ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ u sụn MÀNG HOẠT DỊCH THỨ PHÁT SAU THOÁI hóa KHỚP gối BẰNG PHƯƠNG PHÁP nội SOI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh u sụn màng hoạt dịch (USMHD) là một dạng dị sản lành tính của
màng hoạt dịch, trong đó các tế bào liên kết có khả năng tự tạo sụn. Trong ổ
khớp các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt màng hoạt dịch, sau đó phát triển
cuống và trở thành các u, các u này bị canxi hóa, xơ cứng lại và được gọi là u
sụn, một số rơi vào trong ổ khớp và trở thành các dị vật khớp. U sụn màng
hoạt dịch có thể xuất hiện ở phía ngoài khớp tại các bao hoạt dịch, bao gân,
đôi khi song song vừa ở ngoài khớp vừa ở màng hoạt dịch. Bệnh tương đối
hiếm gặp và thường ở một khớp, các khớp thường gặp là khớp gối (50% đến
65% các trường hợp), khớp háng và khớp vai. Nguyên nhân gây bệnh còn
chưa rõ .
Về đại thể, u xương sụn màng hoạt dịch biểu hiện là các khối sụn nhỏ, phát
triển trong màng hoạt dịch của khớp, bản chất của các khối này là sụn, sau đó
lắng đọng canxi vào tạo thành khối cản quang. Một số các khối này liên kết với
màng hoạt dịch (MHD) của khớp bởi các cuống nhỏ, theo thời gian sẽ rơi vào
trong khớp và trở thành các dị vật khớp, sự xuất hiện các dị vật trong khớp sẽ
ảnh hưởng đến sự vận động của khớp và gây ra các triệu chứng như đau, hạn chế
vận động theo cơ chế cơ học, viêm màng hoạt dịch gây tràn dịch khớp và thường
tiến triển từ từ tăng dần.
Chẩn đoán u sụn màng hoạt dịch trước kia chủ yếu dựa vào lâm sàng và
hình ảnh X-quang tuy nhiên giai đoạn sớm khó chẩn đoán bệnh do các khối u
sụn khi đó chưa lắng đọng canxi tạo khối cản quang. Một số tác giả đề cập
đến vai trò của giải phẫu bệnh như là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn


2

đoán, đó là hình ảnh MHD bao bọc các dị vật trong khớp, chứng tỏ nguồn gốc
từ MHD của các dị vật khớp. Về điều trị, trước đây một số tác giả chủ trương

lấy hết dị vật khớp kèm với việc cắt bỏ MHD có u sụn để tránh tái phát, tuy
nhiên cơ năng khớp sau mổ bị hạn chế nhiều, vì vậy đa số các tác giả chủ
trương chỉ lấy bỏ các dị vật tại ổ khớp để giải quyết triệu chứng đau và hạn
chế vận đông.
Việc lấy bỏ các dị vật trong khớp có thể được thực hiện với kỹ thuật mổ
mở hoặc nội soi, trong đó nội soi khớp có ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật
mổ mở . Với kỹ thuật nội soi, có thể vừa thực hiện chẩn đoán, đồng thời thực
hiện lấy bỏ các dị vật trong khớp một cách dễ dàng mà không để lại di chứng
cứng hoặc dính khớp.
Trong những năm gần đây, Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai
đã tiến hành điều trị phẫu thuật nội soi nhiều bệnh lý khớp gối, trong đó có
điều trị lấy bỏ dị vật u sụn màng hoạt dịch khớp gối cho nhiều bệnh nhân. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị USMHD khớp gối
bằng phương pháp nội soi. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài với các
mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị u sụn màng hoạt dịch thứ phát sau thoái
hóa khớp gối bằng phương pháp nội soi.
2. Khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan bệnh u sụn màng hoạt dịch
1.1.1. Định nghĩa bệnh u sụn màng hoạt dịch
Bệnh lý u sụn màng hoạt dịch là một dạng dị sản lành tính của màng
hoạt dịch trong đó các tế bào liên kết có khả năng tự tạo sụn. Trong ổ khớp,

các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt màng hoạt dịch, sau đó phát triển cuống
và trở thành các u, các u này xơ cứng lại và được gọi là u sụn. U sụn MDH có
thể ở các khớp, các túi hoạt dịch hoặc bao gân. Khớp thường gặp là khớp gối,
khớp háng và khớp vai .
1.1.2 Tổng quan giải phẫu khớp gối
Là một khớp động lưỡng lồi cầu, một trục. Khớp ở nông nên hay bị
chạm thương. Khớp có một bao hoạt dịch rộng nên dễ bị sưng phồng.

