Nghiên cứu nồng độ pregnancy associated plasma protein a ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng động mạch vành cấp là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các
bệnh nhân tim mạch. Thuật ngữ hội chứng ĐMV cấp đề cập đến tình trạng
thiếu máu cục bộ cấp tính bao gồm: nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
(STEMI) và/hoặc có sóng Q, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI)
và/hoặc không có sóng Q, và đau thắt ngực không ổn định [1], [2].
Tại Hoa Kỳ, từ năm 1998 đến năm 2008 tỷ lệ tử vong do bệnh động
mạch vành (ĐMV) chiếm 32,8%. Mỗi năm có khoảng 750000 người Mỹ mới
mắc bệnh ĐMV và khoảng 195000 ca nhồi máu cơ tim (NMCT) thầm lặng
[3]. Mặc dù tỷ lệ tử vong do hội chứng ĐMV cấp đã giảm trong những năm
gần đây nhưng bệnh tim do thiếu máu cục bộ vẫn là nguyên nhân tử vong
hàng đầu và chiếm 7,25 triệu trường hợp tử vong trên toàn thế giới trong năm
2008 [4]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Tổng hội Y dược học năm 2001, tỷ
lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% tử
vong vì NMCT [5].
Bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp có thể bị các biến chứng
nặng nề như suy tim, sốc tim, rối loạn nhịp tim nặng, vỡ tim, tử vong… Nếu
bệnh nhân được chẩn đoán và được can thiệp tái tưới máu sớm, tỷ lệ biến
chứng và tái nhập viện sẽ giảm rõ rệt. Việc chẩn đoán hội chứng ĐMV cấp
chủ yếu dựa vào triệu chứng cơn đau thắt ngực, biến đổi điện tâm đồ, xét
nghiệm các dấu ấn sinh học trong huyết thanh BN như CK, CK-MB,
Troponin (T và I), chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, xạ hình cơ tim…) [1].
Mỗi phương pháp chẩn đoán giúp phát hiện hội chứng ĐMV cấp ở các giai
đoạn khác nhau trong tiến trình từ khi bệnh nhân bị tắc động mạch vành đến
tổn thương thiếu máu, hoại tử cơ tim: giảm lưu lượng dòng chảy ĐMV, rối
loạn chức năng vùng thành tim do thiếu máu cơ tim cục bộ, và cuối cùng là
hoại tử cơ tim. Trong thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán sớm hội chứng ĐMV
cấp có lúc còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là ở những người không có triệu
chứng rõ ràng hoặc NMCT cấp không có ST chênh lên hay các dấu ấn sinh

2

học không tăng dẫn đến chậm trễ trong việc cấp cứu cho BN. Theo nghiên
cứu của Canto JG và cộng sự năm 2000, có 33% trường hợp BN được chẩn
đoán là NMCT không có đau ngực, những BN này ít được chẩn đoán xác định
ngay từ thời điểm nhập viện và ít được điều trị bằng thuốc tan huyết khối
hoặc can thiệp mạch ngay. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện của BN NMCT không
đau ngực cũng cao hơn BN có đau ngực [6]. Các dữ liệu nghiên cứu hàng
năm cho thấy tỷ lệ NSTE-ACS cao hơn STE-ACS trong khi việc chẩn đoán
NSTE-ACS khó khăn hơn, điều này ảnh hưởng đến việc điều trị sớm, theo dõi
và tiên lượng bệnh [7].
Hiện nay, việc phân biệt những BN có hội chứng ĐMV cấp trong tỷ lệ
rất lớn BN đau ngực nghi ngờ bệnh ĐMV vẫn là một thách thức, đặc biệt
trong các trường hợp không điển hình. Gần đây, trên thế giới đã có nhiều công
trình nghiên cứu về PAPP-A (Protein A huyết tương có liên quan đến thai kỳ),
là một enzyme phân hủy chất bảo vệ khoảng kẽ, enzyme này tăng sớm trong
hội chứng ĐMV cấp, là một dấn ấn sinh học của tình trạng không ổn định, nứt
loét mảng vữa xơ ĐMV, không tăng trong ĐTNÔĐ, có giá trị chẩn đoán sớm
và tiên lượng ở BN hội chứng ĐMV cấp. Ở Việt Nam, cho đến nay, chưa có
công trình nghiên cứu nào về vấn đề này. Do đó, với mong muốn tìm hiểu giá
trị của Pregnancy-associated plasma protein-A trong chẩn đoán sớm và tiên
lượng ở BN hội chứng ĐMV cấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu nồng độ Pregnancy-associated plasma protein-A ở bệnh
nhân hội chứng động mạch vành cấp”, tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch
Mai với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát nồng độ Pregnancy-associated plasma protein-A ở bệnh nhân
hội chứng động mạch vành cấp.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ PAPP-A với các triệu chứng

lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng của PAPP-A ở bệnh
nhân hội chứng động mạch vành cấp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về hội chứng động mạch vành cấp
1.1.1. Tình hình mắc hội chứng động mạch vành cấp trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1.1. Trên thế giới
Theo thống kê của Hiệp hội tim mạch Mỹ năm 2012, có 785000 người
Mỹ mắc mới bệnh mạch vành, 470000 người bị tái phát và 195000 ca
NMCT im lặng mỗi năm. Hàng năm ước tính có 610000 ca mắc mới NMCT,
325000 ca tái phát. Độ tuổi trung bình mắc NMCT lần đầu là 64,5 đối với
nam và 70,3 tuổi đối với nữ. Trong năm 2009, người ta thống kê được có
1190000 BN nội trú tại Mỹ được chẩn đoán khi ra viện là hội chứng ĐMV
cấp. Trong số đó có 829000 BN được chẩn đoán là NMCT, 357000 BN được
chẩn đoán là ĐTNKÔĐ và 4000 BN có cả hai chẩn đoán trên. Mỗi 34 giây
có một người Mỹ bị NMCT và mỗi 39 giây có một người chết vì bệnh tim
mạch. Bệnh mạch vành gây tử vong cho 1/6 trường hợp tử vong tại Mỹ năm
2008. Số BN tử vong do bệnh mạch vành là 405309 người, trong đó 133958
người chết vì NMCT [3].
Tại châu Âu, bệnh tim mạch gây ra hơn 4000000 ca tử vong mỗi năm.
Tỷ lệ tử vong do NMCT tại Anh năm 2010 là 39,2/100000 dân đối với nam và
17,7/100000 dân đối với nữ [8].
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO – 1999) tỷ lệ tử vong do
bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước châu Á là: Trung Quốc: 8,6%; Ấn
Độ: 12,5%; Các nước châu Á khác: 8,3% [5].
1.1.1.2. Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc hội chứng ĐMV cấp có xu hướng gia tăng.
Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ NMCT so với tổng số BN nằm tại Viện


