Nhận xét đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của nhưng bệnh nhân đứt DCCT được phẫu thuật bằng phương pháp tất cả bên trong tại bênh viện việt đức

1

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG KHỚP GỐI...............................................3
1.1.1. Giải phẫu khớp gối ..........................................................................3
1.1.2. Các cơ, mạch máu và thần kinh của khớp gối ...............................8
1.1.3. Vận động của khớp gối ..................................................................10
1.1.4. Giải phẫu – chức năng dây chằng chéo trước ...............................11
1.1.5. Chấn thương DCCT .......................................................................14
1.2. CHẨN ĐOÁN ĐỨT DCCT .................................................................15
1.2.1. Lâm sàng của đứt DCCT................................................................15
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh đứt DCCT.......................................................18
1.3. HẬU QUẢ CỦA ĐỨT DCCT .............................................................19
1.4. ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC...............21
1.4.1. Điều trị bảo tồn...............................................................................21
1.4.2. Điều trị phẫu thuật...........................................................................21
1.5. Phục hồi chức năng sau tái tạo DCCT..................................................26
1.6. Một số phương pháp đánh giá phục hồi chức năng khớp gối...............27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................28
2.1.2 .Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................28
2.2.1. Tiến cứu, mô tả cắt ngang,..............................................................28
2.2.2. Các bước tiến hành..........................................................................28
2.3. Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0..........................45
2.4.Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu........................................................45

2

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................46
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................................46
3.1.1 Tuổi..................................................................................................46
3.1.2 Đặc điểm về giới..............................................................................47
3.1.3. Cơ chế chấn thương........................................................................47
3.1.4. Nguyên nhân chấn thương..............................................................48
3.1.5. Thời điểm phẫu thuật......................................................................48
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................49
3.2.1. Dấu hiệu lâm sàng...........................................................................49
3.2.2. Bảng điểm Lysholm trước phẫu thuật.............................................50
3.2.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh.........................................................50
3.3. Đặc điểm mảnh ghép gân......................................................................52
3.3.1. Đường kính gân...............................................................................52
3.3.2. Chiều dài gân..................................................................................52
3.3.3. Chiều dài trung bình đường hầm xương đùi .............................53
3.3.4. Chiều dài trung bình đường hầm mâm chày .............................53
3.3.5. Thời gian phẫu thuật trung bình .....................................................53
3.4. Những biến chứng sớm ........................................................................53
3.5. Kết quả sau 01 tháng phẫu thuật...........................................................53
3.6. Kết quả sau 03 tháng phẫu thuật...........................................................54
3.6.1. Các biến chứng................................................................................54
3.6.2. Kết quả đánh giá dấu hiệu lacman..................................................54
3.6.3. Kết quả đánh giá dấu hiệu ngăn kéo trước......................................54
3.6.4. Đánh giá dấu hiệu Pivot Shift sau phẫu thuật.................................55
3.7. Điểm Lysholm sau 6 tháng phẫu thuật..................................................55
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................56
4.1 Đặc điểm chung......................................................................................56
4.1.1. Tuổi.................................................................................................56

4.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................57


3

4.1.3. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương..............................................57
4.1.4. Thời điểm phẫu thuật......................................................................58
4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................59
4.2.1. Kết quả đánh giái dấu hiệu Lachman, ngăn kéo trước và pivotshift....59
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................60
4.3. Đặc điểm mảnh ghép gân......................................................................62
4.3.1. Đường kính mảnh ghép...................................................................62
4.3.2. Chiều dài mảnh ghép gân,...............................................................63
4.4. Đặc điểm về đường hầm xương............................................................63
4.4.1. Chiều dài đường hầm xương đùi.....................................................63
4.4.2. Chiều dài đường hầm xương chầy..................................................63
4.5. Thời gian phẫu thuật..............................................................................64
4.6. Những biến chứng trong quá trình phẫu thuật và qua trình theo dõi sau
phẫu thuật.....................................................................................................64
4.6.1. Biến chứng trong phẫu thuật...........................................................64
4.6.2. Các biến chứng sớm gặp sau phẫu thuật.........................................65
4.6.3. Biến chứng sau 01 tháng theo dõi...................................................65
4.6.4. Sau 3 tháng phẫu thuật....................................................................66
4.7. Kết quả đánh giá điểm Lysholm sau phẫu thuật 06 tháng.....................66
4.8. Bàn luận về kĩ thuật tất cả bên trong.....................................................67
4.8.1. Về mảnh ghép gân...........................................................................67
4.8.2. Phương tiện cố định mảnh ghép......................................................67
4.8.3. Kĩ thuật khoan đường hầm..............................................................67
4.8.4. Một số biến chứng...........................................................................68
KẾT LUẬN....................................................................................................69

