Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp đơn thuần thể nhân bằng phẫu thuật nội soi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp đơn thuần thể nhân là sự phì đại tổ chức tuyến giáp có tính
chất lành tính toàn bộ hay từng phần không có triệu chứng suy hay cường
giáp, không do viêm, không có tính chất địa phương [32].
Theo các kết quả nghiên cứu, bướu giáp nhân là một bệnh tương đối phổ
biến trên dân số toàn cầu với tỉ lệ từ 4,0% - 7,2% [36]. Với việc sử dụng siêu
âm trong chẩn đoán BGN, tỷ lệ phát hiện bệnh có thể tăng gấp đôi, thậm chí
gấp 8 - 10 lần so với khám đơn thuần bằng lâm sàng [1].
Việc điều trị bệnh bướu giáp nhân cho đến nay được thực hiện theo các
phương pháp khác nhau như nội khoa, Iode phóng xạ [31],[48], đốt sóng cao
tần [32], mổ mở [3],[6] và gần đây phẫu thuật nội soi [14],[21],[24].
Trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp có hai phương pháp bao gồm: nội soi
trợ giúp cắt tuyến giáp và nội soi hoàn toàn.
Để tránh vết sẹo dài ở vùng cổ trước này, năm 1996 Gagnet [51] đã sử dụng
phẫu thuật nội soi lần đầu tiên để mổ cho một trường hợp cường cận giáp trạng
và được Hucher áp dụng để cắt thùy tuyến giáp đầu tiên năm 1997 [56].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi tuyến giáp (nội soi hoàn toàn) điều trị
bướu giáp nhân lành tính được thực hiện từ năm 2004 và hiện nay đang được áp
dụng rộng rãi tại một số bệnh viện như: Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện Quân Y 103,
Bệnh viện Quân Y 121. Năm 2006 tác giả Trần Ngọc Lương
(n = 140) [14], năm 2007 Trịnh Minh Tranh (n = 25) [24], năm 2010 các tác giả
Nguyễn Văn Việt Thành (n = 40) [21], Trịnh Minh Tranh (n = 201) [25], Vũ
Quang Việt (n = 171) [33] đã báo cáo nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi
điều trị bướu giáp thể nhân đạt kết quả tốt, thời gian hồi phục sau mổ ngắn, tính
thẩm mỹ cao đặc biệt đối với những bệnh nhân trẻ tuổi và là Nữ giới.


2

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp được áp dụng tại Thái Bình từ năm 2014.
Tuy nhiên cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào về hiệu quả, tính an
toàn, tính thẩm mỹ và khả năng áp dụng rộng rãi của kĩ thuật nội soi để phẫu
thuật tuyến giáp.
Nhằm giải quyết những vấn đề trên, xuất phát từ thực tiễn lâm sàng,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp
đơn thuần thể nhân bằng phẫu thuật nội soi ” với hai mục tiêu sau:
1 - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu giáp đơn thuần
thể nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi.
2 - Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật bướu giáp đơn thuần thể nhân
bằng phương pháp nội soi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÙNG CỔ TRƯỚC BÊN VÀ TUYẾN GIÁP
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên

Hình 1.1- Sơ đồ cắt ngang qua cổ 5
1.Mạc nông (mạc bọc)
2.Mạc các cơ dưới móng
3. Mạc tạng trước khí quản
4. Mạc tạng miệng hầu
5. Bao cảnh
6. Mỡ dưới da
7. Mạc cổ nông (mạc bọc) ở tam giác sau bên
8. Mỡ trong tam giác sau

9. Mạc trước cột sống
10. Mạc cảnh
11. Khoang sau hầu
12. Mỡ dưới da
13. Đốt sống cổ (C7)
14. Các cơ cổ sâu
15. Cơ thang
16. Cơ nâng vai
17. Cơ dài cổ

18. Cơ bậc thang giữa và sau
19. Thần kinh gai sống
20. Thân giao cảm
21. Cơ bậc thang trước
22. Thần kinh hoành
23. Thần kinh lang thang (X)
24. Tĩnh mạch cảnh trong
25. Động mạch cảnh trong
26. TK thanh quản quặt ngược
27. Cơ ức - đòn - chũm
28. Cơ vai - móng
29. Thực quản
30. Tuyến giáp
31. Cơ ức - giáp
32. Khí quản
33. Cơ ức - móng
34. Cơ bám da cổ


4

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter. NXB Y học
-1996)
Các thành phần của vùng cổ trước bên (theo lớp) [8]
1.1.1.1. Da, tổ chức tế bào dưới da: mô dưới da cổ (hay mạc nông) chứa các
tĩnh mạch nông, các nhánh bì của đám rối cổ và cơ bám da cổ.
1.1.1.2. Mạc của cổ trước: dưới đây mô tả hai lá có liên quan nhiều là lá
nông và lá trước khí quản.
 Lá nông: bọc vòng quanh cổ, nằm dưới cơ bám da cổ và các mô dưới da.
 Lá trước khí quản: là một lá mạc mỏng nằm dưới các cơ dưới móng che phủ ở

trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành bao tuyến
giáp.
1.1.1.3. Các cơ của vùng cổ trước bên (liên quan chủ yếu tới các cơ lớp nông
và các cơ lớp giữa dưới móng) [8].

 Cơ ức đòn chũm: là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ.
Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu.

