ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC hồi CHI TRÊN của PHỤC hồi CHỨC NĂNG kết hợp điện CHÂM ở BỆNH NHÂN NHỒI máu não SAU GIAI đoạn cấp

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN NHT TRNG

ĐáNH GIá HIệU QUả PHụC HồI CHI TRÊN
CủA PHụC HồI CHứC NĂNG KếT HợP ĐIệN CH
ÂM
ở BệNH NHÂN NHồI MáU NãO SAU GIAI ĐOạN
CấP

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN NHT TRNG

ĐáNH GIá HIệU QUả PHụC HồI CHI TRÊN
CủA PHụC HồI CHứC NĂNG KếT HợP ĐIệN CH
ÂM

ở BệNH NHÂN NHồI MáU NãO SAU GIAI ĐOạN
CấP
Chuyờn ngnh : Y hc c truyn
Mó s : 60720201
LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
1. TS. Nguyn Th Kim Liờn
2. PGS.TS. Nguyn Th Thu H


HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Luận văn này được hoàn thành bằng sự cố gắng của tôi cùng với sự
giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn hành luận văn này, với
lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng cám ơn tới:
- Xin trân trọng cám ơn PGS.TS Nguyễn Thị Thu Hà – Trưởng khoa
Y học cổ truyền - Trường Đại học Y Hà Nội, cùng toàn thể các quý thầy cô
trong khoa đã tận tâm giảng dạy, truyền đạt những kiến thức và kinh nghiệm
quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập.
- Xin trân trọng cám ơn TS Nguyễn Thị Kim Liên - Bộ môn phục
hồi chức năng trường Đại học Y Hà Nội đã trực tiếp tận tình hướng dẫn và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và
thực hiện luận văn.
- Xin trân trọng cám ơn Ban lãnh đạo khoa Phục hồi chức năng – Viện
Lão khoa trung ương cùng toàn thể nhân viên trong khoa đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này.
- Xin chân thành cám ơn TS Lương Tuấn Khanh – Giám đốc Trung
tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai cùng toàn thể cán bộ nhân viên
đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn.

- Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Khoa Y học cổ truyền –
Bệnh viện Đa khoa Hà Đông và toàn thể nhân viên đã hoàn thành công việc
tại cơ quan tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới những người thân trong gia đình và
bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình
học tập vừa qua.
Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2016
Trần Nhật Trường


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi. Các
số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 2 tháng 10 năm 2016

TRẦN NHẬT TRƯỜNG


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
D0

: Thời gian lúc vào viện

D30 (D90)

: Thời gian 30 ngày (90) ngày sau vào viện

MAS

: Motor Assessment Scale for stroke (đánh giá mức độ vận
động của bệnh nhân tai biến mạch máu não)

MRI

: Mangetic Resonance imaging (hình ảnh cộng hưởng từ)

n

: Số bệnh nhân

NMN

: Nhồi máu não

p

: Xác suất

PHCN

: Phục hồi chức năng

SD

: Độ lệch chuẩn

SHHN

: Sinh hoạt hàng ngày

TB

: Trung bình

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

TV

: Trung vị

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM...............................................................................................3
1.1.1 Tình hình tai biến mạch máu não trên Thế giới.................................3
1.1.2 Tình hình tai biến mạch máu não ở Việt Nam....................................3
1.2 QUAN ĐIỂM VỀ NHỒI MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI.........5

1.2.1 Đại cương...........................................................................................5
1.2.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh.........................................................5
1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng..............................................6
1.2.4 Chẩn đoán nhồi máu não sau giai đoạn cấp....................................10
1.2.5 Điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp..........................................10
1.2.6. Giải phẫu chức năng chi trên...........................................................12
1.2.7. Chức năng của chi trên....................................................................16
1.3. QUAN ĐIỂM VỀ NHỒI MÁU NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN...18
1.3.1 Nguyên nhân....................................................................................18
1.3.2 Phân loại theo YHCT.......................................................................19
1.3.3. Lý luận của YHCT về sinh lý- bệnh lý của não..............................19
1.4. DI CHỨNG NHỒI MÁU NÃO.............................................................20
1.5. ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG NHỒI MÁU NÃO..........................................21
1.5.1. Điều trị phục hồi chức năng theo Y học hiện đại............................21
1.5.2. Châm cứu và điện châm điều trị di chứng nhồi máu não...............22
1.5.3. Mục đích phục hồi chức năng chi trên đối với bệnh nhân nhồi
máu não...........................................................................................26


