MÔ tả và bàn LUẬN về các PHƯƠNG PHÁP CHẨN đoán với BỆNH lý THẬN NIỆU QUẢN đôi

1

I. Đặt vấn đề
Thận niệu quản đôi (TNQĐ) là một trong số những dị tật bẩm sinh phổ
biến nhất của hệ tiết niệu [1],[2]. Tỉ lệ mắc bệnh thực sự khó có thể đánh giá
được vì đa phần bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng gì và bệnh được chẩn
đoán chủ yếu dựa vào phát hiện tình cờ Nói chung mức độ phổ biến của thận
niệu quản đôi là 1 trong 125 trường hợp mổ tử thi (0.8%) [1]. Tác giả
Hartman và Hodson đưa ra tỉ lệ cao hơn là từ 2% tới 4% ở những bệnh nhân
có biểu hiện triệu chứng về đường tiết niệu [3]. Thận trái và thận phải có tỉ lệ
mắc tương đương nhau. Trong bệnh lý thận niệu quản đôi, thận niệu quản đôi
ở cả 2 bên xuất hiện với tần suất từ 20-40% [2],[3],[4],[5]. Trẻ nữ mắc nhiều
hơn gấp 2 lần so với trẻ nam [4],[5],[6],[7].
Ở Việt Nam, TNQĐ thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn khi đã có
các triệu chứng nhiễm trùng tiết niệu kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, một
trong hai đơn vị thận bị ứ nước hoặc ứ mủ gây mất chức năng. Nếu được chẩn
đoán sớm khi chức năng thận của đơn vị thận còn tương đối tốt có thể tiến
hành phẫu thuật bảo tồn. Trên thế giới nhờ sự phát triển các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh, TNQĐ thường được phát hiện ngay từ thời kỳ trước sinh.
Vì vậy, chuyên đề này chúng tôi muốn điểm lại các phương pháp chẩn
đoán đối với bệnh TNQĐ nhằm hai mục tiêu sau:
- Mô tả các phương pháp chẩn đoán TNQĐ.
- Phân tích ưu nhược điểm của từng phương pháp để trên cơ sở đó có sự
lựa chọn thích hợp trong quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh này.


2

II. Các phương pháp chẩn đoán TNQĐ
1 Các biểu hiện lâm sàng thường gặp trong TNQĐ
- Nhiễm trùng tiết niệu biểu hiện bằng đái buốt, đái rắt nhiều lần, nước

tiểu đục, kèm theo theo hội chứng nhiễm trùng. Nhiễm trùng tiết niệu có
thể khỏi sau khi điều trị nhưng thường tái phát nhiều lần. Fehrenbacker đã
nhận thấy hơn 2/3 trẻ bị TNQĐ có luồng trào ngược bàng quang niệu quản
với biểu hiện nhiễm trùng tiết niệu [8].
- Triệu chứng rối loạn tiểu tiện như: đái khó, đái rặn, tắc đái thường do
TSNQ to gây bít tắc hay nhiễm trùng. Ở trẻ nam có triệu chứng này là do
phần tận cùng lạc chỗ của niệu quản đổ vào ụ núi.
- Đái máu: triệu chứng này ít gặp do TSNQ giãn quá căng.
- Đau vùng thắt lưng, sốt, khối u bụng vùng mạng sườn là triệu chứng
thường gặp ở trẻ lớn nên rất dễ nhầm với các khối u nang ổ bụng.
- Viêm mào tinh hoàn hay viêm tinh hoàn: sưng, nóng, đỏ, đau vùng bìu.
- Túi sa niệu quản sa ra ngoài.

Hình 1: Túi sa niệu quản sa ra ngoài
- Triệu chứng rỉ nước tiểu liên tục ngoài các lần tiểu tiện bình thường. Ở
trẻ nam do vị trí niệu quản lạc chỗ thường ở phía trong cơ thắt ngoài niệu đạo


3

nên không có triệuchứng này. Ở trẻ nữ do vị trí lạc chỗ niệu đạo thường ở cổ
bàng quang hoặc âm đạo nên triệu chứng này rất hay gặp. Khám lâm sàng có
thể thấy giọt nước tiểu rỉ ra ở âm đạo.
- Như vậy các triệu chứng lâm sàng của TNQĐ rất đa dạng và phức tạp,
vì vậy khi trẻ có triệu chứng rối loạn về tiểu tiện và nhiễm trùng tiết niệu
chúng ta cần phải nghĩ đến TNQĐ và cần đựơc chẩn đoán xác định bằng các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
2.1. Siêu âm:
2.1.1 Siêu âm trước sinh:

