NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ hẹp ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG đoạn NGOÀI sọ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP nội MẠCH

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Trong số các bệnh lý liên quan đến tim mạch, đột quỵ chiếm tỷ lệ đáng
kể và thiếu máu não là thể bệnh lý thường gặp nhất trong nhóm đột quỵ [1].
Bệnh học dẫn đến thiếu máu não nói riêng hay đột quỵ nói chung khá phức tạp
nhưng đa phần thường liên quan đến xơ vữa mạch máu và huyết khối. Xơ vữa
gây nguy cơ dẫn đến nhiều biến cố bệnh lý, từ cứng hoá thành động mạch đến
làm hẹp lòng, và có thể dẫn đến tắc nghẽn dòng chảy. Xơ vữa của động mạch
chủ và các nhánh của nó, đặc biệt động mạch cảnh trong là một trong các
nguyên do gây ra đột quỵ thiếu máu não. Theo nhiều tác giả, 20-30% TBMMN
là do huyết khối từ mảng xơ vữa ĐM cảnh gây ra [2].
Bệnh cảnh lâm sàng của hẹp, tắc động mạch cảnh trong có thể rất nặng
nề nếu hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong hoặc di chứng
nặng nề [3] hoặc chỉ có đột quỵ ở mức độ trung bình, nhẹ, ở dạng thiếu máu
não thoáng qua hoặc thậm chí không có triệu chứng [4].
Tại thời điểm hiện tại, có nhiều lựa chọn trong điều trị hẹp động mạch
cảnh trong, nhưng tất cả đều với mục đích cố gắng hạn chế tối thiểu mức độ
can thiệp cho người bệnh. Trong thập kỷ vừa qua, phương pháp đặt stent động
mạch cảnh trong (CAS) được đề xuất là một lựa chọn bên cạnh phẫu thuật bóc
tách nội mạc (CAE) trên những bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu
chứng với chẩn đoán hẹp nặng động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ. Phương
pháp này đã được các nghiên cứu lớn như CAVATAS [5], SAPPHIRE [6],
CASES-PMS [7]… chứng minh về tính hiệu quả và an toàn, được Cục Quản
Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận và áp rộng rãi trên
thế giới.
Lợi thế của đặt stent động mạch cảnh trong bao gồm việc tránh được gây
mê toàn thân, tránh được rạch da can thiệp vùng cổ và tránh nguy cơ tổn


2

thương thần kinh sọ và thần kinh bì do phẫu tách. Những tổn thương không
tiếp cận được qua đường ngoại khoa có thể được điều trị bằng đặt stent động
mạch. Thời gian nhập viện của bệnh nhân được điều trị bằng đặt stent động
mạch cũng ngắn hơn và do đó giảm thiểu được một số chi phí.
Phương pháp đặt stent động mạch cảnh trong hiện được thực hiện bởi
các nhà can thiệp mạch. Kỹ thuật được đặc biệt chỉ định cho những bệnh nhân
có chống chỉ định phẫu thuật mạch như nguy cơ cao về biến chứng tim phổi,
tổn thương cổ cao, và nhiều nguyên nhân khác.
Hiện, tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp đặt stent ĐM cảnh đã được thực
hiện hơn 10 năm. Tuy nhiên, các báo cáo về hiệu quả và tính an toàn của kỹ
thuật trong điều kiện thực tế ở Việt Nam còn khá khiêm tốn [8], [9]. Do đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh của hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài
sọ trước và sau điều tri.

2.

Đánh giá kết quả điều tri can thiệp nội mạch bệnh nhân hẹp động
mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ trong vòng 1 năm sau can thiệp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu động mạch cấp máu não
Não được cấp máu qua hai hệ động mạch, hệ cảnh hay tuần hoàn trước

và hệ đốt sống - thân nền hay hệ tuần hoàn sau.
1.1.1. Động mạch cảnh trong
Ðộng mạch cảnh trong là động mạch cấp máu cho các cơ quan trong hộp
sọ, ổ mắt và da đầu vùng trán.



Nguyên uỷ: ở ngang mức bờ trên sụn giáp, tương ứng với đốt sống C4.
Ðường đi và tận cùng: tiếp tục hướng đi lên của động mạch cảnh
chung, chui qua ống cảnh của phần đá xương thái dương để vào trong
hộp sọ, sau đó xuyên qua xoang tĩnh mạch hang và tận cùng ở mỏm yên



bướm trước bằng cách chia thành 4 nhánh tận.
Nhánh bên: ở ngoài sọ động mạch không có nhánh bên nào, ở trong sọ
cho nhánh lớn là động mạch mắt đi qua lỗ ống thị giác vào ổ mắt để nuôi



dưỡng nhãn cầu, ổ mắt và da đầu vùng trán.
Nhánh tận: động mạch cảnh trong chia ra bốn nhánh tận là: động mạch
não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch
mạch mạc trước để tham gia vào việc tạo nên vòng động mạch não cấp
máu cho não.

1.1.2. Động mạch đốt sống
Hệ đốt sống - thân nền gồm hai động mạch đốt sống, sau khi vào sọ chúng
chia ra hai nhánh động mạch tiểu não sau dưới (PICA) rồi nhập lại thành động
mạch thân nền. Động mạch thân nền chia tiếp các nhánh động mạch tiểu não

trước dưới (AICA), các nhánh xuyên, và động mạch tiểu não trên trước


4

ĐM não giữa

Đoạn nội sọ

ĐM não trước

Đoạn xoang hang

ĐM mắt

ĐM thông sau

Đoạn xương đá
ĐM cảnh trong

Đoạn cổ

ĐM cảnh ngoài
ĐM cảnh chung

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch cảnh trong: A. Động mạch cảnh trong và các
nhánh, B. Các đoạn của động mạch cảnh trong.
(Nguồn: www.meddean.luc.edu)
(SCA) khi chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau. Hệ động mạch đốt
sống - thân nền cấp máu cho thân não, tiểu não, thùy chẩm, đồi thị, và phần

dưới thùy thái dương. Trong đó, động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm,
đồi thị, và phần dưới-trong của thùy thái dương.
Đầu nhân
đuôi
Não thất bên