Hình1.1: Giải phẫu khớp gối


4

1.1.2.1 Diện khớp
- Hai lồi cầu của đầu dưới xương đùi
+ Lồi cầu trong tiếp khớp với mâm chày trong. Mặt trong phía trên có
lồi củ cơ khép lớn.
+ Lồi cầu ngoài: lồi tròn tiếp khớp với mâm chày ngoài.
Phía trước, giữa 2 lồi cầu có rãnh ròng rọc tiếp khớp với xương bánh
chè. Phía sau, giữa 2 lồi cầu là hố liên lồi cầu.
- Hai ổ lồi cầu của đầu trên xương chày, mặt bên hai lồi cầu hơi lõm (hai
mâm chày), tiếp khớp với 2 lồi cầu xương đùi. Giữa hai mâm chày có hai gai
chày, có diện trước gai và diện sau gai.
Phía trước dưới, giữa hai mâm chày có lồi củ chày trước. Phía sau ngoài
lồi cầu ngoài có diện khớp với xương mác. Giữa diện khớp với xương mác và
lồi củ chày trước có lồi củ Gerdy.
- Sụn chêm: Có hai sụn chêm nằm trên hai diện khớp của lồi củ trên 2
mâm chày, làm cho hai diện khớp này sâu và rộng thêm để khớp với hai lồi
cầu xương đùi. Sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C. Hai sụn dính vào
bao khớp và liên quan đến gân cơ gấp và duỗi nên sụn chêm trượt ra sau khi

duỗi chân và xô ra trước khi gấp chân. Nếu động tác quá mạnh và đột ngột,
sụn chêm có thể bị rạn hay rách, lúc đó sẽ trở thành chướng ngại gây ra hạn
chế cử động khớp.
- Xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc của xương đùi.
1.1.2.2 Phương tiện nối khớp
- Bao khớp: là một bao sợi dầy và chắc bọc xung quanh khớp và bị gián
đoạn ở phía trước bởi xương bánh chè, phía sau bởi hai dây chằng bắt chéo.


5

+ Ở đầu dưới xương đùi bao bám vào trên diện khớp với xương bánh
chè, trên hai lồi cầu và hố liên lồi cầu.
+ Ở đầu lên xương chày bám vào dưới hai diện khớp.
+ Phía trước bám vào các bờ xương bánh chè.
Xung quanh bao khớp dính vào sụn chêm và chia khớp gối ra làm 2 tầng:
tầng trên sụn chêm và tầng dưới sụn chêm.
- Dây chằng: khớp gối có 5 hệ thống dây chằng nhưng do động tác chính
của khớp là gấp và duỗi cẳng chân nên hệ thống dây chằng bên rất chắc, còn lại
các hệ thống dây chằng khác chỉ là phụ và yếu do các cơ và gân cơ tạo thành.
1.1.2.3 Bao hoạt dịch
Là một bao thanh mạc lót mặt trong bao khớp, nhưng rất phức tạp vì có
sụn chêm và các dây chằng bắt chéo ở giữa khớp nên bao hoạt dịch bị chia ra
làm 2 tầng: tầng trên và tầng dưới sụn chêm.
Ở sau bao phủ trước dây chằng bắt chéo nên tuy ở giữa khớp nhưng dây
chằng này lại nằm ngoài bao hoạt dịch.
Ở trước bao hoạt dịch thọc lên cao tạo thành túi cùng hoạt dịch nằm sau
cơ tứ đầu đùi, có thể thọc lên cao trước xương đùi từ 8-l0cm.
1.1.2.4. Liên quan
Ở phía trước có xương bánh chè và dây chằng bánh chè, ở phía sau thì

liên quan với trám khoeo, các thành phần đựng trong trám khoeo.
1.1.3. Lịch sử nghiên cứu bệnh u sụn MHD
U sụn màng hoạt dịch được mô tả lần đầu tiên bởi Leannae vào năm
1913 . Tuy nhiên, những mô tả đó không được áp dụng cho đến tận năm 1958


6

qua những nghiên cứu của Jaffe, tác giả là người có công xác định bệnh
USMHD là một bệnh thực thể, đã đưa ra các tiêu chuẩn mô học cụ thể, bao
gồm sự xuất hiện của sụn dị sản bên trong màng hoạt dịch .
Murphy và cộng sự (1962) đã báo cáo về giảm khả năng vận động vừa
phải hoặc nặng ở 43% trong số 31 trường hợp bị bệnh USMHD ở khớp gối
sau khi thực hiện phẫu thuật mổ mở .
Jeffreys (1967) tiến hành nội soi khớp gối USMHD 17 bệnh nhân báo
cáo không có tái phát ở 5 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ
màng hoạt dịch từng phần và 12 trường hợp phẫu thuật bằng mở khớp và chỉ
lấy bỏ các dị vật.
Christensen và Poulsen (1975) báo cáo có 5 trường hợp tái phát ở 16
bệnh nhân, tám trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật mở khớp và lấy bỏ
dị vật và tám trường hợp điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch,
nhưng không nêu bệnh nhân đã điều trị bằng phương pháp nào.
Trong nghiên cứu mô bệnh học ở 30 bệnh nhân, Milgram (1977) cũng
nêu ra ba biểu hiện hình thái riêng rẽ của MHD trong bệnh USMHD, đây là
cơ sở để ông phân loại bệnh làm ba giai đoạn và cho đến nay vẫn được ứng
dụng trên lâm sàng và nghiên cứu về bệnh USMHD.
Năm 1989 Dorfmann và các đồng nghiệp nghiên cứu trên 39 bệnh nhân
USMHD theo dõi sau điều trị trung bình 3,5 năm (2- 10 năm) thấy 78% cải
thiện rõ về mặt triệu chứng và chức năng khớp, chí có 3 trường hợp tái phát
phải nội soi điều trị lại.

