THỰC TRẠNG BỆNH VIÊM QUANH RĂNG, mối LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG BỆNH QUANH RĂNG và một số CHỈ số cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 tại KHOA nội, BVĐK hà ĐÔNG năm 2015 2016

B Y T
TRNG I HC Y H NI

Lấ TH LIấN

Thực trạng bệnh viêm quanh răng, mối liên
quan
giữa tình trạng bệnh quanh răng và một số
chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân ĐáI THáO
ĐƯờNG týp 2
tại khoa Nội, BVĐK Hà Đông năm 2015-2016

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


Hà Nội - 2016


B Y T
TRNG I HC Y H NI

Lấ TH LIấN

Thực trạng bệnh viêm quanh răng, mối liên
quan
giữa tình trạng bệnh quanh răng và một số
chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân ĐáI THáO
ĐƯờNG týp 2
tại khoa Nội, BVĐK Hà Đông năm 2015-2016
Chuyờn ngnh

: Rng hm mt

Mó s

: 62720810

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Tng Minh Sn
PGS.TS V Bớch Nga


Hà Nội - 2016

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Tống Minh Sơn,
PGS.TS Vũ Bích Nga, các thầy cô đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã
góp ý để luận văn được hoàn thiện.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, khoa Sinh Hóa, Phòng khám
Nội tiết, phòng khám Răng Hàm Mặt - Bệnh viện đa khoa Hà Đông đã quan
tâm giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi có được số liệu cho đề tài.
Tôi xin cảm ơn các anh chị đồng nghiệp, bạn bè và những bệnh nhân đã
hợp tác và giúp đỡ tôi trong nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn đến gia đình, bạn bè, những người đã
luôn bên tôi, động viên và khuyến khích tôi trong quá trình thực hiện đề tài
nghiên cứu của mình.

Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2016


Lê Thị LiênLỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất
kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

Lê Thị Liên


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAP

:

American Academy of Periodontology
(Viện Hàn lâm quanh răng Mỹ)

ADA
CI-S
CPITN

:
:

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
Calculus Index - Simplified (Chỉ số cao răng đơn giản)
Community Periodontal Index of Treatment Needs

CS
DI-S

:
:

(Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng)
Cộng sự
Debris Index - Simplified (Chỉ số cặn đơn giản)

ĐTNC
ĐTĐ
GI

:
:
:

Đối tượng nghiên cứu
Đái tháo đường
Gingival Index (Chỉ số lợi)

:
:
:

Mất bám dính
Mảng bám răng
Mã số

Oral Hygiene Index - Simplified

MBD
MBR
MS
OHI-S
PDI
QR
RHM
TB
TN
TS
VL
VLP
VQR
VSRM
WHO

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

(Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản)
Periodontal Disease Index (Chỉ số bệnh quanh răng)
Quanh răng
Răng hàm mặt
Trung bình
Treatment Needs (Nhu cầu điều trị)
Tổng số
Viêm lợi
Vùng lục phân
Viêm quanh răng
Vệ sinh răng miệng
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

26,27,29,35-38,43,71,72
1-25,28,30-34,39-42,44-70,73-


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh quanh răng (bệnh nha chu) là bệnh phổ biến trong các bệnh răng

miệng, đứng hàng thứ hai sau bệnh sâu răng [1]. Bệnh có nguyên nhân và cơ
chế bệnh sinh rất phức tạp, bao gồm hai loại tổn thương chính: tổn thương
khu trú ở lợi và tổ chức quanh răng. Bệnh tiến triển âm thầm, nặng lên bởi các
đợt cấp, cuối cùng dẫn đếnmất răng, ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ và chức
năng ăn nhai, dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống.
Bệnh quanh răng chịu tác động của nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó
bệnh ĐTĐ tác động mạnh nhất tới sự phát sinh và phát triển của bệnh
quanh răng. Nhiều tác giả còn cho rằng bệnh quanh răng là biến chứng thứ
6 của bệnh tiểu đường [2], [3].
Bên cạnh đó cũng có rất nhiều nghiên cứu mới chỉ ra giữa bệnh viêm
quanh răng và bệnh đái tháo đường là mối quan hệ hai chiều. Đó là bệnh
quanh răng tác động ngược trở lại đối với đái tháo đường. Những người bị
bệnh quanh răng mạn tính kéo dài kết hợp với các nguy cơ khác như béo phì,
ít vận động, tác động bất lợi của môi trường thì nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 sẽ
cao hơn. Đồng thời điều trị bệnh viêm quanh răng ổn định sẽ giúp kiểm soát
đường huyết tốt hơn và giảm nguy cơ biến chứng của bệnh tiểu đường như:
tim mạch, đột quỵ … [3], [4], [5].
Khi nền kinh tế ngày càng phát triển, bên cạnh rất nhiều mặt tích cực
chúng ta lại phải chịu những tác động tiêu cực không nhỏ từ mặt trái của nó
đem lại. Một thói quen ăn uống dư thừa chất và ít vận động cùng với sự biến
đổi môi trường là nguyên nhân gây ra rất nhiều bệnh, trong đó có ĐTĐ.
Trong thực tế, ĐTĐ là căn bệnh không lây nhưng lại có tốc độ phát triển
nhanh nhất trong những năm đầu của thế kỷ 21. Từ lâu bệnh ĐTĐ đã được coi
là “kẻ giết người thầm lặng" do có rất ít các triệu chứng ở giai đoạn đầu nên tỷ
lệ được phát hiện sớm rất thấp. Thường ở giai đoạn sau thì nó đã gây ra rất
nhiều biến chứng và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do bệnh lý tim