4

Tim mạch quốc gia theo các năm là: năm 1991: 1%, năm 1992: 2,74%, năm
1993: 2,53%; trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4% [5].
Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam: từ năm 1980 –
1990 có 108 trường hợp NMCT nhập viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ
1991 – 1995) đã có 82 trường hợp vào viện vì NMCT cấp. Theo thống kê của
Tổng hội Y dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch nói
chung là 7,7%, trong đó 1,02% tử vong vì NMCT [5]. Nghiên cứu của
Nguyễn Quang Tuấn từ 01/2002 đến 06/2003 thấy có 149 BN NMCT cấp
nhập Viện tim mạch quốc gia Việt Nam [9]. Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân
trong 5 năm từ 2003 đến 2007 có 3662 BN nhập Viện Tim mạch quốc gia Việt
Nam vì NMCT [10].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng ĐMV cấp.
Hội chứng ĐMV cấp xảy ra khi mất cân đối giữa cung và cầu về oxy
cho cơ tim. Nguyên nhân thường gặp nhất gây nên hội chứng ĐMV cấp là xơ
vữa ĐMV. Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV
như: bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc
tách động mạch chủ lan rộng đến lỗ ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá,
viêm nội tâm mạc bán cấp, hẹp van động mạch chủ vôi hóa. Có một tỷ lệ nhỏ
các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn thương, có thể do co thắt kéo
dài hoặc huyết khối tự ly giải, thường gặp ở người trẻ, nghiện thuốc lá, nghiện
cocain, hoặc có bệnh lý về đông máu.
Giải phẫu bệnh các BN NMCT bị tử vong thấy 95% các trường hợp có
huyết khối gây tắc ở ĐMV cấp máu cho vùng cơ tim bị nhồi máu. Cục huyết
khối thường hình thành trên nền một mảng xơ vữa. Trong phần lớn các trường

hợp, khởi phát NMCT là do mảng xơ vữa bị vỡ hoặc nứt ra tạo điều kiện cho
dòng máu tiếp xúc với các thành phần của mảng xơ vữa, gây hoạt hóa tiểu cầu
và hệ đông máu, hình thành cục huyết khối cùng với sự co thắt của ĐMV làm


5

tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn ĐMV. Nếu việc nứt ra này không lớn và
hình thành cục máu đông chưa gây lấp kín toàn bộ lòng mạch thì đó là cơn thắt
ngực không ổn định [5], [7], [11], [12], [13], [14].
1.1.2.1. Sinh lý bệnh của xơ vữa động mạch
Sự phát triển của mảng xơ vữa do quá trình tương tác phức tạp giữa nội
mạc, các cytokine viêm và nhiều yếu tố trong máu. Quá trình bắt đầu với các
yếu tố làm tổn thương và hoạt hóa tế bào nội mạc, bao gồm lipoprotein tỷ
trọng thấp (LDL) được oxy hóa, áp lực lên thành mạch, các gốc tự do, nhiễm
trùng và tăng đường huyết.
Dải mỡ thường bao gồm các tế bào lympho T và các đại thực bào ôm
lấy một lớp mỏng lipid trên thành động mạch. Các đại thực bào tham gia vào
quá trình chuyển hóa lipid, vận chuyển và oxy hóa LDL, hình thành các tế
bào bọt, cố định các sản phẩm độc (các sản phẩm oxy hóa lipid, các gốc tự
do…). Tiết ra các yếu tố phân bào, kích thích quá trình tăng sinh các tế bào cơ
trơn và hình thành các chất gây độc cho thành động mạch như các gốc tự do
và các enzyme tiêu protein. Các đại thực bào thực bào lipid và trở thành các tế
bào bọt hoạt hóa và giải phóng ra một số phân tử chemokin (protein kích hoạt
bạch cầu), phân tử bám dính, các cytokine và các yếu tố tăng trưởng. Các
phân tử bám dính giúp các tế bào bạch cầu đơn nhân di trú vào lớp dưới nội
mạc. Ở lớp dưới nội mạc, các tế bào đơn nhân sản xuất ra các cytokine viêm
(IL-1, IL-6 và TNF-α) giúp tăng cường quá trình bộc lộ các phân tử bám dính;
đồng thời cũng thúc đẩy quá trình phát triển mảng xơ vữa bằng cách bộc lộ
các metalloproteinase (enzyme phân hủy chất bảo vệ khoảng kẽ) giúp tăng

sinh tế bào cơ trơn. Nhiều tế bào lympho được thu hút vào tổn thương và
ngược lại, thêm vào tổn thương các yếu tố đáp ứng với kích thích để mở rộng
và duy trì phản ứng viêm. Cứ như vậy quá trình này lặp lại, tổn thương nội
mạc hình thành một chuỗi bệnh lý làm đẩy nhanh quá trình xơ vữa.