Siêu âm trước sinh đã được sử dụng rộng rãi từ những năm 1970 để chẩn
đoán ứ nước thận do nhiều nguyên nhân. Phần lớn ứ nước thận được phát hiện
từ tuần 18 đến tuần 20 của thời kỳ thai nghén [9].
Whitten nghiên cứu trên 63 sản phụ được theo dõi siêu âm trước sinh
với chẩn đoán TNQĐ. 47 trường hợp chẩn đoán đúng TNQĐ, chiếm tỉ lệ
75%, 16 trường hợp còn lại là các dị dạng tiết niệu khác như thận đa nang,
hội chứng phần nối bể thận - niệu quản, luồng trào ngược BQ - NQ, nang
thận đơn độc.
Theo tác giả, các hình ảnh TNQĐ phát hiện trên siêu âm trước sinh: 2
đơn vị thận riêng rẽ, giãn đài bể thận trên, giãn đài bể thận dưới, giãn niệu
quản và TSNQ. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể phân biệt rõ được
2 đơn vị thận rõ ràng và khi đó chẩn đoán TNQĐ phải dựa vào các hình ảnh ứ
nước của đơn vị thận trên hay dưới, giãn niệu quản hay TSNQ.
Theo tác giả, việc chẩn đoán sớm sẽ giúp cho gia đình cũng như bác sĩ
điều trị có thể theo dõi và điều trị sớm cho trẻ, tránh các biến chứng và trong
tương lai tỉ lệ chẩn đoán đúng sẽ ngày càng tốt hơn [10].


4

Van Savage nghiên cứu 29 trường hợp được chẩn đoán TNQĐ từ 1984
đến 1993, trong đó 13/29 trường hợp được chẩn đoán trước sinh ứ nước thận,
5 trong số 13 trường hợp này (38.5%) được điều trị bảo tồn bằng phẫu thuật
nối niệu quản-niệu quản và cắt túi sa trồng lại niệu quản. 8/13 trường hợp
phải cắt đon vị thận trên vì mất chức năng. Ngược lại 16/29 trường hợp không
được chẩn đoán trước sinh chỉ có 2 trường hợp được điều trị bảo tồn (12.5%)
và 14/29 trường hợp phải cắt đơn vị thận trên. Tác giả kết luận rằng tỷ lệ điều
trị bảo tồn thận ở nhóm được siêu âm chẩn đoán trước sinh cao hơn nhóm
không được chẩn đoán trước sinh [11].
2.1.2 Siêu âm sau sinh:

Khi trẻ đã được chẩn đoán ứ nước thận trước sinh cần phải chẩn đoán
xác định nguyên nhân ứ nước thận sau sinh.
Đánh giá sớm ở trẻ sơ sinh có tình trạng ứ nước thận một hay hai bên
bao gồm khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng như khối u ở mạng sườn
(ứ nước thận hay bệnh lý thận đa nang), bàng quang có căng hay không. Nếu
khám lâm sàng không có gì đặc biệt, các biện pháp thăm dò chẩn đoán nên
thực hiện vào ngày thứ 3 đến thứ 5 (tuần đầu tiên) sau sinh vì nếu làm siêu âm
sớm sẽ bị âm tính giả vì ở trẻ sơ sinh lượng nước tiểu bài tiết trong 24-48h
đầu ít hơn bình thường. Nếu không có dấu hiệu giãn của hệ thống tiết niệu thì
nên kiểm tra lại siêu âm sau đó 4 tuần. Nếu có dấu hiệu ứ nước thận một bên
và thận bên kia bình thường và không có triệu chứng gì thì nên kiểm tra siêu
âm vào tuần 6-8 khi thận đã phát triển hoàn toàn. Nói chung các dấu hiệu
đáng lo ngại là bể thận giãn trên 2 cm, giãn niệu quản và niệu đạo, túi sa niệu
quản, các bất thường của nhu mô thận.
Siêu âm là biện pháp thăm dò chính ở trẻ sơ sinh bị ứ nước thận. Siêu âm
phải đánh giá tình trạng nhu mô thận và mức độ giãn của bể thận và niệu


5

quản, phần nối bể thận-niệu quản, phần nối bể thận-bàng quang, độ dày của
thành bàng quang, tam giác cổ bàng quang.
Các nguyên nhân gây ứ nước thận sau sinh:
- Hội chứng phần nối bể thận niệu quản
- Luồng trào ngược bàng quang niệu quản
- Hội chứng phần nối niệu quản bàng quang
- Túi sa niệu quản
- Niệu quản lạc chỗ
- Giãn một đơn vị của thận niệu quản đôi
- Van niệu đạo sau

2.1.3. Các hình ảnh bệnh lý của TNQĐ trên siêu âm:
- Siêu âm có thể phân biệt hệ thống thận đơn và thận đôi. Trong trường
hợp TNQĐ trên siêu âm có thể thấy hai đơn vị thận trên và dưới.
- Xác định túi sa niệu quản (TSNQ) và niệu quản lạc chỗ. Hình ảnh
TSNQ trên siêu âm là nang thành mỏng nằm ở phía sau bên của bàng quang.