Năm 1990 Bernd và các đồng nghiệp đã nghiên cứu trên 40 trường hợp
bị bệnh USMHD và theo dõi trong thời gian 12,6 năm thấy có cải thiện rõ rệt
về mặt triệu chứng.


7

Năm 1998 Davis RI và các đồng nghiệp đã xem xét lại 53 trường hợp bị
bệnh USMHD nguyên phát và đã nhận ra có 3 trường hợp chuyển biến ác
tính, chiếm tỷ lệ khoảng 5% (song thời gian theo dõi kéo dài đến 30 năm).
Gosmez- Rodrisguez N và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 39 bệnh
nhân u sụn màng hoạt dịch (trong đó có 15 bệnh nhân USMHD khớp gối)
trong thời gian 11 năm sau điều trị. Không có trường hợp nào chuyển ác tính
và tỉ lệ tái phát thấp 7,9%.
Scott Evans và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 30.000 bênh nhân, xác
định có 78 bệnh nhân với u sụn màng hoạt dịch thứ phát có 5 bệnh nhân phát
triển ác tính (chiếm tỷ lệ 6,4%- song thời gian biến đổi ác tính là 20 năm) đã
được phân tích qua chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của bệnh nhân từ
1980 đến 2011 .
Hệ thống thuật ngữ trước kia về bệnh này bao gồm USMHD (Synovial
Chondromatosis), UXSMHD (Synovial Osteochondromatosis), dị sản sụn
(Synovial Chondrometaplasia), lồi sụn khớp (articular ecchondrosis) và tạo sụn
màng hoạt dịch (Synovial chondrosis). Ngày nay, bệnh được tổ chức y tế thế giới
thống nhất với tên gọi U sụn màng hoạt dịch (Synovial Chondromatosis).
1.1.4. Phân loại bệnh USMHD:
Bệnh có hai thể:
- Thể nguyên phát (Primary Synovial Chondromatosis) thường gặp ở
người lớn 30-50 tuổi. Hiện tại nguyên nhân vẫn chưa rõ, do tăng sinh sụn là u
hay chỉ là dị sản. Tuy nhiên, các nghiên cứu về di truyền học gần đây cho thấy
tình trạng bệnh có liên quan đến nhiễm sắc thể số 6, ủng hộ giả thuyết cho

rằng đây là u.
- Thể thứ phát (Secondary Synovial Chondromatosis) gặp ở người già,


8

có tiền sử bệnh khớp như:
+ Thoái hoá khớp
+ Viêm khớp do lao
+ Viêm xương sụn bóc tách (Osteochondritis dissecans)
+ Viêm khớp dạng thấp.
1.1.5. Đặc điểm dịch tễ học.
- Bệnh USMHD nguyên phát gặp ở hầu hết các lứa tuổi từ trẻ em cho
đến người lớn, song phần lớn các trường hợp gặp ở lứa tuổi 30-50. Tỷ lệ
nam/nữ là 2/1 .
- Tuy nhiên ở những trường hợp USMHD thứ phát (thường sau thoái hóa
khớp) lại gặp chủ yếu ở nữ và tuổi thường trên 50 tuổi .
- Bệnh không liên quan đến sắc tộc hay môi trường lao động.
1.1.6. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
- Nguyên nhân chưa được biết rõ
- Cơ chế bệnh sinh: Tế bào trung mô đa năng ở dưới lớp màng tại chỗ
nối màng hoạt dịch và sụn khớp dị sản thành tế bào sụn. Từng ổ sụn nằm
trong màng hoạt dịch phát triển có cuống nhỏ vào trong khớp. Những phần
nhô vào trong khớp bị canxi hóa, trong nhiều trường hợp có thể nhìn thấy trên
phim X-quang.
Bệnh USMHD có thể xuất hiện ở phía ngoài khớp tại các bao hoạt
dịch, bao gân, đôi khi song song vừa ở ngoài khớp vừa ở trong khớp tại
MHD.

9

Ở những trường hợp USMHD thứ phát, đặc biệt ở những bệnh nhân có
tiền sử thoái hóa khớp, khi sụn khớp bị tổn thương, bong ra tạo vật thể lạ
trong ổ khớp, những mảnh sụn nhỏ có thể bị cơ chế thực bào của cơ thể tiêu
đi, những mảnh sụn lớn hơn có thể được MHD bao phủ và theo thời gian tạo
ra các thể u sụn thứ phát. Và trên những bệnh nhân này, bệnh thường biểu
hiện các triệu chứng của bệnh cảnh thoái hóa khớp, kết hợp các dấu hiệu như:
kẹt khớp, sờ thấy các u cục lỏng lẻo quanh khớp.
Về bản chất, USMHD được MHD bao phủ bên ngoài, được nuôi dưỡng
bởi dịch của MHD, do vậy những thể u sụn này có thể phát triển lớn dần theo
thời gian, lắng đọng canxi (khi đó có thể phát hiện trên X-quang) và có thể
xuất hiện quá trình hóa xương trong sụn và khi đó được gọi là bệnh u xương
sụn màng hoạt dịch.
1.1.7. Triệu chứng lâm sàng
Bao gồm các biểu hiện tại khớp:
- Đau: gặp trong 85%-100% các trường hợp
- Sưng: gặp trong 42%-58% các trường hợp
- Đôi khi có dấu hiệu kẹt khớp - hay tắc nghẽn khớp - khớp cứng không
vận động được: gặp trong 5%-12% các trường hợp
- Hạn chế vận động khớp: gặp trong 38%-55% các trường hợp
- Khám lâm sàng cho thấy khớp sưng, ấn đau, đau tăng khi vận động thụ
động, có thể thấy tiếng lạo xạo khớp (20%-30%), lục khục khớp, kẹt khớp và
khám thấy u cục quanh khớp với tính chất cứng, có thể di động hoặc không
(gặp trong 3%-20% các trường hợp).


