cho phép sự kiểm soát ổn định,
nhưng linh hoạt, không yêu cầu kiểm soát chú ý liên tục. Ngược lại,
kiểm soát vỏ não lên dáng đi là chậm, nối tiếp, nhạy cảm với các yếu tố
gây căng thẳng, và nó đòi hỏi nỗ lực liên tục.
Tất cả các cấp của hệ thần kinh cần phối hợp để duy trì dáng đi
bình thường, khi chạy thì tủy sống phát xung động và tiểu não tham gia
tiếp nhận; trong khi đi bộ thì kích thích vùng xung quanh hải mã vì việc
chuyển hướng không gian quan trọng hơn. Sự an toàn và hiệu quả của
đi bộ bình thường phụ thuộc vào khả năng thăng bằng của cơ thể.
Thăng bằng của cơ thể là khả năng của cơ thể để duy trì sự ổn định khi
di chuyển hoặc đứng yên. Mục tiêu chức năng của hệ thống thăng bằng bao
gồm [26]:
- Duy trì tư thế cụ thể, ví dụ ngồi hoặc đứng
- Tạo điều kiện cho sự di chuyển tùy ý, ví dụ sự chuyển động giữa các
tư thế (từ ngồi sang đứng, đứng sang ngồi…).
- Các phản ứng phục hồi trạng thái thăng bằng với các nhiễu loạn bên
ngoài, ví dụ như một cú đẩy, trượt, ngồi trên xe bắt đầu di chuyển…
Việc kiểm soát thăng bằng rất phức tạp, được dựa trên sự toàn
vẹn của ba hệ thống: hệ thống giác quan, hệ thống thần kinh trung ương

và hệ thống thực hiện. Hệ thống giác quan có chức năng mang đến
những thông tin liên quan tới vị trí đầu trong không gian bao gồm: hệ
thống tiền đình, hệ thống cảm giác bản thể và hệ thống thị giác. Hệ
thống thần kinh trung ương có nhiệm vụ tích hợp, phân tích và xử lý
các thông tin đến từ các giác quan. Và cuối cùng là hệ thống thực hiện
là hệ thống vận động điều khiển các hoạt động các cơ của cổ, thân và


15

các chi nhằm điều hòa thăng bằng [27]. Rối loạn chức năng tại bất kỳ
thành phần nào đều gây rối loạn thăng bằng và tăng nguy cơ ngã.
1.2.2. Rối loạn dáng đi và thăng bằng ở bệnh nhân Parkinson
Sự thiếu hụt dopamin trong hạch nền dẫn đến các triệu chứng rối
loạn vận động. Các rối loạn vận động rất đa dạng ở bệnh nhân
Parkinson và rối loạn dáng đi là một trong những đặc điểm vận động
nổi bật của rối loạn vận động. Dáng đi của bệnh nhân Parkinson được
đặc trưng bởi bước đi nhỏ, và sự chậm chạp chung của chuyển động
hoặc thậm chí là mất hoàn toàn chuyển động trong một số trường hợp.
Bệnh nhân gặp khó khăn khi bắt đầu, nhưng cũng gặp khó khăn khi
dừng lại sau khi bắt đầu [28], [29], [30]. Đây là một triệu chứng rất dễ
nhận thấy.
Vì hệ thống hạch nền bị tổn thương nên người bệnh buộc phải
dựa vào kiểm soát vỏ não để kiểm soát dáng đi. Điều này thể hiện rõ
ràng khi bệnh nhân thay đổi hướng. Dáng đi ở bệnh nhân Parkinson
giai đoạn sớm được đặc trưng bởi giảm chiều dài bước đi, không có
chân đế rộng, giảm sự vung vẩy tay và tư thế khom lưng. Giảm chiều
dài bước đi và giảm sự vung vẩy tay góp phần giảm tốc độ bước đi.
Các thay đổi khác như tăng độ biến thiên độ dài bước và độ biến thiên
độ rộng bước giảm phản ánh các vấn đề cân bằng động. Khi mức độ