TÀI LIỆU THAM KHẢO


4

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 cơ chế chấn thương .........................................................................47
Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương..............................................................48
Bảng 3.3. Thời điểm phẫu thuật .....................................................................48
Bảng 3.4 dấu hiệu Lachman trước phẫu thuật ................................................49
Bảng 3.5 dấu hiệu ngăn kéo trước trước phẫu thuật ......................................49
Bảng 3.6 Kết quả đánh giá dấu hiệu Pivot shift trước phẫu thuật ..................49
Bảng 3.7 Điểm Lysholm trước phẫu thuật .....................................................50
Bảng 3.8 Hình MRI tổn thương DCCT ..........................................................50
Bảng 3.9 Hình ảnh MRI tổn thương sụn chêm kèm theo ...............................50
Bảng 3.10 Hình ảnh tổn thương DCCT ..........................................................51
Bảng 3.11 Hình ảnh tổn thương sụn chêm .....................................................51
Bảng 3.12 các biến chứng sau phẫu thuật 1 tháng .........................................53
Bảng 3.13 các biến chứng sau phẫu thuật 3 tháng..........................................54
Bảng 3.14 Kết quả đánh giá dấu hiệu lacman.................................................54
Bảng 3.15 Kết quả đánh giá dấu hiệu ngăn kéo trước.....................................54
Bảng 3.16 Đánh giá dấu hiệu Pivot Shift sau phẫu thuật................................55
Bảng 3.17 Điểm Lysholm sau 6 tháng phẫu thuật .........................................55
Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi của BN tổn thương DCCT theo một số tác giả ...56
Bảng 4.2 Tỷ lệ nam/ nữ tổn thương DCCT theo một số tác giả .....................57
Bảng 4.3 Thời gian chấn thương theo một số tác giả......................................59
Bảng 4.4 Hình ảnh MRI và hình ảnh nội soi trong chẩn đoán đứt DCCT......60
Bảng 4.5 Hình ảnh MRI và nội soi xác định tổn thương sụn chêm................60

5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ


6

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của
Nhà trường, Bệnh viện, các Thầy cô, đồng nghiệp và gia đình.
Tôi xin trân trọng giử lời cảm ơn tới:
Đảng Ủy, ban Giám Đốc bệnh viện Thanh Nhàn, lãnh đạovà tập thể
khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Thanh Nhàn.
Ban giám hiệu và Phòng Sau Đại học – trường Đại học Y Hà Nội đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thiện
luận văn.
Các thầy cô giáo Bộ môn Ngoại – trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng
dạy dỗ và chỉ bảo cho tôi trong những bước đầu vào nghề.
Toàn thể nhân viên khoa chấn Thương 1 và chấn thương 2 – Bệnh viện
Việt Đức, đã dành nhiều sự giúp đỡ quý báu cho tôi trong suốt quá trình học
tập.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới tiến sĩ
Nguyễn Mạnh Khánh, người thày đã dạy dỗ, ân cần chỉ bảo tôi không những
lĩnh vực chuyên ngành mà còn là tấm gương sáng giúp tôi hoàn thiện về đạo
đức, lối sống và phong cách trong suốt thời gian học tập, người đã dìu dắt,
hướng dẫn tôi học tập nghiên cứu và thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi tình yêu thương và sự biết ơn vô bờ tới gia đình
thân yêu của tôi, những người đã hết sức chăm lo giúp đỡ và tạo mọi điều

kiện tốt nhất về cả vật chất, thời gian và tinh thần cho tôi trong suốt quá trình
học nội trú và hoàn thiện luận văn.
Hà Nội, ngày 05 tháng 9 năm 2016.