 Các cơ dưới móng: gồm 4 cơ, xếp thành hai lớp. Lớp nông có hai cơ: cơ ức móng và vai - móng. Lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức - giáp và cơ giáp - móng. Các
cơ của 2 lớp giới hạn một khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám mở
khí quản [2],[19].
1.1.1.4. Mạch máu vùng cổ trước
Các động mạch chính của vùng đầu - mặt - cổ là hệ thống động mạch
cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái [19].


5

Hình 1.2. Các cơ vùng cổ

1. Cơ cắn
2. Tuyến mang tai
3. Cơ bám da cổ (đã cắt)
4. Mỏm chũm
5. Xương móng
6. Bao cảnh
7. Mạc các cơ dưới móng
8. Sụn giáp
9. Mạc cổ nông (mạc bọc)
10. Sụn nhẫn
11. Mạc tạng (trước khí quản)
12. Khoang trên ức
13. Cán xương ức
14. Khuyết tĩnh mạch cảnh
15. Đầu ức cơ ức – đòn - chũm
16. Đầu đòn cơ ức – đòn - chũm
17. Cơ ngực lớn

18. Cơ vai - móng (bụng dưới)
19. Xương đòn
20. Cơ Delta
21. Cơ thang
22. Các cơ bậc thang
23. Cơ ức - giáp
24. Cơ ức - móng
25. Cơ vai - móng (bụng trên)
26. Cơ giáp - móng
27. Tĩnh mạch cảnh trong
28. Động mạch cảnh ngoài
29. Cơ nhị thân (bụng sau)

30. Cơ trâm - móng
31. Vùng xơ của cơ nhị thân
32. Tuyến dưới hàm
33. Cơ hàm - móng
34. Cơ nhị thân (bụng trước)

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter. NXB Y học1996)


6

 Động mạch cảnh chung
Động mạch cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ còn
bên phải là một trong hai nhánh tận của thân động mạch cánh tay - đầu [55].
Từ nền cổ trở lên đường đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau:
chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trên
sụn giáp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thành
xoang cảnh, rồi chia đôi thành hai động mạch tận: động mạch cảnh trong và
động mạch cảnh ngoài

 Tĩnh mạch cảnh ngoài
Tĩnh mạch cảnh ngoài từ ngang mức của góc xương hàm dưới chạy
xuống dưới theo một đường kẻ từ góc hàm đến điểm giữa xương đòn và đổ
vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài hay phía trước cơ bậc thang trước [55].
Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trên lá nông của bao cơ ức – đòn - chũm (lá
nông mạc cổ).

 Tĩnh mạch cảnh trong
Tĩnh mạch cảnh trong, ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo
nên hành trên tĩnh mạch cảnh, rồi đi xuống dưới cổ trong bao cảnh. Khi tới

phía sau đầu ức của xương đòn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dưới tĩnh
mạch cảnh, rồi hợp với tĩnh mạch dưới đòn, tạo nên tĩnh mạch cánh tay - đầu.
Trên suốt đường đi, tĩnh mạch đi cùng với tĩnh mạch cảnh trong ở trên, động
mạch cảnh chung ở dưới và dây thần kinh lang thang [55].
Động mạch và tĩnh mạch cảnh trong nằm trong bao cảnh đóng khung
hai bên cổ dọc theo chiều dài của thùy tuyến giáp. Đây là những thành phần


7

rất nguy hiểm nếu bị tổn thương nhưng lại nằm hoàn toàn phía ngoài của
tuyến giáp [8].

 Tĩnh mạch chủ dưới
Bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dưới tuyến giáp. Tĩnh mạch giáp
dưới phải chạy xuống đổ vào tĩnh mạch tay đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ
trên, tĩnh mạch giáp dưới trái đi chếch xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp rồi đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái [8].
Có khi hai tĩnh mạch giáp dưới nối thông với nhau bởi nhiều nhánh và
tạo nên một đám rối tĩnh mạch nằm trước khí quản [19],[39].
1.1.1.5. Hầu - Thực quản

 Hầu: hầu đi xuống từ nền sọ cho đến đốt sống cổ thứ 5 hay 6. Đầu dưới liên
tục với thực quản, mặt sau trước cột sống và cơ trước sống. Mặt bên của
thanh hầu liên tiếp ở phía trước với mặt bên thanh quản [8].

 Thực quản: Tiếp theo hầu. Thực quản đi xuống gần như thẳng đứng và đi vào
trong cổ. liên quan ở phía sau với cột sống và các cơ trước sống và ngăn cách
bởi một lớp mỏng tế bào. Phía trước nó là khí quản. Ở mỗi bên, liên quan với
mỗi thùy tuyến giáp và các bó mạch máu thần kinh cửa cổ [54],[55].
1.1.1.6. Thanh quản - Khí quản

 Thanh quản: ở phía trước thanh hầu và trải dài từ đốt sống cổ thứ 4 đến đốt
sống cổ thứ 6 [8].
Khí quản: tiếp theo thanh quản, đi xuống ở phía trước thực quản. Khí
quản là một ống dẫn khí nằm ở cổ và ngực, bao gồm từ 16 đến 20 sụn khí
quản hình chữ C nối với nhau bởi một loạt dây chằng vòng, được đóng kín ở
phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo nên thành màng. Khí quản nằm trên đường
giữa từ đốt sống 6 xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống, hơi


8

lệch sang phải, đến cuối đốt sống ngực 4 hay 5 thì chia làm 2 phế quản chính
phải và trái [7],[8],[55].


