Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân ung thư điều trị tại bệnh viện ung bướu hà nội

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu là một hội chứng thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện ở
nhiều tình trạng bệnh lý và do nhiều nguyên nhân khác nhau và trong đó phải
kể đến bệnh lý về ung thư. Theo số liệu điều tra, người ta ước tính có khoảng
30% dân số bị thiếu máu; tỷ lệ đặc biệt cao ở những nước đang phát triển
[21]. Thiếu máu ảnh hưởng nghiêm trọng đến thể lực, tâm lý, trí tuệ và khả
năng lao động của con người. Nó cũng góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong chung
khi bệnh nhân bị thiếu máu nặng và kéo dài. Các bệnh lý ung thư thiếu máu
không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, khả năng kiểm soát tình trạng tái
phát sau phẫu thuật mà còn làm cho tình trạng bệnh nặng thêm, ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống thiếu máu kéo dài gây ra các biến chứng cho tim, não.
Ung thư đã và đang là vấn đề lớn đối với sức khỏe cộng đồng. Mỗi năm
trên toàn cầu có khoảng 12,7 triệu người mới mắc và trên 7,6 triệu người tử
vong vì căn bệnh này. Tại Việt Nam, có khoảng 150.000 người mắc mới và
75.000 tử vong do ung thư hàng năm [29]. Trên thực tế lâm sàng, nhiều bệnh
nhân ung thư có biến đổi tế bào máu ngoại vi trong đó thiếu máu là những rối
loạn huyết học thường quan sát được. Thiếu máu do bản thân bệnh lý ung thư
gây ra hoặc do tế bào ung thư xâm lấn đến tủy xương gây phá hủy các tế bào
tiền thân và tế bào gốc tại tủy. Thiếu máu có thể là biến chứng do quá trình
điều trị hóa chất hoặc xạ trị. Với những bệnh nhân ung thư cần phẫu thuật thì
có thể mất máu do biến chứng phẫu thuật.
Điều trị ung thư đã và đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới và Việt
Nam. Các phương pháp điều trị ung thư đã có nhiều tiến bộ và thay đổi lớn
tuy nhiên bên cạnh tác dụng chính còn phải nói đến những tác dụng không
mong muốn của các phương pháp trên. Vì đồng thời tiêu diệt tế bào bệnh mà
còn tiêu diệt cả những tế bào lành, các thuốc chống ung thư có ảnh hưởng trực


2
tiếp đến cơ quan tạo máu, các chỉ số tế bào phản ánh trực tiếp hoặc gián tiếp

tình trạng sinh lý hoặc một số bệnh lý của cơ thể. Do đó xét nghiệm tế bào
máu ngoại vi cung cấp những bằng chứng sớm nhất về các thay đổi tình trạng
sức khỏe và tiến trình bệnh lý.
Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu
đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân ung thư điều trị tại bệnh viện Ung
Bướu Hà Nội” với hai mục tiêu:
- Nhận xét một số đặc điểm thiếu máu của bệnh nhân ung thư tại bệnh
viện Ung Bướu Hà Nội.
- Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đặc điểm thiếu máu và mức độ
thiếu máu ở bệnh nhân ung thư.


3
CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Quá trình sinh hồng cầu bình thường ở người
Sinh hồng cầu ở người là đỉnh cao của sự tiến hóa, quá trình sinh sản
các tế bào hồng cầu đạt tới đỉnh cao hoàn thiện nhất với một cơ chế điều hòa
tinh tế. Có thể chia sinh hồng cầu ở người thành ba thời kỳ chính: sinh hồng
cầu trong thời kỳ phôi thai, sinh hồng cầu ở thời kỳ sơ sinh và trẻ em, cuối
cùng là sinh hồng cầu ở người trưởng thành.
- Sinh hồng cầu ở thời kỳ phôi thai: Trong những tuần lễ đầu tiên của
phôi, những tế bào hồng cầu có nhân tạo ra trong túi noãn hoàng.
Từ tuần thứ 4 trở đi, sinh hồng cầu được thực hiện ở trung mô mà cơ
quan quan trọng nhất là gan và lách, đến tháng thứ 3 thì tủy xương, hạch và
tuyến ức cũng bắt đầu sinh hồng cầu.
- Sinh hồng cầu ở thời kỳ sơ sinh và trẻ em: Sau khi trẻ ra đời, sinh
hồng cầu khu trú dần ở ba cơ quan chính, trong đó tủy xương đóng vai trò
quan trọng chủ yếu. Có thể coi sinh hồng cầu ở giai đoạn sơ sinh và trẻ em là

một giai đoạn chuyển tiếp quan trọng trong đời sống cá thể, tạo ra những yếu
tố cần thiết cho cơ thể thích nghi với ngoại cảnh.
- Sinh hồng cầu ở người trưởng thành: Ở người trưởng thành, tủy
xương là nơi duy nhất tạo ra hồng cầu.
Sinh hồng cầu là một quá trình tiếp diễn thường xuyên vì cứ mỗi ngày
thì có 1/120 tổng số hồng cầu trong hệ tuần hoàn của cơ thể già cỗi và bị phá
hủy. Tủy xương sinh sản hồng cầu bù trừ lại cho sự phá hủy sinh lý đó, bằng
cách mỗi ngày sẽ phóng thích vào máu một số lượng hồng cầu tương đương
với số lượng hồng cầu có trong 25-50ml máu của người trưởng thành bình
thường. Khi nhu cầu của cơ thể tăng lên thì tủy xương sẽ phóng thích ra máu


4
ngoại vi một số lượng hồng cầu có thể gấp 7-8 lần bình thường, đó là hiện
tượng thích nghi của cơ thể. Sự điều hòa quá trình sinh sản hồng cầu thực
hiện chủ yếu nhờ hormon Erythropoietin (EPO). EPO là một glycoprotein
được sản xuất chủ yếu bởi tế bào thận, một phần nhỏ được sản xuất bởi tế bào
gan [31].
1.1.1. Nguồn gốc dòng hồng cầu
Dòng hồng cầu bắt nguồn từ tế bào tiền thân định hướng dòng hồng
cầu, các tế bào này lại bắt nguồn từ các tế bào gốc tạo máu toàn năng và đa
năng ở trong tủy xương. Quá trình tăng trưởng và biệt hóa của các tế bào này
là do sự kích thích của các yếu tố tăng trưởng.
a. Các tế bào tiền thân dòng hồng cầu ở tủy xương:
+ Tế bào gốc tạo máu toàn năng (Pluripotential stem cells)
Đây là tế bào gốc non nhất, phát triển sớm nhất, chúng có thể phát triển
thành mọi tế bào máu biệt hóa bao gồm có cả hồng cầu, có khả năng sống dài
ngày và tái sinh sản tốt.
+ Tế bào gốc tạo máu đa năng (Multiprotential stem cell)
Tế bào này phát triển từ tế bào gốc tạo máu toàn năng, chúng có khả