6
 Từ dải mỡ đến mảng xơ vữa nứt vỡ
Quá trình trưởng thành của dải mỡ phụ thuộc vào sự cân bằng giữa các
yếu tố tổng hợp và ly giải. Mảng xơ vữa phát triển khi các cytokine viêm và
các chất gây gián phân như yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố phát
triển nguồn gốc tiểu cầu thúc đẩy quá trình tăng sinh tế bào cơ trơn. Tiếp đó,
tế bào cơ tiết collagen, tạo thành phần “mũ” xơ bền vững.
Ngược lại, các cytokine viêm khác làm yếu phần mũ xơ: IFN-γ (giảm
sản xuất collagen), IL-1 và TNF-α (thúc đẩy quá trình giáng hóa collagen
thông qua metalloproteinase). Quá trình này làm cho phần mũ xơ dễ nứt vỡ,
bộc lộ phần lõi xơ vữa có tính chất tiền đông máu tiếp xúc với các yếu tố
trong tuần hoàn.
 Từ mảng xơ vữa nứt vỡ đến huyết khối
Mảng xơ vữa nứt vỡ thường có các tế bào viêm chiếm ưu thế (đại thực
bào, lympho T) và số lượng nhỏ các tế bào cơ trơn. Việc bộc lộ các thành
phần có tính chất tiền đông mạnh như collagen và thromboxan A2 làm hoạt
hóa tiểu cầu và thác đông máu, hình thành huyết khối ĐMV.
Trong khi các yếu tố đông máu đóng vai trò cốt yếu trong hình thành
huyết khối, các cytokine viêm thúc đẩy quá trình này hơn nữa bằng cách bộc
lộ P-selectin và CD40 ligand trên bề mặt tiểu cầu. Các phân tử này thúc đẩy
kết dính tiểu cầu, tế bào nội mạc và bạch cầu.
Do đó, quá trình viêm đóng vai trò quyết định trong sự bất ổn của mảng
xơ vữa, tạo ra một chuỗi bệnh lý hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối
[5], [7], [11], [12], [13], [14].

7

Hình 1.1: Tiến triển và biến chứng của mảng xơ vữa
động mạch vành [13].

1.1.3. Chẩn đoán hội chứng ĐMV cấp
Hội chứng ĐMV cấp bao gồm ĐTNKÔĐ, NMCT không có ST chênh
lên và NMCT có ST chênh lên nên biểu hiện của hội chứng ĐMV cấp là biểu
hiện của ĐTNKÔĐ và NMCT.
1.1.3.1. ĐTNÔĐ.
 Xác định cơn đau thắt ngực:
- Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải là một
điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn
cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi lan xuống
tận ngón 4, ngón 5 tay trái.
- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau có


8

thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế hặc có kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất cơn đau: hầu hết các BN mô tả cơn đau thắt ngực như thắt
lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi có cảm giác buốt giá. Một số
bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi...
- Thời gian cơn đau: cơn đau thường kéo dài vài phút, có thể dài hơn,
nhưng thường không quá 20 phút (nếu cơn đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay
cả khi nghỉ ngơi thì cần nghĩ đến cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc

NMCT). Những cơ đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng
sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác
ngoài tim [1], [15], [16], [17].
 Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình dựa trên các yếu
tố sau [1], [15]:
- Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
- Xuất hiện sau gắng sức hoặc xúc cảm.
- Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat.
 Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội Tim mạch Canada-CCS) [1], [15].
Phân bậc

Mô tả
Hoạt động thể lực bình thường như đi bộ, leo cầu thang không gây

Bậc I

nên cơn đau thắt ngực. Cơn đau thắt ngực chỉ xảy ra khi hoạt động

Bậc II

Bậc III

Bậc IV

thể lực rất mạnh.
Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường. Cơn đau thắt ngực xảy
ra khi leo cao > 1 tầng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
Hạn chế đáng kể những hoạt động thể lực bình thường. Cơn đau
thắt ngực xảy ra khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo 1 tầng cầu
thang.

Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực. Cơn
đau thắt ngực có thể xảy ra cả khi làm việc nhẹ, gắng sức nhẹ.


9

1.1.3.2. Đau thắt ngực không ổn định.
Đau thắt ngực không ổn định được xác định là [16], [18]:
- Có triệu chứng đau ngực ngay cả lúc nghỉ ngơi.
- Có một trong hai thay đổi trên điện tâm đồ là ST chênh xuống ít nhất 0,1
mV hoặc sóng T đảo ngược trong hai hay nhiều chuyển đạo trên điện tâm đồ.
- CK-MB trong giới hạn bình thường.
- Cơn đau ngực mới khởi phát trong 2 tháng trước với độ nặng ít nhất là bậc
3 hoặc có sự gia tăng mức độ của cơn đau ngực đã tồn tại từ trên 2 tháng trước
với độ nặng ít nhất là bậc 3 theo phân loại của Hiệp hội Tim mạch Canada.
1.1.3.3. NMCT
a. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp:
 Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [19]
- Đau thắt ngực điển hình, kéo dài > 30 phút, dùng các thuốc dãn vành
không đỡ.
- Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất hai chuyển đạo
ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất hai chuyển đạo trước tim liên tiếp và/hoặc có
biểu hiện blốc nhánh trái mới hoàn toàn.
- Tăng CK ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường.
 Tiêu chuẩn mới chẩn đoán NMCT [20], [21], [22].
Đến năm 2007, Hội Tim mạch châu Âu, Trường Tim mạch Hoa Kỳ và
Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF-World Heart Federation) đã thống nhất
và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp như sau:
- Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất là Troponin)
với ít nhất một giá trị > 99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằng

chứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau:
 Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim.
 Sự biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim
(ST mới biến đổi hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện).


