ĐÁNH GIÁ kết QUẢ bước đầu PHẪU THUẬT vá sàn hốc mắt BẰNG XƯƠNG ĐÔNG KHÔ ĐỒNG LOẠ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------***---------

Lấ TRNG CNG

ĐáNH GIá kếT QUả BƯớC ĐầU PHẫU THUậT
Vá SàN HốC MắT BằNG XƯƠNG ĐÔNG KHÔ
ĐồNG LOạI

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------***---------

Lấ TRNG CNG

ĐáNH GIá kếT QUả BƯớC ĐầU PHẫU THUậT
Vá SàN HốC MắT BằNG XƯƠNG ĐÔNG KHÔ
ĐồNG LOạI
Chuyờn ngnh: Nhón khoa

Mó s: 60720157
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS. TS. Ngụ Duy Thỡn
2. PGS. TS. Phm Trng Vn

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, bộ môn Mô phôi - Trường Đại học Y Hà Nội đã
giúp đỡ và tạo điều kiện trong suốt thời gian tôi thực hiện luận văn.
Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể các anh chị đồng nghiệp khoa PTTH TM - Bệnh viện Mắt Trung Ương đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để
tôi được học tập và thu thập số liệu trong suốt thời gian qua.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Ngô Duy
Thìn, PGS.TS. Phạm Trọng Văn, hai người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng
dẫn và tận tâm truyền đạt những kiến thức quí báu cho tôi trong suốt quá
trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan
tâm, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quí và biết ơn vô hạn tới
những người thân trong gia đình - những người luôn ở bên tôi, hết lòng hy
sinh vì tôi trên con đường nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Lê Trọng Cường

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Lê Trọng Cường, học viên lớp cao học khóa 23 - Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Ngô Duy Thìn - Bộ môn Mô phôi, PGS.TS. Phạm Trọng
Văn - Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng

năm 2016

Lê Trọng Cường


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Cs: cộng sự
CT: computed tomography


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vỡ thành xương hốc mắt là một tổn thương thường gặp trong chấn
thương mắt, tần suất xuất hiện ngày càng cao do chấn thương, tai nạn giao
thông tăng. Vỡ thành xương hốc mắt có thể xảy ra đơn độc hay phối hợp với
các tổn thương khác như chấn thương hàm mặt, chấn thương sọ não. Vị trí vỡ
thành hay gặp ở sàn hốc mắt do cấu trúc giải phẫu là một thành xương mỏng
với độ dày không đều. Chỗ vỡ có thể rộng gây di lệch nhãn cầu hay hẹp gây
sa kẹt các tổ chức cân cơ mà hậu quả là hạn chế vận nhãn. Cơ chế vỡ thành
xương hốc mắt chưa rõ ràng, nhưng nhiều người nhắc tới cơ chế truyền lực
thủy tĩnh trong hốc mắt gây vỡ cấu trúc xương yếu nhất, trong khi nhãn cầu
có tính đàn hồi nên không bị tổn thương [1].
Bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt thường đến muộn, khi các triệu chứng toàn
thân đã ổn định với biểu hiện lõm mắt, song thị… Tuy không phải là cấp cứu
nhãn khoa, nhưng nếu không điều trị sẽ gây trở ngại trong sinh hoạt cũng như
gây ảnh hưởng tới thẩm mỹ. Điều trị vỡ sàn hốc mắt có thể sử dụng nhiều
phương pháp khác nhau như độn chất liệu làm tăng thể tích hốc mắt, vá sàn
hốc mắt hay mổ phối hợp kết hợp xương gò má di lệch… Những năm gần
đây, phẫu thuật vá sàn hốc mắt được quan tâm nhiều hơn với nhiều loại chất
liệu được sử dụng. Chất liệu sử dụng trong vá sàn hốc mắt rất đa dạng:
Medpore, lưới titan, silicon, mảnh phim X - quang… Chúng có tác dụng nâng
đỡ, tránh sa kẹt các tổ chức hốc mắt xuống xoang hàm. Tuy nhiên, phải căn

cứ vào mức độ tổn thương mà sử dụng phương pháp thích hợp [2]. Hơn nữa,
các chất liệu kể trên tồn tại trong cơ thể như một dị vật, dễ kích thích gây
phản ứng viêm, xơ dính, nhiễm trùng và thải loại về sau.