10

- Có thể gặp teo cơ

- Tràn dịch khớp và biểu hiện viêm khớp có thể gặp song tỉ lệ này ít.
Các triệu chứng lâm sàng thường khởi phát âm ỉ, tiến triển từ từ tăng
dần, mặc dù một số trường hợp khởi phát cấp tính . Các triệu chứng lâm sàng
diễn biến trước khi được chẩn đoán xác định thường dài, với mức trung bình
khoảng 2 - 5 năm.
Bệnh thường xảy ra tại một khớp, trên lâm sàng chủ yếu gặp ở các khớp
lớn, trong đó khớp gối gặp nhiều nhất với khoảng 50% đến 65% các trường
hợp. Ngoài ra có thể gặp ở khớp khuỷu tay, khớp vai, khớp bàn cổ chân, khớp
háng nhưng rất hiếm. Tuy nhiên cũng có những trường hợp USMHD gặp ở
nhiều khớp 5-10% trường hợp, nhưng thường ở thể USMHD thứ phát.
Ngoại lệ u sụn có thể xuất hiện theo vùng khoeo phía sau khớp gối giữa
bờ trong của cơ mông và cơ đùi bám sâu vào khớp gối, chỗ sưng đau ở vùng
khoeo gây ảnh hưởng đến đi lại, vận động, là triệu chứng dễ nhận thấy.
1.1.8. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hoá: Bilan viêm (số lượng
bạch cầu, tốc độ máu lắng, CRP), các xét nghiệm sinh hóa máu thường không
có biến đổi nhiều.
- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh:
+ X-quang thường quy: Đặc điểm X-quang USMHD nguyên phát
thường gặp là:
•Dày bao khớp và màng hoạt dịch
•Nốt canxi hóa trong và cạnh khớp


11
•Khe khớp không hẹp
•Mật độ xương tại đầu khớp bình thường
•Nốt canxi hóa hình tròn hoặc oval đường kính thường từ 1mm đến 10 mm
Hình ảnh trên chụp phim thông thường phụ thuộc vào các nốt u sụn có
hoá xương hoặc lắng đọng chất khoáng hay không. X-quang thường quy

chỉ có thể phát hiện được vào đầu giai đoạn 2 khi xuất hiện các vật thể lạ
(theo Milgram).
Các phim chụp X quang cho thấy được quá trình canxi hóa bên trong
khớp trong đó 70-95% các trường hợp bị USMHD nguyên phát, và các qua
trình canxi hóa này điển hình phân bố đều khắp khớp, biểu hiện đặc trưng của
sự xuất hiện nhiều u sụn có hình dạng và kích thước giống nhau do canxi hóa
sụn có hình vòng cung điển hình.

Hình 1.2: USMHD khớp gối theo Murphy
Bệnh USMHD thứ phát cũng cho thấy các thể u sụn bên trong ổ khớp,
tuy nhiên các thể sụn này ít hơn và có kích thước thay đổi nhiều hơn (cho biết
sự xuất hiện ở thời gian khác nhau) so với các thể u sụn được quan sát trong


12

bệnh USMHD nguyên phát . Thêm vào đó, trong bệnh USMHD thứ phát, có
thể nhận biết được nhiều vòng canxi hóa.

Hình 1.3: USMHD khớp gối theo Murphy
+ Phương pháp siêu âm khớp: cũng là một thăm dò chẩn đoán hình ảnh
có giá trị chẩn đoán trong bệnh USMHD. Ngoài việc phát hiện như viêm
MHD (dày MHD), tràn dịch khớp, cản quang bất thường như gai xương tân
tạo, hình ảnh cản quang dạng hạt một hay nhiều trong USMHD. Nhiều trường
hợp siêu âm khớp không phát hiện tổn thương gì đặc biệt.

