NGHIÊN cứu đa HÌNH đơn NUCLEOTID RS861539 của GEN XRCC3 TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ vú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG TUYẾT HẠNH

NGHI£N CøU §A H×NH §¥N NUCLEOTID
RS861539
CñA GEN XRCC3 TR£N BÖNH NH¢N UNG
TH¦ Vó

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG TUYẾT HẠNH

NGHI£N CøU §A H×NH §¥N NUCLEOTID
RS861539
CñA GEN XRCC3 TR£N BÖNH NH¢N UNG
TH¦ Vó

Chuyên ngành: Hóa sinh
Mã số: 60720106

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
T.S Trần Huy Thịnh


HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
A
C
CI
ddNTP
DNA
dNTP

Adenine
Cytosine
Confidence interval (Độ tin cậy)
Dideoxyribonucleoside triphosphate
Deoxyribonucleic acid
Deoxyribonucleoside triphosphate

DSB

Double-strand break (Đứt gãy sợi đôi)

EGFR

Epidermal Growth Factor Receptor
(Thụ thể yếu tố sinh trưởng biểu mô)
Estrogen receptor (Thụ thể estrogen)
Guanosine
Holliday junction (Mối giao Holliday)
Homologous Recombination (Tái tổ hợp tương đồng)
Nhiễm sắc thể
Optical density (Độ hấp thụ quang)
Odds ratio (Tỷ suất chênh)
Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại gen)
Progesterone receptor (Thụ thể progesterone)
Restriction fragment length polymorphism
(Hiện tượng đa hình chiều dài của các đoạn DNA do enzym giới hạn

ER
G
HJ
HR
NST
OD
OR
PCR
PR
RFLP

SNP
T
UT

UTBM
UTV

tạo nên)
Single nucleotide polymorphism
(Hiện tượng đa hình thái đơn nucleotide)
Thymidine
Ung thư
Ung thư biểu mô
Ung thư vú

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh ung thư vú...............................................................3
1.1.1. Khái niệm bệnh................................................................................3


1.1.2. Dịch tễ học UTV..............................................................................3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................5
1.1.4. Tiến triển UTV.................................................................................6
1.1.5. Chẩn đoán UTV...............................................................................7
1.1.6. Các yếu tố tiên lượng bệnh UTV.....................................................9
1.1.7. Điều trị UTV..................................................................................11
1.1.8. Các yếu tố sinh học trong chẩn đoán và theo dõi điều trị UTV.....12
1.2. Tổng quan về XRCC3 ở người.............................................................15
1.2.1. Vị trí và cấu trúc............................................................................15
1.2.2. Chức năng......................................................................................16
1.2.3. Cơ chế sửa chữa hư hỏng DNA thông qua tái tổ hợp tương đồng.16

1.2.4. Tính đa hình thái đơn nucleotid.....................................................19
1.3. Các kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện đa hình đơn nucleotid...........23
1.3.1. Kỹ thuật PCR.................................................................................23
1.3.2. Kỹ thuật RFLP-PCR......................................................................24
1.3.3. Kỹ thuật giải trình tự gen...............................................................25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................29
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.4. Dụng cụ, trang thiết bị và hóa chất sử dụng.........................................31
2.4.1. Dụng cụ..........................................................................................31
2.4.2. Trang thiết bị..................................................................................31
2.4.3. Hóa chất.........................................................................................31
2.5. Quy trình kỹ thuật.................................................................................33
2.5.1. Quy trình lấy mẫu..........................................................................33
2.5.2. Quy trình tách chiết DNA và kiểm tra nồng độ, độ tinh sạch........33
2.5.3. Quy trình khuếch đại gen và điện di kiểm tra sản phẩm................36


2.5.4. Quy trình cắt enzym và điện di kiểm tra sản phẩm........................37
2.5.5. Quy trình giải trình tự gen.............................................................38
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................40
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................41
3.1. Kết quả phân bố đa hình đơn nucleotid rs861539 của gen XRCC3 trên
nhóm bệnh và nhóm chứng...............................................................41
3.2. Kết quả mối liên quan giữa đa hình đơn nucleotid rs861539 và nguy cơ
mắc UTV...........................................................................................42
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................43
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................44
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................44

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 2.3.
Bảng 2.4.
Bảng 2.5.
Bảng 2.6.

Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn.....................................................11
Một số đa hình của gen XRCC3 có liên quan đến UTV...............21
Đặc điểm mồi cho phản ứng PCR.................................................32
Thành phần phản ứng PCR...........................................................36
Chu trình nhiệt phản ứng PCR......................................................36
Thành phần phản ứng RFLP-PCR................................................38
Thành phần phản ứng giải trình tự gen.........................................39
Chu trình nhiệt phản ứng giải trình tự...........................................39


Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.

