Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của lật mi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mi mắt từ trước đến nay được biết đến với rất nhiều công năng:
bảo vệ nhãn cầu khỏi chấn thương và ánh sáng quá mức, phản xạ nh ắm
hoàn toàn là yếu tố cần thiết để duy trì một màng phim nước mắt ổn định
trên khắp bề mặt nhãn cầu, sự cân bằng hợp lý của mi mắt ảnh hưởng
đến hài hòa khuôn mặt.... Lật mi là tình trạng bờ mi lật ra ngoài không áp
vào nhãn cầu gây chảy nước mắt vì điểm lệ không th ực hiện vai trò dân
thoát, lâu ngay dân đên dầy kết mạc do sừng hoa, loet giác mạc do hở mi
[1][2][3]. Lật mi thường được ghi nhận là tại mi dưới, co một số trường
hợp lật mi trên co thể thấy trong lật mi do sẹo, sau bỏng, u mi và lật mi
bẩm sinh với những trẻ em mắc các hội chứng biến đổi gien (hội chứng
Down, hội chứng Collins...).
Nguyên nhân gây lật mi rất phức tạp và đa dạng: do nhão c ơ ở
người già, do sẹo sau chấn thương mi mắt, do các u xu ất hi ện trên mi
mắt, biến chứng sau phâu thuật mi mắt, phản ứng với các loại thuốc
nhỏ mắt, liệt dây thần kinh VII.....
Lật mi thường được bệnh nhân tự phát hiện tương đối sớm do
chảy nước mắt nhiều, gây ảnh hưởng đến cuộc sống, sinh hoạt. Cùng
với đo việc bị lật mi ra ngoài cũng khiến cho bệnh nhân cảm thấy không
hài lòng với thẩm mỹ khuôn mặt mình. Biến ch ứng lâu ngày c ủa l ật mi
cũng rất nghiêm trọng, do việc không thể khep kín m ắt nên ph ần nhãn
cầu bên trong co thể tiếp xúc với các tác nhân bên ngoài gây ra các hiện
tượng khô mắt, viêm kết mạc, viêm loet giác mạc... ảnh h ưởng đ ến th ị
lực của bệnh nhân, một số trường hợp co thể gây mù lòa.
Tại Úc đã co một nghiên cứu năm 2001 trên 3654 bệnh nhân từ 49
– 97 tuổi thì thấy co 143 (3,9%) người bị lật mi [ 4]. Cũng trong một


2

nghiên cứu tương tự trên 24565 người già ở Braxin vào năm 2011 thì co
khoảng 2,9% người mi mắt bị hiện tượng này[ 5]. Như vậy lật mi cũng
không phải là một bệnh hiếm gặp trên thế giới. Các bác sỹ, nhà khoa h ọc
trên thế giới cũng đã co nhiều các công trình nghiên c ứu đi sâu vào tìm
hiểu nguyên nhân, phương pháp điều trị cho từng hình thái lâm sàng c ủa
lật mi.
Ở Việt Nam cũng đã co một vài đề tài nghiên c ứu v ề v ấn đ ề l ật mi,
tác giả Phạm Trọng Văn [6] từ năm 2008 – 2010 co đánh giá kết quả
phâu thuật của 12 bệnh nhân bị liệt dây VII và lật mi do sẹo v ới các
phương pháp đặt tấm vàng mi trên, ghep tổ chức, keo dài cân c ơ nâng mi
và căng mi dưới và đạt được kết quả rất khả quan. Nằm trong cùng
nhom bệnh cảnh giống như quặm mi nhưng so với rất nhiều các đề tài
nghiên cứu về quặm tại Việt Nam thì lật mi hầu như chưa được quan
tâm đến, điều này dân đến nhiều khi các bác sỹ nhãn khoa trên lâm sàng
co thể chẩn đoán nhầm sang hở mi. Vì thế để co một cái nhìn bao quát
hơn về bệnh cảnh này tại cơ sở chuyên khoa m ắt tại Vi ệt Nam, chúng tôi
tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của lật mi” với 2
mục tiêu:
1.
2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của lật mi.
Tìm hiểu một số nguyên nhân gây lật mi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Những yếu tố liên quan đến lật mi
1.1.1. Giải phẫu sinh lý mi mắt
1.1.1.1. Hình thể mi mắt
Mỗi bên mắt co 2 mi: mi trên và mi dưới, cách nhau b ởi khe mi. M ỗi
mi co hai mặt: mặt trước và sau, hai goc: goc trong, ngoài và bờ tự do.
Mặt trước
Mi trên bắt đầu từ bờ dưới cung lông mày trở xuống, mi d ưới b ắt
đầu từ rãnh mi dưới trở lên. Mỗi một mi co một nếp da song song v ới bờ
tự do, nếp này càng hằn rõ khi ta mở to mắt và còn gọi đo là rãnh h ốc-mi
mắt. Nếp mi trên là do các sợi cân cơ nâng mi bám vào, th ường ngang
mức với bờ trên của sụn mi trên. Khoảng giữa bờ t ự do của m ỗi mi và
rãnh hốc-mi mắt là phần sụn của mi mắt.
Mặt sau
Kết mạc mi phủ kín mặt sau. Khi nhắm mắt mặt sau mi mắt áp sát
vào phần trước nhãn cầu. Mi che kín hoàn toàn mặt tr ước nhãn cầu. V ề
đại thể, co thể chia mi ra làm 2 phần: phần trước gồm co da và c ơ, ph ần
sau gồm co sụn mi và kết mạc [7].


