TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH máu não tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG năm 2018

Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

Lấ THANH HA

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và THựC TRạNG
NUÔI DƯỡNG BệNH NHÂN TAI BIếN MạCH
MáU NãO TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG
ƯƠNG NĂM 2018

CNG LUN VN THAC S DINH DNG

HA NễI - 2018


Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

Lấ THANH HA

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và THựC TRạNG
NUÔI DƯỡNG BệNH NHÂN TAI BIếN MạCH
MáU NãO TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG
ƯƠNG NĂM 2018
Chuyờn nganh: Dinh dng

Ma sụ: 60720303
CNG LUN VN THAC S DINH DNG

Ngi hng dn khoa hc
1. TS. Nghiờm Nguyt Thu
2. PGS.TS. Phm Vn Phỳ

HA NễI 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT

ĐTĐ
EN
PN
SDD
SGA
TBMMN
THA
WHO

Đái tháo đường
Enteral nutrition: nuôi dưỡng đường ruột
Parenteral Nutrition: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Suy dinh dưỡng
Subjective global assessment
(công cụ đánh giá tổng thể chủ quan)
Tai biến mạch máu não
Tăng huyết áp
World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế Giới

MỤC LỤC


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, dân số thế giới đang ngày một già đi nhanh chóng, theo Tổ chức
Y tế Thế Giới (WHO), dân số già là một thách thức mới trong vấn đề chăm sóc
sức khỏe. Theo dự báo dân số của Tổng cục điều tra Dân số (2010) tỷ lệ người
cao tuổi so với tổng dân số ở Việt Nam đã đến con số 10% vào năm 2017. Dân
số già hóa kéo theo tỷ lệ mắc các bệnh tuổi già ngày càng tăng.
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh thường gặp ở người cao tuổi,
là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư ở các
nước phát triển [1]. Theo báo cáo của WHO tỷ lệ mới phát hiện (incidence)
của TBMMN trong một năm là từ 100-250/100.000 dân [2]. TBMMN là bệnh
có tỷ lệ từ vong rất cao nếu không cũng để lại những di chứng hết sức nặng
nề, ảnh hưởng đến đời sống, đến sinh hoạt của người bệnh, gia đình và xã hội.
Theo báo cáo của Murray (1996) năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người tử
vong vì TBMMN tại Châu Á, bao gồm 1,3 triệu người Trung Quốc, 448.000
người Ấn Độ và 390.000 người ở nơi khác. Chi phí cho điều trị, chăm sóc
bệnh nhân TBMMN rất tốn kém song kết quả đạt được còn hạn chế. Hoa Ky
mỗi năm chi tiêu 7 tỷ đô la cho TBMMN (Feignensson, 1978). Ở Pháp chi phí
cho TBMMN chiếm 2,5-3% tổng số chi phí y tế trong cả nước [1].
Ở Việt Nam, vấn đề dịch tễ học TBMMN trong cộng đồng chỉ mới được
quan tâm gần đây. Số liệu thống kê chưa đầy đủ cho thấy có nhiều người mắc

bệnh lý mạch máu não và có tỷ lệ từ vong rất cao. Theo công trình nghiên cứu
dịch tễ học TBMMN ở Việt Nam từ năm 1989-1994 của bộ môn thần kinh
trường Đại học Y Hà Nội và trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở Hà Nội là 105/100.000 dân; ở thành phố Hồ Chí
Minh là 400/100.000 dân, ở Huế là 106/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong do
TBMMN ở 3 địa phương trên là: 17,6% ở Hà Nội, 28% ở thành phố Hồ Chí
Minh và 30,7% ở Huế [3],[4].


7

Bệnh nhân TBMMN thường mất hoặc giảm khả năng vận động, liệt nửa
người, rối loạn nuốt, giảm độ nhạy của các cơ quan cảm thụ: thị giác, thính
giác, khứu giác và vị giác. Những vấn đề này thường làm bệnh nhân khó khăn
trong việc đi lại, ăn uống. Từ đó thể trạng cũng như khả năng phục hồi của
bệnh nhân giảm rõ rệt, tăng nguy cơ suy dinh dưỡng [5],[6].
Tình trạng SDD trong quá trình nằm viện chiếm tỉ lệ khá cao. Ở Úc tỷ lệ
SDD ở người bệnh mới vào viện chiếm khoảng 40% [7]. Ở Brazil tỷ lệ SDD
nằm viện là 56,5%, trong đó SDD nặng là: 17,4%, SDD nhẹ và vừa là 39,1%
[8]. Theo Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN (2006) thì tỷ lệ
SDD chiếm 20-60% bệnh nhân nằm viện và có đến 30 - 60% bị mất cân trong
thời gian điều trị [9].
Ước chừng có khoảng 20% người cao tuổi bị TBMMN khi nhập viện
có tình trạng suy dinh dưỡng [10]. Ngược lại bệnh nhân TBMMN nếu
kèm theo suy dinh dưỡng càng làm tăng nguy cơ gây suy giảm miễn dịch,
nhiễm trùng bệnh viện, tàn phế, tăng thời gian nằm viện và thậm chí có
thể dẫn đến tử vong.
Để có thể góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị cũng như
giảm chi phí chăm sóc y tế, giảm biến chứng, cải thiện tình trạng dinh dưỡng
cho người bệnh TBMMN. Đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng

nuôi dưỡng bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Lão khoa
trung ương năm 2018” sẽ được tiến hành nhằm mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tai biến mạch máu
não tại bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2018.
2. Nhận xét thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân tai biến mạch máu não tại
bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2018.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về tai biến mạch máu não
1.1.1. Định nghĩa
Tai biến mạch máu não là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các dấu hiệu
rối loạn chức năng của não (khu trú hoặc toàn thể) phát triển nhanh, kéo dài trên 24
giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xác định nguyên nhân nào khác ngoài căn
nguyên mạch máu [1].
1.1.2. Phân loại
TBMMN não thực ra là một nhóm bệnh lý khá phức tạp do nhiều nguyên
nhân tùy thuộc vào vị trí tổn thương (động mạch, tĩnh mạch), vào cơ chế bệnh
sinh (chảy máu, thiếu máu).v.v...
TBMMN thường được phân thành ba loại:
-

TBMMN thiếu máu cục bộ não (nhồi máu não hay nhũn não).
TBMMN chảy máu não.
Loại hỗn hợp vừa chảy máu não vừa nhồi máu não.
Thiếu máu não cục bộ là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần
hoàn não do tắc một phần hay toàn bộ một động mạch não. Khu vực tưới bởi

mạch không được nuôi dưỡng sẽ bị hủy hoại nhũn ra. Trong thiếu máu cục bộ
não người ta phân biệt các loại:
Thiêú máu cục bộ não thoáng qua: đây được coi là nguy cơ của thiếu
máu cục bộ hình thành
Thiếu máu cục bộ não hồi phục: nếu quá trình phục hồi quá 24 giờ
không di chứng hoặc di chứng không đáng kể.
Thiếu máu cục bộ não hình thành: không hồi phục, di chứng nhiều.
Chảy máu não: là sự xuất hiện của máu trong nhu mô não. Có thể đi
kèm máu trong khoang dưới nhện và các não thất [8].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây TBMMN, được chia thành 2 nhóm: Nhóm


9

không thay đổi được và nhóm thay đổi được [11].
1.1.3.1. Nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được.
Tuổi: Yếu tố tác động mạnh nhất đến TBMMN là tuổi. Theo nghiên cứu
của nhiều tác giả, TBMMN có chiều hướng tăng theo tuổi, tuổi càng cao có
nguy cơ mắc bệnh càng nhiều. Nghiên cứu của Trần Quốc Khánh (2009),
Đặng Việt Thu (2011), tuổi trung bình bệnh nhân TBMMN lần lượt là 71,05
và 72,14 [10],[12].
Giới: TBMMN hay gặp ở nam nhiều hơn ở nữ. Tỷ lệ mới mắc TBMMN
phụ thuộc vào tuổi và đa số ở nam cao hơn ở nữ. Nghiên cứu của Đinh Văn
Thắng (2007) thấy tỷ lệ nam và nữ lần lượt là 54,3% và 45,7%, tỷ lệ nam/nữ
là 1,1/1 [13]. Nghiên cứu của Đặng Việt Thu (2011) thấy tỷ lệ nam và nữ lần
lượt là 56% và 44%, tỷ lệ nam/nữ là 1,27/1 [12].
Chủng tộc: So với người da trắng, những người da đen có tỷ lệ tử vong
do TBMMN cao hơn. Với độ tuổi như nhau, tỷ lệ mới mắc TBMMN ở người
da đen cao hơn người da trắng [14]. Trong một nghiên cứu dịch tễ của Hoa

Ky (NHEFS), ở cùng độ tuổi như nhau, tỷ lệ tử vong do TBMMN ở người da
đen gấp 1.98 lần so với người da trắng [15].
Các yếu tố di truyền: tiền sử bố mẹ mắc TBMMN đều làm tăng nguy
cơ mắc bệnh này ở con cái. Các bất thường về di truyền có thể làm bộc lộ các
yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, tăng
hormocystein máu, rối loạn đông máu. Giảm nồng độ Protein C và Protein S,
đột biến yếu tố Vleiden và giảm các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ
huyết khối tĩnh mạch. Người ta cũng thấy phình tách động mạch, hội chứng
moyamoya, loạn sản xơ cơ... đều có yếu tố gia đình chiếm từ 10 đến 20% các
trường hợp [16].
1.1.3.2. Nhóm yếu tố nguy cơ biến đổi được.
Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong


10

TBMMN. Khi THA đột ngột do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các
vi tĩnh mạch, gây nên hiện tượng chảy máu não. Mặt khác THA cũng thúc đẩy
quá trình xơ vữa động mạch, hình thành cục máu đông gây tắc mạch não [17],
[18].
Đái tháo đường (ĐTĐ): Ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên
cứu đều cho rằng ĐTĐ là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN [18],
[19]. Thử nghiệm UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) cho
thấy giảm nồng độ HbA1c 1% liên quan với giảm 15% TBMMN và 18% nhồi
máu cơ tim [20].
Rối loạn lipid máu: Nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa lipid và
TBMMN đã được thực hiện từ năm 1930, Nghiên cứu về Tim mạch của
Helsinski (Helsinski heart study, 1987), trên 1081 người tuổi từ 40-55 điều trị
Gemifibrozil và giả dược theo dõi 5 năm thấy hạ lipid máu làm giảm 34%
TBMMN. Theo nghiên cứu tim mạch tại thành phố Copenhagen người ta nhận

thấy khi giảm 1mmol/l cholesterol thì giảm nhồi máu não được 47% [21].
Béo phì: Người ta cho rằng béo phì không trực tiếp gây TBMMN mà có
lẽ thông qua các bệnh lý tim mạch. Nhưng những kết quả nghiên cứu cho ý
kiến trái ngược nhau: ở Bắc Mỹ, Châu Phi cận Sahara và Châu Âu béo phì là
yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN. Những nghiên cứu gần đây cho
rằng béo phì liên quan chặt chẽ với xơ vữa động mạch [22],[23].
Các bệnh lý tim mạch: Các bệnh tim mạch gây tắc mạch não như: Hẹp
hai lá, rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ, rung thất, bệnh cơ tim... là yếu tố
nguy cơ quan trọng nhất của nhồi máu cơ tim ở các nước phát triển. Vai trò
bệnh lý tim mạch dẫn đến TBMMN tăng theo tuổi. Theo nghiên cứu ở
Framingham, sau 36 năm thấy 8% TBMMN do THA, 32,7% do bệnh mạch
vành, 14,5% do suy tim, 14,5% do rung nhĩ và chỉ có 13,6% không do các
bệnh trên [14],[16].


11

Thuốc lá: Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhồi máu
cơ tim và TBMMN. Hút thuốc là có thể làm thay đổi thành phần lipid máu,
nhất là làm giảm HDL- cholesterol (cholesterol tốt) [24].
Lạm dụng rượu: Hiện nay các nghiên cứu trên thế giới còn nhiều ý kiến
khác nhau về vai trò của rượu đối với TBMMN. Có tác giả thấy tỷ lệ tiêu thụ
rượu tăng lên 10% sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ mới mắc TBMMN lên 29% và
tỷ lệ tử vong do TBMMN lên 16%. Sau khi mắc TBMMN lần đầu, việc lạm
dụng rượu sẽ làm nguy cơ tăng nguy cơ tái phát TBMMN lần sau [25].
Tăng acid uric máu: Acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình oxy
hóa phân hủy purin và được bài tiết khỏi cơ thể qua thận. Acid uric làm ảnh
hưởng tới quá trình ngưng kết tiểu cầu và làm tăng đông máu. Khi acid uric
máu ≥7mg/100ml sẽ làm tăng nguy cơ mắc TBMMN và nhồi máu cơ tim gấp
2 lần ở nam giới và là yếu tố tiên lượng nhồi máu cơ tim ở nam và TBMMN ở

cả 2 giới [15].
1.1.4. Tỷ lệ mắc TBMMN trên Thế Giới và ở Việt Nam
Trên Thế giới
Tại Mỹ, số ca TBMMN tăng lên nhanh chóng. Trong thời gian từ năm
1973-1991, số ca bị TBMMN ở Mỹ tăng từ 1,5 triệu lên 2,4 triệu, trung bình cứ
45 giây lại có 1 người bị TBMMN. Mỗi năm có khoảng 700.000 người mắc,
trong đó 500.000 bị TBMMN lần đầu và 200.000 bị tái phát lần sau, chi phí cho
điều trị TBMNN ở Mỹ năm 2010 ước tính lên đến 73,7 tỷ USD [26]. Tại Pháp tỷ
lệ hiện mắc hàng năm là 350/100.000 dân ở lứa tuổi 55 đến 64, 600/100.000 dân
ở lứa tuổi 65 đến 74 và 950/100.000 dân ở lứa tuổi trên 75 [27].
Theo báo cáo của Hội tim mạch Hoa Ky (2010), số người tử vong do
TBMMN ở lứa tuổi 35-74 theo giới tính trên 100.000 dân ở một số nước: Mỹ
năm 2006 (nam: 32,3, nữ: 25,3), Đức năm 2006 (nam: 34,5, nữ: 20,1), Anh năm
2007 (nam: 32,7, nữ: 25,4), Nhật Bản năm 2007 (nam: 36,3, nữ: 25,3) [28].


12

Ở Việt Nam
Vấn đề dịch tễ TBMMN trong cộng đồng mới chỉ được quan tâm gần
đây, số lượng công trình nghiên cứu về vấn đề này còn ít.
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc TBMMN được cho là cao. Nghiên cứu dịch tễ
học năm 1995 của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự cho biết: Tỷ lệ hiện mắc là
98/100.000 người [1]. Các nghiên cứu về tình hình TBMMN tại các bệnh viện
số bệnh nhân TBMMN đang ngày càng tăng lên. Tại khoa thần kinh bệnh
viện Bạch Mai (1986-1989) trung bình có 80 bệnh nhân điều trị mỗi năm,
nhưng tới giai đoạn 1997-2000 trung bình mỗi năm là 1575 trường hợp [29].
Tại bệnh viện quân y 108 từ năm 1997 – 1999 tỷ lệ bệnh nhân TBMMN
chiếm 17% bệnh nhân vào khoa thần kinh, nhưng tỷ lệ tử vong do TBMMN
chiếm đên 60% số bệnh nhân tử vong của khoa. Nhồi máu não/chảy máu não

