NGHIÊN cứu một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ vú có THỤ THỂ nội TIẾT DƯƠNG TÍNH tái PHÁT, DI căn tại BỆNH VIỆN k

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGHIấM TH THANH

NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ Vú Có THụ THể NộI TIếT DƯƠNG TíNH
TáI PHáT, DI CĂN TạI BệNH VIệN K

LUN VN THC S Y HC

H NI 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGHIấM TH THANH

NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ Vú Có THụ THể NộI TIếT DƯƠNG TíNH
TáI PHáT, DI CĂN TạI BệNH VIệN K

Chuyờn ngnh: Ung th
Mó s: 60720149

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. V Hng Thng

H NI 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại
học, Bộ môn Ung thư, các phòng ban của nhà trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Với tấm lòng chân thành tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS. TS Vũ Hồng Thăng, phó trưởng bộ môn ung thư, Trường Đại học
Y Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tâm, tận lực mang hết nhiệt huyết
của mình để giảng dạy, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu nhất
trong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi hoàn thành chương trình học tập và luận
văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Các Thầy Cô trong hội đồng chấm luận văn Thạc sỹ, Trường Đại học Y
Hà Nội, những Thầy Cô đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn
thành luận văn này.
- Ban giám đốc, lãnh đạo các khoa phòng cùng các đồng nghiệp tại khoa
HC-CSGN, TT ung bướu, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong thời gian qua.
- Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng tại Bệnh viện
K đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu tại viện.
- Các Thầy Cô trong Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã giảng

dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin được trân trọng biết ơn và gửi những tình cảm yêu quý
nhất tới cha, mẹ, chồng, con và những người thân trong gia đình tôi, bạn bè,
đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 09 tháng 09 năm 2018

Nghiêm Thị Thanh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nghiêm Thị Thanh, học viên cao học Ung thư khóa 25, trường
Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện tại Bệnh viện K
dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Vũ Hồng Thăng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 09 tháng 09 năm 2018
Học viên

Nghiêm Thị Thanh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

BRCA1
BRCA2
CA 15-3
CĐHA
CHT/MRI
CLVT
CS
ĐMH
EGF
EGFR
ER
HER2
HMMD/IHC
MBH
NC
PET/CT
PR
PT
RT-PCR
TPDC
TTNT
UTBM
UTV
XHX
XN
PFS
OS

: Bệnh nhân
: Breast Cancer gene 1

: Breast Cancer gene 2
: Cancer Antigen 15-3
: Chẩn đoán hình ảnh
: Cộng hưởng từ/ Magnetic Resonance Imaging
: Cắt lớp vi tính
: Cộng sự
: Độ mô học
: Epidermal Growth Factor- yếu tố tăng trưởng biểu bì
: Epidermal Growth Factor Receptor
Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì
: Estrogen Receptor- thụ thể estrogen
: Human Epidermal growth factor Receptor2
Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô số 2
: Hóa mô miễn dịch/ immunohistochemistry
: Mô bệnh học
: Nghiên cứu
: Positron Emission Tomography/Computed Tomography
: Progesterone Receptor- thụ thể progesteron
: Phẫu thuật
: Real - time polymerase chain reaction
: Tái phát di căn
: Thụ thể nội tiết
: Ung thư biểu mô
: Ung thư vú
: Xạ hình xương
: Xâm nhập
: Progression-free survival/ sống thêm bệnh không tiến triển
: Overall survival/ sống thêm toàn bộ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1 Dịch tễ học ung thư vú ............................................................................ 3
1.2. Chẩn đoán ung thư vú ............................................................................ 4
1.2.1. Chẩn đoán xác định......................................................................... 4
1.2.2. Chẩn đoán TNM và nhóm giai đoạn............................................... 5
1.2.3. Chẩn đoán mô bệnh học và hóa mô miễn dịch ............................... 9
1.3 Điều trị ung thư vú ................................................................................ 14
1.3.1. Phẫu thuật...................................................................................... 14
1.3.2. Xạ trị ............................................................................................. 14
1.3.3. Điều trị toàn thân ........................................................................... 14
1.4. Các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng tới tái phát, di căn ........................... 15
1.4.1. Tuổi ............................................................................................... 15
1.4.2. Kích thước khối u nguyên phát ..................................................... 15
1.4.3. Tình trạng hạch nách ..................................................................... 15
1.4.4. Mô bệnh học .................................................................................. 16
1.4.5. Độ mô học ..................................................................................... 16
1.4.6. Thụ thể nội tiết .............................................................................. 16
1.4.7. Tình trạng HER2 ........................................................................... 16
1.5. Ung thư vú tái phát, di căn ................................................................... 17
1.5.1. Chẩn đoán ung thư vú tái phát, di căn........................................... 17
1.5.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 17
1.5.3. Cận lâm sàng ................................................................................. 19
1.5.4. Điều trị ung thư vú tái phát, di căn ............................................... 20
1.5.5. Điều trị UTV di căn theo vị trí ...................................................... 22
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 23
2.1.Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 23

