NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH XQUANG THƯỜNG QUY, SIÊU âm và CỘNG HƯỞNG từ KHỚP gối THOÁI hóa được PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNG LNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH XQUANG THƯờNG QUY,
SIÊU ÂM
Và CộNG HƯởNG Từ KHớP GốI THOáI HóA ĐƯợC PHẫU THUậT
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNG LNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH XQUANG THƯờNG QUY,
SIÊU ÂM
Và CộNG HƯởNG Từ KHớP GốI THOáI HóA ĐƯợC PHẫU THUậT
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI

Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. BI VN LNH

H NI - 2015


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT

: cộng hưởng từ

KG

: khớp gối

KGNT

: khớp gối nhân tạo

PTNS

: phẫn thuật nội soi

THKG

: thoái hóa khớp gối

SA

: siêu âm

XQ

: X quang

BN

: Bệnh nhân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI................................................3
1.2. ĐẠI CƯƠNG THOÁI HÓA KHỚP GỐI................................................5
1.2.1. Định nghĩa bệnh thoái khớp..............................................................5
1.2.2. Phân loại bệnh thoái hóa khớp gối....................................................5
1.2.3. Nguyên nhân bệnh thoái hóa khớp....................................................6
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối.........................................7
1.2.5. Chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp gối..............................16
1.3. X-QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI..........21
1.3.1. Kỹ thuật chụp X-quang khớp gối....................................................21
1.3.2. Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên X- quang...........21
1.4. SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI............22
1.4.1. Kỹ thuật siêu âm khớp gối..............................................................22

1.4.2. Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên siêu âm.............22
1.5. CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI. .22
1.5.1. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp gối..........................................22
1.5.2. Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên cộng hưởng từ.. 24
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG BỆNH LÝ THOÁI
HÓA KHỚP GỐI.........................................................................................25
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG XQUANG, SIÊU ÂM, CỘNG
HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH HƯỚNG LỰA CHỌN
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG BỆNH LÝ THOÁI HÓA KHỚP
GỐI...............................................................................................................27
1.7.1. Trên thế giới....................................................................................27
1.7.2. Ở Việt Nam.....................................................................................27


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................28
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.2.2. Các phương tiện nghiên cứu...........................................................29
2.2.3. Các biến nghiên cứu........................................................................30
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................33
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN..........................................34
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi.........................................................34
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới........................................................34
3.1.3. Đặc điểm tiền sử bệnh:....................................................................34
3.1.4. Đặc điểm vị trí khớp gối đau...........................................................34
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................34

3.3. ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN X-QUANG.................................................35
3.4. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN SIÊU ÂM...................................35
3.5. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN CHT............................................36
3.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT...............................................36
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................39
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Nguyên nhân gây đau khớp...........................................................11
Bảng 3.1. Đặc điểm tiền sử bệnh...................................................................34
Bảng 3.2. Vị trí khớp gối đau........................................................................34
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng........................................................................34
Bảng 3.4. Đặc điểm giai đoạn X-quang........................................................35
Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm................................................35
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương trên CHT.....................................................36
Bảng 3.7. Các phương pháp phẫu thuật.........................................................36
Bảng 3.8. Mối tương quan giữa lâm sàng, XQ, SA, CHT với chỉ định phẫu
thuật khớp gối...............................................................................37


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối............................................................................3
Hình 1.2: Thoái hóa sụn đùi - chày.................................................................15
Hình 1.3: Tư thế chụp khớp gối......................................................................21
Hình 1.4: Các tổn thương thoái hóa khớp gối trên phim XQ..........................21
Hình 1.5: Các lát cắt siêu âm khớp gối...........................................................22
Hình 1.6: Các tổn thương thoái hóa khớp gối SA...........................................22

