Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi có nhiễm adenovirus ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là nguyên nhân mắc và tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi [1].
Theo tổ chức Y tế Thế Giới ước tính mỗi năm có 150,7 triệu trường hợp mắc viêm
phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi và khoảng 20 triệu trường hợp viêm phổi nghiêm trọng
tới mức phải nhập viện [2]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi mặc dù đã giảm từ 4 triệu
trẻ (1981) xuống còn hơn 1 triệu trẻ ( 2013) xong vẫn chiếm gần 1/5 số trẻ tử
vong trên toàn thế giới [3]. Năm 2015, ước tính có khoảng 16% tương đương với
920136 trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi [4]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi tại
Việt Nam đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp (75%) [5], chiếm 21% so với
tổng số tử vong chung ở trẻ em [6]. Theo thống kê của Bộ Y Tế hàng năm có
khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [7].
Ở Việt Nam, ngoài các nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn hay gặp như:
Streptococus Pneumoniae, Haemophilus influenzace và Moracella catarhalis….
thì còn gặp các nguyên nhân viêm phổi do vius.
Viêm phổi do virus xảy ra với tần suất cao nhất ở lứa tuổi 2-3 tuổi, sau
đó giảm dần. Mùa hay gặp nhất là vào mùa đông (lạnh và ẩm ). Hình thái
và mức độ nặng của viêm phổi do virus thay đổi theo một số yếu tố như
tuổi, mùa, trạng thái miễn dịch của trẻ và các yếu tố liên quan đến môi
trường sống (đông đúc, chật chội) [8]
Một phân tích dựa trên 51 nghiên cứu với 56091 trẻ viêm phổi phải
nhập viện cho thấy có 50,4% trường hợp xác định được căn nguyên vius.
Trong đó ghi nhận 5,8% là viêm phổi có nhiễm adenovirus [9]. Tuy không
phải tác nhân hay gặp nhưng các trường hợp này thường nặng, có tỷ lệ tử
vong cao [10], để lại di chứng, dặc biệt ở trẻ nhỏ và người có cơ địa suy
giảm miễn dịch [10],[11].


2

Viêm phổi có nhiễm adenovirus dễ chẩn đoán nhầm với viêm phổi do
vi khuẩn, các triệu chứng lâm sàng tiến triển nhanh mặc dù đã sử dụng liệu
pháp kháng sinh. Bệnh khó phòng tránh, dễ lây nhiễm và tái phát. Hiện
nay, viêm phổi có nhiễm adenovirus có xu hướng gia tăng và tạo thành
dich lớn trong cộng đồng.
Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ
học, lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi có nhiễm adenovirus ở trẻ em từ 2
tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh
nhân viêm phổi có nhiễm adenovirus ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi điều
trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 6 /2017 - 6 / 2018

2.

Mô tả một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh nhân viêm
phổi có nhiễm adenovirus ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại địa điểm
nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Thuật ngữ bệnh viêm phổi ở trẻ em
Viêm phổi có thể được định nghĩa chung nhất là quá trình viêm do một
nguyên nhân nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi [4].
• Theo hình thái tổn thương viêm phổi được chia làm 3 loại:
+ Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm các phế quản

nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm rải rác
hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và
tử vong [8].
+ Viêm phổi thùy: tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm
một thùy phổi. X-quang có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi.
+ Viêm phổi kẽ:
• Theo nguyên nhân gây bệnh viêm phổi thường được chia thành 5 nhóm:
+ Do virus.
+ Do vi khuẩn.
+ Do vi khuẩn không điển hình.
+ Do nấm.
+ Do ký sinh trùng.
• Theo hoàn cảnh mắc bệnh, viêm phổi được chia thành:
+ Viêm phổi cộng đồng: là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi mà
người bệnh mắc phải tình trạng nhiễm khuẩn này tại cộng đồng [9].
+ Viêm phổi bệnh viện: là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi


4

nhập viện 48 giờ.
1.2. Bệnh viêm phổi có nhiễm adenovirus
1.2.1. Đặc điểm sinh học của adenovirus
1.2.1.1. Cấu trúc hạt virus
Adenovirus là những virus không có vỏ bọc, chứa DNA mạch kép,
đường kính từ 70 – 90nm. Capsid có hình đa giác đều đối xứng tạo nên bởi
252 capsome. Có 2 loại capsome chính: 240 capsome loại hexon nằm trên 20
mặt hình đa giác đều và 12 capsome loại Penton nằm ở 12 đỉnh của hình đa
giác đều. Mỗi penton mang một sợi nhô ra bên ngoài và tận cùng bởi một
khối hình cầu nhỏ. Genome DNA kép, dạng thẳng, mã hóa cho một lượng lớn

protein cấu trúc và không cấu trúc. Protein cấu trúc gồm 10 phân tử trong đó
3 phân tử polypetid tạo hexon, 1 phân tử polypetid tạo penton và 1 phân tử
glycoprotein tạo sợi đỉnh. Cả 5 phân tử này nằm trên bề mặt hạt virut còn các
phân tử khác nằm bên trong hạt [22]
1.2.1.2. Cấu trúc kháng nguyên của virus
Adenovirus có cấu trúc kháng nguyên phức tạp. Có 3 loại kháng nguyên
cấu trúc capsid đó là:
- Hexon mang tính đặc hiệu nhóm, thứ nhóm và type.
- Penton mang tính đặc hiệu nhóm và thứ nhóm.
- Sợi mang tính đặc hiệu thứ nhóm và type.
Kháng thể trong huyết thanh sẽ tương tác với các kháng nguyên trong
phản ứng trung hòa và ức chế ngưng kết hồng cầu. Khi adenovirus nhân lên
trong tế bào nuôi cấy còn phát hiện nhiều kháng nguyên khác mang tính cảm
nhiễm [22]


5

1.2.1.3. Phân loại
Họ adenoviridae gồm 2 chi: mastadenovirus gây nhiễm ở động vật có vú
kể cả người, Aviadenovirus gây nhiễm ở chim. Ở người đã phát hiện 56 type
adenovirus chia thành 7 loài với các đặc tính sinh học và đặc điểm gây bệnh
đặc trưng cho từng loài [22],[23].
1.2.1.4. Sức đề kháng và sự nhân lên của virus
Adenovirus là virus không có vỏ bọc nên có khả năng đề kháng với
nhiều chất sát khuẩn làm tan màng lipid như cồn, ete, nhưng nhạy cảm với
nhiệt, formaldehyde, và một số chất tẩy rửa. Nó bền vững trong phạm vi pH
rộng từ 2 - 10. Adenovirus có thể tồn tại mà không giảm hoạt tính xâm nhiễm
khi ở 40C trong nhiều tuần hoặc ở -250C trong nhiều tháng.
Adenovirus nhân lên tốt trong tế bào của người (tế bào ối, tuyến giáp,

thận) và các dòng tế bào HeLa, KB, Hep – 2. Virus nhân lên và chín trong
nhân tế bào túc chủ. Các tế bào nhiễm virus tròn lại, trong nhân xuất hiện
những hạt vùi. Thời gian cho một chu kỳ nhân lên trung bình là 30 giờ. Bệnh
phẩm nuôi cấy virus tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, có thể là dịch tỵ hầu, nước
mắt, hay phân... Nuôi cấy bệnh phẩm vào các tế bào thích hợp như HeLa,
Hep-2..., phát hiện hiệu ứng tế bào bệnh, sự hủy hoại tế bào nuôi cấy xảy ra
sau 2 - 4 ngày [22].
1.2.2. Đặc điểm dịch tễ học của viêm phổi có nhiễm adenovirrus
1.2.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
Viêm phổi có nhiễm adenovirus lưu hành rộng rãi trên toàn thế giới. Ở
vùng ôn đới, bệnh xảy ra trong cả năm, nhưng tần số mắc cao hơn vào mùa
xuân. Ở Việt Nam, adenovirus lưu hành rộng rãi ở nhiều nơi trong cả nước.


6

Bệnh thường xảy ra tản phát trong năm, tập trung vào những tháng xuân - hè
nên rất dễ nhầm lẫn với bệnh viêm đường hô hấp cấp do các virus khác vào
mùa xuân hoặc với bệnh sốt Dengue vào đầu mùa hè khi bệnh không có thể
viêm kết mạc cấp nổi trội [24].
1.2.2.2. Nguồn truyền nhiễm
- Ổ chứa adenovirus là người. Bệnh nhân là nguồn truyền nhiễm trong
suốt thời kỳ mắc bệnh.
- Thời gian ủ bệnh: từ 5-12 ngày, trung bình là 8 ngày, có thể kéo dài trên
12 ngày.
- Thời kỳ lây truyền: Bệnh bắt đầu lây truyền vào cuối thời kỳ ủ bệnh và
kéo dài đến 14 ngày sau khi phát bệnh hoặc có thể lâu hơn khi cơ thể vẫn còn
đào thải adenovirus ra ngoài [22].
1.2.2.3. Phương thức lây truyền
Bệnh lây truyền do tiếp xúc trực tiếp giữa người với người qua đường hô

hấp; có thể lây qua niêm mạc do bơi lội hoặc nguồn nước rửa bị ô nhiễm dịch
tiết từ mắt, mũi, phân của bệnh nhân hoặc tiếp xúc gián tiếp qua đồ dùng của
bệnh nhân bị nhiễm adenovirus. Sự lây truyền của bệnh thường xảy ra ở
phòng khám bệnh, đặc biệt là ở phòng khám mắt. Các nhân viên y tế dễ bị lây
bệnh và từ đó có thể là nguồn lây truyền sang những thành viên khác trong
gia đình và những người xung quanh. Bệnh cũng có thể lây truyền qua giọt
nước bọt như những hạt khí dung bằng đường hô hấp hoặc lây truyền qua bể
bơi bị nhiễm adenovirus [22].
1.2.2.4. Tính cảm nhiễm và miễn dịch
Viêm phổi có nhiễm adenovirus có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Trên 90%
trẻ sơ sinh có kháng thể với một số type adenovirus phổ biến do được truyền


7

từ mẹ qua rau thai, vì vậy trẻ được bảo vệ cho đến 6 tháng đầu đời. Sau 6
tháng, chỉ còn 14% trẻ còn đáp ứng miễn dịch tự nhiên với adenovirus. Tỉ lệ
mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi, rất hiếm khi viêm phổi có
nhiễm adenovirus xảy ra ở trẻ sơ sinh. Sinh bệnh học nhiễm adenovirus thời
kỳ sơ sinh hiện nay vẫn chưa rõ. Có thể do lây truyền ngang từ bà mẹ hoặc
các thành viên khác trong gia đình trong quá trình chăm sóc trẻ, cũng có thể
do nhiễm trước hoặc ngay sau sinh đặc biệt ở những trẻ đẻ thường, tiếp xúc
với dịch tiết đường âm đạo của bà mẹ có nhiễm adenovirus. Những trường
hợp viêm phổi adenovirus thời kỳ sơ sinh thường nặng và có thể tử vong. Sau
khi bị bệnh sẽ được miễn dịch đặc hiệu týp. Có thể bị mắc bệnh lại do bị
nhiễm týp adenovirus khác.

Đến nay vẫn chưa biết rõ về vai trò và thời

gian miễn dịch sau khi mắc adenovirus. Có đến 70-80% trẻ trên 5 tuổi có

kháng thể trung hòa kháng nguyên adenovirus type 1 và 2, 50% với type 5,
gần 100% người lớn đã có kháng thể đặc hiệu với nhiều týp adenovirus [22].
1.2.3. Sinh bệnh học viêm phổi có nhiễm adenovirus.
1.2.3.1. Sự xâm nhập của adenovirus
Trong viêm phổi có nhiễm adenovirus, ban đầu virus xâm nhập vào
đường hô hấp trên, tấn công vào các màng nhầy của mũi, họng miệng, và kết
mạc. Có thể phân lập được adenovirus từ đờm và các dịch tiết đường hô hấp 2
ngày trước khi có triệu chứng cho đến 8 ngày sau đó. Thời gian lây nhiễm
nhanh trong cơ thể được cho là hít trực tiếp những hạt chứa virus vào phổi.
Bình thường đường hô hấp dưới được bảo vệ bằng các cơ chế phòng vệ sinh
lý, bao gồm phản xạ ho, sự vận chuyển của tế bào lông chuyển, lớp dịch nhầy,
các đại thực bào có mặt ở trong phế nang và tiểu phế quản, IgA tiết, và
globulin miễn dịch khác. Nếu các cơ chế phòng vệ không đủ khả năng loại bỏ


8

virus ra khỏi đường hô hấp, virus từ đường hô hấp trên sẽ nhanh chóng lan dọc
xuống dưới. Hệ thống biểu mô lông chuyển bị tổn thương trực tiếp dẫn đến tắc
nghẽn đường thở do phù nề, tăng tiết, ứ đọng dịch và do các mảnh vỡ tế bào. Ở
trẻ nhỏ do đường thở nhỏ nên quá trình này đặc biệt nghiêm trọng [25]
Adenovirus đi vào tế bào vật chủ bằng hai cơ chế phối hợp. Đầu tiên,
virus bám vào tế bào vật chủ bằng cách liên kết các sợi fiber với các thụ thể
của tế bào chủ. Các protein fiber có 3 nhánh: một đuôi N-terminal tương tác
với các phân tử Penton base, một miền trục trung tâm, và một miền hình cầu Cterminal. Thụ thể bề mặt tế bào chủ bao gồm CD46 và CAR (Coxsackievirus
Adenovirus Receptor). CD46 hoạt động như các thụ thể đặc hiệu đối với nhóm
adenovirus type B, trong khi CAR là thụ thể của tất cả các type huyết thanh
khác. Các phức hệ phù hợp mô (major histocompatibility complex - MHC) và
dư lượng axit sialic cũng có thể đóng góp vào giai đoạn này.
Sau khi bám dính, một pepton base của adenovirus tương tác với một αv

intergrin đồng thụ thể trên bề mặt tế bào chủ. Sự tương tác này hoạt hóa phản
ứng trùng hợp actin, dẫn đến quá trình nội thực bào, do đó adenovirus dược
đưa vào trong tế bào vật chủ qua lõm áo trên màng (túi clathrin) [26]
1.2.3.2. Sự nhân lên và giải phóng của virus
Sau khi đi vào trong tế bào vật chủ, hạt virus sẽ thoát ra khỏi túi nội thực
bào (endosome) nhờ pH trong endosome thay đổi, bị vỡ ra giải phóng
nucleocapsid. Vi ống gắn với hexon và vận chuyển hạt nucleocapsid này vào
gần lỗ màng nhân. Vỏ capsid bị phân giải, DNA được giải phóng và vào nhân
qua lỗ màng nhân, thực hiện quá trình biểu hiện gen (gen expression): nhân
đôi, phiên mã, dịch mã. Sau đó tổng hợp các thành phần của virus để thực
hiện việc lắp ráp tạo thành các hạt virus hoàn chỉnh. Sau khi được hình thành,
các hạt virus hoàn chỉnh thoát ra ngoài, gây vỡ tế bào chủ và lây nhiễm cho
các tế bào khác [26]


9

1.2.3.3.Phản ứng viêm và đáp ứng miễn dịch của vật chủ
Sau khi bị virus xâm nhập, tế bào đường hô hấp bị chết do virus nhân lên
phá huỷ tế bào hoặc bởi phản ứng miễn dịch, nhằm tiêu diệt virus sẽ tiêu diệt
luôn tế bào. Phổi có thể tổn thương thêm nữa thông qua đáp ứng miễn dịch
khi bạch cầu lympho kích hoạt các chất hoá ứng động, cytokine, làm phát
động quá trình viêm, làm các dịch thoát ra các phế nang. Mức độ và tính chất
của phản ứng viêm tại đường hô hấp được quyết định bởi các cytokine và
chemokine tiết ra bởi tế bào biểu mô bị tổn thương, thu hút và hoạt hóa bạch
cầu liên quan đến quá trình viêm. Những con đường thông qua các cytokine
này góp phần gây viêm đường thở trong viêm phổi [22]
Tác động trực tiếp của adeno lên tế bào đường hô hấp và cơ quan khác:
- Thay đổi bệnh lý sớm được quan sát thấy ở biểu mô niêm mạc đường
hô hấp. Mức độ tổn thương khác nhau với các týp huyết thanh khác nhau. Khi

nuôi cấy virus trên tế bào biểu mô khí phế quản, sự tăng trưởng của
adenovirus type 7 gây ra hiệu ứng bệnh biến tế bào (the cytopathologic effect
- CPE). Các tế bào cảm nhiễm trương phồng lên do hình thành hạt vùi trong
nhân, tích lũy dịch thể [26]
- Đáp ứng viêm liên quan đến nhiễm virus bao gồm thâm nhiễm bạch
cầu đơn nhân ở lớp dưới niêm mạc và khoảng quanh mạch có thể dẫn đến tắc
lòng phế quản. Co thắt cơ trơn phế quản thường xảy ra trong phản ứng viêm
này. Sự ảnh hưởng đến các phế bào II dẫn đến giảm sản xuất surfactant, hình
thành màng hyaline và phù phổi. Hậu quả là xẹp phổi, phù phổi kẽ và rối loạn
thông khí-tưới máu gây ra thiếu oxy máu đáng kể đi kèm với tắc nghẽn đường
thở. Bội nhiễm vi khuẩn thường gặp do cơ chế bảo vệ bình thường bị thay


10

đổi, biến đổi dịch tiết và thay đổi hệ vi khuẩn chí.
- Mẫu sinh thiết phổi bệnh nhân chết vì viêm phổi adenovirus cho thấy
sự phá hủy lông mao biểu mô khí quản, và quá phát các tế bào biểu mô đường
hô hấp khác, với sự hiện diện của thể vùi trong nhân. Trong viêm phổi nặng
giải phẫu bệnh có hình ảnh viêm hoại tử phế quản, tiểu phế quản. Cùng với đó
là sự xâm nhập của tế bào đơn nhân, hoại tử biểu mô, phá hủy lớp màng
hyaline. Các tế bào lông chuyển và các tế bào hình đài tiết nhầy biến mất, bó
sợi cơ và sợi đàn hồi bị phân tán. Thông thường, các tế bào biểu mô có hình
dạng đặc trưng khi nhiễm adenovirus. Những tế bào bệnh bị trương phồng và
mất màng nhân, các thành phần của nhân di chuyển vào tế bào chất. Có hiện
tượng phù mạch, tách thành, và đôi khi có huyết khối [25]
- Ngoài phổi, Adenovirus còn gây các biều hiện ở gan. Có thể phân lập
được virus từ mẫu bệnh phẩm gan. Kiểm tra dưới kính hiển vi điện tử phát
hiện được các hạt vùi do adenovirus trong nhân tế bào gan. Thông qua đường
máu, virus có thể xâm nhập hệ thống thần kinh trung ương. Hầu hết bệnh

nhân nhiễm trùng thần kinh trung ương adenovirus là những bệnh nhân có
viêm phổi trước dó. Giải phẫu bệnh mô thần kinh cho thấy hình ảnh phù nề,
xung huyết, thâm nhiễm quanh mạch của tế bào lympho, cùng với những hạt
vùi lớn trong nhân tế bào thần kinh. Ngoài ra, còn ghi nhận sự tác động của
adenovirus lên các tế bào, mô cơ quan khác trong cơ thể như tế bào biểu mô
ống thận, biểu mô dạ dày ruột, hạch bạch huyết, cơ vân.
Sự kiện miễn dịch:
- Các tế bào miễn dịch cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh. Các tế bào biểu mô nhiễm virus làm xuất hiện một chuỗi các sự kiện của
miễn dịch bẩm sinh. Tế bào biểu mô bị nhiễm tiết ra IL-1, IL-6, IL-8 và các


11

yếu tố hòa tan khác thu hút và kích hoạt các tế bào miễn dịch. Cuối cùng,
TCD8+ tấn công tế bào nhiễm virus gây ly giải tế bào. Các yếu tố bề mặt tế
bào tạo điều kiện dẫn đường cho tế bào lympho đến mô phổi vẫn đang được
nghiên cứu. Các phản ứng tại chỗ do nhiễm adenovirus phụ thuộc cơ quan
nhiễm, phương thức lây truyền, các serotype của virus, nồng độ các kháng thể
và tình trạng miễn dịch của vật chủ. Ba ngày sau nhiễm virus, cơ thể bắt đầu
có hiện tượng xuất tiết, và sản xuất các kháng thể IgA đưa vào trong đường hô
hấp. Khoảng 7 ngày sau khi khởi phát bệnh, xuất hiện các kháng thể trung hòa
huyết thanh, kháng thể ức chế hemagglutinin, và kháng thể cố định bổ thể.
Nhìn chung, kháng thể trung hòa là các chỉ số nhạy cảm nhất của nhiễm
adenovirus, tiếp theo là kháng thể ức chế hemagglutinin, và kháng thể cố định
bổ thể là ít nhậy cảm nhất. Nồng độ kháng thể đạt đỉnh trong 2 đến 3 tuần; kháng
thể cố định bổ thể giảm dần trong 2 đến 3 tháng nhưng có thể kéo dài đến 1 năm.
Kháng thể trung hòa huyết thanh tồn tại trong một khoảng thời gian dài có thể
hơn 10 năm. Vì vậy hiếm khi tái nhiễm adenovirus cùng serotype.
- Các nghiên cứu của Ginsberg và cộng sự ở chuột cho thấy trong viêm

phổi adenovirus có tăng nồng độ các cytokine như yếu tố hoại tử u - TNFα,
interleukin 1, và interleukin 6 vào 2-3 ngày đầu của bệnh. Tuy nhiên, chỉ
TNFα có vai trò ở pha cấp trong cơ chế bệnh học. Giai đoạn sau của phản ứng
viêm là do sự xâm nhập của các tế bào T gây độc tế bào [27]. Trong một
nghiên cứu của Kawasaki và đồng nghiệp so sánh kết quả thử nghiệm lâm
sàng và kết quả xét nghiệm ở trẻ viêm phổi có nhiễm adenovirus với những
trẻ viêm phổi do cúm và virus hợp bào hô hấp. Họ nhận thấy rằng viêm phổi
có nhiễm adenovirus còn có tế bào lympho không điển hình, CRP và máu
lắng, nồng độ IL-6 huyết thanh trung bình cũng cao hơn đáng kể so với cúm


12

và RSV [28]
- Mistchenko và cộng sự nghiên cứu các cytokine và phức hợp miễn dịch
lưu hành trong máu ở 38 trẻ viêm phổi có adenovirus. Nghiên cứu chia thành
ba nhóm dựa trên mức độ bệnh: trung bình, nặng, và tử vong. Không ghi nhận
dấu ấn của IL1 trong huyết thanh trường hợp trung bình nhưng tìm thấy ở 7
trên 12 trẻ viêm phổi nặng và ở 13 trong 16 trẻ tử vong. TNFα thường có
trong huyết thanh của các trường hợp tử vong, 2 trong số 12 bệnh nhân nặng
nhưng không tử vong và không tìm thấy ở nhóm trung bình. IL8 đã được ghi
nhận ở cả 3 nhóm, nhưng giá trị cao nhất ở nhóm tử vong. Phức hợp kháng
thể (có chứa IgG) đã được tìm thấy trong 7 trong số 16 trẻ tử vong. Những
trường hợp tăng nồng độ IL6, IL8, và TNFα là những trẻ có giảm tưới máu tổ
chức, sốt cao, co giật và sốc nhiễm trùng. Năm trong số 10 trẻ viêm phổi nặng
và tử vong có tự kháng thể kháng cơ trơn trong máu [28]. Nhiều nghiên cứu
khác cũng chỉ ra rằng, sự có mặt IL-6, IL-8, và TNF-a có liên quan đáng kể
với viêm phổi adenovirus nặng và tử vong. Hơn nữa, nồng độ các cytokine
tương quan chặt chẽ với biểu hiện lâm sàng, do vậy rất khó phân biệt với
nhiễm khuẩn, đặc biệt những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram

âm. Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ tử vong liên quan đến adenovirus thường là
thấp, tuy nhiên ở trẻ suy dinh dưỡng với nhiễm trùng hô hấp nặng nguy cơ tử
vong cao gấp 2-3 lân so với trẻ khỏe mạnh. Ngoài ra, ở những bệnh nhân
ghép tạng hoặc suy giảm miễn dịch, nhiễm adenovirus có thể dẫn đến nhiễm
trùng lan tỏa, với tỷ lệ tử vong> 53% [29],[30].
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi có nhiễm adenovirus
1.2.4.1. Lâm sàng
Triệu chứng đường hô hấp
Viêm phổi có nhiễm adenovirus thường gặp ở trẻ trên 6 tháng tuổi, đặc
biệt cao ở lứa tuổi từ 6-12 tháng, hiếm gặp ở thời kỳ sơ sinh. Phần lớn các


13

trường hợp có biểu hiện của hội chứng viêm long đường hô hấp trên trước đó
vài ngày. Thời kỳ nung bệnh từ 6 – 8 ngày. Bệnh đột ngột với sốt cao 39 0C,
ho, chảy nước mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau họng, khàn tiếng, viêm kết mạc và
tiêu chảy. Thông thường trong gia đình cũng có người bị bệnh với biểu hiện
tương tự. Trong một nghiên cứu, có khoảng 45% trường hợp viêm phổi có
nhiễm Adenovirus có tiền sử tiếp xúc với nguồn bệnh [31].
Trong viêm phổi do các căn nguyên khác. Bệnh cảnh khá giống với viêm
phổi do vi khuẩn nhưng kém đáp ứng với điều trị kháng sinh. Trẻ thường thở
nhanh, gắng sức. Có thể suy hô hấp, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Mức độ khó thở
thường trội hơn các biểu hiện nhiễm trùng và triệu chứng thực thể tại phổi.
Nghe phổi có thể thấy ran rít, ran ngáy (tắc nghẽn đường thở). Khó xác định
vị trí các ran ở trẻ quá nhỏ, có tình trạng khí phế thũng. Trong trường hợp khí
phế thũng nhiều khám thấy lồng ngực căng, gõ vang, thông khí phổi giảm,
gan lách có thể sờ thấy do bị đẩy xuống thấp [10],[21],[31]
Bệnh thường nặng và dai dẳng, số ngày nằm viện kéo dài (thời gian điều
trị trung bình là 20 ngày) [11],[34]. Nhìn chung, viêm phổi có nhiễm

Adenovirus không có triệu chứng đặc hiệu. Nhưng bệnh thường nặng diễn biến
cấp tính. Có tới 29% phải hô hấp hỗ trợ. Các biểu hiện ở cơ quan khác ngoài hô
hấp khá đa dạng và phức tạp (tiêu hóa, thần kinh, tim mạch, v.v.). Điểm nối bật
để hướng tới viêm phế quản phổi có nhiễm Adenovirus thường dựa vào tiến
triển, vào yếu tố lâm sàng ít phù hợp giữa cơ năng và thực thể [11], [22], [31].
 Triệu chứng ngoài đường hô hấp
Trong số các virus đường hô hấp thường gặp, adenovirus là virus duy
nhất có thể lây lan đến các cơ quan khác gây viêm kết mạc, viêm dạ dày ruột,
viêm bàng quang xuất huyết, viêm não màng não. Ngoài ra, có thể còn có các


14

biểu hiện ở gan, lách, tụy, thận, hoặc cơ tim cả ở trẻ khỏe mạnh và trẻ suy
giảm miễn dịch.
Sinh bệnh học của các biểu hiện ngoài phổi hiện còn chưa được biết rõ.
Tuy nhiên, có một số giả thuyết về cơ chế tổn thương do các phản ứng miễn
dịch và gây độc tế bào. Các kháng nguyên Penton, một thành phần của capsid
virus có khả năng gây độc cho tế bào. Trong môi trường nuôi cấy virus, nhận
thấy các protein này được tổng hợp với số lượng vượt quá nhu cầu cho việc
lắp ráp các virion hoàn chỉnh, được giải phóng vào máu kéo dài và có thể gây
tổn thương lan tỏa cho các tế bào nội mô. Một giải thuyết khác là do sự lưu
hành của phức hợp kháng thể kháng nguyên adenovirus gây độc đến các tế
bào trong môi trường nuôi cấy. Đã có báo cáo về một số trường hợp viêm
phổi nặng do adenovirus có hội chứng Reye với các biểu hiện rối loạn chức
năng gan, và não [35].
1.2.4.2. Cận lâm sàng
 X- quang ngực thẳng
Hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa, thường là cả hai bên. Hiếm khi, có tràn
dịch màng phổi hoặc hạch trung thất. Hình ảnh X-quang thường gặp là ứ khí

phổi, đám mờ rải rác, dày thành phế quản, có thể có các vùng xẹp phổi. Rốn phổi
có thể đậm nhưng rốn phổi lớn do hạch to thường không gặp. Các triệu chứng X
quang vẫn tồn tại trong 2 đến 4 tuần và thay đổi chậm [11], [31], [36].
 Xét nghiệm máu
Mặc dù ít khi thấy có sự thay đổi về số lượng bạch cầu, nhưng có thể
giảm số lượng tế bào lympho trước hoặc lúc có dấu hiệu khởi phát trên lâm
sàng. Tăng bạch cầu trung tính thường xảy ra trong giai đoạn sớm của bệnh,
và giảm trong giai đoạn sau. Giảm bạch cầu có thể xảy ra trong các trường


15

hợp nặng do tác dụng trực tiếp gây độc của virus trên bạch cầu, hoặc ức chế
tủy, hoặc cả hai. Máu lắng bình thường hoặc cao trên 55 mm/giờ đầu [22].
Viêm phổi có nhiễm adenovirus có số lượng bạch cầu trung tính, CRP và
máu lắng, nồng độ IL-6 huyết thanh trung bình cũng cao hơn đáng kể so với
nhiễm cúm và RSV [27], [28].
 Các xét nghiệm chẩn đoán
Để chẩn đoán nhiễm adenovirus có thể sử dụng phương pháp nuôi cấy tế
bào, phương pháp phát hiện kháng nguyên trực tiếp, hoặc PCR. Các xét
nghiệm huyết thanh tìm kháng thể không có giá trị chẩn đoán [22].
- Phương pháp nuôi cấy tế bào: Hầu hết các type adenovirus đều phát
triển tốt khi nuôi cấy tế bào. Tuy nhiên phương pháp này thường đòi hỏi 2-7
ngày và do đó không giúp ích cho chẩn đoán căn nguyên sớm.
- Phương pháp kháng thể huỳnh quang trực tiếp: Bệnh phẩm hô hấp hay
từ mắt có thể được kiểm tra bằng cách sử dụng phương pháp nhuộm miễn
dịch huỳnh quang với kháng thể để phát hiện protein adenovirus. Các xét
nghiệm miễn dịch liên kết enzyme có sẵn có thể được sử dụng để nhanh
chóng phát hiện adenovirus trong các mẫu bệnh phẩm thường là phân.
- Phương pháp PCR: Các xét nghiệm sinh học phân tử như PCR cho kết

quả nhanh chóng, độ nhạy cao và có thể chẩn đoán được các serotype và đặc
biệt có ích ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, khi mà xét nghiệm miễn dịch
huỳnh quang có thể cho kết quả âm tính giả [24].
So với nuôi cấy tế bào, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị phản ứng dương tính
và âm tính của PCR là 100%, 97,5%, 58,3% và 100%, tương ứng là 57%,
100%, 100% và 97,7% đối với phương pháp kháng thể huỳnh quang trực tiếp.
Độ nhạy của phương pháp nuôi cấy tế bào là rất thấp (16,6% - sau ba ngày ủ,


16

tuy nhiên, nó tăng lên đến 58,3% sau năm ngày ủ). Bước quan trọng nhất cho
phân lập adenovirus ở đường hô hấp, là mẫu bệnh phẩm phải được lấy đủ số
lượng và chất lượng. Tỷ lệ phát hiện adenovirus của PCR là 100% khi số
lượng các bản sao trong huyết tương là ≥ 10 copies / giếng [37].
Mặc dù nuôi cấy tế bào vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm
adenovirus, nhưng PCR là một phương pháp nhanh chóng với độ nhạy và độ
đặc hiệu cao. Tuy nhiên, cần phải cẩn trọng trong quá trình bảo quản, tách
chiết DNA, vì lượng axit nucleic trong mẫu là rất quan trọng để cho kết quả
tốt nhất.
 Biến chứng
Các di chứng đáng sợ thường xảy ra sau viêm phổi có nhiễm Adenovirus
gồm: giãn phế quản, xơ hoá phổi mãn và viêm phổi kẽ bong vẩy biểu mô. Đặc
biệt, Adenovirus type 1, 3, 4, 7, 21 thường gây viêm tiểu phế quản tắc nghẽn
(dẫn đến hội chứng phổi tăng sáng một bên hay hội chứng Swyer-James), và
cũng tác nhân chính thường gây viêm phổi nặng tối cấp ở trẻ nhỏ.
1.2.5. Điều trị
1.2.5.1. Thông thoáng đường thở
Tư thế bệnh nhân phù hợp, làm sạch các chất tiết vùng mũi họng;
Kinesitherapy (lý liệu pháp hô hấp) hỗ trợ. Chú ý vấn đề xử lý chất thải tiết

trong và sau khi làm liệu pháp để tránh lây lan virus.
1.2.5.2. Liệu pháp oxy
Tình trạng thiếu oxy do bất tương xứng tưới máu-thông khí thường xảy
ra, mặc dù vậy trên lâm sàng thường khó nhận định ở giai đoạn sớm. Nếu trẻ
thở rên, thở rất nhanh, rút lõm lồng ngực nặng hoặc SpO2 dưới 90-92% cần
phải được hỗ trợ hô hấp. Theo khuyến cáo của AAP chỉ nên sử dụng liệu pháp


17

oxy cho những trường hợp độ bão hòa oxy xuống dưới 90%, mặc dù có thể sử
dụng khi bão hòa oxy ở mức cao hơn [38].
1.2.5.3. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ
Dùng thuốc hạ sốt nếu trẻ sốt cao. Không dùng thuốc giảm ho, chỉ nên
dùng thuốc làm loãng đờm.
Cung cấp đủ dịch và nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ là việc rất quan trọng.
Bù lượng dịch thiếu do ăn uống kém, sốt, thở nhanh, nôn trớ. Đủ dịch giúp
làm loãng đờm, đủ năng lượng cho hệ thống lông chuyển hoạt động và trẻ ho
có hiệu quả. Cần chú ý, trong viêm phổi hội chứng tăng tiết hormone chống
bài niệu không thích hợp (SIADH) có thể xảy ra.
1.2.5.4. Chống nhiễm khuẩn
Bệnh cảnh viêm phổi có nhiễm adenovirus khá giống với viêm phổi do
vi khuẩn. Do vậy nhiều trường hợp được điều trị kháng sinh ngay khi nhập
viện. Bên cạnh đó, khả năng gây viêm, hoại tử biểu mô đường thở mạnh của
adenovirus, nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn cao nên cần phải tuân thủ nguyên tắc
vô khuẩn trong chăm sóc trẻ bệnh. Chỉ định điều trị kháng sinh ngay khi có
bằng chứng nhiễm khuẩn. Trong thực tế, phần lớn trường hợp, kháng sinh
thường được dùng vì khả năng bội nhiễm vi khuẩn khó loại trừ, và thường
chọn kháng sinh có phổ bảo vệ rộng. Thái độ này hợp lý và thực tế nhưng
kháng sinh sẽ không thể làm thay đổi tiến trình bệnh. Sự không đáp ứng với

điều trị kháng sinh hỗ trợ thêm cho chẩn đoán nguyên nhân virus.
1.2.5.5. Thuốc kháng virus
Không có khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virus trong điều trị
adenovirus [23]. Hiện nay có rất ít các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng về vấn đề này. Trong các nghiên cứu invitro, Gancilovir có tác dụng


18

chống lại adenovirus nhưng lại không có vai trò trên invivo. Ribavirin, một
chất tương tự guanoside, có hoạt tính kháng virus chống lại cả virus loại AND
và ARN. Quan trọng hơn, là trong một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
nhỏ cho thấy ribavirin không có tác dụng [39], [40], [41], [42].
Cidofovir, một đồng phân của nucleotide cytosine có tác dụng ức chế
polymerase DNA, là chất có tác dụng invitro mạnh nhất chống lại adenovirus
và là liệu pháp kháng virus được nhắc tới nhiều nhất. Dạng thuốc được sử
dụng là dạng tiêm truyền tĩnh mạch. Liều chuẩn 5 mg / kg trong 1 hoặc 2 tuần
hoặc 1 mg / kg hai lần một tuần. Thời gian điều trị có thể thay đổi (vài tuần
đến vài tháng) và tùy theo đáp ứng lâm sàng. Mặc dù Cidofovir thường được
dung nạp tốt, tác dụng phụ thường gặp bao gồm độc cho thận, suy tủy. Quá
trình hydrat hóa và probenacid có thể giảm độc tính trên thận của thuốc.
Trong quá trình điều trị cần theo dõi chức năng thận (ure, creatinin huyết
thanh, protein niệu). Nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên trên các bệnh nhân
ghép tủy và ghép các tạng đặc cho thấy đáp ứng tốt với Cidofovir. Trong một
nghiên cứu thử nghiệm đa trung tâm ở người được ghép tủy đồng loại,
cidofovir có tác dụng diệt tốt trên 20/29 bệnh nhân (69%) nhiễm adenovirus
với các biểu hiện lâm sàng khác nhau [23], [43], [44],[45].
1.2.5.6. Liệu pháp miễn dịch
Có một số nghiên cứu cho thấy tính hiệu quả và an toàn của IVIG trong
việc điều trị viêm phổi nặng ở trẻ em. Trong đó nổi bật là nghiên cứu quan sát

lâm sàng của tác giả Kaibin và cộng sự trên 210 trẻ viêm phổi nặng do
adenovirus. Một liệu pháp miễn dịch với IVIG 250-400mg / kg/ ngày được
dùng trong 3-5 ngày chứng minh là làm giảm thời gian nằm viện trung bình,
thời gian sốt, và thời gian thở máy. Ngoài ra còn thấy tỷ lệ gặp các biến chứng


19

như tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm cơ tim và bệnh não nhiễm độc ở
nhóm IVIG là thấp hơn so với nhóm đối chứng. Không ghi nhận phản ứng có
hại nào của thuốc. Tuy nhiên cũng chưa có khuyến cáo nào về việc sử dụng
IVIG rộng rãi trong điều trị viêm phổi có nhiễm adenovirus [46], [47].
1.2.6. Phòng bệnh
1.2.6.1. Phòng lây nhiễm
Công tác quan trọng nhất trong việc phòng bệnh là phòng việc lây lan
virus từ người bệnh sang người lành. Do Adenovirus có sức đề kháng tuơng
đối cao và lây lan bằng nhiều con đường, cho nên việc phòng bệnh là rất khó
khăn. Adenovirus thuộc nhóm virus chứa DNA không có vỏ bọc, điều này
làm chúng đề kháng cực tốt ở môi trường ngoài tế bào, nhất là trên các vật
dụng bằng nhựa và kim loại (tay nắm cửa, dụng cụ khám bệnh, bàn ghế…).
Hơn nữa, chúng không hề bị tổn hại gì trước cồn và ether. Do đó việc sát
khuẩn tay nhanh bằng cồn cũng không giúp gì cho việc phòng ngừa.
Do vậy, bệnh nhân cần được tránh tiếp xúc, ít nhất là 7 ngày sau khi
bệnh khởi phát. Tuy nhiên khả năng lây nhiễm sang người khác có thể vẫn
còn kéo dài đến tuần thứ 3. Nếu là người trong gia đình thì không đụng chạm
trực tiếp lên da người bệnh, rửa tay thường xuyên, không dùng chung khăn
mặt. Khi khám bệnh nên dùng găng tay và các hộp dụng cụ riêng, rửa tay
bằng xà phòng dưới vòi nước sau mỗi lần khám bệnh, sát trùng tất cả những
vật dùng trong phòng khám có bề mặt gồ ghề. Ngay cả khi tất cả những công
việc phòng bệnh vừa nêu được thực hiện nghiêm chỉnh thì việc lây lan của

virus vẫn là điều hoàn toàn có thể xảy ra [22], [23].
1.2.6.2. Vacxin
Các vaccin sống giảm độc lực cũng được sản xuất để chống Adenovirus


20

typ 3, 4 và 7, nhưng chưa được dùng rộng rãi. Hiện nay, các vaccin sản xuất
từ các dưới đơn vị tinh khiết của Adenovirus đang được nghiên cứu [23].
1.3. Các nghiên cứu gần đây về viêm phổi có nhiễm adenovirus ở trẻ em
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Trong thời gian từ ngày 1 tháng 7 năm 1999 đến ngày 30 tháng 9 năm
2000, 9 trẻ em có nhiễm adenovirus nặng được điều trị tại bệnh viện nhi đồng
Chang Gung [10]. Tuổi trung bình là 22 tháng ( khoảng 5 -50 tháng ).
Tất cả đều có nhiễm trùng đường hô hấp dưới, có biểu hiện như viêm phổi
thùy và tràn dịch màng phổi. Tám (88,9%) trong số 9 bệnh nhân cần chăm sóc
tích cực và 4 người cần thở máy. Những phát hiện trong phòng thí nghiệm bất
thường bao gồm bạch cầu, protein C phản ứng cao,thiếu máu,thời gian
prothrombin kéo dài. Các biến chứng ngoài phổi bao gồm viêm gan (6 trường
hợp), viêm não (3). viêm kết mạc (3). viêm quanh hốc mắt (1), rối loạn đông
máu (2).Một bệnh nhân chết, tỷ lệ tử vong là 12,5 %. Kết luận: Các đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm adenovirus nặng có thể giống nhiễm trùng
do vi khuẩn.Tiến triển nhanh chóng của các triệu chứng lâm sàng mặc dù liệu
pháp kháng sinh và sư hiện diện của triệu chứng ngoài phổi bất thường là đầu
mối lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán nhiễm adenovirus nặng.
1.3.2 Các nghiên cứu ở việt nam
Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn và Nguyễn Thị Ngọc Trân năm 2010 tại
bênh viện nhi trung ương trên 48 bệnh nhân có PCR Adenovirus dương tính,
100% bệnh nhân có suy hô hấp, 14 bệnh nhi (29%) cần phải nằm ở khoa hồi
sức và thở máy, 5 bệnh nhi tử vong (10%),ngày nằm viện trung bình 20,32 ±

5,85 [18].
1.4. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng viêm phổi có nhiễm adenovirus
1.4.1. Thông tin nhân khẩu học


21

Tuổi và giới là các yếu tố tăng khả năng tiến triển viêm phổi mức độ
nặng ở nhóm bệnh nhân nhiễm viêm phổi có nhiễm adenovirus. Nghiên cứu
của Rajkumar và cộng sự (2015) cho thấy những trẻ dưới 2 tuổi có khả năng
mắc viêm phổi nặng cao hơn gấp 7,2 lần so với nhóm tuổi lớn hơn (OR=7,2;
95%CI=1,7-29,9) [19]. Nghiên cứu của Lai và cộng sự trên nhóm bệnh nhân
nhi viêm phổi nặng có nhiễm adenovirus cho thấy, độ tuổi trung bình là 2,75
năm (0,08-15,43 năm); 87% dưới 5 tuổi, tỷ lệ nam / nữ là 1,65 (28-17) [20].
1.4.2. Các bệnh kèm theo
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, mắc các bệnh kèm là yếu tố quan
trọng làm tăng nặng tình trạng bệnh. Nghiên cứu của Rajkumar và cộng sự
cho thấy các trẻ thiếu máu, suy giảm miễn dịch, và các bệnh hô hấp tuần hoàn
tăng khả năng mắc bệnh viêm phổi nặng cao gấp 16,8 lần (OR=16,8;
95%CI=3,9-71,7) so với những trẻ không mắc [19]. Báo cáo của Lai và cộng
sự (2013) trên 45 bệnh nhi viêm phổi nặng có nhiễm adenovirus cho thấy,
56% có bệnh thần kinh, có biến chứng suy hô hấp (53%), hội chứng suy hô
hấp cấp tính (24%), hạ huyết áp (40%) và 6 (13%) bệnh nhân cần oxy hóa
màng ngoài [20]. Nghiên cứu của Huang và cộng sự cho thấy, những người bị
phổi giảm sản, hội chứng suy hô hấp cấp tính, biến chứng tuần hoàn, xáo trộn
điện giải và axit, hoặc nhiều hơn ba biến chứng cũng kém tiên lượng (P
<0,05) [21]. Nghiên cứu của Shen và cộng sự cho thấy tiên lượng nặng có liên
quan đáng kể với thời gian sốt dài hơn và có các bệnh khác kèm theo như
viêm gan [22].
1.4.3. Các yếu tố khác

Các yếu tố cận lâm sàng có giá trị tiên lượng nặng trong nhóm bệnh
nhân nhi viêm phổi nặng có nhiễm adenovirus. Nghiên cứu của Huang và


22

cộng sự (2017) tại Trung Quốc cho thấy, bệnh nhân có hemoglobin <90 g / L
(thiếu máu), albumin huyết tương <30 g / L, procalcitonin> 10 ng / mL,
alanine aminotransferase> 100 U / L, hoặc aspartate aminotransferase> 100 U
/ L có khả năng có tiên lượng nặng (p <0,05) [21]. Nghiên cứu của Shen và
cộng sự (2017) cho thấy, bệnh nhân viêm phổi có nhiễm adenovirus tiên
lượng nặng có số lượng bạch cầu và tiểu cầu cao hơn đáng kể so với bệnh
nhân khác (p <0,05). Bệnh nhân không có tiên lượng nặng có số lượng CD4
+, CD8 + và CD20 + T cao hơn đáng kể (tất cả p <0,05) so với bệnh nhân tiên
lượng nặng [22]. Nghiên cứu khác của Rajkumar và cộng sự cho thấy những
bệnh nhân phải thở oxygen và hoặc sử dụng thuốc giãn phế quản cũng có tiên
lượng tiến triển viêm phổi nặng [19].
Có thể thấy, mặc dù viêm phổi có nhiễm adenovirus ở trẻ em có tính phổ
biến cao, các nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của
bệnh còn hạn chế.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi và có
kết quả xét nghiệm PCR adenovirus dương tính trong dịch tỵ hầu vào điều trị

tại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung Ương từ 01 tháng 06 năm 2017 đến 30
tháng 06 năm 2018.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tuổi: từ 1 tháng tuổi đến 5 tuổi.
- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn WHO
- Xét nghiệm PCR adenovirus dịch tỵ hầu dương tính
- Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Trẻ bị viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu...,
các bệnh nặng mạn tính về tim, thận, máu.
- Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi ( Dựa theo tiêu chuẩn của WHO),
dẫn theo tài liệu của bộ y tế [51]
- Lâm sàng:
+ Nhịp thở nhanh (Trẻ sơ sinh > 60 lần/phút, trẻ từ 2 tháng đến <12
tháng ≥ 50 lần/phút, trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 lần/phút)
+ Ho xuất tiết đờm.
+ Khò khè.


24

+ Khó thở: rút lõm lồng ngực hoặc co kéo cơ liên sườn, nếu nặng trẻ
có thể: tím, rối loạn nhịp thở, ngừng thở….
+ Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, vừa hạt, to hạt, có thể kèm ran rít, ran ngáy.
- Cận lâm sàng:
X quang tim phổi: tổn thương phổi trên phim XQ phổi với những chấm,
nốt mờ rải rác 2 phổi, tập trung vùng rốn phổi, mờ rãnh liên thùy, tràn dịch
màng phổi
* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi nhiễm Adenovirus ở thể nặng, xác
định theo đúng “tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng” của Hiệp hội bệnh
nhiễm trùng nhi khoa Mỹ [52]
• Viêm phổi: Thở nhanh (theo tuổi) [51]
• Viêm phổi nặng:
a. Khi có một dấu hiệu chính trở lên:
+ Cần thông khí nhân tạo
+ Sốc nhiễm khuẩn
b. Hoặc khi có 2 trong các dấu hiệu sau:
+ Rút lõm lồng ngực

+ Hạ huyết áp

+ Thở nhanh (theo tuổi)

+Tràn dịch màng phổi

+ Ngừng thở

+ SPO2 < 90% thở khí trời

+ Rối loạn ý thức

+ Tỷ lệ PaO2/FiO2 < 250

+ Thâm nhiễm nhiều thùy phổi (từ 2 thùy phổi trở lên)
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.2.1 Thời gian nghiên cứu

25

Từ 01 tháng 06 năm 2017 đến 30 tháng 06 năm 2018
2.1.2.2 Địa điểm nghiên cứu
Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương.