Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại ung thư thường gặp,
chiếm 80% tổng số các loại ung thư gan nguyên phát và đứng thứ hai trong
các loại ung thư đường tiêu hóa tại Việt Nam [1],[2]. UTBMTBG thường xảy
ra trên nền gan bệnh lý (xơ gan), với hai nguyên nhân chủ yếu là do viêm gan
virus (B,C) và rượu [1],[3]. Mặc dù đã xác định được yếu tố nguy cơ nhưng
rất nhiều bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, biểu hiện bằng
tình trạng di căn xa hoặc huyết khối tĩnh mạch cửa.
Huyết khối tĩnh mạch cửa gây nên do khối ung thư gan nguyên phát xâm
lấn, vỡ hoặc di căn vào các nhánh tĩnh mạch cửa liền kề. Đây là dấu hiệu cho
thấy tổn thương ung thư gan ở giai đoạn muộn, nguy cơ tái phát cao sau điều
trị. Ngoài ra huyết khối tĩnh mạch cửa còn có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa,
suy gan (đặc biệt là huyết khối thân chính tĩnh mạch cửa). Thời gian sống
trung bình của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch
cửa là rất thấp (2.7 tháng), trong khi đó của ung thư gan nguyên phát không
có huyết khối tĩnh mạch cửa được điệu trị là 24.4 tháng [4]. Mặc dù những
biện pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa dãy, chụp
cộng hưởng từ hạt nhân đã giúp chẩn đoán sớm được ung thư gan nguyên
phát, tuy nhiên tỷ lệ ung thư gan nguyên phát được chẩn đoán khi đã ở giai
đoạn muộn là khá cao, trong đó có huyết khối tĩnh mạch cửa gặp trong
12.5% - 39.7% [5], [6].
Ở Việt Nam điều trị ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch
cửa vẫn còn nhiều tranh cãi, trước đây huyết khối tĩnh mạch cửa là dấu hiệu
chống chỉ định phẫu thuật tương đối thậm chí là tuyệt đối. Tuy nhiên, ngày
nay đối với UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa đã được chỉ định ở một
số bệnh viện lớn nhưng chưa thống nhất về chỉ định cũng như lựa chọn


2

phương pháp điều trị cho từng thể bệnh. Tại bệnh viện Việt Đức, cùng với
việc áp dụng các phương pháp điều trị UTBMTBG như phẫu thuật cắt gan,
nút động mạch hóa chất, đốt sóng cao tần... vấn đề điều trị UTBMTBG có
huyết khối tĩnh mạch cửa đã được quan tâm và áp dụng phương pháp phù
hợp. Tùy vào bệnh cảnh cụ thể, các bệnh nhân đã được chỉ định bảo tồn, can
thiệp mạch hay phẫu thuật để đạt được kết quả tốt hơn trong điều trị. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu riêng rẽ nào về vấn đề này tại Việt Nam nói chung
và bệnh viện Việt Đức nói riêng [7]. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư tế bào gan có
huyết khối tĩnh mạch cửa” nhằm 2 mục tiêu.
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng những trường hợp
UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Hữu Nghị
Việt Đức từ tháng 01/2012-12/2015.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTBMTBG có huyết khối
tĩnh mạch cửa.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu gan
1.1.1. Hình thể ngoài
Gan có màu nâu đá, mật độ chắc, nặng khoảng 1500gram nhu mô và

chứa khoảng 800-900gram máu (lúc còn sống). Kích thước chỗ to nhất thùy
phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm. Gan có hình giống quả dưa hấu
cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước và sang
phải. Nhìn bề ngoài gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh
dọc trái ở mặt dưới hai thùy: thùy phải lớn và thùy trái nhỏ. Có ba mặt: mặt
trên, dưới và mặt sau [7], [8], [9]. Ở mặt dưới nơi đi vào của cuống gan gồm
các thành phần: ĐM gan, TM cửa cung cấp máu nuôi gan đi cùng với OMC.
Các TM gan bao gồm TM trên gan phải, TM trên gan giữa và TM trên gan
trái đổ máu về TM chủ dưới ở mặt sau gan.

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan
1.1.2. Phân chia gan
Sự phân chia này dựa trên cơ sở các thành phần gan có cuống mạch chi
phối (động mạch gan, tĩnh mach cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan,
đường mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo


4

chức năng. Phẫu thuật viên (PTV) có thể phẫu thuật cắt bỏ các thành phần gan
này mà không ảnh hưởng đến phần gan còn lại cũng như có thể sử dụng các
phần gan này để ghép. Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và được chấp
nhận rộng rãi trong y văn.
- Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Dựa vào cấu trúc trong gan, chủ yếu là theo đường mật:
+ Gan được chia thành 2 “nửa gan”: phải và trái, ngăn cách với nhau
bởi khe chính hay khe dọc giữa.
+ Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 “phân thùy”: Nửa gan phải thành
2 “phân thùy trước và sau”, ngăn cách nhau bởi khe phải hay khe bên phải.
Nửa gan trái thành 2 “phân thùy giữa và bên”, ngăn cách với nhau bởi khe

rốn. Riêng thùy đuôi cổ điển tạo thành “phân thùy lưng”.