Hình 1.7: Tư thế chụp CHT khớp gối.............................................................24
Hình 1.8: Hình ảnh các tổn thương thoái khớp trên CHT...............................25
Hình 1.9: Khớp gối nhân tạo toàn bộ..............................................................27
Hình 2.1: Hệ thống máy chụp XQ...................................................................29
Hình 2.2: Hệ thống máy SA............................................................................29
Hình 2.3: Hệ thống máy chụp CHT................................................................29
Hình 2.4: hình ảnh phân độ thoái hóa khớp theo Kellgren và Lawrence........31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý thoái hóa khớp gối là bệnh thường gặp trong nhóm bệnh lý
mạn tính của khớp, tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn
khớp gây mòn và rách sụn khớp, phối hợp với những thay đổi ở phần xương
dưới sụn và màng hoạt dịch [1], hậu quả là bệnh gây đau, giảm, mất chức
năng vận động chủ yếu tác động đến người ở tuổi trung niên và ở tuổi già.
Ngày nay bệnh trở thành mối quan tâm đặc biệt ở các nước có tuổi thọ trung
bình cao và nền kinh tế phát triển.
Chẩn đoán thoái hóa khớp gối không khó khăn khi dựa vào lâm sàng,
Xquang qui ước, siêu âm, cắt lớp vi tính. Từ nhiều năm nay cộng hưởng từ đã
được sử dụng hữu hiệu trong chẩn đoán các bệnh lý về cơ xương khớp nói
chung và bệnh lý thoái hóa khớp gối nói riêng [2, 3]; với các ưu điểm vượt
trội là đánh giá các tổn thương sụn khớp, dây chằng, phần mềm và bao hoạt
dịch khớp gối, là phương pháp không xâm nhập, và giá thành ngày nay không
còn cao so với các giá trị mà cộng hưởng từ đem lại.
Điều trị thoái hóa khớp gối có nhiều phương pháp, dựa vào các triệu
chứng cơ năng của bệnh nhân mà lựa chọn những phác đồ hợp lý. Việc phẫu
thuật khớp gối trong điều trị thoái khớp ngày nay càng áp dụng phổ biến hơn,
khi các phương pháp điều trị khác thất bại và giảm nhiều hoặc mất chức năng

của khớp gối [4].
Đã có nhiều nghiên cứu trong nước đánh giá về giá trị của xquang hoặc
siêu âm hoặc cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh lý thoái hóa khớp gối[5,
6]. Song chưa có một nghiên cứu chính thức nào viết về các đặc điểm hình
ảnh tổn thương của thoái hóa khớp gối bằng 3 phương pháp trên và mối liên
quan với các chỉ định phẫu thuật khớp gối.


2

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm
hình ảnh Xquang thường quy, siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối thoái
hóa được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu sau:
1.

Một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang thường quy, siêu âm và
cộng hưởng từ thoái hóa khớp gối.

2.

Mối tương quan giữa lâm sàng, Xquang thường quy, siêu âm và cộng
hưởng từ với chỉ định phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI [7, 8]
Khớp gối là khớp phức tạp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùi và

xương chày (khớp đùi chày); xương đùi và xương bánh chè (khớp đùi chè).
Khớp gối gồm các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày,
xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân cơ dây chằng và bao khớp [1, 9]
- Đầu dưới xương đùi
Do hai lồi cầu cấu tạo thành. Lồi cầu giống như hai bánh xe có sụn bọc,
phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền nhau, mặt nông
của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài.
- Đầu trên xương chày
Trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm lõm thành hai ổ chảo,
ổ chảo ngoài rộng, phẳng, ngắn hơn ổ chảo trong, giữa hai ổ có hai gai chày.
- Xương bánh chè
Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên rộng ở dưới và nằm sau
gân cơ tứ đầu đùi. Xương có hình tam giác, hai mặt, hai bờ, một nền, một đỉnh.

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối


4

- Hệ thống dây chằng
+ Dây chằng ngoài bao khớp:
▪ Phía trước có dây chằng bánh chè
▪ Hai bên có dây chằng bên mác và dây chằng bên chày giữ cho gối
không trượt sang hai bên.
▪ Phía sau có dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung.
+ Dây chằng trong khớp
Gồm dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau, hai dây chằng này
rất chắc và bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu, giữ cho gối không bị trượt
theo chiều trước sau.
▪ Dây chằng chéo trước: Đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi

chạy xuống dưới và ra trước bám vào diện gian lồi cầu trước xương chày.
▪ Dây chằng chéo sau: Đi từ mặt ngoài của lồi cầu trong xương đùi
chạy xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau xương chày.
- Các gân cơ
Gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, cơ bám gân, cơ bám màng
ở phía trong, gân cơ nhị đầu đùi ở phía ngoài, gân cơ sinh đôi ở phía sau. Các
cơ này tham gia vào sự vận động của khớp gối và đảm bảo gối giữ vững chắc
ở tư thế động.
- Bao khớp
Bao khớp đi từ đầu dưới xương đùi đầu trên xương chày. Ở đầu dưới
xương đùi bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng
rọc. Ở đầu trên xương chày bao khớp bám vào dưới hai diện khớp lồi cầu. Ở
khoang giữa bao khớp bám rìa ngoài sụn chêm và các bờ xương bánh chè.
- Sụn chêm.
Sụn chêm nằm giữa đầu xương đùi và xương chày. Có hai sụn chêm:
sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O. Sụn chêm dính vào


5

bao khớp ở bờ chu vi. Sụn chêm có ý nghĩa rất lớn trong động tác của khớp.
Nó di chuyển ra sau khi gấp cẳng chân, di chuyển ra trước khi duỗi cẳng chân
làm giảm bớt sụn không tương xương của các diện khớp và bớt đi các va
chạm khi vận động khớp.
- Màng hoạt dịch
Màng hoạt dịch bao phủ mặt trong của khớp, màng mỏng giàu mạch
máu và mạch bạch huyết. Mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế
bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có vai trò
bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khớp khi cử động và dinh
dưỡng trong ổ khớp.

Khi màng hoạt dịch thoát vị qua bao khớp hoặc do các nang bám màng
ở quanh khớp bị giãn tạo thành kén Baker ở vùng khoeo chân.
- Sụn khớp
Sụn khớp bình thường dày 4- 6mm màu trắng ánh xanh nhẵn bóng, ướt,
có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Sụn khớp bao bọc các đầu xương,
bảo vệ các đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp.
1.2. ĐẠI CƯƠNG THOÁI HÓA KHỚP GỐI [1, 9]
1.2.1. Định nghĩa bệnh thoái khớp
Thoái hóa khớp là tổn thương thoái hóa của sụn khớp, do quá trình sinh
tổng hợp chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường. Đặc trưng của bệnh là
quá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn, tổ chức xương cạnh khớp tân tạo.
1.2.2. Phân loại bệnh thoái hóa khớp gối
- Thoái hóa khớp gối nguyên phát
Sự lão hóa là nguyên nhân chính. Bệnh thường xuất hiện muộn ở người
trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các
tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm. Nguyên nhân của sự thay đổi này
có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới


6

việc nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá
trình thoái hóa.
- Thoái hóa khớp gối thứ phát
Thoái hóa khớp gối thứ phát thường là hậu quả của những quá trình
bệnh lý sau:
+ Sau chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn chêm
hoặc sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, biến dạng trục chân (cong ra
hoặc cong vào).
+ Sau các bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm,

viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget
+ Bệnh khớp vi tinh thể: Gút mạn tính, canxi hóa sụn khớp.
+ Hemophielie
+ Bệnh nội tiết: đái tháo đường, to viễn cực, cường giáp trạng, cường
cận giáp.
+ Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố.
1.2.3. Nguyên nhân bệnh thoái hóa khớp
Nguyên nhân thực sự của bệnh thoái hóa vẫn chưa được xác định. Quá
trình dẫn đến bệnh thoái hóa phát sinh từ nhiều yếu tố của sự chuyển hóa sụn
mà trong đó hoạt động thoái hóa vượt trội hơn hoạt động tổng hợp (tuổi già,
béo phì, di truyền, các chấn thương do thể thao và nghề nghiệp, rối loạn
chuyển hóa). Hai giả thiết bệnh học được đưa ra và không thể tách rời nhau:
Các yếu tố cơ học được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình
sợi khi soi dưới kính hiển vi, các vi gãy xương do suy yếu các đám collagen
dẫn tới hư hỏng các chất proteoglycan (PGs).
Thuyết tế bào cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếp
lên mặt sụn đồng thời gây ra sự hoạt hóa và sự giải phóng enzym trong quá
trình thoái chất cơ bản gây ra rung và sau đó phá hủy sụn khớp. Sự biến chất


