Khảo sát cấu trúc khối cơ thể và mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp viêm phổ biến, gặp ở mọi quốc gia
trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số. Bệnh thường gặp ở nữ giới tuổi trung
niên và có thể gây tàn phế. Trong viêm khớp dạng thấp rất thường gặp tình
trạng giảm mật độ xương, loãng xương. Theo tác giả Lê Anh Thư, tỉ lệ loãng
xương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chiếm 39%, thiểu xương chiếm
47%. Loãng xương trong viêm khớp dạng thấp là do tác động của các cytokin
viêm lên các tế bào hủy xương, do giảm vận động thể lực và do dùng
corticoid. Hậu quả là tăng nguy cơ gẫy xương sau những té ngã nhẹ, để lại
gánh nặng về thể chất, tinh thần và kinh tế không những cho bản thân người
bệnh, gia đình người bệnh mà còn là gánh nặng đối với xã hội. Nguy cơ gẫy
xương càng tăng khi tăng nguy cơ té ngã. Có nhiều yếu tố để đánh giá nguy
cơ té ngã trong đó hệ cơ đóng vai trò quan trọng, hệ cơ yếu thì đi lại mất vững
và dễ bị té ngã. Mặt khác khối cơ, khối mỡ có liên quan đến mật độ xương.
Như vậy để đánh giá đầy đủ về nguy cơ gẫy xương chúng ta cần đánh giá cả
về mật độ xương ,khối cơ và khối mỡ. Trong mỗi bệnh lý thì tình trạng cơ,
mỡ và mật độ xương khác nhau, vậy trong viêm khớp dạng thấp đặc điểm
khối cơ, khối mỡ và mật độ xương như thế nào và có những yếu tố nào ảnh
hưởng đến, từ đó có các biện pháp tác động phù hợp nhằm giảm nguy cơ gẫy
xương cho người bệnh.
Trên thế giới và trong nước đã có một số nghiên cứu về cấu trúc cơ thể ở
người bệnh viêm khớp dạng thấp (Giles và cộng sự, Book C và cộng sự, Đào
Hùng Hạnh và cộng sự). Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương và
cộng sự đã nghiên cứu về cấu trúc cơ thể và mật độ xương ở người bình


2

thường, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào kết hợp cả hai vấn đề này trên đối
tượng viêm khớp dạng thấp. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Khảo sát cấu trúc khối cơ thể và mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm
khớp dạng thấp” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả cấu trúc khối cơ thể và mật độ xương ở bệnh nhân nữ
viêm khớp dạng thấp.

2.

Xác định một số yếu tố liên quan đến cấu trúc khối cơ thể và
mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT)
1.1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp viêm mạn tính, bệnh gặp ở mọi quốc
gia trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số. Tỷ lệ bệnh là khoảng 0,5-1% dân
số một số nước châu Âu, khoảng 0,17-0,3% ở các nước châu Á. Ở Việt Nam
tỷ lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số và chiếm 20% các bệnh về khớp. Bệnh
thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến 3 [1]. Theo nghiên
cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ
1991-2000, bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm tỷ lệ 21,94%, trong đó nữ chiếm
92,3%, lứa tuổi chiếm đa số là từ 36-65 (72,6%) [2]. Với cơ chế tự miễn, tổn
thương cơ bản tại màng hoạt dịch, bệnh biểu hiện bởi tình trạng khớp viêm

mạn tính xen kẽ các đợt tiến triển. Triệu chứng lâm sàng của bệnh biểu hiện
chủ yếu là các khớp ở bàn tay, có tính chất đối xứng và dấu hiệu cứng khớp
buổi sáng. Chẩn đoán bệnh hiện nay chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn ACR 1987.
Mục đích điều trị là kiểm soát đợt tiến triển của bệnh.
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là một
bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền
[3].
Một số giả thuyết cho rằng, một số virus hay vi khuẩn phổ biến (Epstein
– Barr virus, Mycoplasma…) tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu
tố môi trường làm khởi phát bệnh.
Yếu tố di truyền: Nhiều nghiên cứu về cha mẹ những người mắc bệnh


4

viêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hơn hai đến ba lần
so với tỷ lệ của cha mẹ nhóm chứng. Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên
cứu đều khẳng định sự phù hợp này.
Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên,
nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng
một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi
phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng
vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ
tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin : IL-1,
IL-4, IL-6,IL-10, TNF-alpha
Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3
loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu
màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ

sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin (Ig), từ đó tạo
ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Tế
bào lympho B là tế bào chính sản xuất ra yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan
trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh [4]. Các cytokin cũng hoạt hoá đại
thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt
dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng
máu (pannus). Các màng máu này tăng sinh phì đại, xâm lấn vào đầu xương
dưới sụn gây huỷ hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ
hoá, dính và biến dạng khớp.


