CHẾ độ NUÔI DƯỠNG TRẺ dưới 5 TUỔI TIÊU CHẢY cấp tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

NGUYỄN THU HOÀI

CHÕ §é NU¤I D¦ìNG TRÎ D¦íI 5 TUæI TI£U
CH¶Y CÊP
T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG N¡M 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2014 - 2018


HÀ NỘI - 2018BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y

TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

NGUYỄN THU HOÀI

CHÕ §é NU¤I D¦ìNG TRÎ D¦íI 5 TUæI TI£U
CH¶Y CÊP
T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG N¡M 2017
Ngành đào tạo: Cử nhân dinh dưỡng

Mã ngành: 52720303
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2014 - 2018
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Thị Hương Lan
2. PGS.TS. Phạm Văn Phú


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, ngoài sự cố
gắng của bản thân, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ tận tình từ phía nhà
trường, Viện đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng, Bệnh viện Nhi
Trung ương, các thầy cô, gia đình và bạn bè.
Trước hết, em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y
Hà Nội, ban lãnh đạo Viện đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng đã
giúp đỡ tạo mọi điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập, rèn luyện bốn
năm qua. Em xin được bày tỏ lòng kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến TS.
Nguyễn Thị Hương Lan và PGS.TS. Phạm Văn Phú đã tận tình chỉ bảo,
hướng dẫn em trong suốt quá trình từ khi bắt đầu cho đến khi triển khai
nghiên cứu hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp.
Em xin chân thành cảm ơn các thầy/cô trong Viện đào tạo Y học Dự
phòng và Y tế công cộng, đặc biệt các thầy cô trong bộ môn Dinh dưỡng và
An toàn thực phẩm. Ban lãnh đạo, các khoa phòng, đặc biệt là khoa Tiêu hóa
– Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho em
trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng, em xin cảm ơn sâu sắc đến bạn bè, đặc biệt là gia đình đã

luôn ủng hộ, động viên và là chỗ dựa vững chắc để em có được kết quả như
ngày hôm nay.
Em xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, tháng 5 năm 2018
Sinh viên
Nguyễn Thu Hoài
LỜI CAM ĐOAN


Kính gửi:
-

Phòng Quản lý Đào tạo Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội.

-

Phòng Đào tạo – Quản lý khoa học – Hợp tác Quốc tế, Viện
đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng.

-

Hội đồng chấm khóa luận.

Em xin cam đoan đã thực hiện khóa luận một cách khoa học, chính xác
và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận đều có thật và chưa được
đăng tải trên tài liệu khoa học nào.
Hà Nội, tháng 5 năm 2018
Sinh viên

Nguyễn Thu Hoài

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
SDD
TCC
WHO

Suy dinh dưỡng
Tiêu chảy cấp
Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêu chảy cấp (TCC) là bệnh khá phổ biến ở trẻ nhỏ, bệnh có tỷ lệ mắc
và tử vong cao, đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp, đặc biệt là ở các
nước đang phát triển. Bệnh tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở
trẻ em dưới 5 tuổi, chiếm 1,7 triệu trẻ mỗi năm [1]. Mối nguy hiểm chính của
tiêu chảy là tử vong và suy dinh dưỡng [2]. Suy dinh dưỡng và tiêu chảy tạo
thành một vòng xoắn bệnh lý, tiêu chảy dẫn đến suy dinh dưỡng và suy dinh
dưỡng làm tăng nguy cơ mắc tiêu chảy, ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ

[3]. Mối liên quan giữa tiêu chảy và suy dinh dưỡng là gánh nặng về kinh tế
đối với các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam.
Chính vì những hậu quả nghiêm trọng của bệnh TCC, mà từ năm 1978
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã xây dựng và triển khai chương trình phòng
chống bệnh tiêu chảy cấp toàn cầu, gọi tắt là CDD (Control of Diarrhoeal
Disease). Đến năm 1990, đã có trên 130 nước triển khai chương trình này với
tầm cỡ quốc gia, mang lại một số hiệu quả nhất định, giúp giảm tỷ lệ tử vong
hàng năm do tiêu chảy từ ước tính 4,6 triệu (năm 1980) xuống 1,5 triệu (năm
2000) [4]. Theo WHO, nếu quản lí, chăm sóc và điều trị tốt cho trẻ TCC tại
nhà thì có thể cứu sống khoảng 1,8 triệu trẻ mỗi năm [5]. Tuy nhiên, hiệu quả
điều trị phụ thuộc vào sự hiểu biết và kĩ năng của người mẹ hoặc những người
trực tiếp chăm sóc trẻ. Việc nâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành của bà
mẹ về dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng bậc nhất trong việc điều trị tiêu
chảy cho trẻ tại nhà.
Trong những năm gần đây, ở Việt Nam có một số nghiên cứu đánh giá
kiến thức, thái độ, thực hành của bà mẹ trong việc dự phòng và điều trị trẻ tiêu
chảy tại một số địa phương và thành phố như Hà Nội, Hưng Yên, Đắc Lắc. Tuy
nhiên, những nghiên cứu này mới chỉ tập trung vào đánh giá hiểu biết chung