năng tạo tế bào gốc tạo máu toàn năng, chúng có khả năng tạo tế bào gốc cho
từng nhóm tế bào, còn gọi là tế bào gốc đa năng định hướng như: nhóm định
hướng dòng tủy (CFU-GEMN), nhóm định hướng dòng lympho(CFU-L).
+ Tế bào tiền thân định hướng dòng hồng cầu.
Những tế bào này phát triển từ tế bào gốc đa năng định hướng dòng tủy
(CFU-GEMM) (21), gồm có:
Early BFU – E: đơn vị tạo quầng dòng hồng cầu sớm.
Late BFU – E: đơn vị tạo quầng dòng hồng cầu muộn
CFU – F: đơn vị tạo cụm hồng cầu.
b. Các yếu tố tăng trưởng:


5
Các yếu tố tăng trưởng sinh máu là các glycoprotein tham gia vào quá
trình tự nhân lên của tế bào gốc, vào quá trình tăng trưởng và biệt hóa của các
tế bào tiền thân định hướng khác nhau của hệ tạo máu. Các yếu tố tăng trưởng
sau đây có vai trò quan trọng trong sinh hồng cầu:
- Interleukin 3 (IL3): có vai trò trong việc sản xuất mọi tế bào máu, nó
cần cho nhiều giai đoạn tạo máu khác nhau, tác động trên các tế bào gốc tạo
máu toàn năng đối với quá trình tự nhân lên, cũng như tăng cường sự biệt hóa
của các tế bào này thành tế bào gốc định hướng.
- EPO: Là một glucoprotein có tác dụng điều hòa sản xuất hồng cầu
bằng cách kích thích tủy xương tăng sinh hồng cầu. Thận là cơ quan chính sản
xuất EPO ở người trưởng thành, gan sản xuất lượng ít(10-14%) chủ yếu trong
thời kỳ bào thai. Sự điều hòa sản xuất EPO thông qua cơ chế đáp ứng ngược
(Feed – back) bởi lượng oxy do máu cung cấp cho thận. Khi áp suất oxy trong
nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng tiết EPO để tăng sản xuất hồng cầu làm tăng
khả năng vận chuyển oxy của máu. Khi đã đủ oxy cho tổ chức thận, thận sẽ
giảm sản xuất EPO [35].
1.1.2. Dòng hồng cầu trong tủy xương:

Đó là tất cả các nguyên hồng cầu trưởng thành dần dần theo hướng
tổng hợp Hb dẫn đến sự hình thành hồng cầu trưởng thành. Trong tủy xương
dòng hồng cầu chiếm khoảng 10-30% tế bào tủy. Người ta phân biệt các giai
đoạn biệt hóa của dòng hồng cầu theo thứ tự mức độ trưởng thành tăng dần
như sau: Tiền nguyên hồng cầu (NHC), NHC ưa base, NHC đa sắc, NHC ưa
acid, hồng cầu lưới (HCL), hồng cầu trưởng thành. Mỗi giai đoạn trưởng
thành của dòng hồng cầu được nhận biết bởi những đặc tính của nhân và
nguyên sinh chất (NHC) [39]


6


7
1.1.3. Quá trình trưởng thành dòng hồng cầu:
Quá trình biệt hóa dòng hồng cầu diễn ra trên hai hiện tượng: sự thay
đổi hình thái và dấu ấn bề mặt.
a. Sự thay đổi về hình thái
Mỗi giai đoạn trưởng thành nhất định của dòng hồng cầu được xác định
bởi những đặc tính của nhân và nguyên sinh chất.
Những tế bào càng trưởng thành thì kích thước của chúng càng nhỏ đi.
Những tế bào ở giai đoạn non thì nguyên sinh chất giàu RNA, rất ưa base sau
đó chúng dần dần trở nên giàu hemoglobin, ưa acid. Tế bào càng trưởng thành
thì nhân càng nhỏ và cô đặc lại, khi trở thành hồng cầu lưới thì không có
nhân.
Sở dĩ có sự thay đổi hình thái nhân và nguyên sinh chất của các nguyên
hồng cầu trong quá trình biệt hóa của dòng hồng cầu là do hai hiện tượng
đồng thời xảy ra trong nhân và nguyên sinh chất.
+ Sự tổng hợp DNA của nhân: tiếp theo sau sự tổng hợp DNA là sự
phân bào khi DNA đã được nhân đôi. Trong dòng hồng cầu có 4 lần phân bào

giữa tiền nguyên hồng cầu và nguyên hồng cầu ưa acid. Đến giai đoạn nguyên
hồng cầu ưa acid thì không còn phân bào nữa, sau giai đoạn này, nhân trở nên
teo lại, không hữa ích và bị tiêu đi tạo thành hồng cầu lưới không có nhân.
+ Sự tổng hợp protein trong nguyên sinh chất: là sự tổng hợp rất
chuyên biệt, hemoglobin là protein chủ yếu được tổng hợp trong các nguyên
hồng cầu. Sự tăng dần của nồng độ hemoglobin trong nguyên sinh chất giải
thích mức độ ưa acid tăng dần của nguyên sinh chất cùng với sự trưởng thành
của các nguyên hồng cầu. Dần dần tất cả các bào quan trong nguyên sinh chất
biến mất và đến giai đoạn hồng cầu lưới (HCL) chỉ còn những vết tích của các
bào quan đó, tạo thành các chất dạng hạt và lưới khi nhuộm bằng Blue Cresyl
(vài ribosom, vài ti lạp thể, RNA khác). Tuy nhiên, số ít bào quan còn lại vẫn