11

Xương đông khô đồng loại là chất liệu sinh học có những ưu điểm
riêng như tính tạo xương, kích thích vùng nhận sinh ra xương, tạo ra khung
sườn thích nghi cho sự xâm nhập của tạo cốt bào từ mạch máu và có sự tương
hợp sinh học cao [3]. Xương đông khô đồng loại do bộ môn Mô phôi trường
Đại học Y Hà Nội sản xuất theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Ngân hàng Mô châu
Á - Thái Bình Dương và ngân hàng mô Hoa Kỳ; đã sử dụng trong các phẫu
thuật hàm mặt, phẫu thuật tạo hình….nhưng chưa được sử dụng trong phẫu
thuật vá sàn hốc mắt. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết
quả bước đầu phẫu thuật vá sàn hốc mắt bằng xương đông khô đồng loại”
với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật vá sàn hốc mắt bằng
xương đông khô đồng loại.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng kết quả của phẫu thuật vá sàn
hốc mắt bằng xương đông khô đồng loại.


12

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Một số đặc điểm giải phẫu hốc mắt và liên quan lâm
sàng trong chấn thương
Hốc mắt có hình tháp đáy quay về phía trước, đỉnh hướng ra sau vào

trong và bốn thành gồm thành ngoài, thành trên, thành trong, thành dưới
(Hình 1.1).
Đỉnh hốc mắt nối thông ổ mắt và hố sọ giữa, có lỗ của ống thị giác là
nơi đi qua của động mạch mắt và thần kinh thị giác. Tổn thương đỉnh hốc mắt
ít gặp, thường gặp trong những chấn thương nặng, khi bị chấn thương sẽ gây
ảnh hưởng tới các cấu trúc đi qua, rất khó khăn trong điều trị vì khó hồi phục.
Đáy hốc mắt có viền xương cứng chắc hình tứ giác, bờ trên hoàn toàn
được tạo bởi xương trán, bờ ngoài do mỏm trán của xương gò má và mỏm gò
má của xương trán tạo thành, bờ dưới gồm có xương gò má ở bên ngoài và
xương hàm dưới ở phía trong, bờ trong do xương trán ở trên và mào lệ trước
của mỏm trán xương hàm trên tạo nên. Nhờ có cấu trúc vững chắc này nên
đáy hốc mắt thường ít bị tổn thương trong các chấn thương nặng. Tuy nhiên,
cấu trúc xương của đáy hốc mắt có khả năng truyền lực tới các thành và đỉnh
hốc mắt.
Thành ngoài của hốc mắt là thành xương dày nhất, ngăn cách ổ mắt với
hố thái dương, tạo bởi ngành lên của xương gò má có khớp nối với xương thái
dương. Thành này cấu trúc cứng, chắc, rất ít khi bị tổn thương. Tuy nhiên nếu
lực tác động đủ mạnh gây di lệch xương gò má thì thành ngoài có thể bị vỡ
làm hốc mắt rộng gây lõm mắt đi kèm biến dạng khuôn mặt.
Thành trên hốc mắt là nền sọ có cấu trúc cứng chắc, đồng đều nên ít bị
tổn thương sau chấn thương.


13

Thành trong hốc mắt là một mảnh xương mỏng, chủ yếu là thành ngoài
của khối xương sàng, rất dễ bị vỡ khi áp lực tổ chức hốc mắt tăng. Vỡ thành
trong hốc mắt gây tràn khí từ xoang vào trong hốc mắt và dưới da mi. Hiện
tượng kẹt cơ trực trong gây hạn chế vận nhãn ít khi xảy ra. Lõm mắt rất hay
gặp do tăng thể tích hốc mắt [4].