9

1.1.1.7. Thần kinh
Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau các mạch lớn của cổ,
trong góc được tạo bởi chỗ dính của tĩnh mạch cảnh trong với các động mạch
cảnh chung và trong [8].

- Nhánh bên: ở vùng cổ, nó cho nhánh tới hầu, thanh quản, khí quản, thực
quản; nó cũng cho các nhánh đến đám rối tim.
+ Nhánh hầu: tách từ dây thần kinh X ở ngang đám rối hạch, đi xuống
dưới vào trong trên thành bên của thanh quản.
+ Các nhánh tim trên: sinh ra từ dây X ở các mức thay đổi, đi xuống
trong lồng ngực dọc theo mặt trước ngoài của động mạch cảnh gốc.
+ Dây thanh quản trên: sinh ra từ đám rối hạch, chạy vòng quanh bên

trong động mạch cảnh sau đó bắt chéo mặt trong của động mạch cảnh trong ở
dưới động mạch lưỡi và chia làm hai nhánh ở trên xương móng một ít: nhánh
trong và nhánh ngoài [8].
+ Dây thanh quản quặt ngược: sinh ra từ dây X

-

Dây mặt
Nhánh cổ mặt của dây thần kinh này cho một vài nhánh cho cơ bám da
cổ và nối nhánh ngang của đám rối cổ nông.
1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.2.1. Đại cương
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần trước cổ, phía trước các
vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ
5, 6, 7 và ngực I. Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng
25 g. Tuyến có hình dạng thay đổi từ hình chữ H đến hình chữ U [8],[19].
1.1.2.2. Các phần của tuyến giáp
Tuyến giáp bao gồm 2 thùy phải và trái được nối với nhau bởi một eo tuyến.

 Thuỳ tuyến
Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, định hướng lên trên và ra ngoài
tới ngang mức đường chếch của sụn giáp. Đáy của thùy xuống tới ngang mức


10

vòng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thùy tuyến cao 5 cm, chỗ rộng nhất đo được
khoảng 3 cm và dầy 2 cm. Thuỳ tuyến giáp có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực [39],[37].
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi được phủ bởi cơ ức - giáp, và nông hơn là

cơ ức - móng và bụng trên của cơ vai - móng.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới. Mặt trong của tuyến còn liên quan tới nhánh ngoài của thần kinh thanh
quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao mạch cảnh.
- Các bờ.
+ Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh trước của động mạch giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối
giữa động mạch này với nhánh sau của động mạch giáp trên. Ở bờ sau còn có
các tuyến cận giáp.
- Các cực
+ Cực trên hay đỉnh của thuỳ tuyến liên quan với động mạch giáp trên.
+ Cực dưới hay đáy của thuỳ tuyến nằm trên bờ trên cán ức độ 1-2 cm, liên
quan với bó mạch giáp dưới. Cực dưới của thuỳ trái còn liên quan tới ống ngực.

 Eo tuyến giáp
Eo tuyến giáp nằm vắt ngang, nối hai phần dưới của hai thuỳ tuyến,
chiều ngang cũng như chiều thẳng đứng đo được khoảng l,25 cm. Từ bờ trên
eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng, gọi là thùy
tháp. Eo nằm trước vòng sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trước, từ sâu ra
nông với mạc trước khí quản, cơ ức - giáp, cơ giáp - móng. Mạc các cơ dưới
móng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và da [43],[44].
Dọc theo bờ trên của eo tuyến giáp có nhánh nối giữa hai động mạch
giáp trên phải và trái.
- Ở bờ dưới có tĩnh mạch giáp dưới tách ra khỏi tuyến.
- Ở vùng bao quanh các thuỳ tuyến hoặc bên trên eo tuyến, đôi khi thấy
có các đám mô tuyến, gọi là các tuyến giáp phụ.


ế

11

Đôi khi còn tồn tại dấu vết của ống giáp lưỡi nằm giữa eo tuyến giáp và lỗ
tịt của lưỡi. Đó là những đám mô tuyến của tuyến giáp phụ hoặc các túi nang
nằm trên đường giữa. Thậm chí ngay trong tổ chức lưỡi [8],[19],[38],[39].
1.1.2.3. Cấu tạo
Tuyến giáp được bọc trong một bao mô liên kết mỏng, gọi là bao sợi.
Nhu mô tuyến gồm các nang kín có kích thước khác nhau, chứa chất keo
quánh màu vàng, ngăn cách nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang có một hàng tế
bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến. Mỗi
nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy tuyến giáp có rất nhiều tiểu thuỳ.
Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [2],[8].
1.1.2.4. Các phương tiện cố định (cân và dây chằng)
Tuyến giáp nằm trong bao tạng (một phần của lá trước khí quản của mạc
cổ) và đính chặt nó vào khung thanh quản. Dây chằng treo trước trải dài từ
mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn. Mặt sau giữa của tuyến
thì được đính vào cạnh của sụn nhẫn, vào vòng khí quản thứ nhất và thứ hai
bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry). Sự gắn chắc này của tuyến tới
khung thanh quản làm cho sự di động của tuyến giáp và cấu trúc liên quan
trong khi nuốt. Trên đường tới thanh quản, dây thần kinh quặt ngược thường
đi qua chỗ sâu của dây chằng Berry hay nằm giữa dây chằng chính và lá bên
của nó. Nằm sâu hơn dây chằng nhưng ở bên dây thần kinh là phần sau giữa
của thuỳ giáp, mà có thể bị bỏ qua trong khi cắt tuyến giáp.
Các lá mạch của động mạch giáp dưới cũng cố định bờ trong của các
thuỳ bên vào khí quản. Thần kinh quặt ngược hay các nhánh phân chia của nó
được cột chặt vào mặt sau của tấm lá này và được nó bảo vệ trong khi bóc
tách. Các lá mạch, tổ chức liên kết dày đặc của cân quanh giáp cũng tham gia
vào cố định tuyến giáp.
- Lá bên tương ứng với tĩnh mạch giáp giữa mà hợp nhất phần giữa của
thuỳ với tĩnh mạch cảnh trong.