Trần Anh Tuấn


7

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

Cả 2 SC
DCBC
DCBM
DCBN
DCBT
DCCS
DCCT
SCN
SCT
TNGT
TNLĐ
TNSH
TNTT

Cả hai sụn chêm
Dây chằng bên chày

Dây chằng bên mác
Dây chằng bên ngoài
Dây chằng bên trong
Dây chằng chéo sau
Dây chằng chéo trước
Sụn chêm ngoài
Sụn chêm trong
Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt
Tai nạn thể thao


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dây chằng chéo trước (DCCT) trong khớp gối là một trong những
thành phần quan trọng trong việc giữ vững khớp, chức năng của DCCT chống
lại sự trượt ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi, ngoài ra DCCT còn có
vai trò chống xoay, dạng hay khép khớp gối [23].
Mục đích của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cố gắng phục
hồi lại dây chằng theo đúng giải phẫu, phục hồi lại chức năng của khớp gối và
tránh tổn thương thứ phát những thành phần khác trong khớp do tổn thương
DCCT gây ra.
Trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều trị đứt DCCT được ứng
dụng nhưng phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi là một phương pháp được
ứng phổ biến hiện nay với nhiều kĨ thuật, vật liệu, phương tiện cố đinh mảnh
ghép khác nhau. Cho đến nay việc tái tạo DCCT bằng phẫu thuật nội soi đã có
nhiều phương pháp, kỹ thuật, vật liệu cũng như dụng cụ được cải tiến liên tục,
điều này chứng tỏ chưa có giải pháp nào tối ưu nhất trong việc phục hồi lại

giải phẫu cũng như chức năng DCCT.
Năm 2011 tác giả James H. Lubowitz đã giới thiệu kĩ thuât tái tạo
DCCT "all inside" (tất cả bên trong) với mảnh ghép là gân Hamstring,
phương pháp này có ưu điểm, mảnh ghép được tăng về đường kính vì gân
được chập bốn, cố định hai đầu mảnh ghép vững chắc bằng nút treo, vì vậy
giúp gối đạt được độ vững cao, phục hồi tốt chức năng của khớp, kết quả
phục hồi đạt tốt và rất tốt có tỉ lệ cao [42].
Tại Việt Nam việc áp dụng kĩ thuật All inside được triển khai đầu tiên
tháng 9 năm 2011 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Hồ Chí Minh đã báo cáo
36 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật và theo dõi trong 6 tháng đạt tỉ lệ
tốt và rất tốt là 100%. Năm 2012 bệnh viện Đà Nẵng ứng dụng kỹ thuật này


2

,đã báo cáo 42 bệnh nhân được phẫu thuật và theo dõi trên 12 tháng kết quả
đạt tỉ lệ tốt và rất tốt là 100% [1,2].
Tại bệnh viện Việt Đức hiện nay phương pháp ‘’Tất cả bên trong’’
trong tái tạo DCCT khớp gối đã được thực hiện, năm 2015 tác giả Nguyễn
Mạnh Khánh đã báo cáo kết quả bước đầu nội soi dây chằng chéo trước bằng
phương pháp ‘’ Tất cả bên trong’’ với 84 bệnh nhân được phẫu thuật và theo
dõi cho kết quả tốt và rất tốt là 100% [3]. Hiện tại chưa có báo cáo nào về kết
quả phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật bằng phương pháp trên được theo
dõi lâu dài, vì vậy để đánh giá kết quả của phương pháp này chúng tôi chọn
đề tài với mục tiêu:
Nhận xét đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của nhưng bệnh
nhân đứt DCCT được phẫu thuật bằng phương pháp " tất cả bên trong"
tại bênh viện Việt Đức.
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
bằng phương pháp "tất cả bên trong" tại bệnh viện Việt Đức

