ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và các yếu tố TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO AEROMONASHYDROPHILA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ THÚY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO AEROMONAS HYDROPHILA

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ THÚY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO AEROMONAS HYDROPHILA

CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄM
MÃ SỐ

: NT 62723801

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Bs. Nguyễn Xuân Hùng

HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn, tôi đã được sự quan tâm,
giúp đỡ rất nhiều của thầy cô, bệnh viện, gia đình, bạn vè và đồng nghiệp.
Trước tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc
tới:
PGS. TS. Nguyễn Văn Kính - Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Trung ương, chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội, đã
hết lòng giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
TS. Nguyễn Xuân Hùng - giảng viên bộ môn Truyền nhiễm trường
Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng dìu dắt tôi từ những bước đầu tiên
trong công tác nghiên cứu và đóng góp, giúp đỡ tôi giải quyết các khó khăn
vướng mắc để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Thầy, cô giáo trong bộ môn Truyền nhiễm – trường Đại học Y Hà Nội
đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian
học tập.
- Các bác sĩ, điều dưỡng Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương đã tạo
điều kiện giúp đỡ nhiệt tình trong suốt quá trình học tập.

- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
đã tạo điều kiện để tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin dành tặng tình cảm sâu sắc đến gia đình, người thân và
bạn bè đã hỗ trợ tôi mọi mặt, là chỗ dựa vững chắc cho tôi cả về vật chất lẫn
tinh thần để tôi thực hiện và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 14/11/2016
Tác giả luận văn
Bùi Thị Thúy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu do chính tôi thu thập. Kết quả trong luận văn này là trung thực
và chưa từng được công bố.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử
lý số liệu trong nghiên cứu này.

Học viên thực hiện luận văn

Bùi Thị Thúy


MỤC LỤC
PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

95% CI

95% Confidence Interval (khoảng tin cậy 95%)

(A-a)DO2

Delta Alveolar – arterial oxygen gradient
Chênh lệch oxy giữa phế nang và động mạch
Area under ROC curve
Diện tích dưới đường cong ROC
Aeromonas hydrophila

AUC ROC
A. hydrophila
AIDS
ALI

Acquired immunodeficiency syndrome
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Acute lung injury (Tổn thương phổi cấp)

ALT

Alanin aminotransferase

AST
APACHE II

Aspartate aminotransferase

Acute Physiology and chronic Health Evaluation II
(thang điểm APACHE II)
Acute respiratory distress syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

ARDS
BN

Bệnh nhân

CRP
DIC

C - Reactive protein (Protein phản ứng C)
Disseminated intravascular coagulation
Đông máu nội mạch rải rác
Extended - spectrum beta - lactamase
Enzyme beta - lactamase kháng kháng sinh phổ rộng
nhóm beta - lactam
Fraction of insprired oxygen concentration
Phân suất oxy trong khí hít vào
Human immunodeficiency virus
Virus gây suy giảm miễn dịch

ESBL
FiO2
HIV
INR
Min

International Normalized Ratio
Tỷ số chuẩn hóa quốc tế
Giá trị nhỏ nhất

Max

Giá trị lớn nhất

MODS

Multiple organ dysfunction syndrome
Hội chứng suy chức năng đa tạng
Nhiễm khuẩn huyết

NKH
PaCO2

PCT

Partical pressure of carbon oxygen
Phân áp O2 máu động mạch
Partical pressure of oxygen
Phân áp O2 máu động mạch
Polymerase Chain Reaction
Phản ứng khuếch đại gen
Procalcitonin

PCT-c

Procalcitonin clearance (Độ thanh thải procalcitonin)

ROC

Receiver operating characteristic curve
Biểu đồ đường cong nhận dạng

SIRS

Systemic inflammatory response syndrome
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