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........27
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................27
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học hiện đại..............................27
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh theo Y học cổ truyền...................................27
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................28
2.2. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU................................................................28
2.2.1. Công thức huyệt điện châm trong nghiên cứu................................28
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu..................................................................29
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................30
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................30
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu..........................................................................31

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu..............................................................................32
2.3.4 Quy trình nghiên cứu........................................................................33
2.3.5 Các chỉ tiêu theo dõi.........................................................................33
2.3.6 Cách đánh giá kết quả nghiên cứu...................................................34
2.3.7 Xử lý số liệu.....................................................................................35
2.3.8 Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................37
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................37
3.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................37
3.1.2. Bên liệt và tay thuận........................................................................39
3.1.3. Thời gian mắc bệnh.........................................................................39
3.1.4. Chức năng vận động tay bên liệt.....................................................40
3.1.5. Chức năng vận động bàn tay bên liệt..............................................41
3.1.6. Hoạt động khéo léo bàn tay bên liệt................................................42
3.1.7. Khả năng sinh hoạt hàng ngày lúc vào viện....................................43
3.1.8. Đặc điểm khác.................................................................................44


3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.............................................................................45
3.2.1. Đánh giá mức độ cải thiện vận động vai tay bên liệt bằng thang
điểm MAS.......................................................................................45
3.2.2. Đánh giá mức độ cải thiện các vận động của bàn tay bên liệt theo
thang điểm MAS.............................................................................45
3.2.3. Đánh giá mức độ cải thiện các hoạt động khéo léo của bàn tay bên
liệt theo thang điểm MAS...............................................................46
3.2.4. Chức năng sinh hoạt hàng ngày......................................................47
3.2.5. Ảnh hưởng của thể bệnh YHCT lên kết quả điều trị.......................48
3.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN.................................................48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................49
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................49

4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................49
4.1.2. Thời gian bị bệnh............................................................................50
4.1.3. Bên liệt và tay thuận........................................................................51
4.1.4. Diện tích tổn thương........................................................................51
4.1.5. Thể bệnh theo y học cổ truyền........................................................52
4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ..............................................................................52
4.2.1 Kết quả phục hồi vận động tay..............................................................................52
4.2.2 Kết quả phục hồi vận động bàn tay.....................................................................53
4.2.3 Kết quả phục hồi khéo léo bàn tay......................................................................54
4.2.4 Kết quả phục hồi khả năng sinh hoạt hàng ngày..............................55
4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN.................................................55
KẾT LUẬN.....................................................................................................56
KIẾN NGHỊ....................................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Hình ảnh chi phối vận động tay ở vỏ não và vị trí tưới máu các
động mạch não ................................................................................7
Hình 1.2: Giải phẫu bàn tay...........................................................................15
Hình 1.3: Hình ảnh huyệt vị vùng vai tay......................................................24


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Sự phân bố người bệnh theo tuổi và giới....................................37

Bảng 3.2.

Tuổi trung bình của hai nhóm.....................................................38

Bảng 3.3:

Phân bố bệnh theo bên liệt và tay thuận......................................39

Bảng 3.4.

Phân bố thời gian mắc bệnh giữa hai nhóm................................39

Bảng 3.5:

Bảng chức năng vận động tay bên liệt........................................40

Bảng 3.6:

Bảng chức năng vận động bàn tay liệt........................................41

Bảng 3.7:

Bảng hoạt động khéo léo bàn tay liệt..........................................42

Bảng 3.8.

Phân bố theo khả năng độc lập trong shhn..................................43

Bảng 3.9.