10

của bà mẹ về tiêu chảy cấp trong kiến thức và thực hành mà ít có các nghiên
cứu về chế độ nuôi dưỡng trẻ trong thời gian nằm viện điều trị TCC nhằm cung
cấp lại thông tin đúng về dinh dưỡng cho bệnh nhân tiêu chảy cấp để bà mẹ có
kiến thức, thái độ, thực hành đúng đắn hơn trong việc chăm sóc trẻ, giúp nâng
cao hiệu quả chăm sóc trẻ khi bị tiêu chảy cấp.
Đề tài: “Chế độ nuôi dưỡng trẻ dưới 5 tuổi tiêu chảy cấp tại Bệnh
viện Nhi Trung ương năm 2017” được tiến hành với hai mục tiêu sau:
1, Mô tả mức tiêu thụ thực phẩm của trẻ dưới 5 tuổi TCC tại bệnh viện

Nhi Trung ương năm 2017.
2, Đánh giá khẩu phần ăn của trẻ dưới 5 tuổi TCC tại bệnh viện Nhi
Trung ương năm 2017.


11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình bệnh TCC ở trẻ em
1.1.1. Tình hình TCC ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới
Theo WHO và nhiều công trình nghiên cứu điều tra ở Châu Á, Châu
Phi và châu Mỹ La Tinh cho thấy, ở các nước đang phát triển hàng năm có
trên 750 triệu trường hợp TCC, trong đó 500 triệu là trẻ em dưới 5 tuổi [6].
Tại các nước đang phát triển vào năm 2013 số lượng trẻ tử vong do tiêu chảy
vào khoảng 2 triệu trẻ [7], đến năm 2016 giảm xuống còn khoảng 500.000 trẻ
tử vong [8].
Với khoảng 4073,9 đợt tiêu chảy/năm, trong đó trên 90% đợt TCC ở các
nước đang phát triển. Tại các nước này bình quân mắc 8 - 14 đợt TCC/năm/trẻ
lứa tuổi 6 - 24 tháng, 5 - 8 đợt TCC/năm/trẻ dưới 5 tuổi [9].
1.1.2. Tình hình TCC ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam
Theo thống kê của Bộ Y tế năm 1996, mười bệnh gây chết nhiều nhất
tại các bệnh viện chủ yếu là bệnh nhiễm trùng, trong đó tiêu chảy đứng hàng
thứ hai với tỷ lệ chết 3,92/100.000 dân [10].
Ở Việt Nam, chương trình quốc gia phòng chống tiêu chảy bắt đầu
được triển khai từ năm 1982 mang lại hiệu quả tốt trong phòng chống và điều
trị tiêu chảy, tuy nhiên, bệnh vẫn còn khá phổ biến với số đợt mắc trung bình
ở trẻ dưới 5 tuổi là 2,3 đợt TCC/năm [11].
1.2. Định nghĩa TCC

TCC là đi ngoài phân lỏng nhiều nước hoặc tóe nước trên 3 lần trong một
ngày. TCC là bệnh tiêu chảy khởi đầu cấp tính, kéo dài không quá 14 ngày.
Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà
sau đó 2 ngày phân trẻ hoàn toàn bình thường. Nếu sau hai ngày đó mà trẻ
tiêu chảy là trẻ đã mắc lại đợt tiêu chảy mới [12].


12

1.3. Nguyên nhân và các yếu tố liên quan bệnh TCC
1.3.1. Nguyên nhân gây bệnh
Virus: Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe dọa tính
mạng cho trẻ dưới 2 tuổi. Các virus khác có khả năng gây tiêu chảy như:
Adenovirus, Enterovirus, Norovirus.
Vi khuẩn
•

Coli đường ruột Escherichia Coli (E.Coli) có 5 tuýp gây bệnh: Coli sinh độc
tố ruột Esterotoxigenic E.Coli (E.T.E.C), Coli bám dính Enteroadherent E.
Coli (E.A.E.C), Coli gây bệnh Entero pathogenic E. Coli (E.P.E.C), Coli xâm
nhập Enteroinvasive E. Coli (E.I.E.C), Coli gây chảy máu ruột

•

Enterohemorrhagic E. Coli (E.H.E.C).
Trực khuẩn lỵ (Shigella): Gây hội chứng lỵ phân máu.
Campylobacter jejuni: Gây bệnh ở trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nước hoặc phân

•

máu.
Vi khuẩn tả Vibrio cholerae: Gây tiêu chảy xuất huyết bằng độc tố tả, mất

•

nước và mất điện giải nặng ở cả trẻ em và người lớn.
Ký sinh trùng
Có 3 chủng gây tiêu chảy: Entamoeba histolytica, Giardia duodenalis,
Cryptosporidium.
Ngoài các tác nhân trên trẻ em còn có thể bị tiêu chảy do nhiều nguyên
nhân khác như tiêu chảy do kháng sinh, tiêu chảy do dị ứng thức ăn… [13].
1.3.2. Đường lây truyền
Hầu hết các nhà nghiên cứu về bệnh sinh - dịch tễ học tiêu chảy cho
rằng các tác nhân gây tiêu chảy điều chủ yếu và duy nhất truyền qua đường
phân, miệng thông qua thức ăn hoặc nước uống bị ô nhiễm hay lây do tiếp
xúc trực tiếp với phân người bị bệnh tiêu chảy, hoặc qua trung gian truyền
bệnh như ruồi, gián [14].
1.3.3. Một số tập quán làm tăng nguy cơ TCC


13

•

Không nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4 - 6 tháng đầu, tập quán cai

•

sữa trước một tuổi.
Cho trẻ bú chai không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy cao gấp 10 lần so

•
•

với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình.
Ăn phải những thức ăn bị ôi thiu hoặc ô nhiễm.
Dùng nước uống đã bị nhiễm các vi khuẩn đường ruột (nước không đun sôi

•

hoặc để lâu).
Không có thói quen rửa tay sau khi đi ngoài, trước khi chế biến thức ăn, trước

•

khi cho trẻ ăn.
Không xử lý phân (đặc biệt là phân trẻ nhỏ) một cách hợp vệ sinh [11].
1.3.4. Những yếu tố vật chủ làm tăng nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy
Tuổi: Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do trẻ mới tập ăn bổ
sung, giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện. Nguy cơ
tiếp xúc với mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và hoạt động cá nhân.
Suy dinh dưỡng: Trẻ SDD dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy thường
kéo dài hơn. Đặc biệt trẻ SDD nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong cao.
Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi,
các đợt nhiễm virus khác như thuỷ đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn
dịch kéo dài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài [13].
1.3.5. Tính chất mùa: Có sự khác biệt theo mùa và theo địa dư
•

Vùng ôn đới:

+ Mùa nóng: Tiêu chảy thường do vi khuẩn.
+ Mùa đông: Tiêu chảy thường do virus.
•

Vùng nhiệt đới:

+ Tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra cao điểm vào mùa mưa và nóng.
+ Tiêu chảy do Rotavirus lại xảy ra cao điểm vào mùa khô lạnh [12].
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1. Triệu chứng tiêu hoá


14

Trẻ bị tiêu chảy cấp có các triệu chứng sau:
•

Tiêu chảy: Xảy ra đột ngột, phân lỏng nhiều lần trong ngày, toé nước, có khi

•

phân nhầy lẫn máu mũi nếu do lỵ.
Nôn: Thường xuất hiện sớm trong tiêu chảy do Rotavirus hoặc do tụ cầu, nôn
liên tục hoặc một vài lần làm trẻ mệt nhiều và tình trạng mất nước thêm trầm

•

trọng.
Biếng ăn: Có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ tiêu chảy vài ngày, trẻ thường từ

chối các thức ăn thông thường, chỉ thích uống nước [12].
Ngoài ra có thể xuất hiện các triệu chứng:

•

Sốt và nhiễm khuẩn: Trẻ ỉa chảy có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp, phải khám

•

toàn diện tìm các dấu hiệu nhiễm khuẩn kèm theo.
Co giật: Một số nguyên nhân gây co giật trong tiêu chảy như sốt cao, hạ

•

đường huyết, tăng hoặc hạ natri máu.
Chướng bụng:Thường do hạ kali máu hoặc do dùng các thuốc cầm ỉa bừa bãi
[12].
1.4.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

•
•
•
•

Điện giải đồ: Xác định tình trạng rối loạn điện giải.
Công thức bạch cầu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong các tình
trạng nhiễm khuẩn.
Soi tươi phân: Tìm hồng cầu, bạch cầu và ký sinh trùng.
Cấy phân: Thường ít giá trị trong điều trị vì thường muộn [12].

15

1.5. Nhu cầu khuyến nghị dinh dưỡng cho trẻ dưới 5 tuổi
1.5.1. Nhu cầu khuyến nghị năng lượng (Kcal/ngày) [15]
Bảng 1.1. Nhu cầu khuyến nghị năng lượng
Nhóm tuổi

Nhu cầu năng lượng của

Nhu cầu năng lượng của nữ

nam

Kcal/ngày

Kcal/ngày
0 - 5 tháng

550

500

6 - 8 tháng

650

600

9 - 11 tháng

700

650

12 - 35 tháng

1000

930

35 - 59 tháng

1320

1230

1.5.2. Nhu cầu khuyến nghị protein (g/ngày) [15]
Bảng 1.2. Nhu cầu khuyến nghị protein
Nhóm tuổi

Nam

Nữ

g/kg/ngày

g/ngày

g/kg/ngày

g/ngày

0 - 5 tháng

1,86

11

1,86

11

6 - 8 tháng

2,22

18

2,22

18

9 - 11 tháng

2,22

20

2,22

20

12 - 35 tháng

1,63

20

1,63

19

35 - 59 tháng

1,55

25

1,55

25

1.5.3. Nhu cầu khuyến nghị lipid (g/ngày) [15]
Bảng 1.3. Nhu cầu khuyến nghị lipid
Nhóm tuổi

Nhu cầu khuyến nghị lipid (g/ngày)

16

Nam
24 - 37
22 - 29
23 - 31
33 - 44
36 - 51

0 - 5 tháng
6 - 8 tháng
9 - 11 tháng
12 - 35 tháng
35 - 59 tháng

Nữ
22 - 33
20 - 27
22 - 29
31 - 41
34 - 48

1.5.4. Nhu cầu khuyến nghị glucid (g/ngày) [15]
Bảng 1.4. Nhu cầu khuyến nghị glucid
Nhóm tuổi
0 - 5 tháng
6 - 8 tháng
9 - 11 tháng
12 - 35 tháng
35 - 59 tháng

Nhu cầu khuyến nghị glucid (g/ngày)
Nam
Nữ
80 - 90
75 - 80
90 - 100
85 - 95
100 - 110
95 - 105
140 - 150
135 - 145
190 - 200
175 - 190

1.6. Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân TCC
Khuyến cáo về dinh dưỡng trong tiêu chảy cấp
Phần lớn các trường hợp tiêu chảy tử vong là do mất nước [16]. Hơn
90% trong số đó có thể được ngăn ngừa chỉ bằng cách sử dụng dung dịch bù
nước miệng (ORS) [17].
•

Trẻ dưới 6 tháng tuổi đang bú mẹ: Tiếp tục cho bú bình thường và tăng số lần
bú. Vì sữa mẹ vẫn được dung nạp rất tốt khi bị tiêu chảy, khi trẻ bú mẹ thì tiêu
chảy ít hơn, nhanh khỏi hơn. Ngoài ra cho trẻ bú sớm làm giảm thẩm thấu
ruột do nhiễm khuẩn, làm giảm thời gian ốm và cải thiện kết quả dinh dưỡng

•

[18].

Cho trẻ ăn sớm khẩu phần ăn hàng ngày 4 – 6 giờ sau bù nước và điện giải
với lượng tăng dần. Một phân tích gộp đăng tải trên thư viện Cochrane tháng
5 năm 2011 so sánh hiệu quả của việc cho trẻ ăn trở lại sớm (trong vòng 12
giờ kể từ khi bắt đầu quá trình bù nước và điện giải) với cho ăn muộn (12 giờ
sau bù nước). Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ ăn sớm không làm nặng thêm


17

tình trạng bệnh cũng như kéo dài thời gian nằm viện mà còn cung cấp năng
lượng giúp trẻ hồi phục nhanh hơn và giảm nguy cơ suy dinh dưỡng [19].
Hiệu quả này cũng được khẳng định trong nghiên cứu của Duggan [20] và

+

Sandhu [21].
Nếu trẻ không bú sữa mẹ: Cho trẻ tiếp tục ăn loại sữa trẻ ăn trước đó.
Trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên:
Tiếp tục cho trẻ bú mẹ.

+

Nếu trẻ không có sữa mẹ thì cho trẻ ăn sữa công thức mà trước đó trẻ vẫn ăn,

•
•

có thể cho trẻ ăn từng lượng nhỏ và ăn nhiều bữa trong ngày.
Chế độ ăn bổ sung nên chọn các loại thực phẩm dễ tiêu hoá như: bột gạo, thịt

+

gà, thịt lợn nạc, sữa chua, sữa đậu nành, cà rốt, hoa quả tươi. Bữa ăn vẫn cần
có chất béo để tăng thêm năng lượng khẩu phần, nên thay mỡ bằng dầu ăn.
Trong thời gian trẻ bị bệnh nên cho trẻ ăn các loại thức ăn mềm, dễ tiêu hoá

+

như cháo, súp, các món ninh, hầm nhừ, cơm nát.
Thức ăn cần nấu kỹ, cho ăn ngay sau khi nấu để đảm bảo vệ sinh giảm nguy

+

cơ nhiễm khuẩn, nếu phải cho trẻ ăn những thức ăn đã nấu sẵn thì cần phải
đun lại trước khi cho ăn.
Khi chế biến thức ăn cho trẻ cần rửa tay sạch bằng xà phòng và đảm bảo vệ

+

sinh dụng cụ chế biến.
Nên cho trẻ ăn thêm quả chín, hoặc nước quả chín như chuối, xoài, hồng xiêm

+

để tăng lượng kali.
•

Không nên sử dụng các loại thực phẩm có lượng đường cao, tránh các loại nước

•

có ga, tráng miệng có gelatine, các loại đồ uống có độ ngọt cao [22].
Cần khuyến khích trẻ ăn càng nhiều càng tốt, đối với trẻ nhỏ cho ăn 6

•

lần/ngày hoặc nhiều hơn.
Trẻ em ở các nước kém phát triển thường có nhiều đợt tiêu chảy trong một
mùa, khiến tiêu chảy trở thành yếu tố góp phần vào dinh dưỡng tối ưu, có thể
làm tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt tiếp theo [23]. Sau khi
khỏi tiêu chảy, để giúp cho trẻ hồi phục nhanh và tránh suy dinh dưỡng cần


18

•

cho trẻ ăn thêm mỗi ngày 1 bữa trong 2 tuần liền.
Chất xơ từ đậu nành tuy không ảnh hưởng đến tổng lượng phân, hấp thu dinh
dưỡng trong đợt tiêu chảy mất nước cấp nhưng làm giảm đáng kể thời gian đi
ngoài phân lỏng [24]. Chất xơ đậu nành cũng làm giảm đáng kể thời gian tiêu
chảy ở những trẻ bị tiêu chảy do kháng sinh [25].
Sử dụng sữa không có đường lactose hoặc pha loãng sữa trong dinh
dưỡng cho trẻ bị TCC
Hiệu quả của sử dụng sữa pha loãng và không chứa đường lactose cho
trẻ bị TCC được đánh giá trong nghiên cứu phân tích gộp 33 thử nghiệm lâm
sàng trên 2973 trẻ mắc TCC đã được đăng tải trên thư viện Cochrane năm
2013. Kết quả cho thấy thời gian mắc tiêu chảy giảm khoảng 18 giờ ở nhóm
sử dụng sữa không có đường lactose được ghi nhận ở 18 nghiên cứu trên 1467
trẻ mắc TCC, chế độ nuôi dưỡng bằng sữa không có đường lactose làm giảm

nguy cơ thất bại do điều trị (tiêu chảy nặng hơn, nôn, nguy cơ phải bù dịch
bằng đường tĩnh mạch) được ghi nhận 16 thử nghiệm lâm sàng trên 1470 trẻ.
Nghiên cứu của Gaffay và Wazny cũng đưa ra kết quả tương tự [26]. Trong số
11 thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả điều trị của sữa pha loãng để giảm
nồng độ lactose so với sữa không pha loãng, 9 thử nghiệm lâm sàng trên 687
trẻ cho thấy sữa pha loãng không có tác dụng làm giảm thời gian mắc tiêu
chảy nhưng làm giảm nguy cơ tiêu chảy nặng hơn. Sữa không có đường
lactose được chỉ định khi bệnh nhân có biểu hiện của bất dung nạp lactose:
chướng bụng, nôn, tiêu chảy kéo dài, tiêu chảy phân nước gia tăng, viêm da
quanh hậu môn [27].
Hiệu quả đặc biệt của kẽm trong điều trị tiêu chảy
Theo khuyến cáo của WHO các trường hợp tiêu chảy cấp nên bổ sung
kẽm. Kẽm có tác dụng phục hồi niêm mạc ruột, rút ngắn thời gian bị bệnh và
hạn chế các đợt tiêu chảy. Liều dùng là 20 mg/ngày trong 10 - 14 ngày [28].
1.7. Ảnh hưởng của bệnh tiêu chảy và chế độ nuôi dưỡng tới tình trạng


19

dinh dưỡng của trẻ
•

Trong năm 2010 - 2011, nghiên cứu trên 2.324 trẻ dưới 5 tuổi Bangladesh bị
tiêu chảy mức độ nhẹ và mức độ vừa - nặng nằm viện cho thấy trẻ tiêu chảy
mức độ vừa - nặng có xu hướng bị suy dinh dưỡng nhiều hơn so với trẻ tiêu

•

chảy nhẹ (35% so với 24%, p < 0,001) [3] .
Checkley và các đồng nghiệp đã thực hiện một phân tích đa quốc gia về ảnh

hưởng của bệnh tiêu chảy làm trẻ còi cọc. Đã có 9 nghiên cứu thực hiện ở
Nam Mỹ, Châu Phi và Bangladesh từ năm 1978 đến 1998. Ở các điều kiện
kinh tế xã hội khác nhau, nguy cơ còi cọc của trẻ 24 tháng tăng lên khi bị tiêu
chảy và với mỗi ngày bị tiêu chảy. Sử dụng số liệu tổng hợp, ở những trẻ dưới
24 tháng tuổi, tỉ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi do bị từ 5 đợt tiêu chảy trở lên
là 25% và do bệnh tiêu chảy từ 2% thời gian trước 24 tháng trở lên là 18%

•

[29].
Một nghiên cứu từ Gautemala đã phát hiện ra rằng tiêu chảy làm giảm khả
năng tiêu hóa thức ăn hàng ngày là 160 Kcal và 3g protein cho trẻ từ 12 đến
60 tháng tuổi. Trẻ em bị nhiễm trùng đường hô hấp thì giảm ít hơn so với bị

•

tiêu chảy (67 Kcal và 1g protein mỗi ngày) [30].
Các nghiên cứu được tiến hành bởi Cape Town cho thấy rằng khi trẻ bị tiêu
chảy quá nhiều làm sự hấp thu chất dinh dưỡng giảm. Khi trẻ ăn quá 30-50
g/kg/ngày, trẻ sơ sinh sẽ không thể cân bằng dinh dưỡng phù hợp với lượng
sữa bột thông thường. Sự hấp thụ nitrogen giảm 0,86% và sự hấp thụ chất béo
giảm 0,4% đối với mỗi gam phân ra ngoài tăng lên. Sự hấp thu đường cũng
tăng lên cùng với việc đi tiêu chảy quá nhiều [31].
1.8. Một số phương pháp điều tra khẩu phần thường dùng
Điều tra khẩu phần ăn là một trong những phương pháp quan trọng
đánh giá tình trạng dinh dưỡng, bên cạnh đó còn phản ánh được đặc điểm về
tiêu thụ lương thực thực phẩm sử dụng của đối tượng được điều tra. Thông
qua việc thu thập số liệu về tiêu thụ LTTP và tập quán ăn uống, nó cho phép

20

rút ra các kết luận về mối quan hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khỏe. Bữa
ăn có thể tiến hành cho tập thể như gia đình, tiệc tùng,.. hoặc cho cá nhân.
Hiện nay, có một số phương pháp điều tra khẩu phần ăn cho cá thể thường
dùng như phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua, hỏi ghi tần suất tiêu thụ lương
thực thực phẩm, phương pháp hỏi ghi 24 giờ nhiều lần [32].
1.8.1. Phương pháp điều tra tổng quát về tiêu thụ LTTP:
Phương pháp này có thể sử dụng để theo dõi trên một mẫu lớn trong
thời gian dài. Nếu theo dõi tiến hành vào những thời điểm khác nhau trong
năm có thể cho biết dao động theo mùa của tiêu thụ thực phẩm. Tuy nhiên,
phương pháp này không thể hiện được sự khác nhau ở những phạm vi chi tiết
hơn, ví dụ như theo vùng, theo các quần thể dân cư khác nhau trong xã hội, do
đó không cho thấy số người bị thiếu và thiếu ở đâu, cần loại giúp đỡ gì, không
cho biết nguy cơ ban đầu của từng vùng, không phản ánh được khả năng tiếp
cận và thường ước tính thấp các thực phẩm không có giá trị thương mại. Để
có đươc các số liệu thường xuyên đáng tin cậy, đòi hỏi bộ máy thống kê có
chất lượng cao, các cán bộ công tác có trình độ chuyên môn [33].
1.8.2. Phương pháp xác định LTTP theo trọng lượng (cân đong):
Phương pháp này chính xác, chất lượng cao, cho phép đánh giá lượng
thức ăn và chất dinh dưỡng ăn vào thường ngày của đối tượng. Có thể áp
dụng cho cả nhà ăn tập thể, gia đình và cá nhân. Phương pháp này đòi hỏi
người điều tra cân đong tất cả các loại thực phẩm và đồ uống được tiêu thụ
cho một người hay một nhóm đối tượng trong một thời gian nhất định.
1.8.3. Phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24h:
Có hai cách ấn định thời gian câu hỏi:
Cách 1: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng
ăn uống trong 24 giờ kể từ lúc điều tra viên bắt đầu phỏng vấn đối tượng trở
về trước.

21

Cách 2: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng
ăn uống 1 ngày trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ buổi tối.
Trong phương pháp này, đối tượng tượng kể lại tỉ mỉ những gì đã ăn
ngày hôm trước hoặc 24 giờ trước khi phỏng vấn. Người phỏng vấn phải
được huấn luyện kỹ, có kỹ năng tốt để có thể thu được các thông tin giá trị.
Người phỏng vấn cần sử dụng các dụng cụ có kích thước khác nhau (cốc,
chén, thìa...) để đối tượng có thể trả lời số lượng một cách chính xác.
Trước khi phỏng vấn điều tra viên phải giải thích rõ mục đích, ý nghĩa
và tầm quan trọng của cuộc điều tra với đối tượng để họ hiểu và cùng cộng
tác nhằm đảm bảo tính chân thực của số liệu [32].
Bắt đầu bữa ăn gần nhất rồi ngược dần theo thời gian.
Mô tả chi tiết tất cả những thức ăn và đồ uống được đối tượng tiêu thụ,
kể cả cách nấu nướng, chế biến, tên hãng thực phẩm nếu là những thực phẩm
chế biến sẵn.
ĐTV cần sử dụng các đơn vị đo lường thực phẩm thông dụng, có thể sử
dụng mẫu thực phẩm bằng nhựa hoặc tranh màu, ảnh chụp các mẫu thực
phẩm để giúp đối tượng dễ nhớ, dễ mô tả để so sánh với đơn vị chung khi cần
thiết. Ví dụ khi hỏi số lượng cơm: Anh, chị ăn bao nhiêu bát? Loại bát nào?
Đơm xới như thế nào? Nửa bát, lưng bát hay miệng bát…Hỏi thức ăn: Nếu là
thịt thì hỏi thịt gì? Chế biến thế nào, luộc hay kho… đã ăn bao nhiêu miếng?
ĐTV phải có thái độ ân cần, cởi mở nhằm tạo cho đối tượng cảm giác
yên tâm, luôn đặt câu hỏi để kiểm tra độ chính xác của thông tin. Mục đích
cuối cùng là để ước lượng một cách chính xác nhất số lượng thực phẩm đã
được đối tượng sử dụng trong thời gian cần nghiên cứu.


Ưu điểm

Phương pháp này rất thông dụng và có giá trị khi áp dụng cho số đông

đối tượng, đơn giản nhẹ nhàng đối với đối tượng nghiên cứu nên có sự hợp


22

tác cao. Phương pháp này cho kết quả nhanh, chi phí thấp và có thể áp dụng
rộng rãi ngay cả với những đối tượng có trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ.


Hạn chê

Hiện tượng “trung bình hóa khẩu phần” có thể xảy ra khi điều tra viên
điều chỉnh khi phỏng vấn. Đối tượng có thể nói quá lên hoặc quên một cách
không cố ý với những thực phẩm tiêu thụ không thường xuyên. Phương pháp
này không thể áp dụng cho người có trí nhớ kém. Một số thực phẩm khó ước
tính chính xác các thành phần dinh dưỡng.
1.8.4. Phương pháp hỏi tần suất tiêu thụ LTTP:
Thông qua hỏi trực tiếp hoặc sử dụng các phiếu điều tra trong đó có
nêu các câu hỏi để đối tượng tự trả lời. Mục đích của phương pháp này là tìm
hiểu tính thường xuyên của các loại thực phẩm trong thời gian nghiên cứu,
tìm hiểu số bữa ăn, khoảng cách giữa các bữa ăn và giờ ăn. Phương pháp này
cho biết:
+ Những thức ăn phổ biến nhất.
+ Những thức ăn có số lần sử dụng cao nhất.
+ Những dao động theo mùa.
Số loại thực phẩm cần hỏi phụ thuộc vào yêu cầu nghiên cứu, nhiều
loại phiếu chỉ tập trung vào tần xuất sử dụng một số loại thực phẩm mà người
ta cần nghiên cứu.



Ưu điểm

Nhanh và chi phí thấp.
Dễ được đối tượng chấp nhận.
Có thể nghiên cứu mối liên quan giữa thói quen ăn uống hoặc mức độ
tiêu thụ thực phẩm nào đó với tỉ lệ những bệnh có liên quan.


Hạn chê
Chỉ cho biết tần xuất sử dụng, mang ý nghĩa định tính hơn là định lượng.