ĐM não

ĐM não

Bao
trong

Nhân đuôi

Các nhánh sâu
ĐM não trước

Phân chia trên của
ĐM não giữa

Đồi thị
Nhân bèo
Bao trong

Phân chia trên của
ĐM não giữa

Các nhánh sâu
ĐM não giữa

Nhân bèo

Phân chia dưới của
ĐM não giữa

Các nhánh sâu
ĐM não giữa

Cánh tay
sau bao
trong

ĐM mạch
mạc
trước

Đồi thị
Phân chia dưới của
ĐM não giữa

Thùy thái dương
Các nhánh
sâu của ĐM
não sau

ĐM mạch
mạc
trước

ĐM não

Thùy chẩm

ĐM não

Các nhánh
sâu của ĐM
não sau

Hình 1.2: Các động mạch não và vùng cấp máu tương ứng
(Nguồn: www.neuroanatomy.ca)
1.1.3. Bàng hệ tuần hoàn não


5

Hai hệ thống động mạch này thông nối với nhau và thông nối hai bên
qua hai động mạch thông sau - nối động mạch cảnh trong và động mạch não
sau cùng bên, và động mạch thông trước - nối hai động mạch não trước - tạo
thành đa giác Willis ở đáy não (Hình 1.3). Đa giác Willis là vòng bàng hệ quan
trọng nhất trong hệ thống tưới máu não, cùng với các hệ thông nối vỏ não, thông
nối cảnh trong - cảnh ngoài qua động mạch mắt, và thông nối động mạch đốt sống
với các động mạch cổ tạo thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ hoàn chỉnh cho não,
giúp giảm thiểu nguy cơ thiếu máu não. Hệ thống bàng hệ này càng hoàn chỉnh
thì khả năng bị tổn thương não do tắc một động mạch nào đó càng thấp, do đó hai
cá thể khác nhau có thể biểu hiện mức độ và kích thước tổn thương nhồi máu não
rất khác nhau dù cùng tắc một động mạch nào đó.

ĐM thông trước

ĐM
thông
trước

ĐM
não
giữa

ĐM
não
trướ

ĐM não trước trái

ĐM não trước phải

ĐM mắt

ĐM cảnh trong trái

ĐM cảnh trong phải

ĐM não giữa trái

ĐM não giữa phải

ĐM cảnh trong
trái

ĐM cảnh trong
phải

ĐM thông
sau

ĐM
cảnh
trong

ĐM mạch
mạc trước
ĐM não
sau

Các ĐM
cầu não

ĐM
tiểu
não

ĐM
nền

ĐM thông sau trái

ĐM thông sau phải

ĐM tiểu

não trước
dưới
ĐM
đốt
sống

ĐM não sau phải

ĐM nền

ĐM não sau trái

Hình 1.3: Đa giác Willis - vòng thông nối ở đáy não

ĐM
tủy
trước

ĐM tiểu
não sau
dưới

(Nguồn: hindawi.com/journals/bmri/2015/976340)
1.1.4. Xoang cảnh và tiểu thể cảnh


Xoang cảnh: là chỗ phình ra ở đoạn cuối của động mạch cảnh chung,
xoang cảnh có các đầu mút thần kinh nhạy cảm với áp lực máu trong



động mạch cảnh, gọi là các áp thụ cảm.
Tiểu thể cảnh: là một cấu trúc nhỏ bằng nửa móng tay út, màu xám, hoặc
nâu nhạt nằm ở thành mạch máu gần chỗ phân đôi của động mạch cảnh


6

chung, chứa các thụ cảm thần kinh nhạy cảm với nồng độ khí trong máu,
gọi là các hoá thụ cảm. Nhờ áp thụ cảm và hóa thụ cảm mà xoang cảnh và
tiểu thể cảnh đóng vai trò quan trong sự điều hòa huyết áp và mạch. Các
sợi thần kinh đến xoang cảnh và tiểu thể cảnh thường phát xuất từ dây
thần kinh thiệt hầu và dây thần kinh lang thang.
Hình 1.4: Xoang cảnh và tiểu thể cảnh
1 Hạch dưới dây thần kinh lang thang
2 Hạch giao cảm cổ
3 Xoang cảnh
4 Tiểu thể cảnh
5 Rể trên quai cổ
6 Động mạch cảnh trong
7 Dây thần kinh thiệt hầu
8 Động mạch cảnh ngoài
9 Động mạch cảnh chung.

1.1.5. Giải phẫu vi thể thành động mạch
Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm từ trong ra ngoài như sau:


Lớp áo trong hay lớp nội mạc: Chỉ có một lớp duy nhất cấu tạo bởi các
tế bào nội mạc nằm trong khoảng dưới không có tế bào và ngăn với



trung mạc bời lớp đàn hồi trong.
Lớp áo giữa hay lớp trung mạc: tạo thành bởi những tế bào cơ trơn,



sợi collagen và elastin, giới hạn ngoại mạc bởi lớp đàn hồi ngoài.
Lớp áo ngoài hay ngoại mạc: là lớp mô liên kết có các mạch máu nuôi.

1.2. Tổng quan về hẹp động mạch cảnh trong
1.2.1. Dich tễ học hẹp động mạch cảnh trong
Bệnh lý động mạch cảnh là một trong những nhóm tổn thương khá phổ


7

biến trong nhồi máu não. Hẹp động mạch cảnh có thể do xơ vữa động mạch,
do bóc tách động mạch, hoặc do loạn sản cơ sợi [10]. Tắc động mạch cảnh
trong là một dạng đặc biệt của bệnh lý động mạch cảnh, xảy ra với tỉ lệ
6/100000 dân một năm [3], [11]. Tuy nhiên, khó xác định chính xác tỉ suất hiện
mắc và mới mắc tắc động mạch cảnh trong vì có nhiều trường hợp không có
triệu chứng, cũng như nhiều trường hợp đột quỵ nhẹ và cơn thoáng thiếu máu
não không đi khám hoặc không được khảo sát động mạch [12].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được


Tuổi: Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 65,



rất ít khi xảy ra dưới 40 tuổi. [13].
Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ; ở Mỹ, người gốc Phi có tỉ lệ
mắc bệnh cao hơn các nhóm khác. [13].
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được