2.2.Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 24
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu .................................................................... 24
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................ 24
2.2.4. Các thông tin cần thu thập............................................................. 25
2.2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................. 27
2.3.Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 27
2.4.Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 28
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 30
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .......... 30
3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 30
3.1.2. Vị trí u ........................................................................................... 31
3.1.3. Giai đoạn bệnh theo TNM ở thời điểm ban đầu ........................... 31
3.1.4. Tình trạng di căn hạch nách sau mổ.............................................. 32
3.1.5. Đặc điểm loại mô bệnh học, độ mô học........................................ 32
3.1.6. Đặc điểm yếu tố phát triển biểu mô HER2 ................................... 33
3.1.7. Phương pháp điều trị ban đầu ....................................................... 34
3.1.8. Thời gian dùng tamoxifen cho đến khi tái phát, di căn ................ 34
3.1.9. Thời gian xuất hiện tái phát, di căn ............................................... 35
3.1.10. Triệu chứng cơ năng khi tái phát di căn...................................... 36
3.1.11. Vị trí tái phát, di căn.................................................................... 37
3.1.12. CA15-3 tại thời điểm tái phát, di căn .......................................... 38
3.1.13. Đặc điểm tái phát tại chỗ, tại vùng ............................................. 38
3.1.14. Đặc điểm di căn xương ............................................................... 39
3.1.15. Đặc điểm di căn phổi .................................................................. 40
3.1.16. Đặc điểm di căn gan .................................................................... 41
3.2. Mối liên quan một số yếu tố với thời gian tái phát, di căn .................. 42
3.2.1. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh với thời gian tái phát di căn .. 42

3.2.2. Mối liên quan giữa di căn hạch nách sau mổ với thời gian tái phát,
di căn ............................................................................................. 42
3.2.3. Mối liên quan giữa độ mô học, mô bệnh học với thời gian tái phát,
di căn ............................................................................................. 43


3.2.4. Mối liên quan giữa yếu tố sinh học với thời gian tái phát, di căn 43
3.2.5. Mối liên quan giữa điều trị hóa chất bổ trợ với thời gian tái phát,
di căn ............................................................................................. 44
3.2.6. Mối liên quan kích thước u với tái phát di căn ............................. 44
3.3. Sống thêm bệnh không tiến triển (PFS) và sống thêm toàn bộ (OS)... 45
3.3.1. Các phương pháp điều trị sau khi tái phát, di căn ......................... 45
3.3.2. Sống thêm bệnh không tiến triển .................................................. 45
3.3.3. Sống thêm toàn bộ......................................................................... 46
3.3.4. Liên quan giữa sống thêm với một số yếu tố ................................ 46
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 52
4.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .......... 52
4.1.1. Tuổi mắc bệnh............................................................................... 52
4.1.2. Đặc điểm di căn hạch nách sau mổ ............................................... 53
4.1.3. Giai đoạn ban đầu ......................................................................... 53
4.1.4. Đặc điểm mô bệnh học và độ mô học........................................... 54
4.1.5. Yếu tố phát triển biểu mô HER2 .................................................. 55
4.1.6. Thời gian xuất hiện tái phát, di căn .............................................. 55
4.1.7. Vị trí tái phát, di căn ..................................................................... 56
4.1.8. Triệu chứng lâm sàng khi tái phát, di căn ..................................... 57
4.1.9. Đặc điểm CA15-3 khi tái phát, di căn .......................................... 58
4.2. Một số yếu tố liên quan với tái phát, di căn ......................................... 62
4.3. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan ............................................... 66
4.3.1. Các phương pháp điều trị sau tái phát, di căn ............................... 66
4.3.2. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và thời gian sống thêm

toàn bộ ........................................................................................... 67
4.3.3. Một số yếu tố liên quan với sống thêm......................................... 68
KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại ung thư vú theo St.Gallen 2015 .................................. 13

Bảng 1.2.

Các thuốc điều trị nội tiết............................................................ 21

Bảng 3.1.

Vị trí khối u ban đầu ................................................................... 31

Bảng 3.2.

Giai đoạn bệnh theo TNM .......................................................... 31

Bảng 3.3.

Đặc điểm di căn hạch nách sau mổ ............................................. 32

Bảng 3.4.

Phương pháp điều trị ban đầu ..................................................... 34

Bảng 3.5.

Thời gian dùng tamoxifen........................................................... 34

Bảng 3.6.

Thời gian xuất hiện tái phát, di căn sau điều trị triệt căn ........... 35

Bảng 3.7.

Triệu chứng cơ năng khi tái phát, di căn .................................... 36

Bảng 3.8.