Hình 1.1. Giải phẫu hốc mắt
(Trích nguồn: bài giảng “Giải phẫu hốc mắt” – Bộ môn Giải phẫu
trường Đại học Y Hà Nội)
Thành dưới là một mảnh xương mỏng ngăn cách hốc mắt với xoang
hàm trên, có cấu trúc và độ dày không đồng đều. Thành dưới mỏng nhất ở
những vùng tiếp giáp với xoang hàm, đặc biệt là ở góc giao nhau với thành
trong. Trong thành dưới có ống dưới hốc mắt, nơi nhánh thần kinh V2 đi qua.
Tổn thương thành dưới hốc mắt gây ra tê nửa mặt dưới và răng lợi cùng bên
[5]. Chính vì thế thành dưới hốc mắt thường được quan tâm trong tổn thương
xương hốc mắt sau chấn thương.


14

Cơ chế vỡ sàn hốc mắt
Cơ chế vỡ thành dưới hốc mắt đã được nhiều tác giả nhắc đến (Hình 1.2).
- Hiện tượng dồn xương gây vỡ tại nơi có thành xương mỏng nhất.
- Tăng áp lực tức thời của hốc mắt có khả năng gây vỡ tại điểm yếu của
thành xương. Lý do nhãn cầu không bị tổn thương là thành nhãn cầu có khả
năng đàn hồi trong khi thành xương thì không.

A

B

Hình 1.2. Cơ chế vỡ sàn hốc mắt
A. Vỡ di lệch xương gò má

B. Cơ chế chấn thương gián tiếp

(Nguồn: Kanski clinical ophthalmology)
Vỡ sàn hốc mắt có hai cơ chế chấn thương được nhắc tới:
- Chấn thương trực tiếp: có thể do gãy thành dưới của bờ hốc mắt
lan vào.
- Chấn thương gián tiếp: thuật ngữ “blowout fracture” được sử dụng để
mô tả tình trạng vỡ xương sàn hốc mắt xuất hiện sau chấn thương mạnh của
một vật tù đánh vào đi qua phần trước của hốc mắt, xương gãy là nguyên
nhân do truyền lực thủy tĩnh làm tổn thương và gãy những điểm yếu của sàn


15

hốc mắt. Không giống như vỡ sàn hốc mắt trong chấn thương trực tiếp, chấn
thương gián tiếp không có gãy bờ xương hốc mắt. Áp lực bên trong hốc mắt
tăng lên có thể làm cho tổ chức hốc mắt bị đẩy xuống xoang hàm. Nghẹt trực
tiếp cơ thẳng dưới vào chỗ gãy tương đối hiếm gặp gây song thị có khả năng
do phối hợp của đụng giập mô hốc mắt và kẹt những dải cân quanh cơ thẳng
dưới. Đặc biệt những chấn thương thành dưới hốc mắt ở trẻ em khi có nghẹt
cơ có thể gây đau và có phản xạ mắt tim [1].
Chẩn đoán vỡ sàn hốc mắt
Chẩn đoán vỡ sàn hốc mắt dựa vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng, X
- quang và CT scanner.
Lâm sàng
Vỡ thành xương hốc mắt nói chung và vỡ sàn hốc mắt nói riêng thường
ít được phát hiện khi mới bị chấn thương. Lý do là tình trạng toàn thân của
bệnh nhân xấu, thị lực khó xác định, phù nề hốc mắt làm hạn chế xuất hiện
các triệu chứng chủ quan. Các bệnh nhân thường đến muộn sau 1 - 2 tháng
sau chấn thương vì 2 triệu chứng chủ quan sau:
- Song thị: có thể xuất hiện từng lúc khi bệnh nhân nhìn lên trên hay