Hình 2: TSNQ trong bàng quan


6

Hình 3: Niệu quản giãn phía sau bàng quang
- Xác định tình trạng ứ nước của từng đơn vị thận: có rất nhiều mức độ ứ
nước thận khác nhau tuỳ thuộc vào tình trạng bít tắc của niệu quản.

Hình 4: Ứ nước nhẹ đơn vị thận trên

Hình 5: Ứ nước nặng đơn vị thận trên


7

Hình 6: Giả TSNQ do giãn phần cuối niệu quản
Ứ nước đơn vị thận dưới hay thận bên đối diện có thể do TSNQ chèn ép
vào cổ bàng quang.
- Siêu âm bàng quang cần chú ý và phân biệt hai bất thường, đó là TSNQ
và niệu quản lạc chỗ. Siêu âm có thể coi như là phương pháp tốt nhất để chẩn
đoán TSNQ, đó là nang thành mỏng nằm phía sau bên của bàng quang, có thể
quan sát được niệu quản từ tiểu khung tới bể thận. Nếu bàng quang quá căng
sẽ làm TSNQ sa ra ngoài, ngược lại nếu bàng quang không có nước tiểu

TSNQ lớn sẽ che kín bàng quang.
Đôi khi niệu quản lạc chỗ bị nhầm lẫn với TSNQ trên siêu âm và được
gọi là TSNQ giả.

Hình 7: Giả TSNQ do niệu quản lạc chỗ vào âm đạo.


8

Hình 8: Niệu quản giãn sau bàng quang
2.2. Chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch:
- Kỹ thuật: bệnh nhi được thụt tháo trước chụp phim 12 giờ. Thuốc cản
quang Telebrix, liều 1-2 mg/kg cân nặng. Chụp phim ở các phút thứ 5,15,30
sau tiêm thuốc. Nếu chưa thấy thận thải thuốc thì chụp thêm phim ở các phút
60 và 120.
- Ngày nay ở các nước phát triển chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch ít được sử
dụng trong chẩn đoán TNQĐ, tuy vậy phương pháp này vẫn được sử dụng ở
các nước chưa có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại và đắt tiền như
MRU hay DMSA scintigraphy.
- Các hình ảnh của TNQĐ trên phim chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch có tiêm
thuốc cản quang:
Trong trường hợp cả hai đơn vị thận còn chức năng có thể nhìn thấy
hình ảnh trực tiếp của TNQĐ với hai nhóm đài bể thận, niệu quản riêng
biệt. Hình ảnh này thường chỉ gặp trong các trường hợp TNQĐ không có
tình trạng bệnh lý.


9

Hình 9: TNQĐ 2 bên, bên phải chức năng 2 đơn vị thận tốt, bên trái chức

năng đơn vị thận trên giảm

Hình 10: TNQĐ 2 bên, bên phải chức năng 2 đơn vị thận tốt, bên trái chức
năng đơn vị thận trên rất kém
- Khi đơn vị thận trên chức năng giảm hay không còn chức năng, chẩn
đoán TNQĐ dựa vào các dấu hiệu gián tiếp sau:
o Bóng thận dài hơn bình thường.
o Bể thận và đài thận dưới bị đẩy xa cột sống, xuống dưới nằm ngang


10

hơn so với bình thường (hình bông hoa rủ).
o Niệu quản dưới dài và uốn khúc, có khi bị đẩy lệch sang bên đối diện.

Hình 11: Đơn vị thận trên bên phải mất chức năng, đơn vị thận dưới bị đẩy
xuống dưới và ra ngoài

Hình 12: Giảm chức năng đơn vị thận trên bên trái, giảm số đài thận của
đơn vị thận dưới


11

Hình 13: TNQĐ 2 bên, chức năng đơn vị thận trên 2 bên giảm

Hình 14: TNQĐ và TSNQ phải


12

- Đặc biệt trong những trường hợp TSNQ hoặc niệu quản lạc chỗ mà
hình ảnh không rõ ràng trên siêu âm hoặc scintigraphy thì chụp hệ tiết niệu
tĩnh mạch vẫn có ích. Vì vậy một số nhà lâm sàng cho rằng phương pháp này
vẫn còn được sử dụng trong tương lai. Trẻ nữ với niệu quản lạc chỗ dưới cơ
thắt với triệu chứng lâm sàng rỉ nước tiểu ngoài các lần tiểu tiện bình thường
thì chụp hệ tiết niệu niệu tĩnh mạch vẫn cần thiết để chẩn đoán.
2.3. Chụp bàng quang ngược dòng:
- Kỹ thuật: đặt sonde Foley vào bàng quang và bơm thuốc cản quang
Telebrix pha loãng. Chụp 1 phim khi bơm thuốc vừa đầy bàng quang, 2
phim thẳng và nghiêng khi bệnh nhân rặn đái và 1 phim cuối cùng khi bàng
quang rỗng.
Giá trị của chụp bàng quang ngược dòng: cho phép đánh giá tình trạng
niêm mạc bang quang, hình ảnh túi sa niệu quản trong bàng quang, luồng trào
ngược bàng quang niệu quản của đon vi thận dưới.