là 1,4 lần, đa số bị TBMMN ở tuổi trên 50 [30].
1.2. Dinh dưỡng đối với bệnh nhân tai biến mạch máu não
1.2.1. Tầm quan trọng của dinh dưỡng đối với bệnh nhân TBMMN
Trong bất ky một bệnh nào chế độ dinh dưỡng đều hết sức quan trọng.
Đối với bệnh nhân TBMMN việc hỗ trợ dinh dưỡng lại càng được chú ý hơn
cả. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tổn thương não sau TBMMN gây nên
những rối loạn về chuyển hóa và sinh lý sẽ gây nên tình trạng SDD và nếu
bệnh nhân đã SDD trước đó nó sẽ nặng thêm tình trạng của bệnh nhân [31],
[32]. Việc mất khối cơ thể nạc (Lean Body Mass – LBM) được quan sát thấy
ở bệnh nhân TBMMN ước tính lên đến 25g/N mỗi ngày khiến bệnh nhân có
cân nặng khoảng 70 kilogram mất 10% LBM trong một tuần và chuyển hóa
cơ bản có thể tăng lên gấp 3 lần so với người bình thường [33].
Ngoài ra sau TBMMN một vài chất trung gian chuyển hóa của quá trình
viêm như catecholamine, cortisol, interleukin-6, interleukin-IRA đều tăng


13

dẫn đến tăng huy động protein của cơ thể làm bệnh nhân sụt cân rõ rệt [34].
Khi đã xác định được rằng bệnh nhân TBMMN không thể ăn uống
đường miệng thì việc nuôi ăn qua đường ruột bằng sonde (Enteral Nutrition
– EN) phải được bắt đầu trong vòng 24 – 48 giờ đầu tiên vì đó là một kế
hoạch quan trọng trong việc hỗ trợ dinh dưỡng ban đầu. EN sớm sẽ giảm
được teo ruột, giảm mất khối cơ và giảm nhiễm trùng [35]. Nghiên cứu của
Chiang và cộng sự cho thấy EN sớm sau 48 giờ với bệnh nhân TBMMN
nặng có tỷ lệ sống sót cao hơn, hồi phục GCS (Glasgrow Coma Score) ở
tháng đầu tiên sau TBMMN [36]. Việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm cung cấp
protein và chất béo làm giảm phản ứng viêm, tăng cường khả năng miễn
dịch, giảm các ca nhập ICU (Intensive Care Unit), cải thiện chức năng hệ
thần kinh sau 3 tháng [37],[38].

1.2.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân TBMMN
SDD đang là hiện tượng phổ biến của hầu hết tất cả bệnh nhân nằm viện.
Ngay cả ở những nước phát triển có nền y học hiện đại, tỷ lệ SDD trong bệnh
viện vẫn ở mức khá cao. Ở Úc tỷ lệ SDD ở người bệnh mới vào viện chiếm
khoảng 40%, tại Anh là 22% [7],[39]. Bệnh nhân nặng tại khoa điều trị tích
cực (ICU) rất hay thường có tình trạng SDD, trong một nghiên cứu theo dõi
346 bệnh nhân vào điều trị tại ICU có trên 40% bệnh nhân bị giảm cân đáng
kể (>10kg) trong và sau khi nằm điều trị [40]. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu
Hoan trên bệnh nhân nặng nằm điều trị ở ICU tại bệnh viện Bạch Mai cho
thấy tỷ lệ SDD đánh giá bằng điểm NUTRIC cho thấy có 27% những bệnh
nhân này có nguy cơ dinh dưỡng [41].
Các bệnh nhân TBMMN có nguy cơ SDD cao hơn những bệnh nhân
khác do ở bệnh nhân TBMMN thường có các triệu chứng như: rối loạn nuốt,
liệt nửa người, suy giảm nhận thức, giảm súc giác và vị giác... Nghiên cứu
của Corrigan năm 2011 trên bệnh nhân TBMMN tuổi từ 50-70 nhận thấy có


14

56,3% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng trong thời gian 3 tuần nằm viện [42]. Ở
Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà ở bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện
175 đánh giá theo BMI trên 39 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ SDD là 38,4% [43].
Nghiên cứu của Phan Thanh Luân cũng ở trên nhóm bệnh nhân TBMMN tại
bệnh viện Lão khoa Trung ương đánh giá bằng công cụ MNA (Mini Nutrition
Assessment) trên 99 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ SDD là 47,5% [44].
Suy dinh dưỡng liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong.
Những bệnh nhân SDD nói chung và đặc biệt những bệnh nhân TBMMN có
SDD nói riêng cần phải được hỗ trợ dinh dưỡng càng sớm càng tốt. Một mặt
ngăn ngừa các biến chứng nặng hơn, mặt khác tăng khả năng phục hồi sau
TBMMN.