xuống dưới. Song thị cũng có thể xuất hiện liên tục khi bệnh nhân nhìn thẳng
phía trước gây trở ngại trong sinh hoạt. Đây là loại song thị đứng do hiện
tượng kẹt tổ chức cân cơ vào vùng vỡ xương. Kẹt cơ vận nhãn có thể xác định
bằng thử nghiệm kéo cơ cưỡng bức (force duction test) [6] [7].
- Lõm mắt: hiện tượng lõm mắt có thể không rõ ngay sau chấn thương
mà chỉ rõ sau vài tuần khi phù nề giảm đi. Tuy nhiên, lõm mắt xuất hiện sớm
là dấu hiệu gợi ý có vỡ xương hốc mắt rộng. Lõm mắt có thể xuất hiện một
cách kín đáo với hiện tượng lõm mi trên, độ rộng khe mi giảm hay tạo cảm
giác sụp mi giả. Lõm mắt cũng có thể xuất hiện rất nặng với nhãn cầu bị di


16

lệch về các hướng khác nhau thường là xuống dưới hay dưới trong. Lõm mắt
gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ và nhiều khi là lý do cần phải phẫu thuật mặc dù
bệnh nhân không có song thị.
Ngoài hai triệu chứng kể trên bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt có thể có
những triệu chứng khác như:
- Mi mắt: bầm máu mi hay phù mi, nhưng không có dấu hiệu của vết
thương ngoài.
- Mất cảm giác vùng gò má và răng lợi cùng bên. Triệu chứng này làm
cho bệnh nhân khó chịu hay có thể làm cho bệnh nhân bị bỏng khi ăn thức ăn
nóng. Triệu chứng này không thể hết sau phẫu thuật.
- Co rút mi dưới do cân cơ bám cơ di lệch và kẹt vào chỗ vỡ xương.
Khi thăm khám yêu cầu bệnh nhân nhìn lên hoặc nhìn xuống sẽ thấy kém vận
động so với bên không tổn thương kèm theo song thị.
- Rối loạn vận động cơ chéo bé cũng là dấu hiệu thường gặp nếu vùng
vỡ xương gây ảnh hưởng đến chỗ bám của cơ này.

A

B

Hình 1.3. Triệu chứng vỡ sàn hốc mắt
A. Hạn chế liếc nhìn lên

B. Lõm mắt nhẹ


17

(Nguồn: /> />Lưu ý khai thác tiền sử chấn thương: thường hốc mắt bị đập bởi những
vật đầu tù và có kích thước lớn hơn kích thước của hốc mắt như quả bóng
bàn, bảng đồng hồ xe ô tô, đập mặt vào thành xe hay bị đấm…
Cận lâm sàng
Vỡ thành xương hốc mắt thường dễ phát hiện trên X - quang và CT
Scanner. Tuy nhiên có một số trường hợp khó phát hiện khi đường vỡ nhỏ, di
lệch xương không nhiều [8].

Hình 1.4. Hình ảnh X quang vỡ sàn hốc mắt
( />Ngày nay với việc áp dụng CT scanner trong chẩn đoán vỡ xương hốc
mắt được sử dụng rộng rãi, cho phép đánh giá đầy đủ hiện tượng sa kẹt mô
hốc mắt xuống xoang hàm. Dựa trên hình ảnh chụp CT scanner hốc mắt, hiệp
hội chấn thương hàm mặt thế giới phân loại vỡ sàn hốc mắt đơn thuần thành
bốn mức độ [9]:
- Độ 1: bờ dưới hốc mắt không liên tục. Đây là loại tổn thương không gây
lõm mắt nhiều do thể tích hốc mắt không bị ảnh hưởng. Bệnh nhân phải phẫu


18

thuật vì tổ chức kẹt cơ gây song thị khó chịu. Tổn thương thường gặp ở trẻ nhỏ
do thành xương hốc mắt có tính đàn hồi cao gây gãy cành cây tươi [10] [11].
- Độ 2: có khuyết xương nhỏ và không có sa tổ chức hốc mắt xuống
xoang hàm. Bệnh nhân lõm mắt không nhiều và rối loạn vận nhãn ít kèm theo
song thị.
- Độ 3: vỡ khuyết thành dưới xương hốc mắt có sa tổ chức hốc mắt
xuống xoang gây lõm mắt và rối loạn vận nhãn rõ rệt.
- Độ 4: khuyết thành dưới hốc mắt rộng gây di lệch nhãn cầu xuống
dưới xoang hàm.