Vị trí tái phát, di căn ................................................................... 37

Bảng 3.9.

Thời gian xuất hiện tái phát ........................................................ 38

Bảng 3.10. Đặc điểm di căn xương ............................................................... 39
Bảng 3.11. Liên quan giữa HER2 và di căn xương ...................................... 39
Bảng 3.12. Đặc điểm di căn phổi .................................................................. 40
Bảng 3.13. Đặc điểm di căn gan.................................................................... 41
Bảng 3.14. Liên quan giữa thời gian tái phát di căn và giai đoạn bệnh ........ 42
Bảng 3.15. Liên quan giữa thời gian TPDC với di căn hạch nách sau mổ ... 42
Bảng 3.16. Liên quan giữa mô bệnh học, độ mô học và thời gian TPDC .... 43
Bảng 3.17. Liên quan giữa thụ thể nội tiết và HER2 với thời gian TPDC ... 43

Bảng 3.18. Liên quan giữa điều trị hóa chất và thời gian TPDC .................. 44
Bảng 3.19. Liên quan giữa kích thước u với TPDC...................................... 44
Bảng 3.20. Các phương pháp điều trị tái phát, di căn ................................... 45
Bảng 3.21. Liên quan sống thêm và phương pháp điều trị sau TPDC.......... 46
Bảng 3.22. Liên quan giữa mô bệnh học và thời gian sống thêm ..................... 47
Bảng 3.23. Liên quan giữa sống thêm với tình trạng CA15-3 ...................... 51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1.

Tỷ lệ mắc và chết của ung thư vú tại các khu vực trên thế giới ....... 4

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm nhóm tuổi ............................. 30

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm mô bệnh học .......................................................... 32

Biểu đồ 3.3.

Độ mô học .............................................................................. 33

Biểu đồ 3.4.

Đặc điểm thụ thể HER2 ......................................................... 33

Biểu đồ 3.5.

Đặc điểm nồng độ CA15-3 tại thời điểm TPDC ................... 38

Biểu đồ 3.6.

Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển ........................... 45

Biểu đồ 3.7.

Thời gian sống thêm toàn bộ ................................................. 46

Biểu đồ 3.8.

Thời gian sống thêm theo độ mô học .................................... 48

Biểu đồ 3.9.

Liên quan giữa sống thêm bệnh không tiến triển và tình trạng
HER2...................................................................................... 49

Biểu đồ 3.10. Liên quan thời gian sống thêm với số cơ quan TPDC........... 50
Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm liên quan với vị trí di căn ..................... 51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là loại ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ trên toàn thế
giới, khoảng 1,677 triệu trường hợp mới được chẩn đoán theo GLOBOCAN

năm 2012, chiếm 25,1% trong tổng số các loại ung thư ở phụ nữ. Đây cũng là
nguyên nhân tử vong hàng đầu do ung thư ở phụ nữ (521.907 trường hợp) và
đứng hàng thứ 5 trong tất cả các loại ung thư trên toàn thế giới. Tại Việt Nam,
theo nghiên cứu gánh nặng bệnh ung thư và chiến lược phòng chống ung thư
quốc gia đến năm 2020 cho thấy UTV là bệnh có tỷ lệ mới mắc cao nhất trong
các ung thư ở nữ giới. Tỷ lệ mới mắc ung thư vú năm 2010 là 28,1/100.000
dân, với số ca mới mắc là 12.533 [1],[2].
Tỷ lệ mắc UTV có xu hướng tăng trong những năm gần đây tuy nhiên
thời gian sống, chất lượng cuộc sống và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân UTV
ngày càng được cải thiện nhờ các tiến bộ trong phòng bệnh, sàng lọc phát
hiện bệnh sớm, chẩn đoán và điều trị. Những hiểu biết về sinh học đã đạt
được những thành tựu nhất định trong việc nâng cao hiệu quả điều trị, đặc biệt
là điều trị hệ thống [3],[4]. Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa các
phương pháp điều trị ung thư bao gồm: phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng
bằng phẫu thuật và xạ trị kết hợp với các phương pháp điều trị toàn thân bằng
hóa chất, nội tiết và kháng thể đơn dòng [3],[5].
Theo phân loại mới dựa vào đặc điểm sinh học khối u, UTV được phân
loại thành 4 nhóm, trong đó qua các nghiên cứu về hóa mô miễn dịch cho
thấy khoảng 70% bệnh nhân phát hiện ung thư vú có thụ thể nội tiết dương
tính và được chỉ định điều trị bổ trợ bằng liệu pháp nội tiết. Điều trị bổ trợ
bằng nội tiết giúp cải thiện rõ rệt về thời gian sống thêm không tái phát và
thời gian sống thêm toàn bộ [6],[7],[8],[9].