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm USMHD khớp gối


13

+ Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: giúp ích cho chẩn đoán các
tổn thương, nhất là xác định tổn thương nằm trong khớp hay lan rộng ra các
cấu trúc xung quanh, trên phim CLVT và CHT có thể thấy:
• Nốt canxi hóa cản quang
• Tràn dịch khớp
• Dày màng hoạt dịch
• Thể tự do giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu T2.
• Nếu canxi hoá nhiều: giảm tín hiệu T1 và T2

Hình 1.5: Ảnh chụp cắt lớp USMHD khớp gối
Những phát hiện nhờ hình ảnh chụp cộng hưởng từ thay đổi nhiều hơn
tùy thuộc độ canxi hóa, mặc dù dạng phổ biến nhất chỉ ra giảm tín hiệu ở T1
và tăng tín hiệu ở T2 với các quá trình canxi hóa. Trên phim chụp CHT cũng
xác định rõ hơn hình ảnh tràn dịch khớp, khuyết xương ,vị trí của u sụn MHD
hay sự hóa xương trong sụn.
+ Phương pháp nội soi khớp: là một phẫu thuật khớp sử dụng đèn soi
đưa vào trong khớp qua da nhằm quan sát phía trong của ổ khớp và thực hiện


14

các kỹ thuật. Được chỉ định khi chẩn đoán còn nghi ngờ, nhằm mục đích chẩn
đoán xác định và kết hợp điều trị. Ngoài ra qua nội soi khớp có thể kết hợp
sinh thiết màng hoạt dịch, các tổ chức u sụn làm xét nghiệm mô bệnh học để
chẩn đoán xác định.
Qua nội soi khớp có thể xác định chính xác các u sụn màu trắng nằm tự
do trong ổ khớp hay còn dính trên bề mặt MHD hay chưa quan sát được do
các cấu trúc sụn vẫn còn nằm trong MHD và chỉ chẩn đoán chính xác qua kết
quả mô bệnh học hay thể u sụn nằm trong bao cân, túi hoạt dịch. Nội soi khớp

là phương pháp rất hữu ích để phân loại giai đoạn bệnh theo các giai đoạn của
Milgram.
- Đặc điểm mô bệnh học:
+ Hình ảnh đại thể: Do sụn được nuôi dưỡng bằng dịch của MHD nên
các u sụn có thể phát triển và tăng dần lên về kích thước. Các u sụn trong ổ
khớp, túi hoạt dịch hoặc bao cân thường có cùng hình dạng và kích thước
(thay đổi từ một vài mm đến một vài cm). Sự gắn kết nhiều thể sụn có thể xảy
ra tạo ra hình dạng u sụn kết khối lớn (hình dạng đá tảng), có khi đường kính
lên tới 20cm.
Các thể sụn xương nằm trong MHD hoặc lồi vào trong khoang khớp có
thể có canxi hoá một phần.
Bệnh u sụn MHD tạo thành nốt có màu trắng xám, hơi trong, nằm trong
mô đệm MHD.
Nốt canxi hoặc hoá xương trong sụn thường tạo vùng có màu vàng phấn
và khi đó gọi là bệnh u xương sụn MHD (Synovial Osteochondromatosis).


15

Hình 1.6: Hình ảnh vi thể u sụn màng hoạt dịch (nhuộm HE) Murphy MD
+ Hình ảnh vi thể: Trên vi thể thấy tăng sinh tế bào sụn trong, vùi vào
mô liên kết MHD. Các nốt thường rõ ranh giới, hình tròn, mật độ tế bào nhiều
hơn so với sụn khớp bình thường. Trong những trường hợp điển hình, tế bào
tập trung thành đám nhỏ chứ không phân bố đều đặn trong chất căn bản như
sụn bình thường.
Kích thước tế bào sụn khá thay đổi, hầu hết tế bào có nhân đông,
nhuộm sẫm màu, tuy nhiên một số khác có đặc điểm không điển hình bao
gồm: nhân lớn, đa nhân, chất nhiễm sắc thô và hạt nhân nổi rõ.
Trong các trường hợp USMHD thứ phát:
+ Đại thể; thường có một hoặc vài u sụn với kích thước không giống

nhau, hình dạng rất thay đổi (các u sụn hình thành qua thời gian khác nhau)
+ Vi thể:
• Mô sụn nghèo tế bào hơn
• Sắp xếp tương đối đều, kích thước nhỏ, lành tính
• Tế bào sụn không sắp xếp thành ổ


16
• Không có tế bào không điển hình

Tế bào sụn

Vòng calci hóa

Hình 1.7: USMHD thứ phát sau thoái hóa khớp Murphy MD
1.1.9. Các giai đoạn bệnh
Milgram (1977) đã phân bệnh lý u sụn MHD thành 3 giai đoạn cơ bản
 Giai đoạn 1: Bệnh tiềm ẩn trong màng hoạt dịch nhưng không có các
vật thể lạ tự do .
 Giai đoạn 2: Tăng sinh MHD có kèm theo các vật thể lạ tự do trong ổ khớp.
 Giai đoạn 3: Các u sụn tăng sinh nhiều ở bao khớp màng hoạt dịch hoặc
nhiều hạt tự do trong ổ khớp nhưng không có bệnh lý đặc hiệu tại màng
hoạt dịch.
1.1.10. Chẩn đoán phân biệt.
- Viêm khớp dạng thấp
- Viêm khớp nhiễm khuẩn (lao khớp)
- U máu màng hoạt dịch
- Bệnh Gút
- Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố (Villonodular synovitis)

17

- Chẩn đoán phân biệt giữa USMHD nguyên phát và thứ phát.
Đặc điểm U sụn nguyên phát