A

C

B

D

Hình 1.5. Các mức độ vỡ sàn hốc mắt
A. Mức độ 1: Vỡ nắp van
B. Mức độ 2: Vỡ không sa tổ chức
C. Mức độ 3: Vỡ rộng, có sa tổ chức
D. Mức độ 4: Vỡ có sa nhãn cầu và tổ chức hốc mắt


19

Phẫu thuật vá sàn hốc mắt
Phẫu thuật vá sàn hốc mắt được đề cập đến từ lâu [12]. Hiện nay các

nghiên cứu đã thống nhất về chỉ định mổ và phương pháp phẫu thuật.
1.4.1. Chỉ định
Vỡ sàn hốc mắt chỉ được mổ khi lõm mắt >2mm so với bên lành, song
thị gây trở ngại cho sinh hoạt của bệnh nhân hay di lệch nhãn cầu nặng gây
trở ngại cho thị giác [13] [14].
1.4.2. Đường tiếp cận
Đường tiếp cận sàn hốc mắt có thể là đường kết mạc phía trong hay
đường rạch da phía ngoài. Cơ bản là phải xác định diện vỡ xương hốc mắt,
giải phóng tổ chức cơ kẹt và đặt tấm vá sàn sao cho tấm vá sàn không bị đẩy
ra ngoài (thải loại dễ xuất hiện) [15] [16].
Phương pháp tiếp cận thành dưới hốc mắt bằng đường kết mạc cùng đồ
được áp dụng khi kích thước vùng vỡ xương sàn hốc mắt nhỏ. Bệnh nhân
không bị sẹo mi sau mổ. Phương pháp này sẽ khó khăn khi vùng khuyết
xương rộng, di lệch và kẹt tổ chức hốc mắt nhiều. Đặc biệt khi vỡ thành dưới
và thành trong hốc mắt việc xử trí sẽ rất khó khăn [15] [17].

Hình 1.6. Đường vào hốc mắt qua kết mạc
(Nguồn: />

20

Tiếp cận hốc mắt qua đường rạch da phía ngoài, song song và cách bờ
mi dưới từ 2 mm đến 4 mm có khả năng bộc lộ thành dưới hốc mắt tốt, cho
phép đặt được những tấm vá sàn lớn phức tạp. Một số bệnh nhân bị sẹo mi
hay co rút mi dưới sau mổ [14] [15].

Hình 1.7. Đường vào hốc mắt qua da
(Nguồn: )
1.4.3. Các chất liệu dùng trong phẫu thuật vá sàn hốc mắt
Có rất nhiều chất liệu có thể dùng trong phẫu thuật vá sàn hốc mắt: lưới

titan, medpore, silicon, mảnh phim X - quang, xương… Mỗi loại đều có ưu
nhược điểm riêng:
Lưới titan: cho phép dịch có thể thoát đi, không cần người hiến, thích
hợp cho những trường hợp vỡ rộng cả ba thành. Đây là vật liệu cản quang, do
đó có thể xác định vị trí của mảnh ghép sau phẫu thuật bằng chụp phim X quang. Tuy nhiên nhược điểm của loại này là giá thành đắt, cạnh sắc nếu
không được gia công kỹ có thể làm tổn thương các mô xung quanh.
Medpore là vật liệu sinh học có bờ nhẵn, xốp do đó cho phép mô phát
triển vào trong. Loại này không cản quang nên việc theo dõi vị trí mảnh ghép