10

 Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định sự chết của
cơ tim là mới hoặc có bất thường vận động vùng cơ tim.
1.1.4. Các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp
- Tuổi: các BN cao tuổi thường đến viện muộn, tổn thương nhiều
nhánh ĐMV, tỷ lệ bị các biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn
[1], [23], [24], [25], [26].
- Giới nữ: Phụ nữ bị NMCT cấp có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao
hơn do nữ giới mắc NMCT có tuổi cao hơn và nhiều bệnh phối hợp hơn
nam giới [27], [28].
- Đái tháo đường (ĐTĐ): BN bị ĐTĐ dù là ĐTĐ mới được chẩn đoán hoặc
có tiền sử mắc ĐTĐ từ trước đều có nguy cơ tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê
sau khi bị mắc NMCT so với những BN không có tiền sử ĐTĐ [29], [30].
- Tụt HATT (< 100 mmHg): là yếu tố tiên lượng xấu cho BN NMCT cấp,
tụt huyết áp tâm thu thường xảy ra ở BN NMCT thành trước do kết quả của
tổn thương cơ tim và giảm chức năng tống máu, tuy nhiên tụt HATT cũng có
thể xảy ra ở NMCT thành sau do tăng hoạt động của hệ thần kinh tự chủ
(phản xạ Bezold-Jarisch) [1], [31].
- Nhịp tim nhanh (≥ 90 chu kỳ/phút): thường gặp ở những BN có diện nhồi
máu lớn hoặc nhồi máu thành trước, suy giảm chức năng thất trái [1], [26], [32].
- Vị trí NMCT: NMCT thành trước có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và
trong năm đầu cao hơn NMCT thành dưới [1].

- Rối loạn nhịp tim trong vòng 24 đến 48 giờ đầu: sự xuất hiện của các
rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, nhịp nhanh thất, rung thất, …) gợi ý tiên lượng
xấu cho BN [26], [32].


11

- Tăng bạch cầu lúc vào viện: trong nghiên cứu TIMI 10A, B các BN có bạch
cầu máu > 15G/L có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm còn lại (10,4% so với 4,9%) [33].
- Tăng glucose máu lúc vào viện (> 7,8 mmol/L theo khuyến cáo của
ACC năm 2008): Rất nhiều nghiên cứu chứng minh tăng glucose máu tại thời
điểm nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập biến cố tử vong tại viện, trong
vòng 30 ngày và trong 1 năm đầu [20], [30], [33], [34], [35].
- Rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm tim: BN có suy chức năng thất trái
trên siêu âm tim (EF < 30%) có tỷ lệ tử vong cao hơn ở tháng thứ 6 theo dõi [36].
- Phân độ Killip: phân độ Killip được áp dụng từ năm 1967 dựa vào sự
xuất hiện của các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý suy chức năng thất trái [37].
Bảng 1.1. Phân độ Killip và tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày
Killip
I
II

Triệu chứng
Không có bằng chứng suy tim
Suy tim (tiếng T3, ran ẩm < ½

Tử vong trong vòng 30 ngày (%)
6
17

phổi, TM cổ nổi)
Phù phổi cấp
Sốc tim

38
61

III
IV

1.2. Tổng quan về Pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A)
1.2.1. Pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A) và vai trò của nó
trong thai kỳ.
Protein A trong huyết tương liên quan đến thai kỳ ở người (PAPP-A) là
một glycoprotein lớn với trọng lượng phân tử 200 kDa, thuộc họ metzincin
của các metalloproteinases (enzyme phân hủy chất bảo vệ ở khoảng kẽ) có
gắn kẽm. PAPP-A được phân lập lần đầu tiên vào năm 1970 từ huyết thanh
của phụ nữ có thai cùng với các protein khác được cho là nguồn gốc từ nhau


12

thai. Nồng độ của chất này tăng đều cho đến khi sinh. Mặc dù được sản xuất
trong tế bào dưới dạng không liên kết nhưng trong máu phụ nữ có thai và
người bình thường PAPP-A lưu thông chủ yếu dưới dạng phức hợp gồm 4 tiểu
đơn vị khác nhau 2:2 nhờ cầu nối disulfide, mỗi tiểu đơn vị gồm 1547 acid
amin tách ra từ một dạng tiền thân của nó. Các tiểu đơn vị này nằm trong một
phức hợp cùng với hai tiểu đơn vị trong tiền dạng của protein chính của bạch
cầu ưa eosin (proMBP) - một loại protein cũng có nguồn gốc từ nhau thai, ký
hiệu là PAPP-A/proMBP. Trong phức hợp PAPP-A/proMBP, chức năng

proMBP như là một chất ức chế hoạt động phân giải protein của PAPP-A.
Ban đầu, việc xác định nồng độ PAPP-A trong huyết thanh được xem là
một thông số đáng tin cậy giúp phát hiện hiện tượng đa bội lẻ của thai nhi.
PAPP-A phân giải protein gắn IGF (IGFBP-4), một trong 6 thụ thể của IGF,
kết quả là gây giải phóng IGF từ IGFBP-4. Sự hiện diện của PAPP-A như là
một chất phân hủy IGFBP-4 đã được chứng minh ở trong nguyên bào sợi của
người, dịch nang trứng, thể vàng, tinh hoàn, tinh dịch, trong lá nuôi, tế bào
đệm của màng rụng và trong huyết thanh phụ nữ có thai. Ở phụ nữ có thai,
hơn 99% PAPP-A lưu hành dưới dạng phức hợp với proMBP. Các IGF là tác
nhân gây nguyên phân, kích thích tổng hợp protein, điều hòa tăng sinh tế bào
và ức chế sự chết của tế bào theo chương trình đóng vai trò rất quan trọng
trong sự phát triển của thai nhi và nhau thai trong thai kỳ [38], [39], [40],
[41], [42], [43].