1.2.3. Phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân TBMMN
Đường nuôi dưỡng
Tốt nhất cho bệnh nhân ăn qua đường dạ dày, bệnh nhân tự ăn hoặc ăn
qua ống thông. Nếu có chống chỉ định (hôn mê, nôn, rối loạn nuốt, co giật...)
chuyển sang nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi, thậm chí nhiều
trường hợp bệnh nhân còn được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trung tâm.
Các dung dịch ưu trương nhất thiết phải cho qua tĩnh mạch lớn, không truyền
vào tĩnh mạch ngoại vi. Trong mọi tình huống kể cả ỉa chảy cấp, cố gắng nuôi
dưỡng bệnh nhân bằng cả 2 đường trên. Vấn đề là lựa chọn thức ăn thích hợp.
1.2.3.1. Nuôi dưỡng qua ống thông
Mục đích là đưa ống thông qua đường mũi hoặc đường miệng vào dạ
dày để truyền thức ăn liên tục cho người bệnh cấp cứu hoặc nặng không tự ăn
được. Các lợi ích của dinh dưỡng và phi dinh dưỡng của EN (Enteral
Nutrition) như duy trì tính toàn vẹn và cấu trúc chức năng ruột phòng ngừa
tăng tính thấm của ruột điều chỉnh đáp ứng chuyển hóa giúp giảm kháng
insulin, giúp cung cấp các chất dinh dưỡng, cung cấp đủ protein và calories,


15

vận chuyển các vi chất dinh dưỡng, các chất chống oxy hóa và duy trì khối cơ
nạc [45].
Nuôi dưỡng qua ống thông là phương pháp được ưu tiên lựa chọn để
nuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho nuôi dưỡng bằng miệng bị hạn chế, khi
lượng thức ăn qua miệng vào quá ít không đáp ứng được nhu cầu hoặc không
thể nuôi dưỡng qua đường miệng.
Các đường nuôi dưỡng qua ống thông hiện nay đang được sử dụng là:
+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – dạ dày.
+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – tá tràng.
+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – ruột non.

+ Mở thông dạ dày.
+ Mở thông hỗng tràng.
+ Mở thực quản [46].
Việc lựa chọn đường nuôi dưỡng dựa vào 4 yếu tố: Tình trạng sinh lý
của đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua sonde và kỹ thuật
phù hợp với bệnh nhân.
Có 3 phương pháp chính nuôi dưỡng qua ống thông là: nhỏ giọt liên tục
(continuos), nhỏ giọt ngắt quãng (intermitten) hoặc bơm trực tiếp (bolus) vào
đường tiêu hóa là những phương pháp thông dụng nhất.
+ Nhỏ giọt liên tục (continous): là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn
vì tránh đưa một khối lượng lớn với tốc độ nhanh dung dịch vào đường tiêu
hóa gây nên hiện tượng quá tải, chướng bụng, ỉa chảy, tăng nhanh nhu động
ruột và có thể trào ngược vào phổi. Phương pháp này thường được áp dụng
cho trẻ sơ sinh, khi tình trạng bệnh nhân quá nặng, khi nuôi qua tá tràng hoặc
hỗng tràng.
+ Nhỏ giọt ngắt quãng (intermittent): Phụ thuộc vào tình trạng bệnh
nhân cho phép, phương pháp này cho phép các bệnh nhân có thời gian nghỉ


16

ngơi và tự chủ nhiều hơn so với nhỏ giọt liên tục. Các bữa ăn trong ngày được
phân bố từ 4-6 bữa/ngày được chỉ định ngắt quãng 20-60 phút. Sự thành công
của phương pháp này phụ thuộc phần lớn vào mức độ của sự thay đổi, sự tỉnh
táo và sự thúc đẩy của bệnh nhân để chấp nhận chế độ ăn. Nuôi nhỏ giọt ngắt
quãng không nên sử dụng với bệnh nhân khó thở.
+ Bơm trực tiếp (bolus): tổng lượng thức ăn được chia đều thành nhiều
bữa (thông thường 6 bữa/ ngày) trung bình khoảng 300-400 ml/bữa. Thời gian
bơm thức ăn ít nhất là 15 phút. Nuôi ăn bằng cách bơm trực tiếp được chỉ
định rộng rãi cho bệnh nhân ở nhiều tư thế khác nhau như đứng, ngồi hoặc

nằm đầu cao 30 độ. Trường hợp bệnh nhân nặng nên duy trì tư thế nằm đầu
cao 30 độ trong khi cho ăn. Cần chú ý trước khi bơm thức ăn, phải kiểm tra
lượng thức ăn còn đọng lại trong dạ dày bằng cách hút dịch dạ dày, kiểm tra
để đảm bảo rằng còn lại rất ít lượng thức ăn chưa được tiêu hóa của lần trước.
Lượng thức ăn chưa tiêu này có thể gây tắc nghẽn hoặc khó tiêu ở dạ dày, vì
vậy cần giải quyết vấn đề này trước khi tiếp tục cho ăn [46].
1.2.3.2. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch
Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, khi cung cấp theo đường miệng hoặc
đường tiêu hóa là không thể, không đầy đủ, là phương pháp nuôi dưỡng tạm
thời trong thời gian ngắn, trong một số trường hợp cần thiết với một số trường
hợp bệnh nặng trong phòng hồi sức cấp cứu và trong trường hợp một số bệnh
lý đặc biệt sau: tắc ruột, liệt ruột, xuất huyết tiêu hóa nặng, viêm phúc mạc,
viêm tụy cấp...[46].
Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huy
được hiệu quả trong việc cung cấp năng lượng. Vào thập kỷ 70-80 của thế kỷ
20, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch được coi là “ruột thứ 2” của cơ thể với các
loại dung dịch cung cấp protein, lipid, glucose [47]. Tuy nhiên nuôi dưỡng
qua đường tĩnh mạch cũng gặp một số biến chứng sau:


17

+ Gây thiếu các chất: taurin, choline, Vitamin E và nhất là glutamin –
một acid amin quan trọng trong quá trình trao đổi chất. Nếu nuôi dưỡng tĩnh
mạch kéo dài sẽ dẫn đến thiếu một số yếu tố vi lượng như: đồng, kẽm,
phosphate và chrom.
+ Cơ học: gây huyết khối, tắc mạch, hoại tử da.
+ Nhiễm khuẩn: tụ cầu vàng candida
+ Chuyển hóa: hạ đường máu hoặc tăng đường máu [46].
Hiện nay người ta thường áp dụng cả hai kỹ thuật nuôi dưỡng qua đường

tĩnh mạch là nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm và nuôi dưỡng qua tĩnh
mạch ngoại vi.
+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi: dễ thực hiện, ít biến chứng hơn
nhưng phải thay đổi nơi tiêm truyền nhiều lần do vậy thường được áp dụng
khi nuôi ăn ngắn ngày (7-14 ngày) hoặc chỉ nuôi hỗ trợ. Dinh dưỡng đường
tĩnh mạch ngoại vi thường yêu cầu mức năng lượng không nhiều hơn 2000 –
2500 kcal/ngày. Do áp lực thẩm thấu tĩnh mạch ngoại vi thấp nên ta chỉ truyền
các loại dịch như: Glucose 5%, Glucose 10%, acid amin 3% - 8,5%, nước,
điện giải và các yếu tố vi lượng. Chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân
rối loạn chuyển hóa hoặc ven ngoại vi quá kém.
+ Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm: thường được tiến hành khi
cần nuôi dưỡng dài ngay (trên 2 tuần) và có thể cung cấp nhiều năng lượng
hơn nhưng kỹ thuật phức tạp hơn và có nhiều biến chứng hơn. Các dịch
truyền thường là ưu trương được khử khuẩn tốt [46].
1.2.4. Nguyên tắc dinh dưỡng cho bệnh nhân TBMMN
Thường đối với bệnh nhân TBMMN việc nuôi ăn qua sonde dạ dày
thường được áp dụng nhiều hơn so với việc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
Việc chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch với bệnh nhân TBMMN ít gặp
hơn vì gặp rất nhiều biến chứng như: nhiễm trùng huyết liên quan đến


18

catheter, và mất cân bằng điện giải [48].
Chưa có nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho bệnh nhân TBMMN,
nhưng có hướng dẫn của Chương trình giáo dục quốc gia về Cholesterol máu
về phòng ngừa TBMMN ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành và tiểu đường
được nghiên cứu > 90.000 bệnh nhân thấy chế độ ăn hợp lý giảm nguy cơ
mắc TBMMN [49].
Các chỉ tiêu

Tổng năng lượng (kcal)
Calo do protein cung cấp/Calo chung (%)
Calo do Lipid cung cấp/Calo chung (%)
Calo do Glucid cung cấp/Calo chung (%)
Protein động vật/Protein tổng số (%)
Lipid thực vật/Lipid tổng số (%)

Nhu cầu khuyến nghi
1800-2100
15-20
25-30
50-60
>30
>30

1.3. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
1.3.1. Khái niệm
Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh một mức độ mà trong đó
các nhu cầu sinh lý về các chất dinh dưỡng được thỏa mãn. Cân bằng giữa khẩu
phần dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng cho một trạng thái sức khỏe tốt [50].
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện
tình trạng dinh dưỡng người bệnh. Việc đánh giá này được thực hiện bới các
cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế, y tá điều dưỡng.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là cơ sở cho hoạt động tiết chế dinh dưỡng.
Quá trình đánh giá tình trạng dinh dưỡng giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc
dinh dưỡng cho bệnh nhân và cũng là cơ sở cho việc theo dõi các can thiệp về
dinh dưỡng cho người bệnh [50].
1.3.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng đối với người
bệnh TBMMN
1.3.2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các số đo nhân trắc

19

Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích xác đinh, đo lường các biến đổi
về kích thước và cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng. Số đo
nhân trắc được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, để theo dõi thay
đổi về tình trạng dinh dưỡng và tình trạng mất khối cơ. Phương pháp này có
ưu điểm là đơn giản, an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn, trang thiết bị
không đắt, dễ vận chuyển. Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu về
dinh dưỡng trong quá khứ và xác định được mức độ SDD. Tuy nhiên, phương
pháp này cũng có một vài nhược điểm như: không đánh giá được sự thay đổi
về tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác định
các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu [51].
Trong thực hành trên lâm sàng, các số đo nhân trắc thường được dùng là:
trọng lượng cơ thể (tình bằng kilogram), chiều cao (tính bằng centimetes),
khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da), khối cơ (vòng cánh tay),
thành phần cơ thể, lượng nước [50].
• Trọng lượng cơ thê
Là số đo thường dùng nhất và sát thực, cân nặng của một người trong buổi
sáng nhẹ hơn buổi chiều. Vì thế nên cân vào buổi sáng khi ngủ dậy, sau khi đã đi
đại tiểu tiện và chưa ăn uống gì. Xác định trọng lượng cơ thể thường xuyên có
dụng rất quan trọng để ghi nhận được thay đổi về trọng lượng theo thời gian và
để tính toán tỷ lệ tăng hoặc giảm cân.
Tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể:
Thay đổi (%) = x 100
Công thức này thường được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thể
giảm đi hơn là tỷ lệ tăng lên bởi vì tỷ lệ giảm đi là một chỉ tiêu quan trọng để
xác định nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân. Sử dụng “tỷ lệ giảm cân”
như một thông số để can thiệp dinh dưỡng khi: bệnh nhân giảm cân không

20

mong muốn >10% trong vòng 3-6 tháng hoặc bệnh nhân có BMI <18,5 và có
giảm cân không mong muốn > 5% trong vòng 3 đến 6 tháng [50].
• Chiều cao
Ở bệnh nhân TBMMN, rất ít trường hợp bệnh nhân đứng được do những
hậu quả sau tai biến làm bệnh nhân mất thăng bằng, liệt nửa người.
Để chính xác nhất nên dùng cách đo chiều dài cẳng chân, từ đó tính ra
chiều cao theo công thức:
+ Chiều cao nam = 85,1 + (1,73xchiều dài cẳng chân) – (0,11x tuổi)
+ Chiều cao nữ = 91,45 + (1,53 x chiều dài cẳng chân) – (0,16 x tuổi)
[52].
Có thể ước tính bằng cách sử dụng các phương pháp khác thay thế như:
+ Người bệnh tự khai về chiều cao của họ, đối với người già họ thường
không nhận thấy sự giảm chiều cao theo tuổi và thường ước tính chiều cao
của họ cao hơn bình thường khoảng 2 cm.
+ Đo chiều cao khi nằm cũng rất chính xác nhưng thường dài hơn chiều
cao đứng 2%.
Chiều cao đứng = Chiều dài nằm – 2% chiều dài nằm
+ Ước đoán chiều cao của bệnh nhân bởi người nhà hoặc người chăm
sóc [50].
• Chỉ số khối cơ thê (BMI)
Body Mass Index (BMI) được Adolphe Quetelet người Bỉ đưa ra năm 1832
để đánh giá mức độ gầy béo của một người, chỉ số BMI là công cụ để đánh giá tình
trang dinh dưỡng đơn giản và hiệu quả được tính theo công thức:
Chỉ số khối cơ thể (BMI)=

21

Người ta nhận thấy cả tình trạng nhẹ cân và thừa cân đều liên quan đến
sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [53].
Bảng 1.1: Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành
( Theo phân loại của WHO năm 1995) [54].
Tình trạng dinh dưỡng
Thiếu năng lượng trường diễn độ 3
Thiếu năng lượng trường diễn độ 2

Chỉ số BMI
<16
16 – 16,9

Thiếu năng lượng trường diễn độ 1
17 – 18,4
Bình thường
18,5 – 24,9
Béo phì độ 1
25,0 – 29,9
Béo phì độ 2
30,0 – 39,9
Béo phì độ 3
≥ 40,0
1.3.2.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các chỉ số hóa sinh
Albumin: là một protein trong gan thường được dung để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng. Trong một vài nghiên cứu trước đây đã khẳng định rằng
giá trị của nó trong việc chẩn đoán SDD là rất có giá trị [42]. Gariblla và
cộng sự đã chỉ ra rẳng những bệnh nhân TBMMN cùng với nồng độ
albumin thấp sẽ tăng nguy cơ biến chứng và nhiễm trùng [55]. Giá trị

Albumin bình thường trong máu là 35-48g/L, nếu giá trị Albumin máu từ
28-34g/L được coi là SDD nhẹ, từ 21-27g/L được coi là SDD vừa và <21g/L
là SDD nặng.
Transferin: là một protein vận chuyển sắt, nồng độ bình thường trong
máu khoảng 200-360 mg/dL). Transferin có chu ky bán rã khoảng (8-10
ngày) do vậy nó phản ứng nhanh với những thay đổi trong tình trạng thiếu
protein. Là yếu tố dự báo mạnh nhất của tỷ lệ tử vong [56]. Nồng độ
transferin từ 150-199mg/dL được coi là SDD nhẹ, từ 100-149mg/dL là SDD
vừa và <100mg/dL là suy dinh dưỡng nặng.
1.3.2.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo công cụ đánh giá toàn diện đối tượng
Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng (Subjective Global Assessment)


22

hay còn gọi là SGA được xây dựng bởi Detsky và cộng sự trong những năm
1980. SGA là công cụ duy nhất được Hiệp hội dinh dưỡng đường miệng và
tĩnh mạch của Mỹ (ASPEN) khuyến cáo sử dụng. SGA thường được sử dụng
để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân lúc nhập viện trong vòng 48
giờ. SGA là công cụ đánh giá nhẹ nhàng, không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặc
hiệu, SGA được sử dụng rộng rãi trong nhiều bệnh, nhiều loại hình chăm sóc
y tế, kể cả bệnh nhi [50].
SGA xác định SDD tốt hơn khi so sánh với nhiều chỉ số sinh hóa
(Albumin) số đo nhân trắc và thành phần cơ thể [57],[58].
SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và khách
quan. SGA có 2 phần đánh giá:
Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu
chứng tiêu hóa và những thay đổi chức năng).
Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân
và cổ trướng) giúp sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng.