7

chức năng sụn dẫn đến việc tạo sụn khớp bị suy giảm. Sự mất thăng bằng
giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp đã kéo theo sự tăng hàm lượng nước, từ
đó làm giảm độ cứng và độ đàn hồi của sụn. Các mảnh vỡ của sụn bị rơi vào
trong ổ khớp kích thích phản ứng viêm của màng hoạt dịch. Các cytokin và
các yếu tố viêm bị hoạt hóa làm gia tăng sự mất cân bằng giữa tổng hợp và
thoái hóa sụn khớp. Đó chính là nguyên nhân thứ 2 gây ra sự thoái hóa sụn.
Thuyết tế bào còn cho rằng có nhiều yếu tố khác nhau gây tổn thương sụn.
- Chất trung gian Interlekin 1 (IL1) và yế tố hoại tử khối u. Chất trung

gian IL1 tiết ra từ bạch cầu hạt, có tác dụng ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp PG
trong chất căn bản sụn.
- Tế bào sụn giải phóng ra các enzym metalloprofease, collagenase,
protease phá hủy PG và mạng collagen dẫn tới sự thay đổi đặc tính sinh hóa
của sụn gây hiện tượng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương sụn,
mất sụn làm trơ đầu xương dưới sụn thúc đẩy tiến triển của bệnh.
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối
1.2.4.1. Sự già đi của sụn khớp và bệnh thoái khớp
Tổn thương ban đầu tại sụn là những vùng nứt nhỏ, vết nứt có thể dạng
cột, màu xám và sần sùi trong khi sụn bình thường có màu trắng, sáng bóng,
ẩm ướt và trơn nhẵn.
Theo thời gian, thương tổn nhỏ đầu tiên này sẽ lan rộng và ăn sâu thêm.
Các vết nứt, lúc đầu chỉ ở trên bề mặt và ăn ngang sẽ càng ngày càng nứt sâu
xuống và ăn theo chiều dọc, tình trạng nứt ngày càng tiến sâu hơn và vết loét
sẽ ăn tới phần xương dưới sụn.
Các biến đổi già đi của sụn khớp cũng thường xuyên gặp ở những
người chưa bao giờ có bệnh về khớp nên bình thường rất khó phát hiện ra dấu
hiệu bệnh.


8

Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, sự biểu lộ rõ nét nhất của quá trình
già đi của sụn là sự đổi màu vàng toàn bộ sụn, sụn khớp trở nên mỏng hơn với
trẻ em và thanh niên. Như vậy, ở trung niên và người già, người ta nhận thấy
có các nếp sợi collagen ở trong vùng giữa và vùng đáy của sụn. Vùng dưới bị
canxi hóa của sụn khớp bị mỏng đi và vùng chuyển tiếp với sụn không bị
canxi hóa trở nên không đều và thường xuyên phân đôi. Mật độ tế bào sụn
của sụn khớp cũng giảm dần ở tuổi trung niên.
Shucket cho rằng có sự thay đổi rõ rệt về sinh hóa trong sụn khớp bị lão

hóa, làm sụn bị suy yếu khi chịu tải và dẫn tới thoái hóa khớp. Sự suy giảm về
số lượng tế nào có thể tới 50% nếu so sánh giữa những người bệnh trên 80
tuổi với những người dưới 40. Điều này đặc biệt rõ trong vùng bề mặt khớp
chịu lực, thậm chí cả các phần khớp không chịu lực như đầu dưới xương đùi.
Những thay đổi trong cấu tạo hóa học của sụn khớp đã xảy ra trước tuổi dậy
thì và tiếp tục diễn ra dần dần ở tuổi trung niên .
Thêm vào đó, so với các tế bào trẻ, các tế bào già tổng hợp rất ít protein
và collagen dẫn tới sự suy giảm của độ bền sụn khớp và giảm khả năng tái
tạo. Như vậy, nếu các tế bào sụn già không khôi phục lại một cách nhanh
chóng, các vết nứt cực nhỏ xuất hiện ở vùng đáy của sụn, thương tổn ban đầu
xuất hiện và dần dần sẽ chuyển thành thoái khớp.
1.2.4.2. Vai trò của miễn dịch học và các thành phần sụn
Thành phần chính của sụn khớp gồm:
- Collagen
Các sợi collagen kiểm soát khả năng chịu đựng sức co giãn của sụn.
Đặc trưng của sụn là collagen typ II. Nó chiếm tới 90% collagen của sụn
thường và sụn thoái khớp. Chất collagen có 1 cấu trúc phức tạp, được tạo bởi
từ 3 dải polypeptid quấn vào nhau chằng chịt tạo thành 1 bộ ba chân vịt. Chỉ