Hình 15: Trào ngược nặng vào niệu quản của đơn vị thận dưới


13

Hình 16: Trào ngược vào TSNQ và toàn bộ đơn vị thận trên bên trái

Hình 17: Trào ngược bàng quang niệu quản 2 bên
2.4. Nội soi bàng quang:
- Kỹ thuật: dùng ống soi bàng quang có nguồn sáng lạnh, máy soi cỡ số
8 đến số 10 tuỳ theo tuổi của bệnh nhi, ống kính 0 hoặc 30 độ.


14

Giá trị của soi bàng quang: xác định các lỗ niệu quản bình thường và bất
thường, túi sa niệu quản trong bàng quang hay túi sa niệu quản lạc chỗ.

Hình 18: Bên trái: TSNQ trong bàng quang, bên phải: TSNQ sau khi soi
bàng quang và mở TSNQ.

Hình 19: bên trái: TSNQ ngoài bàng quang gây tắc cổ bàng quang, bên
phải: mở túi sa ở giữa.


15

2.5. Chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu (Mangetic Resonance Urography)

Hình 20: Niệu quản lạc chỗ
Hình ảnh của hệ tiết niệu trẻ em được phát hiện chủ yếu nhờ siêu âm và
chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch cản quang nhưng hiếm khi nhìn thấy niệu quản lạc
chỗ. Gần đây, MRU phát triển đã khắc phục được nhược điểm này.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh kinh điển chẩn đoán TNQĐ như:
siêu âm, chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch, chụp bàng quang ngược dòng. Siêu âm
đánh giá hình thái hệ thống tiết niệu, chụp bàng quang ngược dòng phát hiện
luồng trào ngược và hình ảnh niệu quản, chụp phóng xạ để đánh giá chức
năng thận, chụp cắt lớp (CT) được dùng để chẩn đoán trường hợp giảm chức
năng thận, TNQĐ không điển hình hay niệu quản lạc chỗ. Tuy nhiên, việc
đánh giá hình thái giải phẫu có thể không rõ ràng trong trường hợp khi nhu
mô thận giãn mỏng.
Tác giả Kibar giới thiệu 1 trường hợp trẻ nữ 3 tuổi, không có dấu hiệu
lâm sàng nào ngoài rỉ nước tiểu. Siêu âm chỉ ra TNQĐ bên phải với giãn đơn

16

vị thận trên. Đơn vị thận dưới bên phải, thận trái và bàng quang bình thường.
Các đánh giá khác như sau:
- Chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch: TNQĐ bên phải và ứ nước mức độ trung
bình đơn vị thận trên.
- DMSA scintigraphy bình thường.
- Chụp bàng quang ngược dòng: Không có trào ngược bàng quangniệu quản.
- Soi niệu đạo - bàng quang và chụp ngược dòng qua lỗ niệu quản phải
chỉ thấy đơn vị thận dưới, không tìm thấy lỗ niệu quản nào khác bên phải ở vị
trí BQ, cổ BQ hay NĐ.
- Soi âm đạo cũng không thấy gì đặc biệt.
- Vì không thể chụp cản quang ngược dòng hệ thống đơn vị thận trên
cũng như không thấy lỗ niệu quản lạc chỗ bằng soi niệu đạo - âm đạo, MRU
đã được sử dụng.
- Trên phim MRU thấy niệu quản đơn vị thận trên lạc chỗ vào âm đạo và
sau đó phẫu thuật đã khẳng định điều này [12].
Một nghiên 20 bệnh nhân độ tuổi từ 1 tháng tới 11 tuổi với dấu hiệu
nghi ngờ thận niệu quản đôi được chụp đánh giá bằng MRU. 2 bác sỹ chẩn
đoán hình ảnh độc lập đã được yêu cầu đọc phim mà không được biết về
tình trạng bệnh nhân cũng như chẩn đoán ban đầu. Họ được hỏi liệu có
thận đôi hay không và có bất thường nào về mặt giải phẫu cần can thiệp
phẫu thuật hay không, có xác định được niệu quản đổ lạc chỗ hay không.
Kết quả cho thấy cả 2 bác sỹ đều xác định chính xác cả 3 câu hỏi trên dựa
vào phim chụp MRI. Khi so với kết quả siêu âm và UIV thì phim MRI cho
kết quả chính xác hơn [13].