Một số đặc điểm khác của nhóm can thiệp và nhóm chứng.......44

Bảng 3.10 : Bảng đánh giá mức độ cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày
sau điều trị...................................................................................47
Bảng 3.11: Bảng đánh giá liên quan của thể bệnh yhct lên kết quả điều trị.......48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố giới tính của hai nhóm...................................38
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ thang điểm barthel hai nhóm trước vào viện...............43
Biểu đồ 3.3. Mức cải thiện chức năng vận động vai tay sau 3 tháng............45
Biểu đồ 3.4. Mức cải thiện hoạt động bàn tay sau 3 tháng............................46
Biểu đồ 3.5. Mức cải thiện khéo léo bàn tay sau 3 tháng............................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là vấn đề luôn được quan tâm của y
học các nước từ xưa đến nay. TBMMN thường xảy ra với những người trên
50 tuổi [1], không phân biệt nghề nghiệp, giới tính, địa phương hay hoàn cảnh
kinh tế- xã hội. Nay với xu hướng dân số ngày càng già hơn, TBMMN cần
được quan tâm hơn bao giờ hết. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới tỷ lệ
tử vong của TBMMN đứng hàng thứ 3 sau tim mạch và ung thư, là nguyên
nhân gây nhiều di chứng, tàn phế cho người bệnh [2], [3].
Ngày nay, nhờ những thành tựu của khoa học, sự kết hợp chặt chẽ giữa hai
chuyên ngành tim mạch và hồi sức đã cứu sống được rất nhiều bệnh nhân nặng,
nhưng khi họ qua cơn hiểm nghèo lại phải đối mặt với nhiều di chứng và tàn
phế. Theo Trần Văn Đăng (2006) thấy di chứng nhẹ à vừa chiếm tỷ lệ cao
68,4%, di chứng nặng là 27,6% trong đó di chứng về vận động là chủ yếu có ở
92,6% [4] . Gần 2/3 số bệnh nhân sống sót sau TBMMN bị thiếu hụt về chức

năng thần kinh một cách trầm trọng [5], 26% trở lại nghề cũ, số còn lại phải thay
đổi nghề khác [2]. Bệnh nhân không thể trở lại công việc do nhiều di chứng
nặng nề của đôi tay, mất khả năng cầm nắm, giảm khả năng nâng và xoay vai
hay rối loạn những vận động khéo léo khác [1].
Theo những nghiên cứu tại Trung tâm phục hồi chức năng (PHCN) - Bệnh
viện Bạch Mai tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não đi lại độc lập 30 ngày sau điều trị
chiếm phần lớn [6]. Theo Blanco và cộng sự sau 3 tháng tỉ lệ bệnh nhân đi lại
độc lập có thể lên đến 87,5% [7]. Mối quan tâm lớn nhất của bệnh nhân sau một
thời gian nằm viện là làm sao đi lại được ngay, nhưng đi lại không phải là mục
tiêu duy nhất và khó nhất. Còn nhiều chức năng khác của cơ thể cần thiết phải
quan tâm trong thời gian 30 ngày sau TBMMN đặc biệt là chức năng chi trên
thường bị tổn thương nhiều hơn và khó hồi phục hơn.


2
Ở Việt Nam có nhiều tác giả nghiên cứu về PHCN đối với chi trên ở
bệnh nhân TBMMN như Nguyễn Thị Kim Liên (2011), Trần Việt Hà (2013),
Vũ Thị Tâm (2014), [8], [9], [10] … nhiều đề tài nghiên cứu về điện châm
trên bệnh nhân nhồi máu não (NMN) như Dương Trọng Nghĩa (2011), Phạm
Thị Ánh Tuyết (2013) [11], [12] … Ngày nay việc kết hợp PHCN và y học cổ
truyền (YHCT) ngày một chặt chẽ hơn trong nhiều mặt bệnh nhưng chưa có
tác giả nào đánh giá hiệu quả việc kết hợp hai phương pháp đối với chi trên ở
bệnh nhân TBMMN. Xuất phát từ nhu cầu thực tế trên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị của phục hồi chức năng chi
trên kết hợp điện châm ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp” với
2 mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả phục hồi chi trên của phục hôi chức năng kết
hợp điện châm đối với bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp.
2. Tìm hiểu những tác dụng không mong muốn của phục hồi chức
năng kết hợp điện châm trong quá trình điều trị.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM
1.1.1 Tình hình tai biến mạch máu não trên Thế giới
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới tiến hành ở 57 quốc gia, tai
biến mạch máu não là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở
các nước này [4], có từ 1/4 đến 2/3 người bệnh trong số đó trở thành tàn tật
vĩnh viễn [13].
Một nghiên cứu về tai biến mạch máu não của trung tâm tai biến mạch
máu não Oxford (Anh quốc) cho thấy có 81,0% TBMMN là thể nhồi máu,
10% là do chảy máu trong não, 5% xuất huyết dưới nhện và màng nhện và
5% không rõ thể loại, trong hơn hai năm, bệnh viện Nottingham đã tiếp nhận
1.265 bệnh nhân tai biến mạch máu não [14].
Tỷ lệ hiện mắc TBMMN ở Châu Âu năm 2003 lên tới 200/100.000 dân [15]
Theo một thống kê năm 1981 tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng
730.000 người bị tai biến mạch máu não [16].
Ở Châu Á, TBMMN là loại bệnh phổ biến nhất của bệnh lý về mạch
máu [1], [17], [],[19]. Tại Trung Quốc, qua mười năm nghiên cứu từ 1983 đến
1993 cho thấy tỷ lệ hiện mắc chiếm 1.249/100.000 dân và tỷ lệ mới mắc từ 66
đến 329/100.000 dân [20].
1.1.2 Tình hình tai biến mạch máu não ở Việt Nam
Những điều tra của Bộ môn thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội từ năm
1989 đến năm 1994 có trên 1.677.933 người mắc TBMMN ở cộng đồng và
trong các bệnh viện thuộc miền Bắc và miền Trung, cho thấy tỷ lệ hiện mắc
chiếm 115,92/100.000 dân, mới mắc chiếm 28,25/100.000 dân và tử vong

21,55/100.000 người bị TBMMN.


4
Ở Miền Nam thống kê năm 2003 Nguyễn Văn Đăng, Bộ môn Thần
kinh Trường Đại học Y Thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang và Kiên
Giang thấy tỷ lệ hiện mắc chiếm 415/100.000 dân và mới mắc chiếm
161/100.000 dân [21].
Theo Lê Đức Hinh và Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ nhồi máu trên chảy máu
não của bệnh nhân nội trú tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai là 2/1, tại
Bệnh viện Trung ương Huế là 2,4/1 [4], [22]. Trong khi tỷ lệ nhồi máu trên
chảy máu não ở các nước Đông Nam Á là 65,4/21,3 [], hay 4/1 theo
Orgogozo (1995) [1].
Tỷ lệ TBMMN nam cao hơn nữ, theo Nguyễn Văn Đăng nam/ nữ là 1,48/1,
theo Hồ Hữu Lương là 2,43/1 với nhồi máu não và 1,74/1 với chảy máu não
nhưng theo hội thần kinh học các nước Đông Nam Á số nam chỉ là 58% trong
tổng số người mắc [4].
Tuổi mắc theo Nguyễn Văn Đăng, TBMMN ở nhóm dưới 50 tuổi chiếm
tỷ lệ thấp (9,5%) tại cộng đồng nhưng lại chiếm khá cao trong bệnh viện, còn
trên thế giới tuổi trung bình là 53,3 (Broeks, 1999) [20], 62 tuổi (theo Hiệp
Hội Thần Kinh các nước Đông Nam Á) [1].
Ước tính có đến 9,5 số người tử vong trên thế giới là do TBMMN, tỷ lệ
tử vong do TBMMN tại các nước phát triển chiếm 2/3 tổng số tử vong trên
thế giới [24]. Tại Việt Nam, đa số bệnh nhân tử vong ở nhóm tuổi 41 - 70, tử
vong do chảy máu não chiếm 67,4%, do nhồi máu não là 24,6%, và do chảy
máu màng não là 7,9% [22]. Những số liệu của Nguyễn Văn Đăng thu thập
cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMMN ở Miền Bắc và Miền Trung là
21,55/100.000 dân. Ở Miền Nam, tỷ lệ tử vong do TBMMN ở một số vùng
dao động từ 28 đến 44/100.000 dân [4].

