ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TUYẾN cận GIÁP TRÊN BỆNH NHÂN SAU cắt TOÀN bộ TUYẾN GIÁP DO UNG THƯ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KIM THỊ TIẾN

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP TRÊN
BỆNH NHÂN SAU CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP DO UNG THƯ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hà Nội , 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

KIM TH TIN

ĐáNH GIá CHứC NĂNG TUYếN CậN GIáP TRÊN
BệNH NHÂN SAU CắT TOàN Bộ TUYếN GIáP DO
UNG THƯ
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s: NT 62725301

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc :
PGS. TS. Phm Tun Cnh

H Ni, 2016


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm
ơn chân thành tới:
-

Đảng Ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn

Tai Mũi Họng – Trường Đại Học Y Hà Nội đã dạy bảo nhiệt tình, tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.
-

Đảng Ủy, Ban Giám Đốc – Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung

ương đã dạy bảo trong suốt quá trình tôi học tập tại bệnh viện.
-

PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh – Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai mũi

Họng, Trưởng khoa Phẫu thuật Chỉnh hình Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung ương, người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và cho tôi
những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình tôi học tập cũng như
thực hiện luận văn này.
-

Cùng toàn thể các thầy cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng đã dìu dắt

tôi trong chuyên ngành này.
-

Cùng các anh chị trong Khoa Phẫu thuật Chỉnh hình – Bệnh Viện

Tai Mũi Họng Trung ương, Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được hoàn thành luận văn thuận lợi.
Tôi cũng chân thành cám ơn các anh chị, các bạn, các em đã
chia sẻ, cổ vũ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình
đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trưởng thành như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 04 tháng 11 năm 2016


Kim Thị Tiến

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Kim Thị Tiến, học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 38
Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam
đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh, Phó trưởng Bộ Môn Tai Mũi
Họng Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Phẫu thuật Chỉnh
hình Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan.
Hà Nội, ngày 04 tháng 11 năm 2016
Người viết cam đoan

Kim Thị Tiến


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH VẼ
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN......................................................................3
1.1 UNG THƯ TUYẾN GIÁP..............................................................3
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý tuyến giáp....................................................3
1.1.2 Phân loại giai đoạn ung thư tuyến giáp........................................9
1.1.3 Phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp........................11
1.1.4 Biến chứng sau phẫu thuật.........................................................14
1.1.5 Nạo vét hạch cổ..........................................................................14
1.2 TUYẾN CẬN GIÁP.....................................................................15
1.2.1 Giải phẫu tuyến cận giáp............................................................15
1.2.2 Sinh lý tuyến cận giáp................................................................16
1.3 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP SAU MỔ........18
1.3.1 Sơ lược về hạ canxi máu............................................................18
1.3.2 Hạ canxi máu sau phẫu thuật.....................................................22
1.3.3 Sơ lược về suy cận giáp.............................................................22
1.3.4 Suy cận giáp sau phẫu thuật.......................................................25
1.4 NGHIÊN CỨU VỀ SUY CẬN GIÁP SAU PHẪU THUẬT.......32
1.4.1 Trên thế giới...............................................................................32

1.4.2 Tại Việt Nam..............................................................................32


Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.....................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................35
2.2.2. Các thông số nghiên cứu...........................................................35
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.................................................37
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU.................................................39
2.4. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU.........................................................39
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU.........................................................................39
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.........................................................39
Chương 3 KẾT QUẢ..........................................................................41
3.1. Một số đặc điểm nghiên cứu........................................................41
3.2. Đánh giá chức năng tuyến cận giáp sau cắt toàn bộ tuyến giáp. .44
3.3. Một số yếu tố liên quan đến chức năng tuyến cận giáp sau cắt toàn
bộ tuyến giáp.......................................................................................57
Chương 4 BÀN LUẬN.......................................................................60
4.1 Đặc điểm dịch tễ...........................................................................60
4.2 Chức năng tuyến cận giáp sau PT.................................................62
4.3. Mối liên quan giữa chức năng tuyến cận giáp với một số yếu tố 69
KẾT LUẬN.........................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ĐỀ TÀI

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
UTTG:

Ung thư tuyến giáp

ĐM:

Động mạch.

FT3:

Free T3 – Triiodothyronin tự do.

FT4:

Free T4 – Tetraiodothyronin tự do.

PT:

Phẫu thuật.