Kết quả phân tích đa hình rs861539 của gen XRCC3..................41
Tỷ lệ kiểu gen SNP rs861539 trên nhóm bệnh và nhóm chứng....41

Tần số alen SNP rs861539 trên nhóm bệnh và nhóm chứng........41
Liên quan giữa SNP rs861539 và nguy cơ mắc UTV...................42

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Phân bố tỷ lệ mắc UTV trên thế giới............................................3

Hình 1.2.

Phân bố tỷ lệ tử vong do UTV trên thế giới..................................4

Hình 1.3.

Vị trí gen XRCC3 trên NST số 14..............................................16

Hình 1.4.

Cơ chế sửa chữa đứt gãy sợi đôi DNA.......................................17

Hình 1.5.

Minh họa cấu trúc Holliday junction.........................................18

Hình 1.6.

Minh họa hiện tượng đa hình đơn nucleotid...............................20

Hình 1.7.

Minh họa các chu kỳ nhiệt trong phản ứng PCR........................24

Hình 1.8.

Quy trình thực hiện RFLP-PCR..................................................25

Hình 1.9.

Nguyên lý giải trình tự gen bằng phương pháp hóa học.............26

Hình 1.10. Nguyên lý giải trình tự gen bằng phương pháp enzym...............27
Hình 1.11. Giải trình tự gen bằng máy tự động............................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là loại ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là bệnh ung thư phổ
biến thứ hai trên thế giới, chỉ đứng sau ung thư phổi [1]. Theo hiệp hội nghiên
cứu ung thư thế giới GLOBOCAN, năm 2002, trên toàn thế giới có khoảng 1,3
triệu phụ nữ mắc bệnh ung thư vú mới được chẩn đoán và 458.503 ca tử vong
[2]. Đến năm 2012, khoảng 1,67 triệu ca mới được chẩn đoán (chiếm 25 % tổng
số ung thư) và 522.000 ca tử vong trên toàn thế giới [3]. Ở Việt Nam, tốc độ mắc
ung thư vú đã tăng gấp 2 lần từ năm 2000 đến năm 2010. Vào năm 2012, số ca
mắc ung thư vú trên cả nước là 11067, cùng với 4671 ca tử vong [4].
Đây là loại ung thư phổ biến ở phụ nữ trong cả hai khu vực phát triển và
đang phát triển. Phần lớn phụ nữ thường được chẩn đoán bị ung thư vú khi ở
giai đoạn 2, trong khi ở các nước phát triển là từ giai đoạn 1 hoặc 0 [5]. Do

đó, mặc dù có tỉ lệ mắc bệnh thấp nhưng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ung thư vú
tại Việt Nam lại cao hơn so với các nước phát triển; và do đó cũng cho thấy
rằng việc tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán mới và đầy đủ hơn cho ung
thư vú ở người Việt Nam là hết sức cần thiết. Có rất nhiều yếu tố đã được xác
định có liên quan đến sự hình thành và phát triển của ung thư vú như yếu tố
tuổi tác, giới tính, lối sống, môi trường,… Trong số đó, mặc dù chỉ chiếm từ 5
– 10 % số trường hợp mắc ung thư vú [6] nhưng yếu tố di truyền lại có thể
được sử dụng cho việc chẩn đoán và phát hiện bệnh từ rất sớm, góp phần
giảm tỉ lệ tử vong và định hướng cho các điều trị trúng đích..
Những năm gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của sinh học phân tử,
các nhà khoa học đã phát hiện ra gen XRCC3 nằm trên NST 14q32.3 là một
trong những gen sửa chữa DNA quan trọng nhất. Hơn nữa, gen XRCC3 có
cấu trúc và chức năng liên quan đến RAD51 có vai trò quan trọng trong quá
trình tái tổ hợp tương đồng - một quá trình sửa chữa DNA, nếu bị lỗi có thể


2

dẫn tới sự hình thành và phát triển ung thư [7]. Bất kỳ khiếm khuyết nào trong
hoạt động của XRCC3 có thể dẫn tới không đảm bảo chức năng trong quá
trình sửa chữa DNA. Do đó, đa hình đơn nucleotid (SNP – Single Nucleotide
Polymorphism) là mục tiêu tiềm năng lớn trong các nghiên cứu về ung thư,
trong đó có ung thư vú [8]. Một trong số những SNP nhạy cảm với ung thư vú
đang thu hút sự chú ý rộng rãi là rs861539 của gen XRCC3. Trên thế giới đã
có nhiều nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa đa hình đơn nucleotid
rs861539 của gen XRCC3 với nguy cơ mắc bệnh ung thư vú. Tuy nhiên, trên
những chủng tộc người khác nhau, các nhà khoa học thu được kết quả trái
chiều [9]. Tại Việt Nam cũng chưa có một công trình nào được tiến hành. Từ
thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đa hình đơn nucleotid
rs861539 của gen XRCC3 trên bệnh nhân ung thư vú” với hai mục tiêu:

1. Xác định sự phân bố đa hình đơn nucleotid rs861539 của gen
XRCC3 trên bệnh nhân ung thư vú và nhóm chứng.
2. Đánh giá mối liên quan giữa đa hình đơn nucleotid rs861539 của
gen XRCC3 với nguy cơ mắc bệnh ung thư vú.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh ung thư vú
1.1.1. Khái niệm bệnh
Ung thư là từ dùng để chỉ u bướu ác tính do sự phát triển và biệt hoá của
các tế bào ở các mô của cơ thể trong tình trạng không kiểm soát được. Ung
thư vú là u ác tính phát sinh từ các tế bào biểu mô nguồn gốc từ mô vú, phần
lớn từ các ống dẫn sữa hoặc các tiểu thuỳ. Ung thư có nguồn gốc từ ống dẫn
sữa gọi là ung thư biểu mô ống tuyến và ung thư có nguồn gốc từ tiểu thuỳ
được gọi là ung thư biểu mô tiểu thuỳ. Có nhiều dạng UTV khác nhau với
trạng thái khác nhau, sự ác tính khác nhau, bản chất di truyền khác nhau và tỷ
lệ sống sót khác nhau phụ thuộc vào các yếu tố này.
1.1.2. Dịch tễ học UTV
1.1.2.1. Trên thế giới
Theo thống kê của Viện ung thư Quốc gia Hoa Kỳ, có khoảng
124,9/100.000 phụ nữ mắc mới và 21,2/100.000 phụ nữ tử vong do UTV mỗi
năm. Tỷ lệ mắc bệnh này vẫn đang có xu hướng tăng dần trong những năm
gần đây.

Hình 1.1. Phân bố tỷ lệ mắc UTV trên thế giới
(Nguồn: )

4

Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi giữa các vùng miền trên thế giới với tỷ lệ mắc
cao nhất là ở Tây Âu (96/100.000), Bắc Mỹ (92/100.000), còn tỷ lệ thấp nhất
ở Trung Phi (27/100.000) và Nam Trung Á (28/100.000) [10].

Hình 1.2. Phân bố tỷ lệ tử vong do UTV trên thế giới
(Nguồn: )
Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc UTV tăng gấp 2 lần so với những năm 50
thế kỷ XX ở một số nước có nền công nghiệp phát triển mạnh trong các năm
qua như Nhật Bản, Singapore, một số thành phố của Trung Quốc… Sự gia
tăng nhanh chóng tỷ lệ mắc ở các vùng này phần nào được giải thích do sự
thay đổi về lối sống, kinh tế phát triển, ngày càng có nhiều phụ nữ làm việc
trong lĩnh vực công nghiệp, tuổi thọ trung bình tăng, thay đổi về sinh sản, chế
độ ăn… Tỷ lệ mắc UTV tăng theo tuổi, hiếm gặp ở lứa tuổi dưới 30 (khoảng
0,8%), sau độ tuổi này, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng một cách nhanh chóng
(khoảng 6,5% ở tuổi 30-40). Theo thống kê của hiệp hội phòng chống UT
Mỹ, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân ở độ tuổi 30-34 lên đến
200/100.000 dân ở độ tuổi từ 45-49 [11]. Tuy nhiên ở một số nước phát triển
mặc dù tỷ lệ mắc UTV gia tăng nhanh chóng nhưng tỷ lệ chết vẫn giữ được ở
mức ổn định nhờ các tiến bộ sàng lọc phát hiện bệnh sớm và những thanh tựu
đạt được trong điều trị.


5

1.1.2.2. Tình hình UTV tại Việt Nam
Theo Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai ghi
nhận ung thư ở Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh trong nhiều

năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2000 là
17,4/100.000 dân. Khác với các nước phương tây, ở Việt Nam UTV bắt đầu
tăng nhanh ở độ tuổi 35 và đạt tỷ lệ cao nhất ở độ tuổi trước và sau mãn kinh
(45- 54 tuổi) rồi sau đó có xu hướng giảm xuống rõ rệt.
Tại Việt Nam, theo thống kê giai đoạn 2001- 2004, tỷ lệ mắc UTV ở các
tỉnh phía Bắc là 19,6/100.000 dân, đứng đầu các ung thư ở nữ và ở phía Nam,
tỷ lệ này là 16,3/100.000 dân., đứng thứ hai sau ung thư cổ tử cung.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
- Yếu tố gia đình
Những người có tiền sử gia đình như: mẹ, chị - em gái, con gái bị UTV
thì có nguy cơ bị UTV cao gấp hai đến ba lần so với người bình thường [12].
Phụ nữ có mẹ UTV trước tuổi 40 nguy cơ phát triển UTV tăng gấp 2 lần so
với phụ nữ không có tiền sử gia đình [13].
- Yếu tố nội tiết
Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh của hệ thống ống
tuyến vú, làm tăng nguy cơ UTV do việc kích thích sản sinh các tế bào chưa
biệt hoá. Nồng độ estrogen nội sinh ở những phụ nữ bị UTV cao hơn so với
những người không bị ung thư. Việc sử dụng hormon ngoại sinh như thuốc
tránh thai cũng làm tăng nguy cơ mắc UTV [14][15].
- Tuổi
Tuổi càng cao thì nguy cơ UTV càng cao. Hiếm gặp bệnh nhân UTV ở
tuổi 20-30. Tỷ lệ mắc UTV cao ở độ tuổi 45-49.
- Tiền sử sản, phụ khoa
Tuổi dậy thì, tuổi mãn kinh và tiền sử mang thai là những yếu tố liên quan
chặt chẽ với UTV. Người ta đã chứng minh rằng ở những phụ nữ có kinh lần


6

đầu sớm thì thường có hàm lượng estradiol cao hơn so với phụ nữ bình thường,

hormon này đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển UTV. Mãn kinh
muộn sau tuổi 55 và mãn kinh muộn một năm tỷ lệ UTV tăng 3%. Phụ nữ chưa
mang thai nguy cơ mắc UTV cao gấp 1,4 lần so với phụ nữ có mang thai. Phụ
nữ sinh con lần đầu càng sớm thì nguy cơ mắc UTV càng thấp và tỉ lệ này tăng
3% cho mỗi năm chậm sinh con lần đầu. Sinh con sau tuổi 30 nguy cơ bị UTV
cao gấp từ 2-5 lần so với nhóm sinh con trước tuổi 19.
- Chế độ dinh dưỡng
Béo phì ở lứa tuổi sau mãn kinh, rượu, bia được coi làm tăng nguy cơ
UTV. Ngược lại chế độ ăn nhiều dầu oliu, ngũ cốc và hoa quả có thể làm giảm
nguy cơ này.
- Các yếu tố môi trường
Khi tiếp xúc với những bức xạ ion hoá làm tăng nguy cơ phát triển
UTV, có mối liên quan giữa liều lượng, tuổi tiếp xúc bức xạ ion với nguy cơ
bị UTV [13].
1.1.4. Tiến triển UTV
Biểu hiện lâm sàng của UTV có đặc trưng là kéo dài và rất khác nhau
giữa các bệnh nhân. Người ta ước tính, từ khi tế bào chuyển biến ác tính đầu
tiên đến khi phát hiện được khối u có kích thước 1cm thì phải mất khoảng
thời gian vài năm. Chỉ một số ít bệnh nhân (<3%) ngay sau khi xuất hiện các
triệu chứng đầu tiên, UTV tiến triển nhanh và tử vong trong vài tháng [16].
Green Wood, Bloom và cộng sự theo dõi những trường hợp UTV không điều
trị, thấy thời gian sống thêm trung bình kể từ khi chẩn đoán là 31 tháng, tỉ lệ
sống thêm 3 năm là 40% và 5 năm là 18-20%, có 4% sống thêm 10 năm [11].
Giai đoạn tại chỗ:
Khối u nguyên phát xuất phát từ đơn vị tiểu thuỳ, ông tuyến tận cúng
của tuyến vú. Sau đó phát triển lan sang mô lân cận, xô đẩy tổ chức tuyến vú