Hình 1.2: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
* Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 [10]
+ Mỗi phân thùy lớn (trước, sau và bên) lại được chia nhỏ thành 2 “hạ
phân thùy”. Còn 2 phân thùy nhỏ (lưng và giữa) không chia.
Các hạ phân thùy được đánh số thứ tự theo chữ số La Mã “từ I đến VIII”
như các phân thùy của Couinaud. Cụ thể như sau:
• Phân thùy lưng hay thùy đuôi không chia, được đánh số hạ phân thùy I.


5

•
•
•
•

Phân thùy bên hay thùy trái cổ điển chia thành 2 hạ phân thùy II và III.
Phân thùy giữa không chia, được đánh số như hạ phân thùy IV.
Phân thùy trước chia thành 2 hạ phân thùy V và VIII.
Phân thùy sau chia thành 2 hạ phân thùy VI và VII.

1.1.3. Hệ tĩnh mạch cửa
- Phía ngoài gan
Tĩnh mạch cửa được hình thành sau tụy, giữa đầu và eo tụy, do sự hợp
lưu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới (25% trường hợp).

Hình 1.3: Giải phẫu tĩnh mạch cửa

* Nguồn: theo Madoff (2002) [11]
Tĩnh mạch cửa hướng lên trên để vào gan, đi sau đoạn D1 tá tràng, vào dây
chằng gan tá tràng, nằm sau động mạch gan riêng và OMC. Đến rốn gan, chia
làm hai nhánh: Nhánh vào gan phải ngắn và lớn, nhánh vào gan trái nhỏ và dài.
Trên đường đi, tĩnh mạch cửa nhận máu của các nhánh tĩnh mạch bên: Vị
trái, môn vị, tá – tụy trên, tụy phụ và túi mật. Khoảng 25% tĩnh mạch vị trái
đổ thẳng vào tĩnh mạch cửa, 75% đổ vào tĩnh mạch lách [11].
- Phía trong nhu mô gan.
Tĩnh mạch cửa nằm trong cuống gan hay cuống Glisson cùng với động
mạch gan (ĐMG), đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc


6

chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau và được mô tả
chung thành hai cuống: Cuống phải và cuống trái.
+ Cuống phải: Từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,
khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm hai: Một nhánh chạy ngang
sang phải cho phân thùy sau, một nhánh chạy thẳng lên trên cho phân thùy trước.
+ Cuống trái: Nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là
điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel. Cuống trái lúc
đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông tạo nên
đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằng tròn.
Cuống trái có ba nhóm nhánh bên: Bờ phải dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào
hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sườn trái cho hạ phân thùy II.
1.2. Giải phẫu bệnh của UTBMTBG
1.2.1. Đại thể
Hình ảnh đại thể của u thay đổi tùy theo kích thước, số lượng u và có hay
không có xơ gan kèm theo. Nhìn chung, hầu hết ung thư biểu mô tế bào gan
đi kèm với xơ gan có xu hướng là một u lan rộng có bao xơ và vách sợi trong

u. Trường hợp không kèm theo xơ gan thường là một khối không có vỏ bao
bọc. Khi u nhỏ gan thường không to, trọng lượng thường không tăng. Khi u
lớn có thể chiếm cả thùy gan hoặc toàn bộ gan, khi đó trọng lượng gan có thể
tới 2-3kg. Sự đa dạng về độ xâm nhập, huyết khối u ở tĩnh mạch cửa và di căn
trong gan thường gặp phổ biến ở các u giai đoạn muộn sẽ làm thay đổi hình
dạng đại thể. Có nhiều phân loại các típ đại thể khác nhau trong đó phân loại
của Eggel được áp dụng rộng rãi hơn cả. Phân loại này gồm 3 thể chính: thể
nốt, thể khối và thể lan tỏa [12], [13].


7

Hình 1.4: Hình ảnh đại thể huyết khối tĩnh mạch cửa
1.2.2. Vi thể
Theo mô học, UTBMTBG được chia thành đọ biệt hóa kém, vừa và rõ [12].
-

Loại biệt hóa cao: Loại biệt hóa rõ thường thấy nhất trong các u nhỏ, giai
đoạn sớm, u ≤ 2cm, hiếm khi gặp ở các u giai đoạn muộn. Mô u và tế bào u
gần giống với tế bào gan bình. Tăng nhẹ các tế bào không điển hình tối thiểu,
tỷ lệ nhân trên bào tương tăng nhẹ, bè tế bào mỏng, thường có cấu trúc giả
tuyến hay tuyến nang và thường có thay đổi mỡ.