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG KHỚP GỐI:
1.1.1. Giải phẫu khớp gối [6,7,8]:

Hình 1.1: Sơ lược giải phẫu khớp gối [33]
Khớp gối là một phức hợp gồm hai khớp: khớp lồi cầu giữa hai lồi cầu
xương đùi với mâm chày và khớp phẳng giữa diện gian lồi cầu đùi với xương
bánh chè
1.1.1.1. Diện khớp:
Đầu dưới xương đùi: có ba diện khớp là lồi cầu trong, lồi cầu ngoài, và
diện bánh chè hay ròng rọc.


4

Hình 1.2: Hình ảnh mặt khớp xương đùi [4]
Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.

Hình 1.3: Hình ảnh diện khớp đùi - bánh chè [4]
Sụn chêm: có hai sụn chêm đệm giữa hai lồi cầu xương đùi và xương
chày là sụn chêm trong có hình chữ C, sụn chêm ngoài có hình chữ O. Hai
sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày – đùi, làm hạn
chế các va chạm khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng
ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày. Khi gấp gối hai
sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi gối sụn chêm trượt từ trước ra sau.

5

Hình 1.4: Hình ảnh sụn chêm trong và ngoài trong khớp gối [4]
Mặt khớp xương chầy.
Là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm chầy ngoài để tiếp khớp với
hai lồi cầu xương đùi tương ứng.

Hình 1.5: Hình ảnh diện khớp mâm chầy [4]
1.1.1.2. Phương tiện nối khớp:
Bao khớp: đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày. Ở đầu
dưới xương đùi bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và
diện ròng rọc. Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xương
bánh chè.


6

Dây chằng: bốn mặt của khớp gối (trước, sau và hai bên) đều có các dây
chằng, trong đó các dây chằng bên rất khỏe để giữ cho khớp gối khỏi trượt
sang bên.
Mặt trước: có gân cơ tứ đầu đùi bao bọc xương bánh chè, dây chằng
bánh chè, cánh trong và cánh ngoài của xương bánh chè.
Mặt sau: ở ngoài bao khớp có dây chằng khoeo chéo là các sợi quặt
ngược của gân cơ bán mạc.
Mặt bên trong (mặt chày): có dây chằng bên chày, là một dải xơ rộng đi
từ mỏm trên lồi cầu trong xương đùi tới mặt trong đầu trên xương chày.
Mặt bên ngoài (mặt mác): có dây chằng mác bên, giống như một thừng

tròn mảnh, đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi tới mỏm trên xương mác.
Ở trong bao khớp có hai dây chằng chéo: dây chằng chéo trước và dây
chằng chéo sau, hai dây chằng này bắt chéo nhau thành hình chữ X để giữ cho
khớp gối khỏi trượt ra trước hoặc ra sau. Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài
lồi cầu trong xương đùi, chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau tới diện
sau gai xương chày, giữ cho xương chày khỏi trượt ra sau. Dây chằng chéo
trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi ra trước tới mặt trên mâm chày,
giúp cho xương chày khỏi trượt ra trước so với xương đùi

Hình 1.6: Hình ảnh các dây chằng khớp gối nhìn trước [4]


7

Hình 1.7: Hình ảnh các dây chằng khớp gối nhìn sau [4]
Bao hoạt dịch: phủ mặt trong bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn
chêm và dây chằng chéo. Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh
mạc ở trên xương bánh chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối. Ở trước
xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi.
Túi này thông với túi thanh mạc của cơ lên rất cao, độ 8 – 10 cm trước xương
đùi. Khi bị chấn thương hay viêm, khớp gối sưng to đựng nhiều dịch (tràn
dịch khớp gối).
Như vậy hai dây chằng chéo nằm trong bao khớp nhưng ở ngoài bao
hoạt dịch.