13

Hình 1.2: Vai trò của PAPP-A trên trục tín hiệu IGF [43].
Các phân tử IGF-I và IGF-II tự do được gắn bởi IGFBP-2, IGFBP-4 và
IGFBP-5. PAPP-A gắn trên bề mặt tế bào phân cắt các IGFBP và do đó giải
phóng IGF để tương tác với loại IGF-1 receptor (IGF-R1). Tiểu đơn vị
proMBP tạo thành kết cộng hóa trị với PAPP-A dẫn đến ngừng hoạt động của
PAPP-A và tách rời khỏi bề mặt tế bào [43].
1.2.2. Vai trò của PAPP-A trong cơ chế bệnh sinh hội chứng ĐMV cấp
Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng viêm đóng vai trò then chốt
trong sự phát triển của xơ vữa động mạch. Viêm có mặt trong mọi giai đoạn
của một mảng xơ vữa động mạch. PAPP-A phân giải các protein gắn IGF
(IGFBP-4 và 5) và do đó cho phép IGF-1 gắn vào thụ thể bề mặt của nó, các
thụ thể này được tìm thấy trên nhiều loại tế bào, bao gồm cả tế bào cơ trơn
mạch máu, tế bào nội mô và các đại thực bào. Trong các đại thực bào – thành

phần có rất nhiều trong nắp xơ và xung quanh lõi lipid của mảng xơ vữa động


14

mạch, IGF gây hoạt hóa bạch cầu, thúc đẩy sự hấp thu LDL-cholesterol dư
thừa, giải phóng các cytokine tiền viêm. Trong mảng xơ vữa cũng có rất nhiều
metalloproteinase có khả năng tiêu hóa nắp xơ trên lõi giàu lipid của mảng
bám xơ vữa động mạch và để lại mảng bám dễ bị vỡ. PAPP-A phân cắt
IGFBP-4 và 5 có chức năng tăng cường hoạt tính sinh học tại chỗ của IGF.
PAPP-A cũng đã được chứng minh là có mặt trong các mảng bám không ổn
định và không có trong các mảng bám ổn định. Gần đây, người ta cũng đã
chứng minh rằng việc sản xuất PAPP-A được tăng cường đáng kể bởi các
cytokine tiền viêm, ví dụ yếu tố hoại tử u α.
Bên cạnh đó, IGF-1 kích thích tăng sinh và biệt hóa tế bào, do đó gián
tiếp làm phát triển nhanh mảng bám. Sự giải phóng PAPP-A là rất khác nhau
ở các BN có hội chứng ĐMV cấp, và sự tăng nồng độ PAPP-A chậm nhất là
30 giờ sau khi khởi phát đau ngực [39], [44], [45], [46].

Hình 1.3: Ảnh hưởng của IGF lên sự phát triển của mảng xơ vữa [46].


15

Antoni Bayes-Genis và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 8 BN được
mổ tử thi trong vòng 24 giờ sau tử vong do các nguyên nhân tim mạch. Khi
phân tích các mảng xơ vữa trên các BN này ông nhận thấy trong các mảng xơ
vữa với lõi lipid lớn và bị vỡ thấy PAPP-A tập trung chủ yếu ở quanh lõi lipid
và khu trú cùng các tế bào CD68; trong các mảng xơ vữa có sự xói mòn bề mặt
thì PAPP-A được tìm thấy ở các tế bào cơ trơn có chứa α-actin, trong khoảng

gian bào và trong các tế bào nội mô mạch máu. Nhưng khi phân tích các mảng
vữa xơ ổn định thì thấy vắng mặt hoặc xuất hiện rất ít của PAPP-A [47].
1.2.3. Nồng độ PAPP-A trong hội chứng ĐMV cấp
Nghiên cứu của Roche trên 500 người tình nguyện khỏe mạnh không
mang thai nồng độ PAPP-A là < 7,15 mUI/L.
Trong nghiên cứu của Antoni Bayes-Genis và cộng sự thực hiện trên
nhóm nghiên cứu gồm 17 BN NMCT cấp, 20 BN ĐTNKÔĐ, 19 BN ĐTNÔĐ
và 13 người khỏe mạnh không có bằng chứng của bệnh ĐMV, kết quả là nồng
độ PAPP-A trung bình trong máu ở nhóm đối chứng (7,4 mIU/L; 3,8-10,4
mIU/L) không khác biệt đáng kể so với những BN ĐTNÔĐ (8,4 mUI/L; 4,422,5 mIU/L; p = 0,07). Trong nhóm những BN ĐTNKÔĐ, nồng độ PAPP-A
trung bình (14,9 mUI/L; 6,3-63,4 mIU/L) cao hơn so với ở nhóm đối chứng
(p<0.001) hoặc nhóm ĐTNÔĐ (p< 0,001). Trong nhóm BN NMCT, nồng
độ PAPP-A trung bình (20,6 mUI/L; 9,2-46,6 mIU/L) cũng cao hơn so với ở
nhóm đối chứng (p <0.001) hoặc nhóm ĐTNÔĐ (p<0.001). Nồng độ PAPP-A
không khác biệt đáng kể giữa nhóm ĐTNKÔĐ và nhóm NMCT (p = 0,75).
Mức ngưỡng được đưa ra để xác định hội chứng ĐMV cấp trong nghiên
cứu này là 10 mUI/L [47].
Theo nghiên cứu của Heeschen và cộng sự trên 644 BN đau ngực,
trong đó 323 BN hội chứng ĐMV cấp, 105 BN ĐTNÔĐ, 19 BN suy tim
sung huyết và 197 BN không có bằng chứng của bệnh mạch vành. Nồng độ


16

PAPP - A cao hơn đáng kể ở những BN hội chứng ĐMV cấp (trung bình 20,9
mIU/L; 1-362,5 mIU/L) so với những BN ĐTNÔĐ (trung bình 8,7 mIU/L;
1-113,9 mIU/L; p = 0.007) và BN không có bằng chứng của bệnh mạch vành
(5.2 mIU/L; 0,1-54,1 mIU/L; p <0,001). Nồng độ PAPP-A trung bình ở BN
NMCT không có ST chênh lên không khác biệt đáng kể so với nồng độ
PAPP-A trung bình ở những BN ĐTNKÔĐ (NMCT không ST chênh lên:

27,4 mIU/L; ĐTNKÔĐ: 18.1 mIU/L, p = 0,50) [48].
Gần đây, nghiên cứu của Haehling và cộng sự trên 2568 BN bị bệnh
ĐMV, trong đó có 1339 BN ĐTNÔĐ và 1229 BN bị hội chứng ĐMV cấp cũng
cho thấy nồng độ trung bình của PAPP-A ở BN bị hội chứng ĐMV cấp cao hơn
so với BN bị ĐTNÔĐ (p=0,01). Nồng độ PAPP-A có xu hướng tăng ở những
BN bị suy giảm thất trái, có tương quan với nồng độ creatin kinase và
Troponin T nhưng không có tương quan với độ tuổi, BMI (chỉ số khối cơ thể),
creatinin và CRP [49].
1.2.4. PAPP-A trong tiên lượng hội chứng ĐMV cấp
Trong nghiên cứu của Heeschen, BN được theo dõi sự xuất hiện của
NMCT hoặc tử vong trong 30 ngày. Kết quả với giá trị ngưỡng PAPP-A xác
định trước là 12,6 mUI/L, BN có ngưỡng PAPP-A cao có nguy cơ tăng
đáng kể so với những BN có mức độ PAPP-A thấp (tỷ lệ 16,9% so với
7,9%; p = 0,001). Với giá trị ngưỡng thấp hơn là 7 mUI/L thì tỷ lệ này là
18,4% so với 6,6%. PAPP-A được coi là một yếu tố tiên lượng độc lập ngay
cả ở những BN NMCT có Troponin âm tính. Ở BN âm tính với cả 3 dấu ấn
Troponin, sCD40L và PAPP-A có nguy cơ tim mạch rất thấp (30 ngày theo
dõi không có tử vong, tỷ lệ NMCT là 3%) [48].
Nghiên cứu của Haehling theo dõi 2568 BN bị bệnh mạch vành trong 3
tháng, thấy có 203 BN xảy ra các sự kiện tim mạch (đặt stent mạch vành,
NMCT tái phát, đột quỵ do thiếu máu cục bộ và tử vong liên quan đến tim


17

mạch). Nồng độ PAPP-A ở những BN này cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm BN còn lại. Trong phân tích đa biến, nồng độ PAPP-A là yếu tố tiên
lượng độc lập đối với nguy cơ tử vong hoặc xảy ra các sự kiện tim mạch lớn
trong 90 ngày kể từ khi khởi phát cơn đau ngực. Giá trị PAPP-A có ý nghĩa
tiên lượng được đưa ra ở nghiên cứu này là 34,6 mUI/L [49].

Nghiên cứu của Bonaca và cộng sự trên 3782 BN NSTE – ACS, theo
dõi tỷ lệ tử vong tim mạch và NMCT sau 30 ngày và 1 năm cho thấy BN có
nồng độ PAPP-A> 6 mUI/L có nguy cơ tử vong tim mạch hoặc NMCT tái
phát cao hơn 2 lần so với những BN có nồng độ PAPP-A< 6 mIU/L. Với nồng
độ PAPP-A> 6 mUI/L tỷ lệ này ở 30 ngày là 7,4% so với 3,7% BN có nồng
độ PAPP-A< 6 mUI/L (p<0,001) và tại thời điểm 1 năm là 14,9% so với 9,7
% (với p<0,001). Đối với các yếu tố nguy cơ lâm sàng trong hội chứng ĐMV
cấp như tuổi, giới tính, ĐTĐ, THA, hút thuốc lá…cũng như dấu ấn sinh học
Troponin, PAPP-A được coi là yếu tố tiên lượng độc lập đối với nguy cơ tử
vong tim mạch hoặc thiếu máu cục bộ tái phát nghiêm trọng ở thời điểm 30
ngày hoặc 1 năm [50].
Trong một nghiên cứu của Lund J. vào năm 2010, vai trò của PAPP-A
trong tiên lượng hội chứng ĐMV cấp cũng được khẳng định, đặc biệt là
FPAPP-A (free PAPP-A). Trong nghiên cứu này ông đã so sánh giá trị tiên
lượng của FPAPP-A và TPAPP-A (total PAPP-A) trong dự báo nguy cơ tử
vong và NMCT ở những BN có NSTE-ACS. 267 BN có chẩn đoán NSTEACS nhập viện và được theo dõi trong 12 tháng, kết quả nghiên cứu cho
thấy không có khác biệt đáng kể về mặt thống kê giữa FPAPP-A và TPAPPA theo độ tuổi, giới tính, thói quen hút thuốc, tỷ lệ BN NMCT trước đó, tái
thông mạch máu trước, hoặc thời gian nằm viện. Nhưng trong phân tích đa
biến cùng với Troponin I và CRP thì giá trị tiên lượng của FPAPP-A được
cho rằng là tốt hơn so với TPAPP-A tại thời điểm nhập viện của các BN
NSTE-ACS [51].


18

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 33 BN NMCT và 30 BN

ĐTNKÔĐ nhập viện tại Viện tim mạch-Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
02/2014 đến tháng 06/2014. Các BN trên được lấy vào nghiên cứu theo trình
tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới. Những BN trên được chẩn đoán là
NMCT theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2007 và
ĐTNKÔĐ theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2008. Thời
gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện trong vòng 30 giờ đầu.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTNKÔĐ [16], [18]:
- Có cơn đau thắt ngực kiểu ĐMV
 Đau thắt ngực ngay cả lúc nghỉ ngơi và thường kéo dài trên 20 phút.
 Đau thắt ngực mới khởi phát trong 2 tháng trước hoặc có sự gia tăng
mức độ cơn đau ngực đã tồn tại từ trên 2 tháng trước với độ nặng ít
nhất là bậc 3 theo phân loại của Hiệp hội Tim mạch Canada (hạn
chế đáng kể những hoạt động thể lực bình thường, cơn đau ngực xảy
ra khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo 1 tầng cầu thang).
- Có một trong hai thay đổi trên điện tâm đồ là ST chênh xuống ít nhất 0,1
mV hoặc sóng T đảo ngược trong hai hay nhiều chuyển đạo trên điện tâm đồ.
- CK-MB trong giới hạn bình thường.