5

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp
1. Adapted from: Smolen JS, et al. Nat Rev Drug Discov. 2003;2:473-488
2. Choy EH, et al. N Engl J Med. 2001;344:907-916
3. Silverman GJ, et al. Arthritis Res Ther. 2003;5(suppl4): S1-S6.
1.1.3. Triệu chứng học bệnh VKDT
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển. Trong đợt tiến triển
người bệnh thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các
biểu hiện nội tạng [5].


6

- Biểu hiện tại khớp:
Vị trí khớp tổn thương: thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón,
cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân. Khớp viêm thường đối xứng hai bên.
Tính chất khớp tổn thương: trong các giai đoạn tiến triển, các khớp sưng

đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng.
Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài
trên một giờ [1].
- Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp:
Hạt dưới da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules) :
Có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên
xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ
ở bàn tay. Người bệnh ở Việt Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số người
bệnh có hạt dưới da) [1],[3].
Viêm mao mạch
Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại
tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi…
Gân, cơ, dây chằng và biểu hiện nội tạng
Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm
gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân.
Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng
ngoài tim...) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển.


7

Triệu chứng khác;
Hội chứng thiếu máu: Là triệu chứng chung của VKDT, gặp ở 30%
người bệnh VKDT và có liên quan đến mức độ hoạt động của bệnh và thường
do quá trình viêm mạn tinh [6].
1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Hội chứng viêm sinh học
Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau:
+ Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc
độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp.

+ Tăng các protein viêm: ferritin, protein phản ứng C (CRP) tăng nhanh
khi cơ thể phản ứng lại các tác nhân gây viêm sau đó giảm nhanh khi quá
trình viêm được thoái lui. Trong VKDT và một số bệnh khớp nói chung đều
tăng CRP trong giai đoạn tiến triển của bệnh [7],[8].
- Các xét nghiệm miễn dịch
Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor-RF): Ngày nay có rất nhiều
phương pháp định tính và định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp
hấp thụ miễn dịch, ngưng kết hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch. Hiện RF
được xác định bằng phương pháp đo độ đục, nồng độ trên 14UI/ml được coi
là dương tính.
Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrulinated peptide antibodies: anti CCP): Độ nhậy của của anti - CCP trong VKDT khoảng từ 40 - 70%, nhưng
độ đặc hiệu có thể cao tới 98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế hệ mới
(như CCP - 2). Ở những bênh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, kháng thể
kháng CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với bệnh
VKDT; 90% những người bệnh này sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3


8

năm. Anti - CCP được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh. Những nhười
bệnh VKDT có mặt đồng thời cả RF và anti - CCP thường có tiên lượng xấu
hơn về chức năng vận động và tổn thương trên X quang. Mức độ dương tính
của RF và Anti CCP càng cao thì mức độ hủy hoại khớp càng lớn [9],[10].
- Chẩn đoán hình ảnh
Xquang thường quy: [1],[11]
Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: Do viêm bao hoạt dịch cấp.
Dạng hình thoi phổ biến nhất ở khớp liên đốt gần ngón tay.
Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: các bè xương thô, vỏ
xương trở nên mỏng và xương tăng thấu quang.
Tổn thương bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết

xuất hiện tại bờ rìa khớp, bề mặt khớp, hoặc tổn thương dạng giả nang. Đây là
một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR.
Hẹp khe khớp: là tình trạng khoảng cách giữa các đầu xương tạo nên
diện khớp bị hẹp lại.
Cộng hưởng từ khớp tổn thương: cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán sớm
bệnh viêm khớp dạng thấp. Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát
hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây
xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm [11].
Siêu âm khớp tổn thương: Siêu âm có thể phát hiện tổn thương viêm
màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm của bệnh VKDT, ngoài ra siêu âm còn phát
hiện được hình ảnh bào mòn xương. Có thể siêu âm khớp cổ tay hoặc khớp
gối để phát hiện tổn thương trong bệnh VKDT [12], [13].


9

1.1.4. Chẩn đoán bệnh VKDT
1.1.4.1. Chẩn đoán xác định
Hiện nay đang áp dụng hai tiêu chuẩn để chẩn đoán VKDT đó là tiêu
chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa kỳ năm 1987 (ACR 1987) và tiêu chuẩn
EULAR/ACR2010. Theo tiêu chuẩn ACR1987, người bệnh được chẩn đoán khi
triệu chứng điển hình và thường ở giai đoạn muộn, trong khi đó tiêu chuẩn
EULAR/ACR 2010 có thể chẩn đoán được bệnh ở những giai đoạn sớm (dưới 6
tuần) tuy nhiên độ đặc hiệu thấp hơn so với tiêu chuẩn ACR 1987.
* Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ
năm 1987 (ACR 1987) [1], [14].
1. Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,
khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên).
3. Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón

tay, cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính.
7. Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất
khoáng đầu xương).
Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố.


10

* Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 [15], [16].
Các tiêu chuẩn

Điểm

1 khớp lớn

0

2-10 khớp lớn

1

1-3 khớp nhỏ

2

4-10 khớp nhỏ

3

>10 khớp nhỏ

5

Âm tính

0

Dương tính thấp (Tăng <3 lần)

2

Dương tính cao (Tăng >3 lần)

3

CRP và Máu lắng

Bình thường

0

CRP hoặc Máu lắng

Tăng

1

< 6 tuần

0

≥ 6 tuần

1

Khớp tổn thương
RF và anti CCP

RF hoặc anti CCP

Thời gian bệnh
Chẩn đoán VKDT khi tổng điểm ≥6
1.1.4.2. Chẩn đoán đợt tiến triển [1], [17].
Chẩn đoán giai đoạn tiến triển bệnh VKDT dựa trên lâm sàng và chỉ số
đánh giá mức độ hoạt động bệnh (DAS 28) bao gồm các yếu tố sau:
- Xác định mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analogue Score)
Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác
chủ quan của người bệnh tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa.
Người bệnh được nhìn vào 1 thước có biểu thị các mức độ đau theo
hình ảnh, sau đó người bệnh tự đánh giá mức độ đau của mình theo hình ảnh
đó. Phía sau thước có các vạch chia mức độ từ 1 đến 10cm tương ứng với
từng hình ảnh ở mặt trước.Thầy thuốc đánh giá mức độ đau của người bệnh


11

theo các vạch chia đó.
Cấu tạo của thước đau VAS như sau:

Mặt trước của thước

Mặt sau của thước
Hình 1.2. Thước đo VAS


12

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS như sau:
Từ 1 đến 4 điểm:

đau nhẹ

Từ 5 đến 6 điểm:

đau trung bình

Từ 7 đến 10 điểm: đau nặng
- Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian này càng dài thì mức độ hoạt
động bệnh càng nặng. Một số tác giả cho rằng thời gian cứng khớp buổi sáng
trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất là 45 phút
- Số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng, đau thì mức độ hoạt
động của bệnh càng nặng. Trong đợt tiến triển của bệnh có ít nhất ba khớp
sưng đau theo tiêu chuẩn của EULAR [18].
- Chỉ số Ritchie
Chỉ số Ritchie được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái
của mình ấn lên trên diện khớp của người bệnh với áp lực vừa phải. Tổng

cộng có 26 vị trí khớp
Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, giai
đoạn tiến triển của bệnh từ 9 điểm trở lên.
- Tình trạng viêm trên xét nghiệm: Tốc độ máu lắng, Protein C phản ứng
(CRP) tăng cao trong đợt tiến triển [7], [8].
Có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển thường được sử dụng nhiều
nhất trên lâm sàng. Đó là tiêu chuẩn theo EULAR và theo DAS.
+ Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển theo EULAR.
Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất 1 trong 3 tiêu chí sau:


13

Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên
Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút
Tốc độ máu lắng giờ đầu ít nhất 28mm
+ Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 [17]
Công thức DAS 28 sử dụng protein phản ứng C (DAS 28-CRP)
DAS 28 - CRP = 0.56*

(Số khớp đau) + 0.28*

(Số khớp sưng)

+ 0.014*VAS + 0.36*Ln(CRP+1) + 0.96
Trong đó: VAS: đánh giá của BN hoặc thầy thuốc trên thang nhìn 100 mm.
CRP: protein phản ứng C
Số khớp sưng, khớp đau được tính trong 28 khớp: 10 khớp bàn ngón, 10
khớp ngón gần, 2 khớp cổ tay, 2 khớp khuỷu, 2 khớp vai và 2 khớp gối.
DAS 28 < 2,6

: Bệnh không hoạt động

2,6≤ DAS 28 < 3,2

: Hoạt động bệnh mức độ nhẹ

3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1

: Hoạt động bệnh mức độ trung bình

DAS 28 >5,1

: Bệnh hoạt động mạnh

Có thể tính DAS28 theo CRP hoặc tốc độ máu lắng. Tuy nhiên, áp dụng
công thức DAS28-CRP đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa hơn so
với DAS28- ESR [19].
1.2. Sự thay đổi thành phần cơ thể và mật độ xương ở người bệnh VKDT
1.2.1. Sự thay đổi thành phần cơ thể
Cấu trúc khối cơ thể hay thành phần cơ thể bao gồm khối cơ, khối mỡ và
thành phần khác. Thành phần cơ thể thay đổi theo tuổi tác. Một nghiên cứu
theo dõi dọc trên các đối tượng nam và nữ khỏe mạnh, thời gian theo dõi


14

trung bình là 4.7 năm, nghiên cứu đã thấy rằng theo thời gian mặc dù BMI
không thay đổi nhưng khối lượng cơ tứ chi giảm dần ở cả nam và nữ, khối lượng
mỡ tăng dần ở đối tượng nam giới [20]. Khối lượng cơ và khối mỡ không chỉ

phụ thuộc vào tuổi, giới mà còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác: di truyền, hoạt
động thể lực, dinh dưỡng, sử dụng thuốc (corticoid…), bệnh tật (gút, viêm khớp
dạng thấp…). Trong viêm khớp dạng thấp, những thay đổi về thành phần cơ thể
rất phổ biến, có thể gặp bốn kiểu hình thành phần cơ thể: bình thường, thiểu cơ
(sarcopenia), thừa mỡ (overfat) và hỗn hợp (sarcopenic obesity).
1.2.1.1. Thiểu cơ (Sarcopenia)
Năm 1989, Irwin Rosenberg đề xuất thuật ngữ “sarcopenia” để mô tả
sự giảm khối lượng cơ bắp liên quan đến tuổi. Từ đó sarcopenia được định
nghĩa là mất khối lượng cơ xương và sức mạnh cơ theo tuổi. Tuy nhiên định
nghĩa này chưa được chấp nhận rộng rãi trong nghiên cứu và thực hành lâm
sàng vì ngoài tuổi tác còn có nhiều yếu tố liên quan đến sarcopenia như: lối
sống ít vận động, dinh dưỡng kém, bệnh mạn tính…Vì vậy năm 2009,
Nhóm cộng tác châu Âu về sarcopenia ở người già bao gồm đại diện của 4
tổ chức: Hiệp hội Lão khoa châu Âu (European Geriatric Medicine
Society), Hiệp hội châu Âu về dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa (The
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), Hiệp hội Lão
khoa quốc tế và khu vực châu Âu (The International Association of
Gerontology and Geriatrics—European Region) và Hiệp hội quốc tế về
dinh dưỡng và lão hóa (The International Association of Nutrition and
Aging) đã họp lại và xây dựng nên định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán cho
sarcopenia. Đây là định nghĩa được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu và
thực hành lâm sàng, vì vậy chúng tôi áp dụng định nghĩa và tiêu chuẩn
chẩn đoán sarcopenia này vào nghiên cứu của mình.


15

Định nghĩa sarcopenia
Theo nhóm cộng tác Châu Âu về sarcopenia ở người già EWGSOP
(European Working Group on Sarcopenia in Older People): Sarcopenia là một

hội chứng đặc trưng bởi sự mất mát khối lượng cơ xương và sức mạnh cơ
xương, từ đó gây ra những hậu quả như khuyết tật, giảm chất lượng cuộc sống
và tử vong [21]. Theo khuyến cáo của EWGSOP, chẩn đoán sarcopenia cần
phải đủ 2 tiêu chí: khối lượng cơ thấp và chức năng cơ thấp (sức mạnh cơ
hoặc hoạt động thể lực) [22].
Cơ chế sarcopenia [22]
Có nhiều cơ chế gây khởi phát và tiến triển bệnh sarcopenia liên quan
đến quá trình tổng hợp protein, quá trình thoái hóa protein, sự toàn vẹn thần
kinh cơ và hàm lượng chất béo cơ.

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ về cơ chế bệnh sinh sarcopenia
Nguồn: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older
People. Age and Ageing, 2010, 39, 412–423.


16

Phân loại và giai đoạn sarcopenia [22]
Phân loại sarcopenia:
Sarcopenia được chia thành 2 loại:
- Sarcopenia nguyên phát (sarcopenia liên quan đến tuổi): không tìm
thấy nguyên nhân khác ngoài tuổi
- Sarcopenia thứ phát: sarcopenia xảy ra sau một số nguyên nhân như:
+ Giảm hoạt động: nằm tại giường lâu ngày, ít vận động, trạng thái
không trọng lượng.
+ Bệnh lý: suy cơ quan tiến triển (tim, phổi, gan, thận, não), bệnh lý
viêm, bệnh ác tính, bệnh nội tiết.
+ Thiếu hụt dinh dưỡng: chế độ ăn uống không đầy đủ năng lượng và
hoặc protein, kém hấp thu, rối loạn tiêu hóa, sử dụng các thuốc gây chán ăn.
Các giai đoạn sarcopenia:

Theo EWGSOP sarcopenia được chia thành ba giai đoạn sau:
- Tiền sarcopenia: giai đoạn này đặc trưng bởi khối lượng cơ thấp mà
chưa ảnh hưởng đến sức mạnh cơ và hoạt động thể lực.
- Sarcopenia: là giai đoạn kết hợp hai yếu tố: khối lượng cơ thấp và sức
mạnh cơ thấp hoặc giảm hoạt động thể lực.
- Sarcopenia nặng: bao gồm cả ba yếu tố: khối lượng cơ thấp, sức mạnh
cơ thấp và giảm hoạt động thể lực.


17

Kĩ thuật đánh giá khối lượng cơ, sức mạnh cơ và hoạt động thể lực [22]
Đánh giá

Khối lượng cơ

Nghiên cứu

Thực tế lâm sàng

CT

BIA

MRI

DXA

DXA

Nhân trắc

BIA
Sức mạnh nắm tay
Sức mạnh cơ

Sức mạnh nắm tay

Đầu gối gập/mở rộng
Lưu lượng đỉnh thở

Hoạt động thể lưc

SPPB (Short Physical SPPB
Performance Battery)

Tốc độ dáng đi bình thường

CT và MRI được coi là hệ thống hình ảnh rất chính xác có thể tách chất
béo từ các mô mềm khác của cơ thể , phương pháp này là tiêu chuẩn vàng để
ước tính khối lượng cơ trong nghiên cứu. Tuy nhiên nhược điểm của CT và
MRI là chi phí cao, nguy cơ nhiễm phóng xạ.
DXA là một phương pháp thay thế hấp dẫn cho cả nghiên cứu và thực tế
lâm sàng để phân biệt chất béo, chất khoáng của xương và các mô nạc.
Phương pháp này quét toàn bộ cơ thể và nguy cơ nhiễm phóng xạ là rất thấp.
Hạn chế chủ yếu của DXA là các thiết bị lớn không di động , vì vậy không thể
sử dụng nó trong các nghiên cứu dịch tễ học quy mô lớn.
Biện pháp nhân trắc dễ bị sai số và không được khuyến cáo sử dụng
thường quy trong chẩn đoán sarcopenia.
Chẩn đoán xác định

Cắt điểm phụ thuộc vào kỹ thuật đo lường. EWGSOP khuyến cáo sử
dụng giá trị tham chiếu của người lớn trẻ khỏe mạnh, với điểm cắt là dưới hai
độ lệch chuẩn của giá trị tham khảo trung bình [22].