- Lá trên chứa cuống giáp trên.


12

- Lá dưới chứa các nhánh phân chia của động mạch giáp dưới, các tĩnh
mạch giáp dưới, các thân tập trung của bạch huyết bên dưới. Ở sâu dây quặt
ngược chạy ngang qua nó được bảo vệ bằng sự trải ra của xơ khí quản [8].
- Lá giữa giáp quanh tim, được cố định vào bờ dưới của eo, chứa những
tĩnh mạch giáp dưới eo và động mạch Neubauer (nếu có). Nó chạy dài sau cán
ức, bao quanh thân tĩnh mạch không tên và tự mất ở mặt trước trên của màng
ngoài tim.
1.1.2.5. Liên quan

 Các lớp phủ
Da vùng trước cổ mỏng được nuôi dưỡng rất tốt. Tổ chức tế bào mỡ dày
dễ dàng liền sẹo. Cân cổ nông trải dài giữa các cơ ức - đòn - chũm chứa các
tĩnh mạch cổ trước. Cân cổ giữa tách đôi thành 2 lá bao bọc các cơ dưới
móng: lá nông bao bọc ở phía trong cơ ức - đòn - móng và ở phía ngoài là cơ
vai - móng trong khi đó lá sâu tạo thành trước của thùy tuyến giáp bọc cơ ức giáp [8],[19],[39].

 Tuyến cận giáp
Các tuyến cận giáp có nguồn gốc từ nội bì của các túi hầu Tuyến cận
giáp dưới phát triển từ túi hầu thứ 3, nên còn được gọi là tuyến cận giáp III.
Tuyến cận giáp trên từ túi hầu thứ 4 nên được gọi là tuyến cận giáp IV.
Số lượng tuyến cận giáp có thể thay đổi, có khi chỉ có 3 tuyến hoặc có
thêm nhiều đám tuyến nhỏ trong mô liền và mô mỡ quanh tuyến.
Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm ở bờ
sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6 mm,
rộng 3 – 4 mm và dày khoảng l – 2 mm, nặng chừng 50 mg. Có từ 2 - 6 tuyến,

thường là 4 tuyến, mỗi bên 2, một trên và một dưới. Các tuyến cận giáp
thường liên quan với bờ sau các thuỳ bên của tuyến giáp. Sự tiếp nối giữa hai
động mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có
liên quan mật thiết với các tuyên cận giáp, và là mốc để tìm tuyến cận giáp
[8],[19],[39].


13

- Tuyến cận giáp trên: thường có hơn tuyến cận giáp dưới, nằm ở điểm
giữa bờ sau của thuỳ bên tuyến giáp hoặc ở cao hơn một chút hay gắn vào khe
ở trong nhu mô.
- Tuyến cận giáp dưới: có vị trí thay đổi.
+ Có thể nằm trong bao tuyến giáp dưới động mạch giáp dưới, trên cực
dưới của thuỳ tuyến giáp khoảng l,5 cm.
+ Ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp dưới ở bên
trong nhu mô, gần đầu dưới của bờ sau tuyến giáp rất hiếm gặp.
- Mạch máu tuyến cận giáp.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh nhỏ của động mạch
giáp dưới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên
và dưới.

 Các dây thanh quản
Các dây thanh quản quặt ngược là một liên quan rất quan trọng do nguy
cơ thương tổn trong quá trình phẫu thuật. Vị trí của nó rất thay đổi.
- Dây thanh quản dưới phải: quặt ngược, sinh ra từ dãy X ở chỗ bắt chéo
với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn. Nó đi dưới động mạch rồi vào
đằng sau động mạch, chạy lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản
và ở ngoài phần sau mặt trong của thuỳ bên tuyến giáp rồi đi sau dây chằng
bên Berry nơi mà nó hay dính vào. Sau đó xuyên vào trong thanh quản ở bờ

dưới bó nhẫn - hầu của cơ căng màn hầu dưới của hầu. Dây quặt ngược
thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới và cho
các nhánh thực quản, hầu, khí quản nhưng cũng cho nhánh đi về thanh quản.
Có thể có tới 28 kiểu bắt chéo giữa dây quặt ngược và động mạch giáp dưới.
Khi cắt bỏ thùy tuyến giáp mới thấy sừng dưới của sụn giáp là điểm định vị
nơi mà dây thần kinh đi vào thanh quản. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là
nhánh vận động [8],[19],[39].
- Dây thanh quản dưới trái: sinh ra từ dây X ở bờ dưới của quai động
mạch chủ. Nó nằm ở cổ sâu hơn và nhất là thẳng đứng hơn so với bên phải


14

trong góc khí - thực quản J.B Flament cho rằng thực tế có sự trộn lẫn thường
gặp của dây thần kinh và các nhánh phân chia của động mạch [8],[19],[39].
- Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược.
Đó là sự bất thường về đường đi của thần kinh thanh quản quặt ngược ở
chỗ nó vòng quanh động mạch dưới đòn phải [2].