U sụn thứ phát

Lâm sàng - Thường gặp Nam giới

- Thường gặp Nữ giới >50 tuổi

- Diễn biến âm thầm
X quang

- Tiền sử thoái hóa khớp

- GĐ sớm: khó phát hiện, khi u sụn - Số lượng u ít, kích thuóc và
lắng đọng calci có thể thấy rõ trên x hình dạng thay đổi
quang với nhiều nốt calci hóa

- Kèm các hình ảnh biểu hiện

- Hình dạng, kích thước u tương đối của tình trạng thoái hóa khớp
giống nhau và khôg có tổn thương như: hẹp khe khớp, đặc xương
đặc hiệu khác.
Nội soi

dưới sụn, gai xương tân tạo

- Các thể u sụn nhiều kích thước và - Một hay nhiều thể u sụn kích
hình dạng giống nhau, có thể tự do thước và hình dạng thay đổi,
hay u sụn dính vào màng hoạt dịch thường không có u sụn dính trên
hay cả hai

bề mặt MHD

- Sụn khớp thường không tổn thương - Tổn thương sụn khớp trong
thoái hóa khớp rất rõ
Mô bệnh - Tế bào sụn thường không điển hình - Mô sụn nghèo tế bào hơn, sắp
học

với nhân lớn, hạt nhân nổi rõ, chất xếp tương đối đồng đều, kích
nhiễm sắc thô, nhuộm sẫm màu, có thước nhỏ lành tính
thể có tế bào đa nhân. Tế bào sụn sắp
xếp thành ổ, đám rõ rệt.

1.1.11. U sụn màng hoạt dịch thứ phát sau thoái hóa khớp gối
Thoái hóa khớp gối là toàn bộ bệnh lý của toàn bộ khớp, tổn thương sụn
là chủ yếu, kèm tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và
màng hoạt dịch. Tổn thương diễn biến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi về


18

hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương (gai xương)
và xơ xương dưới sụn.
Khi sụn khớp thoái hóa bị tổn thương, bong ra tạo vật thể lạ trong ổ
khớp, những mảnh sụn nhỏ có thể bị cơ chế thực bào của cơ thể tiêu đi, những
mảnh sụn lớn hơn có thể được MHD bao phủ và theo thời gian tạo ra các thể

u sụn thứ phát. Và những u sụn này trở thành những dị vật trong khớp, bệnh
thường biểu hiện các triệu chứng của bệnh cảnh thoái hóa khớp, kết hợp các
dấu hiệu như: tràn dịch khớp, đau khớp, kẹt khớp, sờ thấy các u cục lỏng lẻo
quanh khớp.
USMHD thứ phát sau thoái hóa gặp chủ yếu ở đối tượng trên 50 tuổi, nữ
gặp nhiều hơn nam. Biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng của thoái hóa khớp
gối kết hợp với các triệu chứng của u sụn màng hoạt dịch.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối của Hội thấp khớp học Mỹ
(ACR) 1991
Lâm sàng, Xquang và xét nghiệm

Lâm sàng đơn thuần

1. Đau khớp gối

1. Đau khớp

2. Gai xương ở rìa khớp (Xquang)

2. Lạo xạo khi cử động

3. Dịch khớp là dịch thoái hóa

3. Cứng khớp dưới 30 phút

4. Tuổi ≥ 40

4. Tuổi ≥ 38

5. Cứng khớp dưới 30 phút

5. Sờ thấy phì đại xương

6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,

1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6

2, 3, 4 hoặc1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5

- Tiêu chuẩn phân loại thoái hóa khớp theo Kellgren và Lawrence qua X
quang quy ước


19

Giai đoạn I: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
Giai đoạn II: gai xương mọc rõ
Giai đoạn III: hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn IV: hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn.
- Giai đoạn thoái hóa sụn khớp theo phân loại Outerbrige qua nội soi khớp:
Giai đoạn I: giai đoạn viêm dạng đóng. Mô sụn bị phù nề bất thường, vùng
bị mềm đôi khi rất hẹp có thể nhìn thấy những nốt rộp vây quanh mô sụn.
Giai đoạn II: giai đoạn viêm mở. Mô sụn có một hoặc nhiều đường nứt
sâu, đôi khi bắt chéo nhau thành từng mảng riêng biệt.
Giai đoạn III: giai đoạn ăn mòn sụn. Tạo nên vết loét bất thường ở mép
sụn, các mảnh vẩy sụn trôi nổi trong ổ khớp, chưa thấy lộ xương dưới sụn.
Giai đoạn IV: giai đoạn tổn thương tới xương dưới sụn. Xuất hiện những

vết loét nhỏ ăn mòn hết phần sụn, lộ phần xương dưới sụn.
1.1.12. Điều trị
Trong phác đồ điều trị, về nội khoa chưa tìm ra loại thuốc nào điều trị
khỏi bệnh u sụn màng hoạt dịch.
- Giai đoạn đầu: sử dụng các thuốc giảm đau chống viêm không steroid,
hoặc tiêm corticoid tại khớp.
- Giai đoạn sau: các tác giả chủ trương lấy bỏ USMHD bằng phẫu thuật.
Có 2 phương pháp là phẫu thuật mổ mở và mổ nội soi, trong đó nội soi khớp
lấy u sụn là phương pháp hiện nay áp dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm: loại
bỏ được u sụn, tổn thương ít, phục hồi nhanh, tỉ lệ tái phát thấp .