23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn
-

Bệnh nhân tai biến mạch máu não đang điều trị tại bệnh viện Lão khoa

-

Trung ương.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trư
-

Bệnh nhân nặng, hôn mê, thở máy không tiếp xúc được.
Bệnh nhân không đủ thông tin

Thời gian: Từ tháng 8/2018 đến 3/2019
Địa điểm: Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.3.1. Cỡ mẫu
n= (1- α/2)

Trong đó:
n: Tổng số đối tượng cần điều tra
(1- α/2)= 1,96 khoảng tin cậy 95%
d = 0,06 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể nghiên cứu
p = 0,384 là tỷ lệ SDD ở bệnh nhân TBMMN đánh giá bằng BMI của Lê
Thị Thu Hà năm 2012 [43].
Như vậy cỡ mẫu tình được sẽ là 128 đối tượng.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
Người bệnh đủ tiêu chuẩn tham gia được chọn vào nghiên cứu cho đến
khi đủ mẫu.
2.4. Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá


24

Thu thập số liệu từ ngày bệnh nhân nhập viện cho đến 7 ngày sau quá
trình điều trị tại khoa.
2.4.1. Phỏng vấn và hỏi ghi khẩu phần 24h qua
Phỏng vấn đối tượng bằng bộ câu hỏi kết hợp ghi chép khẩu phần.
• Hỏi thông tin chung bao gồm: tuổi, giới, chẩn đoán lúc vào viện, ngày
vào viện, ngày ra viện, các bệnh lý kèm theo.....
• Hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua: Hỏi và ghi lại tất cả các thực phẩm mà
người bệnh ăn trong một ngày kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ
buổi tối.
- Khẩu phần ăn qua đường miệng, ống thông:
+ Tất cả các thực phẩm mà bệnh nhân ăn bao gồm đường miệng và
đường ống thông được ghi chép từ bệnh án kết hợp với quan sát. Phỏng vấn
điều dưỡng chăm sóc hoặc người nhà về các thực phẩm mà bệnh nhân ăn.
+ Thu thập số liệu bao gồm số lượng thực phẩm, cách chế biến thực
phẩm trong mỗi bữa và trong mỗi ngày, công thức của sản phẩm từ nhãn sản

phẩm, từ xuất ăn của khoa dinh dưỡng (nếu bệnh nhân ăn theo chế độ ăn của
bệnh viện).
Tính toán giá trị dinh dưỡng của khẩu phần theo phần mềm do Viện
Dinh dưỡng xây dựng dựa trên số liệu của “Bảng thành phần thực phẩm Việt
Nam 2007 ” [59].
- Khẩu phần qua nuôi đường tĩnh mạch:
Tất cả các dung dịch nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch trong
ngày được thu thập từ bệnh án kết hợp với quan sát bao gồm: ngày, giờ
truyền, tên dịch truyền, thành phần và nồng độ các chất dinh dưỡng, số lượng
dịch truyền được truyền trong ngày. Ngoài ra còn ghi lại đường truyền tĩnh
mạch là tĩnh mạch trung tâm hay tĩnh mạch ngoại vi, thời gian nuỗi dưỡng
bằng đường tĩnh mạch.
2.4.2. Chỉ số nhân trắc:


25

Cân nặng:
-

Sử dụng cân SCALE TRONIX (Mỹ) có độ chính xác là 0,1kg. Số đo

cân nặng được ghi bằng kg và một số lẻ. Ví dụ: 63,8 kg.
- Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng, đủ ánh sáng.
- Chỉnh cân về vị trí “0”
- Cân trọng lượng bệnh nhân vào thời điểm nhập viện, ngày thứ 3, ngày
thứ 7 trong quá trình nằm viện.
Chiều cao
-

Đo chiều dài của bệnh nhân bằng thước mềm không chun giãn, độ

chính xác 0,1cm.
- Để chính xác nhất nên dùng cách đo chiều dài cẳng chân: Yêu cầu
người bệnh nằm ngửa, gấp đầu gối trái sao cho tạo thành một góc 90o,
đo từ đầu gối đến bàn chân. Đọc và ghi lại chính xác số liệu tới 0,1 cm.

Hình 2.1. Cách đo chiều dài cẳng chân
- Từ đó tính ra chiều cao theo công thức:
+ Chiều cao nam = 85,1 + (1,73 x chiều dài cẳng chân) – (0,11 x tuổi)
+ Chiều cao nữ = 91,45 + (1,53 x chiều dài cẳng chân) – (0,16 x tuổi)
[52].
Chỉ số khối cơ thê (BMI)
(BMI)=
Kết quả sẽ được phân loại theo WHO năm 1995 [54].
Tình trạng dinh dưỡng
Thiếu năng lượng trường diễn độ 3

Chỉ số BMI
<16