Tăng huyết áp: Cao huyết áp là yếu tố nguy cơ lớn nhất đã được công nhận
từ lâu. Cả trị số huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương đều có vai trò
trong nguy cơ đột quỵ do làm tăng nhanh tiến trình XVĐM và thúc đẩy
bệnh lý mạch máu nhỏ. Nhiều tác giả nhận định huyết áp tâm trương có vai
trò quan trọng hơn trong việc làm tăng nguy cơ đột quỵ và các nghiên cứu
lâm sàng dùng huyết áp tâm trương làm cơ sở để phân loại. Tuy nhiên nhiều
bằng chứng hiện nay cho thấy huyết áp tâm thu vẫn là trị số quan trọng nhất



cho nguy cơ tim mạch nói chung, bao gồm nguy cơ đột quỵ [14].
Đái tháo đường: Tiểu đường làm tăng nguy cơ đột quỵ với nguy cơ tương
đối là 1,5 - 3, tùy theo loại tiểu đường và mức độ nặng nhẹ. Nguy cơ này
giống nhau ở cả nam và nữ, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp
[15]. Hầu hết các nghiên cứu đều thấy có một mối liên hệ quan trọng giữa



tăng đường huyết và tăng tỉ lệ mắc đột quỵ.
Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu có liên quan đến nguy cơ bệnh tim

8

mạch nói chung và đột quỵ nói riêng. Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy
điều trị rối loạn lipid máu làm giảm được nguy cơ đột quỵ ở các bệnh nhân


có bệnh mạch vành hoặc có các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác.
Hút thuốc lá: Hút thuốc lá đã được coi là yếu tố nguy cơ độc lập gây đột
quỵ. Nguy cơ đột quỵ tăng theo số điếu thuốc đã hút, góp phần thành lập
khối XVĐM ở động mạch cảnh và tạo phình mạch nội sọ. Trong các loại
đột quỵ thì nguy cơ do thuốc lá là cao nhất cho xuất huyết dưới nhện, trung



bình cho nhồi máu não, và thấp nhất cho xuất huyết não [15].
Rượu: vẫn còn bàn cãi, nói chung uống nhiều rượu làm tăng nguy cơ bệnh
lý mạch máu não, nhưng uống một lượng rượu nhỏ, đặc biệt là vang đỏ, đều
đặn mỗi ngày lại có tác dụng bảo vệ.

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu não cục bộ do xơ vữa mạch cảnh
Mảng xơ vữa động mạch (XVĐM) thường phát triển tại những nơi ĐM
phân chia nhánh, do dòng máu xoáy và thay đổi bởi lực xé làm tổn thương nội
mạc ĐM. Vì vậy, mảng xơ vữa thường xuất hiện ở vị trí chia nhánh của ĐM
cảnh chung vào ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài. Nhồi máu não và TIA xảy
ra như là hậu quả của một vài cơ chế khởi đầu từ ĐM cảnh ngoài sọ, bao gồm:
-

Tắc mạch do huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa.

Tắc mạch do các tinh thể cholesterol hoặc mảnh vụn xơ vữa khác.
Mảng xơ vữa gây tắc nghẽn cấp tính một ĐM cảnh ngoài sọ.
Phá hủy cấu trúc thành ĐM do tụ máu hoặc tách thành ĐM dưới

-

lớp áo trong.
Giảm tưới máu não do hẹp, tắc mạch trong quá trình phát triển.

Các triệu chứng thần kinh là hậu quả của của hẹp hoặc tắc mạch theo
một hoặc nhiều cơ chế phối hợp trên.
1.2.4. Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong
Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong trải rộng từ hoàn toàn
không có triệu chứng đến đột quỵ nặng nề và tử vong.
Hẹp ĐM cảnh được coi là có triệu chứng khi có sự xuất hiện của TIA
và/ hoặc TBMN trong vòng 6 tháng [16].


9



TIA
Xảy ra đột ngột, các thiếu sót thần kinh khu trú, tồn tại dưới 24 giờ, phù hợp

với vùng của não do ĐM tương ứng chi phối. Tiêu chuẩn thời gian không hằng
định, đa số kéo dài từ vài giây đến 10 phút, kéo dài >1 giờ chỉ chiếm 25%.
Các biếu hiện của TIA đa dạng, bao gồm: yếu, liệt nửa người (50%), rối
loạn cảm giác một bên (35%), nói líu lưỡi (23%), mù một mắt thoáng qua
(18%), thất ngôn (18%), mất điều hòa (12%), chóng mặt (5%), bán manh cùng

bên (5%), nhìn đôi (5%), yếu chi hai bên (4%), nuốt khó (1%), rối loạn cả cảm
giác và vận động (1%) [17].
TIA có thể do tổn thương nhiều vị trí khác nhau, trong đó 80% do tổn
thương mạch cảnh, 10% do tổn thương hệ sống nền, 10% không rõ vị trí [17].
Một số đặc điểm TIA do nguồn gốc mạch cảnh bao gồm: yếu hoặc giảm
cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác không gian, bán manh
đồng bên, mù thoáng qua một bên. Trong khi TIA hệ sống nền có các đặc điểm
sau: chóng mặt, buồn nôn, thất điều; nhìn đôi, rối loạn chức năng phối hợp vận
động nhãn cầu; bán manh; rối loạn vận động, cảm giác hai bên; tổn thương
thần kinh sọ một bên và rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện.
TIA là một yếu tố dự đoán quan trọng cho đột quỵ. Sau TIA, nguy cơ
đột quỵ cao nhất trong tuần đầu tiên, ở ngày thứ 90 là 13% và trong vòng 5
năm là 30% [18], [19], [20], [21], [22]. Nhận biết sớm TIA, điều chỉnh các yếu
tố nguy cơ có thể thay đổi được là bước quan trọng để dự phòng đột quỵ.


Triệu chứng thiếu máu cục bộ
Trong trường hợp TBMN điển hình, các triệu chứng xuất hiện đột ngột,

tiến triển trong vài giờ (hoặc vài ngày).
-

Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động một bên người,

-

một phần (tay hay chân) hay toàn bộ, nuốt khó, mất thăng bằng.
Rối loạn ngôn ngữ, lới nói: khó hiểu hay khó diễn tả bằng lời nói,

10

-

khó đọc hoặc viết, nói khó.
Triệu chứng cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người, một phần hay

-

toàn bộ, mất thị trường một bên, chóng mặt.
Triệu chứng hành vi và nhận thức: mất phương hướng, quên…