PaO2
PCR


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH VẼ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Aeromonas là vi khuẩn Gram âm hình que sinh sống phổ biến trong
môi trường nước (bao gồm cả nước ngọt, nước lợ và nước mặn), tại nhiều
vùng khí hậu: ôn đới, cận nhiệt đới và nhiệt đới [1, 2]. Qua một vài khảo sát
trên thế giới, các nhà khoa học nhận thấy rằng Aeromonas không chỉ tồn tại
trong môi trường nước tự nhiên, đất, chúng còn tồn tại trong các loại thực
phẩm như rau xanh, cá, thịt bò, thịt cừu,... [3], trong nước sinh hoạt đã được
xử lý hay trong nước thải [4], và ngay trong hệ thống cung cấp nước cho bệnh

viện [5].
Theo các nghiên cứu trước đây, Aeromonas là căn nguyên gây bệnh cho
cả người và động vật, bệnh cảnh lâm sàng do vi khuẩn gây bệnh rất đa dạng:
nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn da - mô mềm,
nhiễm khuẩn huyết,... [3]. Aeromonas hydrophila (A. hydrophila) là vi khuẩn
gây bệnh cho người hay gặp nhất trong giống Aeromonas. Đối tượng bị nhiễm
bệnh đa số là các đối tượng có hệ miễn dịch yếu như: người cao tuổi, người
mắc bệnh mạn tính (ung thư, xơ gan, đái tháo đường,..) [6, 7]. Tỷ lệ nhiễm
khuẩn do Aeromonas cũng thay đổi tùy theo vùng địa dư khác nhau, nghiên
cứu đầu tiên là tại Carlifornia năm 1988 với tỷ lệ nhiễm là 10,6 ca trên một
triệu dân [8]. Ở Anh và xứ Wales năm 2004, tỷ lệ ước tính là 1,5 trường hợp


trên một triệu dân [1], và ở Pháp vào năm 2006 là 0,66 trường hợp trên một
triệu dân [9]. Tại miền nam Đài Loan từ 2008 đến 2010, tỷ lệ nhiễm khuẩn do
Aeromonas là 76 trường hợp trên một triệu dân [10]. Không chỉ gây ra những
bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, giống Aeromonas nói chung và A. hydrophila
nói riêng được ghi nhận là một trong những căn nguyên gây nhiễm khuẩn
nặng với tỷ lệ tử vong từ 23 - 43%, thay đổi tùy theo nghiên cứu [11, 12], tỷ
lệ này lên tới 50 - 56% trong các trường hợp là nhiễm khuẩn bệnh viện [13,
14]. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn này hiện còn nhạy cảm với khá
nhiều loại kháng sinh. Tuy nhiên, một vài báo cáo gần đây cho thấy vi khuẩn
đa kháng kháng sinh như trimethoprime, cefoxitin,… [15], thậm chí kháng
với kháng sinh fluoroquinolon và carbapenem [16, 17].
Việt Nam là nước nằm trong vùng khí hậu cận nhiệt đới, đặc biệt với hệ
thống sông ngòi phức tạp và vùng nội thủy rộng lớn là môi trường rất thuận
lợi cho các loại vi khuẩn phát triển trong nước sinh sống, trong đó có loài A.
hydrophila. Trong thời gian gần đây, những ca bệnh nhiễm khuẩn huyết do vi
khuẩn này được báo cáo tăng lên, đa số các ca bệnh đều nhập viện trong bệnh
cảnh lâm sàng nặng và tỷ lệ tử vong cao [18]. Tuy vậy, tại Việt Nam hiện

chưa có nghiên cứu nào đánh giá về khả năng gây bệnh trên người của A.
hydrophila. Và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ nặng, kết quả
điều trị và các yếu tố tiên lượng nặng trên bệnh nhân nhiễm khuẩn do A.
hydrophila.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết do Aeromonas hydrophila” với các mục tiêu sau:


1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do
Aeromonas hydrophila tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương từ
tháng 1/2011 đến tháng 9/2016.
2. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
do Aeromonas hydrophila tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương từ
tháng 1/2011 đến tháng 9/2016.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vi khuẩn học
1.1.1. Sơ lược về lịch sử và phân loại [19, 20]
Giống Aeromonas lần đầu tiên được miêu tả bởi Zimmermann (1890)
khi tác giả sử dụng thạch Gelatin để phân lập vi khuẩn từ nước uống bổ sung
"Chemnitz" ở Đức và tác giả đã đặt tên cho vi khuẩn này là Bacillus
punctatus. Năm 1891, Sanarelli đã phân lập được nhóm vi khuẩn tương tự từ
mẫu máu và bạch huyết của ếch, tác giả đã đặt tên vi khuẩn này là Bacillus
hydrophilus fuscus. Sau đó Chester đã đề xuất đổi tên nhóm vi khuẩn này
thành Bacterium hydrophillum (1901). Năm 1936, Albet Kluyver và học trò
đã dựa vào đặc điểm hình thái và sinh lý để xếp loại vi khuẩn thành các nhóm,
các vi khuẩn này được xếp vào cùng một giống được đặt tên Aeromonas, đây