7

bình thường. Xu hướng vượt khỏi mô tuyến vú xâm nhiễm mô xung quanh
đến các cấu trúc lân cận như da, làm co rút da, sần da cam, phù nề da, đỏ và
loét da. Khi chúng xâm nhiễm đến cân cơ ngực và thành ngực tạo thành một
khối cứng.
Giai đoạn lan tràn:
Khi tế bào u rời khỏi khối u nguyên phát sẽ theo mạng bạch huyết nông
để đến các chặng hạch nách rồi đi vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch, vào hệ hạch vú
trong lan tràn vào trung thất. Các tế bào UTV có thể di căn đến khắp nơi trong
cơ thể, tuy nhiên UTV thường di căn tới xương, phổi, gan, não. Thời điểm
phát hiện UTV thường ở giai đoạn muộn khi đã có các triệu chứng lâm sàng.
Vì vậy vai trò của việc chẩn đoán sớm UTV là vô cùng quan trọng.
1.1.5. Chẩn đoán UTV
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định giải phẫu
bệnh học. Trên thực tế lấm sàng UTV thường được chẩn đoán dựa vào 3
phương pháp:
+ Khám lâm sàng
+ Chụp tuyến vú.
+ Tế bào học
Nếu một trong ba yếu tố này có kết quả nghi ngờ hoặc âm tính thì bệnh
nhân sẽ được tiến hành làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định. Ngoài ba
phương pháp thông dụng trên, một số các phương pháp khác như sinh thiết
kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ được áp dụng tuỳ theo từng trường hợp.
1.1.5.2. Chẩn đoán TNM và nhóm giai đoạn (AJCC 2010)
Điểm nổi bật của phân loại TNM của Hội ung thư Hoa Kỳ năm 2010
khác so với năm 1997 là hạch thượng đòn cùng bên được tính là N3c thay vì
trước đây xếp vào M1. Chính vì vậy, giai đoạn của bệnh thêm một giai đoạn
là IIIc bao gồm bất kỳ T, N3 và M0.

8

T: U nguyên phát
Tx: Không xác định được u nguyên phát.
T0: Không có dấu hiệu u nguyên phát.
Tis: UTBM tại chỗ: UTBM nội ống, UTBM tiểu thuỳ tại chỗ, bệnh
Paget núm vú không có u.
T1: U có đường kính ≤ 2cm
T2: 2 < đường kính u ≤ 5cm
T3: U có đường kính > 5cm
T4: U xâm lấn trực tiếp tới thành ngực hoặc da bất kể kích thước
(thành ngực gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ răng trước, không tính cơ
ngực lớn).
T4a: U xâm lấn tới thành ngực.
T4b: Thâm nhiễm sần da cam, loét da vú hoặc có nhiều u nhỏ dạng vệ
tinh ở vú cùng bên.
T4c: Bao gồm cả T4a và T4b.
T4d: UTV dạng viêm.
N: Hạch vùng
Nx: Không xác định được hạch vùng.
N0: Không di căn hạch vùng.
N1: Di căn hạch nách cùng bên di động.
N2: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính vào nhau hoặc dính
vào mô xung quanh hoặc lâm sàng có di căn hạch vú trong cùng bên nhưng
không có di căn hạch nách:
N2a: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính vào nhau hoặc dính
vào mô xung quanh.
N2b: Lâm sàng có di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không có di
căn hạch nách.

9

N3: Di căn hạch hạ đòn hoặc di căn hạch nách cùng với hạch vú trong
cùng bên hoặc di căn hạch thượng đòn:
N3a: Di căn hạch hạ đòn.
N3b: Di căn hạch nách cùng với hạch vú trong cùng bên.
N3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên.
M: Di căn xa
Mx: Không xác định được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán.
M0: Không di căn xa.
M1: Di căn xa.
Nhóm giai đoạn
Giai đoạn 0:

Tis

N0

M0

Giai đoạn I:

T1

N0

M0

Giai đoạn IIA:

T0,1

N1

M0;

T2

N0

M0

Giai đoạn IIB:

T2

N1

M0;

T3

N0

M0

Giai đoạn IIIA:

T0,1,2

N2

M0;

T3

N1,2 M0

Giai đoạn IIIB:

T4

N0,1,2

M0

Giai đoạn IIIC:

T bất kỳ

N3

M0

Giai đoạn IV:

T bất kỳ

N bất kỳ M1

1.1.5.3. Chẩn đoán mô bệnh học
Carcinom chiếm khoảng 90% trong đó:
- Carcinom ống tuyến xâm nhập : 78%
- Carcinom tiểu thuỳ

: 9%

- Carcinom dạng tuỷ

: 1,5%

- Carcinom dạng kéo

: 1,5%

- Sarcom, paget không xếp loại nhưng bệnh paget có khối u được phân
loại theo kích thước u.
1.1.6. Các yếu tố tiên lượng bệnh UTV
Các quyết định trong điều trị bổ trợ UTV được dựa vào các yếu tố tiên
lượng. Bên cạnh việc đánh giá các yếu tố tiên lượng kinh điển như kích thước


10

u, loại mô học, độ mô học, tình trạng hạch nách, các nhà nghiên cứu đang có
xu hướng đi sâu về bệnh học phân tử và gen để tìm ra bản chất phát triển của
khối u nhằm đưa ra một phương thức điều trị tối ưu nhất cho bệnh nhân.
1.1.6.1. Hạch vùng
Hạch nách: Tình trạng hạch nách được coi là yếu tố tiên lượng quan

trọng nhất liên quan đến tỉ lệ tái phát và sống thêm của bệnh nhân UTV. Tỷ lệ
sống thêm, tái phát, thời gian tái phát, thất bại trong điều trị đều liên quan chặt
chẽ với số lượng hạch di căn [17].
1.1.6.2. Khối u nguyên phát
Kích thước u nguyên phát có mối liên quan với thời gian sống thêm của
bệnh nhân và tình trạng di căn vùng. Kích thước u tăng làm tăng hệ thống
huyết quản và bạch mạch làm tăng nguy cơ di căn.
1.1.6.3. Vị trí u
Vị trí u là một trong những yếu tố liên quan đến tiên lượng của UTV và
mức độ di căn hạch nách.
1.1.6.4. Giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh có thể đánh giá trước và sau mổ. Giai đoạn trước mổ còn
gọi là giai đoạn lâm sàng được đánh giá dựa trên kích thước u, sự di động,
thâm nhiễm da, tình trạng hạch và những bằng chứng về di căn. Giai đoạn lâm
sàng giúp lập kế hoạch điều trị bước đầu. Giai đoạn sau phẫu thuật còn gọi là
giai đoạn giải phẫu bệnh. Giai đoạn bệnh càng cao thì tiên lượng bệnh càng
xấu [18].
1.1.6.5. Loại mô học
Hai thể mô học chính của UTBM tuyến vú là loại xâm lấn và không xâm
lấn. Trong hai loại này UTBM thể không xâm lấn có tiên lượng tốt hơn.
UTBM tại chỗ bao gồm cả UT ống và tiểu thuỳ tại chỗ là loại có thể
chữa khỏi hoàn toàn, và chỉ có 1% là di căn hạch nách. Theo báo cáo của Viện


11

Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ, loại này chiếm khoảng 6,3% tổng số bệnh nhân
UTV.
UTBM thể ống xâm nhập chiếm tỉ lệ cao nhất là 67,9%, tỷ lệ sống thêm
sau 5 năm ở nhóm này là 79%. UTBM thể tiểu thuỳ xâm nhập chiếm khoảng

6,3%, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 82% [17][19].
1.1.6.6. Độ mô học
Độ mô học là một yếu tố tiên lượng quan trọng mặc dù nó không sử
dụng để đánh giá giai đoạn bệnh. Độ mô học dựa vào sự hình thành ống nhỏ,
sự đa hình thái của nhân và hoạt động nhân chia.
1.1.6.7. Tỷ lệ sống theo giai đoạn
Bảng 1.1. Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn
Giai đoạn
0
I
II
III
IV

Tỷ lệ sống 5 năm (%)
100
87
68
41
10

Tỷ lệ sống 10 năm (%)
100
78
52
28
0

1.1.7. Điều trị UTV
Cho tới nay, việc nghiên cứu điều trị UTV vẫn đang được tiếp tục và

ngày càng hoàn thiện. Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa phương
pháp điều trị tại chỗ (phẫu thuật, tia xạ) và điều trị toàn thân (hoá chất, nội tiết
miễn dịch).
Trên thực tế lâm sàng, trước khi quyết định phương pháp điều trị các
thầy thuốc căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm giai đoạn bệnh, thể mô học, độ
mô học, tuổi và một số yếu tố khác. Giai đoạn bệnh là yếu tố chính quyết định
việc lựa chọn phương pháp điều trị [18].
1.1.8. Các yếu tố sinh học trong chẩn đoán và theo dõi điều trị UTV


12

Dấu ấn sinh học là một nhóm các hoá chất (enzym, hormon, receptor,
protein,…v.v) được các tế bào khối u trực tiếp sản xuất hoặc do các tế bào
bình thường sản xuất do tác động kích ứng của các tế bào UT đi vào vòng
tuần hoàn và có thể được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi điều trị UT. Các
dấu ấn huyết thanh gồm CEA, CA 15-3 và CK-BB. Các mô có thể được phân
tích đối với các receptor estrogen và progesteron, receptor của yếu tố sinh
trưởng biểu mô (Epidermal Growth Factor- EGF). Sự lựa chọn cách điều trị
phụ thuộc vào các định lượng trên.
1.1.8.1. Dấu ấn là protein
Nhiều protein huyết thanh do tế bào UT sản xuất ra lưu thông trong máu
đã được sử dụng như dấu ấn UT. Dấu ấn là protein thường đặc hiệu hơn dấu
ấn là enzym, hormon và dễ phát hiện hơn so với các dấu ấn khác vì vậy được
sử dụng khá phổ biến. Tuy nhiên để chẩn đoán xác định cần phải phối hợp với
lâm sàng và các xét nghiệm khác nữa.
- CEA (Carcino Embryonic Antigen) được Glod và Freedman mô tả
lần đầu tiên vào năm 1965, là kháng nguyên UT bào thai có bản chất là
glycoprotein. CEA được sản xuất trong thời kỳ bào thai đặc biệt ở dạ dày, tuỵ
và gan. Sau khi sinh chỉ tồn tại với hàm lượng rất ít trong huyết thanh của