9

có collagenase mới có khả năng phá hủy collagen tự nhiên qua pH sinh học.
Hoạt động của collagenase thường có trong sụn thoái khớp mà không có ở
sụn thường.
- Proteoglycans
Tạo nên thành phần cơ bản thứ 2 của sụn, chịu trách nhiệm về mức độ
chịu đựng sức ép và giữ lại một lượng lớn dung môi. Chúng được tạo thành từ 1
protein với các dải bên glycosaminoglycan (GAG) rất giàu tế bào sụn và
keratane sulfate. Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với nhau bằng

1 dải axit hyaluronic được cố định qua 1 protein liên quan. Số lượng các
proteoglycan tăng lên từ trên bề mặt xuống đến đáy sụn.
- Tế bào sụn
Tế bào sụn là các thành phần cơ bản tạo nên sụn, có chứa rất nhiều
proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Các tế bào sụn phân biệt với các loại tế bào
khác qua 3 yếu tố:
+ Các mô sụn luôn sống trong môi trường kị khí.
+ Ở tuổi trưởng thành, nếu bị phá hủy, chúng sẽ không thể thay thế. Tuy
nhiên, trong một số trường hợp suy biến, người ta lại thấy có sự gián phân.


10

Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối
Howell 1988 [1,9]


11

1.2.4.3. Nguyên nhân gây đau trong bệnh thoái hóa khớp gối.
Trong bệnh thoái hóa khớp gối đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh
nhân đi khám [9]. Sụn khớp không có hệ thần kinh, vì vậy đau có thể do các
cơ chế sau :
Bảng 1.1: Nguyên nhân gây đau khớp
Nguồn gốc
Màng hoạt dịch
Xương dưới sụn
Gai xương
Dây chằng
Bao khớp

Cơ

Cơ chế đau
Viêm
Rạn nứt rất nhỏ
Kéo căng đầu mút thần kinh ở màng xương
Co kéo, giãn
Viêm, căng phồng do phù nề quanh khớp
Co thắt cơ

1.2.4.4. Nguyên nhân gây viêm khớp trong bệnh thoái hóa khớp gối.
a. Sinh lý học thay đổi dịch khớp và màng hoạt dịch trong thoái khớp
Thoái hóa khớp thuộc nhóm bệnh khớp không do viêm nhưng trên lâm
sàng hiện tượng viêm vẫn xảy ra, theo Huskisson 73% thể hiện bằng dấu hiệu
đau và tràn dịch khớp. Viêm có thể do các mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vật
thể lạ trôi nổi trong ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch.
- Dịch khớp:
Trong bệnh thoái khớp, khi lượng dịch khớp nhiều, tức là có hiện tượng
viêm xảy ra. Dịch có màu trắng, vàng hơn bình thường và độ nhớt giảm. Nếu
so sánh với dịch khớp thường, chất dịch này có chứa nhiều protein hơn và
tăng nhẹ bạch cầu mà đa số là các bạch cầu đơn nhân, không có hồng cầu và
cũng không có bạch huyết bào và đại thực bào.
Mặt khác, dịch khớp trong bệnh thoái khớp chứa rất nhiều enzym có
vai trò quan trọng trong sự thoái hóa của sụn hay làm cho bệnh nặng thêm.
Đó là các enzym trypsin, pepsin, thrombine, nó cũng chứa inteleukin 1 và các
chất có gốc oxy tự do. Tất cả những “tác nhân” này đều có thể có trong dịch