2

Trong UTV nguyên phát, điều trị bổ trợ nội tiết ở những bệnh nhân có
thụ thể nội tiết dương tính kết quả đáp ứng là 60 - 80%. Tuy nhiên vẫn có
khoảng 20% trường hợp ung thư vú xuất hiện tái phát hay di căn xa trong
nhóm thụ thể nội tiết dương tính có điều trị bổ trợ bằng tamoxifen [10],[11],

[12]. Tái phát, di căn là đặc tính quan trọng của ung thư, tuy nhiên phụ thuộc
vào nhiều yếu tố của bệnh. Tái phát, di căn ở BN UTV có điều trị nội tiết bổ
trợ có thể xảy ra ngay trong thời gian điều trị hoặc sau khi kết thúc 5 năm.
Mặt khác, một số nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có thụ thể nội tiết khác
nhau có sự khác nhau về vị trí di căn [5]. Cho đến nay thì việc điều trị ung thư
vú tái phát, di căn vẫn còn gặp nhiều khó khăn. Mục đích chính của việc điều
trị ở giai đoạn này là kéo dài thời gian sống thêm, cải thiện chất lượng cuộc
sống và giảm nhẹ triệu chứng. Sự lựa chọn phương pháp điều trị được cân
nhắc trên cơ sở tính chất phát triển nhanh hay chậm của bệnh, vị trí di căn,
đặc tính sinh học của khối u và thể trạng của bệnh nhân. Mặc dù đã có những
nghiên cứu về kết quả điều trị của UTV ở các giai đoạn khác nhau với các yếu
tố tiên lượng khác nhau. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về đặc trưng của
tái phát và di căn ở bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết dương tính sau khi có
điều trị nội tiết. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với
hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư vú có
thụ thể nội tiết dương tính tái phát, di căn tại bệnh viện K.
2. Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học ung thƣ vú
Ung thư vú là loại ung thư hay gặp nhất trong các ung thư ở phụ nữ.
Theo số liệu của GLOBOCAN 2012, trên toàn thế giới có khoảng 1.6 triệu
trường hợp ung thư vú mới được chẩn đoán chiếm 25% trong tổng số các loại
ung thư. Khu vực Tây Âu là nơi có tỉ lệ mắc cao nhất, tuy nhiên tỷ lệ chết cao

nhất lại nằm ở khu vực các nước kém phát triển như Tây Phi. Ở các nước kém
phát triển thì UTV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các loại ung
thư ở nữ giới và đứng hàng thứ 2 ở các nước phát triển sau ung thư phổi [1].
Tại Việt Nam, UTV cũng là ung thư thường gặp nhất trong các loại ung
thư ở phụ nữ. Bùi Diệu (2011) báo cáo ghi nhận ung thư ở Hà Nội giai đoạn
2005-2008 với tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi là 40,3/100.000 phụ nữ, đứng
đầu trong các loại ung thư ở nữ [13].


4

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mắc và chết của ung thư vú (tính trên 100.000 phụ nữ)
tại các khu vực trên thế giới [1]
1.2 . Chẩn đoán ung thƣ vú
1.2.1 Chẩn đoán xác định
 Chẩn đoán xác định UTV bằng giải phẫu bệnh học [14].
 Trên lâm sàng, UTV được chẩn đoán dựa vào 3 phương pháp [15]:
 Lâm sàng:
o Triệu chứng cơ năng như: đau vùng vú, chảy dịch đầu vú, thay đổi da
vùng vú: dính da, co rút, nóng đỏ, sần da cam…


5

o Triệu chứng thực thể:
- Khối u vú gặp ở 90% trường hợp đến khám
- Thay đổi hình dạng núm vú như tụt núm vú…
- Hạch nách: giai đoạn đầu nhỏ, mềm, di động; giai đoạn muộn:
chắc, không di động và dính nhau…
 Tế bào học: là phương pháp chọc hút kim nhỏ từ những tổn thương loét

ở vú hay tiết dịch ở núm vú, khối u hay mảng cứng ở vú. Đây là
phương pháp chẩn đoán đơn giản, chính xác, thời gian nhanh, chi phí
thấp và an toàn cho người bệnh.
 Chụp X-quang tuyến vú hình ảnh điển hình là:
- Tổn thương co kéo tổ chức xung quanh, bờ không đều
- Tổn thương hình sao
- Lắng đọng canxi, vi canxi hóa trong ung thư thể ống tại chỗ.
Nếu một trong ba yếu tố này nghi ngờ thì bệnh nhân sẽ được tiến hành
làm sinh thiết kim lớn hay sinh thiết tức thì làm chẩn đoán xác định [16].
 Sinh thiết khối u chẩn đoán HMMD xác định trình trạng TTNT (ER, PR) và
HER2 nhằm định hướng cho phương pháp điều trị nội tiết, hoá chất và để
tiên lượng bệnh.
1.2.2 Chẩn đoán TNM và nhóm giai đoạn [17]
1.2.2.1 Chẩn đoán TNM
T (U nguyên phát)
Tx: Không xác định được u nguyên phát
T0: Không có dấu hiệu u nguyên phát
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ: ung thư biểu mô ống tại chỗ; ung thư
biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u.
T1: U có đường kính ≤ 2 cm
T1 mic: U có đường kính ≤ 0,1 cm