21

sau phẫu thuật khó khăn hơn. Nếu mảnh quá mỏng sẽ thiếu độ cứng, nếu
mảnh dày lại có nguy cơ di lệch mảnh ghép.
Do đó sử dụng vật liệu kết hợp giữa lưới titan và medpor đã cải thiện
được nhược điểm của hai loại trên: vật liệu có tính cản quang đồng thời tăng
độ cứng chắc cho mảng ghép so với mảnh polyethylene cùng chiều dày, giảm
tính sắc cạnh của vật liệu từ đó hạn chế gây tổn thương các mô xung quanh.
Silicon: lần đầu tiên được sử dụng trong phẫu thuật vá sàn hốc mắt năm
1963. Tuy nhiên, việc sử dụng chất liệu này vẫn còn nhiều tranh cãi. Một
nghiên cứu hồi cứu năm 2010 của Prowse và cộng sự (cs) trên 81 bệnh nhân
cho thấy những ưu điểm của vật liệu silicon so với những vật liệu khác về kết
quả phẫu thuật [18]. Morrison và cs nghiên cứu trên những bệnh nhân vá sàn
hốc mắt bằng silicon cho thấy có 12% trường hợp cần lấy bỏ mảnh ghép sau
phẫu thuật khoảng 30 ngày. Tác giả kết luận rằng hầu hết các biến chứng liên
quan đến silicon đều xảy ra sớm [19]. Laxenaire và cs tiến hành nghiên cứu
thuần tập phát hiện thấy 137 bệnh nhân bị hình thành bao xơ, lỗ rò và nhiễm
trùng [20]. Một nghiên cứu khác đã ghi nhận sự đẩy mảnh ghép silicon qua da
mặt vào 10, 16 và 17 năm sau phẫu thuật.
Các loại xương có thể sử dụng [3]:

Xương ghép tự thân: Là phương pháp sử dụng xương trên cùng bệnh
nhân, chỉ chuyển từ vị trí này sang vị trí khác. Phương pháp này được sử dụng
rộng rãi do không có tính đào thải, song nhược điểm của nó là bệnh nhân phải
chịu đựng thêm một phẫu thuật, có thể gây ảnh hưởng chức năng cũng như
thẩm mỹ của vùng lấy xương, hoặc gây tâm lý lo sợ cho bệnh nhân, khó thực
hiện ở người có tuổi hoặc trẻ em đang còn phát triển. Xương tự thân có ưu
điểm lớn là không gây phản ứng miễn dịch và các bệnh lây truyền từ người
cho sang người nhận, thời gian liền xương ghép nhanh hơn.


22

Xương đồng loại: Xương được lấy từ cơ thể cùng loài nhưng không
thống nhất về di truyền. Sự không đồng nhất về di truyền gây phản ứng miễn
dịch giữa người cho và người nhận. Tuy vậy mô xương đồng loại thường
không còn tế bào sống và được xử lý quy trình làm giảm tính kháng nguyên,
vì vậy vẫn có thể được cơ thể chấp nhận. Xương đồng loại được lấy từ hai
nguồn là người hiến mô vừa mất và người hiến mô còn sống nhưng phải cắt
bỏ xương trong một số phẫu thuật.
Xương ghép dị chủng: Lấy từ xương bò non đã xử lý và loại bỏ protein.
Ưu điểm là tự tiêu, có thể vô trùng lại. Nhược điểm: rất cứng, khó tỉa tạo dạng
lúc thao tác, giảm khả năng gia tăng sự chọn lọc tế bào tham gia tái tạo xương.
Trong phẫu thuật này, chúng tôi sử dụng xương đông khô đồng loại.
Diễn biến mô học tại vị trí vá sàn hốc mắt bằng xương đồng loại
đông khô khử khoáng:
Quá trình sinh xương từ mảnh xương người cho thông qua những tế bào
sống sót. Thêm nữa, chúng còn có khả năng sản xuất ra các cytokine góp phần
thúc đẩy quá trình tạo xương. Quá trình này xảy ra trong ghép xương tự thân.
Một quá trình sinh xương khác là hiện tượng cảm ứng xương, tức khả
năng thu hút các tế bào đa năng có khả năng biệt hóa thành các tạo cốt bào

đến diện vỡ. Hiện tượng cảm ứng xương xảy ra do các yếu tố hòa tan dẫn xuất
từ chất căn bản của xương. Một trong số đó là protein tạo hình thái xương
BMP. Chúng được chiết xuất từ chất căn bản của xương hoặc từ khối u xương
[21] [22]. Hoạt tính của BMP không đòi hỏi các tế bào phải sống, vì đây là
hoạt tính của chất căn bản xương. Hoạt tính này không chỉ có trong mảnh
ghép tự thân mà còn có trong mảnh ghép đồng loại. Quá trình xử lý xương
đồng loại bằng phương pháp đông khô không phá hủy đặc tính này, nó chỉ
mất đi khi xương bị luộc ở nhiệt độ cao.
Hiện tượng cảm ứng xương dẫn đến sự di trú, sinh sôi và biệt hóa của tế
bào từ ổ xương nhận. Đáp ứng viêm của cơ thể nhận xảy ra trong giai đoạn sớm
vài giờ sau vá, cung cấp các tế bào có khả năng biệt hóa thành các tạo cốt bào.


23

Ngoài ra, còn một hiện tượng vô cùng quan trọng nữa là hiện tượng dẫn
xương. Xương vá đóng vai trò như một cái khung đỡ, trên đó tế bào xương
mới sinh sôi và phát triển. Quá trình này bao gồm xâm nhập mạch máu và các
tiền tạo cốt bào từ giường mảnh vá. Quá trình dẫn xương dẫn đến hấp thu dần
dần mảnh xương vá và thay thế nó bằng tổ chức xương mới, được gọi là sự
thay thế dần.
Miễn dịch của vá sàn hốc mắt bằng mảnh xương đông khô:
Phương pháp xử lý xương đồng loại bằng khử khoáng đông khô làm
giảm đáng kể tính miễn dịch của xương do đã được rửa sạch và loại trừ các tế
bào tủy xương (là thành phần chính sinh miễn dịch trong xương). Các tế bào
xương không gây đáp ứng miễn dịch vì chúng chỉ có kháng nguyên MHC loại
I mà không có kháng nguyên MHC loại II và chúng không kích thích tế bào
lympho.
Quy trình xử lý xương đồng loại thành xương đông khô:
Xử lý xương đồng loại thành xương đông khô được thực hiện theo một

quy trình nghiêm ngặt. Tại labo Bảo quản mô, bộ môn Mô phôi Trường Đại
học Y Hà Nội đang áp dụng quy trình sàng lọc, thu nhận, xử lý và bảo quản
mô theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Ngân hàng Mô Châu Á – Thái Bình Dương
và ngân hàng mô Hoa Kỳ [23]. Quy trình chọn lọc và xử lý xương đồng loại
đông khô được tiến hành theo các bước sau:
Sàng lọc người cho và mô:
- Người cho không quá 60 tuổi.
- Mô xương được lấy sau khi cắt cụt chi thể hoặc sau khi người cho mô
chết không quá 12 giờ.
- Người cho mô không vị các bệnh lây truyền qua đường ghép mô, cụ
thể không lấy xương trong những trường hợp sau: có nhiễm HIV, bị viêm gan
virus, nhiễm khuẩn huyết, bệnh ác tính, chết do nhiễm độc cấp hoặc mạn tính,


24

có bệnh xơ hóa mô liên kết, bệnh chuyển hóa. Mô xương không bị dập nát và
trước khi đưa đi xử lý và bảo quản được làm xét nghiệm vi sinh, nếu dương
tính sẽ bị loại bỏ.
Xử lý và bảo quản:
- Xương sau khi được thu gom, trải qua các giai đoạn xử lý:
- Làm sạch mô liên kết bám vào xương.
- Rửa sạch, loại bỏ hoàn toàn tủy xương bằng nước muối sinh lý lạnh,
rửa siêu âm theo hai chu trình, mỗi chu trình 15 phút sau đó ngâm trong dung
dịch kháng sinh ở 37°C trong 40 phút sau đó rửa lại bằng siêu âm cho sạch
hết kháng sinh. Bảo quản sơ bộ ở nhiệt độ - 4°C.
- Loại bỏ protein trong xương bằng protease (dung dịch papain 1%) ở
nhiệt độ 4°C trong 24 giờ.
- Loại bỏ lipid trong xương.
- Đưa vào máy chuyên dụng khử nước trong môi trường chân không (áp