10

mạch. Gần 80% các trường hợp tử vong do đái tháo đường là ở các quốc gia
thu nhập thấp và trung bình. Gánh nặng bệnh tật do đái tháo đường đang tăng
lên trên toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [6]. Việt Nam cũng
không nằm ngoài quy luật trên.
Sự bùng nổ của ĐTĐ týp 2 và những biến chứng của nó đang là thách
thức lớn đối với y học và cộng đồng. Do những đặc điểm nói trên nên trên thế
giới đã có rất nhiều nghiên cứu về bệnh ĐTĐ và bệnh răng miệng.
Ngoài các bằng chứng về tác động bất lợi của bệnh ĐTĐ với nha chu đã
được rất nhiều nghiên cứu chứng minh, hiện nay đã có một số nghiên cứu cho
thấy đường trong nước bọt và đường máu có mối quan hệ thuận chiều. Đường
nước bọt tăng cao hơn ở những bệnh nhân kiểm soát đường huyết không đạt
mục tiêu [7], [8], [9].
Vậy đường trong nước bọt cao có phải là hậu quả của tăng đường huyết
và là một trong số các nguyên nhân làm bệnh nha chu nặng hơn?
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này với kết quả khác
nhau nhưng đa số đều thấy chúng có mối liên quan khá chặt chẽ. Chúng tôi
thấy hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tương tự.
Xuất phát từ thực tế về mối quan hệ giữa bệnh quanh răng và bệnh ĐTĐ,
sự liên quan giữa glucose máu và glucose nước bọt ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Thực trạng bệnh viêm quanh răng,
mối liên quan giữa tình trạng bệnh quanh răng và một số chỉ số cận lâm
sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Nội, BVĐK Hà Đông năm
2015 -2016" với 3 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm quanh răng của
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2015-1016.
2. Tìm mối liên quan giữa tình trạng bệnh quanh răng và một số chỉ số
cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân trên.
3. Tìm hiểu mối liên quan giữa đường nước bọt và đường huyết ở nhóm
bệnh nhân trên.

11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình bệnh quanh răng trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Bệnh viêm lợi và viêm quanh răng (VQR) là một trong số các bệnh răng
miệng có tỷ lệ người mắc cao nhất. Ở một số nước trên thế giới có thể có tới
90% dân số bị viêm lợi hoặc viêm quanh răng, theo WHO (1990) thì có trên
50 nước có từ 5-20% người bị viêm quanh răng nặng ở tuổi 40. Bệnh liên
quan tới tuổi, giới, điều kiện kinh tế xã hội và vùng địa lý [1], [2].
1.1.2.Ở Việt Nam
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu điều tra về bệnh quanh
răng với các phương pháp, mục tiêu và qui mô khác nhau. Các cuộc điều tra
này đều cho kết quả tỷ lệ mắc bệnh quanh răng ở nước ta còn cao.
Theo các tác giả Trần Văn Trường, Lâm Ngọc Ấn, Trịnh Đình Hải trong
báo cáo điều tra SKRM toàn quốc năm 2001 thì tỉ lệ người có bệnh quanh
răng rất cao ở mức 96,7%, trong đó 31,8% có túi lợi bệnh lý nông và sâu. Tỷ
lệ người có sức khỏe quanh răng chấp nhận được (có từ trên 3 vùng lục phân
khỏe mạnh) ở mức rất thấp (<10%) [10].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thực (2011) về bệnh quanh răng ở
bệnh nhân ĐTĐ cho kết quả tỷ lệ viêm lợi 100%, tỷ lệ viêm quanh răng 76% [11].

1.2. Những hiểu biết hiện nay về bệnh quanh răng
1.2.1. Khái niệm
Bệnh vùng quanh răng bao gồm hai loại tổn thương chính: tổn thương
khu trú ở lợi và tổn thương toàn bộ tổ chức quanh răng. VQR là giai đoạn tiếp
theo của viêm lợi khi tổn thương lan đến dây chằng quanh răng, xương răng
và xương ổ răng. Quá trình bệnh lý biểu hiện bằng tổn thương viêm và tổn

thương thoái hóa. Bệnh tiến triển thầm lặng, nặng lên bởi những đợt cấp.


12

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh vùng quanh răng
Từ lâu các nhà khoa học đã nhận thấy có sự phản ứng qua lại phức tạp
của các yếu tố toàn thân, tại chỗ, cũng như ngoại cảnh đối với sự hình thành
và phát triển của bệnh. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa thật rõ ràng
nhưng nổi bật lên là vai trò của vi khuẩn trong mảng bám răng và khả năng
đáp ứng miễn dịch của từng cá thể [2].
1.2.2.1. Mảng bám răng (MBR)
MBR là màng mỏng bám cặn trên mặt răng và dính vào mặt răng hoặc
các mặt cứng trong miệng, dày từ 54-200 µm, thành phần của mảng bám chủ
yếu là vi khuẩn (1g MBR có 2.1011 vi khuẩn với 500 loài khác nhau).
Ngoài ra, MBR còn một số thành phần khác như: chất gian khuẩn chiếm
20-30% khối lượng MBR, gồm có chất vô cơ và hữu cơ. Chất hữu cơ có
nguồn gốc từ nước bọt,dịch lợi và sản phẩm vi khuẩn. Chất vô cơ chủ yếu là
canxi phosphate.
Sự hình thành MBR qua 3 giai đoạn: tạo màng vô khuẩn trên bề mặt men
răng, quá trình bám vi khuẩn lên màng, bám vi khuẩn giai đoạn sau lên MBR
tạo ra mảng bám trưởng thành. Trong quá trình này, đầu tiên là có sự tham gia
của vi khuẩn hiếu khí tạo điều kiện cho vi khuẩn kỵ khí phát triển đồng thời
có sự tương tác chặt chẽ giữa các loài vi khuẩn và cơ thể vật chủ.
1.2.2.2. Vi khuẩn trong mảng bám răng
Người ta đã làm nghiên cứu so sánh MBR ở tổ chức quanh răng bình
thường và ở vùng lợi viêm thấy rằng: một số vi khuẩn ở MBR có lợi cho cơ
thể như S.sanguis, Veillonella parvula, C.ochracea. Những vi khuẩn này giúp
cơ thể bằng cách ngăn không cho vi khuẩn có hại phát triển với số lượng lớn.

13

Vi khuẩn được tìm thấy ở MBR gây bệnh quanh răng đã được khẳng
định có liên quan tới các nhóm vi khuẩn đặc hiệu.
Nhóm vi khuẩn gây bệnh viêm lợi: S.sanguis, S.mitis, Peptossteptococus
(Gram+) và F.nucleatum, Hemophilus, Campylobacter (Gram-).
Viêm quanh răng mạn với đặc điểm nổi bật là mất tổ chức xương và tạo
túi lợi quanh chân răng. Nhóm vi khuẩn được coi là có vai trò trong quá trình
phá hủy xương ổ răng là: Actinobactillus, actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola.
Ngoài ra còn một số dạng khác của VQR như: Viêm quanh răng phá hủy
khu trú, VQR hoại tử, Abces quanh răng, viêm lợi dậy thì. Mỗi loại có một
nhóm vi khuẩn đặc hiệu khác nhau.
Sự chống đỡ của cơ thể với các loại vi khuẩn trên MBR vừa có lợi, vừa
có hại, đó là bảo vệ cơ thể nhưng nó lại vừa gây ra tổn thương mô nha chu.
MBR gây hại cho vùng quanh răng bởi 2 cơ chế tác động:
Tác động trực tiếp: Do vi khuẩn sinh ra men và độc tố. Men làm phân
hủy tế bào, bong tách mô dính dẫn tới viêm, nội độc tố gây ra sự tiết
Prostaglandine làm tiêu xương.
Tác động gián tiếp: Vi khuẩn và gian khuẩn đóng vai trò kháng nguyên
làm khởi động phản ứng miễn dịch tại chỗ cũng như toàn thân. Sản phẩm từ
lymphocyte và những yếu tố hoạt hóa đại thực bào dẫn đến phá hủy tổ chức
quanh răng.
1.2.2.3. Cao răng
Cao răng (CR) được hình thành từ quá trình vô cơ hoá MBR hoặc do
sự lắng cặn muối canxi trên bề mặt răng và cổ răng, là tác nhân gây bệnh
quan trọng thứ 2 sau MBR. Cao răng bám vào răng và chân răng dẫn đến

14

tình trạng lợi mất chỗ bám dính gây tụt lợi. Vi khuẩn trên bề mặt CR đi
vào lợi, rãnh lợi gây viêm.
Cao răng được cấu tạo bởi hai thành phần:
Thành phần hữu cơ: gồm vi khuẩn và các chất gian khuẩn.
Thành phần vô cơ: chiếm đến 70 - 90%, gồm canxi photphat, canxi
carbonat và photphat magie.
Theo tính chất cấu tạo, cao răng được chia ra hai loại: cao răng nước bọt
và cao răng huyết thanh.
Theo vị trí bám, cao răng được chia làm hai loại: cao răng trên lợi và cao
răng dưới lợi.
1.2.2.4. Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể
Miễn dịch là khả năng cơ thể nhận ra và loại bỏ kháng nguyên. Có 2 loại
miễn dịch: miễn dịch tự nhiên và miễn dịch thu được.
Miễn dịch tự nhiên (miễn dịch không đặc hiệu) là khả năng tự bảo vệ sẵn
có của một cá thể có ngay từ lúc mới sinh. Trong bệnh VQR, nước bọt và biểu
mô lợi là hàng rào miễn dịch tự nhiên để chống lại tác nhân gây bệnh. Trong
nước bọt có các thành phần như: kháng thể IgA, bạch cầu, các Ion OH - ngăn
cản hoạt động vi khuẩn, một số enzym cũng có khả năng kháng khuẩn. Nước
bọt còn có tác dụng rửa trôi vi khuẩn.
Biểu mô lợi nguyên vẹn tạo nên hàng rào tự nhiên chống vi khuẩn. Đáp
ứng viêm do những tế bào biểu mô bám dính giải phóng các Cytokine.
Miễn dịch thu được (miễn dịch đặc hiệu) là miễn dịch thu được khi cơ
thể đã có tiếp xúc với kháng nguyên. Để loại trừ kháng nguyên lạ khi xâm
nhập vào cơ thể, hệ thống đáp ứng miễn dịch đặc hiệu sử dụng hai phương
thức: đáp ứng miễn dịch dịch thể và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.


15

Sự đáp ứng miễn dịch (hay sự đề kháng) khác nhau ở từng cá thể phụ
thuộc vào rất nhiều yếu tố như: cơ địa, tuổi, giới, gen di truyền, thay đổi nội
tiết, các thói quen có hại...Ví dụ: Cùng một khối lượng mảng bám và vị trí
giống nhau nhưng ở cá thể này không bị bệnh nhưng cá thể khác lại bị bệnh
và mức độ nặng, nhẹ cũng khác nhau.
Luôn có sự cân bằng giữa mảng bám sinh vật, khả năng chống đỡ của cơ
thể vật thể và môi trường sinh thái học trong môi trường miệng. Khi có sự
mất cân bằng cơ thể sẽ bị bệnh.
1.2.3. Phân loại bệnh quanh răng
Trên thế giới: có rất nhiều cách phân loại khác nhau nhưng theo xu
hướng chung và quan điểm hiện đại, bệnh quanh răng được chia làm 2 loại
chính: Bệnh của lợi chỉ gồm các tổn thương của lợi và bệnh của các tổ chức
chống đỡ liên quan tới các cấu trúc như dây chằng quanh răng, xương răng và
xương ổ răng. Việc phân loại bệnh quanh răng có ý nghĩa quan trọng cho chẩn
đoán, tiên lượng và điều trị bệnh. Một số cách phân loại trên thế giới [2]:
+ Theo Hội nghị quốc tế về các bệnh quanh răng năm 1999
+ Theo Fermin A.C
+ Theo ARTA (Hội tổ chức quanh răng thế giới) năm 1951
+ Suzuki năm 1988, Ranney năm 1993.
Tại Việt Nam: Về cơ bản cũng theo phân loại chung
•
•

Các bệnh của lợi
Bệnh vùng quanh răng: Viêm quanh răng tiến triển chậm, VQR
tiến triển nhanh, VQR loét hoại tử, VQR nan giải.


16

Trong đó, VQR tiến triển chậm là dạng phổ biến nhất và được gọi với
các tên khác nhau: VQR ở người lớn, VQR mạn tính, VQR ở người lớn mạn
tính, VQR do viêm mạn tính [2].
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến VQR tiến triển chậm hay
VQR mạn tính.
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh VQR
Viêm lợi: Là đặc trưng của VQR tiến triển chậm, biểu hiện: lợi thường
sưng nề nhẹ đến trung bình và có biểu hiện biến đổi màu sắc từ hồng nhạt
sang màu đỏ, lợi dính mất cấu trúc da cam. Thay đổi hình thể bề mặt lợi, nhú
lợi dẹt xuống hoặc lõm, mất vùng lõm lợi trước hai răng liền kề.
Chảy máu lợi: Có thể chảy máu tự nhiên hoặc khi thăm khám.
Túi quanh răng: Túi quanh răng là một trong những triệu chứng đặc
hiệu và điển hình của VQR. Túi quanh răng có 2 loại:
Túi quanh răng trên xương: đáy túi nằm ngang mức hoặc cao hơn mào
xương ổ răng, thường gặp ỏ vùng tiêu xương ngang.
Túi quanh răng trong xương: đáy túi nằm thấp hơn mào xương ổ răng,
túi nằm giữa chân răng và xương ổ răng, thường gặp tiêu dọc xương ổ răng.
Lung lay răng: Do tiêu xương ổ răng.
1.2.5. Một số yếu tố nguy cơ với bệnh quanh răng [2]
1.2.5.1. Tuổi
Tỷ lệ mắc bệnh viêm quanh răng ở người lớn tuổi cao hơn người trẻ và
mức độ nặng hơn. Nguyên nhân có thể do sự thay đổi của tác nhân gây bệnh
nha chu theo tuổi, đó là sự gia tăng của Porphyromonas gingivalis và giảm
của Actinobacillus atinomycetemcomitans.


17

Bên cạnh đó là sự lão hóa lên các tổ chức mô nha chu như mô lợi, mô

liên kết, dây chằng nha chu, xương răng, xương ổ răng làm cho người cao tuổi
nhạy cảm hơn với bệnh và khó đáp ứng với điều trị hơn ở người trẻ.
1.2.5.2. Yếu tố di truyền
Bệnh viêm quanh răng thường xảy ra trong các thành viên của cùng một
gia đình. Yếu tố di truyền đóng vai trò trong việc làm cho một số người dễ bị
bệnh nha chu.
1.2.5.3. Các yếu tố về xã hội
Điều kiện kinh tế: Ở những vùng kinh tế xã hội phát triển thì tỷ lệ bệnh
quanh răng thấp.
Stress và các rối loạn tâm thần: Stress tác động tới bệnh quanh răng
qua đường sinh học là do có sự điều hòa trục dưới đồi - tuyến yên - thượng
thận, tác động đến việc giải phóng các hormon gây viêm và nặng thêm
bệnh quanh răng.
Những bệnh nhân này còn có những hành vi nguy cơ tới sức khỏe như: hút
thuốc lá, vệ sinh răng miệng kém, không thăm khám răng miệng thường xuyên.
1.2.5.4. Các yếu tố về lối sống
Hút thuốc lá gây mất xương và tụt lợi ngay cả trong trường hợp không
có bệnh viêm quanh răng.
Vệ sinh răng miệngkém hoặc không có thói quen khám răng miệng định
kỳ sẽ tạo điều kiện hình thành mảng bám, là nguyên nhân chính gây bệnh.


18

1.2.5.5. Ảnh hưởng của dinh dưỡng
Dinh dưỡng và thói quen ăn uống
Dinh dưỡng và thói quen ăn uống ảnh hưởng đến sự hình thành mảng
bám và khởi phát viêm lợi, các thức ăn mềm làm mảng bám hình thành nhanh
và nhiều. Thức ăn nhiều chất xơ hoặc hoa quả góp phần làm sạch răng.
Đói ăn hoặc chế độ ăn thiếu Protein gây suy dinh dưỡng, xương ổ răng

giảm chiều cao và khối lượng.
Chế độ ăn uống hợp lý, đủ chất dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong
việc duy trì sức khỏe toàn thân nói chung và sức khỏe răng miệng nói riêng.
Thiếu hụt Vitamin
Vitamin A tác dụng nhiều trên biểu mô, nếu thiếu sẽ gây tổn thương da,
niêm mạc, biểu mô lợi sừng hóa.
Thiếu Vitamin D gây loãng xương ổ răng, tiêu cement chân răng, giảm
sự phát triển xương ổ răng.
Thiếu vitamin nhóm B: bao gồm B1, B2, PP, B6, B7, B9, B12. Khi thiếu
gây viêm niêm mạc miệng, viêm lưỡi.
Thiếu Vitamin nhóm C: gây bệnh Scurvy gây chảy máu nhiều cơ quan
trong đó có chảy máu lợi, tăng tính thấm của niêm mạc miệng, các độc tố vi
khuẩn, virus dễ lọt qua hàng rào biểu mô. Vitamin C còn có tác dụng tăng
cường sự hoạt động của bạch cầu và tác động đến cơ chế chuyển hóa
Collagen ở vùng quanh răng.
1.2.5.6. Ảnh hưởng của nội tiết
Tuổi dậy thì: Trong thời kỳ kinh nguyệt các triệu chứng của viêm lợi
tăng mà không song hành với mức tăng của mảng bám.


19

Thời kỳ thai nghén: Làm bệnh viêm lợi dễ phát sinh và nặng lên và sẽ tự
khỏi hoặc giảm triệu chứng sau sinh.
Thời kỳ mãn kinh: Lượng hormon Estrogen ảnh hưởng quá trình sừng
hóa ở biểu mô làm teo lợi, lợi bóng và khô, dễ chảy máu.
1.2.5.7. Yếu tố tại chỗ
Bất thường răng, miếng trám và các phục hình răng không đạt tiêu chuẩn
sẽ khó vệ sinh.
Phanh môi bám cao hay ngách tiền đình nông có nguy cơ gây bong lợi ra

khỏi bề mặt răng.
1.2.5.8.Các bệnh toàn thân khác
Các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến sự phát sinh và phát triển bệnh quanh
răng như: Hội chứng HIV/AIDS, hội chứng Down, bệnh đái tháo đường.
Trong đó, bệnh ĐTĐ là một ví dụ điển hình về ảnh hưởng của bệnh toàn thân
lên bệnh vùng quanh răng.
Bệnh tiểu đường được coi như là một yếu tố nguy cơ chính gây bệnh và
sự phát triển của bệnh quanh răng. Những bệnh nhân bị tiểu đường có nguy
cơ viêm quanh răng gấp 3 lần so với người không mắc. BQR nặng lên tỷ lệ
thuận với ngưỡng đường máu tăng cao. Hay nói cách khác những bệnh nhân
không kiểm soát được đường máu làm cho bệnh quanh răng nặng lên.
Gần đây nhiều nghiên cứu mới chỉ ra giữa bệnh VQR và bệnh tiểu đường
là mối quan hệ hai chiều. Không những bệnh tiểu đường là nguy cơ và làm
bệnh quanh răng nặng lên mà bệnh quanh răng còn tác động ngược trở lại. Đó
là những người bị bệnh QR cùng với các nguy cơ khác khả năng bị bệnh tiểu
đường týp 2 lớn hơn những người khỏe mạnh. Đồng thời điều trị bệnh VQR ổn
định sẽ giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn và giảm nguy cơ biến chứng của
đái tháo đường như: nấm miệng, bệnh tim mạch, đột quỵ [2], [3], [6].


20

1.3. Một số khái niệm cơ bản về bệnh ĐTĐ
1.3.1. Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại ĐTĐ
Định nghĩa
Theo WHO 2002: "ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất
Insulin của tụy hoặc tác dụng Insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải
và /hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn
thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt là hệ mạch máu và thần kinh” [6].
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chấn đoán ĐTĐ (ADA 2014)
Đường máu tĩnh mạch

Đái tháo đường
≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl)

Bất kỳ

Có thể kèm các triệu chứng kinh điển: Đái

Lúc đói

nhiều, khát, sút cân không giải thích được
≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl)

(Nhịn ăn ít nhất 8 giờ)
Đường máu sau nghiệm

Làm 2 lần vào 2 ngày khác nhau
≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl)

pháp dung nạp glucose

Làm 2 lần vào 2 ngày khác nhau
> 6,5%

HbA1c

(Xét nghiệm bằng phương pháp sắc ký lỏng)

ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có bất kỳ một trong 4 tiêu
chuẩn trên [6].


21

Phân loại đái tháo đường [6].
* Đái tháo đường typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): chiếm khoảng 5%.
Đặc trưng bởi tình trạng phá huỷ tiến triển của các tế bào β bài tiết
insulin của tuyến tuỵ, dẫn tới thiếu hụt Insulin nghiêm trọng. Ở thể týp 1 cố
điển (Typ 1A) sự phá hủy tế bào β do nguyên nhân tự miễn. Typ 1B hiếm gặp
hơn, có tình trạng thiếu hụt insulin nghiêm trọng mà không có bằng chứng
của yếu tố tự miễn.
* Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin):
Là thể hay gặp chiếm 90-95% trong các thể ĐTĐ. Bệnh do nhiều cơ chế
nhưng rõ nhất là:
+ Tình trạng kháng insulin ở mô ngoại vi.
+ Rối loạn điều hòa sản xuất glucose ở gan.
+ Giảm chức năng tế bào β, dần dần suy hoàn toàn.
Bệnh xuất hiện do sự tương tác giữa các yếu tố môi trường không thuận
lợi và yếu tố di truyền. Các yếu tố nguy cơ là: thừa cân, béo phì, tăng huyết
áp, tăng triglyceride máu, lối sống ít vận động.
Tần suất mắc tăng theo tuổi, hiện nay tỷ lệ gặp ở người trẻ ngày càng tăng.
Biểu hiện lâm sàng của ĐTĐ týp 2 rất đa dạng, khởi phát ở bất kỳ lứa
tuổi nào, phụ thuộc vào mức đường máu và mức độ béo phì. Thông thường
bệnh tiến triển âm thầm, không được chẩn đoán trong nhiều năm do có ít triệu
chứng và thường chỉ được phát hiện khi đã có biến chứng, hoặc chỉ được phát
hiện tình cờ khi đi xét nghiệm máu trước khi mổ hoặc khi có biến chứng như
nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não; khi bị nhiễm trùng kéo dài biểu hiện
như: loét bàn chân, bệnh vùng QR,…

22

* ĐTĐ các týp đặc biệt khác. Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào beta,
rối loạn di truyền hoạt tính Insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, do thuốc, ĐTĐ thai
kỳ, bệnh nội tiết khác, hội chứng di truyền khác...
1.3.2. Biến chứng của đái tháo đường [6]
Biến chứng cấp tính: Hôn mê nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu,
hạ đường huyết, nhiễm trùng.
Biến chứng mãn tính:
- Bệnh lý mạch máu lớn: bệnh lý mạch vành, bệnh lý mạch não và bệnh
lý mạch ngoại vi.
- Bệnh lý mạch máu nhỏ: mắt, thận, thần kinh.
- Biến chứng nhiễm trùng.
- Bệnh lý loét bàn chân do ĐTĐ.
1.3.3. Những chỉ tiêu đánh giá, theo dõi bệnh ĐTĐ[6]
1.3.3.1. Khái niệm về HbA1c
Hemoglobin (Hb) là một trong những thành phần cấu tạo nên hồng cầu
người trưởng thành, có chức năng vận chuyển oxy.
HbA chiếm 97% tổng lượng Hb trong cơ thể, có đặc tính kết hợp tự
nhiên với Glucose một cách bền vững tạo thành HbA1. Tùy thuộc vào loại
đường đơn và vị trí gắn vào HbA mà có 4 loại HbA1: HbA1a1, HbA1a2,
HbA1b, HbA1c.
Trong đó HbA1c chiếm phần lớn nên nó đại diện cho tình trạng gắn kết
của đường lên Hb hồng cầu.
Xét nghiệm HbA1c cho biết mức đường huyết trung bình trong 2-3
tháng. Đây là xét nghiệm tốt nhất để theo dõi sự kiểm soát đường huyết.

23

1.3.3.2. Ý nghĩa của HbA1c
Bình thường HbA1c chiếm 4-6%.
Khi HbA1c tăng 1% tương ứng với giá trị đường huyết tăng 30 mg/dl
hay 1,7 mmol/l.
Khi HbA1c < 6.5% cho thấy đường huyết được kiểm soát tốt.
1.3.3.3. Đánh giá kết quả điều trị ĐTĐ
Theo "Mục tiêu kiểm soát bệnh nhân ĐTĐ châu Á - Thái Bình Dương
2005” đánh giá kết quả điều trị ĐTĐ dựa trên bảng đánh giá nhiều chỉ số như:
glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, BMI, cholesterol, HDL-C, LDL- C,
triglycerid. Tuy nhiên trong phạm vi nghiên cứu này để đánh giá mức độ kiểm
soát đường huyết của nhóm bệnh nhân trên chỉ theo dõi trên chỉ số đường
máu và HbA1c theo ADA 2012 [6].
1.4. Mối liên quan giữa đái tháo đường và bệnh quanh răng
Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh mốiquan hệ hai chiều giữa bệnh
nha chu và bệnh tiểu đường. Các kết quả vẫn còn gây tranh cãi song đại đa số
đều có quan điểm đó là: bệnh ĐTĐ là nguy cơ và làm bệnh quanh răng nặng
lên. Đồng thời điều trị bệnh viêm quanh răng ổn định sẽ giúp kiểm soát đường
huyết tốt hơn và giảm nguy cơ biến chứng của ĐTĐ [3], [5], [11].
1.4.1. Ảnh hưởng của ĐTĐ trên bệnh QR
Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh đái tháo đường không phải là nguyên
nhân trực tiếp gây viêm quanh răng mà các tình trạng biến đổi do bệnh đái
tháo đường ảnh hưởng lên vùng quanh răng làm bệnh quanh răng dễ khởi
phát, nặng lên vàkhó lành thương.


24

Thực tế tăng glucose máu ở người ĐTĐ sẽ làm tăng nồng độ glucose ở

dịch kẽ lợi dẫn đến tác động bất lợi đến sự lành thương quanh răng và phản
ứng chống đỡ của cơ thể trước sự tấn công của các mầm bệnh QR.
Mạch máu quanh răng ở bệnh nhân ĐTĐ cũng có sự biến đổi do quá
trình xơ vữa. Quá trình xơ vữa bắt đầu từ sự dính các tế bào mono vào thành
mạch máu, đặc biệt là dính vào tế bào nội mô. Tại đây, những tế bào mono
biệt hóa thành đại thực bào tiến hành hoạt động ăn lipid, từ đó chuyển hóa
thành các tế bào bọt và lắng đọng trong thành mạch máu tạo thành mảng xơ
vữa theo thời gian. Điều này dẫn đến giảm trao đổi oxy và cung cấp chất dinh
dưỡng qua màng tế bào. Ngoài ra quá trình xơ vữa còn bị ảnh hưởng bởi sự
ngộ độc đường trực tiếp và gián tiếp lên tế bào nội mô.
Gần đây các nhà khoa học đã tìm ra AGE (sản phẩm chuyển hóa cuối
cùng của quá trình đường hóa) ở người ĐTĐ, đây là điểm mấu chốt trong việc
giải thích các biến chứng của ĐTĐ typ 2 trong đó có biến chứng bệnh quanh
răng. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 còn có sự thay đổi trong chuyển hóa collagen
(là thành phần cấu tạo chính của mô quanh răng và là khung hữu cơ cho
xương ổ răng), do liên kết chéo giữa AGE và collagen dẫn đến ảnh hưởng đến
sự lành thương cũng như sự khởi phát và tiến triển của bệnh quanh răng.
Ngoài ra ở bệnh nhân ĐTĐ có sự tăng các yếu tố trung gian gây viêm
qua hai cơ chế:
•

Glucose trực tiếp hoạt hóa tế bào miễn dịch làm tăng biểu hiện các

•

cytokine như TNF-α, IL 1β, IL6 (Yếu tố trung gian gây viêm).
AGE kết hợp với receptor của đại thực bào thành thụ thể của AGE
(RACE). Hoạt động của thụ thể này qua một loạt các phản ứng cũng
làm tăng TNF-α, IL1β, IL6 dẫn đến phá hủy tổ chức quanh răng, tiêu
xương ổ răng.

25

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Ngộ độc TB nội mô

+Pr đại thực bào

Xơ vữa mạch máu

Hoạt hóa các TB
miễn dịch

Hình thành AGE

+Collagen

RAGE
(Thụ thể AGE)

Giảm Collagen

↗TNF-α,IL-1β, IL6
(Yếu tố trung gian gây viêm)

Phá hủy tổ chức QR
Tiêu xương ổ răng
Sơ đồ 1.1. Cơ chế tác động của bệnh ĐTĐ lên bệnh quanh răng

1.4.2. Ảnh hưởng của bệnh viêm quanh răng lên ĐTĐ
Những BN có bệnh QR mạn tính có hiện tượng tăng sản xuất TNF-α, IL1β, IL-6, đây là những chất đối kháng Insulin. Mặt khác hai chất này vốn dĩ
đã được sản xuất nhiều ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Các cytokin này xuất hiện
càng làm tăng tác động tới bệnh tiểu đường do tác dụng kháng insulin [3], [6].
Mặc dù bệnh QR không gây ra ĐTĐ týp 2, nhưng nếu có viêm quanh
răng mạn tính kéo dài kết hợp với các nguy cơ khác như béo phì, ít vận động,
tác động bất lợi của môi trường thì nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 sẽ cao hơn.