Trên lý thuyết, các triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với các khu
vực tưới máu của ĐM bị tổn thương. Tuy nhiên, do có sự cấp máu bù trừ bởi các
tuần hoàn bàng hệ nên các triệu chứng có thể biểu hiện thay đổi khác nhau.
Trong trường hợp tổn thương do hẹp, tắc động mạch cảnh trong, ngoài các
đặc điểm giống như các nhồi máu não do các nguyên nhân khác, có thể có các
đặc điểm gợi ý ví dụ như có cơn mù một mắt thoáng qua, hoặc bệnh sử có yếu tố
huyết động, biểu hiện bằng khởi phát triệu chứng khi bệnh nhân đứng dậy, khi có
tụt huyết áp sau bữa ăn, khi mất máu hoặc mất nước, hoặc suy tim.
Một số bệnh nhân có đau đầu bất thường do phát triển tuần hoàn bàng
hệ, thường gặp trong trường hợp tắc động mạch cảnh trong mạn tính, khi đó
tuần hoàn bàng hệ từ các nhánh động mạch cảnh ngoài có thể làm mạch đập
mạnh cùng bên ở góc hàm, cung mày và gò má, gọi là mạch nảy ABC của
Fisher [23]. Tuy nhiên bàng hệ có thể ưu thế ở đa giác Willis nên nhiều trường
hợp không có mạch ABC nảy mạnh. Ngất cũng là triệu chứng có thể gặp trong
tắc động mạch cảnh trong [24]. Thiếu máu não mạn tính do tắc động mạch
cảnh trong cũng có thể gây sa sút trí tuệ [25].

11

1.2.5. Chẩn đoán hẹp động mạch cảnh trong
Bệnh nhân hẹp nặng gần hoàn toàn động mạch cảnh trong có triệu chứng
được coi là có nguy cơ rất cao nhồi máu tái phát [26], điều trị phẫu thuật hay
can thiệp nội mạch là chỉ định hợp lý với lợi ích đã được chứng minh. Ngược
lại, tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong lại không phải là một chỉ định điều trị.
Do đó việc phân biệt tắc hoàn toàn với hẹp nặng động mạch cảnh trong có ý
nghĩa rất quan trọng [12].
Khuyến cáo 2011 của ASA/AHA/ACCF chỉ định sàng lọc bệnh XVĐM
cảnh cho các đối tượng sau:
-

Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA
Bệnh nhân chuẩn bị mổ bắc cầu nối chủ vành kèm theo:
Tuổi >65
Có bệnh ĐM ngoại biên kèm theo.
Tổn thương thân chung ĐMV trái
Có tiền sử TBMN hoặc TIA
Nghe có tiểng thổi vùng ĐM cảnh
Bệnh nhân có tiếng thổi ĐM cảnh đơn thuần.
Ngoài ra, theo khuyến cáo ESC/ ESH 2013, siêu âm sàng lọc ĐM cảnh được
chỉ định cho các bệnh nhân THA [27].
Các công cụ chẩn đoán hình ảnh chính được sử dụng để đánh giá hẹp
động mạch cảnh bao gồm:
1
2
3
4

Siêu âm Doppler mạch máu (Duplex mạch cảnh);
Cắt lớp vi tính mạch máu (CTA);
Cộng hường từ mạch máu (MRA);
Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).

Trong đó, siêu âm Doppler là công cụ dùng để sàng lọc dựa trên hiệu
quả, chi phí và tính chính xác, dễ thực hiện
1.2.5.1. Siêu âm: thường là phương thức khảo sát hình ảnh khởi đầu trong đánh
giá bệnh lý động mạch cảnh trong có triệu chứng. Siêu âm B-mode rất chính
xác trong đánh giá hẹp lòng mạch và phân biệt động mạch bình thường hoặc


12

động mạch có mảng xơ không lớn với động mạch xơ vữa hẹp nặng (>70%).
Tuy nhiên siêu âm B-mode sẽ khó phân biệt được tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc.
Khi kết hợp kỹ thuật Doppler màu, Doppler xung vào siêu âm B-mode tạo
thành hệ thống Duplex, mang lại thêm thông tin định tính và định lượng về các
biến thiên dòng chảy (thay đổi tốc độ, xoáy sau chỗ hẹp). Tắc động mạch cảnh
trong đặc trưng bởi mất toàn bộ tín hiệu dọc theo đường đi ngoài sọ của động
mạch cảnh trong. Hiện nay, siêu âm B-mode kết hợp với Doppler phổ và Doppler
màu, Doppler năng lượng là phương pháp chính xác, nhạy, và tiện dụng trong
việc chẩn đoán sàng lọc tắc hoặc hẹp động mạch cảnh [28].
Dùng chất cản âm trong siêu âm dupplex cũng đã cải thiện độ tin cậy
trong việc phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh, với 10 ca
nghi tắc hoàn toàn trên siêu âm Doppler, sau tiêm thuốc cản âm xác nhận 7 ca
tắc thực sự, 3 ca còn dòng máu ở phần xa, theo nghiên cứu của Ohm C. và
cộng sự đăng năm 2005 [29].
Bất lợi của siêu âm là kỹ thuật này không thể thấy tốt tắc động mạch
cảnh nếu nó xảy ra ở đoạn cao, ngoài vùng cửa sổ siêu âm. Trong trường hợp

này, tắc động mạch cảnh trên siêu âm chỉ có thể suy luận từ các dấu hiệu gián
tiếp như dòng chảy ở ĐM cảnh trong đoạn gần có vận tốc thấp và kháng lực
cao, tuy nhiên dạng phổ này đôi khi cũng thấy được với hẹp nặng đoạn xa. Một
bất lợi nữa của siêu âm là độ chính xác của kết quả phụ thuộc lớn vào người
thực hiện, với kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm có thể rất khác nhau.


13

Hình 1.5: Siêu âm Doppler màu động mạch cảnh cho thấy hẹp - có hiện tượng
aliasing, tăng vận tốc dòng máu
(Nguồn:/www.health.harvard.edu)
Đánh giá hẹp động mạch cảnh trên siêu âm Doppler có thể được tham
khảo thực hiện theo hướng dẫn chuẩn hóa của ICAVL (Intersocietal
Commission on Accreditation of Vascular Laboratories). Theo đó, góc 60 0
được sử dụng để đánh giá phổ dòng chảy giữa dòng (PSV – vận tốc đỉnh tâm
thu, EDV – vận tốc dòng chảy cuối tâm trương) của động mạch cảnh chung
(CCA), tại vị trí hẹp và sau vị trí hẹp động mạch cảnh trong (ICA). Giá trị PSV
cao nhất đo tại vị trí hẹp được sử dụng cùng giá trị đoạn gần động mạch cảnh
chung để tính tỷ lệ giữa hai giá trị (tỷ lệ PSV ICA/CCA). Nếu giá trị này lớn
hơn 2 thì nhận định có hẹp.
Hình ảnh B-mode được sử dụng và đánh giá trên mặt cắt ngang đường
kính trước, tại và sau vị trí hẹp. Nhận định ước lượng mức độ được chia thành
4 độ: <50%, 50%-69%, ≥70% và tắc hoàn toàn.