suất 0,004 mmbar) nhiệt độ - 56°C. Tiếp theo xương được đóng gói vô khuẩn
trong 3 lớp plastic và được chiếu tia tiệt khuẩn bằng tia gamma liều 25 kGy.
Kiểm tra chất lượng, phân phối sử dụng trên lâm sàng:
Chỉ tiêu của xương trước khi đưa vào sử dụng là độ ẩm 5 - 6%, độ vô
khuẩn (ái khí, kỵ khí, nấm): âm tính.
1.4.4. Biến chứng
Nói chung phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt ít gây nên biến chứng quan trọng.
Tuy nhiên một số trường hợp có thể gặp những biến chứng sau [17]:
-

Tụ máu hốc mắt
Biến dạng mi sau mổ
Thải loại chất độn
Lõm mắt vẫn tồn tại sau mổ
Song thị tồn tại sau mổ.

Một số nghiên cứu về vá sàn hốc mắt trên thế giới và ở Việt Nam
1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới


25

Năm 2015, Garg V. và cs nghiên cứu trên 20 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt
với tuổi trung bình là 33,1, 80% là nam giới, trong đó 10 bệnh nhân vá sàn hốc
mắt bằng mảnh xương hàm dưới và 10 bệnh nhân vá sàn hốc mắt bằng mảnh
xương chậu. Kết quả được đánh giá sau 2 tháng phẫu thuật cho thấy: trong
nhóm sử dụng xương chậu, có 85% bệnh nhân hết song thị, 80% bệnh nhân hết
lõm mắt và 100% bệnh nhân không còn hạn chế vận nhãn; trong khi đó ở nhóm
sử dụng chất liệu vá sàn hốc mắt là xương hàm dưới, 83% bệnh nhân hết lõm
mắt, 100% bệnh nhân hết song thị và hạn chế vận nhãn, sự khác biệt giữa hai

nhóm không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê về thời gian trung bình để thu hoạch mảnh ghép xương chậu (30,2 ± 3,52
phút) và mảnh ghép xương hàm dưới (16,8 ± 1,75 phút) [24].
Một nghiên cứu của O’ Connell JE (2015) trên 20 bệnh nhân vỡ sàn
hốc mắt một bên đơn độc đã được vá bằng mảnh ghép xương chậu tự thân cho
thấy tuổi trung bình là 29 tuổi, sau thời gian theo dõi 26 tháng, không thấy
bệnh nhân nào có biểu hiện nhiễm trùng hay thải loại mảnh ghép, 3 bệnh nhân
có nhìn đôi nhưng không ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày, một bệnh nhân
có lõm mắt. Tác giả kết luận phương pháp vá sàn hốc mắt bằng mảnh ghép
xương chậu tự thân có hiệu quả tốt, ít biến chứng và nên xem xét là tiêu chuẩn
điều trị cho những bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt [25].
Sarici M. (2014) phân tích 13 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt thấy tuổi trung
bình là 34,5, trong đó có 5 bệnh nhân (chiếm 38,5%) có biểu hiện song thị, 3
bệnh nhân (chiếm 23%) có hạn chế liếc, 3 bệnh nhân (chiếm 23%) liệt dây
thần kinh dưới ổ mắt và 7 người (chiếm 53,8%) có lõm mắt với các mức độ
khác nhau. Kích thước tổn thương trung bình là 21,15 x 14,08 mm. 13 bệnh
nhân được phẫu thuật vá sàn hốc mắt bằng mảnh ghép mỏm khuỷu và được
theo dõi hậu phẫu cả về lâm sàng và X - quang. Thời gian theo dõi trung bình
là 7,92 tháng. Kích thước mảnh ghép trung bình 24,86 x 17,54 mm. Trong số