8
đủ để tổng hợp hemoglobin tiếp diễn. Tất cả các bào quan biến mất trong
hồng cầu trưởng thành khi nồng độ hemoglobin đạt bão hòa.
Hai hiện tượng: Sự tổng hợp DNA và sự biệt hóa nguyên sinh chất xảy
ra đồng bộ sao cho mỗi giai đoạn trưởng thành nhất định của nhân tương ứng
về hình thái với mỗi giai đoạn trưởng thành nguyên sinh chất. Khi có sự phá
bỏ hiện tượng đồng bộ này là bệnh lý. Cơ chế sự đồng bộ hai hiện tượng phân
bào ở nhân và biệt hóa của nguyên sinh chất còn chưa biết rõ nhưng dường
như sự phân bào dừng lại khi mà nồng độ Hb trong nguyên sinh chất gần bão
hòa (320g/l). Điều này giải thích sự đồng bộ của MCV và MCHC trong tình
trạng sinh lý. Thực tế, MCV phụ thuộc vào số lần phân bào. Nếu số lần phân
bào tăng lên(trên 4 lần) thì MCV giảm, còn có số lần phân bào giảm(dưới 4
lần) thì MCV tăng. Hậu quả là nếu MCHC đạt đến 320g/l chậm hơn bình
thường (trong trường hợp bất thường sự tổng hợp Hb) thì sẽ có thêm sự phân
bào bổ sung và kết quả là kích thước hồng cầu nhỏ đi.
b. Sự hình thành các dấu ấn bề mặt (surface marker) đặc hiệu
Trong quá trình trưởng thành, các tế bào dòng hồng cầu xuất hiện các

dấu ấn bề mặt, là các kháng nguyên trên hồng cầu (ABO, Rh,…) [39]
1.2. Các yếu tố ngoại sinh cần thiết cho việc tạo hồng cầu
Để tạo thành hồng cầu, trong cơ thể có hai quá trình song song: sự tổng
hợp DNA và sự tổng hợp Hb. Đây là quá trình rất phức tạp, đòi hỏi nhiều
nguyên liệu như sắt, acid folic, vitamin B12, protein, cholin, thymidin, acid
nicotinic, thiamin, pyridoxine, nhiều enzyme cho quá trình xúc tác cho quá
trình tổng hợp này.
Hemoglobin có trọng lượng phân tử 64500 gồm 4 chuỗi globin và 4
phân tử HEM. HEM là 1 porphyrin có 4 nhân pyrol kết hợp với 1 nguyên tử
sắt ở giữa [17]


9
1.2.1 Sắt
Hồng cầu chứa Hb cho phép vận chuyển O2 và CO2. Hb gồm bốn
chuỗi globin và phân tử HEM. HEM là một porphyrin có bốn nhân pyrol kết
hợp với một nguyên tử sắt ở giữa. Để tổng hợp hemoglobin cơ thể phải có
một lượng sắt cần thiết.
Khối lượng sắt toàn bộ trong cơ thể 3-4 gam ở người lớn. Sắt trong cơ
thể được lấy từ 2 nguồn: hấp thu sắt ở đường tiêu hóa(5%) và từ Hb của hồng
cầu bị phá hủy (95%). Sau khi được hấp thu vào máu, sắt được kết hợp với
một globulin và anpotransferrin để tạo thành transferrin vận chuyển trong
huyết tương. Đồng thời, các tế bào võng nội mô thu hồi sắt từ Hb của hồng
cầu bị phá hủy và giải phóng nó vào transferin huyết tương. Mỗi phân tử
transferin có khả năng cố định 2 nguyên tử sắt. Transferin mang sắt vào tủy
xương để tạo thành hồng cầu. một phần transferin vận chuyển sắt tới các mô
đặc biệt: tổ chức võng nội mô và gan. Tại đây sắt được giải phóng ra và được
tế bào hấp thu. Trong bào tương, sắt kết hợp với một protein là apoferritin để
tạo thành ferritin là dạng dự trữ sắt [31]. Như vậy sắt được phân bố thành 3
khu vực:

- Khu vực chức năng: Phần lớn sắt chứa trong Hb (chiếm 75%)
- Khu vực dự trữ: Trong hệ thống liên võng nội mô (dưới dạng ferritin
và hemosiderin chiếm 10 -25%)
- Khu vực vận chuyển: tương đương khoảng 0,1% lượng sắt cơ thể.
+ Ferritin: là một protein tan trong nước, được tạo thành từ Apoferritin
và sắt, một phân tử ferritin có thế chứa khoảng 4000 nguyên tử Fe3+. Ferritin
chủ yếu ở trong tế bào và có thể huy động một cách dễ dàng. Sự tăng sắt trong
tuần hoàn sẽ làm tăng sự tổng hợp ferritin. Những dự trữ của sắt liên kết
chiếm 15% lượng sắt toàn bộ cơ thể và tương đương 50% lượng sắt dự trữ.
Ferritin tìm thấy trong huyết thanh với lượng ít và không mang sắt. Ferritin


10
máu tăng trong một số bệnh như: bệnh lý nhiễm trùng, giai đoạn cấp của viêm
mạn tính, u lympho, Leucemia, ung thư biểu mô, thiếu máu tan máu, hủy hoại
tế bào gan và giảm trong thiếu máu thiếu sắt. Sắt được thải trừ qua bài tiết mồ
hôi, nước tiểu, phân và qua sự bong da, lông, tóc. Số lượng sắt mất hàng ngày
là rất ít (khoảng vài mg). Ở phụ nữ sắt còn thải trừ qua đường kinh nguyệt,
trung bình 30mg trong một chu kỳ [31].
1.2.2. Các yếu tố khác
Vitamin B12 và acid folic rất cần cho quá trình tổng hợp Acid
Deoxyribonucleic (ADN) của nguyên hồng cầu. Thiếu vitamin B12 và acid
folic sẽ làm giảm ADN, tế bào này sẽ không phân chia, không trưởng thành,
kích thước lớn hơn bình thường, được gọi là nguyên bào khổng lồ. Tế bào to
ra vì lượng ADN không đủ nhưng lượng Aid Ribonucleic (ARN) lại tăng dần
lên hơn bình thường, tế bào tăng tổng hợp hemoglobin hơn và các bào quan
cũng nhiều hơn. Các hồng cầu trưởng thành sẽ có hình bầu dục không đều,
màng mỏng hơn và đời sống sẽ ngắn hơn [22].
1.3. Khái niệm thiếu máu và phân loại thiếu máu
1.3.1. Định nghĩa thiếu máu:

- Theo định nghĩa chung đã được thừa nhận, thiếu máu xảy ra khi lượng
hemoglobin trong một đơn vị thể tích máu thấp hơn so với giới hạn dưới của
giá trị bình thường trong cùng một giới, cùng một lứa tuổi và trong cùng một
môi trường sống.
- Theo giá trị sinh học của người Việt Nam bình thường ở thập kỷ
90- Thế kỷ XX thì chỉ số Hb như sau:
Nhóm
18-59
60-80