cũng là lần đầu tiên thuật ngữ Aeromonas được sử dụng. Trong quyển “Hệ
thống phân loại vi khuẩn của Bergey” (Stainer, 1943), giống Aeromonas đã
được xác định, thuộc họ mới tên là Aeromonadaceae, bộ Aeromonadales. Sau
đó, vi khuẩn đặc biệt này đã được định danh là Aeromonas hydrophila.
Giống Aeromonas gồm 17 loài vi khuẩn được chia ra làm hai nhóm:
Psychrophilic và Mesophilic. Nhóm Psychrophilic: không di động, phát triển
ở nhiệt độ 22 - 28oC, không phát triển được ở 37oC, thường gây bệnh cho cá.
Nhóm Mesophilic phát triển ở 37oC, di động bằng roi ở các cực và gây bệnh
cho người. A. hydrophila là căn nguyên gây bệnh cho người quan trọng trong
nhóm, chiếm tới 65% các trường hợp nhiễm khuẩn do Aeromonas [1, 3].


1.1.2. Đặc điểm vi sinh học [19]
1.1.2.1. Hình thể
A. hydrophila là trực khuẩn Gram âm với hai đầu tròn, tế bào kích
thước 0,3 - 1,0 x 1,0 - 3,5 µm, không sinh nha bào. Vi khuẩn này có thể xuất
hiện dạng đơn lẻ, theo cặp hoặc đứng thành đám. Vi khuẩn di động được là
nhờ lông ở một cực, đôi khi có thể có hai lông. Ngoài ra, vi khuẩn còn có các
pili lớp bề mặt giúp tăng khả năng bám dính.

Hình 1.1: Hình ảnh vi thể của Aeromonas hydrophila và hình ảnh bắt
màu khi nhuộm Gram.
(Nguồn: Northwest Fisheries Science Center)

1.1.2.2. Tính chất nuôi cấy
A. hydrophila là sinh vật dị dưỡng (có thể phát triển tốt ở môi trường
hiếu khí và kỵ khí), phát triển tốt trên các môi trường nuôi cấy thông thường,
nhiệt độ thích hợp từ 34,5 ± 1 oC (có thể dao dộng từ 0 - 45 oC). pH thích hợp
là từ 5,5 – 9; nồng độ Nacl tối ưu từ 0 - 4% [19, 21].

- Trên môi trường thường tại các phòng thí nghiệm chuẩn: vi khuẩn
mọc sau 24 - 48 giờ ở nhiệt độ 35 oC, khuẩn lạc đường kính 1 - 3 mm,
đồng nhất, bờ tròn, lồi, mịn, màu trắng xám hoặc màu giống bơ.
- Trên môi trường thạch máu (5% hồng cầu cừu hoặc hồng cầu chuột):
gây tan máu hoàn toàn.

Hình 1.2: Khuẩn lạc A. hydrophila trên môi trường thạch máu
(Nguồn: Vietnam Aquaculture Network)
1.1.2.3. Khả năng đề kháng [22]
A. hydrophila có khả năng bị tiêu diệt hoặc bất hoạt bởi các biện pháp
vật lý và hóa học: các biện pháp hóa học gồm sử dụng các dung dịch sodium
hypochlorite 1%, 2% glutaraldehyde, 70% ethanol, iodines, phenolics,
formaldehyde. Vi khuẩn bị bất hoạt sau vài phút ở nhiệt độ ≥ 62 oC, bị tiệt
trùng bằng sử dụng hơi nước ở áp suất cao (121 oC trong 15 – 30 phút) và khí
nóng khô (160 – 170oC trong 1 – 2 giờ).


1.1.2.4. Tính chất sinh vật hóa học [19]
Lên men sinh hơi đường glucose, và nhiều loại đường khác như D glucose, sucrose, maltose, D - manitol.
Sản xuất các enzyme: catalase, oxidase và sản xuất các enzyme thủy
phân bào (arylamidase, esteraza, amylase, elastase, deoxyribonuclease,
chitinase, peptidase, lipase), Indol (+), H2S (+), urease (-).
Các sản phẩm ngoại bào này đóng vai trò quan trọng tạo nên yếu tố
động lực cho vi khuẩn. A. hydrophila tiết nhiều loại độc tố như: aerolysin,
cytotoxin,