17

Trong một nghiên cứu khác nhằm mục đích đánh giá tính hiệu quả của
các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong việc đánh giá mức độ tổn thương
thận trong bệnh lý thận niệu quản đôi, kết quả giải phẫu bệnh từ bệnh phẩm là
đơn vị thận bệnh lý được cắt sau phẫu thuật đã được so sánh với kết quả chẩn
đoán hình ảnh trước mổ (Siêu âm thận, xạ hình thận, chụp MRI) trên 34 trẻ.
Kết quả cho thấy MRI đạt độ nhạy cao nhất tới 90% trong việc đánh giá chức
năng thận (14)
Tác giả Gong và cộng sự (2016) cũng thực hiện nghiên cứu với 17 bệnh
nhân được chẩn đoán thận niêu quản đôi bằng chụp CT dựng hình 3D cũng
cho kết quả chẩn đoán khá chính xác. Trong số đó 7 trường hợp có niệu quản
khổng lồ, 5 trường hợp có túi sa niệu quản. 11 trường hợp cần phẫu thuật. 13
trường hợp là thận niệu quản đôi 1 bên, 4 trường hợp thận niệu quản đôi cả
hai bên (15)
2.6. Đồng vị phóng xạ (DMSA Scintigaphy)
Phương pháp này cho phép đánh giá chức năng của nhu mô thận cũng
như mức độ tắc nghẽn thông qua sự đào thải chất phóng xạ. Technetium 99m
diethylenetriamine penta-acetic acid (DTPA) và mercaptoacetylglycine (MAG
3) là những chất phóng xạ đầu tiên được sử dụng. Gần đây technetium 99
dimecaptosuccinic acid (DMSA) đã được sử dụng rộng rãi với độ nhạy cao
hơn để đánh giá các dị tật đôi của thận, các bất thường của niệu quản mà
không được chẩn đoán rõ ràng.


18

Hình 21: TNQĐ 2 bên, đơn vị thận trên bên trái mât chức năng
Trước đây, chẩn đoán TNQĐ chủ yếu dựa vào chụp hệ tiết niệu, sau đó
siêu âm dần được thay thế và được coi là phương pháp đầu tiên để chẩn đoán
các bệnh nhi có dấu hiệu nhiễm trùng tiết niệu.

Siêu âm có thể chẩn đoán dễ dàng các trường hợp TNQĐ phức tạp với
hình thái giãn hệ thống bể thận, niệu quản do bít tắc hay trào ngược. Tuy
nhiên, siêu âm rất khó chẩn đoán trong những trường hợp TNQĐ mà cả 2 đài
bể thận không giãn.
Trong những trường hợp này chỉ có thể chẩn đoán bằng DMSA
scintigraphy. Và như vậy vấn đề đặt ra là liệu DMSA scintigraphy có thể là
phương pháp chuẩn để đánh giá các dị dạng tiết niệu ở trẻ em có dấu hiệu
nhiễm trùng tiết niệu.
Stokland nghiên cứu 303 trường hợp nhiễm trùng tiết niệu được chẩn
đoán bằng đồng vị phóng xạ và đã phát hiện được 22 trường hợp TNQĐ. Tác
giả nhận thấy đồng vị phóng xạ cho phép chẩn đoán TNQĐ chính xác hơn so


19

với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm hay chụp niệu tĩnh
mạch, đặc biệt là đánh giá chức năng thận [16].
Ở các nước phát triển như châu Âu, Mỹ đồng vị phóng xạ đã trở thành
phương pháp thường qui để chẩn đoán các bệnh lý hệ tiết niệu trẻ em. Tại
Việt nam phương pháp này được sử dụng trong vài năm trở lại đây và đem lại
kết quả tốt. Chúng tôi hy vọng trong tương lai phương pháp này sẽ được sử
dụng rộng rãi tại Việt nam giúp cho việc chẩn đoán TNQĐ ngày càng tốt hơn.