PTH:

Parathyroid Hormone – Hóc môn tuyến cận giáp.

(P):

Bên phải.

(T):

Bên trái.

T3:

Triiodothyronine – Hóc môn tuyến giáp.

T4:

Tetraiodothyronine – Hóc môn tuyến giáp.

TK:

Thần kinh.

TK TQQN: Thần kinh thanh quản quặt ngược.
TK TQT:

Thần kinh thanh quản trên.

TM:

Tĩnh mạch.

TSH:

Thyroid Stimulating Hormone – Hóc môn kích thích
tuyến giáp.

BN:

Bệnh nhân.

BV:

Bệnh viện.


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1

Tuyến giáp

Hình 1.2

Động mạch và tĩnh mạch tuyến giáp

Hình 1.3

Tuyến cận giáp

Hình 1.4

Dấu hiệu Chvostek và Trousseau

Hình 3.1

Dấu hiệu Chvostek

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1

Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC

Bảng 3.1

Phân bố BN theo giới

Bảng 3.2

Phân bố BN theo phẫu thuật

Bảng 3.3

Phân bố BN theo giai đoạn bệnh

Bảng 3.4

Phân bố BN theo giai đoạn khối u

Bảng 3.5

Đánh giá lâm sàng sau PT 24h

Bảng 3.6

Đánh giá cận lâm sàng sau PT 24h

Bảng 3.7

Đánh giá mức độ hạ canxi sau PT 24h

Bảng 3.8

Đánh giá lâm sàng sau PT 72h

Bảng 3.9

Đánh giá cận lâm sàng sau PT 72h

Bảng 3.10

Đánh giá mức độ hạ canxi sau PT 72h

Bảng 3.11

Đánh giá lâm sàng sau PT 1 tháng

Bảng 3.12

Đánh giá cận lâm sàng sau PT 1 tháng

Bảng 3.13

Đánh giá mức độ hạ canxi sau PT 1 tháng

Bảng 3.14

So sánh các tỷ lệ BN hạ canxi máu, suy cận giáp sau PT

24h với sau PT 72h

Bảng 3.15

So sánh các tỷ lệ BN hạ canxi máu sau PT 24h với sau PT
1 tháng

Bảng 3.16

So sánh các tỷ lệ BN hạ canxi máu sau PT 72h với sau PT
1 tháng

Bảng 3.17

Tỷ lệ BN có xét nghiệm hạ canxi máu ở nhóm có và
không có suy cận giáp sau PT 24h

Bảng 3.18

Tỷ lệ BN có xét nghiệm hạ canxi máu ở nhóm có và


không có suy cận giáp sau PT 72h
Bảng 3.19

So sánh giá trị trung bình nồng độ Canxi máu toàn phần
qua các thời điểm trước mổ và sau mổ

Bảng 3.20

So sánh giá trị trung bình nồng độ Canxi máu ion hóa qua
các thời điểm trước mổ và sau mổ

Bảng 3.21

So sánh giá trị trung bình nồng độ Phospho máu qua các
thời điểm trước mổ và sau mổ

Bảng 3.22

So sánh giá trị trung bình nồng độ PTH qua các thời điểm
trước mổ và sau mổ

Bảng 3.23

Phân bố BN có biến chứng tuyến cận giáp thời điểm 72h
với PT nạo vét hạch cổ

Bảng 3.24

Phân bố BN có biến chứng tuyến cận giáp thời điểm 72h
với loại nạo vét hạch

Bảng 3.25

Phân bố BN có biến chứng tuyến cận giáp thời điểm 72h
với giai đoạn bệnh

Bảng 3.26

Phân bố BN có biến chứng tuyến cận giáp thời điểm 72h
với giai đoạn khối u


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1

Phân bố BN theo giới

Biểu đồ 3.2

Phân bố BN theo tuổi

Biểu đồ 3.3

So sánh giá trị trung bình nồng độ Canxi máu toàn
phần qua các thời điểm trước mổ và sau mổ

Biểu đồ 3.4

So sánh giá trị trung bình nồng độ Canxi máu ion
hóa qua các thời điểm trước mổ và sau mổ

Biểu đồ 3.5

So sánh giá trị trung bình nồng độ Phospho máu
qua các thời điểm trước mổ và sau mổ