Hình 1.5: Giải phẫu bệnh khối u độ biệt hóa cao
-

Loại biệt hóa vừa: Thường gặp ở những u có đường kính > 3cm. Mô u và tế
bào u có sự khác biệt tương đối rõ rệt so với mô và tế bào gan bình thường.

8

Các tế bào u sắp xếp thành bè thường có 3 hàng tế bào hoặc hơn. Tế bào u có
bào tương rộng ưa toan, nhân tròn và hạt nhân rõ. Tỷ lệ nhân trên bào tương
tương đương như tế bào gan bình thường hoặc lớn hơn vừa phải.

Hình 1.6: Giải phẫu bệnh khối u độ biệt hóa vừa
-

Loại biệt hóa kém: Mô u và tế bào u có sự khác biệt rõ rệt so với bình
thường. Tế bào u phát triển dày đặc không thể phân biệt được các mạch máu
dạng xoang và chỉ thấy các mạch máu dạng khe trong các ổ u lớn. Các tế bào
u có tỷ lệ nhân trên bào tương tăng rõ, đa hình thái tế bào và có cả các tế bào
khổng lồ kỳ quái. Loại biệt hóa kém cực kỳ hiếm trong các u ở giai đoạn sớm.

Hình 1.7: Giải phẫu bệnh khối u độ biệt hóa kém
1.2.3. Xâm lấn Tĩnh Mạch Cửa
- Cơ chế
Huyết khối tĩnh mạch cửa trong ung thư gan nguyên phát là quá trình


9

phát triển tự nhiên của khối u gan. Do có đặc điểm giải phẫu các đơn vị giải
phẫu của gan đều được bao xung quanh bởi các nhánh tĩnh mạch cửa, đây là
thành phần giải phẫu có kích thước lớn nhất và tiếp cận sát nhất với nhu mô
gan, vì vậy khi khối u tăng kích thước từ 1cm đến 5cm sẽ có nguy cơ vỡ vào
nhánh tĩnh mạch cửa sát u, hoặc khối u chèn ép tĩnh mạch cửa, xơ gan gây ứ
trệ hoặc cơ chế do tổn thương ung thư xâm lấn tĩnh mạch cửa.
U 5cm

U 1cm

Sự PT khối u

Sự phá vỡ
và di căn
vào mạch

Hình 1.8: Sự phát triển của khối u gan vỡ vào tĩnh mạch cửa

Hình 1.9: Sự phát triển
của huyết khối tĩnh
mạch cửa trong
UTBMTBG

Việc chẩn đoán tổn thương huyết khối là ác tính (do khối u gây ra) hay là
lành tính (do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và ứ trệ máu ở tĩnh mạch cửa) là rất
quan trọng để từ đó có thái độ xử trí và tiên lượng đúng. Theo Tublin [14] thì
trên chụp cắt lớp vi tính có 3 dấu hiệu sau đây giúp chẩn đoán tổn thương


10

huyết khối tĩnh mạch cửa là ác tính: mạch tân tạo xuất hiện trong huyết khối
tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch cửa giãn bằng hoặc trên 23 mm và hình ảnh xâm lấn
rõ của u vào lòng tĩnh mạch cửa. Ngoài ra có 2 dấu hiệu không đặc hiệu khác
giúp chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cửa ác tính: sự tăng tỷ trọng của huyết
khối sau tiêm thuốc cản quang và hình ảnh khối u sát cạnh tĩnh mạch cửa [1].

Hình 1.10: Khối UTBMTBG lớn bên phải có huyết khối nhánh phải tĩnh mạch
cửa
- Phân loại: có nhiều phân loại khác nhau về vị trí và mức độ xâm lấn của
huyết khối tĩnh mạch cửa, trong đó có 3 phân loại sau là thường được sử dụng.
Phân loại theo tác giả Jiang-feng Xu người Trung Quốc: chia thành 2
nhóm.
+ Nhóm A: Bao gồm huyết khối ở thân chính, huyết khối cả 2 bên cửa P, T
và huyết khối thân chính tĩnh mạch cửa lan lên 2 nhánh cửa P, T. (Hình A, B, C)
+ Nhóm B: Bao gồm huyết khối ở nhánh P hoặc huyết khối nhánh T tĩnh
mạch cửa (hình D, E).