6

T 1a: 0,1 cm < U có đường kính ≤ 0,5 cm
T 1b: 0,5 cm < U có đường kính ≤ 1 cm
T 1c: 1 cm < U có đường kính ≤ 2 cm
T2: 2 < đường kính u ≤ 5 cm
T3: U có đường kính > 5 cm

T4: U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực hoặc
da (thành ngực bao gồm xương sườn, cơ liên sườn, cơ răng trước, không tính
cơ ngực lớn)
T4a: U xâm lấn tới thành ngực
T4b: Thâm nhiễm sần da cam, loét da vú hoặc có nhiều u nhỏ dạng
vệ tinh ở vú cùng bên.
T4c: Bao gồm cả T4a và T4b
T4d: UTV dạng viêm
N (Hạch vùng theo lâm sàng)
Nx : Không xác định được hạch vùng
N0 : Không di căn hạch vùng
N1 : Di căn hạch nách cùng bên di động
N2a : Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính vào nhau hoặc dính
vào mô xung quanh
N2b : lâm sàng có di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không có di
căn hạch nách.
N3a : di căn hạch hạ đòn
N3b : di căn hạch nách cùng với hạch vú trong cùng bên
N3c : di căn hạch thượng đòn cùng bên.
pN (Hạch vùng theo giải phẫu bệnh sau mổ)
Phân loại này dựa trên phẫu tích hạch nách kèm theo hay không kèm
theo phẫu tích hạch cửa. Phân loại này chỉ dựa trên phẫu tích hạch cửa mà
không kèm theo phẫu tích hạch nách thì phải được ghi rõ.


7

pNx: Không thể đánh giá được hạch bạch huyết vùng.
pN0: Không có di căn hạch vùng; không cần xét nghiệm bổ sung đối
với tế bào u được phân lập.

pN0(i-): Không có di căn hạch trên mô bệnh học, hóa mô miễn dịch
âm tính.
pN0(i+): Không có di căn hạch trên mô bệnh học nhưng hóa mô miễn
dịch dương tính; không thấy có các cụm tế bào có đường kính >0,2mm.
pN0(mol-): Không có di căn hạch trên mô bệnh học và xét nghiệm
phân tử (theo phương pháp RT-PCR) âm tính.
pN0(mol+): Không có di căn hạch trên mô bệnh học, nhưng xét nghiệm
phân tử (theo phương pháp RT-PCR) dương tính.
pN1: Di căn tới 1-3 hạch nách cùng bên và/hoặc hạch vú trong ở mức vi
thể được phát hiện bằng phẫu tích hạch cửa song không rõ rệt trên lâm sàng.
pN1mi: Di căn vi thể (< 0,2mm; không có hạch nào >2,0mm).
pN1a: Di căn tới 1-3 hạch nách
pN1b: Di căn vi thể tới hạch vú trong với tổn thương vi thể được phát
hiện bằng phẫu tích hạch nách kèm theo hay không kèm theo phẫu tích hạch
cửa song không biểu hiện rõ về phương diện lâm sàng.
pN1c: Di căn tới 1-3 hạch nách cùng bên và với hạch vú trong với tổn
thương vi thể được phát hiện nhờ phẫu tích hạch nách kèm theo hay không
kèm theo phẫu tích hạch cửa song không biểu hiện rõ về phương diện lâm
sàng. Nêu kết hợp với >3 hạch nách dương tính, các hạch vú trong được phân
loại như giai đoạn N3b để phản ánh tình trạng tăng nặng của khối u.
pN2: Di căn tới 4-9 hạch nách hoặc hạch vú trong được biểu hiện rõ
trên lâm sàng song không có hạch nách.
pN2a: Di căn tới 4-9 hạch nách
pN2b: lâm sàng có di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không có di
căn hạch nách.


8

pN3: Di căn tới >10 hạch nách, hoặc tới hạch dưới đòn, hoặc hạch vú

trong cùng bên rõ rệt trên lâm sàng đi kèm với một hay nhiều hạch nách
dương tính; hoặc tới >3 hạch nách song biểu hiện di căn trên lâm sàng đối với
các hạch vú trong; hoặc tới một hay nhiều hạch thượng đòn cùng bên.
pN3a: Di căn tới ≥10 hạch nách (ít nhất phải có một hạch >2,0mm),
hay di căn tới hạch vú trong.
pN3b: Di căn tới hạch vú trong cùng bên được thấy rõ trên lâm sàng đi
kèm với một hoặc nhiều hạch nách dương tính được phát hiện bằng phẫu tích
hạch nách kèm theo hay không kèm theo phẫu tích hạch cửa song không biểu
hiện rõ về phương diện lâm sàng.
pN3c: Di căn tới một hay nhiều hạch thượng đòn cùng bên.
M (Di căn xa)
Mx: Không xác định được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán.
M0: Không di căn xa.
M1: Di căn xa.
Giai đoạn
Giai đoạn 0:

Tis

N0

M0

Giai đoạn I:

T1

N0

M0 (bao gồm cả T1mic)

Giai đoạn IIA:

T0,1 N1 M0; T2 N0 M0 (bao gồm cả T1mic)

Giai đoạn IIB:

T2 N1 M0; T3 N0 M0 (bao gồm cả T1mic)

Giai đoạn IIIA:

T0,1,2 N2 M0; T3 N1,2 M0 (bao gồm cả T1mic)

Giai đoạn IIIB:

T4

Giai đoạn IIIC:

T bất kỳ

N3

M0

Giai đoạn IV:

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

N0,1,2 M0


9

1.2.3 Chẩn đoán mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
1.2.3.1 Phân loại mô học
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 1981 [14]:
Không xâm nhập:
Ung thư biểu mô ống tại chỗ
Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ
Xâm nhập:
Ung thư biểu mô ống xâm nhập
Ung thư biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội
Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập
Ung thư biểu mô thể nhầy
Ung thư biểu mô thể tủy
Ung thư biểu mổ thể nhú
Ung thư biểu mô thể ống nhỏ
Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
Ung thư biểu mô chế tiết
Ung thư biểu mô bán hủy
Ung thư biểu mô dị sản
Dị sản vảy
Dị sản tế bào hình thoi
Dị sản xương và sụn
Các loại khác

Bệnh Paget núm vú.
1.2.3.2 Độ mô học
UTBM thể ống xâm nhập chia thành ba độ dựa vào sự kết hợp các đặc
điểm về cấu trúc và tế bào và thường sử dụng một hệ thống tính điểm dựa trên
ba chỉ số [18].


10

- Độ biệt hóa cao (độ 1): Các u biệt hóa cao có các tế bào u xâm nhập
vào trong mô đệm thành dạng tuyến là chủ yếu. Nhân tế bào u đồng dạng,
nhân chia ít hoặc không có nhân chia.
- Độ biệt hóa trung gian (độ 2): Các u biệt hóa trung gian có một số
tuyến giảm biệt hóa. Một số tế bào có nhân đa hình và tỉ lệ nhân chia ở mức
độ trung bình.
- U kém biệt hóa (độ 3): Các u kém biệt hóa cấu tạo chủ yếu bởi các
đám tế bào u không còn hình dạng cấu trúc tuyến. Nhân bất thường rõ và tỉ lệ
nhân chia cao.
1.2.3.3 . Hóa mô miễn dịch
Thụ thể nội tiết
Phát hiện các thụ thể nội tiết ER, PR trong nhân tế bào là cơ sở cho
phương pháp điều trị nội tiết. Có khoảng 70-80% phụ nữ UTV có TTNT
dương tính. Cho đến nay điều trị nội tiết đã khẳng định được vai trò rất lớn
trong cải thiện thời gian sống thêm ở bệnh nhân có TTNT dương tính. Cách
đánh giá kết quả ER, PR:
Sử dụng phương pháp phát hiện thụ thể estrogen và progesterone bằng
nhuộm hóa mô miễn dịch tiêu bản bệnh phẩm sau mổ. Đánh giá theo tiêu
chuẩn của Allred dựa vào tỷ lệ (TL) và cường độ (CĐ) bắt màu của tế bào u
như sau [19]:

Tỷ lệ (TL)

Cƣờng độ (CĐ)

1


11

- TL: 0, 1=1/100, 2=1/10, 3=1/3, 4=2/3, 5=1/1
- CĐ: 0 = âm tính, 1= yếu, 2= vừa, 3= mạnh
- TĐ (tổng điểm) = TL+CĐ (được xếp từ 0 đến 8)
- Phản ứng dương tính khi TĐ > 0
- 0 : 0 điểm; 1+ : 2-4 điểm; 2+ : 5-6 điểm; 3+ : 7-8 điểm.
- Giá trị âm tính khi không bắt màu trên tiêu bản.
Tình trạng HER2
Xét nghiệm đánh giá tình trạng bộc lộ HER2 của khối u là một xét
nghiệm thường quy trong chẩn đoán một bệnh phẩm UTV nguyên phát. Khối
u bộc lộ quá mức HER2 qua xét nghiệm hóa mô miễn dịch
(Immunohistochemistry -IHC) hay xét nghiệm gen lai huỳnh quang tại chỗ
(Fluorescence in situ hybridization - FISH) có tiên lượng bệnh xấu nếu bệnh
nhân không được điều trị thuốc kháng HER2.
Xét nghiệm nhuộm hóa mô miễn dịch: kỹ thuật sử dụng kháng thể đa
dòng kháng HER2. Việc tính điểm theo tiêu chuẩn của nhà sản xuất Dako
được chia từ 0 đến 3 (+) [20]:
- 0: Hoàn toàn không bắt màu.
- 1+: Không nhìn thấy hoặc nhuộm màng bào tương dưới 10% tế bào u.
- 2+: Màng bào tương bắt màu từ yếu đến trung bình được thấy trên
10% tế bào u.
- 3+: Màng bào tương bắt màu toàn bộ với cường độ mạnh được quan

sát thấy trên 10% các tế bào u
Hiện tại, xét nghiệm hóa mô miễn dịch (IHC) được chỉ định thường quy,
nếu kết quả IHC 2+, bệnh nhân sẽ được chỉ định xét nghiệm FISH. Các thuốc
kháng HER2 được chỉ định khi kết quả IHC 3+ hoặc FISH dương tính [21].
Chỉ số tăng sinh Ki67
Tỉ lệ tăng trưởng là một yếu tố tiên lượng trong UTV. Trước kia, người
ta đã sử dụng nhiều phương pháp như đếm nhân chia, tính tỉ số pha S bằng đo


12

dòng chảy tế bào (flow cytometry) và nhuộm hóa mô miễn dịch sử dụng
kháng thể đơn dòng và kháng nguyên để tìm các tế bào đang phân chia. Tuy
nhiên, phương pháp sử dụng phổ biến nhất là đánh giá kháng nguyên nhân
Ki67 bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch. Ki67 là một protein nhân,
chỉ số Ki67 chính là tỷ lệ giữa những tế bào u xâm nhập có Ki67 dương tính
với toàn bộ tế bào u. Điểm giới hạn (cut off) Ki67 dương tính để phân biệt
nhóm luminal A và Luminal B chưa thực sự thống nhất qua các nghiên cứu,
hội nghị St.Gallen 2011 cho rằng có thể lấy điểm giới hạn dương tính là 14%,
tuy nhiên đến hội nghị năm 2013 thì đa số các chuyên gia lại cho rằng điểm
giới hạn dương tính từ 20-25%. Trong hội nghị đồng thuận St.Gallen năm
2015, các chuyên gia cho rằng giá trị tối thiểu Ki67 để phân biệt nhóm
Luminal A và B từ 20-29%, tuy vậy vẫn có tới 20,2% các chuyên gia khuyến
cáo không sử dụng Ki67 để phân biệt nhóm Luminal A và B. Như vậy chúng
ta cũng chưa có được thống nhất tuyệt đối trong việc lấy giới hạn điểm dương
tính của Ki67, chính vì vậy việc phân nhóm Luminal A và B dựa vào chỉ số
này cũng chưa thực sự thuyết phục [22],[23].
Phân loại ung thư vú theo St.Gallen
Dựa vào đặc điểm sinh học của khối u, theo hội nghị St. Gallen năm
2013 chia UTV thành 4 phân nhóm lớn. Đây là phân loại có ý nghĩa giúp các

nhà lâm sàng lập kế hoạch điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh [22].
- Nhóm Luminal A: Điều trị nội tiết đơn thuần được chỉ định cho hầu
hết các bệnh nhân thuộc nhóm này. Tuy nhiên, hóa chất bổ trợ cũng có thể
được chỉ định trong các trường hợp xuất hiện yếu tố nguy cơ cao ở phân tích
21 gen và 70 gen, độ mô học khối u cao (độ mô học 3), các trường hợp ≥ 4
hạch nách dương tính. Chưa thống nhất được tiêu chuẩn kích thước u lớn để
chỉ định điều trị hóa chất bổ trợ trong phân nhóm này.


13

- Nhóm Luminal B - HER2 (-): Chỉ định điều trị hệ thống bổ trợ cho
nhóm này là nội tiết, kết hợp với điều trị hóa chất.
- Nhóm Luminal B - HER2 (+): Chỉ định điều trị hệ thống là hóa chất
kết hợp với kháng thể đơn dòng kháng HER2 và điều trị nội tiết.
- Nhóm HER2 dương tính không thuộc Luminal B: Hóa chất kết hợp
kháng thể đơn dòng kháng HER2.
- Nhóm dạng đáy (basal like): Chỉ định điều trị hóa chất.
Bảng 1.1. Phân loại ung thư vú theo St.Gallen 2015
Phân loại

Nhóm Luminal A

Nhóm Luminal B

Nhóm HER2 dương tính
Nhóm Basal-like (dạng đáy)