14

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ hẹp mạch cảnh trên
siêu âm Doppler [30]

Tiêu chuẩn
chính

Tiêu chuẩn phụ

PSV (cm/s)

EDV (cm/s)

< 125
<125
125-230
>230
Cao, thấp hoặc
không xác định
Không xác định

<40
<40
40-100
>100

Tỉ lệ PSV của
ĐMCT/ĐM cảnh
chung
<2
<2
2-4
>4

Thay đổi

Thay đổi

Tỷ lệ hẹp
Bình thường
<50% (hẹp nhẹ)
50-69% (hẹp vừa)
≥70% (hẹp nặng)
Gần tắc
Tắc hoàn toàn

Không áp dụng

Phân tích gộp năm 2006 kết luận rằng, siêu âm duplex ĐM cảnh chẩn
đoán hẹp ĐMCT từ 70 – 99% so với DSA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là
89% (95% CI: 85-92) và 84% (95% CI: 77-89%). Một khảo sát tổng quan hệ
thống trước đó kết luận rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm duplex ĐM cảnh
so với DSA trong chẩn đoán tắc hoàn toàn ĐM cảnh là 96 và 100% [31].
Theo dõi bằng siêu âm Doppler được thực hiện tại các thời điểm mỗi 6
tháng/lần sau tháng đầu can thiệp. Khoảng thời gian ngắn hơn định kỳ 3
tháng/lần được áp dụng với những bệnh nhân có mức giảm đường kính (DR)
>50% hoặc khi hẹp stent tiến triển từ <50% đến >50% DR. Nếu không có tiến
triển thì khoảng thời gian giữa các lần khảo sát chọn là 6 tháng. Khi hẹp mức
độ nặng, >70% thì chụp mạch được đề xuất để xét có can thiệp hay không.
Các tiêu chuẩn vận tốc trên siêu âm hiện chưa được xác lập rõ cho các
bệnh nhân đã được đặt stent. Stent đặt vào ĐMCT làm thay đổi đặc tính cơ hóa
của ĐM, ví dụ như giảm độ đàn hồi của phức hợp stent - ĐM. Các nghiên cứu
đã cho thấy nếu dùng các tiêu chuẩn vận tốc của ĐM cảnh không có stent áp
dụng cho ĐM có stent, sẽ có nhiều trường hợp ĐM có đường kính bình thường

15

được chẩn đoán là hẹp trong stent. Các tiêu chuẩn vận tốc cho ĐMCT mới đặt
stent có đường kính bình thường cần được điều chỉnh như sau: PSV<150
cm/giây với tỉ số PSV của ĐMCT/ĐM cảnh chung < 2.16. Trước khi có các
tiêu chuẩn được chấp thuận rộng rãi, nên đánh giá bằng cách ghi nhận vận tốc
dòng chảy của bệnh nhân ngay sau khi đặt stent làm cơ sở đánh giá độ hẹp sau
này, và cần phối hợp đo độ hẹp trên B-mode với tăng vận tốc trong hoặc quanh
stent để xác định có tái hẹp trong stent tiến triển khi theo dõi về sau.
Ưu nhược điểm của phương pháp siêu âm.

−

Ưu điểm:
Là phương pháp không xâm lấn, phổ biến, nhanh chóng, đơn giản, rẻ
tiền. Đồng thời, cho phép xác định đầy đủ các thông tin về huyết động

−

và giải phẫu.
Nhược điểm:
Mang tính chủ quan, phụ thuộc vào người làm siêu âm, và cả phương

−

tiện máy móc.
Sai số trong nhiều trường hợp, đặc biệt khi có vôi hóa mảng xơ vữa hoặc

−

quanh thành ĐM. Cho ít thông tin về giải phẫu các gốc ĐM.
Độ nhạy, độ đặc hiệu thấp trong trường hợp hẹp nặng ĐMCT, cũng như



để phân biệt hẹp nặng và tắc hoàn toàn.
1.2.5.2. Chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính (CTA): có khả năng tốt hơn trong
phát hiện các chỗ hẹp với lòng mạch còn lại rất nhỏ. Chụp CLVT mạch máu
tức thời dùng máy xoắn ốc một lớp cắt đã có thể giúp phân biệt tắc động mạch
với hẹp nặng chỉ còn lòng mạch bằng sợi tóc với độ chính xác cao [32]. Kỹ
thuật CT ngày càng được cải thiện, với số dãy đầu dò ngày càng tăng dần, 2,
16, 64, 128, 256 và 640 dãy, làm giảm thời gian khảo sát, giảm lượng thuốc
cản quang, tăng độ dài động mạch có thể khảo sát trong một lần bơm thuốc,
tăng độ chính xác và tăng độ phân giải không gian của hình ảnh. Nhờ đó, CTA
ngày nay cho hình ảnh ngày càng tiệm cận với hình ảnh mạch máu cản quang
xâm lấn (như DSA – Digital Subtraction Angiography). Một nghiên cứu của


16

Chen CJ và cộng sự cho thấy rằng CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong
phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh, so sánh với chụp động
mạch cản quang qua catheter [33] và nếu kết hợp với siêu âm duplex thì gần
như có thể tránh được chụp mạch máu cản quang [34]. Một phân tích gộp và
tổng duyệt y văn (systematic review) của Koelemay và cộng sự so sánh CTA
với chụp mạch máu quy ước và DSA kết luận rằng CTA là một phương pháp
chính xác trong phát hiện hẹp nặng động mạch cảnh trong, đặc biệt là phát hiện
tắc hoàn toàn động mạch cảnh, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 97% và

99% [35].
Giá trị: độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 85% và 93% đối với hẹp từ
70-99%, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 97% và 99% [29]. Đồng thời, có
thể khảo sát được tính chất xơ vữa, trong đó có:
1.
2.
3.