4

Góc mắt
Goc ngoài của khe mi cách thành ngoài h ốc mắt 6-7mm về phía
trong, cách khớp nối trán - gò má khoảng 10mm.
Goc trong co cục lệ và nếp bán nguyệt.
- Cục lệ: là một khối hình bầu dục màu hồng, kích th ước 3x5mm co
những tuyến bã và tuyến lệ phụ. Bề mặt không đều, trên niêm mạc phủ
cục lệ co vài sợi lông mịn.
- Nếp bán nguyệt: là một nếp kết mạc hình liềm, n ằm ở ngoài cục

lệ [7].
Bờ tự do của mi
Bờ mi dài 28 đến 32mm, bề dày 2 đến 3mm, là vùng ti ếp n ối gi ữa da
và niêm mạc của bờ mi. Giữa bờ mi co một đường lõm gọi là đ ường xám,
đường này chạy dọc theo chiều dài của mi từ goc ngoài cho đ ến đi ểm l ệ.
Trên bờ tự do ở phần goc trong mi co lỗ lệ chia bờ t ự do làm hai ph ần:
phần trong là phần lệ co liên quan đến hồ nước mắt, ph ần ngoài là ph ần
mi chiếm phần lớn bờ mi được tính từ lỗ lệ đến goc ngoài mắt, co liên
quan đến dòng nước mắt. Toàn bộ bờ mi luôn tiếp xúc và ôm khít v ới b ề
mặt nhãn cầu [7].


5

Hình 1.1. Vị trí mi nhìn từ phía trước [7]
1.1.1.2. Cấu tạo giải phẫu của mi mắt
Về mặt đại thể chia làm hai phần trước và sau. Phần tr ước g ồm co
da và cơ vòng mi, phần sau co sụn mi và kết mạc.
Da và tổ chức dưới da
Da mi mỏng và mềm mại, dễ di động, không co lớp m ỡ d ưới da, co
đọng sắc tố nhẹ, độ dày chỉ khoảng 1mm và đôi chỗ rất mỏng cho phep
nhìn thấy các cấu trúc mạch máu bên dưới. Da mi co h ệ th ống mao
mạch khá phong phú nên sức sống tốt. Da mi co lông ngắn, tuy ến bã,
tuyến mồ hôi và dính lỏng lẻo vào tổ chức bên dưới. Các sợi c ơ nâng mi
và cơ vòng mi đi lên bám vào da cùng với nhánh dây th ần kinh c ảm th ụ.
Các cơ vòng ở mi và dây chằng mi.
Cơ vòng cung mi là phần cơ chiếm diện tích lớn nh ất ở mi. Các bo s ợi
cơ bao quanh khe mi và được chia thành trước sụn và tr ước cân vách h ốc
mắt. Phần cơ hốc mắt bắt đầu từ bờ hốc mắt và trải rộng ra ngoài. Ở bờ
mi các sợi cơ trước sụn tỏa ra sau tới tận các tuy ến Meibomius t ạo

thành cơ Riolan.
Các khoang và cân bên dưới cơ vòng cung mi


6

Sau cơ vòng cung mi là các tổ chức co chứa nhiều mỡ, th ần kinh và
các mạch máu chi phối cho mi mắt. Phâu tích các khoang này, mi sẽ tách
ra làm hai bình biện trước và sau. Với mi dưới, sau cơ vòng mi sẽ là s ụn
mi và cân vách hốc mắt, ở mi trên cân cơ nâng mi nằm ở đoạn giữa cân
vách hốc mắt và mep trên bản sụn [8].
Cân vách hốc mắt và sụn mi
Chỗ nối giữa màng xương hốc mắt và cân vách hốc mắt dày lên ở b ờ
hốc mắt và từ đo cân vách hốc đi xuống mi mắt. Cân vách h ốc m ắt không
trực tiếp bám vào bờ sụn mi mà hợp với các cơ bám mi trên và d ưới ở
vùng cách bờ trên sụn 2-4 mm. Cân vách hốc mắt co liên quan đ ến c ơ
vòng mi ở phía trước và mỡ hốc mắt ở phía sau. Bản sụn t ạo khung
xương cho mi mắt. Sụn mi được hình thành bởi các tổ ch ức x ơ và s ợi
chun. Trong sụn co các tuyến ở mi trên, các sợi cân cơ nâng mi tỏa ra bám
tận phần dưới của sụn và cơ Muller bám vào bờ trên sụn. Ở mi dưới các
cơ bám trực tiếp vào bờ dưới sụn và kết mạc bám chặt vào mặt tr ước
sụn.
Các cơ bám mi trên
Mi trên ổn định vị trí là nhờ các cơ nâng mi và c ơ Muller ph ối h ợp
hoạt động cùng nhau. Cơ nâng mi bắt nguồn từ trần hốc m ắt, ch ỗ bám
nằm ngay trước lỗ thị giác và phía trên cơ trực trên. C ơ đi ra tr ước
khoảng 40 mm và bám tận ngay sau cân vách hốc m ắt và chuy ển thành
cân vách hốc mắt. Chỗ chuyển cơ - cân nâng mi dày lên thành dải x ơ co
tên là dây chằng Whitnall. Phía trong dây chằng này bám vào ròng r ọc c ơ
cheo lớn, phía ngoài bám vào vỏ xơ của tuyến lệ chính và thành ngoài

hốc mắt.


7

Cơ bám mi dưới
Cơ bám mi dưới đi từ cơ trực dưới đến bám vào sụn mi d ưới cũng
giống như cơ nâng mi, cũng co phần cân và phần cơ. Cấu tạo chủ y ếu là
các sợi xơ nhưng cũng co một lượng nhỏ các sợi cơ trơn. Khi cân c ơ đi ra
trước, no bám lấy cơ cheo be tạo thành dây chằng Lockwood. Dây chằng
này bám vào thành hốc mắt gần dây chằng mi. Cân vách hốc mắt h ợp
nhất với cân cơ bám mi dưới ở điểm cách bờ sụn dưới khoảng 2-3 mm.
Goc tạo giữa cân vách hốc mắt và cơ bám mi dưới co đệm mỡ mắt t ương
tự như đệm mỡ hốc mắt mi trên. Cơ bám mi dưới co làm cho mi d ưới co
ngắn lại khi liếc xuống dưới để giữ cho bản sụn không bị lật vào trong.
Kết mạc
Các tế bào hình đài chế nhầy co nhiều trên bề mặt kết mạc. Các
tuyến lệ phụ Wolfring và Krause khu trú chủ yếu ở vùng gi ữa s ụn mi và
cùng đồ trên ngoài. Cùng đồ trên và dưới sau khi đi ra sau đ ến g ần b ờ
xương hốc mắt. Cùng đồ phía ngoài cách rìa giác mạc gần 14 mm, nh ưng
cùng đồ phía trong thì nông hơn. Cùng đồ được duy trì bởi các s ợi đi t ừ
cơ bám mi trên và dưới co nguyên ủy từ các cơ trực trên và c ơ bám mi
dưới.


8

Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua mi dưới
1.1.1.3. Sinh lý mi mắt
Theo tác giả Phan Dân[9] mi mắt co hai nhiệm vụ chính:

Mở và nhắm mắt: ngăn chặn các tác nhân bên ngoài khỏi va ch ạm
vào phần trước mắt.
Che bớt ánh sáng vào võng mạc bằng động tác ch ớp mắt, làm cho
nước mắt chan hòa đều trên giác mạc, kết mạc, đẩy dần n ước m ắt v ề
phía lỗ lệ.
Mở mắt và nhắm mắt
Động tác mở mi mắt là do các cơ keo rút của mi trên (cơ nâng mi
trên và cơ Muller) làm việc, trong lúc các cơ co (cơ vòng cung mi) chùng
xuống.
Động tác nhắm mi mắt là do các cơ co (cơ vòng cung mi) kèm theo
sự nới giãn những cơ keo rút (cơ đối vận cùng bên). Song song v ới động
tác nhắm mắt lại co hiện tượng đưa nhãn cầu lên trên (hiện t ượng
Charles Bell).
Thông thường nhắm và mở mi mắt được thực hiện cả ở hai bên mắt
và đối xứng với nhau ( Định luật Hering).


9

Chớp mắt

Chớp
Chớp mắt
mắt theo
theo
phản
phản xạ
xạ

Chớp

Chớp mắt
mắt theo
theo chu
chu kỳ:
kỳ:
Là
Là động
động tác
tác khép
khép hai
hai mi
mi
ngoài
ngoài ýý muốn,
muốn, người
người ta
ta
không
không thể
thể tránh
tránh được
được
loại
loại chớp
chớp mắt
mắt này
này mà
mà chỉ
chỉ
có

có thay
thay đổi
đổi tần
tần số
số chớp
chớp
mắt
mắt theo
theo ýý muốn.
muốn.

Chớp
Chớp mắt
mắt theo
theo ý
ý muốn:
muốn: Kéo
Kéo dài
dài hơn
hơn chớp
chớp
mắt
mắt tự
tự nhiên.
nhiên. Người
Người ta
ta có
có thể
thể tự
tự ý

ý chớp
chớp mắt
mắt
thật
thật nhiều,
nhiều, cũng
cũng như
như có
có thể
thể giảm
giảm tần
tần số
số của
của
chớp
chớp mắt
mắt tự
tự phát.
phát. Kèm
Kèm theo
theo chớp
chớp mắt
mắt có
có một
một
số
số hiện
hiện tượng
tượng đặc
đặc biệt:

biệt:
Nhãn
Nhãn cầu
cầu chuyển
chuyển lên
lên phía
phía trên
trên và
và ra
ra ngoài.
ngoài.
Đồng
Đồng tử
tử co
co lại
lại (hiện
(hiện tượng
tượng Westphal-Piltz)
Westphal-Piltz)
chớp
chớp mắt
mắt làm
làm nước
nước mắt
mắt chan
chan hòa
hòa khắp
khắp trên
trên
giác

giác mạc
mạc và
và kết
kết mạc,
mạc, do
do đó
đó giác
giác mạc
mạc giữ
giữ được
được
sự
sự trong
trong suốt.
suốt. Chớp
Chớp mắt
mắt tạo
tạo điều
điều kiện
kiện cho
cho võng
võng
mạc
mạc được
được nghỉ,
nghỉ, tạo
tạo điều
điều kiện
kiện cho
cho sự

sự hồi
hồi phục
phục

Loại
Loại thứ
thứ nhất:
nhất: gồm
gồm các
các phản
phản xạ
xạ thị
thị giác
giác -mi
mi mắt.
mắt.
Phản
Phản xạ
xạ gây
gây lóa
lóa mắt:
mắt: người
người được
được thử
thử
nghiệm
nghiệm nhìn
nhìn xa
xa vô
vô cực,

cực, dùng
dùng một
một nguồn
nguồn
sáng
sáng chiếu
chiếu thẳng
thẳng vào
vào đồng
đồng tử,
tử, người
người đó
đó sẽ
sẽ
chớp
chớp mắt.
mắt.
Phản
Phản xạ
xạ dọa:
dọa: dùng
dùng ngón
ngón tay
tay đột
đột ngột
ngột chỉ
chỉ
hướng
hướng về
về phía

phía mắt
mắt người
người được
được thử
thử nghiệm,
nghiệm,
mi
mi mắt
mắt người
người đó
đó sẽ
sẽ khép
khép lại.
lại.

các
các chất
chất cảm
cảm quang
quang cần
cần thiết
thiết cho
cho sự
sự nhìn.
nhìn.

Loại
Loại thứ
thứ hai:
hai: các

các phản
phản xạ
xạ sinh
sinh ba
ba –
– mi
mi mắt
mắt
Phản
Phản xạ
xạ giác
giác mạc
mạc là
là phản
phản xạ
xạ quan
quan trọng
trọng
nhất
nhất trong
trong các
các phản
phản xạ
xạ chớp
chớp mắt.
mắt. Người
Người
bệnh
bệnh nhìn
nhìn lên

lên phía
phía trên
trên cao
cao để
để tránh
tránh tác
tác dụng
dụng
của
của phản
phản xạ
xạ dọa;
dọa; dùng
dùng một
một sợi
sợi bông
bông nhỏ
nhỏ
quệt
quệt nhẹ
nhẹ lên
lên các
các điểm
điểm khác
khác nhau
nhau của
của giác
giác
mạc;
mạc; khi

khi sợi
sợi bông
bông chạm
chạm vào
vào giác
giác mạc
mạc thì
thì mi
mi
mắt
mắt khép
khép lại,
lại, kèm
kèm theo
theo chớp
chớp mắt,
mắt, giãn
giãn các
các
mạch
mạch máu
máu thể
thể mi
mi và
và của
của kết
kết mạc.
mạc.

10

Chớp mắt

1.1.2. Đặc điểm mi mắt của người châu Á liên quan đến l ật mi.
Da mi mắt của người Châu Á dày hơn của người Châu Âu, màu c ủa
da mi cũng co khuynh hướng quá sản sau viêm nhiễm d ân đ ến vùng da
mi của người Châu Á co nhiều nốt sắc tố và dễ bị s ừng hoa. L ượng m ỡ
dưới da mi của người Châu Á cũng nhiều h ơn của ng ười Châu Âu, đi ều
này khiến cho vùng da mi quanh mắt ít nếp nhăn hơn khi lão hoa và cũng
chống chịu tốt hơn dưới tia cực tim của ánh mắt trời [ 10].
Mi dưới của người Châu Á khi đến tuổi già dễ bị thoát v ị m ỡ, nh ưng
tình trạng bờ mi lại dễ quặp vào gây ra quặm hơn là bị lật mi. Theo
Carter SR [11] khi nghiên cứu điều trị mi mắt cho 604 người Châu Á thì
co 11,4% là điều trị quặm, trong khi đo ch ỉ co 1,5% là các đi ều tr ị liên
quan đến sửa chữa lật mi. Trong một nghiên cứu tương tự của 1849
người Châu Âu tỷ lệ điều trị quặm là 3,7% và lật mi là 6,2%.
Qua đo, chúng tôi co thể nhận thấy rằng tỷ lệ lật mi không phổ biến
bằng tỷ lệ quặm của người Châu Á và thấp hơn tỷ lệ l ật mi c ủa ng ười
Châu Âu.


11

Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc mi mắt của người châu Á và châu Âu
1.2. Lật mi
1.2.1. Khái niệm
Lật mi theo tiếng Hi Lạp là Ectropion (Ectropion = “ek” = “ec” = out,
“trepein” = “tropia” = to turn) đây là thuật ngữ dùng để chỉ bờ mi
(thường là mi dưới) bị lật ra ngoài không áp vào nhãn cầu [ 12].

1.2.2. Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân khi co hiện tượng lật mi thì ngay lập t ức sẽ xu ất hi ện các
dấu hiệu cơ năng như chảy nước mắt, đỏ mắt không th ường xuyên, g ỉ
mắt... và nếu không điều trị kịp thời sẽ co thể dân đến c ộm v ướng, đau
tức mắt, nhìn mờ do kết giác mạc không được mi mắt bảo vệ gây ra
viêm nhiễm.
1.2.3. Triệu chứng thực thể:
Các triệu chứng thực thể biểu hiện rất khác nhau tùy theo m ức đ ộ
lật mi, thời gian bị lật mi, nguyên nhân gây lật mi. Lật mi làm nảy sinh ba
vấn đề:


12

- Hình dạng, chức năng sinh lý mi bị biến đổi
- Rối loạn cơ chế bơm nước mắt
- Biến đổi và tổn thương kết mạc, giác mạc
1.2.3.1. Hình dạng, chức năng sinh lý mi biến đổi.
Đánh giá khoảng cách bờ mi – ánh đồng tử
MRD1: khoảng cách giữa bờ mi trên và ánh đồng tử khi bệnh nhân
nhìn thẳng trước mặt.
MRD2: khoảng cách giữa bờ mi dưới và ánh đồng tử khi bệnh nhân
nhìn thẳng trước mặt.

Hình 1.4. Đánh giá khoảng cách bờ mi – ánh đồng tử ở mi mắt
người bình thường
Khi co hiện tượng lật mi khoảng cách bờ mi – ánh đ ồng t ử sẽ l ớn
hơn của người bình thường.

MRD1

MRD2

Bình thường
3 – 4 mm
7 – 9 mm

Đánh giá trương lực mi dưới

Lật mi
>4 mm
>9 mm


13

Đánh giá trương lực theo chiều ngang:
- Nghiệm pháp keo mi ra trước: nắm nhẹ lên da mi và keo b ờ mi ra
xa nhãn cầu. Khi khoảng cách bờ mi-giác mạc là 6mm là bình th ường,
quá 10 mm là trương lực mi bất thường.

Hình 1.5. Nghiệm pháp khéo mi ra trước
Bình thường
Lật mi
kéo mi ra trước
< 6mm
6 – 10 mm
- Nghiệm pháp keo mi xuống dưới: dùng 2 ngon trỏ keo ph ần chính
giữa mi ra khỏi nhãn cầu.

Hình 1.6. Nghiệm pháp kéo mi xuống dưới

Kéo mi
xuống dưới

Trả nhanh
Mi quay lại vị trí
ngay sau buông
tay

Trả chậm
Mi quay lại vị trí
từ từ sau buông
tay

Không trả
Mi mắt không
quay lại vị trí
sau buông tay

Đánh giá trương lực dây chằng mi trong và mi ngoài


14

Đánh giá dây chằng mi trong bằng cách keo mi ra phía ngoài và quan
sát điểm lệ di lệch.

Độ di lệch khi ấn vào
góc trong góc ngoài
mi

Bình thường
<1 – 2 mm

Lật mi
> 1 – 2mm

Đánh giá chức năng cơ vòng:
Theo tác giả Brandsma [13] chức năng cơ vòng mi mắt được đánh
giá thành 5 độ như sau:
Độ 1: Liệt cơ vòng mi hoàn toàn.
Độ 2: Mắt nhắm không hoàn toàn, cơ vòng mi không co, xuất hiện
hở mi khi nhắm mắt nhẹ.
Độ 3: Mắt nhắm hoàn toàn nhưng cơ vòng mi không co.
Độ 4: Mắt nhắm hoàn toàn, cơ vòng mi co ít hơn bình th ường.
Độ 5: Mắt nhắm hoàn toàn, cơ vòng cung mi bình thường.
Đánh giá khả năng chớp mắt
Nghiên cứu của tác giả Tezis và Bruno [ 14] thì mức độ chớp mắt
được đánh giá như sau:
Độ 1: Rất kem. Không co phản xạ chớp mắt.
Độ 2: Kem. Chớp mắt rất ít. Chỉ thấy co keo cơ.
Độ 3: Trung bình. Chớp mắt rất ít khi, nhưng biên độ ch ỉ 1/2.
Độ 4: Tốt. Thỉnh thoảng chớp mắt, nhưng biên độ ch ỉ 1/2.
Độ 5: Rất tốt. Chớp mắt liên tục thường xuyên


15


16

1.2.3.2. Rối loạn cơ chế bơm nước mắt
Chảy nước mắt nhiều sẽ làm cho bệnh nhân kho chịu, ch ảy n ước
mắt do những nguyên nhân sau [15]:
- Lật điểm lệ làm điểm lệ không còn tiếp xúc với kết mạc nhãn
cầu.
- Bơm nước mắt không còn hoạt động do cơ vòng mi và cơ Horner
bị mất trương lực.
- Tăng chế ti ết n ước m ắt ph ản x ạ do giác m ạc b ị kích thích liên
tục.
- Lệ đạo bị tắc do viêm kết mạc và hiện tượng s ừng hoá.
- Chảy nước mắt sẽ gây tổn thương da (viêm da) làm cho lật mi
càng nặng và làm cho vòng xoắn bệnh lí thêm phức tạp.
1.2.3.3. Biến đổi kết giác mạc
Việc lật mi ra ngoài khiến cho mắt không thể khep kín lại đ ược, d ân
đến hở kết mạc gây ra hiện tượng sừng hoa, viêm giác m ạc chấm nông
hay viêm loet giác mạc.
- Chức năng tiết nước mắt: đánh giá chức năng bài tiết nước mắt
bằng quan sát đơn thuần, không dùng những th ử nghiệm, co th ể d ân
đến sai lầm, bệnh nhân liệt mặt co thể chảy nước mắt đầm đìa. Th ử
nghiệm tiết nước mắt co giá trị chẩn đoán và tiên lượng giới h ạn, trừ phi
việc sản xuất nước mắt giảm trầm trọng hoặc không co nước mắt.
* Đo độ bền vững của phim nước mắt (thời gian phá hủy phim n ước
mắt)


17

Sử dụng đèn khe 1mm và ánh sáng xanh quet trên bề mặt giác m ạc
đã được nhuộm fluorescein cho đến khi xuất hiện những chấm hoặc v ệt

đen trên bề mặt giác mạc xanh bong thì tính thời gian

Thời gian phá hủy phim
nước mắt

Bình thường
>= 10 giây

Khô mắt
< 10 giây

- Phản xạ giác mạc: co đườ ng vào t ừ dây V1 ti ếp h ợp v ới nhân
cảm giác ở vùng mái c ầu não. Đ ường ra t ừ nhân c ảm giác đ ến c ả 2
nhân dây thần kinh VII.
* Đánh giá ph ản x ạ giác m ạc:
Bệnh nhân mở to hai mắt, nhìn vào ngon tay người khám ở bên đối
diện. Dùng que bông đưa từ ngoài chạm nhẹ vào giác mạc m ắt. H ỏi
bệnh nhân co cảm thấy kích thích giác mạc không và quan sát ph ản x ạ
giác mạc ở hai mắt.
+ Phản xạ giác mạc bình thường: phản xạ giác mạc ở hai mắt nh ư
nhau.
+ Giảm phản xạ giác mạc: mắt bị liệt thần kinh VII bị giảm phản x ạ
giác mạc khi bị kích thích so với mắt bình thường.
+ Mất phản xạ giác mạc: mắt bị liệt thần kinh VII không co ph ản x ạ
giác mạc khi bị kích thích.
- Viêm kết giác mạc: Theo tác giả Phan Dân, Phạm Trọng Văn [ 15]
thì khả năng nhắm mắt kem dân đến lộ bề mặt nhãn cầu đồng th ời mi
mắt không duy trì được màng phim nước mắt ổn định dân đến khô m ắt.
Bề mặt nhãn cầu bị kích thích lại làm tăng chế tiết n ước m ắt ph ản xạ.
Vòng xoắn bệnh lý này dân đến những tổn thương kết giác m ạc. Biểu

18

hiện viêm kết mạc: cương tụ đ ỏ rõ nh ất ở cùng đ ồ và nh ạt dần khi ra
đến vùng rìa. trường hợp nặng co thể xu ất hiện màng giả trên kết mạc.
Giác mạc ít khi bị thâm nhiễm, mặc dù trong những trường h ợp n ặng co
thể th ấy chấm nông giác mạc và thẩm lậu vùng rìa. Trong tr ường h ợp
lật mi kèm hở mi lâu dài, co thể gây ra hiện tượng viêm loet giác m ạc v ới
những ổ bắt màu khi ta nhuộm fluorescein khi khám dưới ánh sáng xanh.
1.2.4. Chuẩn đoán
1.2.4.1. Chuẩn đoán xác định
Trên lâm sàng co thể dễ dàng nhận thấy mi không ở vị trí giải phâu
mà lật ra ngoài để lộ ra phần kết mạc của mi mắt, trong tr ường h ợp b ị
lật mi nặng co thể lộ cả phần kết mạc cùng đồ.
Theo tác giả Rubin P [16] thì dựa vào tiến triển lâm sàng của lật mi
được phân ra 4 mức độ:
- Độ I: mi mắtmới chỉ bị không áp vào nhãn cầu.
- Độ II: mi mắt bị ngửa ra, nhìn thấy được phần kết mạc.
- Độ III: bắt đầu xảy ra hiện tượng xuất huy ết kết m ạc, s ừng hoa
kết mạc
- Độ IV: ảnh hưởng đến giác mạc (khô mắt, viêm loet giác mạc...)
Tính chất gây ra lật mi
Với tùy các hình thái lật mi do cơ chế gây bệnh khác nhau nên cũng
co thêm những nghiệm pháp khám khác nhau:


19

+ Với hình thái lật mi do tuổi già thì chủ yếu do các tổ ch ức mi bị lão

hoa hay ra hiện tượng lật mi điều này co thể đánh giá qua ki ểm tra keo
mi ra trước và keo mi xuống dưới.
+ Với hình thái lật mi do liệt bell thì do bệnh nhân liệt dây th ần kinh
mặt nên khi khám sẽ co hiện tượng mi mắt nhắm không kín, hiện t ượng
Bell (-), định luật Henring (-), khả năng nhắm và chớp mắt kem.
+ Với hình thái lật mi do sẹo phải đánh giá vùng sẹo mi, quanh mi,
quanh vùng mặt gây co keo.
+ Với hình thái lật mi cơ học quan tâm đến các tác nhân nh ư u co
keo, mỡ thoát vị, tích tụ dịch ...
+ Với hình thái lật mi bẩm sinh phải tính đến các yếu tố gien di
truyền kết hợp với bệnh cảnh dị dạng toàn thân.
Vậy, kết hợp giữa độ lật mi và tính chất gây lật mi khi chuẩn đoán ta
co thể đưa ra: lật mi độ II do già, lật mi độ III do liệt, l ật mi đ ộ I do
sẹo......
1.4.2.2. Chuẩn đoán phân biệt
Lật mi và hở mi đơn thuần trên lâm sàng thường hay bị nhầm lân
giữa hai khái niệm:
- Hở mi: là tình trạng mi mắt không co kh ả năng nhắm kín hoàn
toàn và bảo vệ toàn bộ bề mặt nhãn cầu [17]
- Lật mi: bờ mi bị lật ra ngoài không áp vào nhãn cầu.


20

Như vậy, lật mi sẽ bị lộ phần kết mạc mi và điều này co thể dân
đến lộ ra bề mặt nhãn cầu. Hở mi khiến mi mắt nhắm không kín nh ưng
vân áp vào nhãn cầu và không bị lộ phần kết mạc mi mắt.
1.2.5. Điều trị
1.2.5.1. Điều trị nội khoa
- Sử dụng các dạng nước mắt nhân tạo, thuốc mỡ khi co các dấu

hiệu viêm giác mạc chấm nông, hay viêm kết mạc co nhú.
- Không khuyến khích tra corticoid tra tại mắt do đây không ph ải là
một giải pháp lâu dài và co thể dân đến các biến ch ứng nh ư đ ục th ủy
tinh thể, tăng nhãn áp.
- Tra kháng sinh dạng dạng mỡ co corticoid co th ể giúp cho vi ệc
chuẩn bị phâu thuật do co thể bôi trơn hay giảm bớt phù nề mi.
1.2.5.2. Điều trị ngoại khoa
Phâu thuật điều trị lật mi thường được dưa theo nguyên nhân gây
lật mi để xác định hình thức phâu thuật. Một số các nguyên tắc phâu
thuật lật mi chủ yếu như:
- Rút ngắn hoặc keo căng mi theo chiều ngang: (Cắt sụn hình ngũ
giác, keo căng mi goc ngoài, tạo hình dây chằng goc trong...)
- Sửa và làm chùng sẹo (“Z –plasty”)
- Khâu cò mi tạm thời
- Thâu ngắn mi theo chiều đứng kèm ghep da
- Cắt u mi
.....
1.3. Nguyên nhân gây lật mi


21

Lật mi co thể là do:
+ Lật mi bẩm sinh
+ Lật mi do tuổi già
+ Lật mi do liệt
+ Lật mi do sẹo
+ Lật mi do cơ học

22

1.3.1. Lật mi bẩm sinh
Lật mi bẩm sinh rất hiếm gặp, nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh
di truyển hệ thống liên quan đến biến đổi gien. Lật mi bẩm sinh hay g ặp
trong hội chứng Down, hội chứng Collins... ảnh h ưởng đ ến cả 4 mi m ắt.
Lật mi bẩm sinh cũng được gặp trong hội chứng hẹp khe mi, điều này co
thể do tự phát. Lật mi bẩm sinh co thểcấp tính , do hậu quả củaco thắt
cơ vòng cung mi khi trẻ em mới sinh.
Hội chứng Treacher Collins (TCS) là một rối loạn bẩm sinh tương
đối hiếm gặp (xuất hiện với tỷ lệ 1/50.000 trẻ còn sống khi mắc bệnh)
với những biến đổi bất thường vùng sọ mặt kèm theo nh ững biến đ ổi
vùng mắt, tai, mũi... đây là kết quả của đột biến ở gen TCOF1 [ 18].

Hình 7. Bệnh nhân lật cả 2 mi với Hội chứng Collins cùng các d ị
dạng vùng mặt
(Bệnh nhân Khánh B* - Hà Nội)
Hội chứng Down liên kết với một loạt các bất th ường v ề giải ph âu
và sinh hoa bao gồm: chậm phát triển tâm thần bẩm sinh, tim bẩm sinh,
khiếm khuyết thiếu sot của hệ miễn dịch, và bất th ường tại m ắt (đ ục
thể thủy tinh, giác mạc hình chop, điểm Brushfield, lác...)[19].


23

Theo tác giả Moriss [19] khi nghiên cứu trên 45 bệnh nhân mắc hội
chứng Down thì co 10 bệnh nhân co các vấn đề liên quan đến bất th ường
mi mắt và trong đo co 5 bệnh nhân bị lật mi.

Hình 8. Bệnh nhân lật mi (trên, dưới) trong hội chứng

Down[19].
1.3.2. Lật mi tuổi già
Lật mi tuổi già do mi mắt và các tổ chức mất dần tr ương lực.
Collagen mất dần làm cho da mi lỏng lẻo, nhăn và lớp bì da bị teo c ơ. M ỡ
mắt teo gây ra lõm mắt vừa phải. Cân hốc mắt yếu gây thoát vị m ỡ mi.
Các gân dây chằng mi giãn, làm cho bề ngang khe mi ngắn d ần, mi m ắt
không còn áp sát lên nhãn cầu nữa. Lật mi tuổi già th ường ở mi d ưới co
thể do tác dụng tăng thêm của trọng lực và sụn mi d ưới t ương đ ối kem
ổn định. Đặc điểm phổ biến nhất của hầu hết các trường hợp lật mi
tuổi già là mi lỏng lẻo theo chiều ngang do nhánh dưới của gân goc m ắt
bị đứt hoặc giãn, đặc biệt gân goc ngoài. Cũng co thể do các c ơ m ở mi
dưới bị chùng hoặc đứt, mặc dù mi lật vào hơn là lật ra.
Tuổi càng cao thì khả năng mi bị lật ra ngoài càng l ớn, theo tác gi ả
Paul Mitchell [4] với 3564 người già được khám thì 0,3% bị lật mi với độ
tuổi dưới 60, 1,2% lật mi nằm trong độ tuổi 61 – 69, 6,7% l ật mi n ằm
trong độ tuổi 70 – 79 và với người co độ tuổi lớn h ơn 80 là 16,7%.


24

Theo tác giả Kocaoglu FA [20] nghiên cứu mô bệnh học của những
bệnh nhân bị quặm và lật mi thì:
- Sự tắc nghẽn do các tế bào viêm của tuyến meibomius liên quan
đến lật mi nhất là trong trường hợp thời gian keo dài.
- Teo cơ vòng cung mi kết hợp với thoái hoa sụn mi bởi các nguyên
bào sợi lão hoa phân mảnh collagen.

Hình 9. Lật 2 mi dưới do tuổi già
(Bệnh nhân Đào Duy H* - Hà Nội)
1.3.3. Lật mi do liệt

Lật mi do liệt thường xảy ra sau liệt thần kinh VII nhất th ời hoặc
lâu dài. Theo tác giả Phan Dân, Phạm Trọng Văn [ 15] khi liệt thần kinh
VII mi dưới sẽ cách xa vùng rìa, sa xuống làm h ở lộ k ết m ạc nhãn c ầu.
Khe mi mất đối xứng. Nhắm mắt không kín để h ở kết m ạc hoặc giác
mạc. Do sức nặng và co keo từ vùng má, mi dưới dần dần sẽ bị lật mi.
Theo May và Klein[21] thì liệt Bell là nguyên nhân hay gặp nhất của
liệt thần kinh mặt, chiếm khoảng 49% đến 51% các bệnh nhân li ệt
thần kinh mặt. Chấn thương là nguyên nhân hay gặp th ứ hai chiếm t ừ 8
đến 22 % số bệnh nhân. Các nguyên nhân phổ biến tiếp theo là do
nhiễm trùng và do khối u.


25

Bệnh nhân bị liệt Bell thường bị yếu hoặc liệt hoàn toàn vận động
của tất cả các cơ ở một bên mặt nhưng cảm giác của vùng mặt vân còn.
Các nếp nhăn trên khuôn mặt biến mất, mi mắt nhắm không kín. Khi
bệnh nhân cố gắng nhắm mắt thì nhãn cầu vận động lên trên gọi là hiện
tượng Bell [22].
Nguyên nhân liệt Bell còn chưa được biết rõ tuy nhiên gần đây co
nhiều nghiên cứu được công bố kết luận rằng virus herpes kích hoạt l ại
từ các hạch thần kinh sọ não co vai trò quan trọng trong bệnh này. M ột
số nghiên cứu cho thấy Herpes simplex virus được phát hiện trong 50%
các trường hợp và herpes zoster virus trong khoảng 13% các tr ường h ợp
[23].

Hình 10. Lật mi do liệt Bell: mắt nhắm không kín, méo miệng
(Bệnh nhân Nguyễn Thế T* - Hải Dương)
1.3.4. Lật mi do sẹo