haemolysin,

protease,

amylase,

acetylcholine

esterase,

lipase/acyltransferase, leucocidins, enolase, nucleases, chitinases và độc tố
ruột nhạy cảm với nhiệt độ. Enzym protease và haemolysin là nhân tố gây độc
lực quan trọng liên quan đến khả năng gây bệnh trên người đã được chứng
minh. Tuy nhiên, A. hydrophila khi nuôi cấy ở 28oC sản xuất độc tố ít hơn
đáng kể so với khi được nuôi cấy ở 37 oC [23]. Nhiệt độ của cơ thể người là
khoảng 37oC, do đó các chủng có thể tăng sản xuất các độc tố khi gây bệnh
cho người.
1.1.2.5. Cấu trúc kháng nguyên [19, 20]
A. hydrophila có kháng nguyên O, kháng nguyên K và kháng nguyên H.
- Kháng nguyên O (Lipopolysacharide) là kháng nguyên thân của vi khuẩn,
đây là thành phần kháng nguyên của vách tế bào. Đó là một phức hợp
protein, poliosid và lipid. Trong đó, protein làm cho phức hợp có tính
kháng nguyên, poliosid giúp ổn định tính kháng nguyên và tính đặc hiệu
kháng nguyên, còn lipid quyết định tính độc. Kháng nguyên O có tính
chịu nhiệt nhiệt cao. Cũng chính bởi cấu tạo của vách vi khuẩn đã tạo khả


năng bám dính và bảo vệ vi khuẩn khỏi các cơ chế diệt khuẩn của tế bào
góp phần tạo nên yếu tố độc lực của vi khuẩn.
- Kháng nguyên K (Polysacharide): là kháng nguyên vỏ hay bề mặt, nằm
bên ngoài kháng nguyên thân.
- Kháng nguyên H là kháng nguyên không đặc hiệu nằm trong lông tại một
cực của vi khuẩn, có bản chất là protein và dễ bị phá hủy bởi nhiệt.

Dựa trên kháng nguyên đặc hiệu O, người ta chia vi khuẩn thành 44
nhóm huyết thanh, trong đó có ba nhóm huyết thanh chiếm ưu thế là O:11
(24%), O: 16 (14%), O: 34 (10%).
1.1.2.6. Sinh bệnh học, các yếu tố độc lực và khả năng gây bệnh
- Sinh bệnh học [3, 24]: sau khi xâm nhập vào cơ thể vật chủ, vi khuẩn sẽ
gây tổn thương cơ quan tại chỗ và có thể theo dòng máu tới gây tổn
thương tại các cơ quan khác. Tại mô cơ quan, vi khuẩn xâm nhập và tấn
công tế bào vật chủ nhờ khả năng bám dính của lông tại một cực, pili lớp
vỏ và các yếu tố bám dính bề mặt khác. Sau khi xâm nhập vào tế bào, vi
khuẩn tiết ra các protein ngoại bào, các protein này trải qua quá trình
oligome hóa để tạo thành các heptamer gây tổn thương các lỗ trên màng tế
bào, tăng tính thấm của màng, dẫn đến hiện tượng chết tế bào. Và các
emzyme protease, phospholipase, haemolysin, enloase gây chết tế bào vật
chủ và tổn thương mô cơ quan. Bên cạnh đó, cấu tạo lớp vỏ gồm các
thành phần lipopolysarcaride, lớp S, vỏ và porin bề mặt giúp tế bào vi
khuẩn chống lại quá trình thực bào và hoạt hóa bổ thế của vật chủ. Các vi
khuẩn nhân lên nhanh chóng nhờ việc tổng hợp siderophore cạnh tranh sắt
với tế bào vật chủ giúp vi khuẩn phát triển và nhân lên trong điều kiện
thiếu sắt.
- Độc lực của vi khuẩn phụ thuộc vào các yếu tố sau [3, 19, 23, 25]:
+ Protein ngoại bào.


+ Hệ enzyme thủy phân bào.
+ Cấu trúc vỏ, khả năng bám dính.
+ Nhiệt độ.
+ Vi khuẩn đồng nhiễm.
+ Khả năng kháng kháng sinh.