18

Theo Baumgartner và cộng sự chẩn đoán sarcopenia khi chỉ số khối cơ
SMI (Skeletal muscle mass index) dưới hai độ lệch chuẩn của giá trị tham
khảo trung bình ở người trẻ [23].
Trong đó: SMI=ASM/chiều cao2 (Kg/m2)
ASM (Appendicular skeletal muscle mass): tổng khối lượng cơ tứ chi
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào xác định giá trị tham chiếu trung
bình ở người trẻ khỏe mạnh. Vì vậy chúng tôi xin được sử dụng giá trị tham
chiếu trong nghiên cứu của Hongkong (Lau et at, Journal of Gerontology,
2005, 60A(2), 213-216). Chẩn đoán sarcopenia khi: [24]
- Ở nam: SMI < 5,72 kg/m2
- Ở nữ: SMI < 4,82 kg/m2
1.2.1.2. Thừa mỡ (Overfat)
Overfat là tình trạng thừa mỡ cơ thể. Để xác định thừa mỡ trước tiên
chúng ta xác định lượng mỡ bình thường của cơ thể. Theo Gallagher và cộng
sự: tỉ lệ phần trăm mỡ cơ thể khỏe mạnh (cơ thể bình thường, không thiểu cơ
và không thừa mỡ) có mối liên quan với chỉ số BMI. Với đối tượng là người
Châu Á nữ giới thì tỉ lệ phần trăm mỡ cơ thể khỏe mạnh như sau:
% mỡ=64,8 - 752 x 1/BMI + 0,016 x tuổi [25]
Trong công thức trên BMI là chỉ số khối cơ thể được phân loại bình thường.
Theo Tổ chức Y tế Thế Giới WHO phân loại BMI ở người Châu Á
như sau: [26]
BMI <18,5 : Thiếu cân
18,5≤ BMI ≤22,9 : Bình thường

23≤ BMI ≤27,49 : Thừa cân (overweight)
BMI ≥ 27,5 : Béo phì


19

Ví dụ: một phụ nữ 50 tuổi thì tỉ lệ phần trăm mỡ bình thường từ 24,95
đến 32,76.
1.2.1.3. Hỗn hợp (sarcopenic obesity)
Trong một số bệnh lý như bệnh ác tính, viêm khớp dạng thấp, hoặc tuổi
già người ta thấy rằng khối lượng cơ bị mất trong khi đó khối lượng mỡ lại
tăng, trạng thái này gọi là sarcopenic obesity. Vậy sarcopenic obesity là kiểu
hình thành phần cơ thể vừa thiểu cơ vừa thừa mỡ [27].
1.2.1.4. Kiểu hình thành phần cơ thể bình thường
Là cơ thể không thiểu cơ và không thừa mỡ
1.2.2. Sự thay đổi mật độ xương
Ở người bệnh viêm khớp dạng thấp, tình trạng giảm mật độ xương và
loãng xương khá phổ biến. Theo tác giả Lê Anh Thư, tỉ lệ loãng xương ở
người bệnh viêm khớp dạng thấp là 39%, thiểu xương chiếm 47%. [28]
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây mất xương trong viêm khớp dạng thấp,
quan trọng nhất là tác động của các cytokin viêm lên các tế bào hủy xương;
các yếu tố nguy cơ khác đã được biết là việc sử dụng thuốc kháng viêm
glucocorticoids, chỉ số khối cơ thể thấp, hạn chế hoạt động thể lực. Năm 1986
và 1989 Sambrook và cộng sự đã tiến hành hai nghiên cứu và thấy rằng
corticoid liều thấp (8mg/ngày) không làm tăng nguy cơ loãng xương [29],
[30]. Nhưng năm 1992 một tác giả khác, Laan RF và cộng sự, đã nghiên cứu
trên đối tượng dùng prednisolon liều thấp (=<10mg/ngày) so sánh với nhóm
chưa dùng corticoid bao giờ, tác giả thấy rằng điều trị corticoid kéo dài có
liên quan đến loãng xương cột sống ở người bệnh nữ sau mãn kinh ngay cả
khi dùng liều thấp [31]. Năm 1993 Laan và cộng sự đã nghiên cứu về mật độ

xương ở người bệnh viêm khớp dạng thấp và thấy rằng thời gian mắc bệnh,
mức độ hoạt động bệnh độc lập với nhau góp phần vào sự mất xương [32].


20

Ở người bệnh viêm khớp dạng thấp, tỉ lệ mất xương cao ở giai đoạn
đầu của bệnh (6 tháng đầu). Khi ở giai đoạn muộn hơn, sau 6-12 tháng thì sự
khác biệt về tỉ lệ mất xương giữa nhóm bệnh và nhóm chứng là không có ý
nghĩa thống kê [33],[34],[35].
1.3. Sử dụng phương pháp DXA trong đo lường thành phần cơ thể và
mật độ xương
1.3.1. Khái niệm DXA [36]
Phương pháp DXA (Dual-energy X-ray absorptiometry: hấp thu tia X năng
lượng kép) là một kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh chủ yếu sử dụng để đo khối lượng
của các mô trong cơ thể thông qua các mức năng lượng tia X khác nhau.
Ứng dụng phổ biến hiện nay của DXA là đo mật độ xương tại cột sống
thắt lưng, cổ xương đùi và một phần ba dưới cẳng tay để chẩn đoán loãng
xương. DXA có thể quét toàn thân để đo toàn bộ khối lượng xương và thành
phần mô mềm của cơ thể (cơ, mỡ).
1.3.2. Nguyên lý của DXA [36]
Trong phương pháp DXA tia X được truyền vào cơ thể với hai mức năng
lượng: mức năng lượng thấp và mức năng lượng cao. Từ đó xác định được các
mô trong cơ thể dựa vào sự hấp thụ mức năng lượng khác nhau của các mô.
1.3.3. DXA mật độ xương [36]
DXA là một trong những phương pháp chính xác nhất để đo lường khối
lượng xương và mật độ xương. Bản chất của hệ thống DXA là tạo ra một hình
ảnh phẳng hai chiều, do đó DXA xác định mật độ xương bằng khối lượng
xương trên mỗi đơn vị diện tích, không đo được bề dày của xương. Ngược lại
chụp CT scanner có thể xác đinh chính xác khối lượng xương và thể tích

xương, từ đó tính được mật độ xương theo thể tích.


21

1.3.4. Tính an toàn của phương pháp DXA [36]
Liều hấp thụ để mô được xác định là số năng lượng hấp thụ trong 1kg mô.
Liều hiệu quả không những phản ánh số năng lượng hấp thụ mà còn
phản ánh loại bức xạ và tính nhạy cảm của mô chịu tác động. Sơ đồ dưới đây
so sánh liều hiệu quả ở người lớn của các kĩ thuật đo khác nhau cho thấy rằng
trong phương pháp DXA nguy cơ nhiễm phóng xạ rất thấp.

Biểu đồ 1.1. Liều có hiệu quả ở người lớn của các kĩ thuật đo khác nhau
Nguồn: International Atomic Energy Agency. Dual energy X ray
absorptiometry for bone mineral density and body composition
assessment.2010.
1.4. Các nghiên cứu về thành phần cơ thể và mật độ xương ở
người bệnh VKDT
1.4.1. Các nghiên cứu về thành phần cơ thể ở người bệnh viêm khớp dạng thấp
Năm 2008 Giles và cộng sự đã nghiên cứu 189 đối tượng mắc bệnh viêm


22

khớp dạng thấp (gồm cả nam và nữ), thời gian mắc bệnh 9 năm và nhóm
chứng gồm 189 người bình thường tương đồng về tuổi, giới tính. Thành phần
cơ thể đo bằng phương pháp DXA, và thấy rằng khối lượng mỡ thân, khối
lượng mỡ toàn thân, tỉ lệ phần trăm mỡ toàn thân và chỉ số khối mỡ ở nhóm
nữ viêm khớp dạng thấp cao hơn nhóm chứng; tỉ lệ người bệnh có bất thường
về kiểu hình thành phần cơ thể (sarcopenia, overfat, sarcopenic obesity) ở