Giới

Nồng độ Hb(g/l)

Nam

151±6

Nữ

135±5

Nam

141±13


11
Nữ
132±8

Dựa vào nồng độ Hb bình thường của người Việt Nam thì thiếu máu
của người trưởng thành được xác định khi nồng độ Hb dưới 130g/l ở nam và
dưới 120g/l ở nữ.
1.3.2. Phân loại thiếu máu theo hình thái học
Trong trường hợp thiếu máu không phải luôn luôn có sự giảm tương
ứng giữa số lượng hồng cầu, chỉ số Hb và Hct. Khi số lượng hồng cầu, chỉ số
Hb và Hct biến đổi không đồng nhất thì đi kèm theo thiếu máu là sự thay đổi
của những chỉ số hồng cầu.
a. Thiếu máu hồng cầu nhỏ (TMHCN) và/ hoặc nhược sắc:
Khi sự giảm của các chỉ số Hb và Hct quan trọng hơn sự giảm của số
lượng hồng cầu khi đó phần lớn số lượng hồng cầu sản xuất ra có kích thước
nhỏ hơn bình thường gọi là thiếu máu hồng cầu nhỏ (TMHCN) được đặc
trưng bởi MCV< 80fl hoặc đường kính hồng cầu <7μm và / hoặc nhược sắc
được đặc trưng bởi MCHC<320g/l. Thiếu máu hồng cầu nhỏ hoặc nhược sắc
đều có chung một cơ chế là do bất thường của sự tổng hợp Hb. Trong những
trường hợp này, nồng độ Hb của các NHC không đạt đến mức bình thường
(320g/l) sau số lần phân bào bình thường của các NHC (4 lần), vì vậy xảy ra
tiếp những lần phân bào bổ sung để cho các NHC có thể đạt nồng độ Hb bình
thường, điều này dẫn đến triệu chứng hồng cầu nhỏ mà vẫn không ngăn chặn
được triệu chứng nhược sắc, vì vậy triệu chứng hồng cầu nhỏ luôn luôn là
triệu chứng đầu tiên của sự bất thường tổng hợp Hb, tiếp đến triệu chứng
thiếu máu sẽ xuất hiện khi sự thiếu tổng hợp Hb đến một mức nào đó mặc dù
số lượng hồng cầu có thể bình thường thậm chí tăng nhưng lượng Hb trong
mỗi hồng cầu giảm.
Triệu chứng hồng cầu nhỏ và/hoặc nhược sắc ngoài sự thể hiện qua các
chỉ số hồng cầu, còn có thể quan sát được trên các tiêu bản máu. Trên tiêu bản


12
sẽ quan sát thấy những hồng cầu có đường kính nhỏ hơn bình thường (hồng

cầu nhỏ); còn triệu chứng nhược sắc thể hiện: là sự có mặt những hồng cầu
nhuộm màu nhạt hơn bình thường, có thể có những hồng cầu với vùng sáng
trung tâm rộng hơn, chỉ có viền mỏng ngoại vi được nhuộm màu (còn gọi là
hồng cầu hình nhẫn).
b. Thiếu máu hồng cầu bình thường, đẳng sắc:
Được xác định khi 80fl < MCV < 100fl (hoặc đường kính hồng cầu 77,9 µm) và 320 < MCHC < 360 g/l, thiếu máu loại này có 2 nhóm (dựa vào
chỉ số hồng cầu lưới):
- Có hồi phục (nguyên nhân ngoại vi): khi hồng cầu lưới > 120000/mm3
( hay Hồng cầu lưới > 2%).
- Không hồi phục (nguyên nhân tủy xương): khi hồng cầu lưới
<120000/mm3 ( hay hồng cầu lưới < 2%).
c. Thiếu máu hồng cầu to:
Được xác định khi MCV > 100 fl hoặc đường kính hồng cầu > 8 µm
[1], [26].
Chỉ số
Loại TM
Thiếu máu hồng cầu nhỏ
và/hoặc nhược sắc
Thiếu máu hồng cầu bình
thường đẳng sắc
Thiếu máu hồng cầu to

Hb (g/l)

MCV (fl)

MCHC (g/l)

Nam

Nữ

< 130

< 120

< 80

< 320

< 130

< 120

80 – 100

320 - 360

< 130

< 120

> 100

320 - 360

1.3.3. Phân loại thiếu máu theo mức độ thiếu máu:
Theo tổ chức y tế thế giới, đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào định
lượng Hb:

13
+ Thiếu máu nhẹ: 90 < Hb < 120 g/l.
+ Thiếu máu vừa: 60 < Hb < 90 g/l.
+ Thiếu máu nặng: 30 < Hb < 60 g/l.
+ Thiếu máu rất nặng: Hb < 30 g/l.
1.3.4. Phân loại thiếu máu theo nguyên nhân:
Có 2 nhóm chính sau:
a. Thiếu máu do giảm sản xuất tại tủy xương (suy tủy):
+ Thiếu tế bào gốc: nội tại hoặc do hóa chất, thuốc, virus, tia xạ.
+ Do môi trường sinh tủy: thiếu chất kích thích tạo máu hoặc có chất ức
chế từ bên ngoài như bệnh mạn tính, bệnh tự miễn, virus, cytokin.
+ Bệnh máu ác tính hoặc ung thư di căn tủy xương.
+ Thiếu dinh dưỡng: thiếu sắt, Acid folic, protein.
b. Thiếu máu do mất máu ngoại vi:
- Thiếu máu do chảy máu:
+ Chấn thương, bỏng.
+ Chảy máu thực quản, dạ dày, tá tràng, đại tràng do loét.
+ Trĩ, polip đại tràng, ung thư đại tràng.
+ Giun móc.
+ Rối loạn kinh nguyệt, u xơ tử cung.
- Thiếu máu do tan máu:
+ Do bản thân hồng cầu: như bệnh thiếu men G6PD, màng hồng cầu,
thalassemia, đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.
+ Do ngoại lai: DIC, cường lách, nhiễm trùng, tan máu do thuốc, virus,
phản ứng truyền máu, tan máu trẻ sơ sinh.
- Ngoài ra thiếu máu còn do tăng nhu cầu của cơ thể lớn hơn sự đáp
ứng: phụ nữ có thai và cho con bú, trẻ em đang phát triển [1], [11].