Loại I

Loại II

Hình 1.3. Hai dạng thay đổi của thần kinh thanh quản quặt ngược
+ Loại I (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trên
của tuyến giáp và đi hướng vào trong để đi vào thanh quản, không bao giờ
mượn đường đi của dây bình thường [14],[39].
+ Loại II (loại thấp): dây ra khỏi thân dây X ở ngang mức cực dưới của
tuyến giáp và đi ở khe khí - thực quản của cực dưới của tuyến giáp theo 1
đường cong lên trên, ra ngoài và ở quãng này nó tiếp xúc chặt chẽ với động

mạch giáp dưới và các nhánh của nó rồi theo đường đi lên thông thường của
dây quặt ngược [8].
- Dây thanh quản ngoài: là nhánh dưới của dây thanh quản trên nó vận
động cơ nhẫn - giáp, cơ nâng của dây thanh âm. Dây liên quan chặt chẽ với
cực trên của tuyến giáp, ngay ở chỗ cực trên này nó chạy với động mạch giáp
trên trước khi quay về giữa vận động cho cơ giáp - nhẫn. Có nhiều nguy cơ bị


15

tổn thương trong quá trình thắt động mạch giáp trên dẫn đến khó nói do mất
sự điều chỉnh thanh âm.


16

1.1.2.6. Động mạch

 Động mạch giáp trên [8],[19]
Là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước đầu của động mạch cảnh ngoài
(rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung), sát ở cực trên cùa
thùy bên tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai
- móng và cơ giáp - móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với
tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài, nhỏ hơn,phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.

 Động mạch giáp dưới

Động mạch giáp dưới sinh ra và là nhánh trong nhất của thân giáp cổ,
một nhánh của động mạch dưới đòn, chạy thẳng lên rồi chạy cong vào giữa
vào khe khí - thực quản trong cùng một lớp với bao cảnh. Hầu hết các nhánh
của nó xuyên vào mặt sau của thuỳ bên. Động mạch giáp dưới có kiểu phân
nhánh thay đổi và được kết hợp chặt chẽ với thần kinh thanh quản quặt
ngược. Nó phân chia ở mặt sau của cực dưới thùy bên thành 3 nhánh: [8],[19].
+ Nhánh dưới tạo thành vòng nối dưới eo.
+ Nhánh sau tạo vòng nối dọc sau thùy.
+ Nhánh trong xuyên vào mặt trong của thùy và cho những nhánh vào
khí quản và thực quản.
Sự liên quan giữa thần kinh và động mạch giáp dưới hay thay đổi, dạng
hay gặp nhất là thần kinh nằm ở dưới động mạch giáp dưới (40%) [8].

 Động mạch giáp đơn:
Gặp ở 8,0% đến 10,0% các trường hợp. Động mạch này sinh ra từ quai
động mạch chủ hay thân cánh tay - đầu và tận hết ở trong eo [8],[19],[39].


17

1.1.2.7. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp
dưới và thường khi cả tĩnh mạch giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo
động mạch cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực
dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảch trong. Còn tĩnh mạch giáp
dưới đi xuống ở trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay - đầu phải
và trái. Như vậy:
- Các lớp cơ vùng cổ trước rất nhiều nhưng được xếp thành những lớp
riêng biệt và được bao bọc trong những lớp cân dễ dàng cho việc bóc tách.

- Bó mạch thần kinh lớn nhất vùng cổ là bó động tĩnh mạch cảnh, bó
nằm trong bao riêng hoàn toàn phía ngoài tuyến giáp. Động mạch cảnh chung
là đường biên giới để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm hay khoang bên
và đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét hạch trong những
trường hợp ung thư tuyến giáp.
- Tuyến giáp nằm sát phía trước khí quản, thần kinh quặt ngược thanh
quản nằm sát phía sau, tuyến cận giáp thường nằm ngay trên bao tuyến giáp ở
phía bên sau.
- Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp dồi dào, các mạch máu thường liên
quan mật thiết với dây thần kinh quặt ngược. Tuyến cận giáp thường nằm ngay
trên tuyến giáp với động mạch nuôi là 1 nhánh tận của động mạch tuyến giáp.
1.2. CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP
1.2.1. Chức năng tuyến giáp
Iode là chất chủ yếu cho sự tổng hợp hormone giáp. Quá trình tổng hợp
hormone gồm 4 giai đoạn:

 Bắt iod
Trong tuyến giáp, sự bắt iod phải có mặt của TSH. Nó tăng khi tuyến bị
kích thích bởi TSH hay khi dự trữ hormone trong tuyến giáp giảm.
Iod huyết tương lưu hành trong máu dưới dạng iodure (I- ) đến từ các
nguồn sau:


18

- Từ thức ăn, trung bình 100 đến 300 microgram mỗi ngày.
- Từ sự khử iode ở ngoại vi của hormone giáp.
- Cuối cùng iode được lấy từ sự khử iode của mono - iodotyrosine (MIT) và di
-

- iodotyrosine (DIT) .
Sự bắt iode của tuyến giáp sẽ giảm nếu như nguồn cung cấp vượt quá
4mg/ngày.
Sự bắt iode cần năng lượng, nhờ vào (bơm iode) với sự hoạt động của Na - K
- ATPase [20].