IV. Bàn luận
Mỗi hình thái bệnh lý của TNQĐ sẽ có các biểu hiện lâm sàng khác nhau
cũng như các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thích hợp với các hình thái đó.
Vì vậy chúng tôi sẽ nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và lựa chọn các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh theo từng hình thái bệnh lý của TNQĐ.
1. TNQĐ hoàn toàn và luồng trào ngược BQ-NQ:
- Đây là một trong 2 hình thái thường gặp nhất của TNQĐ

- Triệu chứng lâm sàng được biểu hiện bằng nhiễm trùng tiết niệu với
các dấu hiệu đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục. Nhiễm trùng tiết niệu thường tái
phát nhiều lần. Xét nghiệm nước tiểu có nhiều bạch cầu, cấy nước tiểu có thể
thấy vi khuẩn gây bệnh.
- Chẩn đoán dựa vào chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch và chụp bàng quang
niệu đạo khi đái sẽ thấy luồng trào ngược của đơn vị thận dưới.
2. TNQĐ và TSNQ:
Đây là một trong những hình thái thường gặp và phức tạp nhất của
TNQĐ.Vì vậy chúng ta sẽ nghiên cứu kỹ hình thái này.


20

- Nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn gram âm là triệu chứng lâm sàng
thường gặp. Có thể biểu hiện như những triệu chứng của đường tiêu hoá
không đặc hiệu [6,16,23].
- Đôi khi triệu chứng lâm sàng biểu hiện như một khối u bụng.
- TSNQ sa ra ngoài ở trẻ nữ gây tắc cổ bàng quang, TSNQ cũng có thể
gây tắc niệu đạo ở trẻ nam [20,21,22].
- Triệu chứng đái máu (hematuria) có thể gặp do giãn căng TSNQ hay
hiếm gặp do sỏi.
- Có thể chỉ có triệu chứng đau vùng thắt lưng.
- Triệu chứng đái không tự chủ thường gặp sau nhiễm trùng tiết niệu.
Đôi khi triệu chứng này là do TSNQ quá to kết hợp bất thường của cổ bàng
quang [23].
Kinh điển, chẩn đoán TSNQ chủ yếu dựa vào chụp niệu tĩnh mạch
[24,25,26]. TSNQ mà chức năng thận còn tốt sẽ cho hình ảnh đầu rắn hổ
mang (cobra head) hoặc củ hành con (spring onion). Tuy nhiên, hình ảnh
này thường chỉ gặp trong TSNQ của thận đơn, còn trong TNQĐ thì chức
năng của đơn vị thận trên có TSNQ thường giảm hay mất chức năng (90%

theo Caldamone và 74% theo Sen. Trong những trường hợp này, trên phim
chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch sẽ không thấy TSNQ vì thận không ngấm thuố c
[17,27].
Chúng ta có thể thấy hình ảnh gián tiếp là đơn vị thận dưới bị đẩy xuống
dưới và ra ngoài như hình ảnh bông hoa rủ (drooping lily). Đơn vị thận dưới
bị đẩy ra xa cột sống do đơn vị thận trên giãn.
Khi đơn vị thận trên mất chức năng, chúng ta chỉ nhìn thấy TSNQ là
hình tròn đen ở bàng quang và cần phân biệt với sỏi bàng quang, cục máu,


21

khối u bàng quang hay hơi của trực tràng. Vì vậy, trong trường hợp đơn vị
thận trên mất chức năng, chẩn đoán dựa vào chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch là rất
khó khăn.
Chụp bàng quang niệu đạo là phương pháp chẩn đoán hữu hiệu TSNQ.
Nó cho phép phát hiện luồng trào ngược bàng quang niệu quản của đơn vị
thận dưới  50% các trường hợp [17,28].
Khoảng 10 - 20% TNQĐ có luồng trào ngược vào TSNQ. Trào ngược
này thường xảy ra ở TSNQ có lỗ thông rộng (kiểu cơ thắt) hay TSNQ kiểu
manh tràng hay TSNQ vỡ [27,30,31].
Chụp bàng quang ngược dòng cũng được áp dụng để đánh giá mức độ cơ
detrusor của TSNQ. Nếu cơ detrusor kém phát triển và TSNQ sa ra ngoài qua
cơ detrusor khi đái thì TSNQ trông giống như túi thừa bàng quang [32,33].
Nói chung chẩn đoán TSNQ dựa vào điện quang vẫn còn là thử
thách. Vì vậy, những ưu điểm của siêu âm đã được sử dụng để giúp chẩn đoán
TSNQ và với những lợi thế của siêu âm trước sinh đã trở thành phương pháp
phổ biến để chẩn đoán TSNQ.
Hình ảnh siêu âm đặc hiệu của TSNQ là hình một khối nang ranh giới rõ
trong bàng quang kèm theo niệu quản giãn nằm sâu trong khung chậu, có thể

đo được kích thước của TSNQ.
TSNQ trên siêu âm có thể bị nhầm với một số hình ảnh khác, tuy nhiên,
chẩn đoán chính xác phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm. Ví
dụ như rất nhiều TSNQ bị ép lại khi bàng quang căng đầy, do đó không thể
phát hiện TSNQ.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) có vai trò rất ít trong chẩn đoán
TSNQ. Đôi khi CT Scanner được dùng để đánh giá chức năng của đơn vị thận
trên của TSNQ nhất là để đánh giá sự hồi phục chức năng [34,35,36].


22

- Soi bàng quang (cystoscopy) là phương pháp tốt nhất để xác định
TSNQ nhưng các hình ảnh của TSNQ cũng rất đa dạng. Hình ảnh điển hình
của TSNQ khi soi bàng quang là hình ảnh nang nằm ở vùng tam giác đáy
bàng quang, thành mỏng, màu sáng, giãn nhịp nhàng theo sóng nhu động
của nước tiểu, co lại khi nước tiểu chảy vào bàng quang qua một lỗ nhỏ.
Khi TSNQ nhỏ hình ảnh của nó không rõ ràng, trong trường hợp này ấn
vào vùng hố chậu sẽ làm TSNQ căng lên để dễ xác định. TSNQ rất to sẽ
che lấp các lỗ niệu quản, trong trường hợp này chúng ta sẽ không biết được
TSNQ của bên nào.
Tiêm thuốc cản quang để chụp TSNQ và đánh giá hình thái giải phẫu
của TNQĐ. Thường dùng kim nhỏ tiêm thuốc cản quang vào TSNQ trong khi
soi bàng quang hoặc dùng kim chọc tuỷ sống chọc qua thành bụng vào TSNQ
dưới sự kiểm soát của soi bàng quang.
Nếu bàng quang căng đầy nước tiểu, TSNQ bị ép lại và khi đó chúng ta
nhìn thấy TSNQ chỉ như một nếp niêm mạc, do đó khi làm thủ thuật này
không nên để bàng quang quá căng.
Khi TSNQ được hình thành bởi cơ detrusor mỏng và sa ra ngoài, soi
bàng quang dễ bị nhầm lẫn với túi thừa bàng quang. Khi bàng quang bớt căng

TSNQ sẽ phồng lên và cho phép chẩn đoán chính xác [37].
Một nang ở tam giác cổ bàng quang (trigone) rất hiếm gặp nhưng cũng
có thể nhầm lẫn với TSNQ khi soi bàng quang. Tiêm thuốc cản quang vào
nang kết hợp mô tả trước đó của siêu âm sẽ giúp chúng ta phân biệt với
TSNQ [38].
Một nhầm lẫn nữa với TSNQ là niệu quản của đơn vị thận dưới lạc chỗ
đôi khi giãn quá mức tới vùng tam giác cổ bàng quang tạo ra TSNQ giả
(pseudoureterocele) và được phát hiện bởi siêu âm hay soi bàng quang [39].


23

Ngoài ra, TSNQ thường kết hợp với TNQĐ bên đối diện, vì vậy khi soi
bàng quang chúng ta nên cố gắng kiểm tra giải phẫu bên đối diện của TSNQ
để tránh bỏ sót tổn thương.
Như vậy có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để
xác định hình thái TNQĐ kết hợp với TSNQ, tuy nhiên siêu âm và soi bàng
quang là hai phương pháp hữu hiệu nhất.
3. TNQĐ và niệu quản lạc chỗ
Như chúng ta đã biết, lỗ niệu quản lạc chỗ ở trẻ nam và nữ khác nhau do
sự phát triển bào thai của TNQĐ.
Vì vậy, chúng ta sẽ nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng và các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh riêng của trẻ nam và nữ.
3.1 Niệu quản lạc chỗ ở trẻ nữ
Chẩn đoán niệu quản lạc chỗ ở trẻ nữ có thể rất dễ dàng, nhưng đôi khi lại rất
khó khăn. Đặc biệt là khi niệu quản lạc chỗ ở bộ phận sinh dục ngoài [40].
Thăm khám tại chỗ cũng cũng rất quan trọng. Quan sát kỹ vùng xung
quanh lỗ niệu đạo và âm đạo, chúng ta có thể nhìn thấy những giọt nước tiểu
rỉ ra và chụp ngược dòng, qua đó cho phép khẳng định niệu quản lạc chỗ. Tuy
nhiên không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được điều này.

Siêu âm sẽ phát hiện niệu quản lạc chỗ bị giãn nằm phía sau BQ. Nếu
đơn vị thận trên ứ nước sẽ không thấy đài thận và nhu mô thận giãn rất mỏng
trên siêu âm.
Chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch hay chụp MRU có thể chẩn đoán chính xác
niệu quản lạc chỗ. Niệu quản lạc chỗ hai bên chiếm khoảng 10% và chẩn
đoán hình ảnh khó phát hiện ra và thường bị bỏ sót một bên [41].