14
1.4. Các nhóm nguyên nhân gây thiếu máu thường gặp:
1.4.1. Thiếu máu thiếu sắt:
Là sự giảm Hb lưu hành trong máu do sự thiếu sản xuất Hb vì thiếu sắt.
1.4.1.1. Sinh lý bệnh của thiếu máu thiếu sắt:
Chuyển hóa sắt với cân bằng tạm thời, không bền vững dễ dàng bị rối
loạn. Ở tình trạng sinh lý, lượng sắt đưa vào qua cung cấp bởi thức ăn đúng
bằng lượng đi ra và cơ chế điều hòa duy nhất trong trường hợp thiếu sắt là sự
hấp thu qua đường tiêu hóa. Sự thiếu sắt của cơ thể sẽ được biểu hiện qua 3
giai đoạn tùy theo mức độ thiếu sắt.
- Sự giảm dự trữ sắt là giai đoạn đầu tiên của sự thiếu sắt: khu sự cung
cấp không đủ cho nhu cầu, sắt được giải phóng từ nguồn dự trữ về phía khu
vực tuần hoàn, đầu tiên từ ferritin của những đại thực bào được huy động một
cách dễ dàng, rồi thậm chí hơn từ hemosiderin (khu vực được huy động chậm
hơn). Sự giảm dự trữ sắt dẫn đến sự tăng tổng hợp tranferrin. Sự giải phóng
sắt từ khu vực dự trữ về phía khu vực tuần hoàn cho phép duy trì sắt huyết
thanh bình thường. Tuy nhiên đã có sự giảm tính bão hòa của tranferrin, trong
giai đoạn này xét nghiệm thì: ferritin huyết thanh giảm, tranferrin tăng, hệ số
bão hòa của tranferrin giảm.
- Giai đoạn tiếp theo là có sự giảm sắt tuần hoàn thể hiện sự cạn kiệt
của sắt dự trữ trong khi đó sự tạo máu còn chưa bị ảnh hưởng.
- Giai đoạn tiếp theo là đã ảnh hưởng đến sự tạo máu khi mà sắt không
còn được giải phóng đủ số lượng cho các NHC tổng hợp Hb. Sự tổng hợp Hb
của các NHC giảm do đó sau 4 lần phân bào bình thường của các NHC thì
nồng độ Hb của các NHC vẫn chưa đạt đến mức bình thường (320 g/l), dẫn
đến các NHC tiếp tục phân bào nhằm cho phép các NHC tiếp tục tổng hợp Hb
để nồng độ Hb trong các NHC đạt đến mức bình thường, gây ra triệu chứng


15

đầu tiên là hồng cầu nhỏ. Nhưng do thiếu sắt nên sự tổng hợp Hb vẫn thiếu
làm xuất hiện triệu chứng thiếu máu nhược sắc.
Trong thiếu máu thiếu sắt, một mặt có sự tăng sản xuất EPO, EPO kích
thích sự sản sinh hồng cầu, mặt khác lại có sự hạn chế tạo hồng cầu do sự
giảm tổng hợp Hb vì thiếu sắt. Hậu quả cuối cùng là sự giảm sinh hồng cầu.
Hơn nữa sự tạo hồng cầu không hiệu quả các NHC một phần sẽ bị chết trong
tủy. Kết quả là thiếu máu thiếu sắt là thiếu máu ít phục hồi (chỉ số hồng cầu
lưới không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ).
Sự thiếu sắt cũng dẫn đến sự giảm các thành phần chứa sắt khác như:
myoglobin, cytochrom của các ti lạp thể, catalase, peroxydase, giải thích
những dấu hiệu không phải huyết học của những trường hợp thiếu sắt nặng và
kéo dài như: những triệu chứng tổn thương: móng tay, chân dẹt, loét miệng,
nhiễm trùng...
1.4.1.2. Các nguyên nhân gây thiếu sắt:
a. Thiếu sắt do chảy máu mạn tính:
- Chảy máu mãn tính chiếm 90% trường hợp thiếu sắt. Thông thường là
chảy máu ít nhưng hay tái diễn.
- Chảy máu mạn tính đường tiêu hoá: Là nguyên nhân thường gặp nhất
ở nam và ở nữ ngoài thời kỳ hoạt động sinh sản.
+ Ở thực quản, dạ dày, tá tràng là thường gặp nhất. Do loét, viêm, giãn
tĩnh mạch thực quản trong tăng áp lực tĩnh mạch chủ, ung thư hoặc u lành
tính.
+ Những vị trí ở ruột non hiếm gặp hơn: u lành tính hoặc ác tính, bệnh
corhn, mạch máu dị dạng, kĩ sinh trùng (giun móc), túi thừa.
+ Những vị trí ở đại trực tràng: ung thư, polyp, trĩ, viêm loét đại tràng
chảy máu.


16
- Chảy máu mạn tính đường sinh dục: nguyên nhân thường gặp nhất ở

phụ nữa trong thời kỳ hoạt động sinh sản: các trường hợp gây rong kinh, băng
huyết như u xơ tử cung, ung thư, suy hoàng thể buồng trứng, đặt dụng cụ tử
cung sẩy thai....
- Những nguyên nhân khác hiếm gặp hơn:
+ Ho ra máu, đái ra máu.
+ Đái ra hemosiderin. Đái ra huyết sắc tố.
+ Sự chảy máu mũi lặp đi lặp lại trong phạm vi bệnh toàn thân
+ Chảy máu mạn tính do rối loạn đông máu di truyền hoặc mắc phải.
b. Thiếu máu do thiếu cung cấp:
- Sự thiếu cung cấp thực sự: rất hiếm gặp, thường chỉ gặp ở trẻ em bú mẹ.
- Tăng nhu cầu: thường gặp hơn, xảy ra trong trường hợp phụ nữa có
thai, nhất là có thai nhiều lần gần nhau, trẻ em đang lớn, tuổi dậy thì đặc biệt
là trẻ nữ.
c. Do sự giảm hấp thu sắt:
- Do dạ dày giảm tiết acid như cắt dạ dày, hoặc điều trị bằng thuốc giảm
tiết trong một thời gian dài.
- Các bệnh lý đường ruột gây tăng nhu động ruột, gây viêm nhiễm làm
giảm hấp thu sắt: bệnh crohn, giun móc [1], [12], [27], [30].
1.4.2. Thiếu máu do viêm nhiễm mãn tính
Thiếu máu do viêm nhiễm mãn tính là những thiếu máu xuất hiện trong
các quá trình bệnh lý khác nhau nhưng đều có một điểm chung là thường tồn
tại một hội chứng viêm về mặt lâm sàng hoặc về phương diện sinh học. Trong
tất cả các trường hợp, hội chứng viêm được đặc trưng bởi sốt, máu lắng tăng,
tăng α2 globulin, tăng fibrinogen, tăng protein C phản ứng [1], [3], [27], [30].