 Tổng hợp và dự trữ hormone giáp
-

Sự tổng hợp và dự trữ hormone giáp liên kết với thyroglobulin: đây là chất
cần thiết cho sự iode hóa và tạo nên dạng dự trữ hormone giáp trước khi bài
tiết ra ngoài.

-

-

Oxy hoá iode: bước đầu tiên của sự hình thành hormone giáp là oxy hóa Ithành iodine (I2), đây là dạng có khả năng gắn với gốc amino acid tyrosin của
phân tử thyroglobulin. Quá trình này có sự tham gia của men peroxydase và
kèm theo nó là hydrogen peroxydase [4].
Sự gắn iode vào tyrosin. Sự gắn iode vào phân tử thyroglobulin gọi là sự hữu
cơ hóa thyroglobulin và gắn độ 1/6 gốc tyrosin trên phân tử thyroglobulin nhờ
men iodinase. Đầu tiên, tyrosin được gắn với 1 và 2 iod để tạo thành MIT
(T1) và DIT (T2). Tiếp đó trong vài phút, vài giờ hoặc vài ngày, các DIT ghép
cặp để tạo thành thyroxin, một MIT ghép với một DIT để hình thành Tri iodothyronin T3.
Như vậy: T3, T4 được tạo thành, chính là dạng hormone tuyến giáp và
vẫn gắn vào phân tử thyroglobulin ở dạng dự trữ [20].

 Sự di chuyển của hormone giáp
Quá trình này diễn ra ngược lại với sự thu nhận iod: từ dịch keo đi qua tế

bào và từ cực đỉnh đến cực mạch máu. Bắt đầu bằng sự hình thành các chân
giả ở các nhung mao phía màng đỉnh của tế bào giáp.
Khoảng 3/4 tyrosin đã được iode hóa trong thyroglobulin vẫn ở dạng MIT
và DIT. Cùng với sự phóng thích T3, T4, các dạng này cũng được phóng thích


19

nhưng không được tiết vào máu, mà bị khử iode bởi men deiodinase. Chính
những iode này quay trở lại trong tuyến để góp phần tạo hormone giáp mới.

 Sự bài tiết hormone giáp
Độ 93,0% hormone được phóng thích từ tuyến giáp là thyroxine
(100nmol/24giờ) và chỉ hơn 7,0% là T3 (10 nmol/24giờ). Sau vài ngày phần
lớn T4 bị khử iode để tạo thành T3. Cuối cùng hormone đến và hoạt động trên
tổ chức chủ yếu là T3, có độ 35 microgram T3 được tạo nên mỗi ngày nhưng
chúng không có hoạt tính và có thể bị phá hủy [20].
Hàm lượng T4 toàn bộ trong huyết tương trong khoảng 86,51 - 129,23
nmol/L và T3 là 1,58 -2,46 nmol/L, phần lớn được kết hợp với protein huyết
tương. T3,T4 tự do được đo trực tiếp bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, T4 tự
do (f -T4) bằng 10 -15 pmol/L, T3 tự do (f -T3) là 3,18 - 6,95 pmol/L, đây
chính là dạng hoạt động của hormone [20],[12].
1.2.2. Tác dụng của hormon giáp
1.2.2.1. Tác dụng lên chuyển hóa tế bào
T4, T3 làm tăng tiêu thụ O2 ở hầu hết các mô trong cơ thể nên làm tăng
chuyển hóa cơ sở (CHCS) ngoại trừ não, tinh hoàn, tử cung, lách, bạch huyết,
tuyến yên. CHCS có thể tăng từ 60 - 100% trên mức bình thường khi một
lượng lớn hormone được bài tiết.
Tăng kích thước và số lượng ty lạp thể, do đó tăng ATP để cung cấp năng
lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể.

Khi T3, T4 tăng quá cao (cường giáp) các ty lạp thể càng tăng hoạt động,
năng lượng không tích lũy hết dưới dạng ATP mà thải ra dưới dạng nhiệt.
Hormon giáp có tác dụng hoạt hoá men Na + - K+- ATPase do đó làm tăng
vận chuyển ion Na+ và K+ qua màng tế bào một số mô, quá trình này cần sử
dụng năng lượng và tăng sinh nhiệt nên được coi đây là cơ chế làm tăng
chuyển hoá của cơ thể [22].
1.2.2.2. Tác dụng trên sự tăng trưởng
Thể hiện rõ ở thời kỳ đang lớn của đứa trẻ, cùng với GH làm cơ thể phát
triển. Đặc biệt có tác dụng phát triển bộ não thai nhi và những năm đầu sau sinh.
Tác dụng trên chuyển hóa Glucid, Lipip, Protid.


20

1.2.2.3. Tác dụng trên chuyển hóa vitamin
T3,T4 cần cho sự hấp thu vitamin B12 ở ruột chuyển Caroten thành
VitaminA
1.2.2.4. Tác dụng trên hệ thần kinh cơ
Hormon giáp thúc đẩy phát triển trí tuệ, liều cao gây hoạt bát, bồn chồn,
kích thích; nhược năng ở trẻ gây chậm phát triển về trí tuệ.
Hoạt hóa synap, làm ngắn thời gian dẫn truyền qua synap, do đó ở bệnh
nhân cường giáp, thời gian phản xạ gân xương ngắn, đồng thời, tăng hoạt động
các synap thần kinh ở vùng tủy chi phối trương lực cơ gây dấu hiệu run cơ.
1.2.2.5. Tác dụng lên tim mạch
Trên tim: làm tăng số lượng receptor ở tim, do đó tim nhạy cảm với
catecholamin nhiều hơn, làm nhịp tim nhanh.
Trên mạch máu: tăng chuyển hóa và tăng các sản phẩm chuyển hóa ở mô
gây giãn mạch, làm tăng lưu lượng tim, có khi tăng trên 60,0% trong cường
giáp và giảm chỉ còn 50% so với bình thường trong nhược năng giáp.
1.2.2.6. Tác dụng lên cơ quan sinh dục

Sự hoạt động bình thường của tuyến giáp cần thiết cho sự phát triển bình
thường của bộ máy sinh dục. Ở Nam giới, thiếu hormone giáp gây mất dục
tính nhưng bài tiết nhiều có thể gây bất lực. Ở Nữ giới, thiếu hormone giáp
gây rong kinh, đa kinh nhưng thừa hormone gây ít kinh, vô kinh hoặc giảm
dục tính.
1.2.3. Điều hòa bài tiết hormone giáp
Tuyến giáp được kiểm soát bởi TSH tuyến yên, sự bài tiết TSH tăng dưới
tác dụng của TRH và lạnh, stress, nóng...T4, T3 tự do ức chế ngược sự bài tiết
TSH, TSH bị điều khiển bởi TRH [12],[14],[18],[20].
1.2.4. Chỉ số sinh học bình thường của hormone tuyến giáp ở người Việt Nam
Tên
T3 (Triiodothyroxin)
T4 (Tetraiodothyronin)
FT3 (Free Triiodothyroxin)
FT4 (Free Tetraiodothyronin)

Chỉ số bình thường
1,58 - 2,46 nmol/L
86,51 - 129,23nmol/L
3,18 – 6,95 pmol/L
10 -15 pmol/L


21

TSH (Thyroid-stimulating hormone)
0,3 - 3,5 mIU/L
Trích nguồn. Mai Trọng Khoa [12].
1.2.5. Các rối loạn chức năng giáp
1.2.5.1. Ưu năng tuyến giáp

Cường giáp hay gặp nhất là thể bệnh Graves (Basedow) tuyến phì đại và
lồi mắt. Đây là bệnh tự miễn, cơ thể sản sinh kháng thể chống lại kháng
nguyên tuyến giáp, kháng thể gắn vào receptor tiếp nhận TSH kích thích sự
bài tiết hormon giáp, kháng thể này được gọi là TSI (Thyroid Stimulating
Immunoglobulin). Nghiên cứu miễn dịch phóng xạ, cho thấy TSH giảm, có
khi bằng 0.
Tất cả những triệu chứng lâm sàng của cường giáp đều do tăng nồng độ
T3,T4 trong máu [12],[14],[18],[20].
1.2.5.2. Nhược năng giáp
Nguyên nhân tại tuyến giáp, tuyến yên hoặc vùng dưới đồi, thường gặp
là suy giáp do tự miễn. Thường biểu hiện bằng hiện tượng viêm tuyến giáp
sau đó tuyến giáp dần xơ hoá và giảm chức năng.
Hội chứng suy giáp do nhược năng tuyến giáp, giảm lượng thyroxin,
bệnh nhân thường chậm chạp, nhịp tim chậm, ngủ nhiều. Có biểu hiện phù
niêm là dạng phù do ứ đọng dưới da acid hyaluronic và chondrotin sulfat kèm
với protein trong khoảng kẽ. Ngoài ra người suy giáp có thể bị xơ vữa động
mạch do tăng nồng độ cholesterol máu, đặc biệt ở suy giáp thể phù niêm
(Myxoedema).
1.2.6. Chức năng tuyến cận giáp
Vì tuyến cận giáp trạng đóng vai trò chủ yếu trong việc chuyển hoá
canxi - photpho, nên nghiên cứu sinh lý tuyến cũng tức là nghiên cứu chuyển
hoá canxi - photpho.
1.2.6.1.Chuyển hoá calci
Calci được đưa vào cơ thể từ thức ăn, được ruột hấp thụ, chứa đựng chủ
yếu ở xương, ở máu, thải trừ phần thừa ra nước tiểu và phân.