nhóm nghiên cứu cao hơn nhóm chứng và sự khác biệt lớn nhất là ở nhóm
BMI bình thường (BMI <25) [27].
Năm 2009 Book C và cộng sự nghiên cứu 132 người bệnh viêm khớp
dạng thấp cả nam và nữ có thời gian mắc bệnh không quá 1 năm, sử dụng
phương pháp DXA và chỉ ra rằng tổng khối lượng mỡ cơ thể, khối lượng mỡ
thân và tỉ lệ phân bố mỡ ở người bệnh nữ viêm khớp dạng thấp lớn hơn so với
nhóm chứng, khối lượng cơ tứ chi ở người bệnh viêm khớp dạng thấp cả nam
và nữ thấp hơn nhóm chứng [37].
Tác giả Đào Hùng Hạnh và cộng sự nghiên cứu trên đối tượng là người
Việt Nam sống tại Pháp, bao gồm 105 người bệnh nữ viêm khớp dạng thấp,
độ tuổi từ 26 đến 73, mắc bệnh không quá 3 năm, được đo thành phần cơ thể
bằng phương pháp DXA trong thời gian từ năm 2007 đến 2009. Nghiên cứu
thấy rằng khối lượng mỡ thân, khối lượng mỡ toàn thân, tỉ lệ phần trăm mỡ
toàn thân, tỉ lệ phân bố mỡ và chỉ số khối mỡ ở người bệnh viêm khớp dạng
thấp cao hơn nhóm chứng; khối lượng cơ tứ chi thấp hơn nhóm chứng; tỉ lệ
kiểu hình thành phần cơ thể bất thường (sarcopenia, overfat, sarcopenic
obesity) ở người bệnh viêm khớp dạng thấp cao hơn nhóm chứng; điểm mức
độ hoạt động bệnh DAS 28 và điểm khuyết tật có liên quan đến kiểu hình
thành phần cơ thể bất thường [38].


23


24

1.4.2. Các nghiên cứu về mật độ xương ở người bệnh viêm khớp dạng thấp
B. Heidari và F. Jalali đã nghiên cứu trên 88 người bệnh viêm khớp
dạng thấp cả nam và nữ, hai tác giả nhận thấy rằng tỉ lệ loãng xương trong
nhóm viêm khớp dạng thấp cao hơn nhóm chứng. Thời gian mắc bệnh trên 10

năm có liên quan đến tình trạng mất xương [39].
Lê Anh Thư đã khảo sát số liệu tại một phòng khám chuyên khoa
Khớp tại thành phố Hồ Chí Minh và thấy rằng tình trạng loãng xương, thiểu
xương rất phổ biến ở các đối tượng viêm khớp dạng thấp . Trong tổng số 708
người bệnh viêm khớp dạng thấp, có 278 người bị loãng xương chiếm tỉ lệ
39%, 332 người thiểu xương chiếm tỉ lệ 47%. Ở các lứa tuổi 20-29, 30-39 và
40-49, tỉ lệ loãng xương đều khá cao và tương đương nhau: 18.8%. Từ lứa
tuổi 50-59, tỉ lệ loãng xương tăng rất nhanh: 41.6%. Tỉ lệ loãng xương tiếp
tục tăng nhanh ở các lứa tuổi tiếp theo: 60-69, 70-79 và >79 tương ứng là
62.6%, 75% và 87.5% [28].
1.4.3. Nghiên cứu về ảnh hưởng của thành phần cơ thể đến mật độ xương
Tác giả Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu tổng
hợp “a meta analysis”. Nguồn số liệu thu thập từ 44 nghiên cứu về mối tương
quan giữa khối cơ, khối mỡ và mật độ xương; trong khoảng thời gian từ năm
1989 đến năm 2013; bao gồm 20.226 đối tượng (4.966 nam và 15.260 nữ);
tuổi từ 18 đến 92. Nghiên cứu chỉ ra rằng trong tất cả đối tượng nam và nữ,
khối cơ ảnh hưởng lên mật độ xương nhiều hơn khối mỡ [40].
Kang DH và cộng sự đã nghiên cứu trên 502 đối tượng là nam giới khỏe
mạnh, độ tuổi từ 20-89, tác giả đã chỉ ra rằng khối lượng mỡ (FM), tỉ lệ phần
trăm mỡ toàn thân, chỉ số khối mỡ (FMI), khối lượng cơ (LM) và chỉ số khối
cơ có liên quan thuận với mật độ xương ở hầu hết các vị trí (p<0,001) [41].


25

Tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự đã nghiên cứu trên 2639
đối tượng gồm cả nam và nữ, đã chỉ ra rằng khối cơ ngoại vi có ảnh hưởng
lên mật độ xương ở mọi vị trí ở nam giới ở mọi độ tuổi, trong khi ở nữ thì
khối cơ ở thân ảnh hưởng đến mật độ xương toàn thân [42].