KHẢO sát TÌNH TRẠNG TUÂN THỦ DÙNG THUỐC và SA sút TRÍ TUỆ ở NGƯỜI CAO TUỔI đái THÁO ĐƯỜNG TYP II điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG MINH HNG

KHảO SáT TìNH TRạNG TUÂN THủ DùNG THUốC
Và SA SúT TRí TUệ ở NGƯờI CAO TUổI ĐáI THáO
ĐƯờNG TYP II ĐIềU TRị NộI TRú TạI BệNH VIệN LãO
KHOA TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2017


B GIO DC V O TOB Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG MINH HNG

KHảO SáT TìNH TRạNG TUÂN THủ DùNG THUốC
Và SA SúT TRí TUệ ở NGƯờI CAO TUổI ĐáI THáO
ĐƯờNG TYP II ĐIềU TRị NộI TRú TạI BệNH VIệN LãO
KHOA TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. H Th Kim Thanh


HÀ NỘI – 2017
MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên toàn thế giới tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường đang ngày càng
gia tăng. Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 hiện nay trên toàn thế giới vào khoảng 150 triệu
người, và dự đoán tăng lên 300 triệu người vào năm 2025 [1]. Số người già trên
toàn thế giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng 8,3% dân số thế giới và dự
kiến sẽ lên đến 30% vào năm 2050 [2]. Đái tháo đường là bệnh mãn tính nên
cần theo dõi, điều trị kéo dài đến hết cuộc đời. Dùng thuốc đúng, đủ liều, đều
đặn, tích cực thay đổi lối sống như thực hiện chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ dinh
dưỡng và các yếu tố vi lượng, giảm cân nếu quá cân, thay đổi thói quen như hút
thuốc lá, hạn chế bia rượu, tăng cường hoạt động thể lực ở mức độ phù hợp,
định kỳ kiểm tra chỉ số glucoze máu là có thể kiểm soát được glucoze máu.
Kiểm soát tốt glucoze máu có thể phòng được các biến chứng, giúp người bệnh
(NB) vẫn làm việc bình thường, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc
sống, giảm nhẹ gánh nặng bệnh tật với bản thân gia đình và xã hội. Tuy nhiên
trên thực tế việc tuân thủ điều trị của NB đã và đang là một vấn đề mà cả người

bệnh (NB) và những nhà quản lý y tế cần phải quan tâm [3].
Cùng với sự phát triển của kinh tế - xã hội, sự gia tăng của tuổi thọ trung
bình đã làm cho mô hình bệnh tật cũng có sự thay đổi so với trước đây. Các
bệnh liên quan tới thoái hóa, tuổi già ngày càng chiếm tỷ lệ cao, trong đó, sa
sút trí tuệ là một rối loạn khá phổ biến ở người cao tuổi và ngày càng gia tăng.
Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở cộng đồng khoảng 1%, với người trên 60 tuổi
khoảng 5- 10%, và cứ sau mỗi khoảng 5 năm tỷ lệ người bị sa sút trí tuệ tăng
lên gấp đôi [4][5].
Sa sút trí tuệ là sự suy giảm các chức năng về trí tuệ, trí nhớ, sự chú ý, sự
phân tích – lý giải. Các biểu hiện này tiến triển ở các mức độ khác nhau và
cuối cùng người bệnh tùy theo giai đoạn có thể phụ thuộc vào người thân một


5

phần hay toàn bộ. Năm 2010, tổng số người sa sút trí tuệ trên toàn thế giới
khoảng 35,6 triệu người và tổng chi phí để chăm sóc, điều trị cho bệnh nhân
sa sút trí tuệ chiếm tỷ lệ rất lớn, ước tính là khoảng 604 tỷ đô la Mỹ.[6][7]
Bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi càng có nguy cơ cao bị sa sút trí tuệ. Tình
trạng này ảnh hưởng tới khả năng tự quản lý thuốc của người bệnh, dẫn đến bệnh
nhân có thể phải nhập viện vì tăng đường huyết hoặc giảm đường huyết.
Hàng năm có rất nhiều bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi phải nhập việnbệnh
việnlãokhoa trung ươn vì tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết, nhưng chưa
có nghiên cứu nào về khả năng tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo
đường nhập viện do tăng hoặc giảm đường huyết vì sa sút trí tuệ.Vì vậy
Chúng tôi tến hành nghiên cứu: “Khảo sát tình trạng tuân thủ dùng thuốc
và sa sút trí tuệ ở người cao tuổi đái tháo đường typ II điều trị nội trú tại
Bệnh viện Lão khoa Trung ương” với mục tiêu:
1. Phát hiện tình trạng sa sút trí tuệ ở người đái tháo đường nhập viện vì
tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết.

2. Mối liên quan giữa tuân thủ thuốc của bệnh nhân đái tháo đường
nhập viện vì tăng đường máu hoặc hạ đường máu và sa sút trí tuệ.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa Đái tháo đường [8]
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2010: “ ĐTĐ là một nhóm các rối loạn chuyển
hóa đặc trưng bởi tăng Glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm
khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng Glucose máu mạn tính trong
ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là
mắt, thận, TK, tim và mạch máu”.
1.2. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ [9]
1.2.1. Cơ chế nền tảng trong bệnh ĐTĐ
- Rối loạn tiết insulin.
- Tăng sản xuất glucose tại gan.
- Giảm thu nhận glucose.

1.2.2. Các cơ chế mới gần đây
-

Rối loạn tiết Insulin

-

Tăng tiết Glucagon

-

Tăng sản xuất Glucose tại gan

-

Tăng ly giải mô mỡ

-

Tăng tái hấp thu Glucose

-

Giảm thu nhận Glucose

-

Giảm tác dụng Incretin

-

Rối loạn chức năng chất dẫn truyền TK

1.3. Biến chứng của bệnh ĐTĐ
1.3.1. Biến chứng cấp tính
- Tăng thẩm thấu do tăng Glucose máu.
- Hạ Glucose máu.
- Nhiễm toan cetone ĐTĐ.
- Nhiễm toan acid lactic.