Hình 1.8: Hình ảnh các túi hoạt dịch khớp gối


8

1.1.2. Các cơ, mạch máu và thần kinh của khớp gối [6,7].
1.1.2.1. Các cơ tham gia vận động khớp gối:
Gấp cẳng chân vào đùi: cơ bán gân, cơ bán mạc, cơ nhị đầu đùi. Khi đã gấp
cẳng chân vào đùi cơ bán gân, cơ bán mạc làm xoay đùi vào trong; cơ nhị đầu
đùi làm xoay đùi ra ngoài. Ngoài ra cơ khoeo cũng tham gia gấp cẳng chân, cơ
may vừa gấp cẳng chân vừa khép đùi vào trong vừa gấp đùi vào bụng.
Duỗi cẳng chân: cơ tứ đầu đùi, cơ căng cân đùi. Cơ thẳng trước của tứ
đầu đùi còn tham gia gấp đùi vào bụng.

Hình 1.10 Hình ảnh Các cơ chi phối động tác khớp gối (phía mặt trong) [4]

Hình 1.11: Hình ảnh Các cơ chi phối động tác khớp gối (phía mặt ngoài) [4]
1.1.2.2. Thần kinh chi phối vận động khớp gối:


9

Thần kinh chi dưới xuất phát từ hai đám rối thần kinh thắt lưng và thắt
lưng cùng. Dây thần kinh bịt và dây thần kinh đùi xuất phát từ đám rối thần
kinh thắt lưng (L1, L2, L3, L4). Dây thần kinh bịt vận động các cơ đùi trong
(dây khép đùi), cảm giác cho khớp hông, khớp gối và mặt trong đầu gối.
Dây thần kinh đùi vận động cơ thắt lưng chậu và các cơ đùi trước (cơ
may, cơ tứ đầu đùi, cơ lược và cơ khép nhỡ), làm nhiệm vụ duỗi cẳng chân và
một phần khép đùi; cảm giác da trước trong đùi, đầu gối và cẳng chân. Có
bốn nhánh tận (hai dây cơ bì, dây cơ tứ đầu đùi và dây hiển trong).

Hình 1.12: Hình ảnh thần kinh chi phối các cơ vận động khớp gối [4]
1.1.2.3. Mạch máu nuôi dưỡng khớp các thành phần khớp gối
- vòng động mạch khớp gối được hình thành quanh khớp do sự tiếp nối
của các nhánh gối xuống, gối trên trong, gối trên ngoài, gối dưới trong, gối

dưới ngoài, gối giữa


10

Hình 1.13: Hình ảnh vòng động mạch gối [4]
1.1.3. Vận động của khớp gối [13,14]:
Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp – duỗi và xoay nhưng động tác xoay
chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.
1.1.3.1 Gấp – duỗi:
Là cử động chính của khớp gối, khi gấp có hai động tác: lăn và trượt.
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chày) và động tác
lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt
trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi ấy lồi cầu lăn trong khớp trên. Khi
duỗi quá mạnh, như trong đá bóng quá mạnh, xương đùi có khả năng đè nát
sụn chêm, vì sụn này không trượt kịp ra sau.
1.1.3.2 Xoay chủ động khớp gối:
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 250 với xoay ngoài và 300
với xoay trong.
Đưa sang hai bên chỉ làm được khi gấp gối 250 và dây chằng chéo ít căng.