11

Hình 1.11: Hình ảnh các thể huyết khối tĩnh mạch cửa [64]
Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa theo trung tâm nghiên cứu ung thư
gan của Nhật Bản.
Vp0: Không có huyết khối TMC.
Vp1: Huyết khối nằm ở nhánh hạ phân thùy.
Vp2: Huyết khối nằm ở nhánh phân thùy.
Vp3: Huyết khối nằm ở 1 bên TMC nhánh lớn (cửa P hoặc T).
Vp4: Huyết khối nằm ở cả 2 nhánh lớn P và T hoặc nằm thân chính
TMC [15].
Vp0: Không có huyết khối TMC
Vp1: Huyết khối nằm ở nhánh hạ phân thùy
Vp2: Huyết khối nằm ở nhánh phân thùy

Khối u

Vp3: Huyết khối nằm ở 1 bên TMC nhánh lớn (cửa P hoặc T)

Vp4: Huyết khối nằm ở cả 2 nhánh lớn P và T hoặc nằm thân chính TMC

Tĩnh mạch MTTT

Hình 1.12: Phân loại huyết khối TMC theo Nhật Bản


12

Năm 2007 Shi et al đưa ra cách phân loại UTBMTBG có huyết khối
tĩnh mạch cửa [62].
Type 1: Huyết khối TMC vi thể.
Type 2: Huyết khối TMC nhánh phân thùy, hạ phân thùy.
Type 3: Huyết khối nằm cửa P hoặc cửa T.
Type 4: Huyết khối nằm thân chính TMC.
1.3. Chẩn đoán UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa
1.3.1. Chẩn đoán xác định UTBMTBG
- Lâm sàng
Bệnh nhân thường ở lứa tuổi 50-60 nam gặp nhiều hơn nữ, có thể có tiền
sử phát hiện UTBMTBG từ trước, chưa điều trị hoặc chưa có chỉ định điều trị
ngoại khoa: Có tiền sử điều trị viêm gan virus B-C, xơ gan rượu... nhưng chưa
phát hiện ung thư gan [12].
+ Cơ năng: Cảm giác đau tức nặng hạ sườn phải gặp trong khoảng 50%
bệnh nhân. Khi bệnh nhân đau đột ngột kèm theo gan lớn thường gợi ý chảy
máu ở trong khối u. Cảm giác đầy bụng hoặc trướng bụng do cổ trướng
thường gặp ở khoảng 50%. Sút cân chán ăn cũng là các triệu chứng thường
gặp chiếm tỷ lệ 30-95%. Xuất huyết tiêu hóa là một biểu hiện hiếm gặp,
thường trong trường hợp huyết khối quá to gây tắc thân chung TMC hoặc xơ
gan giai đoạn muộn. Vàng da thường là do chèn ép đường mật hoặc do rối

loạn chức năng tế bào gan. Sốt kéo dài thường gặp 10-40%. Còn các triệu
chứng kèm theo khác như đau xương, khó thở nhưng hiếm gặp [7], [9], [12].
+ Thực thể: Các triệu chứng thực thể của UTBMTBG tùy thuộc vào giai
đoạn của bệnh. Gan to, thường không đều, mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật
độ cứng chắc, ấn có thể đau. Một số trường hợp nghe thấy tiếng thổi khi khối
u tăng sinh mach nhiều. Tràn dịch màng bụng, triệu chứng này gặp ở 60% ở
phương Tây, 35-50% ở phương Đông và châu Phi. Tràn máu màng bụng


13

thường là do vỡ khối u với triệu chứng đau bụng tăng nhanh, lách to.
- Cận lâm sàng
+ Xét nghiệm huyết học: Thiếu máu chiếm gần 50% các bệnh nhân
ung thư gan. Thiếu máu nặng thường do nôn ra máu hoặc xuất huyết phúc
mạc. Tăng bạch cầu chiếm khoảng ~21% ngược lại giảm bạch cầu chiếm
khoảng ~6.5%.
+ Xét nghiệm hóa sinh: Tùy thuộc vào giai đoạn của UTBMTBG và của
bệnh gan trước đó. Nồng độ albumine huyết thanh, phức hệ prothrombin và
của một số protein giảm. Nồng độ transaminase, LDH và phosphatase kiềm
tăng. Nồng độ SGOT tăng cao hơn SGPT. Hạ đường máu là một biến đổi hóa
sinh khá thường gặp ở các bệnh nhân UTBMTBG.
+ Xét nghiệm miễn dịch: Dấu ấn khối u AFP tăng cao chiếm khoảng
70%, VGB, VGC.


Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm: Trên nền gan xơ hoặc không tổn thương có thể là khối tăng
âm cũng có thể là khối giảm âm hoặc xen kẽ giữa giảm âm và tăng âm.có 3

hình ảnh được coi là điển hình của ung thư gan: hình khảm, hình một vành
giảm âm viền quanh một khối tăng âm và hình giảm âm ở hai bên kết hợp với
sự tăng âm ở phía sau của một tổn thương khu trú.
+ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Khối u gan ngấm thuốc nhanh, hiện rõ
thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch và thì muộn. Ngoài ra tình
trạng nhu mô gan (đều hoặc thô), dịch tự do ổ bụng, lách to, hạch di căn...
+ Chụp cộng hưởng từ: Giúp đánh giá các tổn thương gan chi tiết và
khắc phục những yếu tố nhiễu. Hình ảnh điển hình của UTBMTBG là ngấm
thuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa và thì muộn. Trên xung T1
là hình ảnh giảm tín hiệu và trên xung T2 là hình ảnh tăng tín hiệu.
Tóm lại trên những bệnh nhân có bệnh gan mạn tính (do viêm gan
virus, do rượu) việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào các tiêu chuẩn cận lâm
sàng bao gồm chất chỉ điểm khối u (AFP) và hình ảnh u trên chuẩn đoán
hình ảnh.


14

- Một số phác đồ chẩn đoán xác định UTBMTBG
Khối u hoặc nốt trong gan trên siêu âm

1 - 2 cm

< 1cm

> 2 cm

Siêu âm mỗi 4 Chụp
thángcắt lớp điện toán 4 Chụp
thì/Cộng

cắt lớp
hưởng
điệntừtoán 4 thì HOẶC Cộng hưởng từ

U to lên hoặc thay
2 phương
đổi đặcpháp
điểm
Ổn định
chẩn đoán
2 phương
hình ảnhpháp
có hình
chẩn
ảnh
đoán
đặchình
trưngảnh
củacóUTTTBG
hình ảnh đặc trưng của

Tiến hành xét nghiệm kiểm tra tùy thuộc kích thước

Có

Không

Có

Không

Ung thư tế bào gan
Sinh thiếtUng thư tế bào gan
Sinh thiết

Không kết luận được

Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán UTTBG của EASL - EORCT 2012
"Nguồn: Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu, 2012"


15

Khối u gan

Hình ảnh CCLĐT/CHT điển hình Hình ảnh CCLĐT/CHT không điển hình hoặc AFP
Theo
không
dõi mỗi
tăng2 tháng

AFP ≥ 400ng/ml
Sinh thiết khối u gan
AFP tăng nhưng < 400ng/ml Có nhiễm HBV hay HCV

(-)
Sinh thiết lại

(+)
(-)

ung thư tế bào gan nguyên phát

Khối u cắt được Không có di căn
Không có TALTMC
Không có TALTMC

Bất kể kích thước PS 0 - 1≤ 3 u, ≤ 3cm
1 u ≤ 5cm

Child A,B

Cắt gan

Child B
Dễ tiếp cận
Có bệnh lý đi kèm*

RFA
(đốt sóng
cao tần)

Khối u không cắt được
Không có di căn
Không có TALTMC

(+)

Khối u bất kể kích thước
Huyết khối TMC

N1, M1

≤ 3 u, ≤ 3cm
Nhiều u rải rác trong gan
1 u ≤ 5cm
PS 0 - 2
Child A/B

Child C

Child B
PS 1 - 2
Child A/B

Xem xét
TACE
khả năng ghép(Nút
gan mạch hóa chất)

Sorafenib

* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật

PS > 2
Child C

Giai đoạn cuối

Điều trị
triệu chứng

Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTTBG của Bộ Y tế Việt Nam
"Nguồn: Bộ Y tế Việt Nam, 2012"


16

1.3.2. Chẩn đoán UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa
- Lâm sàng
Về lâm sàng của UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa cũng gần
giống như triệu chứng lâm sàng của UTBMTBG, thường ở lứa tuổi 50-60,
nam gặp nhiều hơn nữ, có thể có tiền sử phát hiện UTBMTBG từ trước chưa
điều trị hoặc chưa có chỉ định điều trị ngoại khoa, có tiền sử điều trị viêm gan
B, C, xơ gan rượu. Ngoài các triệu chứng cơ năng và thực thể của
UTBMTBG ra còn kèm theo các triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
như tuần hoàn bàng hệ, lách to, nặng hơn là giãn tĩnh mạch thực quản, xuất
huyết tiêu hóa.
- Cận lâm sàng
+ Siêu âm: Ngoài những hình ảnh siêu âm của UTBMTBG thì siêu âm
còn cho thấy được khoảng 70% hình ảnh huyết khối tĩnh mạch cửa ở vị trí
bất kỳ.
+ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Cũng thấy được hình ảnh tính chất của
khối UTBMTBG. Tuy nhiên trong UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa
thì CLVT còn cho chúng ta thấy hình ảnh huyết khối tĩnh mạch cửa ở nhánh
phân thùy, nhánh trái, nhánh phải hoặc thân chung. Huyết khối có tính chất
ngấm thuốc hoặc có sự xâm lấn của khối u vào tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch
cửa giãn ≥ 23mm.


17

Hình 1.13: Huyết khối nhánh
phải tĩnh mạch cửa

Hình 1.14: Huyết khối thân tĩnh
mạch cửa

+ Chụp cộng hưởng từ: Giúp đánh giá các tổn thương chi tiết hơn, khắc
phục được yếu tố nhiễu. Ngoài những hình ảnh về khối u tính chất
UTBMTBG còn thấy được hình ảnh huyết khối tĩnh mạch cửa.
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn của UTBMTBG
UTBMTBG cũng như các loại ung thư khác đều phát triển theo giai
đoạn. Phân chia giai đoạn bệnh trong ung thư nhằm mục đích xác định rõ tình
trạng bệnh ở mỗi thời điểm cụ thể làm cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị
thích hợp và tiên lương sau điều trị. UTBMTBG hình thành và phát triển trên


18

nền gan xơ ở 80-90% các trường hợp, do đó trên một bệnh nhân UTBMTBG
có hai bệnh song song tồn tại là ung thư gan và xơ gan. Thực tế nó đòi hỏi
đánh giá cả hai khía cạnh là tổ chức ung thư và chức năng gan khi đánh giá
giai đoạn bệnh của UTBMTBG.
Có rất nhiều cách phân chia giai đoạn của UTBMTBG ở đây chúng tôi chỉ
nêu ra hai cách: Hệ thống phân loại theo TNM năm của hiệp hội quốc tế chống
ung thư (UICC), và theo Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ (AJCC) [12],[17].
- Phân chia giai đoạn UTBMTBG theo TNM của UICC như sau.
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo TNM của UICC
Phân loại T
Định nghĩa

T1
Nhân đơn độc ≤ 2cm, không xâm lấn mạch
Nhân đơn độc ≤ 2cm, có xâm lấn mạch
T2

Nhân đơn độc > 2cm, không xâm lấn mạch
Nhiều nhân, các nhân ≤ 2cm, khu trú 1 thùy, không xâm lấn mạch
Nhân đơn độc > 2cm, có xâm lấn mạch

T3

T4
Giai đoạn
I
II
III
IVA
IVB

Nhiều nhân, các nhân ≤ 2cm, khu trú 1 thùy, có xâm lấn mạch
Nhiều nhân, có 1 nhân > 2cm, khu trú 1 thùy, có hoặc không
xâm lấn mạch
Nhiều nhân ở 2 thùy gan, hoặc u xâm lấn nhánh lớn TM cửa
hoặc tĩnh mạch gan
T
T1
T2
T3 hoặc T1-3
T4
T1-4

N
N0
N0
N0 hoặc N1
N0-1
N0-1

M
M0
M0
M0
M0
M0

- Phân loại TNM cho UTBMTBG (AJCC 2010)[17].
Bảng 1.2: Phân loại TNM cho UTBMTBG (AJCC 2010)


19

Phân loại T
T1
T2

Định nghĩa
1 khối và không xâm lấn mạch máu
1 khối có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều khối nhưng không
khối nào quá 5cm

T3a

Nhiều khối u >5cm

T3b

1 hoặc nhiều khối, xâm lấn thân TMC hoặc TM gan

T4

Khối u xâm lấn trực tiếp các tạng lân cận như túi mật hoặc di
căn vào phúc mạc tạng

Giai đoạn

T

N

M

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

IIIA

T3a

N0

M0

IIIB

T3b

N0

M0

IIIC

T4

N0

M0

IVA

T bất kì

N1

M0

IVB

T bất kì

N bất kì

M1


20

1.4. Điều trị UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa
1.4.1. Nguyên tắc điều trị
Khi UTBMTBG kèm huyết khối tĩnh mạch cửa là biểu hiện của giai đoạn
muộn nên mọi phương pháp điều trị không mang tính triệt căn. Các biện pháp
được lựa chọn bao gồm phẫu thuật cắt gan (cho một số chỉ định đặc biệt) và
nút động mạch gan hóa chất.
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật
- Phẫu thuật cắt gan:
 Chỉ định điều trị phẫu thuật:
Theo hướng dẫn của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình

Dương những trường hợp u gan có huyết khối nhánh tĩnh mạch cửa, chưa
xâm lấn vào thân chính vẫn có chỉ định cắt gan. Việc chỉ định còn phụ thuộc
vào vị trí, kích thước, số lượng u và chức năng gan.
Chỉ định cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh
mạch cửa gồm những trường hợp sau [18], [19].
+ U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú 1 thùy gan.
+ Kích thước: không hạn chế.
+ Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ dưới, thân tĩnh
mạch cửa.
+ Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.
+ Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.
Đối với trường hợp cắt gan lớn cần thêm một số tiêu chuẩn:
+ Chức năng gan tốt: Child A, ICG test 15’ < 15%.
+ Thể tích gan còn lại đủ: ≥1% trọng lượng cơ thể.
+ Không mắc các bệnh lý: Tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định,
rối loạn đông máu…


21



Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan:

Có 2 điểm quan trọng nhất khi cắt gan là chống chảy máu và bảo vệ nhu
mô gan lành trong phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật sau thường được
áp dụng cắt gan lớn trong điều trị UTBMTBG:
+ Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng [20], [21]: Nguyên lý của kỹ thuật là
cắt gan có kế hoạch, kiểm soát cuống mạch trong nhu mô. Có 2 động tác cầm
máu là cặp toàn bộ cuống gan (nghiệm pháp Pringle) và đi vào trực tiếp cuống

mạch trong gan thắt trước, đặc biệt trong trường hợp cắt gan phải đi ngay
vào ngách gan để cặp cắt cuống phải. Kỹ thuật này khá đơn giản, dễ thực
hiện đặc biệt trong những trường hợp mổ cấp cứu và điều quan trọng là nó
tránh được những tai biến do những biến đổi về giải phẫu của các thành
phần trong cuống gan.
+ Kỹ thuật cắt gan theo Lortat-Jacob (điển hình là cắt gan phải) [22]
khác cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt các thành
phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi cắt các thành phần
ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất máu
nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan.
+ Kỹ thuật cắt gan theo Henri-Bismuth: Kết hợp cả 2 phương pháp cắt
gan của Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob, chỉ kiểm soát thành phần cuống
gan một bên rồi cắt nhu mô gan, tức là chỉ cặp nửa cuống gan (hemiPringle). Kỹ thuật này sau này được Makuuchi cải tiến dùng clamp mạch
máu cặp ½ cuống gan mà không phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả
và đơn giản trong cắt ½ gan.


22

Hình 1.15: Kỹ thuật cắt gan phải theo
Tôn Thất Tùng

Hình 1.16: Kỹ thuật cắt gan phải
theo Lortat Jacob

* Nguồn: theo Bismuth (1982) [23]
+ Kỹ thuật cắt gan bằng động tác treo gan của Belghiti [24],[25],[26]: Cơ
sở của kỹ thuật này là có khoảng vô mạch nằm ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới
phía sau gan dài khoảng 4-6cm cho phép luồn lắc từ bờ dưới cuống gan phải dọc
theo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữa tĩnh

mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Kỹ thuật ưu điểm: Không phải di động
gan phải trong trường hợp u gan đã xâm lấn vòm hoành tránh nguy cơ lan tràn tế
bào u; tránh được các biến chứng về huyết động học trong quá trình giải phóng
và di động toàn bộ gan phải trước khi cắt gan phải. Kỹ thuật này an toàn, đơn
giản và hiệu quả trong nghiều nghiên cứu với số lượng lớn [24],[26].

Hình 1.17: Minh họa kỹ thuật cắt gan có dây treo gan của Belghiti
* Nguồn: theo Ogata (2007) [26]


23

 Biến chứng sau mổ cắt gan:
Các biến chứng sau mổ cắt gan theo phân loại của Dindo 2004 [27] gồm
các biến chứng sau:
+ Chảy máu: Đây là biến chứng thường gặp nhất sau mổ cắt gan, nguyên
nhân do rối loạn đông máu (bệnh lý suy gan), do kỹ thuật cầm máu không tốt.
Biểu hiện: bụng chướng, mạch nhanh, chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite
giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.
+ Rò mật: Do thương tổn đường mật trong gan (diện cắt gan) hoặc ngoài
gan, biểu hiện dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày [28].
+ Apxe tồn dư: do dịch trong ổ bụng sau cắt gan không tiêu được hoặc
không được dẫn lưu triệt để bị nhiễm trùng tạo thành ổ apxe ở diện cắt hoặc
dưới hoành. Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, nấc nhiều, tràn dịch màng
phổi, chụp Xquang có mức nước hơi, siêu âm có khối dịch dưới hoành. Điều
trị bằng kháng sinh và dẫn lứu apxe.
+ Suy gan sau mổ: theo phân loại của Dindo [27] thì suy gan sau mổ
thuộc nhóm IVa (biến chứng nặng sau phẫu thuật), được biểu hiện bởi nhiều
triệu chứng khác nhau, cụ thể: Vàng da: với đặc điểm tăng dần, bilirubin máu
> 5mg/dL [29] và không có liên quan đến tắc mật hay tan máu; Dịch ổ bụng

nhiều: dịch ổ bụng ra qua dẫn lưu số lượng nhiều (>500ml/ngày và > 7 ngày)
[29] hoặc siêu âm bụng còn dịch ổ bụng sau khi đã rút dẫn lưu và cần điều trị
bằng lợi niệu; Rối loạn đông máu: thời gian PT > 24’’ [30] hoặc % PT <
50% [31] cần phải điều trị bằng plasma tươi; Hôn mê gan. Suy gan sau mổ
làm tăng tỷ lệ các biến chứng, đặc biệt là nhiễm trùng, kéo dài thời gian nằm
tại phòng hồi sức và nó là nguy cơ gây tử vong sau mổ trong vòng 3-6 tháng
trong trường hợp bệnh lý ung thư gan không tái phát [32].


24

Trong các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ thì tiêu chuẩn của
Belghiti là đơn giản, được ứng dụng nhiều nhất tại các trung tâm phẫu thuật
gan trên thế giới [31], [33], [34]. Cụ thể tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ
theo Belghiti – tiêu chuẩn 50-50: Ở ngày thứ năm sau mổ nồng độ bilirubin
máu > 50µmol/L kết hợp tỷ lệ Prothrombin < 50%, khi có đủ tiêu chuẩn chẩn
đoán suy gan sau mổ thì tỷ lệ tử vong là 50%.


Kết quả xa sau cắt gan:

+Kết quả cắt gan chung:
Phẫu thuật là phương pháp áp dụng hiệu quả đối với bệnh nhân
UTBMTBG trên nền gan không xơ (là đối tượng chiếm 5% các trường hợp ở
các nước phương Tây, và 40% các trường hợp ở châu Á). Đa số các đối tượng
này thường có tỷ lệ tử vong thấp và dung nạp khá tốt sau phẫu thuật. Khoảng
hai thập kỷ trước, thời gian sống sau mổ không được cải thiện đáng kể, tuy
nhiên gần đây, thời gian sống 5 năm sau mổ có thể đạt >50% [34],[35]. Thời
gian sống sau mổ phụ thuộc vào đặc điểm khối UTBMTBG. Với UTBMTBG
<5cm, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 70%, tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau 5 năm lên

tới 50-80% [36]. Sự xâm lấn vi mạch hoặc các khối u vệ tinh bên cạnh khối u
nguyên phát là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đến tỷ lệ tái phát sau mổ
[37]. Thường tỷ lệ tái phát sau mổ 5 năm trên 70% bao gồm cả tình trạng
thâm nhiễm cũng như các khối u nguyên phát mới. Không có phương pháp hỗ
trợ trị liệu nào tỏ ra hiệu quả để giảm tỷ lệ tái phát [36].
+ Kết quả cắt gan UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa: Đã có rất
nhiều trung tâm, nhiều nghiên cứu về UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch
cửa từ các yếu tố tiên lượng đến các phương pháp điều trị và kết quả của từng
phương pháp, giúp cải thiện được tỷ lệ sống và thời gian sống sau điều trị.


25

Nghiên cứu tại nhiều trung tâm do Timothy M. Pawlik, Ronnie T. Poon,
Jacques Belghiti...từ năm 1984-1999 [38]. Đã nghiên cứu 102 bệnh nhân
UTBMTBG có xâm nhập mạch máu được phẫu thuật thì có 5.9% tử vong
trong mổ, thời gian sống trung bình sau mổ là 11 tháng. Thời gian sống trung
bình 1, 3, 5 năm lần lượt là 45%, 17% và 10%. Có trường hợp sống cao nhất
là 14.8 năm. Trong khi đó nhóm không được phẫu thuật sống trung bình là 2.7
tháng.
Nghiên cứu do IwaoIkai và các cộng sự từ năm 1990-2002 [39] cho thấy.
Nghiên cứu trên 78 bệnh nhân UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa được
phẫu thuật thì có thời gian sống trung bình là 0.74 năm. Thời gian sống trung
bình trên 1, 3, 5 năm lần lượt là 45.7%, 21.7% và 10.9%.
Nghiên cứu của Masatoshi Makuuchi và các cộng sự của trường đại học
y của Tokyo từ năm 1989-1998 [40]. Nghiên cứu 45 bệnh nhân bị
UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa trong số 455 bệnh nhân bị
UTBMTBG chiếm 10%. Trong đó có 18 bệnh nhân được nút mạch kết hợp
với phẫu thuật thời gian sống trung bình 1, 3, 5 năm lần lượt là 82%, 42%,
42%. Trong khi đó 27 trường hợp không quay lại phẫu thuật tỷ lệ sống trong

bình là 0.36 ± 0.26 năm.
Nhìn chung: Ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa
chiếm tỷ lệ khá cao trong UTBMTBG. Trong đó nếu không được điều trị tỷ lệ
sống trung bình khoảng 2.7 tháng. Trong khi đó trên thế giới các nghiên cứu
cho thấy những bệnh nhân bị UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa được
phẫu thuật tỷ lệ sống thêm cao. Ở nghiên cứu 1 thời gian sống trung bình 1, 3, 5
năm lần lượt là 45%, 17%, 10%. Ở nghiên cứu 2 thời gian sống trung bình 1, 3,
5 năm lần lượt là 45.7%, 21.7%, 10.9%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.