19

 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp [20], [21], [22]:
- Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất là Troponin)
với ít nhất một giá trị > 99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằng
chứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau:
 Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim.
 Sự biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim (ST
mới biến đổi hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện).
 Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định sự chết của cơ

tim là mới hoặc có bất thường vận động vùng cơ tim.
 Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi KHÔNG đưa vào nghiên cứu những BN có một trong các đặc
điểm sau:
- Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện lớn hơn 30h.
- BN có các bệnh kèm theo như: suy thận, suy gan, suy tim, nhiễm
trùng huyết cấp tính, có khối u ác tính, có phẫu thuật hoặc chấn thương lớn
trong 1 tháng trước vào viện, mắc bệnh hệ thống, phụ nữ có thai hoặc đang
sử dụng heparin.
- BN có tiền sử tai biến mạch não hoặc NMCT trước đó.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Nhóm chứng
 Chứng bệnh: gồm 30 BN được chẩn đoán là ĐTNÔĐ thỏa mãn
tiêu chuẩn của AHA/ACC tại Viện Tim mạch-Bệnh viện Bạch Mai
từ tháng 02/2014 đến tháng 05/2014.
- Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình dựa trên
các yếu tố sau:


20

 Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
 Xuất hiện sau gắng sức hoặc xúc cảm.
 Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
 BN có tiền sử NMCT hoặc can thiệp ĐMV.
 BN suy thận, suy gan, suy tim hoặc mắc các bệnh lý tim mạch khác.
 BN nhiễm trùng huyết cấp tính, có khối u ác tính, có phẫu thuật
hoặc chấn thương trong 1 tháng trước, mắc bệnh hệ thống, phụ
nữ có thai hoặc sử dụng heparin.

 BN có tiền sử tai biến mạch não.
 BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Chứng lành: Chúng tôi chọn 30 người khỏe mạnh trong cộng đồng
dân cư, có tuổi và giới tương đương nhóm nghiên cứu, đồng ý
tham gia nghiên cứu được khám tổng thể, làm các xét nghiệm hóa
sinh, huyết học.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.
Các xét nghiệm được thực hiện tại khoa Hóa Sinh - Bệnh viện Bạch Mai.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ tháng 02 năm 2014 đến tháng 08 năm 2014.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu mô tả, cắt
ngang. Các số liệu được ghi nhận và phân tích theo trình tự ngẫu nhiên.
2.4.2. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin
Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, thăm khám lâm


21

sàng, làm các xét nghiệm thăm dò cần thiết, theo dõi biến cố lâm sàng của BN
theo bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn.
- Bác sỹ lâm sàng hỏi tiền sử bệnh tật, các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch
vành; khám lâm sàng, đặc biệt lưu ý thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến
khi nhập viện, HATT, tần số tim lúc nhập viện, độ Killip...
- Lấy mẫu xét nghiệm tại thời điểm nhập viện.
- Điện tâm đồ, siêu âm tim qua thành ngực và chụp ĐMV trong thời gian
nằm viện.
- Tham khảo bệnh án của BN.

- Xét nghiệm được thực hiện trên máy phân tích hóa sinh tự động Cobas
e 411 tại khoa Hóa sinh, bệnh viện Bạch Mai và thuốc thử, chất chuẩn PAPP-A
của Roche Dianogstic.
Ghi nhận biến cố tử vong trong thời gian nằm viện.
Gọi điện thoại hỏi thăm biến cố lâm sàng gồm tử vong và tái nhập viện
(vì đau thắt ngực, cần tái tưới máu mạch vành, suy tim và các biến chứng
khác như tai biến mạch não, chảy máu…) sau 1 tháng và sau 3 tháng.
Xử lý số liệu bằng các phần mềm thống kê có sử dụng các thuật toán
phân tích phù hợp.
2.4.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.4.3.1. Nghiên cứu nồng độ PAPP-A ở BN hội chứng ĐMV cấp
 Quy trình lấy mẫu xét nghiệm:
Toàn bộ BN được lấy máu xác định PAPP-A ở thời điểm nhập viện,
trước khi điều trị.
- Máu được lấy từ tĩnh mạch.
- Số lượng 2mL vào ống không chống đông (ống chuẩn hoặc ống gel tách).
- Ly tâm 3000 vòng trong 10 phút, tách huyết thanh.


22

- Loại bỏ những mẫu huyết tán. Xét nghiệm được làm ngay trong vòng
4h, nếu chưa làm ngay thì được bảo quản huyết thanh ở tủ âm (-800C).
Địa điểm thực hiện các xét nghiệm:
Khoa Hóa sinh - Bệnh viện Bạch Mai
Phương pháp định lượng PAPP-A:
- Nguyên lý xét nghiệm: Định lượng nồng độ PAPP-A bằng phương pháp
miễn dịch sandwich dựa trên công nghệ điện hóa phát quang (ECL) của
Roche Diagnostic.

Hình 2.1: Nguyên lý miễn dịch miễn dịch sandwich
- Cụ thể các bước định lượng PAPP-A như sau:
Tổng thời gian xét nghiệm: 18 phút.
+ Ủ lần thứ nhất: 15 µl mẫu thử được ủ với một kháng thể đơn dòng
kháng chuyên biệt PAPP-A có gắn biotin và một kháng thể đơn dòng kháng


23

chuyên biệt PAPP-A có đánh dấu bằng phức hợp ruthenium. Thời gian ủ trong
9 phút để kháng thể bắt giữ PAPP-A trong mẫu phân tích.
+ Ủ lần 2: Sau đó cho các vi hạt phủ streptavidin vào, tiếp tục ủ trong 9
phút, kháng thể biotin hóa sẽ gắn vào các vi hạt phủ streptavidin.
+ Hỗn hợp phản ứng được chuyển tới buồng đo, ở đó các vi hạt được bắt
giữ lên bề mặt của điện cực. Những chất không gắn kết sẽ được thải ra ngoài
buồng đo bởi dung dịch Procell. Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo ra sự phát
quang hóa học và được đo bằng bộ nhân quang.
+ Kết quả được phát hiện bằng một đường cong chuẩn hóa, đường cong
này được tính toán chuyên biệt cho thiết bị bởi một đường chuẩn hóa 2 điểm
và một đường cong chuẩn được cung cấp thông qua mã vạch thuốc thử.
+ Trong phản ứng ECL, chất liên kết là dẫn xuất ruthenium. Phản ứng tạo ra
ánh sáng. Cường độ ánh sáng tỷ lệ thuận với nồng độ PAPP-A có trong mẫu thử.
+ Công nghệ ECL là kỹ thuật hiện đại sử dụng chất đánh dấu là
Ruthenium(II)-tris(bipyrrydyl) [Ru(bys)32+] và Tripopylamine (TPA). Khi
phức hợp kháng nguyên-kháng thể có gắn chất đánh dấu được gắn lên bề
mặt điện cực thì quá trình khởi động điện bắt đầu. Dưới tác dụng của dòng
điện điện áp 2V, hợp chất phát ra photon ánh sáng và giải phóng electron
quay trở lại bám trên bề mặt điện cực (điều này là cơ sở để giải thích tại
sao khi vận hành máy phân tích cứ mỗi 2 tuần lại phải rửa điện cực bằng
dung dịch rửa và qui trình dành riêng. Việc làm này nhằm loại bỏ các

electron bám trên bề mặt điện cực làm cản trở hoạt động của điện cực).
Cường độ ánh sáng tỷ lệ với nồng độ chất cần phân tích và là cơ sở cho
việc tính toán nồng độ chất này. ECL đã khắc phục nhược điểm của hóa
phát quang (Chemiluminescence) nên có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn hóa


24

phát quang do vậy kết quả xét nghiệm sử dụng công nghệ ECL có độ chính
xác cao và tin cậy. Công nghệ này được phát triển ở nhiều hệ thống máy
phân tích của hãng Roche như Elecsys 2010, Cobas e411, Cobas 6000 Modul e601, Modular Analytics - Modul E170… là những hệ thống máy
phân tích có ở Khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai dùng để định lượng
PAPP-A và các thông số hóa sinh khác khi tiến hành nghiên cứu.
+ Đặc tính kỹ thuật khi phân tích PAPP-A trên hệ thống máy miễn dịch
tự động của Roche như sau:
Công nghệ
Thời gian
Nguyên lý
Thể tích mẫu
Độ ổn định của PAPP-A

PAPP-A
Điện hóa phát quang-ECL
18 phút
Sandwich
15 µl
Từ 15 - 25 oC : 8 giờ

trong mẫu bệnh phẩm

2 – 8oC : 3 ngày

Khoảng đo
Loại mẫu
Độ chính xác

- 20 oC : 3 tháng (Chỉ tan đông 1 lần)
4 – 10 000 mUI/L
Huyết thanh
E2010/e411: CV 2.2% – 2.3 %
E170/e60: CV1.9 % – 2.8 %

- Hóa chất:
Hóa chất, huyết thanh chuẩn, huyết thanh kiểm tra do hãng Roche
cung cấp.
Hóa chất được bảo quản ở nhiệt độ 2-80C.
Hóa chất sử dụng còn nằm trong thời hạn cho phép.
 Phân tích sự thay đổi nồng độ PAPP-A:
- Đánh giá nồng độ PAPP-A của nhóm người khỏe mạnh theo tuổi và
theo giới.
- Khảo sát nồng độ PAPP-A ở BN hội chứng ĐMV cấp và BN ĐTNÔĐ
- So sánh nồng độ PAPP-A của các BN hội chứng ĐMV cấp với nồng độ
PAPP-A của nhóm người khỏe mạnh và nhóm BN ĐTNÔĐ.


25

2.4.3.2. Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ PAPP-A với các triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng của PAPP-A ở BN hội chứng
ĐMV cấp.

a. Các biến số nghiên cứu
Các biến số lâm sàng
- Đặc điểm chung:
+ Các biến định lượng: tuổi, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến
khi nhập viện.
+ Các biến định tính (nhị phân): giới, tiền sử hút thuốc, tiền sử THA, tiền sử
ĐTĐ, NMCT thành trước, rối loạn nhịp tim…
- Tiền sử bệnh, một số yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV:
Các biến định tính (nhị phân): Hút thuốc, THA, ĐTĐ.
- Khám lâm sàng lúc nhập viện:
Các biến định lượng: HATT lúc nhập viện, tần số tim, mức độ suy tim
theo Killip.
Các biến số cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: Các biến định lượng
+ Bạch cầu
+Glucose: định lượng Glucose bằng phương pháp đo động học enzyme.
Nguyên tắc:
Glucose + ATP

HK, Mg2+

Glucose-6-Phosphate + ADP

Glucose-6-Phosphate + NAD+
6-Phosphogluconat + NADHH+
+ Creatinin: định lượng Creatinin bằng phương pháp đo động học 2 điểm.
Nguyên tắc: Creatinin trong dung dịch Picrat kiềm tạo ra một phức hợp
màu vàng-da cam. Mật độ quang học tỷ lệ thuận với nồng độ creatinin trong
bệnh phẩm.
Creatinin + acid Picric

phức hợp Creatin Picrat.

+ CK: đo hoạt độ CK trong huyết thanh bằng phương pháp động học enzyme.