người bình thường và tăng cao trong một số loại UT. CEA được coi là một
dấu ấn đặc hiệu cho UT đại tràng, tuy nhiên CEA còn thấy tăng cao trong
UTV, đường tiêu hoá, phổi, buồng trứng, tuỵ và tuyến tiền liệt. Hơn nữa nó
cũng tăng lên ở người nghiện rượu, viêm ruột, xơ hoá bàng quang và ở những
người hút thuốc lá nặng. Mặc dù CEA không đặc hiệu cho chẩn đoán, nhưng
có giá trị tiên lượng và theo dõi điều trị. Nồng độ CEA cao sau điều trị là cơ
sở nghĩ đến sự tiến triển của khối u hay di căn.


13

- CA 15-3 (Carbohydrat Antigen) bản chất là một glycoprotein không
đặc hiệu nhưng nhạy cảm với UTV. Bình thường có trong huyết thanh người
với nồng độ < 25 U/ml, CA 15-3 tăng trong 10% phụ nữ mắc bệnh UTV và
tăng trong 70% những người mắc UTV di căn. Do vậy CA 15-3 thường được
sử dụng để sàng lọc, theo dõi điều trị và phát hiện tái phát UTV sau giai đoạn
điều trị.
1.1.8.2. Dấu ấn là enzym
Các xét nghiệm về enzym huyết thanh để chẩn đoán UT thường có độ
đặc hiệu kém do vậy hiện nay rất ít được sử dụng trong chẩn đoán. Enzym
CK-BB là enzym được sử dụng trong chẩn đoán UTV. Tuy nhiên để chẩn
đoán xác định cần phải phối hợp với lâm sàng và các xét nghiệm khác nữa.
- Creatine kinase: Isoenzym creatine kinase BB (CK- BB) có trong
huyết thanh có nguồn gốc từ não và có liên quan đến nhiều bệnh UT ác tính.
CK- BB huyết thanh tăng ở một số bệnh UT ác tính như: UTV, UT buồng
trứng, UT não, UT phổi,… Isoenzym CK- BB được phát hiện và định lượng
nhờ điện di. Tuy nhiên CK-BB trong huyết thanh không đặc hiệu.
1.1.8.3. Dấu ấn là các receptor
Rất nhiều khối u ác tính gây những biến đổi về chức năng và số lượng
receptor nên các receptor có thể được sử dụng như là dấu ấn UT. Các dấu ấn

là receptor thường được sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị như các
receptor estrogen và progesteron, receptor của yếu tố sinh trưởng biểu mô. Có
hai phương pháp có bản để định lượng receptor của tế bào: định lượng trên
mẫu mô sinh thiết hoặc tổ chức u sau khi phẫu thuật cắt bỏ.
- Thụ thể estrogen và progesteron (ER và PR): ER và PR đã được nghiên
cứu rộng rãi trong trong khoảng 10 năm trở lại đây. Các ER và PR được định
lượng trong lâm sàng để xác định các bệnh nhân bị UTV có thể đáp ứng điều trị
với hormon. Có khoảng 50-80% các khối u nguyên phát và 45-55% các u di căn


14

có ER dương tính. Có nhiều nghiên cứu cho thấy giảm tỷ lệ tử vong và tái phát
từ 20-30% ở những người có ER (+) được điều trị nội tiết bổ trợ. Khi cả ER và
PR (+) khoảng 80% trường hợp u sẽ đáp ứng với phương pháp điều trị nội tiết.
Những u càng biệt hoá cao thì tỷ lệ dương tính với ER và PR có tiên lượng tốt
hơn so với những u âm tính với hai thụ thể này.
- Thụ thể yếu tố sinh trưởng biểu mô (Epidermal Growth Factor
Receptor- EGFR): là thụ thể của các yếu tố sinh trưởng biểu mô (EGF) và yếu
tố biến đổi sinh trưởng tế bào α (Transforming Growth Factor α TGF- α). Họ
thụ thể của các yếu tố sinh trưởng gồm các thụ thể: EGFR (ErbB-1),
HER2/neu (ErbB-2), HER3/neu (ErrbB-3), HER3/neu (ErbB-4). Nồng độ cao
của các thụ thể có liên quan đến sự tái phát khối u và sự sống sót của bệnh
nhân UTV.
1.1.8.4. Gen đặc hiệu trong UTV
Các gen liên quan tới UT (sau đây gọi tắt là gen UT) là các gen bình
thường liên quan đến sự sinh trưởng, tăng sinh, biệt hoá và hoạt hoá phiên
mã. Các gen gây UT có thể biểu hiện một cách bất thường bởi sự đột biến gen
hoặc do sự sắp xếp lại/ sự chuyển vị, khuếch đại biểu hiện gen hoặc thông qua
việc mất các yếu tố điều hoà kiểm soát sự biểu hiện. Với các khiếm khuyết đó

thì chúng được gọi là gen gây UT. Sự biểu hiện quá mức gây hậu quả như sự
tăng sinh tế bào và gây ác tính. Tới nay rất nhiều gen gây UT đã được xác
định có liên quan với nhiều loại UT, trong đó có UTV. Đầu thập kỷ 90, bắt
đầu có các chương trình nghiên cứu về gen được tiến hành, trong đó có 3 gen
được tập trung nghiên cứu và có khả năng liên quan nhiều đến UTV là
BRCA1 (breast cancer 1), BRCA2 và p53.
- Gen BRCA1 nằm trên nhánh dài NST 17 là gen ức chế tạo u, có chức
năng ngăn ngừa sự phát triển và phân chia nhanh chóng hoặc không kiểm soát
được của các tế bào. Mặt khác, gen BRCA1 còn sản sinh ra một loại protein


15

tham ra trực tiếp vào việc sửa chữa trong quá trình tái bản DNA., một số
nghiên cứu cho rằng có khoảng 80-90% gặp đột biến gen này và gặp ở những
gia đình có UTV.
- Gen BRCA2 nằm trên nhánh dài NST 13, có vai trò giống gen
BRCA1, có chức năng kìm hãm sự phát triển khối u, sửa chữa DNA trong quá
trình tái bản. Gen BRCA2 chiếm khoảng 35-40% UTV mang tính di truyền và
đã tìm thấy trong những gia đình bị UTV.
- Gen p53 là gen ức chế khối u nằm trên nhánh ngắn NST 17 tham gia
vào quá trình điều hoà chu kỳ tễ bào và ức chế sự chết theo chương trình của
tế bào (appotosis). Đột biến gen p53 gây hậu quả ác tính ở rất nhiều UT, trong
đó có UTV.
- Gen HER2 nằm trên NST 17, sự khuếch đại gen này dẫn đến sự tăng
biểu hiện thụ thể HER2 trên bề mặt tế bào UTV. Biểu hiện quá mức HER2 có
thể biến đổi tế bào thành dạng ác tính và làm tăng quá trình hình thành khối u.
Theo nhiều nghiên cứu gần đây, khoảng 25-30% bệnh nhân UTV có sự
khuếch đại gen HER2 hoặc biểu hiện quá mức gen này trong các tế bào UT.
Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ của sinh học phân tử, các nhà khoa

học ngày càng phát hiện thêm vai trò của nhiều gen trong việc chẩn đoán sớm
và theo dõi tiên lượng điều trị UTV.
1.2. Tổng quan về XRCC3 ở người
1.2.1. Vị trí và cấu trúc
Gen XRCC3 có vị trí 14q32.3 (cánh dài NST 14, vùng 3, băng 2, băng
phụ 3), bắt đầu từ cặp base 103.697.611 và kết thúc ở cặp base 103.699.416.
Gen gồm 17.876 cặp base và có 10 exon.


16

Hình 1.3. Vị trí gen XRCC3 trên NST số 14
(Nguồn: />1.2.2. Chức năng
Gen XRCC3 mã hóa protein XRCC3 là một thành viên của họ protein
RAD51. Protein được mã hoá có 346 acid amin, khối lượng phân tử 37850
Da. Các thành viên trong họ protein RAD51 rất giống với RecA của vi khuẩn
và RAD51 của nấm men Saccharomyce, và được biết là có liên quan đến việc
tái tổ hợp tương đồng và sửa chữa thương tổn DNA sợi đôi.
1.2.3. Cơ chế sửa chữa hư hỏng DNA thông qua tái tổ hợp tương đồng
Protein XRCC3 là một thành viên của họ protein RAD51 tham gia vào
quá trình tái tổ hợp tương đồng.
Trong tế bào động vật có vú, sự tái tổ hợp tương đồng (Homologous
recombination - HR) được coi như là cơ chế chính cho việc sửa chữa sự đứt
gãy sợi đôi DNA – DSB (double-strand break). Hoạt động trung tâm của HR
được tạo ra bởi protein RAD51, nó xúc tác cho sự xâm nhập của các đầu mút
bị cắt bỏ của DSB vào các nhiễm sắc thể tương đồng còn nguyên vẹn [20].