5
1.2 QUAN ĐIỂM VỀ NHỒI MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
1.2.1 Đại cương
1.2.1.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não
Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: “Tai biến mạch máu não là các
thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn
là lan toả, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ,
loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não” [24].
1.2.1.2 Phân loại tai biến mạch máu não
Tuỳ thuộc vào bản chất tổn thương, trong thực hành lâm sàng TBMMN
được chia làm 2 thể lớn [25], [26]:
- Nhồi máu não: Xảy ra khi một mạch máu bị huyết khối hoặc bị nghẽn
mạch làm khu vực não tưới máu bởi động mạch đó bị thiếu máu và hoại tử.
- Chảy máu não: Xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch vào nhu mô não.
1.2.1.3 Định nghĩa nhồi máu não
Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ) là hậu quả của sự giảm đột ngột
lưu lượng tuần hoàn do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não. Khu
vực não được tưới bởi mạch máu đó bị thiếu máu và hoại tử [26].
1.2.1.4 Các thể lâm sàng của nhồi máu não
- Thiếu máu cục bộ não thoảng qua: Hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ.
- Thiếu máu não hồi phục: Hồi phục quá 24 giờ, không để lại di chứng
hoặc di chứng không đáng kể.
- Thiếu máu não hình thành: Không hồi phục, di chứng nhiều hoặc tử vong.
1.2.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
1.2.2.1 Nguyên nhân
- Xơ vữa các động mạch: Xơ vữa động mạch cảnh trong và động mạch
cảnh ngoài não là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra NMN, đặc biệt là ở người
có tuổi. Từ sau 55 tuổi, tần số NMN tăng lên gấp đôi sau mỗi 10 năm [].

6
- Các huyết khối đến từ tim chiếm 20% trong số các nguyên nhân gây
NMN. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác: Thuốc chống thụ thai, bóc
tách động mạch não, loạn sản xơ - cơ thành mạch, viêm động mạch, bệnh
Takayashu, các bệnh về máu như đa hồng cầu, rối loạn đông máu…[4],
[25], [26], [].
1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh
Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây tai biến NMN là cơ chế
nghẽn mạch và cơ chế huyết động.
- Cơ chế nghẽn mạch: Cục tắc xuất phát từ tim hoặc mảng xơ vữa động
mạch.
- Cơ chế huyết động: Khi động mạch hẹp trên 75% bề mặt và đường
kính lòng mạch còn lại dưới 2 mm sẽ giảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ
lưu. Giảm tưới máu toàn bộ xảy ra khi có rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây
giảm huyết áp cấp tính, tăng hematocrit hay suy tim nặng. Biểu hiện lâm sàng
của tắc động mạch não ở phía trên chỗ hẹp nhất là ở đoạn cổ rất khác nhau,
tuỳ thuộc vào sự bù trừ của tuần hoàn bàng hệ.
1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng: phụ thuộc vị trí của ổ nhồi máu


7

Hình 1.1: Hình ảnh chi phối vận động tay ở vỏ não và vị trí tưới máu
các động mạch não [17]

 Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh
 Nhồi máu động mạch não giữa
- Nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa

 Rối loạn vận động, cảm giác đối diện với bên bị tổn thương:
 Giảm cảm giác nông và sâu nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên.
 Bán manh bên đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh
sâu động mạch não giữa.
 Rối loạn thần kinh, tâm lý phụ thuộc bên tổn thương:
 Tổn thương bán cầu ưu thế: Thất ngôn Wernick hoặc rối loạn ngôn