Tiêu chuẩn
Đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau

ER và PR đều (+) ≥ 20%
HER2 âm tính
Ki67 ≤ 20%
Yếu tố nguy cơ thấp dựa trên xét nghiệm bộc lộ
gen
ER (+)
Và ít nhất có một trong các tiêu chuẩn
HER2 Ki67 cao > 20%
PR(-) hoặc (+) dưới 20%
âm
Yếu tố nguy cơ cao dựa trên xét
tính
nghiệm bộc lộ gen
HER2 ER (+)
dương Ki67 bất kỳ
PR bất kỳ
tính
HER2 dương tính, ER và PR đều (-)
ER và PR đều (-), HER2 âm tính


14

1.3 Điều trị ung thƣ vú
Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa các phương pháp điều trị
toàn thân và tại chỗ. Các phương pháp điều trị UTV hiện nay bao gồm có
phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, nội tiết và điều trị sinh học. Trên lâm sàng việc
lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ nhiều yếu tố bao gồm giai đoạn bệnh,
mô bệnh học, độ mô học, tình trạng ER, PR, HER2, tuổi và một số yếu tố
khác [24],[14],[25].

1.3.1 Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong UTV, đặc biệt ở giai
đoạn chưa di căn. Phương pháp phẫu thuật vú hiện nay cơ bản vẫn là phẫu
thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên (phẫu thuật Patey), vét hạch nách liền khối
tuyến vú. Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú và vét hạch nách chỉ định cho UTV giai
đoạn sớm nếu không có chống chỉ định. Chỉ định phẫu thuật cho UTV tùy
thuộc vào giai đoạn của bệnh, chỉ định cho giai đoạn I, II và giai đoạn III sau
điều trị hóa chất tân bổ trợ làm giảm kích thước khối u và có thể phẫu thuật
được [26],[16],[27].
1.3.2 Xạ trị
Tia xạ trong UTV là phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng nhằm kiểm
soát tái phát. Điều trị tia xạ là bắt buộc cho bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn, và
có di căn hạch nách [5].
1.3.3. Điều trị toàn thân
Điều trị hệ thống trong UTV bao gồm hóa chất, nột tiết, miễn dịch sinh học. Mục đích điều trị toàn thân nhằm loại bỏ vi di căn, phòng tái phát
với UTV giai đoạn sớm, cải thiện thời gian sống thêm [8]. Điều trị sinh học
bằng Herceptin cho những bệnh nhân có bộc lộ quá mức HER2, giúp cải thiện
tỷ lệ sống thêm không tái phát, cũng như sống thêm toàn bộ cho những bệnh
nhân có HER2 dương tính [14].


15

Điều trị nội tiết:
Mặc dù nguyên nhân đặc hiệu của UTV còn chưa được biết rõ
nhưng qua nhiều nghiên cứu, người ta đã chứng minh được sự phát triển
của UTV phụ thuộc nhiều vào nội tiết tố. Cùng với áp dụng phẫu thuật cắt
buồng trứng, các phương pháp điều trị bằng thuốc cũng được phát triển trong
điều trị nội tiết UTV.
Tamoxifen là thuốc trong nhóm thuốc điều hòa thụ thể estrogen chọn

lọc. Những nghiên cứu về tamoxifen trên bệnh nhân UTV được thử nghiệm từ
năm 1971 cho thấy mang lại hiệu quả giảm tái phát, di căn từ đó làm tăng thời
gian sống thêm. Chỉ định điều trị tamoxifen cho bệnh nhân có TTNT dương
tính, thời gian điều trị trong vòng 5 năm [10],[28].
1.4. Các yếu tố tiên lƣợng ảnh hƣởng tới tái phát, di căn
1.4.1. Tuổi
Bệnh UTV ở tuổi trẻ là một yếu tố tiên lượng xấu, ngay cả trong nhóm có
thụ thể nội tiết dương tính và được điều trị nội tiết thì vẫn là một yếu tố tiên
lượng xấu. Phụ nữ mắc UTV ở tuổi < 35 thường có kích thước khối u lớn hơn,
di căn hạch nhiều hơn, có các bộc lộ gen P53, tỷ lệ bộc lộ HER2 tăng quá mức
và có tiên lượng xấu hơn các phụ nữ mắc bệnh ở độ tuổi lớn hơn [29].
1.4.2. Kích thước khối u nguyên phát
Kích thước u là yếu tố tiên lượng độc lập có giá trị dự báo thời gian
sống thêm không bệnh cũng như thời gian sống thêm nói chung và khả năng
tái phát, di căn [30].
1.4.3. Tình trạng hạch nách
Đây là một trong các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Gần 75% bệnh
nhân UTV có di căn hạch nách sẽ xuất hiện tái phát trong vòng 10 năm so với
25% ở nhóm chưa có di căn hạch. Số lượng hạch nách di căn cũng liên quan
chặt chẽ với tỷ lệ tái phát, di căn và thời gian sống thêm [31].