20

- Nội soi khớp: Với những tiến bộ về kỹ thuật nội soi khớp, gần đây có
xu hướng điều trị bệnh USMHD bằng phương pháp nội soi khớp . Lấy vật thể
lạ hoặc cắt từng phần màng hoạt dịch bị tổn thương, phương pháp được chỉ
định đối với bệnh khi u sụn kích thước nhỏ dưới 2 cm. Mặc dù phương pháp
soi khớp đòi hỏi về kỹ thuật nhưng giúp cho bệnh nhân tránh được phải mổ
mở làm giảm quá trình hồi phục hậu phẫu, không để lại di chứng cứng hoặc
dính khớp.
Phương pháp điều trị bằng soi khớp đã được chứng minh là thành
công với khớp gối, khớp háng, khớp vai và khuỷu tay với tỷ lệ tái phát rất
thấp. Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi có kinh nghiệm chuyên khoa và việc
đánh giá hình ảnh để xác định khối u sụn MHD nằm trong hay ngoài khớp
để phối hợp điều trị.
- Chỉ định phẫu thuật mổ mở: Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn,
những tổ chức u sụn phát triển nhiều hoặc quá to (> 20mm) sẽ có chỉ định cắt
bỏ u sụn và phần màng hoạt dịch tổn thương qua phẫu thuật mở.
1.1.13. Tiến triển, biến chứng và tiên lượng

- Bệnh thường diễn biến âm ỉ, tiến triển từ từ tăng dần.
- Biến chứng (đối với USMHD nguyên phát có thể gặp):
+ Thoái hoá khớp thứ phát (do tràn dịch mạn tính, gây tổn thương sụn và
cấu trúc xương)
+ Chondrosarcoma (rất hiếm)
+ Huỷ xương
+ Gãy xương


21

+ Viêm bao khớp co thắt
+ Loãng xương cạnh khớp
+ Dày bao khớp và màng hoạt dịch
- Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng với thể bệnh u sụn màng hoạt dịch
khớp, nội soi khớp hoặc điều trị phẫu thuật khá đơn giản. Và tỉ lệ tái phát u
sụn và biến đổi ác tính sau phẫu thuật loại bỏ u sụn và màng hoạt dịch là rất
thấp .
Sau khi được phẫu thuật dưới nội soi khớp hoặc phẫu thuật mở trong
trường hợp khối u có kích thước lớn kết hợp với phục hồi chức năng, bệnh nhân
sẽ không còn cảm thấy đau và vận động khớp gối khi đó sẽ được cải thiện.
1.2. Nội soi khớp gối
1.2.1. Các chỉ định của nội soi khớp gối.
a. Nội soi khớp gối chẩn đoán:
Nội soi khớp gối cho phép chẩn đoán:
- Chẩn đoán bệnh khớp: Viêm một khớp chưa rõ nguyên nhân, viêm
MHD thể lông nốt sắc tố, thoái hoá khớp, VKDT, viêm khớp nhiễm khuẩn,...
- Các bệnh lý sụn: Bệnh lý sụn chêm, u sụn màng hoạt dịch.
- Các bệnh lý dây chằng.
Nhờ quan sát trực tiếp bằng mắt trên một màn hình vô tuyến màu, kỹ

thuật nội soi khớp cho phép kiểm soát được toàn bộ khớp gối chỉ qua một
đường vào, có thể quan sát từ khoang này sang khoang khác, từ đó đánh giá
chính xác về mức độ, tình trạng, phạm vi và định khu được các tổn thương
của sụn, màng hoạt dịch, dây chằng… kể cả các tổn thương không thể phát


22

hiện được trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác. Sinh thiết MHD kết
hợp khi nội soi để làm các xét nghiệm tế bào, sinh hoá, miễn dịch, cho phép
chẩn đoán chính xác hơn các tổn thương bệnh lý trong khớp.
b. Nội soi khớp gối can thiệp điều trị:
- Rửa khớp được chỉ định trong: thoái khớp gối, VKDT, viêm khớp gối
do nhiễm khuẩn cấp tính (sinh mủ), viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính,
viêm khớp gối do gút.
- Cắt bỏ MHD (synovectomy): từng phần hoặc hoàn toàn.
- Sửa chữa sụn chêm: cắt bỏ sụn chêm (cắt một phần, cắt bán phần và cắt
hoàn toàn).
- Lấy dị vật trong khớp (USMHD).
- Phục hồi tái tạo dây chằng.
- Cắt gai xương.
c. Nội soi khớp gối đánh giá tiến triển và kết quả điều trị:
- Đánh giá kết quả của các can thiệp ngoại khoa đã được tiến hành tại
khớp gối như thủ thuật cắt bỏ bao hoạt dịch, cắt gai xương, …
- Đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị bệnh lý khớp dưới sự trợ giúp của
nội soi kết hợp với sinh thiết.