23

1.8.5. Phương pháp hỏi ghi 24h nhiều lần:
Hỏi ghi khẩu phần 24h có thể đươc tiến hành trong nhiều ngày liên tục
(3-7 ngày) hoặc dược nhắc lại vào các mùa khác nhau trong năm để đánh giá
khẩu phần trung bình của đối tượng hoặc theo dõi diễn biến ăn theo mùa.
Số ngày điều tra đòi hỏi để đánh giá khẩu phần trung bình của đối
tượng phụ thuộc vào mức độ chính xác cần đạt được, chất dinh dưỡng cần
quan tâm nghiên cứu, chu kì thực phẩm và loại quần thể nghiên cứu. Một số
tác giả khuyên có thể chọn 3 ngày liên tục.
Kỹ thuật được tiến hành tương tự phương pháp hỏi ghi 24h. Các
chuyên gia đã khuyến cáo rằng 4 lần hỏi ghi 24h trên cùng một đôi tượng
trong vòng 1 năm nên được dùng để đán giá KPA thường ngày của đối tượng.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhi từ 0 đến 59 tháng tuổi được chẩn đoán bệnh tiêu chảy cấp đang
điều trị nội trú tại Khoa Tiêu hóa - Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
•

Bệnh nhi: từ 0 đến 59 tháng tuổi được chẩn đoán TCC. Trẻ không bị

•

mắc các bệnh bẩm sinh (tim bẩm sinh, hội chứng Down…).
Bà mẹ của những trẻ đã được chọn không mắc các bệnh tâm thần, rối


24

loạn trí nhớ, khỏe mạnh, có thể trả lời các câu hỏi phỏng vấn và đồng ý tham
gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhi mắc các bệnh bẩm sinh: tim bẩm sinh, down…, các bệnh
mãn tính như lao, ruột ngắn, ….
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Tiêu hóa,
Bệnh viện Nhi Trung ương.
Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 06/2017 đến
tháng 6/2017.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong điều tra khẩu phần của GS. Hà
Huy Khôi:

n=
Trong đó:
t = 1.96 (phân vị chuẩn hóa ở xác suất 0.954).
� = 320 Kcal [34].
e = 45 (sai số chuẩn).
N = 1000 (ước lượng số bệnh nhi tiêu chảy cấp vào viện trong 1 năm).
Cỡ mẫu cho điều tra là 160 trẻ, lấy thêm 10% là 175 trẻ.
Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện cho tới khi đủ số lượng mẫu.
2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin
2.3.3.1. Phỏng vấn
Thu thập các thông tin qua phỏng vấn bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn (phụ
lục) nhằm thu thập các thông tin chung của gia đình và thông tin về trẻ như:


25

ngày tháng năm sinh, địa chỉ, … và khẩu phần ăn 24h.
2.3.3.2. Đánh giá
Xác định tuổi trẻ
Tính tuổi theo tháng:
•

+

Kể từ khi mới sinh tới trước ngày tròn 1 tháng (từ 1 - 29 ngày hay gọi là
tháng thứ nhất) được coi là 0 tháng tuổi.
Kể từ ngày tròn 1 tháng tuổi đến trước ngày tròn 2 tháng tuổi (từ 30 ngày

- 59 ngày, tháng thứ 2) được coi là 1 tháng tuổi.
Tương tự kể từ tròn 11 tháng đến trước ngày tròn 12 tháng (tức là tháng
thứ 12) được coi là 11 tháng tuổi.
Trường hợp mẹ không nhớ ngày sinh thì việc xác định tuổi được tiến
hành như trên nhưng bớt đi 1 tháng. Dùng lịch âm dương để quy đổi nếu
người mẹ không nhớ ngày sinh dương lịch.
+ Tính

tuổi theo năm:

Từ sơ sinh đến 11 tháng 29 ngày (tức là năm thứ nhất) được gọi là 0 tuổi
Kể từ ngày tròn 1 năm tuổi đến trước 1 năm 11 tháng 29 ngày (tức là
năm thứ 2) được gọi là 1 tuổi.
Như vậy theo quy ước
0 tuổi tức là năm thứ nhất, gồm các tháng tuổi từ 0 - 11.
1 tuổi tức là năm thứ hai, gồm các tháng tuổi từ 12 - 23.
2 tuổi tức là năm thứ ba, gồm các tháng tuổi từ 24 - 35.
3 tuổi tức là năm thứ tư, gồm các tháng tuổi từ 36 - 47.
4 tuổi tức là năm thứ năm, gồm các tháng tuổi từ 48 - 59.
•

Kỹ thuật phỏng vấn chế độ ăn 24h

Phỏng vấn các bà mẹ để ghi lại tất cả các thực phẩm trẻ sử dụng trong
24h ngày hôm trước. Sử dụng sách hướng dẫn chuyển đổi của Viện Dinh
dưỡng Quốc gia để hướng dẫn các bà mẹ các hình ảnh lượng thức ăn.
2.3.4. Các biến số nghiên cứu