12

viêm, theo 2 mức: độ tập trung ít hơn và hoạt động của chúng bị hạn chế bởi
các chất ức chế của các enzym dương.
Vai trò của các vi tinh thể hydroxyapatic trong quá trình viêm hay tiến
trình thoái khớp và có thể là trong sự phát triển dần lên của các thương tổn
thoái hóa được phát hiện qua rất nhiều kết quả nghiên cứu mới đây.
Các tinh thể hydroxyapatic trong dịch hoạt dịch có kích thước rất nhỏ
(1nm), qui tụ thành từng đám không định hình, được phát hiện dưới kính hiển
vi điện tử. Theo Schumacher, các tinh thể luôn định vị hoặc trong các tế bào
hoặc trong bào chất của các tế bào bạch cầu đơn nhân.
- Màng hoạt dịch
Ngay cả khi các thương tổn màng hoạt dịch trong thoái khớp không
trầm trọng như các thương tổn trong viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp,
viêm màng hoạt dịch thể lông nốt, lao khớp...), màng hoạt dịch trong thoái
khớp vẫn có nhiều thay đổi. Tùy theo các mức độ mà thấy những hình ảnh về
sự giảm mạch quá mức, sự thâm nhiễm bạch cầu, sự bắt đầu của một quá trình
viêm toàn bộ và tiến triển trên mức độ bán cấp hay mãn tính.
Nhìn chung, màng hoạt dịch thoái khớp có thể được xác định qua tính
không đồng nhất vì ta có thể quan sát thấy toàn bộ sự khác biệt giữa hoạt dịch
bất thường và hoạt dịch viêm nặng mà theo Schumacher, nếu hiện tượng này
càng tăng, bệnh thoái khớp càng nghiêm trọng [10].
b. Sinh lý học thay đổi sụn khớp trong thoái hóa khớp:
- Tổn thương sụn khớp trong thoái hóa khớp:
Những thương tổn đầu tiên trong bệnh lý thoái hóa khớp xảy ra ở sụn khớp
+ Sụn khớp bình thường bao bọc ở các đầu xương, có chức năng sinh lý
là bảo vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp, dày
khoảng 4-6mm màu trắng xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và
tính đàn hồi cực cao, được tạo nên bởi một loại tế bào có tên là tế bào sụn và


13

chất tạo keo (collagen) tạo nên phần lớn khối lượng của mô. Các thành phần
cấu trúc tạo ra tính đán hồi của mạng lưới tạo keo. Các sợi tạo keo được tạo bởi
chủ yếu các sợi đan chéo nhau, collagen typ 2 và một số ít các loại collagen
khác, chức năng của chúng vẫn chưa được biết một cách rõ ràng. Sự tổng hợp
và thoái hóa của những đại phân tử trong tổ chức sụn là một quá trình được
điều khiển chặt chẽ bởi các thành phần hóa học của chất liên kết sụn, ở người
lớn chúng thường giữ ở mức ổn định và chỉ thay đổi rất ít khi có tuổi.
Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu. Là vùng vô mạch
nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng nhờ sự khuếch tán từ tổ chức xương
dưới sụn và từ mạch máu của màng hoạt dịch thẩm thấu qua dịch khớp. Sụn
khớp bảo đảm cho việc chuyển động trượt giữa các khoang xương khớp với
một hệ số ma sát rất thấp. Đó là một phần đệm tốt để giúp giảm sức nén.
Trong bệnh thoái hóa các thương tổn ở phần đầu xương dưới sụn có thể
xuất hiện từ rất sớm trong tiến trình bệnh lý và có thể tồn tại độc lập với các
thương tổn phần sụn quan trọng khác. Mỗi loại thương tổn (đặc xương dưới
sụn và gai xương, thậm chí là thêm cả yếu tố thứ 3: khuyết xương dưới sụn),
đều có thể tự phát triển đơn độc ngay từ gai đoạn đầu của bệnh.
+Các tổn thương sụn trong thoái khớp: có 2 quan niệm được nêu ra
Đầu tiên là các thương tổn tại sụn: các thương tổn ở xương dưới sụn sẽ
xảy ra khi phần sụn bị hư hại không thể đảm nhiệm chức năng bảo vệ xương.
Khi đó, hình thái học của xương sẽ phát triển một cách bất thường. Ban đầu,
phần xương dưới sụn có phản ứng lại với sự tăng lực nén và các tác động cơ
học, nhưng phần sụn lại chịu đựng rất kém với tác động này. Theo lý thuyết
của Radin thì dưới những tác nhân này, các vết rạn nứt nhỏ trên sụn và xương
dưới sụn sẽ tăng lên.
Bên cạnh đó, chất collagen có trong hoạt dịch lại có khả năng làm tăng
độ biến chuyển của xương, gián tiếp gây ra các thay đổi. Quá trình phản ứng