Biểu đồ 3.6

So sánh giá trị trung bình nồng độ PTH qua các
thời điểm trước mổ và sau mổ


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến giáp là một trong những tuyến nội tiết của cơ thể. Bệnh lý
tuyến giáp ngày càng được phát hiện phổ biến hơn nhờ các phương
tiện chẩn đoán hiện đại. Nhân tuyến giáp có thể đơn độc hoặc đa nhân.
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội
tiết và chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến nội tiết . Tỷ lệ
mắc ung thư tuyến giáp cao hơn ở những bệnh nhân có nhân tuyến
giáp hoặc viêm tuyến giáp trong thời gian dài. Các yếu tố nguy cơ gây
UTTG cao như tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người bị UTTG,
sống trong vùng bị ảnh hưởng bức xạ hạt nhân….
Phẫu thuật tuyến giáp là một trong những phương pháp điều trị cơ
bản bệnh lý ung thư tuyến giáp hiện nay. Bệnh nhân ung thư tuyến
giáp được chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp, bao gồm lấy bỏ toàn bộ
thùy trái, thùy phải, eo giáp và thùy tháp nếu có, không để lại bất kỳ
mô tuyến giáp nào có thể nhìn thấy được .
Tuyến cận giáp là tuyến nội tiết của cơ thể, liên quan mật thiết với
tuyến giáp về mặt giải phẫu, nằm ngay mặt sau tuyến giáp với cùng
một hệ thống cấp máu. Tuyến cận giáp có chức năng điều hòa nồng độ
canxi trong máu. Khi bị tổn thương, nó có thể gây nên những triệu
chứng khó chịu, ảnh hưởng đến sinh hoạt hang ngày, thậm chí ảnh
hưởng đến tính mạng của người bệnh. Do đó, phẫu thuật tuyến giáp
được đặt ra phải bảo tồn tuyến cận giáp. Mặc dù vậy, phẫu thuật này
vẫn có thể gặp một tỷ lệ không nhỏ các biến chứng về tuyến cận giáp
sau mổ, và trở thành một nỗi lo thường trực cho các phẫu thuật viên,

đặc biệt là trong những phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp nạo


2

vét hạch cổ . Sau phẫu thuật tuyến giáp, các biến chứng suy cận giáp
tạm thời gặp ở 10 – 40% số bệnh nhân sau cắt tuyến giáp toàn bộ, vĩnh
viễn là 5 – 20%. Tỷ lệ bệnh nhân hạ canxi máu tạm thời gặp khoảng
20% và hạ canxi máu vĩnh viễn là 1 – 5% , .
Ở Việt Nam, phẫu thuật tuyến giáp ngày càng được tiến hành rộng
rãi ở nhiều chuyên khoa. Trong chuyên khoa Tai Mũi Họng, phẫu
thuật này đang dần trở thành một phẫu thuật thường quy. Do đó, để
tránh được những biến chứng của tuyến cận giáp sau mổ cắt toàn bộ
tuyến giáp và góp phần nâng cao công tác điều trị bệnh lý tuyến giáp,
chúng ta cần phải có sự hiểu biết về tuyến cận giáp cũng như mối liên
quan của nó với phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp .
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá chức năng tuyến
cận giáp trên bệnh nhân sau cắt toàn bộ tuyến giáp do ung thư”
với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá chức năng tuyến cận giáp trên các bệnh nhân sau cắt
toàn bộ tuyến giáp do ung thư.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới chức năng tuyến cận giáp
sau cắt toàn bộ tuyến giáp do ung thư.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 UNG THƯ TUYẾN GIÁP

1.1.1 Giải phẫu và sinh lý tuyến giáp
1.1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở vùng cổ trước, phía trước
các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các
sống cổ 5, 6, 7 và đốt sống ngực 1. Tuyến mang nhiều mạch máu, có
màu nâu đỏ, nặng đốt khoảng 25g. Tuyến giáp của phụ nữ thường lớn
hơn của nam giới, và to lên trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén.

Hình 1.1 Tuyến giáp


4

Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng
do lá trước khí quản của mạc cổ tạo thành.
Tuyến giáp gồm hai thùy phải và trái được nối với nhau bởi một
eo tuyến giáp. Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên
trên và ra ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp. Đáy của
thùy xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thùy tuyến
giáp cao 5cm, chỗ rộng nhất đo được khoảng 3cm và đáy 2cm. Thùy
tuyến giáp có hai mặt, hai bờ và hai cực.
Mặt ngoài hay mặt nông: lồi, được phủ bởi cơ ức giáp, cơ ức
móng và bụng trên của cơ vai móng. Mặt trong liên quan với thanh
quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới. Mặt trong của tuyến còn
liên quan với nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và thần kinh
thanh quản quặt ngược. Mặt sau ngoài liên quan tới bao cảnh.
Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh trước của động mạch giáp
trên. Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành
nối giữa động mạch này với nhánh sau của động mạch giáp trên. Ở bờ
sau còn có các cận tuyến giáp.

Cực trên hay đỉnh của thùy giáp liên quan với động mạch giáp
trên. Cực dưới hay đáy của thùy nằm trên bờ trên cán ức độ 1 – 2 cm,
liên quan với bó mạch giáp dưới . Cực dưới của thùy trái còn liên quan
với ống ngực.
Eo tuyến nằm vắt ngang, nối hai phần dưới của hai thùy giáp,
chiều ngang cũng như chiều thẳng đứng đo được khoảng 1,25cm. Từ
bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương
móng, gọi là thùy tháp. Eo nằm trước vòng sụn khí quản 2 và 3, liên
quan ở phía trước, từ sâu ra nông với mạc trước khí quản, cơ ức –


5

giáp, cơ giáp – móng, mạc các cơ dưới móng, lá nông của mạc cổ, tĩnh
mạch cảnh trước và da. Dọc theo bờ trên của eo tuyến giáp có nhánh
nối giữa hai động mạch giáp trên phải và trái. Ở bờ dưới có tĩnh mạch
giáp dưới thoát ra khỏi tuyến.
Ở vùng bao quanh các thùy giáp hoặc bên trên eo giáp, đôi khi
thấy có các đám mô tuyến, gọi là các tuyến giáp phụ. Đôi khi còn tồn
tại dấu vết của ống giáp lưỡi nằm giũa eo tuyến giáp và lỗ tịt của lưỡi.
Đó là những đám mô tuyến của tuyến giáp phụ hoặc các túi, nang nằm
trên đường giữa, thậm chí ngay trong tổ chức lưỡi.
Tuyến giáp được bọc trong một bao mô liên kết mỏng, gọi là bao
sợi. Nhu mô tuyến gồm các nang kín có kích thước khác nhau (có thể
nhìn thấy được bằng mắt thường), chứa chất keo quánh màu vàng,
ngăn cách nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang có một hàng tế bào biểu mô
trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến. Các tế
bào này có tác dụng hấp thụ các ion iod từ máu trong các lưới mao
mạch dày đặc giữa các nang tuyến. Các ion iod trải qua những phản
ứng hóa học phức hợp tyrosin để tạo nên thyroxin và một phần là

triiodothyronin, những hóc môn chính của tuyến giáp. Mỗi nang tuyến
là một tiểu thùy tuyến. Như vậy tuyến giáp có rất nhiều tiểu thùy. Mô
liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm.
Tuyến giáp được cấp máu rất phong phú, chủ yếu bởi hai đôi động
mạch (ĐM). ĐM giáp trên, nhánh của động mạch cảnh ngoài. ĐM
giáp dưới, nhánh của thân giáp cổ của động mạch dưới đòn. Đôi khi
tuyến giáp còn được cấp máu bởi ĐM giáp dưới cùng, tách ra từ thân
cánh tay đầu hoặc từ cung ĐM chủ.


6

Các tĩnh mạch (TM) của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt
tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các TM giáp
trên, giáp dưới, và thường khi cả TM giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên
đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực
dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. Còn TM giáp dưới
đi xuống ở trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải và trái.

Trên

Trên
Dưới
Giữa

Dưới

Động mạch

Tĩnh mạch

Hình 1.2 Động mạch và tĩnh mạch tuyến giáp
Các mạch bạch huyết của tuyến giáp chạy giữa các tiểu thùy tuyến
và tiếp nối với các mạch dưới tuyến và đổ vào ống ngực hoặc ống
bạch huyết phải.
Thần kinh (TK) gồm những sợi giao cảm đi từ các hạch giao cảm
cổ trên, giữa và dưới .
1.1.1.2. Sinh lý tuyến giáp
a. Sinh tổng hợp hóc môn T3 và T4
Quá trình sinh tổng hợp hóc môn tuyến giáp được chỉ huy bởi
vùng dưới đồi và tuyến yên. TSH do tuyến yên sản xuất kích thích


7

tuyến giáp sinh tổng hợp hóc môn và ngược lại, nồng độ hóc môn
tuyến giáp tác động ngược trở lại tuyến yên và vùng dưới đồi theo cơ
chế điều hòa ngược âm tính điều hòa sinh tổng hợp hóc môn. Các tế
bào của nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hóc môn là
Triiodothyronnin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh
nang tuyến tổng hợp nên hóc môn Calcitonin.
Quá trình tổng hợp T3 và T4 gồm bốn giai đoạn tiếp nối nhau:


Giai đoạn bắt iod.



Giai đoạn oxy hóa ion Iodua thành dạng oxy hóa của iod nguyên

tử.


Giai đoạn gắn iod nguyên tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo

thành hóc môn ở dạng gắn với Thyroglobulin.


Giai đoạn giải phóng T3 và T4 vào máu.
Hóc môn tuyến giáp được giải phóng vào máu có 93% là T4, 7%

là T3, tuy nhiên chỉ sau một vài ngày, T4 sẽ bị khử bớt một nguyên tử
iod để tạo nên T3. Trong máu, T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với
protein huyết tương do gan sản xuất, chỉ có 0,05% lượng T4 và 0,5%
lượng T3 tồn tại ở dạng tự do (FT4 và FT3). FT3 là dạng hóc môn
tuyến giáp hoạt động tại tế bào .
b. Tác dụng của T3 và T4
-

Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể:



Làm tăng tốc độ phát triển.



Thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai

và vài năm đầu sau sinh.

-

Tác dụng lên chuyển hóa tế bào:


8



Tăng tốc độ các phản ứng hóa học.



Tăng số lượng và kích thước các ti thể.



Tăng vận chuyển ion qua màng tế bào

-

Tác dụng lên chuyển hóa glucid:



Tăng thoái hóa glucose ở các tế bào.



Tăng phân giải glycogen.



Tăng tạo đường mới.



Tăng hấp thu glucose ở ruột.



Tăng bài tiết insulin.

-

Tác dụng chuyển hóa lipid:



Tăng thoái hóa lipid ở các mô dự trữ.



Tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô



Giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglyceride ở huyết tương.

-

Tác dụng lên chuyển hóa protein: vừa làm tăng tổng hợp protein

vừa làm tăng thoái hóa protein.
-

Tác dụng lên chuyển hóa vitamin: làm tăng nhu cầu tiêu thụ

vitamin do làm tăng nồng độ và hoạt động của nhiều enzym.
-

Tác dụng lên hệ thống tim mạch:



Gây giãn mạch ở hầu hết các mô.



Tăng nhịp tim.



Tăng huyết áp tâm thu, giảm huyết áp tâm trương.

-

Tác dụng lên hệ thống thần kinh – cơ:



Kích thích sự phát triển cả về kích thước và chức năng của não.



Làm cơ tăng phản ứng.

-

Tác dụng lên cơ quan sinh dục: cần cho sự phát triển và hoạt động


9

bình thường của cơ quan sinh dục.
Điều hòa sinh tổng hợp T3 và T4 được thực hiện chủ yếu do tác
động hai chiều cân bằng giữa nồng độ T3 và T4 và nồng độ hóc môn
kích thích tuyến giáp TSH được sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra T3 và
T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay
đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong tuyến giáp, khi có stress hoặc khi
bị lạnh .
c. Tác dụng của calcitonin
Calcitonin có tác dụng làm giảm nồng độ canxi huyết tương
nhưng tác dụng này rất yếu ở người trưởng thành .
1.1.2 Phân loại giai đoạn ung thư tuyến giáp
Theo AJCC, phân loại theo TNM :
-

T (tumor): khối u nguyên phát.
Tx: u nguyên phát không xác định được.

To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
T1: u có đường kính < 2cm, giới hạn trong bao giáp.
T1a: u có đường kính < 1cm.
T1b: u có đường kính từ 1 - 2cm.
T2: u có đường kính 2 - 4cm, giới hạn trong bao giáp.
T3: u lớn có đường kính > 4cm, vẫn nằm trong bao giáp hoặc u

kích thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài bao giáp ( như xâm lấn cơ
giáp móng hoặc tổ chức xung quanh tuyến giáp ).
T4:
T4a: khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ tuyến giáp xâm lấn
tổ chức dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc TK TQQN.
T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống và bao


10

cảnh hoặc các mạch máu trung thất.
-

N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.
Nx: hạch vùng không xác định được.
No: không di căn hạch.
N1: di căn đến hạch lympho trong vùng.
N1a: di căn hạch nhóm VI.
N1b: di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc

nhóm II, III, IV, V hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII).
-

M (metastase): di căn xa.
Mo: không có di căn xa.
M1: có di căn xa
Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn

Bệnh nhân < 45 tuổi

Bệnh nhân > 45 tuổi

I

T bất kỳ, N bất kỳ, Mo

T1, No, Mo

II

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

T2, No, Mo

III

T3, No, Mo
T1 – 3, N1a, Mo

IVA

T4a, N bất kỳ, Mo
T1 – 3, N1b, Mo

IVB

T4b, N bất kỳ, Mo

IVC

T bất kỳ, N bất kỳ, M1


11

1.1.3 Phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp
-

Thì 1: Rạch da
Đường rạch da được thực hiện ở nếp lằn da cổ trước, trên hõm ức

hai khoát ngón tay, nối bờ trước cơ ức đòn chũm hai bên. Đường rạch
thường dùng nếp lằn cổ để đảm bảo về thẩm mỹ. Vết rạch da phải đi
qua lớp cơ bám da cổ. Vạt da được bóc tách ở lớp dưới cơ bám da cổ,
phía trên đến đỉnh sụn giáp, phía dưới đến hõm ức. Sau đó, hai vạt da
được kéo cố định trên và dưới để bộc lộ hốc mổ rộng rãi , .
-

Thì 2: Vén cơ, bộc lộ tuyến giáp
Các cơ dưới móng che phủ mặt trước tuyến giáp, nhóm cơ này ở

hai bên gặp nhau ở đường trắng giữa, là khoảng vô mạch. Rạch theo
đường trắng giữa bằng dao điện hoặc kéo, vén lớp cơ dưới móng sang
hai bên, có thể có một số mạch máu nhỏ, cầm máu ngay bằng đông
điện. Khi nhóm cơ dưới móng được kéo sang hai bên sẽ bộc lộ ngay
được mặt trước tuyến giáp , .
-

Thì 3: Tiếp cận cực trên và thắt bó mạch giáp trên
Cặp kéo thùy giáp xuống dưới, tiếp cận vào cực trên tuyến giáp,

bộc lộ bó mạch giáp trên gồm ĐM và TM giáp trên. Cặp từng mạch
giáp trên sát với bao giáp, dùng chỉ buộc hoặc đông điện cầm máu,
giải phóng bó mạch giáp trên sát tuyến giáp, tránh giải phóng phía trên
cao làm tổn thương nhánh của TK TQT , .
-

Thì 4: Tiếp cận cực dưới, tìm và bảo tồn các cấu trúc liên quan và

thắt bó mạch giáp dưới
Cặp kéo thùy giáp lên trên và vào trong, bộc lộ cực dưới và mặt
bên của thùy giáp.


12

Tìm và bảo tồn dây TK TQQN qua các mốc liên quan:


Trong tam giác Simon.



Tùy hành của ĐM giáp dưới, dù giải phẫu có thay đổi thì TK luôn

có điểm giao nhau với ĐM, là mốc không đổi.


Trong rãnh khí thực quản: bên trái chạy gần rãnh hơn bên phải. Do

đó tìm dây bên phải thường khó hơn.


Vị trí dây chằng Berry: trong phạm vi < 3 mm của dây chằng,

thường đi sau dây chằng.


Vị trí TK đi vào thanh quản: bờ dưới sụn giáp, ra sau dưới cơ nhẫn

giáp.


Tìm theo mốc 2 tuyến cận giáp: tuyến cận giáp trên ở sau TK,

tuyến cận giáp dưới ở trước TK.


Nhiều phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể sờ dây TK TQQN.