7

1.3.2. Biến chứng mạn tính
1.3.2.1. Biến chứng vi mạch
-

Bệnh lý võng mạc ĐTĐ: Nguyên nhân chính gây mù.

-

Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ĐTĐ): Nguyên nhân hàng đầu suy thận
mạn tiến triển.

-

Biến chứng thần kinh ĐTĐ: Thần kinh ngoại vi, Thần kinh tự chủ.
1.3.2.2. Biến chứng mạch máu lớn: TBMMN, BMV,...
1.3.2.3. Biến chứng nhiễm trùng.
1.3.2.4. Biến chứng khác: tăng HA, Bàn chân ĐTĐ.
1.4. Yếu tố nguy cơ hạ ĐH ở người già[10]
Bảng 1.1: Yếu tố nguy cơ hạ ĐH ở người già
Liên quan đến Đái Tháo Đường

Liên quan đến lối sống

Bệnh thần kinh tự chủvà thuốc ức chế Ăn uống thất thường, khi quên khi nhớ
giao cảm

Uống nhiều rượu

Giảm nhận thức

Khác:

Hội chứng suy tuyến nội tiết

-Điều trị insulin hoặc sulfonylurea

Suy gan

-Kiểm soát đường huyết chặt chẽ

Dinh dưỡng kém

-Phác đồ điều trị phức tạp

Suy thận

-Uống nhiều thuốc, Thuốc an thần

Nhập viện gần đây
1.5. Biến chứng hạ đường huyết
1.5.1. Định nghĩa: ADA 2005[11]
Hạ đường huyết được xác định khi có sự biểu hiện các triệu chứng của
hệ thần kinh thực vật và hệ thần kinh trung ương do mức đường huyết hạ thấp
quá; được hồi phục nhanh chóng (trong vòng 10 phút) sau khi ăn glucose
hoặc sucrose.

8

1.5.2. Phân loại Hạ ĐH[11]
- Tần suất hạ đường huyết nhẹ hoặc nặng được đánh giá bằng bảng câu hỏi
(ví dụ: số lượng các cơn hạ ĐH, số lần các cơn ngất hoặc phải nhập viện cấp cứu).
- Hạ ĐH mức độ nhẹ được định nghĩa là sự xuất hiện các triệu chứng hạ
ĐH tự hồi phục nhanh chóng bằng cách tiêu thụ đường hoặc glucose.
- Hạ ĐH nghiêm trọng được định nghĩa là khi có sự xuất hiện của hôn
mê, co giật hoặc mất khả năng tự hồi phục.
1.6. Mục tiêu điều trị ĐTĐ cao tuổi[10]
1.6.1. Chiến lược điều trị
Kiểm soát đường huyết chỉ là một phần trong điều trị đa yếu tố để kiểm
soát tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh mạch máu nhỏ. Mục đích của
kiểm soát đường huyết là giảm thiểu biến chứng mạn tính và tránh sự cố hạ
đường huyết nặng.
1.6.2. Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi
Xác lập mục tiêu đường huyết cho từng người là điều quan trọng đầu
tiên, HbA1c không cứ phải dưới 6,5%. Mục tiêu nên phù hợp, tùy vào thời
gian sống của người bệnh, có bệnh đi kèm, lợi ích trên biến chứng vi mạch và
cân nhắc nguy cơ hạ đường huyết .
Bảng 1.2:Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi[10]

HbA1C

Hội
Hội Cựu chiến binh
ĐTĐ Hoa Kỳ
< 7%
-7% cho người có cơ hội sống
> 15 năm (chức năng tốt,

không bệnh lý kèm theo)
- 8% cho người có cơ hội
sống 5-15 năm (có bệnh đi
kèm trung bình )
- 9 % cho người có cơ hội sống <
5 năm (có bệnh nặng đi kèm )

Hội Lão khoa
Hoa Kỳ
- < 7.5% cho
người có chức
năng tốt
-8% nếu người
bệnh yếu hoặc
cơ hội sống < 5
năm


9

- Chỉ nên khởi trị thuốc hạ đường huyết nếu glucose máu lúc đói luôn >
7 mmol/L sau 2-3 tháng thay đổi lối sống. Khi dùng thuốc, tránh để glucose
máu thấp dưới 5,0 mmol/L và giữ HbA1c từ 7,0% - 7,5% là phù hợp.
1.7. Những thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi
1.7.1. Insulin
Khi khởi dùng insulin hãy cân nhắc tất cả khả năng làm hạ đường huyết.
-

Phác đồ insulin cơ bản:
Khó có một phác đồ chung cho việc chuyển từ thuốc viên sang chích

insulin ở người có tuổi. Có thể bắt đầu bằng tiếp tục thuốc viên và một liều
insulin tác dụng trung bình hoặc dài khi đi ngủ (cách này luôn an toàn hơn
insulin nhanh-cơ bản hay insulin pha trộn). NPH chích khi ngủ làm hạ đường
huyết trong đêm nhiều hơn glargin vì đỉnh của NPH là 6-8h giờ sau chích và
cortisol thấp về đêm góp phần hạ đường huyết. Khi gần sáng, NPH giảm tác
dụng và cortisol được tiết tăng dần dẫnđến tăng đường huyết. Nên chích NPH
càng muộn càng tốt. Những analog tác dụng dài (glargin hay determir) thích
hợp hơn NPH. Bắt đầu với liều 0.1U/kg, chỉnh liều 1-2 lần trong một tuần
theo đường huyết đói. Nếu đường huyết không thể kiểm soát được mới
chuyển sanginsulin pha trộn.
-

Insulin pha trộn:
Phác đồ insulin nhanh vào các bữa ăn và insulin cơ bản không nên

dùng cho người già, thay vào đó nên là insulin pha trộn.


10

1.7.2. Thuốc viên
Bảng 1.3:Thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi[10]
Cẩn trọng
Metformin:
chọn lựa hàng
thứ nhất

Già yếu, chán ăn, cân nặng
thấp,

trên 80 tuổi
ThiếuvitaminB12(25)

Sulfonylurea

Khi dùng cho người có
nguy cơ hạ đường huyết;
Tác dụng phụ trên đường
tiêu hóa nhiều

Ức chế αglucosidase
Insulin

TZD
(pioglitazone)
Meglitinide

Ưu điểm

Cách dùng
Bắt đầu bằng liều
thấp tăng dần

Glibenclamide
ít
được ưa chuộng
Bắt đầu 1 lần liều
thấp nhất, tăng dần
sau vài tuần
Khởi trị phải cân nhắc

Insulin analog và -Insulin nền
bút tiêm tạo sự tiện -insulin phối hợp
lợi
Không ưu tiên cho người Thích hợp cho Không dùng cho người
già, vì tăng cân, giữ nước, người suy thận nguy cơ hay mắc ung
nguy cơ gãy xương, độc trung bình
thư bàng quang*
cho gan,
Không cần chỉnh liều

Ức chế DPP- 4
thuốc hàng thứ
hai thích hợp

Chỉ vildagliptin là Kết hợp với insulin
có nghiên cứu trên khi đường huyết sau
người > 65 tuổi tỏ ăn chưa đạt
ra an toàn
Đồng vận
Chưa có nhiều dữ liệu trên Liraglutide có nhiều
GLP- 1
người già
lợi ích khác (giảm
(exenatide và
huyết áp tâm thu,
liraglutide)
cải thiện diện mạo
thuốc hàng thứ
lipid, giảm nguy cơ
hai hoặc thứ ba

tim mạch, giảm
cân)

1.8.Khái niệm Sa sút trí tuệ: [12][13][14][15]


11

Sa sút trí tuệ là một hội chứng, có đặc điểm là sự suy giảm nhiều chức
năng nhận thức nhưng không kèm theo rối loạn về ý thức. Sa sút trí tuệ có
biểu hiện sớm là suy giảm trí nhớ, kèm theo một hoặc nhiều rối loạn chức
năng trí tuệ khác như mất ngôn ngữ, mất khả năng thực hiện các động tác
hữu ý, mất tri giác và mất khả năng điều hành; các triệu chứng trên đủ để gây
trở ngại đến các hoạt động xã hội và/hoặc nghề nghiệp. Trong hầu hết các
trường hợp, sa sút trí tuệ tiến triển nặng dần. Sa sút trí tuệ có nhiều nguyên
nhân khác nhau gây ra.
1.8.1.Phân loại sa sút trí tuệ theo nguyên nhân : [12][13][14][15]
1.8.1.1. Sa sút trí tuệ của bệnh thoái hóa:
* Sa sút trí tuệ kiểu vỏ não:
−Bệnh Alzheimer.
−Các hội chứng thoái hóa vỏ không đối xứng.
−Phức hợp sa sút trí tuệ – xơ cứng cột bên teo cơ.
* Sa sút trí tuệ kiểu dưới vỏ não:
− Bệnh Parkinson.
− Teo nhiều hệ thống.
− Bệnh Huntington.
* Sa sút trí tuệ kiểu vỏ não – dưới vỏ não :
− Bệnh thể Lewy lan tỏa.
− Thoái hóa vỏ não – hạch đáy.
1.8.1.2. Sa sút trí tuệ của bệnh mạch máu não:

− Nhồi máu não nhiều ổ.
− Nhồi máu não ở vị trí chiến lược.
− Trạng thái ỗ khuyết.
− Bệnh Binswanger.
− Sa sút trí tuệ hỗn hợp.:


12

− Nghiện rượu.
− Ngộ độc kim loại nặng hoặc các độc chất khác.
− Thuốc: thuốc kháng cholin, thuốc an thần và gây ngủ (barbiturat,
benzodiazepin), thuốc gây nghiện, digoxin…
1.8.1.3. Sa sút trí tuệ do bệnh nhiễm khuẩn:
− HIV.
− Giang mai.
− Lao.
− Vi nấm.
− Borrelia burdogferi.
− Listeria monocytogenes.
− Bệnh Whipple của hệ thần kinh trung ương.
− Bệnh Prion.
1.8.1.4. Sa sút trí tuệ do bất thường cấu trúc não bộ:
− Tràn dịch não thất áp lực bình thường.
− Máu tụ dưới màng cứng mạn tính.
− U não.
1.8.1.5. Sa sút trí tuệ do nguyên nhân khác:
− Giả sa sút trí tuệ của trầm cảm.
− Suy giáp.
− Thiếu vitamin B12.

− Các bệnh chuyển hóa.
1.8.2. Đặc điểm lâm sàng của sa sút trí tuệ [12][13][14][15]:
Bệnh cảnh lâm sàng của sa sút trí tuệ gồm nhiều triệu chứng khác nhau,
trong đó nỗi bật nhất là giảm trí nhớ. Đặc điểm thứ hai của sa sút trí tuệ là
phần lớn các trường hợp bệnh diễn tiến từ từ, nặng dần lên. Bệnh nhân mất
dần khả năng nhận thức và trí tuệ, với kết cục cuối cùng là bệnh nhân mất hết