- Khả năng gây bệnh cho người:
Qua các nghiên cứu trước đây thì Aeromonas đã được chứng minh có
mặt ở khắp mọi nơi: trong nguồn nước tự nhiên, trong nguồn nước sinh hoạt
đã được xử lý clo và hệ thống nước cung cấp cho bệnh viện [4, 5, 26]. Vi
khuẩn này cũng tìm được trong các mẫu thực phẩm: rau xanh, các loại quả,
thịt, cá [3, 21]. Bởi vậy, chúng ta đều có nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn này
nhưng không phải ai mang vi khuẩn này cũng có biểu hiện bệnh. Theo nghiên
cứu của Svenungsson và cộng sự thì tỷ lệ người lành mang vi khuẩn
Aeromonas tại các nước phát triển từ 0 - 4% [27], trong khi tỷ lệ phân lập
được vi khuẩn ở những trẻ em có biểu hiện bệnh tiêu chảy là 0,8 - 7,4% [28].
Theo báo cáo của Sinha và cộng sự thì tỷ lệ bệnh nhân (BN) tại Ấn Độ nhiễm
Aeromonas là 6,4% [29]. Một vài nghiên cứu khác thì tỷ lệ nhiễm Aeromonas
có thể dao động từ 0,4 - 21% [30].
Các nghiên cứu trước đây cho thấy, Aeromonas là vi khuẩn hay gây
bệnh trên các đối tượng có sức đề kháng yếu như: mắc bệnh ung thư, bệnh hệ
thống, nghiện rượu, xơ gan, sử dụng corticoid kéo dài, HIV/AIDS,… [6, 13,
31, 32]. Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể vật chủ qua hai đường chính là đường
da niêm mạc (vết thương trên da, niêm mạc) và đường tiêu hóa. Sau khi xâm
nhập vào cơ thể, vi khuẩn có thể gây nên các bệnh cảnh rất đa dạng và phức
tạp: nhiễm trùng vết thương, viêm mô tế bào, viêm cơ, nhiễn khuẩn tiêu hóa,
viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết (NKH), viêm màng não,… [3, 19]. Nghiên cứu
của Picard và Goullet năm 1987, cho kết quả phân lập được vi khuẩn từ
nguồn nước tại bệnh viện, lượng vi khuẩn đặc biệt tăng cao trong những tháng
hè. Đó là yếu tố nguy cơ gây tình trạng nhiễm khuẩn tại bệnh viện và có thể
gây ra các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh [5].


1.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do A.
hydrophila
Nhiễm khuẩn huyết: là sự hiện diện của vi khuẩn hoặc nội độc tố của vi

khuẩn trong máu. Nhiễm khuẩn huyết được xác định khi có biểu hiện hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống kết hợp với bằng chứng nhiễm khuẩn (có ổ
nhiễm khuẩn rõ hoặc cấy máu dương tính với vi khuẩn gây bệnh) [33].
1.2.1. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do A. hydrophila
Lâm sàng của NKH nói chung và NKH do vi khuẩn Gram âm thường
không đặc hiệu. Trong các nghiên cứu trước đây về NKH do Aeromonas nói
chung và do A. hydrophila nói riêng, các tác giả nhận thấy rằng bệnh cảnh
lâm sàng không khác biệt nhiều so với bệnh cảnh lâm sàng chung của NKH
do vi khuẩn Gram âm [1, 34-36].
1.2.1.1. Triệu chứng của ổ nhiễm khuẩn khởi điểm
- Ổ nhiễm khuẩn trên da và mô mềm: BN thường có biểu hiện tổn
thương da và mô mềm mà ta có thể quan sát được như: mụn nhọt,
nhiễm trùng vết thương, viêm mô tế bào, áp xe cơ, viêm hoại tử cân cơ,
viêm tủy xương,… hoặc đôi khi khai thác tiền sử BN có vết thương tại
các chi, tiếp xúc nước bẩn, đất bẩn hoặc có tiền sử tiếp xúc, chấn
thương do thủy sản [37, 38].
- Ổ nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa: vi khuẩn A. hydrophila hay xâm
nhập qua đường tiêu hóa vào máu gây bệnh cảnh NKH, đặc biệt trên
các BN có các yếu tố nguy cơ như sỏi đường mật, xơ gan, viêm gan,…
[30]. Các biểu hiện: vàng da, vàng mắt, bụng chướng và đi ngoài phân
lỏng là những biểu hiện hay gặp tại đường tiêu hóa. Bên cạnh đó ta cá
thể gặp các biểu hiện khác như gan lách to, đau bụng hạ sườn phải hay
xuất huyết tiêu hóa.