14

tác động tới xương đã giải thích sự kết đặc xương dưới sụn và các chồi gai
xương. Trong tập hợp này, cả 3 vùng sụn, hoạt dịch và xương dưới sụn đều
phải chịu tác động của quá trình dị hóa enzym.
- Hiện tượng xơ xương dưới sụn: chính là hiện tượng khô đặc của lớp
xương dưới sụn khi chụp Xquang, nó có dạng một tấm ken dày đặc tại phần
xương ngay dưới sát lớp sụn, tức là sự tạo xương bị gia tăng quá mức, cùng
với việc tạo mới các lá mỏng xương ống Have và các tua vách xương xốp.
Các yếu tố này tồn tại cùng với các tế bào tạo xương.
Ở phần nối giữa lớp xương dưới sụn và sụn khớp tồn tại một vùng sụn
vôi, được giới hạn với sụn bằng một đường lượn sóng có màu xanh do
hematoxyline và được gọi là đường ngăn cách. Rất sớm trong tiến trình của
bệnh thoái khớp, đường ngăn cách này thường phân đôi ra và vùng sụn vôi trở
nên dày hơn và gây hại cho lớp trong của sụn. Đồng thời, các chồi mạch nằm
trong các vùng tủy dưới sụn sẽ tăng sinh và xuyên vào trong lớp sụn vôi đi
vào phần sụn trong. Xung quanh chúng khi đó sẽ xuất hiện các nguyên bào
xương và dẫn đến hiện tượng hóa xương của sụn.
Khi quan sát ta thấy sự xơ xương dưới sụn thường nằm ở vùng tì đè
hoặc vùng tăng lực ép, ví dụ như ở vùng trước- trên đầu dưới xương đùi trong
trường hợp bị thoái khớp. Mặt khác, người ta lại nghĩ rằng chính sự tăng áp
lực này đã kích thích quá trình tạo xương nhanh hơn, trong một số trường hợp
sự xơ xương lại lan rộng dưới bề mặt của sụn và bắt đầu xảy ra ngay phần sụn
bị phá hủy hoàn toàn. Đầu tiên là sự xuất hiện một vùng xương bị khô đặc
ngay dưới phần sụn, có hình oval hoặc tam giác, sau đó những dấu hiệu đầu
tiên của bệnh thoái khớp sẽ xuất hiện hiện tượng hẹp khe.
- Gai xương.
Sự phát triển của gai xương tiến triển nhanh như với chứng đặc xương
dưới sụn, nhưng lại có sự thay đổi về nơi khu trú. Ở thời gian đầu sự tạo

15

xương diễn ra từ trong phần sụn, tại các rìa bờ khớp. Giai đoạn tiếp theo,
chúng sẽ sinh ra hiện tượng hóa xương ở sụn, xung quanh các gai. Giai đoạn
3, phần gai xương đó sẽ tăng sinh, chọc và hướng ra ngoài, nơi mà nó không
phải chịu một áp lực nào. Trong một số trường hợp, nó lại đi vào khoang
khớp. Ở giai đoạn cuối, gai xương đã chiếm chỗ hoàn toàn phần sụn. Cũng
như hiện tượng xơ xương, gai xương có thể có hoặc không đi kèm với hiện
tượng hẹp khe khi nhìn trên phim X quang.
- Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn.
Các khuyết xương hay hốc xương dưới sụn là những hạt hình cầu, có
đường kính từ 1- 10mm, ít nhiều bị giới hạn bởi một vỏ xương hình lá mỏng,
nằm dưới bề mặt khớp. Khi mới hình thành, các hốc xương này đều có chứa
các tế bào màng nhầy trong. Sau đó, lớp màng này có thể sẽ bị hóa lỏng, do
đó, các hốc nang sẽ bị rỗng. Một số hốc còn chứa các sợi, một số khác thì
chứa các mảnh hoại tử.
Các khuyết xương dần dần sẽ xâm lấn vào ổ khớp qua một lỗ nhỏ xuyên
qua xương, vẫn được coi như là một vết rạn dưới sụn. Hốc xương chính là một
vết rạn và phát triển dần lên do sức ép của hoạt dịch trong ổ khớp.

Hình 1.2: Thoái hóa sụn đùi - chày.
1.2.4.5. Hình thái giải phẫu bệnh trong bệnh thoái hóa khớp gối [10]
- Đại thể: những thay đổi sớm của thoái khớp bao gồm sự ăn mòn bề
mặt. Quan sát qua nội soi khớp có thể thấy được sự phồng lên của sụn cùng


16

với sự tăng thể tích nước là những thay đổi sớm nhất trong thoái khớp. Khi bị

tổn thương thoái hóa, sụn khớp chuyển sang màu vàng nhạt, mất dần tính đàn
hồi, mỏng, dãn, khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển cùng với sự nặng
lên của bệnh, cuối cùng làm xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụn
làm trơ ra các đầu xương phía dưới, phần diềm xương và sụn mọc thêm các
gai xương. Các khuôn calci ở vùng đầu xương giáp với sụn bị xơ hóa dày lên,
các bè xương bị nứt gãy, tổ chức sụn ngày càng bị ăn mòn dần dần biến mất
hoàn toàn và để lại chỗ đó một tổ chức xương trơ trọi.
- Vi thể: phì đại và tăng sản của tổ chức sụn khớp thành từng đám tế
bào. Xuất hiện sự không liên tục của bề mặt với các vết rạn nứt theo chiều
thẳng đứng, sự hình thành sợi xơ và phân bố bất bình thường của tế bào.
Nhiều chỗ bắt màu nhuộm với Hematoxylin và eosin giảm, sự đổi màu là dấu
hiệu của suy giảm chất cơ bản có nguồn gốc protein và có sự tăng dịch trong
chất cơ bản do proteoglycans bị biến mất.
Các tế bào sụn: bằng phương pháp soi hiển vi điện tử thấy được các tế
bào sụn được bao quanh bởi các sợi mịn và mảnh, lớp màng tế bào phân cách
tổ hợp chất tế bào. Nhân hình oval và dài, được bao bọc qua lớp màng kép.
Lõi nhân có chứa 1 hạt nhân. Chất gian bào được bao quanh bởi 1 dãy các hạt
risosome có chứa phần lớn ARN của tế bào. Vai trò chính của bộ máy Golgi là
tổng hợp và vận chuyển các yếu tố hóa học đã được tế bào sụn chế tiết. Các
khoang nước và nang nhỏ đều nằm trong tế bào.
1.2.5. Chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp gối.
1.2.5.1. Triệu chứng lâm sàng:
Đau khớp gối cả 1 bên và hai bên trong tiền sử hoặc hiện tại.
- Tuổi từ 40 trở lên
- Có dấu hiệu phá gỉ khớp
- Có tiếng lạo xạo khi cử động
- Tăng cảm giác đau xương


17

- Sờ thấy phì đại xương
- Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể.
Trong các triệu chứng trên đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính.
Đau gối 1 bên là triệu chứng rất thường gặp, đau tăng khi vận động và đỡ đau
khi nghỉ ngơi [11].
1.2.5.2. Các triệu chứng xét nghiệm giúp chẩn đoán thoái hóa khớp gối
- Xét nghiệm máu và nước tiểu của bệnh nhân THK gối ít bị thay đổi.
- Xét nghiệm dịch khớp: dịch màu vàng hoặc trong. Độ nhớt bình
thường hoặc giảm nhẹ, có 1000- 2000 tế bào/ 1mm³ (50% là bạch cầu đa nhân
trung tính)
- Một số xét nghiệm tìm sản phẩm thoái hóa của sụn khớp trong dịch
khớp, tìm sự có mặt của IL1, yếu tố hoại tử u α (TNFα)... Đây là những xét
nghiệm khó thực hiện thường quy ở Việt Nam.
1.2.5.3. Các phương pháp thăm dò hình ảnh để chẩn đoán bệnh thoái hóa
khớp gối.
* Chụp X- quang thường
Đây là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém, được sử dụng để
đánh giá mức độ tổn thương và trong suốt chiều dài lịch sử của ngành điện
quang, thì giá trị của Xquang trong chẩn đoán THK vẫn còn nguyên vẹn.
* Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Chụp CT có thể phát hiện được những tổn thương nhỏ của sụn khớp và
phần xương dưới sụn. Không ưu thế đánh giá tổn thương phần mềm, dây
chằng và bao hoạt dịch.
* Chụp bơm thuốc cản quang vào ổ khớp, đĩa đệm: hiện tại ít sử dụng
phương pháp này.
* Siêu âm khớp gối