23

1.2.2. Hình ảnh nội soi khớp gối bình thường.
Nội soi khớp gối cung cấp những thông tin giá trị về hình ảnh các thành
phần trong khớp và mối liên quan giữa các thành phần đó. Các thành phần
quan trọng bao gồm: MHD, sụn khớp, sụn chêm, các dây chằng trong sụn
khớp, lớp mỡ đệm dưới xương bánh chè (infrapatellar fat pad), các mảnh vụn
trôi nổi trong sụn khớp [43].
Màng hoạt dịch: chỉ bao phủ một phần sụn khớp, phủ lên bao khớp và
một phần rìa ngoài sụn chêm, phủ lên dây chằng chéo tạo thành các nếp gấp
nối với xương bánh chè ở ba vị trí: giữa, bên, trên. Bình thường MHD nhìn
mỏng, trong và kèm một mạng lưới mạch máu nhỏ.
Sụn khớp: lát ở bề mặt các diện khớp: đầu trên xương chầy, lồi cầu
xương đùi, và xương bánh chè. Bình thường, sụn khớp nhẵn, bóng, có màu
trắng xanh khi quan sát dưới nội soi, có độ đàn hồi khi thăm dò bằng que
thăm. Qua nội soi, có thể nhìn thấy trực tiếp một phần sụn chêm ở khe khớp
đùi – chày với màu trắng trong.
Các dây chằng chéo trước, sau: có thể quan sát thấy trong quá trình nội
soi. Bình thường, các dây chằng căng bóng.
Lớp mỡ đệm dưới xương bánh chè (infrapatella fat pad): nằm giữa
xương chầy và phần dưới của xương bánh chè.
Dịch khớp: bình thường dịch khớp trong, không màu.
1.2.3. Hình ảnh nội soi khớp gối trong USMHD
Qua nội soi khớp có thể dễ dàng quan sát và đánh giá tình trạng chung của ổ
khớp, vị trí các u sụn màng hoạt dịch màu trắng đơn độc hay rất nhiều mảnh sụn


24

tự do trôi nổi trong ổ khớp hay còn dính trên bề mặt MHD hay vừa ở trên MHD
vừa tự do trong ổ khớp hay chưa phát hiện được do các cấu trúc u sụn còn khu
trú bên trong MHD, hay u sụn nằm trong bao cân, túi hoạt dịch. Nội soi khớp là

phương pháp tốt nhất giúp ta đánh giá chính xác tổ chức u sụn nằm tại vị trí nào
trong ổ khớp, hình dạng, màu sắc cũng như kích thước của u sụn.
1.2.4. Theo dõi biến chứng.
Cũng như mọi phẫu thuật, thủ thuật khác, nội soi khớp cũng có tai biến
tuy rằng hiếm xảy ra.
1.2.4.1. Biến chứng trong quá trình nội soi:
- Các tổn thương mô sụn: Do các dụng cụ phẫu thuật gây ra (dao mổ,
dùi chọc đầu soi).
- Các thương tổn dây chằng và gân: khi dùng sức ép quay chân vào
trong hay ra ngoài một cách quá mức.
- Các thương tổn sụn chêm: qua đường rạch trước trong, để tránh biến
chứng cần sử dụng kim định vị và kiểm soát tầm nhìn.
- Các thương tổn mạch máu: Có thể xảy ra khi sử dụng đường rạch
trước trong.
- Các mảnh vỡ của dụng cụ.
1.2.4.2. Biến chứng sau nội soi:
- Nhiễm khuẩn thứ phát.
- Viêm không do vi khuẩn.
- Tràn dịch: thường không nhiều, tự khỏi sau vài ngày đến 2- 3 tuần.


25

- Dò MHD.
- Đau loạn dưỡng.
- Viêm tắc tĩnh mạch.
- Biến chứng thần kinh: hiếm gặp.
1.3. Nội soi khớp trong bệnh USMHD khớp gối.
1.3.1. Vai trò chẩn đoán.
Bệnh USMHD có tính chất diễn biến âm ỉ, tiến triển từ từ, các triệu

chứng lâm sàng của bệnh không đặc hiệu và không phải lúc nào cũng phát
hiện được trên phim chup X-quang. Nội soi khớp với đặc điểm có thể quan
sát trực tiếp, chi tiết các tổn thương bên trong ổ khớp trên một màn hình vô
tuyến màu, do vậy có vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh
USMHD đặc biệt trong những trường hợp các phương pháp chẩn đoán khác
chưa chắc chắn. Qua nội soi có thể quan sát dễ dàng các nốt u sụn màng hoạt
dịch nằm trong ổ khớp hay vẫn còn dính vào màng hoạt dịch hay chưa quan
sát được khi u sụn còn tồn tại bên dưới MHD hay nằm trong bao cân hay túi
hoạt dịch mà chi khi đối chiếu với hình ảnh X-quang hay CHT để bộc lộ vị trí
nghi ngờ ta mới có thể quan sát được.
Qua hình ảnh nội soi khớp người soi cũng phân biệt được hình ảnh u
sụn nguyên phát hay thứ phát, những biểu hiện tổn thương kèm theo của
MHD hay sụn khớp cũng như các thành phần khác trong khớp.
Đồng thời qua nội soi khớp có thể lấy bệnh phẩm là các dị vật (USMHD),
hay sinh thiết MHD làm mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định bệnh.