Cảm nhận dây TK như một sợi dây nằm nổi lên trên rãnh khí thực

quản, giống một sợi dây đồng trắng, thường đi kèm với một mạch nhỏ.
Sau khi tìm được dây TK, bảo tồn và bóc tách dọc theo đường đi
của dây đến khi dây đi vào thanh quản. Một số trường hợp dây TK
không quặt ngược thì phải tìm dây từ ngang mức sụn giáp.
Tìm và bảo tồn tuyến cận giáp ở mặt sau thùy giáp theo vị trí giải
phẫu. Cách tốt nhất để bảo tồn tuyến cận giáp là bóc tách ngoài bao
giáp. Tuyến cận giáp thường có mô mỡ kèm xung quanh, khi bảo tồn
nên để lại mô mỡ này. Tuyến cận giáp trên thường nằm ở 2/3 trên của
thùy giáp, liên quan chặt chẽ đến thùy củ (lồi ở mặt sau tuyến giáp),
khoảng 1cm ở trên điểm giao nhau của TK TQQN và ĐM giáp dưới,
nằm sâu hơn TK TQQN. Tuyến cận giáp dưới nằm ở cực dưới thùy


13

giáp, giữa cực dưới và eo giáp, gặp ở bề mặt cực dưới khoảng 42%
hoặc dưới cổ gần tuyến ức 39%, có thể thấy ở dây chằng ức giáp,
thường nằm trước TK TQQN , .
Các nhánh của bó mạch giáp dưới gồm ĐM và TM giáp dưới phải
được bộc lộ, cặp cắt sát với bao giáp để tránh cắt qua các nhánh nhỏ
nuôi dưỡng tuyến cận giáp.
Bóc tách từ mặt bên của thùy giáp đi theo dây TK TQQN, cặp và
cắt TM giáp giữa.
-

Thì 5: Giải phóng thùy giáp
Sau khi bóc tách và bộc lộ các mặt, cực và bờ thùy giáp, giải

phóng thùy giáp ra khỏi hố giáp, cắt bỏ các bao dây chằng xung
quanh, kiểm tra lại các bó mạch, dây TK TQQN và tuyến cận giáp .

-

Thì 6: Giải phóng eo giáp và thùy tháp nếu có
Giải phóng eo giáp khỏi khí quản được neo giữ bởi dây chằng

Berry, cặp cắt sát vào bao giáp. Lấy bỏ hết mô giáp còn sót lại, thùy
tháp nếu có.
Giải phóng toàn bộ tuyến giáp bằng cách lặp lại phẫu thuật thùy
giáp đối diện.
-

Thì 7: Đặt dẫn lưu
Kiểm tra cầm máu kỹ hốc mổ, tránh làm tổn thương thêm các phần

được bảo tồn. Đặt một dẫn lưu kín hốc mổ để theo dõi chảy máu sau
mổ và dẫn lưu dịch đọng còn sót lại. 24h đầu sau mổ, BN nên được
giữ đầu ở tư thế 300 so với thân để giảm thiểu sự ùn tắc tĩnh mạch và
phù nề các mô , .
-

Thì 8: Đóng hốc mổ
Hốc mổ được khâu đóng theo các lớp giải phẫu, dùng chỉ tự tiêu

cho các lớp trong.


14

1.1.4 Biến chứng sau phẫu thuật
-

Nhiễm trùng vết mổ.

-

Tụ máu, tụ dịch, chảy máu sau mổ.

-

Suy hô hấp sau mổ: do tổn thương dây TK TQQN hai bên, phù nề

thanh môn, tăng tiết ứ đọng dịch, chèn ép khí quản do máu tụ.
-

Xẹp khí quản, nhuyễn sụn khí quản sau mổ do bướu to chèn ép

vòng sụn khí quản lâu ngày dẫn đến rối loạn tuần hoàn, loạn dưỡng
nên mềm hóa khí quản. Do có tuyến giáp neo giữ nên vẫn đảm bảo
chức năng. Khi tuyến giáp bị lấy bỏ dẫn đến khí quản bị xẹp xuống
gây khó thở.
-

Thương tổn TK: thương tổn TK TQQN, TK TQT, dây X, TK giao

cảm cổ.
-

Suy tuyến cận giáp, hạ canxi máu.

-

Suy giáp sau mổ, nhiễm độc giáp trạng.,

1.1.5 Nạo vét hạch cổ
Nạo vét hạch cổ là một phần trong phẫu thuật ung thư đầu cổ. Các
phương pháp PT nạo vét hạch cổ:
-

Nạo vét hạch cổ tiệt căn.

-

Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên.

-

Nạo vét hạch cổ chọn lọc:



Nạo vét hạch cổ bên.



Nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng.



Nạo vét hạch cổ sau bên.



Nạo vét hạch cổ trước (hay trung tâm).