- Ổ nhiễm khuẩn từ các hệ cơ quan khác: ta có thể gặp các trường hợp vi
khuẩn xâm nhập vào máu qua đường tiết niệu, hô hấp, niêm mạc mũi
mắt hay vùng hầu họng, … Tuy nhiên, các nghiên cứu trước kia cũng
cho thấy tỷ lệ ổ nhiễm khuẩn khởi điểm từ các hệ cơ quan này rất ít
gặp.

Dựa vào ổ nhiễm khuẩn khởi điểm và thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn
mà ta có thể phân các trường hợp NKH do A. hydrophila thành hai nhóm:
nhiễm khuẩn huyết cộng đồng và NKH mắc phải trong bệnh viện [39].
+ Nhiễm khuẩn huyết ở cộng đồng là nhiễm khuẩn mà BN mắc phải ở
ngoài bệnh viện, các biểu hiện bệnh có trước hoặc trong vòng 48 giờ
đầu sau khi nhập viện.
+ NKH mắc phải trong bệnh viện là nhiễm khuẩn xuất hiện sau 48 giờ
sau khi nhập viện, BN thường nhập viện để điều trị một bệnh khác thì
xuất hiện biểu hiện nhiễm khuẩn do A. hydrophila.
Trong các trường hợp NKH do A. hydrophila mắc phải cộng đồng, ổ
nhiễm khuẩn khởi điểm có thể từ đường tiêu hóa và đường da - niêm mạc [10,
21, 40]. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp ta có thể xác định được
rõ đường vào của vi khuẩn, mà chỉ có thể phỏng đoán đường vào.
Trong các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện, đường vào của vi khuẩn
gây bệnh thường liên quan tới các can thiệp và thủ thuật như: nội khí quản,
catheter, đặt sonde dạ dày, sonde bàng quang, chọc dịch màng phổi, màng
bụng hoặc sau các phẫu thuật,… Các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện
thường có bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề, diễn biến phức tạp, vi khuẩn
thường kháng nhiều loại kháng sinh, thậm chí cả loại kháng sinh phổ rộng và
tỷ lệ tử vong cao [13, 29, 35, 41].


1.2.1.2. Triệu chứng của vi khuẩn và độc tố xâm nhập vào máu
- Sốt: là biểu hiện quan trọng và rất thường gặp trong NKH do vi khuẩn
Gram âm nói chung và NKH do A. hydrophila nói riêng. Nhiệt độ của BN
thường trên 38oC, có thể lên tới 40 - 41 oC. BN có biểu hiện sốt cao liên
tục hoặc sốt thành cơn dao động kèm biểu hiện rét run hoặc gai rét, ớn
lạnh. Sốt thường là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Tuy nhiên, trong một vài
trường hợp ta có thể gặp tình trạng BN sốt nhẹ hoặc không sốt, thường
xảy ra trên các đối tượng có sức đề kháng yếu [12, 35, 42]. Hạ nhiệt độ

đột ngột dưới 36oC khi BN đang sốt cao thường báo hiệu tình trạng nặng
lên của bệnh xảy ra sau đó như sốc nhiễm khuẩn.
- Các biểu hiện toàn thân khác:
+ Ý thức: thay đổi ý thức như kích thích hoặc li bì, trẻ em có thể gặp
co giật khi sốt cao.
+ Tim mạch: mạch nhanh, tim đập mạnh.
+ Hô hấp: thở nhanh.
+ Cảm giác mệt mỏi, đắng miệng.
1.2.1.3. Triệu chứng của hệ liên võng nội mô
- Gan to mấp mé bờ sườn, mềm, ấn tức, bờ tù, thường không đau. Nếu BN
đau vùng gan kèm theo có biểu hiện gan to, rung gan dương tính thì có thể
đây chính là ổ nhiễm khuẩn khởi điểm do viêm đường mật, viêm túi mật.
- Lách to: ta có thể sờ thấy hoặc gõ thấy (diện đục của lách vượt quá đường
lách trước).
- Hạch khu vực gần vị trí ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nổi rõ, sưng đau nóng
đỏ cấp tính và di động.
1.2.1.4. Triệu chứng của ổ di bệnh
Vi khuẩn theo máu đến các bộ phận trong cơ thể, tại đó vi khuẩn phát
triển và gây bệnh, làm xuất hiện các triệu chứng của cơ quan bị bệnh và có
thể tạo thành các ổ áp xe.