11

1.1.4. Giải phẫu – chức năng dây chằng chéo trước [15,16]
1.1.4.1 Giải phẫu DCCT.
* Vị trí bám của DCCT
DCCT bám vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, trên
một diện hình ô-van với phần phía sau cong hơn đường giới hạn mặt trước.
Chiều dài diện bám từ 11 đến 24mm, chiều rộng từ 5 đến 11mm, trục của

0

đường kính dài nghiêng 26 ± 6 so với đường thẳng đứng và đường cong giới
hạn phía sau cong theo bờ sụn khớp của lồi cầu ngoài. Kích thước diện bám
xương đùi của DCCT khác nhau giữa các nghiên cứu, sự khác biệt này là do
phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật đo đạc và có thể giữa các tộc người khác
nhau. Nghiên cứu giải phẫu các mốc xương tại vùng bám vào lồi cầu xương
đùi của DCCT là đặc biệt quan trọng giúp cho sự xác định chính xác vị trí
khoan tạo đường hầm xương đùi trong phẫu thuật tái tạo DCCT. Có hai mốc
xương quan trọng đó là: gờ Resident hay là gờ liên lồi cầu ngoài (Lateral
intercondylar ridge) và gờ chia đôi (Lateral bifurcate ridge). Gờ Resident là
gờ xương hay sự thay đổi độ dốc của thành trong của lồi cầu ngoài tại vị trí
3/4 phía sau của trần hõm liên lồi cầu đùi chạy xuống dưới ngay trước vùng
bám của DCCT và trước giới hạn phía sau của hõm liên lồi cầu. Gờ chia đôi
là gờ xương chạy từ trước ra sau tại vùng điểm bám DCCT chia ranh giới
diện bám của bó trước trong và bó sau ngoài.
Vị trí tâm điểm bám các bó trước trong và sau ngoài được Bernard xác
định trên phim chụp x-quang khớp gối nghiêng dựa trên đường Blumensat và
tính theo tỉ lệ phần trăm. Tâm của bó trước trong nằm ngay dưới hình chữ
nhật ở góc sau trên, tại vị trí 26,4% của đường Blumensat, còn bó sau ngoài
tại vị trí 32,4% tính từ phía sau ra trước.


12

Hình 1.14: Vị trí giải phẫu dây chằng chéo trước tại lồi cầu xương đùi [24]
(bó trước trong màu đỏ, bó sau ngoài màu xanh)

Hình 1.15: Hình ảnh vị trí bám của DCCT tại xương chày [24]
* Đặc điểm hình thái DCCT

DCCT có chiều dài trung bình 31 – 38 mm, có đường kính trung bình 11
mm. Theo một số tác giả, DCCT có cấu trúc thành hai bó là bó trước trong và
bó sau ngoài. Bó trước trong nhỏ hơn, căng khi gối gấp 900, bó sau ngoài to
hơn và căng khi duỗi gối. Chính cấu trúc hai bó của DCCT với những tư thế
và độ căng khác nhau cho phép giải thích những trường hợp bị đứt bán phần
trong những cử động duỗi quá mức, khép – xoay trong, dạng – xoay ngoài, là
những tư thế thường gặp gây ra đứt DCCT [15].


13

Hình 1.16: Cấu trúc hai bó của DCCT
1.1.4.2 Mạch máu cung cấp chính cho DCCT
Các nhánh của động mạch gối giữa, những nhánh tận cùng của động
mạch gối dưới trong và động mạch gối dưới ngoài
1.1.4.3. Thần kinh chi phối DCCT
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (nhánh khớp
sau của thần kinh chày sau)[24]
1.1.4.4. Chức năng của DCCT
DCCT giữ cho xương chày khỏi trượt ra trước khi khớp gối duỗi, ngăn
ngừa quá duỗi của khớp gối, hạn chế sự xoay trong và xoay ngoài của xương
chày so với xương đùi.
Theo Noyes và Grood, lực căng tối đa có thể làm đứt dây chằng đối với
người trẻ là 1725 ± 269N và ở người già là 734 ± 266N . Người ta cũng có thể
đo độ dãn của DCCT lúc bị đứt (30 – 40%). Trong quá trình hoạt động bình
thường, DCCT chịu những lực cho tới 500N, nhưng cũng có thể tới hơn 1000N
khi chạy, khi thay đổi hướng, khi xoắn vặn [30,48].
Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối
cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau.
Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau

giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối.


14

Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi
gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây chằng
chéo sau.
Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng chéo
sau, lồi cầu đùi và hai sụn chêm.
Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên,
dây chằng chéo khoeo, khớp lồi cầu đùi, hai sụn chêm có tác dụng giữ cho
khớp gối không duỗi quá mức.
Hai dây chằng chéo trước và chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục
kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi
cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp.
1.1.5. Chấn thương DCCT [40,43,45]:
Từ đặc điểm giải phẫu và cấu trúc của DCCT và mối liên hệ với các
thành phần xung quanh, nhiều tác giả đã mô tả các cơ chế tổn thương DCCT.
* Bốn cơ chế gây tổn thương dây chằng chéo trước theo Micheal Strobel
- Tư thế khép - gấp - xoay trong của xương chày so với xương đùi. Tùy
thuộc vào lực tác động mạnh, nhẹ mà có các tổn thương phối hợp như đứt dây
chằng bên trong, sụn chêm trong, bao khớp phía sau.
- Tư thế dạng - gấp - xoay ngoài của xương chày so với xương đùi.
Trường hợp này ít gặp hơn, đầu tiên thường đứt rách thành phần ở mặt bên gối.
- Khi gối duỗi quá mức: Lực trực tiếp từ mặt trước làm gối duỗi trước
tiên tổn thương bó sau ngoài dây chằng chéo trước nếu lực tiếp tục mạnh, kéo
căng thì tiếp tục gây đứt hoàn toàn và có thể làm tổn thương bao khớp phía
sau và dây chằng chéo sau. Hay gặp trong đá bóng vào trượt đạp thẳng trước
gối hoặc gặp trong động tác tiếp đất khi nhảy cao.

15

- Khi gối gấp 90° lực tác động mạnh vào trước sau xương đùi hoặc
xương chày tuỳ vào sự sai khớp của xương chày ra trước hoặc ra sau mà đứt
dây chằng chéo trước hoặc chéo sau.
1.2. CHẨN ĐOÁN ĐỨT DCCT [18]
1.2.1. Lâm sàng của đứt DCCT:
1.2.1.1. Dấu hiệu Lachman:
Khi DCCT bị đứt, mâm chày sẽ dễ dàng bị kéo trượt ra phía trước. Tìm
dấu hiệu Lachman là để phát hiện sự di động ra trước (nếu có) của mâm chày
so với lồi cầu đùi. Đây là dấu hiệu đáng tin cậy nhất và tinh tế nhất, giá trị
hơn hẳn dấu hiệu ngăn kéo trước ở tư thế gấp gối 900.
Dấu hiệu Lachman được làm ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp
300, ở tư thế này khớp gối được gọi là “được mở khóa”, với những thành phần
bao khớp dây chằng ngoại biên ở tình trạng ít căng nhất. Trong tư thế này
thành phần duy nhất chống lại với sự di động ra trước của mâm chày so với
lồi cầu đùi chính là DCCT. Người khám một tay giữ đầu dưới xương đùi của
bệnh nhân, một tay để sau gối và kéo đầu trên xương chày ra trước bằng lòng
bàn tay và bốn ngón tay, ngón cái để ở khe khớp trước trong gối để cảm nhận
được sự trượt ra trước của mâm chày so với xương đùi.

Hình 1.17: Dấu hiệu Lachman [32].


16

Bao giờ cũng phải so sánh với chân lành, và khi xương chày vượt ra
trước nhiều hơn bên đối diện trên 3mm là có biểu hiện bệnh lý.

Lachman chia ra làm 4 độ di lệch [31,34]:
- Độ 0: từ 0 – 2mm.
- Độ 1: từ 3 – 5 mm.
- Độ 2: từ 6 – 10mm.
- Độ 3: trên 10mm.
1.2.1.2. Dấu hiệu ngăn kéo trước:
Để làm dấu hiệu ngăn kéo trước, người khám ngồi đè trên một phần mu
bàn chân của người bệnh cần khám để cố định bàn chân, hai bàn tay đặt phía
sau gối ở tư thế gấp 900, để cảm nhận sự chùng của các cơ bán gân, cơ thon,
cơ nhị đầu đùi…, dùng tay kéo mạnh đột ngột đầu trên của xương chày ra
trước. Khi có thương tổn DCCT thì mâm chày vượt ra trước từ 6 – 8mm.
Cũng bắt buộc phải làm tương tự với bên lành để so sánh sự khác biệt [53].

Hình 1.18: Dấu hiệu ngăn kéo trước [32]
1.2.1.3. Nghiệm pháp chuyển trục Pivot – Shift:
Những dấu hiệu này đặc hiệu cho đứt DCCT, nhưng nó chỉ rõ trong
trường hợp đứt DCCT hoàn toàn.
Một cách kinh điển, các dấu hiệu được thực hiện ở tư thế xoay trong
đồng thời tác động một lực ở phía ngoài gối. Kể từ ở tư thế gấp gối 90 0 hoặc
duỗi gối, cho duỗi gối hoặc gấp gối từ từ, đồng thời cho dạng cẳng chân, sẽ


17

làm cho mâm chày bán trật ra trước, rồi trở lại ra sau và gây ra dấu hiệu giật
cục ở tư thế gối gấp xấp xỉ 300

Hình 1.19: Nghiệm pháp chuyển trục [43]
1.2.1.4. Dấu hiệu đánh giá các tổn thương khác kèm theo
* Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm:

Nghiệm pháp Mc Murrey: bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90.
Người khám một tay nắm gối bệnh nhân. Ngón tay cái và ngón giữa đặt vào
khe khớp, một tay nắm lấy cổ chân bệnh nhân. Lúc này cho gối duỗi từ từ kết
hợp xoay trong và ngoài cẳng chân. Khi sụn chêm bị tổn thương thì nghe
tiếng lục cục trong khớp hoặc có thể cảm nhận qua các ngón tay giữ gối của
bệnh nhân, đó là dấu hiệu Mc Murray dương tính
Nghiệm pháp Apley: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90 độ, dùng lực ép
xuống gót chân, làm xương chày ép vào xương đùi. Sau đó người khám xoay
trong và xoay ngoài cẳng chân trên đùi. Nếu bệnh nhân đau, nghiệm pháp
dương tính.
* Ngăn kéo sau và dấu hiệu Lachman sau:

Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo sau: Tương tự như dấu hiệu ngăn
kéo trước và Lachman trước nhưng mâm chày trượt ra sau so với lồi cầu đùi.
Dấu hiệu này đánh giá thương tổn dây chằng chéo sau.


18

* Các dấu hiệu vẹo trong và vẹo ngoài:

Đánh giá thương tổn dây chằng bên ngoài và dây chằng bên trong.
Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa, người khám giữ lấy cổ chân bệnh nhân
bằng nách của mình đồng thời hai tay giữ lấy mâm chày trong và ngoài. Lần
lượt tác động vào mâm chày trong và mâm chày ngoài để đánh giá mức độ
vẹo trong hoặc vẹo ngoài, cùng với việc đánh giá thương tổn dây chằng bên
ngoài và dây chằng bên trong.
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh đứt DCCT [14,15,23]
Hai cận lâm sàng có giá trị nhất trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo

là trên nội soi (tiêu chuẩn vàng) và trên hình ảnh cộng hưởng từ khớp gối.
1.2.2.1. Các dấu hiệu tổn thương dây chằng chéo trên cộng hưởng từ:
- Hình dạng DCCT không rõ.
- DCCT chỉ còn có đoạn dưới và nằm ngang.
- Hình ảnh vết đứt rời.
- Hình ảnh phù nề.
- DCCT có bờ không đều.
- DCCT chùng.

Nguyên ủy
Đứt 1/3 giữa

Hình 1.20: Hình ảnh đứt dây chằng chéo trên cộng hưởng từ gối [23]
1.2.2.2. Những hình ảnh đứt DCCT trên nội soi [39,42]