13

mọi khả năng sinh hoạt độc lập, trở nên phụ thuộc vào người khác và thường
tử vong nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, cũng có một số trường hợp diên biến cấp
tính, cũng có thể triều trị khỏi nếu được phát hiện sớm và can thiệp kịp thời.
Trong lâm sàng, dựa vào mức độ nặng nhẹ và thời gian xuất hiện bệnh
có thể phân biệt ba mức độ, gồm: sa sút trí tuệ giai đoạn sớm, sa sút trí tuệ
giai đoạn trung gian và sa sút trí tuệ giai đoạn nặng.
1.8.2.1. Sa sút trí tuệ giai đoạn sớm:
- Triệu chứng nổi bật nhất là giảm trí nhớ gần hay trí nhớ ngắn hạn.
Bệnh nhân thường biểu lộ thiếu sót này dưới hình thức luôn nhắc lại một câu
hỏi đã hỏi nhiều lần, thậm chí hai câu hỏi cùng một nội dung được nhắc lại chỉ
cách nhau vài phút, hoặc rất hay đi tìm đồ dùng cá nhân vì quên mất không biết
đã để ở đâu. Việc không nhớ được mình đã để đồ dùng cá nhân ở đâu làm xuất
hiện chứng hoang tưởng bị mất cắp ở bệnh nhân sa sút trí tuệ.
- Tình trạng quên các từ ngữ dùng thường ngày khiến bệnh nhân phải diễn
đạt theo kiểu nói đường vòng (ví dụ như “hai que để ăn” để ám chỉ đôi đũa).
- Các sinh hoạt thường ngày như lái xe, quản lý nhà cửa, quản lý tiền
bạc cũng ngày càng trở nên khó khăn. Những suy giảm trong khả năng sinh
hoạt này là chìa khoá để chẩn đoán hội chứng sa sút trí tuệ.
- Các rối loạn cảm xúc và sự suy giảm khả năng nhận xét và đánh giá
cũng xuất hiện trong giai đoạn sớm của sa sút trí tuệ. Các rối loạn cảm xúc có

thể dao động giữa hai thái cực là trạng thái trầm cảm và trạng thái hưng cảm.
Bệnh nhân thường có những thay đổi tính tình như trở nên khó tính hơn trước,
dễ nóng giận, và dễ kích động.
- Trong giai đoạn sớm này, bệnh nhân thường có khả năng bù đắp những
thiếu sót về trí nhớ của họ nếu như họ được sinh hoạt trong một khung cảnh gia
đình đã quen thuộc, tuy nhiên các thiếu sót về nhận thức và hành vi sẽ bộc lộ dễ
dàng nếu họ bị rơi vào trong những tình huống hay hoàn cảnh mới gặp.
1.8.2.2. Sa sút trí tuệ giai đoạn trung gian:


14

- Sa sút trí tuệ giai đoạn trung gian là giai đoạn tiếp theo, trong đó bệnh
nhân sa sút trí tuệ bắt đầu biểu lộ những thiếu sót trong sinh hoạt thường ngày
của họ như tắm rửa, mặc quần áo, làm vệ sinh các nhân. Cụ thể là thực hiện
khó khăn hay không thực hiện được các hoạt động này đúng cách như lúc
bình thường. Bệnh nhân mất hoàn toàn khả năng học những thông tin mới,
không lưu giữ được các thông tin chìa khoá về môi trường xung quanh do đó
bị rối loạn định hướng nặng về không gian và thời gian.
- Bệnh nhân có thể bị lạc ngay cả trong khi đang ở trong nhà của chính
họ, ví dụ như không tìm ra được nhà vệ sinh hay phòng ngủ. Do tình trạng bị
lú lẫn đi như vậy và do bị suy giảm khả năng nhận xét, phán đoán, bệnh nhân
dễ bị té ngã và gặp các tai nạn trong giai đoạn sa sút trí tuệ trung gian này.
- Các rối loạn hành vi tiếp tục xuất hiện và trở nặng hơn trong giai đoạn
trung gian này. Bệnh nhân bị hoang tưởng nhiều hơn, đặc biệt là hoang tưởng
bị ám hại do đó càng trở nên nghi ngờ người xung quanh. Do bị mất khả năng
nhận biết chính khuôn mặt của mình khi nhìn vào gương, bệnh nhân sa sút trí
tuệ thường bị hoang tưởng là có người lạ xâm nhập vào nhà.
- Bệnh nhân cũng hay biểu lộ đi tới đi lui rất nhiều để tìm đường “trở
về nhà riêng của mình”, trong khi thực tế họ vẫn đang sinh sống trong chính

căn nhà của họ mà do mất trí nhớ họ không thể nhận ra được nữa.
- Các rối loạn hành vi khác cũng được gặp trong giai đoạn trung gian
này và gồm có hành vi hung dữ tấn công người khác, hành vi tính dục bất
thường, tình trạng kích động không điển hình.
1.8.2.3. Sa sút trí tuệ giai đoạn nặng
- Sa sút trí tuệ giai đoạn nặng là giai đoạn cuối của diễn tiến bệnh sa sút
trí tuệ trong đó bệnh nhân mất hẳn và toàn bộ các khả năng sinh hoạt thường
ngày, do đó bị hoàn toàn lệ thuộc vào người khác. Vì bệnh nhân không thể tự
ăn uống, tắm rửa, vệ sinh cá nhân và di chuyển được mà phải nhờ người khác


15

giúp đỡ. Đây là một gánh nặng cho gia đình và xã hội.
- Bệnh nhân bị mất mọi thể loại trí nhớ gần và xa, không còn nhận biết
được vợ, chồng, con cái nữa.
- Trong giai đoạn cuối này, bệnh nhân sa sút trí tuệ bị mất hẳn khả năng
tự đi lại nên nằm liệt giường.
- Bệnh nhân cũng bị tăng nguy cơ thiếu dinh dưỡng và tăng nguy cơ
viêm phổi do sặc (vì mất các cử động mang tính phản xạ như nhai và nuốt).
Các biến chứng khác của giai đoạn cuối là mất nước, thiếu dinh dưỡng, viêm
phổi do sặc và loét do tỳ đè, nhưng trong chừng mực nào đó có thể phòng
ngừa được nhờ chế độ chăm sóc thật tốt.
- Nguyên nhân tử vong hay gặp gồm là viêm phổi, nhiễm khuẩn đường
tiết niệu và nhiễm khuẩn ngoài da.
1.8.3. Chẩn đoán sa sút trí tuệ
1.8.3.1. Chẩn đoán xác định
A. Thăm khám lâm sàng:[12][13][14][15]
Hỏi tiền sử bệnh là bước đầu tiên của thăm khám bệnh và là khâu hết sức
quan trọng giúp cho thầy thuốc định hướng các bước tiếp theo của tiến trình

thăm khám bệnh.
Khai thác kỹ lưỡng bệnh sử là chìa khoá của chẩn đoán sa sút trí tuệ.
Thân nhân sống chung hay gần người bệnh thường là nguồn cung cấp thông
tin tốt nhất về sự suy giảm chức năng nhận thức, trí nhớ cũng như các thay
đổi hành vi của bệnh nhân sa sút trí tuệ. Trong khi hỏi bệnh sử, cần chú ý khai
thác về bản chất của từng loại rối loạn, thời điểm xuất hiện cũng như kiểu
hình diễn tiến, tiến triển; những triệu chứng liên quan như nhức đầu, rối loạn
dáng đi, rối loạn đại tiểu tiện, tiền sử gia đình về bệnh các bệnh có liên
quan… Đồng thời cũng cần khai thác thêm về các ảnh hưởng của bệnh tới các
sinh hoạt hàng này của bệnh nhân.
Khám tổng quát: Có thể cho biết nguyên nhân khi phát hiện các dấu