17
1.4.2.1. Sinh lý bệnh của thiếu máu do viêm nhiễm mãn tính:
Hấp thu(Fe 3+)

Các mô

Mất đi

Yếu tố viêm

Transferrin

Ferritin
Tuỷ xương
6)

(-)

Tế bào liên võng nội mô

Cytokin
(TNF-α, IL-1, IL-

(Đại thực bào)

Hemoglobin

Tổng hợp nhân

320g/l
(Acid folic, VTM B12)
Sơ đồ 1.3. Cơ chế thiếu máu trong viêm mãn tính
Quá trình viêm đi kèm 3 hiện tượng khác nhau, các hiện tượng này một
phần liên quan đến IL-1 và TNF (Tumor necrosis factor). IL1 và TNF được

giải phóng bởi các đại thực bào, bạch cầu mono bị hoạt hoá, các đại thực bào
và bạch cầu mono được hoạt hoá là do các nội độc tố của vi khuẩn, những
chất do tế bào u sinh ra và ba hiện tượng này góp phần làm xuất hiện thiếu
máu.
- Rối loạn chuyển hoá sắt: sắt được giải phóng ra từ hiện tượng phá huỷ
hồng cầu trong các đại thực bào bình thường sẽ được sử dụng trở lại cho sự
tạo hồng cầu qua trung gian của tranferrin, nhưng trong quá trình viêm thì sắt
bị giam giữ trong các đại thực bào đặc biệt là trong các đại thực bào tuỷ
xương cho nên sắt huyết thanh giảm. Do sự tồn tại một sự dự trữ sắt không
giảm nên sự hấp thu sắt ở ruột giảm càng làm cho sắt huyết thanh giảm trầm


18
trọng hơn. Làm xét nghiệm thăm dò chuyển hoá sắt trong hội chứng viêm thì
có: sắt huyết thanh giảm, tranferrin giảm, feritin huyết thanh bình thường
hoặc tăng. Nhuộm perls thì có sự giảm hoặc biến mất của các sideroblast,
nhưng lại có rất nhiều đại thực bào có chứa sắt.
- Sự giảm sinh hồng cầu ở tuỷ xương: do sắt bị giảm giữa trong các đại
thực bào dẫn đến không có sắt để tổng hợp hemoglobin, làm suy giảm sự tạo
hồng cầu. Do sự thiếu hụt tổng hợp Hemoglobin (Hb) nên có sự phân bào bổ
sung sau bốn lần phân bào bình thường của các nguyên hồng cầu (NHC), nên
xuất hiện triệu chứng hồng cầu nhỏ và /hoặc nhược sắc. Tuy nhiên trong viêm
nhiễm mãn tính sự giảm sinh hồng cầu ở tuỷ xương không chỉ do sự thiếu sắt
mà còn do sự tiết EP, dẫn đến sự giảm sản xuất hồng cầu ở tuỷ xương.
- Có một sự tan máu kín đáo do sự tăng hoạt tính của các đại thực bào
được hoạt hoá. Sự tan máu này không làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng
cũng như triệu chứng sinh học.
1.4.2.2 Nguyên nhân:
Các bệnh gây ra thiếu máu do viêm nhiễm mạn tính chia ra làm 3 nhóm:
- Các bệnh nhiễm trùng mạn tính:

+ Nhiễm trùng phổi: áp xe phổi, lao, nấm.
+ Viêm nội tâm mạch bán cấp
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu, đường sinh dục.
+ Viêm xương, tuỷ xương.
+ Viêm màng não.
- Các bệnh viêm:
+ Viêm đa khớp dạng thấp.
+ Thấp khớp cấp.
+ Bệnh lupus ban đỏ rải rác.
- Các bệnh ác tính:


19
+ Carcinome.
+ Ulympho không Hodgkin.
+ Bệnh Hodgkin.
+ Đau tuỷ xương.
1.4.3. Thiếu máu trong các bệnh ung thư
Hội chứng thiếu máu xuất hiện phổ biến trong các bệnh lý ác tính, có
thể là dấu hiệu ban đầu khiến bệnh nhân đi khám và phát hiện bệnh, nó cũng
làm gánh nặng thêm cho tình trạng bệnh. Cơ chế rất phức tạp và nhiều khi
không rõ ràng. Người ta thấy rằng, khối u đã sản xuất ra yếu tố làm xơ tuỷ,
thay đổi cấu trúc không gian tuỷ, hoặc thể tuỷ.
Cấu trúc khối u tăng mạch máu và yếu tố hoại tử khối u làm chảy máu,
mất máu.
Trong bệnh bạch cầu lympho mạn tính, u lympho cơ thể tiết ra kháng
thể làm tan huyết miễn dịch. Bạch cầu trong cơ thể vốn đảm nhận nhiệm vụ
bảo vệ cơ thể nên chúng cũng khá "hung dữ", đặc biệt khi loại tế bào này bị
tăng số lượng một cách đột biến sẽ làm chúng thiếu "thức ăn" và có hiện
tượng ăn hồng cầu. Hồng cầu sẽ bị phá hủy dần dần, vì vậy người bệnh sẽ có

dấu hiệu bị thiếu máu dẫn đến chết. Đây cũng là căn bệnh ung thư duy nhất
không tạo ra u (ung bướu).
Ngoài ra một số khối u còn tiết ra yếu tố gây rối loạn đông máu, hoặc
khuyết tật trong chuyển hoá và sử dụng sắt như trong các bệnh lý viêm mạn
tính.
Nghiên cứu invitro đã chỉ ra yếu tố hoại tử khối u (TNF) và interleukin1 (IL-1) ức chế sự tổng hợp Erythropoietin, làm giảm sinh hồng cầu ở tuỷ
xương.
Gần đây, khoa học đã tập trung quan tâm tới thiếu máu ở bệnh nhân
ung thư sau hóa trị liệu. Ở những bệnh nhân ung thư có hóa trị liệu thì thuốc