−

Xơ vữa mềm: là xơ vữa giàu lipid, không ổn định.
Xơ vữa vôi hóa: có phần tỷ trọng vôi trên CLVT, đặc tính ổn định
Xơ vữa có ổ loét: có ổ loét trong mảng xơ vữa gây tụ máu.
Ưu điểm:
Tốc độ nhanh. Không phụ thuộc dòng chảy liên quan đến độ dài chỗ


−
−
−

hẹp, đường kính và thiết diện lòng mạch còn lại, các vùng vôi hóa.
Nhược điểm:
Không cug cấp dữ liệu về vận tốc và hướng dòng chảy như siêu âm.
Đánh giá độ hẹp bị hạn chế ở những mạch có mảng xơ vữa calci hóa nặng.
Nguy cơ liên quan đến sử dụng thuốc cản quang.


17

Hình 1.6: CTA và tái tạo CTA 3D động mạch cảnh có hẹp
(Nguồn: openi.nlm.nih.gov)
1.2.5.3. Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA): có hoặc không có tiêm
gadolinium giúp khảo sát tốt hệ động mạch não. Kỹ thuật MRA TOF cho hình
ảnh mạch máu phụ thuộc vào chuyển động của máu; tắc hoàn toàn động mạch
cảnh được xác định khi mất tín hiệu dòng chảy trên mọi chuỗi xung và ở bất kỳ
điểm nào dọc động mạch cảnh trong ngoài sọ và trong sọ mà không có tín hiệu
dòng chảy nào ở đoạn xa. Trong trường hợp hẹp gần tắc sẽ thấy một khoảng
trống tín hiệu dòng chảy, sau đó tín hiệu có trở lại. Nếu dùng kỹ thuật MRA
có tiêm gadolinium, độ nhạy của kỹ thuật này khi đó ít nhất cũng đạt bằng
siêu âm trong chẩn đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh ở vùng cổ và có thể
tốt hơn trong hẹp gần tắc [36]. El-Saden và cộng sự trong một nghiên cứu
hồi cứu dùng phối hợp MRA có thuốc và không thuốc báo cáo độ nhạy 92%
trong phát hiện 37 ca tắc hoàn toàn và độ nhạy 100% trong phát hiện 21 ca
hẹp gần tắc [36].
MRA được sử dụng để đánh giá đồng thời giải phẫu hệ mạch máu và
bản thân mảng xơ vữa. MRA có nhiều lợi thế, như tránh được việc sử dụng các
chất cản quang có nguy cơ gây độc cho thận, tránh được bức xạ ion hóa. Tuy
nhiên lại không áp dụng trong một số trường hợp như: bệnh nhân có máy tạo
nhịp tim, máy khử rung, v.v…


18

Hình 1.7: MRA động mạch cảnh
(Nguồn: stroke.ahajournals.org)
1.2.5.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số xoá nền (DSA): là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán bệnh lý tắc động mạch cảnh, là chuẩn so sánh cho tất cả các phương
pháp không xâm lấn, đặc biệt là với các máy thế hệ mới cho phép tạo hình ảnh
xoay 3 chiều (3D). Tuy nhiên đây là một kỹ thuật xâm lấn nên chỉ dùng khi siêu

âm, CLVT hoặc cộng hưởng từ không phân biệt được chắc chắn giữa hẹp gần tắc
và tắc hoàn toàn. Đây là phương tiện hình ảnh tốt nhất để ra quyết định điều trị
thích hợp ở các bệnh nhân hẹp kéo dài, hoặc liên tiếp trên MRA và những người
có dòng máu tốc độ thấp tăng kháng lực trên siêu âm Doppler [12].

−

Giá trị:
DSA là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh nhân
hẹp ĐM cảnh. Nó cũng là tiêu chuẩn để đánh giá giá trị của các phương


−

pháp khảo sát không xâm lấn.
Ưu điểm:
Là kĩ thuật tốt nhất để phân biệt hẹp nặng hoặc gần tắc (có chỉ định tái

−
−
−
−

tưới máu) và tắc hoàn toàn (không có chỉ định tái tưới máu).
Đánh giá tốt các tổn thương trên đoạn dài.
Đánh giá tuần hoàn bàng hệ.
Thực hiện quy trình can thiệp trong một thì.
Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 90% với hẹp từ 70-99%
đường kính, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 98% và 100% [29].

19

−

−
−
−
−

MRI 3.0 Tesla có thể khảo sát tính chất bề mặt của mảng xơ vữa.
Nhược điểm:
Là phương pháp xâm lấn
Phải sử dụng cản quang
Không đánh giá được vôi hóa thành mạch máu
Nhạy cảm với cử động của bệnh nhân.
Hình 1.8: Hẹp động mạch cảnh (a) trên
MRA cho kết quả hẹp nặng hơn so với
thực tế, (b) cùng bệnh nhân trên DSA
cho thấy mức độ hẹp trung bình
(Nguồn: stroke.ahajournals.org)

1.2.6. Đánh giá mức độ hẹp
Thu thập thông tin hình ảnh chính xác cùng các giá trị đo lường mức độ
hẹp động mạch cảnh là bước cơ bản trong lựa chọn bệnh nhân xét chỉ định điều
trị. Trước đây, việc đánh giá mức độ hẹp lòng được thực hiện trên DSA bằng
các phương pháp đề xuất bởi các thử nghiệm lâm sàng như NASCET (The
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) hay ECST
(European Carotid Surgery Trial). Hiện nay khi các kỹ thuật mới không xâm
lấn ra đời (như CTA, MRA), việc đánh giá được thực hiện dễ dàng hơn và

không nhất thiết phải qua chụp mạch.
Đối với siêu âm Duplex, đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trong đã
được đề cập như trên (Bảng 1.1).
Đối với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh CTA, MRA, DSA, có 3
phương pháp được sử dụng để đánh giá mức độ hẹp:
1. Phương pháp NASCET: mức độ hẹp được đánh giá bằng tỷ lệ của
đường kính lòng đoạn hẹp nhất của đoạn tổn thương trên đường kính


20

động mạch cảnh trong đoạn bất kỳ sau hẹp (Hình 1.9);
2. Phương pháp ECST: mức độ hẹp được tính bằng việc so sánh đường
kính đoạn hẹp nhất với đường kính đoạn mạch không hẹp được ước
lượng ngay cùng vị trí (Hình 1.9);
3. Phương pháp CC (Common Carotid): mức độ hẹp được tính dựa vào
tỷ lệ của đường kính đoạn hẹp nhất với đoạn bình thường của động
mạch cảnh chung, trước xoang cảnh (Hình 1.9).
Hình 1.9: Đánh giá mức độ hẹp
động mạch cảnh trong
Minh họa vị trí chia đôi của động
mạch cảnh với mức độ hẹp động
mạch cảnh trong được đo theo ba
phương pháp khác nhau.

Trong ba phương pháp được sử dụng phổ thông, NASCET là phương pháp
được lựa chọn làm tiêu chuẩn trong thực hành. Phần trăm hẹp trong nghiên cứu
này được mặc định tính toán theo NASCET nếu không được chú thích.
Có một sự chênh lệch đáng kể về độ hẹp giữa phương pháp NASCET và
ECST, ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương với khoảng 70% theo

ECST. Điều này có thể gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng khi quyết định có tái
tưới máu hay không. Khó khăn chính của cả hai phương pháp là xác định
đường kính bình thường của ĐMCT.
Hiện nay vẫn có các công trình đang tiến hành để đánh giá phương pháp tốt
nhất đo độ hẹp ĐMCT và ứng dụng lâm sàng của nó. Tuy nhiên, trong khi chưa
có bằng chứng mới về một phương pháp khác thì NASCET vẫn là phương pháp
phổ biến vì đơn giản và giá trị lâm sàng đã được chứng minh.
1.3. Điều trị tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng


21

1.3.1. Điều tri nội khoa




Thay đổi lối sống
− Bỏ thuốc lá: tất cả các bệnh nhân có bệnh mạch cảnh xơ vữa nên được
khuyên bỏ thuốc lá để giảm nguy cơ đột quỵ [37], [38] .
− Mục tiêu thể trạng BMI: 18,5-24,9 bằng thay đổi chế độ ăn, luyện tập.
Điều trị thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu giúp làm giảm nguy cơ đột quỵ ở
những bệnh nhân có tiền sử TIA hoặc đột quỵ [39]. Hướng dẫn
ASA/ACCF/AHA năm 2011 đưa ra khuyến cáo về điều trị chống huyết khối
cho bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa mạch cảnh như sau :
−

Chỉ định dùng aspirin liều thấp (75-325 mg/ ngày) cho bệnh nhân cho
bệnh nhân xơ vữa mạch cảnh (tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn)

−

nhằm mục tiêu phòng ngừa NMCT và các biến cố tắc mạch khác.
BN có XVĐM cảnh đã bị đột quỵ hoặc TIA được khuyến cáo điều trị
theo một trong các phác đồ: aspirin đơn trị, clopidogrel đơn trị, hoặc
aspirin kết hợp dipyridamole hơn là aspirin kết hợp clopidogrel. Lựa

−

chọn điều trị cân nhắc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể.
BN có XVĐM cảnh có chống chỉ định với aspirin nên được thay thế

−

bằng clopidogrel (75mg/ngày) hoặc ticlopidine (250 mg, 2 lần/ngày).
Với BN có XVĐM cảnh có chỉ định dùng thuốc chống đông (BN rung nhĩ,
van cơ học), khuyến cáo ưu tiên dùng nhóm chống đông kháng vitamin K
với mức INR mục tiêu 2.5 (2 – 3) để dự phòng tai biến tắc mạch.



Điều trị THA
Mục tiêu điều trị là duy trì HA < 140/90 mmHg. Lựa chọn các thuốc
điều trị HA theo hướng dẫn của ESC/ESH 2013. Các nhóm thuốc hạ HA
thường dùng và đã được chứng minh hiệu qủa ở bệnh nhân có bệnh lí ĐM
cảnh là: nhóm ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1, nhóm thuốc chẹn



kênh calci…[27]
Điều trị rối loạn lipid máu [40]


22

-

Statin được khuyến cáo điều trị cho tất cả các bệnh nhân có XVĐM cảnh với
mục tiêu hạ LDL-C xuống < 100 mg/dl, kết hợp với chế độ ăn ít chất béo, ít

-

cholesterol.
Với những bệnh nhân đã bị đột quỵ, hoặc ĐTĐ, mục tiêu điều trị là hạ LDL <

-

70mg/dl.
Với những BN không dung nạp statin, có thể thay bằng nhóm Niacin hoặc



nhóm thuốc gắn kết với acid mật.
Điều trị ĐTĐ [40].
Kiểm soát đường máu tích cực với mức HbA1C mục tiêu < 7% ở
những bệnh nhân ĐTĐ có XVĐM cảnh bằng chế độ ăn, luyện tập và các thuốc
hạ đường máu, và cần cá thể hóa điều trị.
1.3.2. Phẫu thuật bóc tách ĐM cảnh (CEA)
Năm 1954, Eastcott và cộng sự đầu tiên phẫu thuật thành công trên ĐM

cảnh ngoài sọ ở một bệnh nhân bị nhiều đợt TIA bằng cách bóc lớp nội mạc xơ
vữa tại chỗ chia đôi của ĐM cảnh và khâu lại [41]. Kể từ đó, CEA trở thành kỹ
thuật thường quy, phổ biến nhất trong phẫu thuật mạch máu.
Tùy vị trí, giải phẫu tổn thương, mức độ hẹp và kinh nghiệm của phẫu
thuật viên, có những thuật sau áp dụng các kỹ thuật sau:



Kỹ thuật bóc tách nội mạc mở
Kỹ thuật lộn nội mạc
Phẫu thuật bắc cầu động mạch
Phương pháp bóc tách nội mạc mở [42], [43]
Trong kỹ thuật này, sau khi việc mở mạch được tiến hành, từ vị trí cuối
của đường mở mạch, dùng dụng cụ bóc tách mảng xơ vữa.
Khi việc bóc nội mạc kết thúc, kiểm tra lại thành mạch, đóng vị trí mở
mạch. Có thể đóng trực tiếp hoặc sử dụng miếng vá (đặc biệt trên bệnh nhân có
đường kính mạch nhỏ, phụ nữ hoặc bệnh hẹp động mạch cảnh tái phát.