16

hiệu bệnh hệ thống gây sa sút trí tuệ. Trong thăm khám lâm sàng, cần đánh
giá kỹ xem sự suy giảm nhận thức có phải do một bệnh mắc phải có khả năng
điều trị được hay không? Vì nếu đúng như vậy thì khi loạn trừ các bệnh đó sẽ
giúp cho bệnh nhân hồi phục chức năng nhận thức bình thường. Trong các
nguyên nhân của sa sút trí tuệ có thể đảo ngược được, nhất là ở bệnh nhân cao
tuổi, các thuốc hướng tâm thần cần được chú ý tìm kiếm.
Khám thần kinh: Phát hiện các bất thường thần kinh có thể giúp cho
việc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.
Khám tình trạng tâm trí: Giúp cho việc xác định mức độ, nội dung của
ý thức bị rối loạn và chức năng nhận thức rối loạn toàn bộ hay hạn chế. Khám
tình trạng tâm trí, cần đánh giá các lĩnh vực sau: chức năng nhận thức, các
triệu chứng hành vi, tâm lý và các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày.
B. Thăm dò cận lâm sàng: [12][13][14][15]
Các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng trong ở bệnh nhân sa sút trí
tuệnhằm các mục đích: (1) loại trừ các bệnh khác ngoài sa sút trí tuệ; (2) xác

định các thể bệnh sa sút trí tuệ có thể hồi phục/có thể điều trị được; (3) xác
định các hội chứng sa sút trí tuệ đặc biệt.
- Xét nghiệm máu: công thức máu, điện giải đồ, glucose, ure/creatinin,
nội tiết tố tuyến giáp T3, T4, TSH, HIV, kim loại nặng (tùy trường hợp)…
- Xét nghiệm nước tiểu.
- Chụp X quang phổi, làm điện tim, siêu âm ổ bụng tổng quát, siêu âm tim.
- Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não: nên chụp cho
tất cả các trường hợp mới. Có thể thấy hình ảnh teo não toàn thể, giảm thể
tích một số vùng đặc trưng như hồi hải mã, tổn thương chất trắng dưới vỏ….
Ngoài ra, còn giúp loại trừ tai biến mạch não, u não…
- Xét nghiệm dịch não - tủy: khi nghi ngờ nhiễm khuẩn hệ thần kinh


17

trung ương, ung thư di căn, … và ở những bệnh nhân sa sút trí tuệ dưới 55
tuổi hoặc sa sút trí tuệ tiến triển nhanh.
Hiện nay, có nhiều chỉ số cận lâm sàng được dùng để chẩn đoán sa sút
trí tuệ như biến đổi hình ảnh của não bộ trên chụp cắt lớp vi tính[16][17],
chụp cộng hưởng từ sọ não[18][19][20], hoặc hình ảnh sự thay đổi chuyển
hóa của tế bào não trên chụp cắt lớp vi tính phát điện tử dương (PET)[21][22],
chụp cắt lớp vi tính phát photon đơn (SPECT) [23][24][25]. Vai trò của sự
thay đổi các dấu ấn sinh học thần kinh (biomarker) trong dịch não - tủy như
beta amyloid, protein tau [26][27][28]. Ở mức độ phân tử di truyền là vai trò
của gen Apolipoprotein E[29][30], và các gen APP, SPEN1, SPEN2[31][32]..
1.8.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ
Tiêu chuẩn chẩn đoán Sa sút trí tuệ theo Sách thống kê và Chẩn đoán
Bệnh Tâm thần lần thứ IV, có sửa đổi năm 2000 (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision – IV - TR)[33] gồm:
A. Suy giảm nhiều lĩnh vực nhận thức, biểu hiện bằng hai tiêu chí sau:

(1) Giảm trí nhớ (giảm khả năng ghi nhận thông tin mới và nhớ lại các
thông tin đã được ghi nhận từ trước).
(a) Có thể đánh giá trí nhớ làm việc bằng trắc nghiệm đọc xuôi và đọc
ngược dãy số, khác nhau từ ba chữ số trở lên gợi ý suy giảm. Cũng có thể
kiểm tra trí nhớ ngắn hạn bằng cách cho bệnh nhân xem ba đồ vật (nhưng
không đọc tên), sau đó giấu đi, năm phút sau yêu cầu bệnh nhân đọc tên ba đồ
vật đó. Một trắc nghiệm đánh giá trí nhớ ngắn hạn khác là đọc cho bệnh nhân
nghe một đoạn văn ngắn, sau đó yêu cầu bệnh nhân kể lại.
(b) Kiểm tra trí nhớ dài hạn bằng cách hỏi bệnh nhân những thông tin
cá nhân có thể kiểm chứng được qua người nhà (ví dụ: ngày sinh, học phổ
thông ở trường nào, cưới năm nào…) và hỏi về những kiến thức chung, phù


18

hợp trình độ học vấn và nền tảng văn hoá của bệnh nhân (ví dụ tên của Chủ
tịch nước, tên của Tổng bí thư nhiệm kỳ trước, hoặc Tháp rùa ở đâu...).
(2) Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thức sau đây:
(a) Mất ngôn (rối loạn ngôn ngữ) bao gồm, ngoài thất ngôn cổ điển,
khó tìm từ và gọi nhầm tên. Khó tìm từ thấy rõ trong sa sút trí tuệ giai đoạn
muộn, thể hiện bằng các câu nói trống rỗng không có danh từ và động từ;
bệnh nhân vẫn nói được các câu giao tiếp thông thường như "anh khoẻ
không?". Ở giai đoạn đầu, có thể đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân nói
càng nhiều tên con vật càng tốt trong vòng một phút. Bệnh nhân Alzheimer
điển hình sẽ không nói được quá 10 tên con vật và thường nói trùng lặp. Họ
cũng khó gọi tên các bộ phận của đồng hồ (dây đeo, núm lên giây, mặt sau,
mặt kính…), thường nói không chính xác (ví dụ gọi dây đeo đồng hồ là cái
quai, hay mặt kính đồng hồ là cái thuỷ tinh), hoặc không nói được tên mà chỉ
mô tả chức năng của các bộ phận (ví dụ "đây là cái để lên giây").
(b) Mất dùng động tác (không thực hiện được các động tác mặc dù

chức năng vận động, như cơ lực và phối hợp động tác, vẫn bình thường. Có
thể kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân đặt kim đồng hồ ở vị trí nào đó.
(c) Mất nhận biết (không có khả năng nhận ra và xác định được đồ vật
mặc dù chức năng giác quan bình thường).
(d) Rối loạn chức năng điều hành (ví dụ, lên kế hoạch, tổ chức, sắp xếp
các hành động theo thứ tự, trừu tượng hoá…).
Suy giảm khả năng lên kế hoạch, tổ chức, và sắp xếp thứ tự các hành
động được thể hiện qua việc bệnh nhân không có khả năng giải quyết các vấn
đề giữa người với người, gia đình, nghề nghiệp và mô tả một cách lôgíc làm
thế nào họ có thể giải quyết vấn đề. Rối loạn chức năng điều hành có thể thể
hiện qua những thay đổi thói quen từ lâu hay hoạt động vệ sinh cá nhân. Khai
thác kỹ bệnh sử là nguồn thông tin quan trọng nhất để đánh giá chức năng


19

điều hành, những cũng có thể đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân nói cách
giải quyết các vấn đề thông thường trong cuộc sống hàng ngày như rút tiền
gửi từ ngân hàng, hoặc xử trí một cấp cứu thông thường. Ngoài ra, có thể
đánh giá chức năng điều hành bằng cách yêu cầu bệnh nhân thực hiện một
nhiệm vụ gồm nhiều bước, chẳng hạn như gửi thư (gấp bức thư, cho vào
phong bì, ghi địa chỉ trên phong bì, dán tem và dán phong bì).
Giảm khả năng trừu tượng hoá thể hiện ở chỗ bệnh nhân không có khả
năng phân loại một cách trừu tượng sự giống nhau giữa các đồ vật như ghế và
bàn, hoặc dao ăn và dĩa, hoặc đối với những người có trình độ học vấn cao,
giữa một bài thơ và một bức tượng, hoặc khen ngợi và trừng phạt. Giảm khả
năng trừu tượng hoá còn thể hiện ở chỗ bệnh nhân không có khả năng giải
thích một cách trừu tượng những câu thành ngữ thông thường.
B. Suy giảm nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 ảnh hưởng đáng kể
chức năng nghề nghiệp và xã hội và giảm rõ rệt so với trước.

C. Những thiếu hụt này không xảy ra trong cơn mê sảng.
1.8.3.3. Điều trị sa sút trí tuệ[12][13][14][15]
Hiện nay, có nhiều quan điểm, phương pháp điều trị sa sút trí tuệ ở các
quốc gia khác nhau. Tuy nhiên, tất cả đều có một mục đích chung là ngăn
ngừa, hạn chế sự tiến triển của bệnh, nâng cao chất lượng sống và duy trì hoạt
động chức năng tối thiểu thông qua cải thiện nhận thức, cảm xúc và hành vi.
Các hướng tiếp cận và nguyên tắc chính trong điều trị sa sút trí tuệ:
1.8.3.4. Các thuốc làm chậm tiến triển của bệnh
a. Thuốc ức chế acetylcholinesterase:
Các thuốc kháng cholinesterase có tác dụng cải thiện tốt nhất khả năng
nhận thức trong bệnh Alzheimer. Các thuốc trong nhóm này gồm: donepezil
(Aricept) năm 1997, rivastigmin (Exelon) năm 2000 và galantamine
(Reminyl/Razadyne) năm 2001.


20

Các thuốc trên đều ức chế có hồi phục acetylcholinesterase.
Rivastigmin còn ức chế có hồi phục butyrylcholinesterase, galantamine còn
có tác dụng trong việc điều chỉnh các thụ thể nicotinic. Tác dụng điều trị cũng
như tác dụng phụ của tất cả các thuốc này rất giống nhau. Mặc dù hệ
cholinergic đóng vai trò chính trong việc mã hoá trí nhớ, tác dụng của các
thuốc kháng cholinesterase trong bệnh Alzheimer thể hiện tổng quát hơn, làm
tăng chức năng điều hành cũng như trí nhớ, và cải thiện một cách tích cực mối
tương tác phức tạp giữa các hệ cholinergic, noradrenergic và dopaminergic.
Tác dụng phụ kháng cholinergic của các thuốc ức chế acetylcholinesterase:
tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tăng tiết acid dạ dày), chuột rút, mệt, mất ngủ, ngất.
Bảng 1.4: Thuốc ức chế acetylcholinesterase
Donezepil

Một số đặc điểm của thuốc

(ARICEPT)

Ức chế butyrylcholinesterase
Điều biến thụ thể nicotinic
Thời gian bán hủy
Liều khởi đầu
Liều tối đa

Ít
Không
50 -70 giờ
5 mg/ngày

Rivastigm
ine
(EXELON)

Có
Không
1 /2 - 2 giờ
1,5mg x 2

lần/ngày
5–10mg/ngày 3–6mg/
ngày

Galantamine
(REMINIL)

Ít
Có
5 – 7 giờ
4mg x 2
lần/ngày
4-12mg
x2lần/ngày

* Donezepil (ARICEPT)
Donezepil là một thuốc ức chế có hồi phục acetylcholinesterase có
nhân piperidine, được đưa ra thị trường với tên Aricept từ năm 1997. Thuốc
đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương 2 dến 4 giờ sau khi uống, sinh khả dụng
đạt 100% và không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Tỷ lệ thuốc gắn với protein đạt
trên 90%. Nồng độ huyết tương tỷ lệ thuận với tăng liều dùng. Thời gian bán
thải của thuốc là xấp xỉ 70 giờ..


21

Các tác dụng phụ phổ biến nhất được ghi nhận gồm: buồn nôn, nôn, đi
ngoài, chuột rút (do tác dụng nicotinic), kích thích nhẹ, gặp ác mộng ban đêm.
Những tác dụng phụ khác ít gặp hơn của donezepil gồm các tác dụng kích
thích muscarinic giống choline như: tiểu cấp hay tiểu không tự chủ, vã mồ
hôi, chảy nước mũi và ngất. Các tác dụng phụ trên đường dạ dày ruột thường
hay gặp hơn nhưng chỉ tạm thời và hết khi ngừng thuốc hay giảm liều. Liều
chuẩn từ 5 mg đến 10 mg thường đạt được sau 4 - 6 tuần điều trị, tăng liều
sớm hơn thường gây tăng tác dụng phụ của thuốc. Thuốc được dùng vào buổi
sáng để hạn chế tác dụng kích thích của thuốc (bao gồm cả gây ác mộng).
* Rivastigmine (EXELON):

Rivastigmine có tên thương mại là Exelon. Thuốc có cấu trúc carbamat,
có tác dụng ức chế có hồi phục cả acetylcholinesterase và butyrylcholinesterase.
Thuốc được hấp thu nhanh khi dùng đường uống, sinh khả dụng đạt 36% và
tỷ lệ gắn protein là 40%. Thời gian bán thải xấp xỉ 2 giờ. Các tác dụng phụ
phổ biến nhất là buồn nôn, nôn, đi ngoài và chán ăn.
Rivastigmine được sử dụng 2 lần mỗi ngày, uống trong bữa ăn và
khoảng cách tối thiểu giữa các lần điều chỉnh liều là 2 tuần, cho tới khi đạt
liều 6 mg, hai lần mỗi ngày.
* Galantamine (REMINIL):
Galantamine là một alkaloid, tên thương mại là Reminyl, thuốc ức chế
chọn lọc và có hồi phục acetylcholinesterase. Galantamine còn thúc đẩy đáp
ứng của thụ thể nicotinic đối với acetylcholine. Kích thích dẫn truyền thần
kinh nicotinic cholinergic có thể tăng giải phóng acetylcholine. Đây là nguyên
lý quan trọng cho việc điều trị bệnh nhân Alzheimer có sự giảm rõ rệt các thụ
thể acetylcholin nicotinic của vỏ não.
Galantamine được hấp thu tốt và sinh khả dụng đạt khoảng 90%. Thuốc
có thời gian bán huỷ giai đoạn cuối là 7 giờ và có các thông số dược động học


22

theo đường thẳng trong khoảng liều 8 - 32 mg/ngày. Thuốc được chuyển hoá
bởi các isoenzym P450 của gan và bằng liên hợp glucuronic, một phần được
đào thải qua nước tiểu dưới dạng không biến đổi.
Thuốc thường được dùng trong bữa ăn, vào buổi sáng. Liều khởi đầu từ
4mg x 2 lần/ngày. Liều duy trì là 8 - 12mg x 2 lần/ngày. Với loại phóng thích
chậm thì trong ngày chỉ cần dùng một lần.
b. Memantine:
Memantine (tên thương mại là Namenda) là chất kháng thụ thể N-methylD-aspartat (NMDA), ức chế tác dụng của glutamat ở vị trí này, cải thiện dẫn
truyền synap và/hoặc ngăn cản giải phóng calci – chất có thể có tác dụng bảo

vệ thần kinh. Memantine được hấp thu tốt, có thời gian bán huỷ hơn 70 giờ
nhưng vẫn được sử dụng hai lần mỗi ngày dựa trên các kết quả nghiên cứu
trong các năm cuối 1990.
Memantine được chỉ định cho các trường hợp giai đoạn trung bình đến
nặng với liều khởi đầu là 5 mg/ngày, mỗi tuần điều chỉnh liều 5 mg/ngày cho đến
khi đạt liều 10 mg, hai lần mỗi ngày. Có thể gặp hiện tượng lú lẫn thoảng qua hoặc
ngầy ngật trong quá trình điều chỉnh liều nhưng nhìn chung trong thực hành lâm
sàng memantine có ít tác dụng phụ hơn các thuốc kháng cholinesterase.
1.8.3.5 Điều trị các rối loạn hành vi
Các bệnh nhân sa sút trí tuệ cần được phát hiện sớm và điều trị kịp thời
các rối loạn hành vi như mất ngủ, trầm cảm, kích động bạo lực, loạn thần
bằng việc can thiệp vào yếu tố khởi phát (nếu được), thay đổi môi trường
sống cho bệnh nhân và sử dụng thuốc một cách phù hợp.
1.8.3.6. Các thuốc bảo vệ thần kinh
- Liệu pháp dinh dưỡng:
 Vitamine E (chống gốc tự do).
 Ginko Biloba (chống gốc tự do).


23

 Các vitamine như B6, B12, acid folic (giảm sản xuất homocysteine).
 Celebrolysin.

- Estrogen:
Một số nghiên cứu cho thấy estrogen các tác dụng bảo vệ tế bào thàn
kinh, làm giảm sự tích tụ của các peptid beta dạng bột, tác dụng trên dẫn
truyền thần kinh, bảo vệ chống oxy – hóa.
Tuy nhiên, chưa có sự nhất trí về chỉ định đối với liệu pháp này.
1.8.3.7. Tăng cường hoạt động thể lực và hoạt động xã hội

Các bệnh nhân sa sút trí tuệ cần có chế độ sinh hoạt nghỉ ngơi hợp lý
như mỗi đêm ngủ đều khoảng 8 giờ, tham gia các hoạt động thể lực như đi bộ
khoảng 30 đến 45 phút mỗi lần và ít nhất 3 lần trong tuần, và hoạt động xã hội
như tham gia các câu lạc bộ của người cao tuổi, làm thơ, chơi cờ…
1.8.3.8. Hướng điều trị sa sút trí tuệ trong tương lai:
a. Chiến lược ngăn cản sự hình thành amyloid bất thường.
-

Các đột biến gen gây bệnh Alzheimer đa số đều tác động đến quá trình
sinh amyloid. Các mảng lão hóa chứa các đoạn amyloid bất thường.

-

Can thiệp vào các con đường enzyme gây sản xuất các amyloid bất thường
(ức chế beta hoặc gamma secretase).

-

Tăng cường hệ thống alpha secretase để sản xuất các amyloid bình thường.

-

Ngăn cản sự lắng đọng amyloid.

-

Thay đổi biểu hiện của các gen bất thường.

-

Tác dụng giống AGA (glucosaminoglycans) – Alzhemed- ngăn cản sự hình
thành các đoạn amyloid không hòa tan.
b. Chiến lược phá hủy các mảng amyloid đã hình thành.
- Tiêm phòng vaccine: Vaccin AN – 1792 đang được thử nghiệm, đây là
một đoạn amyloid có thể sinh kháng thể gắn với các mảng và hoạt hóa quá
trình phá hủy microglial. Tuy nhiên, thử nghiệm phải ngừng vì tỷ lệ biến
chứng cao của viêm não màng não.


24

- Phá hủy các mảng amyloid.
• Thuốc alzheimed ngăn cản các đoạn beta amyloid không tạo thành các sợi.
• Clioquinol ức chế ion kẽm và đồng không cho gắn vào beta amyloid,

giúp cho việc hòa tan và ngăn cản sự hình thành mảng amyloid.
• Transthyretin ngăn cản tác dụng gây độc tế bào.

c. Tạo tổ chức mới:
- Sinh tế bào thần kinh.
- Cấy ghép thần kinh.
1.8.3.9. Vấn đề chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ.
- Khoảng 80% sự chăm sóc bệnh nhân Alzheimer trong cộng đồng là
nhờ các thành viên trong gia đình. Người chăm sóc bệnh nhân Alzheimer
trung bình dành từ 60 đến 10 giờ một tuần để chăm sóc bệnh nhân.
- Những người chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ hay bị ốm hơn so với
người khác.
- Hơn 50% người chăm sóc có nguy cơ trầm cảm biểu hiện lâm sàng.
- Giáo dục, hỗ trợ người chăm sóc. Người chăm sóc phải:
+ Khuyến kích tính độc lập của bệnh nhân, nhưng vẫn đảm bảo an toàn.

+ Hỗ trợ bệnh nhân nhưng chỉ khi cần thiết.
+ Học cách thỏa hiệp với bệnh nhân.
+ Xây dựng kế hoạch chia sẽ các hoạt động.
+ Thiết lập mạng lưới hõ trợ, mời các gia đình khác có liên quan.
+ Tự nâng cao kiến thức.
* Với sự tiến bộ của các thành tựu y học, việc can thiệp điều trị sa sút trí tuệ ở
giai đoạn sớm đã cho những kết quả tốt hơn so với điều trị ở giai đoạn muộn.
Do đó, việc chẩn đoán sàng lọc bệnh ở giai đoạn sớm ở các tuyến khám chữa
bệnh ban đầu là một việc rất quan trọng.


25

1.9. Trắc nghiệm thần kinh – tâm lý áp dụng trong chẩn đoán sàng lọc sa
sút trị tuệ
- Hiện nay, có nhiều phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán sa sút trí
tuệ, tuy nhiên chẩn đoán lâm sàng vẫn giữ vai trò chủ đạo. Trong đó các trắc
nghiệm thần kinh – tâm lý có vị trị rất quan trọng trong đánh giá nhận thức,
sàng lọc, chẩn đoán và theo dõi sa sút trí tuệ.
- Có nhiều trắc nghiệm thần kinh – tâm lý được sử dụng trong lâm sàng
để chẩn đoán sàng lọc sa sút trí tuệ như Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm
trí thu nhỏ (MMSE) [34], trắc nghiệm Mini – Cog[35], trắc nghiệm đánh giá
nhận thức Montreal (MoCA )
Ở đây chúng tôi áp dụng trắc nghiêm Mini-Gog để sàng lọc sa sút trí
tuệ ở người ĐTĐ nhập viện vì tăng hoặc hạ đường máu:
Mini-Cog
Hướng dẫn về chấm điểm
Bước 1: Đăng ký 3 Từ
Bước 2: Vẽ Đồng hồ
Bước 3: Ba Chữ Nhớ

Ghi điểm
Nhìn trực tiếp vào người và nói, "Hãy lắng nghe cẩn thận. Tôi sẽ nói ba từ
mà tôi muốn bạn lặp lại với tôi bây giờ và cố gắng nhớ. Các từ này là [chọn một
danh sách các từ từ các phiên bản dưới đây]. Xin vui lòng cho họ biếtNếu người
đó không thể lặp lại các từ sau ba lần, chuyển sang Bước 2 (bản vẽ đồng hồ).
Nói: "Tiếp theo, tôi muốn bạn vẽ một cái đồng hồ cho tôi(phải để bệnh
nhân điền đầy đủ các con số trên đồng hộ). Khi hoàn thànhNói: "Bây giờ, đặt
tay lên 10giờ11phút."
Sử dụng vòng tròn được in trước cho bài tập này. Lặp lại hướng dẫn khi
cần thiết vì đây không phải là bài kiểm tra bộ nhớ.