nghiêm trọng của bệnh và thời gian tăng lên, việc giảm chiều dài bước
ngày càng lớn trở nên rõ ràng, dẫn đến tốc độ đi giảm đáng kể.
Rối loạn dáng đi khác nhau ở mỗi bệnh nhân, nhưng một số đặc
điểm phổ biến là: các bước đi nhỏ, di chuyển chậm hơn so với người
cùng lứa tuổi, các bước đi, sải chân ngắn hơn, nhanh hơn làm bệnh
nhân có vẻ đang bước đi vội vã, khi di chuyển cánh tay vung vẩy ít
hơn, khi rối loạn dáng đi nặng sẽ có đóng băng dáng đi và có thể gây
ngã. Trong khi đi, bệnh nhân cúi đầu và cố bước về phía trước, khom


16

lưng, đầu gối hơi cong lại. Toàn bộ chi trên cũng bị uốn cong với các
ngón tay thường mở rộng. Nhìn chung, bệnh nhân đi bộ với những
bước chậm chạp, bước đi của những bước nhỏ (marche à petits pas).
Trong khi ở dáng đi bình thường, gót chân chạm đất trước các ngón
chân (đi bằng gót chân), trong dáng đi của Parkinsonia, chuyển động
được đặc trưng bởi tiếp xúc bằng cả bàn chân và trong các giai đoạn
tiến triển hơn của bệnh bằng cách đi bằng ngón chân ( ngón chân chạm
đất trước gót chân) [31].
Rối loạn thăng bằng và dáng đi gặp ở mọi giai đoạn từ 1 tới 4
theo phân loại Hoehn và Yahr, trong đó 77% số bệnh nhân bị ngã ở giai
đoạn > 2 và 72% bệnh nhân không ngã ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2 [7].
Ngoài ra nguy cơ ngã ở bệnh nhân cũng tăng theo cấp số nhân theo
tuổi, chủ yếu từ 70 tuổi trở lên, tăng theo thời gian mắc; vì những lý do
tương tự mà những người bị ngã cũng được điều trị liều Levodopa cao
hơn [7], [32], [33], [34].
1.2.3. Một số thang điểm đánh giá rối loạn dáng đi và thăng bằng
- Điểm số về rối loạn tư thế và dáng đi PIGD (Postural Instability and

Gait Difficulty Score) ( phụ lục 4) dựa trên lựa chọn các mục 13, 14, 15, 29
và 30 của thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson UPDRS (Unified
Parkinson's Disease Rating Scale):
Điểm số PIGD ban đầu là một thành phần của tỷ lệ được sử dụng để
phân biệt giữa các phân nhóm bệnh Parkinson. Điểm số này dựa trên 5 mục
UPDRS liên quan đến dáng đi và sự mất ổn định tư thế (mục 13, 14, 15, 29 và
30). Mỗi mục cho từ 0 đến 4 điểm tùy theo mức độ rối loạn dáng đi và thăng
bằng của người bệnh, tổng điểm là 20, điểm càng cao thì mức độ rối loạn
dáng đi và thăng bằng càng nhiều. Điểm số PIGD có nguồn gốc từ UPDRS
đáp ứng các tiêu chí cho thang điểm đánh giá rối loạn dáng đi và thăng bằng
trên lâm sàng: được sử dụng trong đánh giá bệnh Parkinson, được đánh giá
độc lập và có các đặc điểm lâm sàng đầy đủ. Tuy nhiên chỉ một vài khía