Kỹ thuật lộn nội mạc [44]


23

Trong kỹ thuật này, các mảng bám trên thành ĐM được tách dần xung
quanh ĐM cảnh trong (vừa bóc vừa lộn ngược ĐM cảnh trong).
Ưu điểm của kỹ thuật lộn nội mạc là vá ĐMCT và ĐM cảnh chung với
nhau nên việc đóng ĐM dễ dàng hơn. Đồng thời, xác định “điểm cuối” trước
khi đóng ĐM một cách rõ ràng.
1.3.3. Phẫu thuật bắc cầu ĐM cảnh

Phẫu thuật này được dùng trong trường hợp tổn thương kéo dài trên
ĐMCT có kích thước nhỏ (< 4mm), tổn thương không thích hợp cho phẫu
thuật bóc nội mạc (mảng xơ vữa dài…).
Nguyên tắc nhằm tạo cầu nối giữa ĐM cảnh chung và ĐMCT để cấp





máu cho não. Mảnh ghép thường dùng là tĩnh mạch hiển hay mạch nhân tạo.
 Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật
- Tai biến tổn thương hệ thần kinh (đột quỵ, xuất huyết, …)
- Tai biến ngoài hệ thần kinh: THA, hạ HA, NMCT, nhịp chậm.
- Tử vong do nhiều nguyên nhân khác nhau.
- Liên quan đến ĐM cảnh được phẫu thuật: huyết khối, tái hẹp.
Các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật [40].
- Tuổi cao
- Suy tim NYHA III – IV
- Đau ngực không ổn định
- Tổn thương thân chung hoặc nhiều thân ĐMV
- Phẫu thuật tim mạch trong vòng 30 ngày
- Suy tim, phân số tống máu thất trái EF < 30%
- NMCT trong vòng 30 ngày
- Bệnh phổi mạn tính
- Suy thận nặng
Các yếu tố giải phẫu không thích hợp cho phẫu thuật [40]
- Hẹp đoạn xa ĐM cảnh cho đến đốt sống cổ thứ 2 hoặc đoạn gần
- Đã CEA cùng bên trước đây
- Liệt dây thanh âm đối bên
- Mở khí quản trước đây

- Phẫu thuật, xạ trị vùng cổ
1.3.4. Can thiệp nội mạch ĐM cảnh [45].
Ca can thiệp ĐM cảnh qua da lần đầu tiên được thực hiện bởi Dotter và
Gruntzig. Trường hợp đầu tiên được tiến hành đặt stent ĐM cảnh vào năm


24

1989. Từ năm 1994, phương pháp này được bắt đầu tiến hành rộng rãi và số
lượng bệnh nhân được can thiệp ngày càng tăng, đi cùng là sự phát triển của
các dụng cụ can thiệp, và sự hoàn thiện của quy trình can thiệp.
1.3.4.1. Sự phát triển của các dụng cụ can thiệp


Dụng cụ bảo vệ não (EPDs)
Nong bóng, đặt stent, dây dẫn và ống thông ra vào có thể làm bong

mảng xơ vữa và là nguyên nhân gây tắc mạch não. Chính vì vậy, người ta đã
nghiên cứu EPDs, bao gồm EPDs cho đoạn xa và cho đoạn gần. EPDs có thể
được phân chia thành 3 nhóm như sau:
-

Bóng gây tắc đoạn xa (Distal balloon occlusion);
Bóng gây tắc đoạn gần (Proximal balloon occlusion;
Lưới lọc huyết khối (Embolic protection filters - EPFs).
Hệ thống bóng gây tắc giúp chặn dòng chảy trong động mạch cảnh trong

và huyết khối được hút ra trước khi làm xẹp bóng và rút catheter, trong khi lưới
lọc huyết khối (EPFs) vẫn duy trì dòng chảy đọng mạch đồng thời bắt giữ được
huyết khối. Những thiết bị lưới lọc thông thường bao gồm một cấu trúc dạng rổ

lưới làm bằng kim loại được phủ bề mặt chất polyme chứa nhiều lỗ. Lưới lọc
thường được đi trên một guidewire 0.014 in (0.036 mm), thường cách đầu wire
30mm và được hỗ trỡ đẩy thông qua một catheter rất nhỏ (<3 French, ví dụ 1
mm). Trong quá trình đặt stent, trước khi nong chỗ hẹp và thả stent, thì lưới lọc
được mở ra trong lòng động mạch cảnh trong ở phía xa của tổn thương bằng
cách rút ống thông. Khi kết thúc quá trình can thiệp, thì vi ống thông thu lưới
lọc được đẩy vào qua vi dây dẫn để bắt và thu stent [46].
Lưới lọc có cả ưu điểm và nhược điểm so với bóng gây tắc. Một mặt,
lưới lọc có lợi thế trong việc duy trì được dòng chảy trong quá trình can thiệp
đồng thời bắt giữ được mảng xơ vữa cho phép vừa đảm bảo tưới máu xa và
thực hiện được chụp mạch trong quá trình làm. Mặt trái khác, lưới lọc có
nhược điểm từ việc khó định hướng qua những mạch máu hẹp nặng và ngoằn


25

ngoèo đến việc cố định không đúng vào thành mạch [47], [48]. Gần đây, nhiều
mẫu thiết kế lưới lọc được giới thiệu đa dạng trên thị trường [47].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kết cục lâm sàng có lợi khi dùng EPDs, với
sự giảm nguy cơ đột quỵ [49], [50], [51]. Trong một phân tích gộp năm 2008
trên gần 700 bệnh nhân được tiến hành CAS, tỉ lệ tổn thương não cùng bên
được phát hiện trên MRI thấp hơn ở nhóm sử dụng EPDs so với nhóm không
dùng EPDs (33% so với 45%) [52]. Tương tự, phân tích gộp của Kastrup và cs,
trong số 2537 bệnh nhân với 2537 CAS được thực hiện mà không có EPDs và
nhóm chứng gồm 839 bệnh nhân với 896 CAS với EPDs, tổng hợp tỉ lệ đột
quỵ và tử vong trong vòng 30 ngày lần lượt ở từng nhóm là 1.8% và 5.5%, p <
0.001 [51].

Hình 1.10: Bóng gây tắc đoạn gần: nguyên
lý là đảo ngược dòng chảy trong động mạch

cảnh trong phía trước tổn thương
 Giá đỡ (Stent)

Hình 1.11: Luới lọc bảo vệ
đoạn xa SpiderFX
()

Trong những năm gần đây số lượng các stent ĐM cảnh tăng đáng kể như
là một bước phát triển quan trọng cho sự đòi hỏi dặc biệt của thủ thuật can
thiệp ĐM cảnh. Trong những năm đầu can thiệp ĐM cảnh thì stent nở bằng
bóng được sử dụng. Sau này các bác sĩ can thiệp có thể chọn stent tự nở
Nitinol hay stent nở bằng bóng tùy thuộc vào cấu trúc giải phẫu và độ phức tạp
của tổn thương.