- Hệ hô hấp: khám thấy có rale phổi (rale nổ, rale ẩm to hạt, nhỏ hạt, rale
rít, rale ngáy), ho có đờm, cảm giác đau ngực, khó thở. Chụp X-Quang
có hình ảnh như: viêm phổi, tràn mủ màng phổi, áp xe phổi.
- Tim mạch: có thể nghe thấy các tiếng tim bất thường hoặc rối loạn nhịp
tim do viêm nội tâm mạc hoặc viêm cơ tim, viêm mạch, tắc mạch.
- Hệ thần kinh trung ương: thay đổi tri giác, hội chứng não – màng não
(viêm màng não, áp xe não).
- Hệ tiêu hóa: thường là ổ nhiễm khuẩn ban đầu, tuy nhiêm trong một vài

trường hợp có thể là ổ di bệnh. Với triệu chứng: đau bụng, chướng bụng,
tiêu chảy, viêm ruột, viêm túi mật, gan và lách có ổ áp xe.
- Hệ tiết niệu: rối loạn tiểu tiện, đặt thông tiểu, viêm cầu thận, viêm đài bể
thận, viêm quanh thận.
- Hệ cơ – xương - khớp: sưng, nóng, đỏ đau, giới hạn vận động các khớp
và có ổ mủ tại chỗ. Những trường hợp nặng như viêm cân cơ hoại tử
thường tiến triển rất nhanh và đe dọa đến tính mạng BN, cần can thiệp
sớm. Ngoài ra, nhiễm khuẩn da và mô mềm có thể là nhiễm khuẩn bệnh
viện, trên các trường hợp sau can thiệp chấn thương hay điều trị phẫu
thuật [16, 17, 43].
- Tai mũi họng: biểu hiện viêm tai giữa, viêm ống tai
- Ở mắt: viêm mủ tiền phòng, viêm hậu nhãn, tổn thương giác mạc ảnh
hưởng thị lực của BN.
1.2.1.5. Sốc nhiễm khuẩn
Sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm nói chung và A. hydrophila nói
riêng bao gồm các triệu chứng sau [33, 44]:
- Giai đoạn sớm (giai đoạn tăng động): cơ thể đáp ứng với tình trạng thiếu
oxy tổ chức bằng thở nhanh, tim đập mạnh, mạch tăng nhanh. Trong giai
đoạn này huyết áp chưa tụt, có thể hơi tăng, hoặc xuất hiện tình trạng
huyết áp kẹt.


+ Thay đổi ý thức: vật vã, kích thích lo âu.
+ Sốt cao rét run, vã mồ hôi.
+ Thiểu niệu.
- Giai đoạn sốc thực sự (giảm động)
+ Co mạch ngoại vi làm da lạnh ẩm, nổi vân tím trên da.
+ Hạ nhiệt độ đột ngột dưới 36oC, BN bắt đầu li bì, lơ mơ.
+ Suy tuần hoàn: mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt hoặc không
đo được.

+ Thiểu niệu hoặc vô niệu.
Sốc nhiễm khuẩn là tiên lượng bệnh rất nặng của NKH Gram âm.
1.2.1. Cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A. hydrophila
Các xét nghiệm đặc hiệu dùng cho chẩn đoán căn nguyên: cấy máu, cấy
các dịch cơ thể, dịch nốt xuất huyết, mô hoại tử. Hoặc làm xét nghiệm PCR
tìm vi khuẩn hoặc huyết thanh tìm kháng thể đặc hiệu.
Các xét nghiệm không đặc hiệu khác:
- Công thức máu: bạch cầu thường tăng cao hoặc giảm (tăng > 12 G/l hoặc
giảm < 4 G/l hoặc có > 10% bạch cầu non ở máu ngoại biên). Giảm bạch
cầu là một yếu tố tiên lượng nặng. Hồng cầu, hemoglobin bình thường
hoặc giảm trong NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn. Tiểu cầu có thể bình
thường hoặc giảm < 100 G/l, tiểu cầu thường hạ rất thấp khi có NKH
nặng và sốc nhiễm khuẩn có rối loạn đông máu kèm theo.
- Xét nghiệm chức năng đông máu: bình thường hoặc có rối loạn là rất
thường gặp trong NKH, các dấu hiệu cho thấy có tình trạng rối loạn
động máu như:
+ Giảm tỷ lệ prothrombin < 70%.
+ Thời gian đông máu kéo dài.
+ INR > 1,5.
- Xét nghiệm sinh hóa trong NKH thường được tiến hành:
+ CRP: là một protein phản ứng trong giai đoạn viêm cấp, bình thường
nồng độ trong máu thấp < 7 mg/dl. Nồng độ CRP tăng ở hầu hết BN


có tình trạng viêm, do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mô. Nếu tình
trạng viêm chưa chấm dứt thì CRP tiếp tục tăng, nhưng khi tình trạng
viêm giảm CRP cũng giảm nhanh. CRP hữu ích trong việc theo dõi
đáp ứng điều trị. Tuy nhiên, CRP có giá trị thấp trong tiên lượng BN
NKH [45].
+ Procalcitonin (PCT): là xét nghiệm khá đặc hiệu cho nhiễm khuẩn.

Trong NKH, nồng độ PCT sẽ tăng và phát hiện sau 2 giờ. Giá trị bình
thường PCT < 0,5 ng/ml. PCT tăng cao cho thấy tình trạng đáp ứng
viêm toàn thân nghiêm trọng, đặc biệt hay gặp trong NKH nặng hoặc
sốc nhiễm khuẩn. PCT cũng là xét nghiệm rất hữu ích trong việc theo
dõi đáp ứng điều trị [45].
+ Lactate huyết thanh bình thường hoặc tăng cao hơn 2 lần giá trị bình
thường và có giá trị trong tiên lượng NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn.
+ Rối loạn đường huyết.
+ Rối loạn chức năng gan, thận thường gặp ở những bệnh nhân có NKH
nặng và sốc nhiễm khuẩn, tiên lượng thường nặng và nguy cơ tử vong
cao nếu không đáp ứng với điều trị.
+ Rối loạn thăng bằng kiềm toan, được thể hiện khi đo khí máu động
mạch: có PaO2 ≤ 75 mmHg (không khí phòng), PaCO2 < 32 mmHg,
Các chỉ số pH, PaCO2, PaO2, HCO2- giúp đáng giá mức độ suy hô hấp,
toan chuyển hóa,… khi có NKH nặng hoặc sốc.
+ Các xét nghiệm khác: X-Quang tim phổi, siêu âm ổ bụng… giúp ích
khi xác định ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thứ phát.
1.2.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn do A. hydrophila
Những trường hợp NKH nếu không được điều trị kịp thời thường
chuyển sang giai đoạn NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn, BN có thể tử vong nếu
như không được xử trí kịp thời.


- Nhiễm khuẩn huyết nặng là NKH có rối loạn chức năng các cơ quan hoặc
giảm tưới máu mô, có ít nhất 01 biểu hiện sau [33]:
+ Rối loạn vận mạch.
+ Thởi gian đổ đầy mao mạch ≥ 3 giây.
+ Lượng nước tiểu < 0,5 ml/giờ hoặc phải lọc máu nhân tạo.
+ Lactate máu > 2 mmol/l.

+ Thay đổi tâm thần đột ngột.
+ Bất thường trên điện não đồ.
+ Tiểu cầu < 100 G/l.
+ Đông máu nội mạch lam tỏa (DIC).
+ Tổn thương phổi cấp (ALI) hoặc suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
+ Rối loạn chức năng tim qua siêu âm hoặc qua chỉ số tim.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn: sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn
nặng kèm theo một trong những biểu hiện sau [33]:
+ Tụt huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm thu
giảm > 40 mmHg so với mức huyết áp nền của BN, hoặc huyết áp
trung bình < 60 mmHg (< 80 mmHg nếu BN có tăng huyết áp trước
đó) mặc dù bù dịch đầy đủ, áp lực động mạch phổi bít ≥ 12 mmHg
hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm ≥ 8 mmHg.
+ Hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg.
+ Suy đa tạng: rối loạn chức năng ≥ 2 tạng cần can thiệp để duy trì hằng
định nội môi.
1.3. Chẩn đoán căn nguyên gây bệnh A. hydrophila
1.3.1. Lấy bệnh phẩm
Bệnh phẩm có thể là máu, đờm, nước tiểu, phân, dịch hoặc mủ tại vị trí
ổ áp xe, dịch não tủy, dịch màng phổi,… tùy theo từng bệnh cảnh khác nhau
[1, 19, 34].
1.3.2. Nuôi cấy phân lập
Nhuộm Gram trước khi nuôi cấy, soi dưới kính hiển vi trực tiếp thấy vi
khuẩn bắt màu Gram âm (với bệnh phẩm giàu vi khuẩn như dịch nốt phỏng).