8
ngữ kiểu Broca, mất dụng ý vận, mất khả năng viết, mất khả năng tính toán.
 Tổn thương bán cầu không ưu thế: Phủ định, không chấp nhận nửa
người bên liệt, thờ ơ với các rối loạn, đôi khi có lú lẫn.
- Nhồi máu não nhánh sâu của động mạch não giữa: liệt hoàn toàn, đồng
đều nửa người bên đối diện, thường không có rối loạn cảm giác, không có rối
loạn thị trường, đôi khi thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu
ưu thế.
- Nhồi máu toàn bộ của động mạch não giữa: Triệu chứng nặng nề của cả
hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánh sâu kết hợp.
 Nhồi máu động mạch não trước: Ít khi bị riêng rẽ, thường bị cùng
với động mạch não giữa. Biểu hiện liệt nửa người ưu thế ở chân, thất ngôn ở
giai đoạn đầu, hội chứng thuỳ trán (thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý,
phản xạ nắm, rối loạn hành vi…), rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái.
 Nhồi máu của động mạch mạch mạc trước
- Liệt hoàn toàn, liệt đồng đều nửa người do tổn thương cánh tay trước
bao trong.
- Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị.
- Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị.

 Nhồi máu não khu vực hệ động mạch sống – nền
 Nhồi máu não của động mạch não sau

- Tổn thương nhánh nông: Triệu chứng thị giác nổi bật với bán manh bên
đồng danh, mất đọc, mất nhận thức thị giác, trạng thái lú lẫn.
- Tổn thương nhánh sâu: Xâm phạm vào vùng đồi thị
 Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có thể có động tác múa vờn ở bàn tay
bên đối diện với tổn thương.
 Giảm cảm giác nông sâu bên đối diện, đau nửa người đối diện, đau tự
phát hoặc do kích thích, cảm giác đau rất mãnh liệt.
 Bán manh bên đồng danh.


9
 Nếu tổn thương cạnh giữa của đồi thị: Rối loạn trí nhớ, liệt chức năng
theo chiều thẳng đứng, có thể có rối loạn ngôn ngữ.
 Nhồi máu động mạch thân nền
- Nếu nhồi máu lớn, bệnh nhân thường tử vong. Trường hợp tổn thương
nhỏ thì có các triệu chứng sau: Hội chứng tháp hai bên, liệt tứ chi, liệt VI, liệt
VII hai bên, chỉ còn động tác nhìn lên.
- NMN các nhánh nuôi cho thân não xuất phát từ động mạch thân nền:
 Cuống não: Hội chứng Weber (liệt dây III bên tổn thương, hội chứng
tiểu não đối bên).
 Cầu não: Hội chứng Millard – Gubler (liệt VII ngoại biên bên tổn
thương, liệt nửa người bên đối diện), hội chứng Foville (liệt dây VI, nhìn
ngang về bên liệt, liệt nửa người đối bên).
 Hành não: Hội chứng Babinski – Nageotte, Wallenberg (chóng mặt,
liệt màn hầu, lưỡi bên tổn thương, liệt nhẹ nửa người bên đối diện).
 Nhồi máu tiểu não
- Bệnh cảnh đột ngột chóng mặt, nôn, hội chứng tiểu não, nystagmus.
- Nếu kết hợp NMN thân não sẽ có các hội chứng thân não kèm theo.
- Thường có phù não chèn ép vào thân não gây tăng áp lực nội sọ cấp, có
thể gây biến chứng tụt hạnh nhân tiểu não

1.2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng
 Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT scanner):
- Hình ảnh:
 Giai đoạn cấp (trong vòng 24 giờ): Triệu chứng trên phim có thể chưa
thật rõ. Có thể thấy hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô não, tăng tỷ trọng của
động mạch.
 Giai đoạn trung gian (sau 24 - 48 giờ): Hình ảnh giảm tỷ trọng rõ, phát


10
hiện rất dễ dàng vị trí, độ lan toả, hiện tượng phù nề và đè đẩy các tổ chức
khác của não.
 Giai đoạn di chứng: Sau tuần lễ thứ 5, di chứng của ổ nhồi máu là
vĩnh viễn, xuất hiện dưới dạng khoang, giảm tỷ trọng dịch hoá hoặc một sẹo
nhỏ kèm theo có thể có giãn não thất kế cận và rỗng các rãnh não (co kéo).
 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):
- Hình ảnh ổ giảm tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên ảnh T2, tiêm
thuốc đối quang từ thấy ổ tổn thương không ngấm thuốc (giai đoạn cấp) hoặc
ngấm thuốc (giai đoạn bán cấp). Giai đoạn sau cấp chủ yếu thấy tăng tín hiệu
trên ảnh T2. Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau vài tháng.
- Chỉ định chụp MRI khi phim chụp CT còn nghi ngờ chẩn đoán như
trường hợp NMN trong những giờ đầu hoặc NMN vùng thân não, tiểu não.
Các xét nghiệm khác: huyết học, sinh hoá, X – quang tim phổi, điện
tim… [25], [26], [].
1.2.4 Chẩn đoán nhồi máu não sau giai đoạn cấp
1.2.4.1 Lâm sàng
- Triệu chứng: Thiếu sót vận động nửa người, có thể kèm liệt dây thần
kinh sọ, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ tròn, rối loạn cảm giác…
- Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) ổn định, không
có dấu hiệu hô hấp, tim mạch cấp tính đe doạ tính mạng.

1.2.4.2 Cận lâm sàng
- Chụp CT scanner: Hình ảnh giảm tỷ trọng ở nhu mô não.
Chụp MRI: Hình ảnh giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 (là hình
ảnh chủ yếu). Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau vài tháng, [25].
1.2.5 Điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp
Sau giai đoạn cấp thường kết hợp nhiều phương pháp để điều trị như
thuốc, vật lý trị liệu, PHCN, chế độ ăn uống sinh hoạt và luyện tập.
1.2.5.1 Điều trị nhồi máu não bằng thuốc


11
- Dự phòng NMN bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspegic,
Plavix…).
- Dùng phối hợp các thuốc tăng cường tuần hoàn não và bảo vệ tế bào
thần kinh (Cerebrolysin, Gliatilin, Citicolin…).
- Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo như: tăng huyết áp, đái
tháo đường, rối loạn lipid máu…
- Chống biến chứng kèm theo: chống bội nhiễm, chống loét…
1.2.5.2 Phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp
Trong các phương pháp và kỹ thuật PHCN cho người bệnh liệt nửa
người, phương pháp vận động trị liệu đã được phổ biến và phát triển nhiều
nhất ở các nước trên thế giới. Nguyên tắc PHCN như sau:
- Cơ thể là một khối thống nhất nên trong luyện tập phục hồi phải chú ý
đến toàn bộ cơ thể với các bài tập vận động cân xứng cả hai bên không chỉ sử
dụng vận động của bên lành, bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt.
- Trong quá trình tập luyện phục hồi cần chú ý đến cả chất lượng và số
lượng các vận động, hướng theo các mẫu vận động bình thường.
- Bằng mọi cách làm cho trương lực cơ trở lại bình thường hoặc gần bình
thường trước khi thực hiện vận động, đảm bảo vận động được thực hiện dễ
dàng hơn. Nếu trương lực cơ giảm phải sử dụng các kỹ thuật kích thích, bao

gồm cả các động tác chịu trọng lượng để làm tăng trương lực cơ. Nếu trương
lực cơ tăng phải sử dụng kỹ thuật ức chế, các bài tập và các mẫu vận động
chống lại mẫu co cứng để làm giảm trương lực cơ.
- Tập và hướng dẫn bệnh nhân vận động theo cách mà trước khi bị liệt họ
đã làm, sử dụng các kỹ thuật tạo thuận giúp cho người bệnh cảm nhận được vận
động bình thường để thực hiện các vận động dễ dàng và tự nhiên hơn.
- Sử dụng các bài tập và kỹ thuật vận động có liên quan gần gũi với cuộc


12
sống và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh, giúp và hướng dẫn người bệnh
tập nhiều lần cho đến khi tự họ có thể làm được.
Phát huy tính tích cực và chủ động của người bệnh trong tập luyện,
hướng dẫn người bệnh và gia đình để họ có thể tự thực hiện được các bài tập
vận động tại nhà sau khi ra viện [24], [25], [26].
1.2.6. Giải phẫu chức năng chi trên
Trong quá trình tiến hoá, loài người từ đi bằng bốn chân đến giai đoạn
đứng thẳng đi bằng hai chân hai tay của con người từ những động tác thô sơ
ban đầu đáp ứng cho cuộc sống như săn bắt, hái lượm ngày càng có nhiều
động tác tinh vi và phức tạp hơn, vì vậy đòi hỏi khớp vai phải cử động rộng
rãi; các đoạn của chi trên gấp ra phía trước; bàn tay sấp ngửa được, ngón tay
cái đối chiếu được với các ngón khác, ở bàn tay các cơ ô mô cái và ô mô út
phát triển hơn ở bàn chân.
Cơ phụ trách và thần kinh chi phối các động tác chi trên.
 Đối với khớp vai:
- Các động tác dạng vai, khép vai, nâng xương vai, hạ đai vai, xoay vai
sử dụng chức năng của các cơ như: cơ răng trước, cơ thang, cơ trám, cơ nâng
vai, cơ ngực bé và cơ tròn to.
- Thần kinh vận động bao gồm các nhánh của dây thần kinh XI, đám rối
cổ, đám rối cánh tay và thần kinh vai sau.

 Cánh tay và cẳng tay:
- Dạng cánh tay cần phối hợp của cơ đen ta và cơ trên gai.
- Khép cánh tay: cơ ngực lớn và cơ lưng rộng phối hợp giúp nâng thân
mình trong hoạt động thể thao và leo trèo.
- Gấp cánh tay: cơ đen ta bó trước và cơ quạ cánh tay, duỗi cánh tay: cơ
lưng rộng và cơ đen ta bó sau, cơ tròn to.


13
- Xoay trong cánh tay thực hiện bởi sự phối hợp của cơ dưới vai, cơ
ngực to, cơ lưng rộng và cơ tròn to
- Gấp cẳng tay: cơ nhị đầu cánh tay, cơ cánh tay, cơ cánh tay quay, duỗi
cẳng tay: cơ tam đầu cánh tay.
- Sấp cẳng tay: cơ sấp tròn, cơ sấp vuông, cơ gấp cổ tay – quay, ngửa
cẳng tay: cơ nhị đầu cánh tay, cơ ngửa.
- Thần kinh vận động đều bao gồm các nhánh của đám rối cánh tay, thần
kinh quay, thần kinh trụ và thần kinh giữa.
 Động tác của bàn tay
- Gập lòng bàn tay: cơ gấp cổ tay – quay do thần kinh giữa cho phối, cơ
gấp cổ tay - trụ do thần kinh trụ chi phối.
- Duỗi bàn tay: cơ duỗi cổ tay – quay, cơ duỗi cổ tay - trụ đều do thần
kinh quay chi phối.
 Những động tác tinh vi của bàn tay còn được thực hiện bởi rất
nhiều cơ khác:
- Nhóm cơ gấp các ngón tay
 Chức năng: gấp đốt thứ II vào đốt thứ I ở các ngón tay từ thứ II đến
thứ V và gấp bàn tay vào cẳng tay.
 Thần kinh vận động: nhánh tách ra từ dây thần kinh giữa.
- Cơ gấp sâu các ngón tay
 Chức năng: gấp đốt thứ III vào đốt II và gấp bàn tay vào cẳng tay.

 Thần kinh vận động: các gân đi vào ngón thứ II, III do nhánh tách ra
từ dây thần kinh giữa. Các gân đi vào ngón thứ IV, V do nhánh tách ra từ dây
thần kinh trụ.
- Cơ gấp dài ngón cái
 Chức năng: gấp đốt thứ II vào đốt thứ I và gấp đốt thứ I vào bàn tay.
 Thần kinh vận động: một nhánh của dây thần kinh giữa.