17

cạnh của dáng đi và thăng bằng được xem xét. Vì vậy cần có các thang
điểm khác đánh giá một cách toàn diện hơn, trên nhiều khía cạnh hơn về rối
loạn dáng đi và thăng bằng.
- Đánh giá nguy cơ ngã dựa vào thang điểm Tinetti 1986 ( phụ lục 5):
Điểm số đánh giá thăng bằng Tinetti biến độc lập rất tốt liên
quan đến ngã; là công cụ đánh giá thăng bằng lâm sàng lâu đời nhất và
được sử dụng rộng rãi nhất ở những người lớn tuổi [35]. Ưu điểm của
thang điểm Tinetti là bao gồm cả hai phần dáng đi và thăng bằng; ngoài
ra độ tin cậy giữa các nhà nghiên cứu tốt (thỏa thuận 85% giữa những
người đánh giá) và độ nhạy cao (93% số bệnh nhân được xác định)
[36], [37]. Tuy nhiên, nhiều mục khó đánh giá theo thang điểm 3 và có
độ đặc hiệu kém (chỉ 11% số người không ngã được xác định) . Mặc dù
được sử dụng rộng rãi nhưng phần dáng đi (Tinetti Gait) hiếm khi được
sử dụng [35]. Phần đánh giá thăng bằng (Tinetti Balance) dự đoán ngã

với độ nhạy 71% và độ đặc hiệu 79%. Điểm thăng bằng từ 0-16 điểm
gồm có 9 mục và điểm dáng đi từ 0-12 với 8 mục. Được chia làm 3
mức: 0-8 điểm: nguy cơ té ngã cao; 9-23 điểm: nguy cơ té ngã trung
bình và 24-28 điểm: nguy cơ té ngã thấp.
- Đánh giá nguy cơ té ngã dựa trên thang điểm BBS (Berg Balance
Scale) (phụ lục 6):
Thang điểm BBS được phát triển và hoàn thiện để đo lường mức
độ cân bằng ở những người lớn tuổi có nguy cơ suy giảm chức năng
cân bằng bằng cách đánh giá việc thực hiện một số thao tác chức năng
cân bằng. Thang đo gồm 14 mục đánh giá từng chức năng với 4 mức ở
mỗi mục (0 là tồi tệ nhất đến 4 là tốt nhất), thang điểm BBS đo lường
khả năng thăng bằng trong các nhiệm vụ liên quan tới ngồi, đứng và
thay đổi vị trí.


18

Dụng cụ để đánh giá rối loạn cân bằng trong thang điểm BBS gồm: thước
kẻ, hai ghế nhựa chuẩn, ghế để chân, đồng hồ bấm giờ, đường đi bộ 15ft.
Cách tiến hành: bệnh nhân thực hiện 14 động tác theo hướng dẫn của
nhân viên y tế. Thời gian thực hiện 15 – 20 phút.
Đánh giá thang điểm BBS:
21.40 điểm: dự báo rủi ro ngã cao.
21-40 điểm: dự báo rủi ro ngã trung bình.
41.56 iểm: dự báo rủi ro ngã thấp
- Đánh giá nguy cơ té ngã dựa vào TUG (Timed Up and Go):

Đây là test đánh giá thông thường và cơ bản để đánh giá nguy cơ
ngã và nhận biết rối loạn thăng bằng thông qua quan sát dáng đi của
người bệnh. TUG là một test lâm sàng ngắn nhất, đơn giản nhất và có

lẽ đáng tin cậy nhất vì sử dụng thang thời gian hơn là thang đánh giá
[35]. TUG được chứng minh là có thể dự đoán nguy cơ ngã ở người
cao tuổi [38]; thời gian TUG tương quan với mức độ nghiêm trọng của
bệnh Parkinson từ trung bình đến nặng [39] và rất nhạy với can thiệp
điều trị ở các đối tượng mắc Parkinson nhưng không nhạy với bệnh
Parkinson giai đoạn sớm [40].
Dụng cụ gồm: một ghế có tay vịn, một quãng đường dài 3m có vạch kẻ
sẵn, đồng hồ bấm giờ.
Cách tiến hành: cho người bệnh ngồi thoải mái trên ghế tựa có tay vịn,
đi giày vừa chân, có thể sử dụng công cụ hỗ trợ đi lại nếu có (gậy, khung đi
tập…).
Hướng dẫn bệnh nhân khi bác sĩ nói đi thì:
+Đứng dậy
+Đi hết quãng đường theo vạch kẻ sẵn với tốc độ bình thường
+Quay đầu lại
+Đi trở về ghế với tốc độ bình thường
+Ngồi xuống ghế