24

- Soi âm đạo là phương pháp để xác định niệu quản lạc chỗ, tuy nhiên
không phải lúc nào chúng ta cũng có thể nhìn thấy lỗ niệu quản lạc chỗ. Khi
có nghi ngờ niệu quản lạc chỗ, có thể dùng thuốc nhuộm màu nước tiểu
như indigo carmine hay methylene blue để xác định lỗ niệu quản.
Nếu chức năng thận của niệu quản lạc chỗ kém thì tiêm thuốc chỉ thị
màu để phát hiện niệu quản lạc chỗ sẽ không kết quả. Tuy nhiên nếu trẻ có
dấu hiệu rỉ nước tiểu có thể phát hiện được bằng cách bơm đầy bàng quang
dung dịch nước muối có pha indigo carmine hay methylene blue và quan sát
màu sắc nước tiểu rỉ ra ở âm đạo. Phenazopyridine hydrochroride (pyridium) là
chất chỉ thị màu tốt hơn methylene blue hay indigo carmine trong trường hợp
chức năng thận kém [42].
Như vậy triệu chứng rỉ nước tiểu kết hợp với siêu âm và MRU là các
phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán niệu quản lạc chỗ.
3.2 Niệu quản lạc chỗ ở trẻ nam
Vị trí lạc chỗ ở trẻ nam từ niệu đạo sau, ụ núi tới túi tinh và ống dẫn tinh.
Vị trí hay gặp nhất là niệu đạo sau chiếm tỉ lệ  50% [43].
1/3 trường hợp niệu quản lạc chỗ vào túi tinh. Các vị trí lạc chỗ khác rất
hiếm gặp [44,45].
Vì vậy ở một số trẻ dấu hiệu niệu quản lạc chỗ vào cơ quan sinh dục chỉ
xuất hiện khi sinh hoạt tình dục. Các dấu hiệu hay gặp là viêm tiền liệt tuyến,

viêm túi tinh, mào tinh hay đôi khi là nhiễm trùng của nang túi tinh. Do niệu
quản lạc chỗ ở trẻ nam thường ở xung quanh cơ thắt ngoài nên không có dấu
hiệu rỉ nước tiểu như ở trẻ nữ [13].
Triệu chứng lâm sàng chính là đau lưng và nhiễm trùng tiết niệu. Đôi khi
có dấu hiệu rỉ nước tiểu do lạc chỗ vào niệu đạo sau [26]. Tuy nhiên niệu
quản lạc chỗ vào tuyến sinh dục phần lớn gặp ở thận đơn và thận thường
không có chức năng [42].


25

Trong TNQĐ có niệu quản lạc chỗ siêu âm chỉ phát hiện được dấu hiệu
gián tiếp, đó là giãn toàn bộ niệu quản và thận. Khó khăn nhất để chẩn đoán
trong trường hợp này, đó là đơn vị thận trên rất nhỏ nên rất khó nhìn thấy trên
siêu âm. Khi nghi ngờ TNQĐ có niệu quản lạc chỗ, cần thăm dò bên đối diện
vì  40% trường hợp kèm theo TNQĐ bên đối diện [46].
Phần lớn niệu quản lạc chỗ vào niệu đạo và cổ BQ sẽ bị trào ngược, vì
vậy cần chụp bàng quang ngược dòng để chẩn đoán [41]. Soi bàng quang là
phương pháp chẩn đoán hữu hiệu. Các dấu hiệu nhìn thấy khi soi BQ: lỗ niệu
quản ở cổ BQ hay niệu đạo, ống phóng tinh giãn rộng. Đôi khi chụp mạch
(vaso gram) được sử dụng để chẩn đoán [47].
Như vậy triệu chứng viêm tuyến sinh dục (viêm tinh hoàn, viêm mào
tinh, viêm tuyến tiền liệt) kết hợp với soi bàng quang và chụp bàng quang
ngược dòng là các phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán.
4 Một số hình thái đặc biệt của TNQĐ:
4.1. TNQĐ không hoàn toàn hình chữ Y
Phần lớn TNQĐ hình chữ Y thường không có triệu chứng gì.
Khi có luồng trào ngược Yo-Yo, có thể có các triệu chứng nhiễm trùng
tiết niệu hay đau vùng chậu hông.
Chẩn đoán dựa vào chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch.

4.2 TNQĐ không hoàn toàn chữ Y ngược
Đây là hình thái hiếm gặp nhất của TNQĐ. Nếu 1 trong 2 nhánh chữ Y bị
lạc chỗ sẽ có triệu chứng rỉ nước tiểu.
Chẩn đoán dựa vào chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch.
4.3 Thận niệu quản ba, thận niệu quản bốn
Đây cũng là hình thái hiếm gặp của TNQĐ. Chẩn đoán dựa vào siêu âm,
DMSA scingtigaphy và đôi khi không chẩn đoán được trước mổ.