22

Bình thường mỗi ngày cần chừng 0,5 g - 1 g, ở người lớn, 1,5g - 2 g ở

thời kỳ đang phát triển và ở trẻ đang bú.
Trong những điều kiện bình thường, 75% calci ăn vào được thải ra
theo phân.
Dưới tác dụng điều chỉnh của tuyến cận giáp trạng, calci máu luôn luôn
giữ mức hằng định, khoảng 80 - 100 mg% (4-5 mEq%0). Bằng phương pháp
siêu lọc người ta có thễ tách chúng ra hai phần [14],[18].
- Calci siêu lọc (hay calci khuếch tán) chiếm 50% - 60% có tác dụng:
+ Tham gia vào chức năng của tim: cơ tim mẫn cảm với sự thay đổi calci
máu, hạ calci sẽ làm khoảng QT kéo dài trên điện tâm đồ.
+ Rất cần cho thẩm thấu màng tế bào và tham gia quá trình đông máu.
- Calci không siêu lọc (calci không khuếch tán): 40% - 50%.
1.2.6.2. Chuyển hoá photpho
Photpho được phân chia rộng rãi ở nhiều bộ phận trong cơ thể, ở xương
80%, phần còn lại nằm ở trong nước gian bào, trong nguyên sinh chất tế bào
bình thường 30% photpho ăn vào được thải ra qua nước tiểu, 70% được thải
theo phân.
Ở đây chỉ nói tới vai trò sinh lý trong máu, loại này gồm hai phần:
- Photpho hữu cơ: khoảng 90 mg%.
- Photpho vô cơ: khoảng 30-35 mg% (1,7 - 2,6 mEq%0).
- Trong giai đoạn phát triển của cơ thể, photpho kết hợp với calci tham
gia vào việc tạo cốt.
- Trong huyết tương, lượng calci ion hoá và photpho, ion hoá liên hệ rất
mật thiết với nhau.
- Khi calci tăng thì photpho giảm và ngược lại.
Sự hiểu biềt về vai trò sinh lý của calci và photpho, và sự liên quan giữa
chúng sẽ giúp ta trong việc nghiên cứu chứng cường giáp và suy cận giáp trạng.
+Suy cận giáp trạng: chứng Tetani
Khi calci máu hạ xuống dưới 70 mg% thì có thể thấy các triệu chứng
Tetani.

23

+ Chứng cường giáp trạng: bệnh Basedow
1.3. BƯỚU GIÁP NHÂN
1.3.1. Các loại bướu giáp nhân
Dựa theo hình thái tế bào và tổn thương thì có các kiểu phân loại bướu
giáp nhân khác nhau.
+ U tuyến, bao gồm các nang lớn, nang nhỏ, phôi hoặc bè, tế bào
Hurihle, u tuyến không điển hình, u tuyến nhú.
+ Ung thư biểu mô bao gồm các dạng nhú, dạng nang, dạng tuỷ, U
Iympho tuyến giáp, ung thư biểu mô bất thục sản.
+ U nang, gồm u nang đơn thuần, các tổn thương khác nhau có biểu hiện
như một nang.
+ Nhân của bướu keo đa nhân (chưa được công nhận): Gồm nhiều nhân
nhỏ trong lâm sàng cần phân biệt với các nhân lớn.
+ Các nguyên nhân khác.
Nguyên nhân hay gặp: viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp mãn
tính lympho bào, bệnh u hạt
Nguyên nhân hiếm gặp: không phát triển 1 thùy, u nang dạng biểu bì, u
nang dịch bạch huyết, u quái.
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bướu giáp đơn thuần thể nhân.
1.3.2.1. Khám lâm sàng
- Vị trí.
- Ranh giới (rõ).
- Mật độ (mềm hoặc chắc).
- Độ di động (di động tốt hoặc hạn chế).
1.3.2.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm (đánh giá)
o Vị trí.

o Hình thể của bướu.
o Kích thước.
o Ranh giới.


24

o Tính chất của bướu (là nhân, nang hay hỗn hợp).
o Mức độ cản âm.

- FNA (lành tính: bướu nhân, bướu hỗn hợp hay chảy máu cũ).
- Hormone tuyến giáp trong giới hạn bình thường.
1.3.3. Dịch tễ học lâm sàng
1.3.3.1. Tuổi
Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi. Theo Caplan Mikhael Mengistu
[40], Chao Tzu [41], tuổi trung bình phát hiện bệnh bướu giáp nhân là 32,8
±10 năm . Nếu trên 50 tuổi thì Gharib H thấy tỷ lệ BGN ở người có bướu cổ
là hơn 50,0% [52]. Saha A.R [62] thấy tỷ lệ bất thường về cấu trúc tuyến là
48,0% đều ở người trên 35 tuổi. Greenspan Francis [53], Caplan Mikhael
Mengistu cho biết, nếu ở lứa tuổi 45 tỷ lệ bệnh ở Nữ giới là 5,0% thì ở tuổi
trên 75 tỷ lệ này trên 9,0% [40].
1.3.3.2. Giới tính
Bệnh thường ở Nữ giới nhiều hơn Nam giới đặc biệt là từ lứa tuổi tiền
mãn kinh
1.3.4. Các phương pháp thăm dò để chẩn đoán
1.3.4.1. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng là động tác đầu tiên để thăm dò tuyến giáp. Việc thăm
khám tập trung bao gồm ở vùng cổ (kể cả các hạch vùng), vùng ngực trên, sờ
nắn bướu để xác định kích thước và tính chất của bướu. Chủ yếu để trả lời các
câu hỏi sau:

- Có bướu giáp hay không? Xác định độ lớn?
- Bướu lan toả hay có nhân? Loại đơn nhân hay đa nhân?
- Có còn di động hay không? Hay đã thâm nhiễm vào vùng cổ hay tổ
chức xung quanh.
- Có triệu chứng chèn ép không: khó thở, khó nuốt, nuốt vướng, khàn tiếng?
- Có dấu hiệu viêm nhiễm không: sưng, nóng, đỏ, đau?
- Có hạch vùng cổ không?
- Tiền sử chiếu tia, phẫu thuật ở vùng cổ?


25