20
hóa trị tấn công những tế bào phân chia nhanh, bao gồm các tế bào cuối cùng
hình thành các hồng cầu trưởng thành. Nó cũng có thể gây loét miệng, thay
đổi vị giác hoặc buồn nôn có thể làm giảm lượng chất dinh dưỡng cần thiết để
tạo các tế bào hồng cầu. Một lý do khác có thể vì thuốc hóa trị làm hại các tế
bào trong tủy xương – nơi máu được sản xuất ra. Việc này có thể để lại những
hậu quả rất nghiêm trọng, một trong những hậu quả đó là tủy sản xuất không
đủ hồng cầu để đảm đương nhiệm vụ vận chuyển oxy, làm bệnh nhân cảm
thấy mệt mỏi, làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Bên cạnh hóa
trị thì xạ trị cũng được coi là nguyên nhân gây ra thiếu máu khi xạ trị trên
diện tích lớn, đặc biệt trên xương chân, ngực, bụng cũng có thể gây phá hủy
tủy xương, làm giảm khả năng sinh hồng cầu.
Theo một nghiên cứu năm 2016 cho thấy thiếu máu vô cùng phổ biến ở
bệnh nhân ung thư, với gần 90% những người có khối u điều trị hóa trị liệu
mắc thiếu máu ở mức độ khác nhau. Đại đa số những bệnh nhân này thiếu
máu ở mức độ từ nhẹ đến trung bình
1.5. Các nghiên cứu về thiếu máu ở Việt Nam:
Nghiên cứu của viện Dinh dưỡng tại một số vùng ở miền Bắc cho thấy
tỷ lệ thiếu máu trung bình ở phụ nữ có thai là 49% (ở nông thôn) và 41% ở

thành phố Hà Nội. Một số tác giả khác cho biết tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữa có
thai từ 37% đến 79% tuỳ theo vùng điều tra [14], [17]. Đối với phụ nữ tuổi
sinh đẻ, tỷ lệ thiếu máu ở một số vùng nông thôn miền Bắc là 51.3% ở thành
phố Hà Nội thấp hơn (31.3%) [6].
Các số liệu được công bố cũng cho thấy có sự dao động khá lớn về tỷ lệ
thiếu máu theo lứa tuổi và vùng sinh thái. Một nghiên cứu về dự trữ sắt ở phụ
nữ có thai tại Hà Nội và một số vùng nông thôn trong những năm 1989-1994
cho thấy hàm lượng ferritin huyết thanh ở mức thấp chứng tỏ thiếu sắt là
nguyên nhân quan trọng gây thiếu máu [15], [29]. Điều tra toàn quốc về thiếu


21
máu dinh dưỡng(1995) khẳng định thiếu sắt ảnh hưởng tới đa số trẻ nhỏ, phụ
nữ tuổi sinh đẻ và một số nam giới.
Một số tác giả nghiên cứu tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu trong một số
bệnh:
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Minh Hồng (2011), tỷ lệ thiếu
máu của bệnh nhân viêm cột sống dính khớp ở khoa Cơ xương khớp bệnh
viện Bạch Mai là 63,8% [9].
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Văn Sáu (2009), tỷ lệ thiếu máu của
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ở khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai
là 73,7% [28].
Theo thống kê của viện Dinh dưỡng Việt Nam công bố tỷ lệ thiếu máu
của toàn quốc cho từng đối tượng năm 2008 như sau: trẻ em ≤ 5 tuổi 29,4%,
phụ nữa có thai là 31,4%.
1.6. Ung thư và điều trị ung thư:
1.6.1. Bản chất của bệnh ung thư:
Ung thư là bệnh lý ác tính dòng tế bào khi bị kích thích của các tác
nhân gây ung thư làm tế bào tăng sinh không có giới hạn, vô tổ chức, không
tuân theo cơ chế kiểm soát và phát triển của cơ thể.

Đa số bệnh ung thư là hình thành các khối u. Khác với khối u lành tính
chỉ phát triển tại chỗ thường rất chậm, có vỏ bọc xung quanh, các khối u ác
tính (ung thư) xâm lấn vào tổ chức lành xung quanh giống như hình con cua
với các càng cua bám vào tổ chức lành trong cơ thể hoặc giống như rễ cây lan
trong đất. Các tế bào của khối u ác tính có khả năng di căn tới các hạch bạch
huyết hoặc tạng ở xa hình thành các khối u mới và cuối cùng dẫn đến tử vong.
Đa số bệnh ung thư là bệnh có biểu hiện mạn tính, có quá trình phát
sinh, phát triển lâu dài qua từng giai đoạn, giai đoạn tiềm tàng của ung thư có
khi kéo dài hàng chục năm, không có dấu hiệu gì trước khi phát hiện thấy


22
dưới dạng các khối u. Khi khối u phát triển nhanh mới có các triệu chứng của
bệnh [7], [17].
1.6.2. Cơ chế sinh bệnh ung thư:
Nghiên cứu cơ chế sinh bệnh ung thư cần phải đi sâu tìm hiểu về quá
trình sinh học của tế bào ung thư và sinh học phân tử ung thư.
1.6.2.1. Phân biệt u lành và u ác theo đặc tính sinh học:
U lành tính

U ác tính

Tế bào biệt hóa cao

Tế bào ít biệt hóa

Hiếm có phân bào

Luôn có gián phân

Phát triển chậm

Phát triển nhanh

Không xâm lấn

Xâm lấn lan rộng

Không có hoại tử

Hay có hoại tử xung quanh

Có vỏ bọc

Không có vỏ bọc hoặc ranh giới

Rất ít tái phát

Luôn tái phát

Không di căn

Di căn

Ít ảnh hưởng đến cơ thể

Ảnh hưởng nặng đến cơ thể

1.6.2.2. Tế bào ung thư:
Người trưởng thành có khoảng 1 triệu tỷ tế bào xuất phát từ một tế bào

trứng thụ tinh. Mỗi ngày có khoảng 10 -12 tế bào chết đi và được thay thế bằng
số lượng tế bào tương đương. Mô có độ phân bào mạnh nhất là đường tiêu
hóa, tủy xương và da. Mô hầu như không phân bào là não.
Nguồn gốc các tế bào ung thư có nhiều giả thuyết khác nhau:
- Theo thuyết cổ điển (thuyết đơn dòng) khối u được sinh ra từ tế bào
mẹ nhân lên.


23
- Theo thuyết đa dòng tổ chức ung thư có nhiều loại tế bào có nhiều
chất chỉ điểm sinh học.
- Theo thuyết về kém ổn định gen có thể ban đầu là một dòng do gen
ung thư không ổn định nên các tế bào đột biến sinh ra hàng loạt các tế bào
hỗn hợp.
Các tế bào ung thư thường tăng kích thước nhân, tăng tỷ lệ nhân so với
bào tương, không còn bị ức chế tiếp xúc. Nó thường xâm lấn lan rộng, thoát
mạch di chuyển và di căn do hiện tượng phân bào mạnh. Tế bào biệt hóa thấp
không làm chức năng bình thường. Nếu bị thiểu dưỡng sẽ hoại tử nhất là vùng
trung tâm khối u. Đôi khi các tế bào ung thư còn tiết ra các hoạt chất lạ qua đó
người ta có thể phát hiện được sự hiện diện của tế bào ung thư đặc biệt khi
khối u còn nhỏ không phát hiện ra trên lâm sàng. Ví dụ như ung thư gan có
αFP, ung thư buồng trứng có CA125, ung thư vú có CA153, ung thư đại tràng
có CEA [7].
1.6.2.3. Cơ sở của tăng sinh ác tính:
Mọi tế bào của cơ thể đều trải qua các giai đoạn phát triển tương tự
nhau (chỉ khác nhau về mặt thời gian) là giai đoạn tăng sinh, biệt hóa, trưởng
thành để thực hiện chức năng sau đó già và chết đi. Quá trình này có tính qui
luật để đảm bảo cân bằng khối tế bào trong cơ thể, ngăn chặn tình trạng tồn
đọng quá nhiều tế bào sinh ra nhưng không chết đi. Qui định này do một hệ
thống gen (proto-oncogen và anti-oncogen) điều khiển gọi là “ sự chết theo

chương trình của tế bào” (programmed cell death) và kết thúc bằng “hiện
tượng chết theo chương trình” (apoptosis)[7]. Các gen kháng ung thư (antioncogen) có vai trò kiểm soát chu trình sống của tế bào có chương trình. Khi
các gen này bị bất hoạt (do đột biến, sắp xếp lại hoặc chuyển đoạn) tế bào sẽ
không già đi và “chết theo chương trình” nữa mà nó trở nên bất tử gọi là ung
thư hóa [11]. Ngược lại các gen tiền ung thư (proto-oncogen) kiểm soát tăng


24
sinh, biệt hóa của tế bào, khi chúng bị biến đổi lớn về cấu trúc sẽ biến thành
một oncogen, mã hóa để sinh ra một oncoprotein tác động lên chính hệ thống
phân bào của tê bào, dẫn đến tăng sinh ác tính. Sự hoạt hóa proto-oncogen và
hoặc là bất hoạt anti-oncogen làm tế bào tăng sinh dễ dàng, không kiểm soát
được, ngăn cản biệt hóa và “cái chết có chương trình” [2], [11].
1.6.3. Quá trình tiến triển tự nhiên của ung thư:
Là quá trình được tính từ lúc tác nhân gây ung thư, khi ung thư bắt đầu
cho đến khi chúng gây chết người.
Quá trình này gồm 6 giai đoạn: khởi phát, tăng trưởng, thúc đẩy,
chuyển biến, lan tràn và xâm lấn di căn.
Giai đoạn xâm lấn di căn được đặc trưng bằng sự nhân lên về kích
thước của khối u. Giai đoạn này dài ngắn tùy từng loại ung thư. Trên lâm sàng
chỉ phát hiện được khi khối u có kích thước 1cm3 (khoảng 1tỷ tế bào).
Tổ chức ung thư xâm lấn nhờ các đặc tính sau:
- Tính di động của các tế bào ác tính.
- Khả năng tiêu đạm ở cấu trúc mô và cơ quan(chất collagen).
- Mất sự ức chế tiếp xúc của tế bào. Sự lan rộng tại chỗ của có thể bị
hạn chế bởi xương, sụn và thanh mạc [7].
Di căn là u xâm nhập không liên tục với u nguyên phát. Di căn là bằng
chứng chắc chắn của u ác tính vì u lành không di căn. Tính chất xâm lấn của
ung thư cho phép chúng xâm nhập vào huyết quản, bạch mạch và các khoang
của cơ thể tạo cơ hội cho sự lan tràn. Nó có thể di căn theo các đường sau:

Lan tràn trực tiếp của các xoang cơ thể hoặc bề mặt xảy ra khi một u ác
tính xâm nhập vào một khoang mở tự nhiên, hay gặp nhất là khoang phúc
mạc loại lan tràn này hay gặp trong u biểu mô nhơ ung thư biểu mô buồng
trứng.


25
Lan tràn theo đường bạch mạch: Sự lan tràn theo đường bạch mạch là
phổ biến nhất cho sự lan tràn đầu tiên của các ung thư biểu mô nhưng các
sacôm cũng có thể sử dụng đường này. Khi lan bằng đường bạch huyết, tế bào
ung thư lan tràn vào hệ thống bạch mạch tại chỗ, đôi khi làm tách chúng và
sau này lan vào các hạch lympho tại vùng. Hạch bạch huyết thường bị di căn
từ gần đến xa, qua các trạm hạch, có khi nhảy cóc bỏ qua hạch gần.
Lan tràn theo đường máu là điển hình của các sacôm nhưng cũng có thể
gặp ung thư biểu mô. Các động mạch với thành dày hơn ít bị xâm nhập hơn
tĩnh mạch với sự xâm nhập tĩnh mạch các tế bào xâm nhập vào máu đi theo
đường tĩnh mạch dẫn lưu vị trí u. Gan và phổi là hai cơ quan dễ bị xâm nhập
bởi sự lan tràn theo đường máu như vậy.
1.6.4. Ảnh hưởng của ung thư muộn tới người bệnh:
Khi phát triển tại chỗ ở giai đoạn muộn, ung thư nguyên phát phá hủy
các tổ chức lành bao quanh làm tổn thương các chức năng và gây suy kiệt đau
đớn. Hầu hết các ung thư muộn đều gây tử vong do hình thành các di căn đặc
biệt là di căn vào các tạng có liên quan đến đời sống như gan, phổi, não, tủy
xương. Tác động thứ hai của ung thư di căn là gây rối loạn chuyển hóa mất
cân bằng dinh dưỡng và rối loạn hoạt động của hệ thống miễn dịch làm người
bệnh suy mòn dễ nhiễm khuẩn. Ngoài ra khối u còn sinh độc tố ảnh hưởng
xấu đến cơ thể [18].
1.6.5. Điều trị ung thư [2],[7], [12]:
1.6.5.1. Nguyên tắc:
Ung thư cũng giống như nhiều bệnh khác có thể chữa khỏi nếu phát

hiện sớm. Ung thư có nhiều loại khác nhau do vậy phương pháp điều trị cũng
áp dụng khác nhau, nó phải được chỉ định cụ thể trên từng trường hợp, song
phải tuân thủ các nguyên tắc sau: