Nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh và phương pháp nhận dạng nạn nhân trong giám định pháp y ngạt nước

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong giám định pháp y, ngạt nước không phải là vấn đề mới nhưng là
một loại hình tử vong chiếm tỷ lệ tương đối cao. Theo thống kê của Tổ chức Y tế
thế giới, tỷ lệ chết ngạt nước trên thế giới ước tính xấp xỉ 5,6 người trên 100.000
dân, trong đó 2/3 là do tai nạn, gần 1/3 là do tự tử, một phần nhỏ hiếm gặp là do
án mạng; nạn nhân chủ yếu là những người trẻ tuổi hoặc trẻ em [1].
Nước ta cũng như các nước trong vùng nhiệt đới nên mưa lũ nhiều, có
nhiều ao hồ sông suối, biển cả thì tai nạn dẫn đến chết người do ngạt nước
diễn ra trong năm không phải ít gặp, nhất là vào mùa hè, mùa mưa. Cũng
giống như các nước, chết do ngạt nước ở nước ta thì chủ yếu vẫn là các tai
nạn rủi ro trong lao động, trong sinh hoạt, trong vui chơi giải trí, ngoài ra
cũng còn gặp những trường hợp ngạt nước do tự tử hoặc án mạng [5].
Trên thế giới ngạt nước đã được nghiên cứu từ rất sớm và ngày nay
việc nghiên cứu ngạt nước vẫn còn là vấn đề được nhiều nhà khoa học nói
chung và y học nói riêng quan tâm nghiên cứu. Những nghiên cứu về ngạt
nước ngoài ý nghĩa mang tính khoa học về y học còn mang ý nghĩa xã hội rất
cao [6]. Ở Việt Nam, theo thống kê sơ bộ tại Viện Pháp y Quân đội, tỷ lệ tử
vong do ngạt nước tương đối cao nhưng chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào
về dịch tễ học cũng như trong giám định pháp y.
Qua thực tiễn giám định pháp y chúng tôi nhận thấy: nếu thi thể người
chết ở dưới nước được phát hiện và khám nghiệm pháp y sớm thì việc chẩn
đoán xác định nguyên nhân tử vong và nhận dạng nạn nhân thường không mấy
khó khăn; nhưng nếu phát hiện và khám nghiệm pháp y muộn, thi thể không
được bảo quản, các dấu hiệu tổn thương do ngạt nước thường bị lu mờ hay
không còn phát hiện được do quá trình hư thối của tử thi thì vấn đề xác định
nguyên nhân tử vong và nhận dạng nạn nhân trở nên hết sức phức tạp [5].


2

Rất nhiều vụ tai nạn do thiên tai gây chết và mất tích nhiều người như
các vụ đắm đò, tàu thuyền; điển hình là cơn bão Chanchu vào tháng 5 năm
2006 làm chết và mất tích hơn 300 ngư dân, việc nhận dạng danh tính những
thi thể được tìm thấy bằng các phương pháp thông thường gặp rất nhiều khó
khăn do thi thể bị phân hủy.
Trong giám định pháp y, trước những trường hợp phát hiện người chết
ở dưới nước thì vấn đề được đặt ra là:
- Nạn nhân là ai? Nguyên nhân chết là gì? Những tổn thương và xét
nghiệm nào có giá trị để chẩn đoán và kết luận nạn nhân ngạt nước?
- Có nhận dạng được nạn nhân hay không, sử dụng qui trình xét nghiệm
nào để nhận dạng?
Để giải quyết vấn đề được chính xác, khách quan người giám định viên
pháp y cần phải nắm rõ những thông tin thu thập được từ kết quả điều tra ban
đầu, kết quả khám nghiệm hiện trường và giám định tử thi theo đúng trình tự
để xác định các tổn thương và nguyên nhân tử vong, có phương pháp nhận
dạng nạn nhân phù hợp [1].
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu
tổn thương giải phẫu bệnh và phương pháp nhận dạng nạn nhân trong
giám định pháp y ngạt nước” với các mục tiêu:
1.Mô tả các dấu hiệu và tổn thương giải phẫu bệnh của ngạt nước trong
giám định pháp y.
2.Ứng dụng xét nghiệm ADN trong nhận dạng nạn nhân ngạt nước.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa và phân loại ngạt nước

1.1.1. Định nghĩa
Ở nước ta, các thuật ngữ thường dùng để chỉ ngạt nước trong dân gian
bao gồm đuối nước, chết đuối, chết trôi, chết chìm…
Trên thế giới, một số danh pháp liên quan đến ngạt nước thường dùng
như near drowning (suýt chết đuối: để chỉ những trường hợp ngạt nước nhưng
không tử vong), wet drowning (chết đuối ướt: chết đuối dưới nước), dry
drowning (chết đuối khô: những trường hợp bị rơi xuống nước nhưng ngừng
thở, ngừng tim do phản xạ mà không có nước vào đường hô hấp, đường tiêu
hóa…), active drowning or passive (chết đuối chủ động hay thụ động),
secondary drowning (chết đuối thứ phát: những trường hợp ngạt nước được
cấp cứu kịp thời nhưng tử vong sau đó do những tổn thương nặng nề)...
Do có nhiều quan điểm khác nhau về định nghĩa ngạt nước, dẫn đến
những khó khăn hay những sai lệch trong việc nhận định đối tượng ngạt nước
cũng như thống kê số lượng nạn nhân ngạt nước báo cáo hàng năm ở các cấp.
Để giải quyết vấn đề này, một định nghĩa đơn giản nhưng toàn diện là cần
thiết để cung cấp một nền tảng chung cho các nghiên cứu dịch tễ học trong
tương lai tất cả các bộ phận của thế giới và sẽ dẫn đến một cách đánh giá tốt
hơn và toàn diện hơn trên toàn cầu. Ngoài ra, định nghĩa có thể có giá trị cho
những người tham gia phòng ngừa, ứng cứu và điều trị.
Năm 2002, Hội nghị thế giới về ngạt nước đã đưa ra một định nghĩa
mới, loại bỏ các định nghĩa không phù hợp trước đó và thống nhất một định
nghĩa chung trên toàn thế giới: Ngạt nước là quá trình suy hô hấp khi
ngập/chìm trong chất lỏng [4].


4

Định nghĩa này đã chỉ ra rằng quá trình ngạt nước là một quá trình liên
tục bắt đầu khi đường thở của bệnh nhân ở bên dưới bề mặt của chất lỏng,
thường là nước. Điều đó gây ra một chuỗi các phản xạ và những thay đổi về

sinh lý, nếu không có sự can thiệp kịp thời có thể dẫn đến tử vong, chủ yếu là
do tình trạng thiếu oxy ở tổ chức. Suy hô hấp là yếu tố gây nên co thắt thanh
quản và hoặc hít nước vào phổi và cũng là hậu quả của quá trình trên. Trong
mọi trường hợp, định nghĩa ngạt nước được áp dụng khi các lối vào của
đường thở ở dưới nước, loại trừ trường hợp sử dụng bình thở không khí [4].
Ngạt nước là quá trình suy hô hấp khi ngập hoặc chìm trong nước và dẫn
đến hai khả năng có thể tử vong hoặc không tử vong. Vì vậy, các khái niệm
trước đây như suýt chết đuối (near- drowning), chết đuối khô (dry- drowning),
chết đuối ướt (wet- drowning)… nay không phù hợp và cần loại bỏ.
1.1.2. Phân loại ngạt nước
Ngạt nước được phân loại theo mục đích, bao gồm chủ ý và không chủ ý [5].
Chủ ý gồm cả án mạng và tự tử. Không chủ ý thường là do tai nạn. Tuy
nhiên, việc xác định được là chủ ý hay không chủ ý thường gặp nhiều khó
khăn. Vì vậy, có loại hình thứ ba là ngạt nước chưa xác định, khi mà các
thương tích chưa rõ ràng là vô ý hay cố ý. Trong các cơ sở y tế, việc đánh giá
phân loại sai gây khó khăn nhất định. Khoa cấp cứu bệnh nhân cũng thường
phân loại sai do không xem xét hoặc nhận định chấn thương là có chủ định
hoặc lạm dụng là trẻ em. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã xác định được đặc
điểm của ngạt nước có chủ định và lạm dụng là trẻ em có sự liên quan [5].
Ngoài ra, ngạt nước có thể được phân nhiều loại như nước lạnh hoặc
nước ấm. Ngạt nước nước ấm xảy ra ở nhiệt độ nước trên 20°C hoặc cao hơn,
và ngạt nước nước lạnh xảy ra ở nhiệt độ nước dưới 20°C. Mặc dù nước đá
lạnh đã được báo cáo là bảo vệ cơ thể, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, nhưng ngâm kéo
dài có thể làm vô hiệu hóa tác dụng của nhiệt độ lên khả năng sống sót [6].


5

Phân loại khác có thể bao gồm các loại nước, chẳng hạn như nước ngọt
và nước mặn, hoặc nước tự nhiên so với nước nhân tạo. Mặc dù điều trị ban

đầu của nạn nhân ngạt nước không bị ảnh hưởng bởi các loại nước, song rối
điện giải trong huyết thanh có thể liên quan đến độ mặn của nước (đặc biệt là
lượng lớn nước vào được hệ tiêu hóa), trong khi biến chứng nhiễm trùng lâu
dài chủ yếu liên quan đến nạn nhân đã chìm trong tự nhiên hay hoặc nước
nhân tạo [7].
ICD-9 phân loại bổ sung các nguyên nhân bên ngoài của tai nạn thương
tích và ngộ độc (E-Codes) sử dụng giai đoạn 1975-1998 để phân loại các ý định
và hoàn cảnh xung quanh chấn thương và ngộ độc [8]. Trong đó 30 mã E-Codes
dùng cho việc xác định ngạt nước liên quan đến tàu thuyền và thương tích nghề
nghiệp; 10 mã để xác định vụ tai nạn cho tàu thuyền gây ra ngạt nước; 10 mã
khác xác định chết đuối liên quan đến giao thông đường thủy.
Việc mã hóa của ICD-9 tạo thuận lợi cho việc xác định các vị trí tắm.
Họ không xác định cụ thể nơi xảy ra như hồ, sông ngòi hay đại dương, những
nơi phổ biến ngạt nước ở người già, trẻ vị thành niên và người lớn. Trong khi
đó họ cho phép phân loại một số loại hình giải trí như chèo thuyền, lướt ván,
bơi lội và lặn. Các hoạt động thể thao khác được xếp chung một mã (910,2).
Chết đuối trong bể bơi kết hợp với những vị trí khác (mã 910,8) mặc dù các
bể bơi là nơi ngạt nước phổ biến đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi tại Mỹ. Các mã
này chỉ rõ mục đích và đôi khi bao gồm hoạt động ở nước.
Năm 1992, Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã sửa đổi các mã, tạo ICD-10
[9], nhưng việc áp dụng mác mã ICD-10 chưa được thực hiện cho đến cuối
thập niên này. ICD-10 đã làm một công việc tốt hơn cho phép xác định loại vị
trí, vùng nước có liên quan, bao gồm cả nước mở, loại tàu có liên quan (như
kayak, bơm hơi) và hoạt động trước khi xảy ra ngạt nước (như thể thao, giải


6

trí, công việc liên quan). ICD-10 không xác định ngạt nước liên quan đến xe
cơ giới, trượt nước, lặn và bơi lội [10].

1.2. Thống kê tình hình ngạt nước
1.2.1. Thống kê chung tình hình ngạt nước
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới [11], hàng năm trên toàn thế
giới có khoảng 372.000 người tử vong do ngạt nước. Mỗi giờ có đến xấp xỉ
42 người tử vong do ngạt nước. Số người tử vong do ngạt nước tương đương
với 2/3 số người suy dinh dưỡng và hơn một nửa số người mắc sốt rét. 50%
số nạn nhân ngạt nước có độ tuổi dưới 25. Tỷ lệ nam giới cao gấp hai lần nữ
giới. Hơn 90% các ca tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung
bình. Việc sử dụng rượu khi hoạt động xung quanh khu vực nước là yếu tố
nguy cơ làm tăng khả năng ngạt nước, nhất là lứa tuổi thanh thiếu niên và
người lớn. Ngạt nước là một trong mười nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
cho lứa tuổi 1-24 ở mỗi khu khực trên thế giới.
Khu vực Đông Nam Á, các cuộc điều tra của các quốc gia đã thể hiện
rằng ngạt nước là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 18 tuổi, tỷ lệ
khoảng 30 / 100.000 [12].
Tại Việt Nam, tỷ suất tử vong trung bình do tai nạn thương tích trong 5
năm (2006 - 2010) là 45,4/100.000 người. Đứng đầu là tử vong do tai nạn
giao thông chiếm 44,8%, trung bình trên 15.000 người tử vong/ năm. Đứng
thứ hai là ngạt nước với trung bình 6.000 người tử vong/ năm, trong đó trẻ em
và vị thành niên dưới 19 tuổi chiếm trên 50%. [13].
Trong lĩnh vực pháp y, đứng trước mỗi trường hợp tử vong do ngạt
nước, nhất là những trường hợp tử vong không có sự chứng kiến của người
khác luôn đặt ra những nghi vấn buộc các nhà điều tra và giám định viên pháp
y phải giải quyết. Việc áp dụng định nghĩa ngạt nước và phân loại chính xác
là rất quan trọng bảo đảm cho các kết luận được chính xác, trả lời nguyên


7

nhân rõ ràng, khách quan và khoa học. Việc thống kê các ca tử vong do ngạt

nước qua giám định pháp y chưa được nghiên cứu và thực hiện một cách đầy
đủ. Một phần là do chưa được sự quan tâm đúng mực về nguy cơ tử vong do
ngạt nước, một phần nữa là chưa có sự thống nhất của các cơ sở pháp y thành
một hệ thống báo cáo tổng hợp hoặc chưa có sự thống nhất về các chỉ số
thống kê. Vì vậy, các dữ liệu để nghiên cứu rất hạn chế và gây không ít những
trở ngại cho việc nghiên cứu dịch tễ học ngạt nước.
1.2.2. Các yếu tố liên quan đến ngạt nước
1.2.2.1. Tuổi
Tuổi tác là một trong những yếu tố nguy cơ chính đối với ngạt
nước. Trên toàn cầu, tỷ lệ chết đuối cao nhất là ở trẻ em 1-4 tuổi, tiếp theo là
trẻ 5-9 tuổi. Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, độ tuổi từ 5-14 tuổi bị chết
do ngạt nước cao hơn bất kỳ nguyên nhân nào khác. Ngạt nước là một trong 5
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho người ở độ tuổi 1-14 cho 48 trong số
85 quốc gia báo cáo chuẩn dữ liệu [11].
Theo Tổ chức y tế thế giới, thống kê từ một số quốc gia về ngạt nước ở
trẻ em như sau:
Úc: ngạt nước là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ở trẻ em từ 1-3 tuổi.
Bangladesh: ngạt nước chiếm 43% các ca tử vong ở trẻ em từ 1-4 tuổi.
Trung Quốc: ngạt nước là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em
từ 1-14 tuổi.
Hoa Kỳ: ngạt nước là nguyên nhân thứ hai dẫn đến tử vong ở trẻ em từ
1-14 tuổi.
Như vậy, ngạt nước luôn là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong ở độ tuổi 1 đến 24 tuổi và ở tất cả các khu vực, nhất là khu vực Tây Thái
Bình Dương.


8

Ở Việt Nam, ngạt nước là nguyên nhân tử vong do tai nạn thương tích

đứng thứ hai đối với mọi lứa tuổi (chỉ sau tai nạn giao thông) với trung bình
6.230 trường hợp mỗi năm (từ 2005 đến 2012). Đối với trẻ em và vị thành
niên dưới 19 tuổi, ngạt nước là nguyên nhân hàng đầu với trung bình 3.503
trường hợp tử vong/năm, chiếm trên 50% tổng số ca tử vong ngạt nước trên
toàn quốc. Ước tính mỗi ngày có 10 trường hợp trẻ em tử vong do ngạt nước.
Đặc biệt cứ 100.000 trẻ dưới 19 tuổi thì có khoảng 12 trẻ tử vong do ngạt
nước. Nhóm trẻ từ 0-4 tuổi có tỉ lệ tử vong do ngạt nước cao nhất là
20.8/100.000. Trẻ nam tử vong do ngạt nước nhiều gấp 2 lần trẻ nữ [14].
Các nghiên cứu khác cho rằng, tỷ lệ tử vong do ngạt nước là cao nhất
trong số trẻ em từ 0-4 tuổi đạt 16/100.000 (hình 8)[15]. Khảo sát các tổn
thương ở Việt Nam của đa trung tâm năm 2011 cho thấy ngạt nước là nguyên
nhân hàng đầu của chấn thương gây tử vong ở nhóm tuổi 1-14. Phát hiện này
cũng đã được báo cáo trong báo cáo hàng năm của Bộ Y Tế.
Theo chúng tôi, các nghiên cứu trên người lớn tử vong do ngạt nước ở
nước ta chưa được tiến hành một cách đầy đủ, chỉ dựa vào các báo cáo tổng
kết hàng năm thì các số liệu chưa thống nhất và chính xác. Các nhà nghiên
cứu chủ yếu tập trung vào đối tượng thường gặp là trẻ em.
1.2.2.2. Giới tính
Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng, tỷ lệ ngạt
nước ở nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới [11],[14]. Các nghiên cứu cho
thấy rằng tỷ lệ ngạt nước cao hơn ở nam giới là do tăng tiếp xúc với nước bởi
nghề nghiệp, do trẻ em nam thường hay bơi một mình hơn hoặc tình trạng
uống rượu trước khi bơi.
Các trẻ em nam được nhắc đến nhiều ở tất cả các khu vực trên thế giới
về tỷ lệ tử vong do ngạt nước. Theo WHO, năm 2004, tỷ lệ tử vong chung cho
các trẻ em nam dưới 20 tuổi là 9/100.000 dân, cao gần gấp đôi so với các trẻ


9

em nữ (5,2 trên 100.000 dân). Một tỷ lệ tương tự đối với các trẻ em nam đã
được phát hiện trong các điều tra ở khu vực Đông Nam Á trong đó có Việt
Nam [16].
Dựa trên cơ sở các số liệu toàn cầu báo cáo năm 2008, tỷ lệ ngạt nước
gây tử vong ở nam giới cao hơn so với ở nữ giới. Điều này đúng cho mọi nhóm
tuổi ngoại trừ trẻ nhỏ dưới 1 tuổi tỷ lệ ở nữ cao hơn so với ở nam. Tệ nạn giết
trẻ sơ sinh nữ - thường được xếp nhầm vào những thương tích không chủ ý - có
thể là một vấn đề ở đây. Trong nam giới, tỷ lệ ngạt nước đạt đến đỉnh cao ở
nhóm tuổi 1-4. Ở nữ giới, tỷ lệ này cao nhất ở trẻ nhỏ và sau đó giảm dần. Sự
khác biệt lớn nhất về tỷ lệ tử vong do ngạt nước theo giới tính xảy ra ở trẻ vị
thành niên tuổi 15-19, trong đó tỷ lệ ở nam giới gấp 2,7 lần so với ở nữ giới.
Mô hình giới tính này được thấy trên toàn thế giới, không phân biệt quốc gia
giàu nghèo [17],[18]. Nam giới ở các khu vực châu Phi và Tây Thái Bình
Dương của WHO có tỷ lệ tử vong do ngạt nước cao nhất trên toàn thế giới [19].
Ở tất cả các khu vực, ngoại trừ khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong do ngạt
nước ở nam gần gấp đôi so với ở nữ.
Ở Việt Nam, trong báo cáo của WHO năm 2008, tỷ lệ ngạt nước (đối
tượng dưới 18 tuổi) ở nam giới cao hơn ở nữ giới (57,3/25,6). Ở nữ giới chỉ
gặp ngạt nước ở độ tuổi 5-9, các độ tuổi khác chưa báo cáo ở nữ, còn nam
giới thì cao nhất là độ tuổi 5-9 tuổi và tương đương với tỷ lệ của nữ ở độ tuổi
này. Một nghiên cứu khác ở Việt Nam trên các cơ sở dữ liệu cũng chỉ ra rằng
tỷ lệ tử vong ngạt nước ở nam cao hơn ở nữ hai lần. Tỷ lệ tử vong do ngạt
nước cao nhất trong số trẻ em là lứa tuổi từ 0-4 tuổi đạt 16,6/100.000 người
[15],[20].
Nghiên cứu của các tác giả Phan Thanh Hòa và Phạm Việt Cường năm
2012 về tình hình ngạt nước của các đối tượng dưới 18 tuổi ở Đồng bằng sông


10

Cửu Long cho thấy tỷ lệ chết ngạt nước ở nam giới trẻ tuổi là 35/00.000, và
cao hơn so với nữ giới là 22/100.000 [21].
Nghiên cứu sơ bộ của chúng tôi thấy rằng, trong số 30 trường hợp tử vong
do ngạt nước được Viện Pháp y Quân đội khám nghiệm tử thi thấy phân bố tuổi
và giới tính như sau: Độ tuổi 19 đến 30 chiếm tỷ lệ cao nhất (21/30) trong đó
nam là chủ yếu (17/30). Tỷ lệ nam luôn cao hơn nữ ở tất cả các độ tuổi.
1.2.2.3. Địa điểm
Có lẽ yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với tỷ lệ tử vong do ngạt nước ở trẻ
em là sự tiếp xúc với vùng nước “đầy nguy cơ”. Các mô hình ngạt nước ở trẻ
em tại các quốc gia thường phản ánh loại hình vùng nước mà trẻ tiếp xúc. Ở
các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, phần lớn các ca tử vong do đuối
nước xảy ra tại các hoạt động ban ngày bao gồm vui chơi, làm việc, tắm rửa,
lấy nước, vượt qua các vùng nước, ví dụ để đi đến trường. Các vùng nước liên
quan đến ao, hồ, sông ngòi và các hệ thống chứa nước, cả trên và dưới mặt
đất, như các xô chậu, thùng chứa nước, giếng nước và bể chứa nước. Trái lại,
ở các quốc gia thu nhập cao, phần lớn đuối nước ở trẻ em xảy ra trong các
hoạt động vui chơi giải trí. Đối với đứa trẻ nhỏ hơn thì thường là bể bơi hoặc
đối với trẻ lớn tuổi hơn thì bơi lội ở hồ hoặc sông [22].
Nước ta có bãi biển dài, có nhiều sông suối, ao hồ và kênh rạch, một số
vùng người dân sống và hoạt động trên sông nước thường ngày, tình trạng xảy
ra các vụ tai nạn lao động sông nước, tai nạn giao thông đường thủy rất phổ
biến, điều đó ảnh hưởng rất lớn đến tỷ lệ ngạt nước và chủ yếu tử vong xảy ra
trong môi trường nước tự nhiên. Bên cạnh đó thiên tai lũ lụt hàng năm cũng
cướp đi sinh mạng của rất nhiều người. Tỷ lệ ngạt nước trong các ao hồ, sông
suối, kênh rạch hoặc trên biển theo các nghiên cứu cũng lớn hơn so với ngạt
nước trong các hoạt động giải trí, thể thao hay bồn tắm như các nước đặc biệt
các nước châu Âu.


11

Nghiên cứu của các tác giả tại đồng bằng sông Cửu Long [21] cho thấy
tại các khu vực nông thôn, tỷ lệ tử vong là 119,7/100.000 trẻ em và trong các
khu vực đô thị là 32,2/100.000 trẻ em. Ở nhóm tuổi 15-17 tuổi, ngạt nước xảy
ra ở khu vực đô thị có tỷ lệ 36,5/100.000 trẻ em. Tỷ lệ tử vong do ngạt nước ở
khu vực nông thôn cao hơn ở các khu vực đô thị gần 4 lần đối với nhóm 0-4
tuổi. Ngạt nước cũng ảnh hưởng nhiều hơn ở trẻ em sống trong vùng nông
thôn. Ngạt nước ở các bé trai ở khu vực nông thôn (38/100.000) là cao hơn so
với trẻ em trai ở khu vực đô thị (22.5/100.000). Điều này cũng tương tự như
các bé gái ở các khu vực nông thôn (25,4/100.000) so với khu vực đô thị
(7,9/100.000). Khoảng 66,4% các trường hợp ngạt xảy ra trong khu vực 20
mét xung quanh nhà ở; 28% các trường hợp xảy ra trong vòng 50 mét.
Khoảng 97% các trường hợp ngạt nước xảy ra trong khu vực có không dấu
hiệu cảnh báo, cũng không có hàng rào bảo vệ.
Trong lĩnh vực pháp y, những trường hợp nghi vấn mới cần đến giám
định tử thi nên các ca tử vong thường ở nơi nguồn nước tự nhiên là chủ yếu như
sông, suối, ao hồ. Tuy nhiên trong hồ bơi chúng tôi vẫn gặp những trường hợp tử
vong mà không có người nhìn thấy. Địa điểm xảy ra tử vong rất quan trọng đối
với các có quan điều tra và các nhà pháp y để xem xét sự phù hợp giữa hoàn cảnh
gây ra vụ việc và những tổn thương thực thể để làm bằng chứng cho kết luận loại
hình tai nạn, tự tự, án mạng hay nguyên nhân nào khác.
1.2.2.4. Thời gian
Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ đuối nước gây tử vong tăng ở cả
người lớn và trẻ em đang đi nghỉ trong nước mình hoặc ở nước ngoài. Ở Úc,
từ năm 1992 đến 1997, 4,7% các ca đuối nước khi đi thuyền, 18% do lướt ván
ở đại dương và 25% do lặn là khách nước ngoài. Một nghiên cứu khác của Úc
được thực hiện ở giai đoạn giữa năm 2001 đến giữa năm 2005, cho thấy gần
25% tử vong do ngạt nước là khách du lịch nước ngoài, trong đó có trẻ em.

12

Theo báo cáo thì số trẻ em Liên hiệp Vương quốc Anh bị đuối nước tại các bể
bơi ở nước ngoài nhiều hơn so với ở các bể bơi trong nước họ. Phát hiện này
coi như có liên quan đến sự gia tăng phơi nhiễm với nước trong kỳ nghỉ cũng
như tiếp xúc với một hoàn cảnh mới [22].
Nghiên cứu trên các khu vực nước Mỹ cho thấy, ngạt nước có xu hướng
xảy ra thường xuyên nhất vào cuối tuần (40%) trong những tháng mùa hè,
thường thấy hơn ở các vùng nông thôn và miền nam Hoa Kỳ và phương Tây
(62%) [23].
Nghiên cứu của Phan Thanh Hòa và Phạm Việt Cường ở đồng bằng
sông Cửu Long [21] cho rằng hầu hết (87%) các trường hợp ngạt nước xảy ra
ở buổi sáng, trong đó thời gian thường gặp nhất là 9 giờ (59,8%), tiếp theo là
sáng sớm khoảng 6 giờ (28,4%), các trường hợp khác xảy ra vào buổi chiều
và hơn 5% các trường hợp không thể xác định thời gian. Tháng Chín và tháng
Mười là thường gặp nhất với tỷ lệ 33,7% và 28,4% tương ứng. Đây cũng là
thời gian để bắt đầu mùa lũ lụt ở khu vực này. Nhiều trường hợp tử vong ngạt
nước cũng xảy ra vào tháng Giêng (26%) và tỷ lệ này là thấp hơn so với các
tháng khác.
Trên thực tế, thời gian xảy ra ngạt nước cũng tùy thuộc các nhóm đối
tượng, vì mùa hè nắng nóng nhu cầu thể thao dưới nước tăng cao, và là mùa
đối tượng trẻ em được tham gia các hoạt động nhiều nên số người đến bể bơi,
hồ ao, sông suối và bãi tắm nhiều hơn, khả năng gặp tai nạn nhiều hơn trong
khi tai nạn thiên tai thảm họa lại nhiều vào mùa mưa do chìm tàu thuyền và
phương tiện giao thông đường thủy.
1.2.2.5. Các loại hình ngạt nước
Báo cáo tại hội nghị thế giới về đuối nước năm 2011 cho rằng, các hình
thái ngạt nước gồm: Tai nạn (56,2%), tự tử (23,8%), án mạng (0,82%), không
xác định (16,5%).

13

- Tai nạn: Chiếm tỷ lệ cao, hay gặp trong mùa bơi lội, mùa lũ lụt, các
trường hợp ngã bất ngờ xuống nước, đang bơi dưới nước bị đuối sức, bị chuột
rút, bị lên cơn động kinh ngã úp mặt vào vũng nước, trẻ em cúi xuống múc
nước ở vại nước bị lộn cổ xuống và chết ngạt. Có trường hợp người lao động
làm việc ở dưới nước bị cảm ứng điện do dòng điện truyền qua nước gây bất
tỉnh rồi chết vì ngạt nước. Có trường hợp phát hiện chết ở dưới nước do ngã
xuống nước gây đột tử ở dưới nước, ngừng tim bất ngờ. Có trường hợp chui
vào téc xăng bị ngộ độc xăng gây ngất xỉu và chết trong vũng xăng [3].
Các loại tai nạn thường gặp: tai nạn với trẻ em là đối tượng chiếm tỷ lệ
lớn tử vong do ngạt nước; tai nạn giao thông đường thủy; tai nạn nghề nghiệp;
tai nạn thể thao, giải trí.
- Tự tử: Chiếm tỷ lệ cao thứ hai. Cần chú ý có người tự tử khi xuống
nước thì không có sự chuẩn bị, nhưng ở người có ý quyết tâm chết chắc chắn
ở dưới nước thì có sự chuẩn bị như buộc thêm đá vào ống quần, đeo ba lô
chất đầy đá... có người tự trói tay chân trước khi nhảy xuống nước. Có trường
hợp tự tử bằng những cách khác nhưng không thành công rồi mới chọn cách
nhảy xuống nước như tự gây thương tích, tự uống thuốc độc, trường hợp này
thường gặp ở người có rối loạn cảm xúc nặng [3].
- Án mạng: Một số trường hợp ngạt nước do giết người với tỷ lệ ít hơn
nhiều so với hai trường hợp trên. Giết người bằng thủ đoạn bất ngờ đẩy đối
tượng xuống nước hoặc đánh đắm thuyền, với những trường hợp này khi
khám thi thể, chỉ thấy dấu hiệu ngạt nước mà không tìm được dấu hiệu bạo
lực. Có trường hợp gây án mạng bằng cách đánh đập gây thương tích, cho
uống thuốc độc nhưng chưa chết rồi mới chọn cách đẩy xuống nước, trường
hợp này khi khám vừa thấy dấu hiệu ngạt nước, vừa thấy các yếu tố bạo lực
khác. Có trường hợp sau khi gây án thì đem xác chết vứt xuống nước, có khi
buộc thêm đá (vật có trọng lực) kéo xác chìm xuống để tránh phát hiện hoặc

14

vứt xác ở mép nước gây chết đuối giả. Với trường hợp này cần rất tỷ mỷ, thận
trọng nhất là khi phát hiện và khám muộn (xác trong quá trình phân hủy) để
phân biệt chết do nguyên nhân ngạt nước hay chết do nguyên nhân khác rồi
vứt xuống nước [3].
- Ngạt nước không xác định:
Một số trường hợp tử vong do ngạt nước nhưng không xác định được
do tai nạn, tự tử hay án mạng.
1.2.2.6. Yếu tố rủi ro
- Rượu và thuốc: Báo cáo tại Hội nghị thế giới về ngạt nước năm 2011
đã khẳng định rượu được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với ngạt
nước. Cá nhân dưới ảnh hưởng của rượu có nhiều khả năng rơi xuống nước;
bơi thuyền trong các tình huống nguy hiểm, vận hành một chiếc thuyền không
đúng cách; và khi ở trong nước, năng lực để bơi hoặc sống sót có thể bị cản
trở đáng kể; hơn nữa, rượu có thể cản trở ra quyết định liên quan đến an toàn;
mối quan hệ giữa tử vong do ngạt nước và rượu đã được ghi nhận ở các nước
khác nhau, với hầu hết các nghiên cứu báo cáo 25% đến 50% ngạt nước liên
quan đến rượu.
Trong khi vai trò của rượu trong ngạt nước đã được nghiên cứu rộng rãi
thì sự hiện diện của các loại thuốc khác ít được biết ở các nạn nhân ngạt nước,
mặc dù thuốc hệ thống thần kinh trung ương có thể cản trở hiệu suất động cơ
tâm lý và nhận thức chức năng trong một loạt các nhiệm vụ quan trọng có liên
quan đến hoạt động dưới nước.
- Nghèo đói: Như nhận thấy ở phần trên, ngay cả trong phạm vi một
khu vực nhất định trên thế giới cũng có những sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử
vong do ngạt nước giữa các quốc gia thu nhập cao và các quốc gia có thu
nhập thấp. Điều này cũng đúng trong phạm vi một số quốc gia nhất định.

Thiếu cơ hội học hành kết hợp với tình trạng nghèo đói có thể là một nhân tố


15

liên quan. Có bằng chứng rằng ngạt nước ở trẻ em bị ảnh hưởng từ trình độ
văn hóa của người chủ gia đình hoặc người chăm sóc.
- Thiếu thiết bị an toàn: Không có sẵn hoặc không tiếp cận được thiết bị
an toàn trong các tàu vận tải đường thủy là các yếu tố nguy cơ bổ sung. Các
thiết bị nổi như áo phao là không thể thiếu được trên tất cả các con tàu, cho dù
được sử dụng cho giao thông hay để giải trí. Thiết bị an toàn được trẻ em sử
dụng khi bơi lội phải đạt tiêu chuẩn an toàn tối thiểu. Các khoản mục như
phao bơi tròn hoặc “phao tay” có thể làm cho cha mẹ có cảm giác an toàn giả
tạo, dẫn đến sai sót trong việc giám sát và để xảy ra những hậu quả tai hại.
Việc sử dụng các đồ chơi bơm khí, bè và các đệm khí cũng được coi là không
an toàn [22].
- Khí hậu: Trên toàn thế giới, có rất nhiều ca tử vong do ngạt nước có
liên quan đến lũ lụt đại hồng thủy và sóng thần đại dương; chỉ một sự kiện
đơn lẻ có thể khiến hàng nghìn người bị thiệt mạng.
- Tiếp cận điều trị và phục hồi chức năng: Một vài nghiên cứu đã khẳng
định rằng phần lớn các sinh mạng được cứu nhờ hành động tức thì của người
ngoài cuộc tại hiện trường, hay người không có chuyên môn hoặc người cứu
hộ chuyên nghiệp. Nếu không có sơ cứu tức thì ban đầu đó - kể cả cấp cứu
tim phổi cơ bản - trong hầu hết các trường hợp các thủ thuật tiên tiến và can
thiệp sau hỗ trợ sự sống dường như ít có tác dụng [24].Tiếp theo những nỗ lực
cấp cứu ban đầu, việc nhanh chóng triển khai đến phòng cấp cứu của một
bệnh viện là thiết yếu để tránh tổn thương thêm về thần kinh hoặc tử vong.
- Bệnh tật: Bệnh động kinh được biết đến là làm tăng nguy cơ tử vong
do ngạt nước trong tất cả các nguồn nước, bao gồm bồn tắm, bể bơi, ao hồ và
các vùng nước tự nhiên khác [22].

16

1.3. Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu về ngạt nước
Theo nhiều tài liệu nghiên cứu, từ “ngạt nước" được Galen nêu ra lần
đầu tiên từ thế kỷ thứ 2 SCN ở Hy lạp- La Mã. Theo quan niệm thời bấy giờ
chết ngạt nước là do nước tràn vào dạ dày, ruột [25]. Sau này những thầy
thuốc nghiên cứu về vấn đề này thấy rằng: Chết ngạt nước là do nước tràn vào
đường thở, tràn vào phổi đưa tới tử vong chứ không phải nước tràn vào đường
tiêu hoá. Trong tập 3 của cuốn sách có nhan đề là HSI-JUAN-LU (1248) có
bàn về cái chết ngạt thở do hít nước, tác giả cũng quan tâm đến trường hợp
người bị chết ngạt nước và phân biệt giữa trường hợp người bị chìm trong
nước và người bị giết rồi bị dìm xuống nước [25]. Năm 1601, Fortunaus
Fidelis một bác sĩ ở Palermo, trong tác phẩm của mình đã có ý tưởng thiết lập
sự khác nhau giữa các thương tổn gây ra trong cơ thể do chết ngạt nước ngẫu
nhiên và những thương tổn do bị dìm chết. Brouardel đã nghiên cứu tình trạng
hồng cầu ở tim, mạch máu trong các trường hợp ngạt nước thì thấy nước còn
tràn vào cả hệ tuần hoàn làm máu loãng ra, tác giả giải thích là do nước từ các
vi quản của phổi đi về tâm thất từ đó nước theo đường tuần hoàn đi tới các cơ
quan nội tạng [26]. Nhưng phải đến năm 1915, Spilsburry nhà y pháp học
người Anh mới phát hiện ra hiện tượng chết ngạt nước do tổn thương ức chế
qua vụ án của Gerge Joseph Smith. Vụ án này có ảnh hưởng lớn đến sự phát
triển của ngành Y pháp học sau này [27].
Như vậy chết ngạt do nước đã được nghiên cứu từ rất sớm và ngày nay
việc nghiên cứu ngạt nước vẫn còn là vấn đề được nhiều nhà khoa học nói
chung và y học nói riêng nghiên cứu, vì hàng năm trên thế giới số người bị
ngạt nước dẫn tới tử vong vẫn chiếm một tỷ lệ cao so với các trường hợp tử
vong khác. Ngoài ý nghĩa mang tính khoa học y học thì nghiên cứu về ngạt

nước còn mang ý nghĩa xã hội rất cao. Trước những trường hợp phát hiện


17

người chết ở dưới nước thì việc xác định nguyên nhân gây tử vong luôn cần
phải được làm sáng tỏ, nhiệm vụ nặng nề đó dành cho thầy thuốc pháp y và
những người làm công tác điều tra hình sự.
1.3.2. Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước.
Nghiên cứu về sinh lý bệnh ngạt nước có 4 cơ chế [3]: Hít nước vào
phổi, thẩm thấu nước vào máu, rách phế nang và phản xạ thần kinh.
1.3.2.1. Hít nước vào phổi
Nghiên cứu trên động vật thực nghiệm người ta thấy quá trình ngạt
nước có thể diễn ra từ 3,5 đến 5 phút với 3 giai đoạn mà ranh giới không rõ
rệt [3],[28],[29]:
a) Giai đoạn 1 (khoảng 1,5 phút): Nạn nhân chìm xuống nước, nín thở,
dãy dụa, uống nước vào dạ dày, huyết áp giảm, tim đập chậm lại.
b) Giai đoạn 2 (khoảng 1 phút): Nạn nhân hít mạnh nước thành luồng
do phản xạ nước qua khí phế quản vào đến tận phế nang, tim đập nhanh, lúc
này có thể thấy luồng bọt sủi tăm từ mũi nạn nhân lên mặt nước.
c) Giai đoạn 3 (khoảng 1-1,5 phút): Nạn nhân co giật, hôn mê, tụt huyết
áp, tim đập lộn xộn rồi ngừng tim do rung thất, sau đó thở hắt ra.
Trong thực nghiệm trên súc vật, khi chìm xuống nước áp lực tĩnh mạch
tăng 4 - 5 lần. Ở người diễn biến cũng tương tự, thời gian có thể kéo dài hơn
đối với người có thể đủ sức ngoi lên mặt nước nhiều lần để hít không khí.
Thời gian của mỗi giai đoạn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau,
khác nhau giữa các nạn nhân, chẳng hạn như tuổi tác, bệnh tật trước đó, khả
năng chịu đựng nín thở của nạn nhân và nhiệt độ của nước.
Khi chìm xuống nước, ý thức của nạn nhân cố gắng duy trì sự thở của
mình và cố gắng ngoi lên mặt nước để tiếp xúc với không khí thường vì hậu

quả lo sợ, hoảng hốt, cơ thể giãy dụa một cách vô hướng và rất nhanh. Việc
giành lấy oxy cho máu không có kết quả và theo thời gian, nạn nhân sẽ bị sặc


18

nước. Phản xạ thở của nạn nhân yếu dần do lượng oxy trong tế bào giảm và
thải ra CO2. Như vậy, lượng oxy máu ngày càng giảm và CO 2 máu ngày càng
tăng. Nước vào trong đường thở kích thích gây phản xạ họng- hầu- thanh quản
gây đóng đường thở ngăn không cho nước vào phổi. Sự bịt này làm cho nước
sẽ vào đường tiêu hóa trước khi nạn nhân chìm hẳn và trong phổi rất ít nước.
Sự tiếp tục thiếu oxy trong não, giảm oxy máu sẽ nhanh chóng làm cho nạn
nhân bị mất ý thức, thường áp lực oxy trong máu sẽ là 25-30 mmHg. Khi nạn
nhân mất ý thức, nếu được cấp cứu khi nắp thanh quản còn đóng thì đó là cơ
hội để nạn nhân hồi phục [30]. Việc hô hấp nhân tạo có kết quả tốt, vì không có
nước trong phổi. Tại thời điểm này, nạn nhân có nhiều cơ hội để hồi phục, nếu
nạn nhân được chăm sóc sau khi bị ngạt vài phút. Tuy nhiên, đa số nạn nhân có
phản xạ mở nắp thanh quản sau khi mất ý thức và hậu quả là nước vào trong
phổi và “bị chết đuối ướt”. Có một số ít nạn nhân vẫn đóng nắp thanh quản cho
đến khi tim ngừng hẳn, dạng này gọi là “chết đuối khô” [28],[29].
Não thường không thể sống lâu mà không có oxy và nếu tiếp tục thiếu
oxy kết hợp với ngừng tim sẽ dẫn đến tình trạng tế bào não bị tổn thương, gây
nguy hiểm và cuối cùng là “não bị chết”, sự hồi phục thường không xảy ra.
Nếu cấp cứu trước khi xuất hiện thở gắng sức, có thể nạn nhân có thể tự hồi
phục, được gọi là “suýt chết đuối”(near-drowning). Phần lớn thời gian tử
vong kéo dài không quá 10’, trong khoảng thời gian này khả năng cứu sống
bệnh nhân trong môi trường nước mặn là 80%, nước ngọt là 50% [30].
Trong chết ngạt nước, tuần hoàn có biến đổi sâu sắc, tiếp theo sau giãn
cấp phế nang là sự chèn ép mạch máu, dẫn đến hậu quả vô tâm thu cấp tính
do quá tải tim phải. Động mạch phổi, nửa tim phải, hệ thống mạch cửa giãn.

Bằng chứng của hệ quả trên là gan to thực sự. Đồng thời có sự loãng máu do
nước xâm nhập qua hệ thống mao mạch phổi vào tuần hoàn (chết ngạt trong


19

nước ngọt) làm giảm số lượng hồng cầu và hematocrit. Ngoài ra loãng máu
còn làm mất cân bằng áp lực thẩm thấu giữa máu và mô [29].
Có những trường hợp có thể được cấp cứu kịp thời và chưa tử vong
ngay, tuy nhiên những tổn thương xảy ra với phổi làm suy yếu các phế nang
và là nguyên nhân phù phổi với khả năng bị giảm sự tiếp nhận Oxy và có thể
gây chết chậm tới 72 giờ sau. Điều đó được gọi là chết đuối thứ phát [30].
1.3.2.2. Hiện tượng thẩm thấu của nước vào máu:
Có hai tình huống [3], [29]:
a) Ngạt nước xảy ra ở nước ngọt: Nước xâm nhập vào hệ tuần hoàn qua
các tổn thương màng hô hấp làm cho máu bị hòa loãng dẫn tới giảm nồng độ
Na+ và Cl-, đồng thời làm tan các tế bào máu do giảm áp lực thẩm thấu. Thêm
vào đó là hiện tượng thiếu oxy do nước đã lấp đầy các khoảng phế nang, biểu
hiện bằng tỷ lệ HbO2 bão hòa trong máu ở buồng tim nhỏ hơn 10% so với
bình thường, mặc dù thành phần Hemogobin trong máu đầy đủ [31]. Người ta
đã chứng minh trên chó thực nghiệm được gây mê, thấy rằng trong 3 phút bít
kín đường hô hấp thì áp lực oxy trong máu động mạch (PaO 2) giảm từ 96
mmHg xuống còn 10mmHg [32]. Ngoài ra khi nghiên cứu trên bào thai cừu
đã được mang thai 126,3 ngày các tác giả Newzeland đã đưa ra kết luận: khi
bị ngạt cấp tính thì nhịp tim của bào thai cừu tăng trong một thời gian ngắn,
tiếp theo đó là sự toan hóa máu và hạ huyết áp, sau cùng là tử vong [33].
Người ta đã tính toán nếu nạn nhân hít trên 11 ml/kg thì mới có sự tăng khối
lượng tuần hoàn, còn nếu trên 44 ml/kg (tương đương với 3 lít cho một người
cân nặng 70kg) thì có rung tâm thất ở trên chó thực nghiệm [32]. Như vậy các
hậu quả trên làm cho rung tâm thất xuất hiện. Khi co thắt thanh quản thì chỉ

có một lượng nhỏ nước thâm nhập vào phổi nhưng nạn nhân vẫn tử vong là
do ảnh hưởng của sự thiếu oxy hơn là sự hòa loãng máu.


20

b) Ngạt nước xảy ra ở nước mặn: Do áp lực thẩm thấu của nước mặn cao
hơn máu, khi xâm nhập vào phổi nó sẽ hút dịch từ trong máu vào trong trong
lòng phế nang, đồng thời các chất điện giải có nhiều trong nước xâm nhập vào
máu làm cho máu bị cô đặc và không có sự tan vỡ các tế bào máu, cân bằng
natri và kali trong máu không thay đổi. Hiện tượng rung thất không xảy ra trên
chó thực nghiệm. Huyết áp động mạch không giảm nhanh như chết ngạt trong
nước ngọt. Chức năng co bóp của tim cũng giảm dần và nhịp co bóp của tim
giữa hai phần nhĩ - thất không đồng bộ với nhau. Người ta thấy trên chó thực
nghiệm thời gian chết ngạt nước mặn kéo dài tới 9 phút [32].
Cả hai hình thái chết ngạt nước ngọt và nước mặn ở giai đoạn cuối đều
có hiện tượng phù phổi cấp, trong đó đều có di chuyển protein và dịch vào phế
nang, cùng với các động tác hít thở hoặc quá trình cấp cứu tạo ra các nấm bọt.
Các nấm bọt này có thể trộn lẫn cả máu do sự sung huyết và xuất huyết vào
trong lòng phế nang, làm cho chúng từ màu trắng chuyển thành màu hồng [32].
1.3.2.3. Rách phế nang
Khi nước vào các phế nang, đa số các phế nang bị giãn và rách gây
chảy máu loang lổ khắp cả mặt phổi và trong nhu mô phổi, những phế nang
khác không có nước vào sẽ căng gây nên khí phế thũng [3],[28].
1.3.2.4. Phản xạ thần kinh
Ngoài việc gây tổn thương phế nang, nước tràn vào đường hô hấp có
thể kích thích thanh hầu gây phản xạ ức chế trung tâm tuần hoàn và hô hấp ở
hành tủy dẫn đến ngừng tim, ngừng thở [3], [30].
Tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước [34].

21

1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước
Hình ảnh tổn thương của các trường hợp chết ngạt nước là không đặc
hiệu. Những bằng chứng bệnh nhân còn sống khi xuống nước, loại trừ khả năng
chết tự nhiên, chấn thương hoặc độc chất là rất quan trọng. Một vài dấu hiệu giải
phẫu bệnh có thể được dùng để chẩn đoán ngạt nước, nhưng loại trừ vẫn là
phương án hay sử dụng hơn cả [29]. Có thể thấy 5 loại dấu hiệu sau đây [3].
1.4.1. Dấu hiệu bên ngoài
1.4.1.1. Nấm bọt
Nấm bọt là dấu hiệu cơ bản của ngạt nước. Sau khi chết, bụng của xác
trương dần do sinh hơi chèn ép vào cơ hoành, phổi, đẩy bọt và nước trong
phổi và nước trong dạ dày ra mũi và miệng. Khám sau chết một thời gian


22

ngắn, ta thấy đám bọt hình nấm ở mũi và mồm, với tính chất bọt trắng, nhỏ,
dai và mịn. Bọt này do 4 thành phần tạo nên, gồm nước, niêm dịch trong
đường hô hấp, huyết tương (của máu) và hơi. Đầu tiên bọt trắng tinh như bọt
xà phòng (khám sớm) dần dần về sau bọt sẽ có màu hồng, nếu khám muộn
hơn thì bọt càng ít dần và xen lẫn nước và máu đùn ra, nếu khám muộn hơn
nữa thì chỉ có nước và máu. Cần phân biệt bọt do ngạt nước khác với bọt do
phù phổi cấp trong các bệnh lý gây ra là bọt to, loãng và dễ tan [3].
Nấm bọt xuất hiện ngay sau khi vớt xác ra khỏi nước, có khi xuất hiện
chậm hơn hoặc không xuất hiện (như trong trường hợp chết do ức chế, ngạt
trắng). Khi thấy nấm bọt xuất hiện ở một nạn nhân được vớt từ dưới nước lên
sẽ gợi ý đến một cái chết ngạt nước[28],[29].
1.4.1.2. Dấu hiệu chết nhanh trong ngạt nước

Toàn thân xanh tái do hậu quả của thiếu oxy máu và lạnh, thậm chí tím
cả mặt và đầu chi khi trong 100ml máu mao mạch có trên 5g Hb không bão
hòa. Niêm mạc mắt cương tụ hoặc có chấm chảy máu. Vết bầm tử thi xuất
hiện rất sớm, rất đậm và lan rộng (do nước vào máu làm khối lượng máu
tăng) [3],[29].
1.4.1.3. Dấu hiệu do xác ngâm nước
Da nổi gai ốc (do nước lạnh làm co cơ ở chân lông). Xác lạnh, vú và
bìu dái săn lại. Nhiệt độ của cơ thể giảm bằng nhiệt độ môi trường phát hiện
tử thi trong 8-24h [34]. Da bàn tay bàn chân nhợt nhạt, nhăn nheo, nếu xác ở
dưới nước lâu da có thể bợt ra. Niêm mạc mắt phồng lên do ngấm nước.
Cần chú ý các dấu hiệu này không chỉ thấy ở xác chết do ngạt nước mà
có thể thấy ở xác chết ngâm dưới nước [3],[28].


23

1.4.1.4. Thương tích và dấu vết trước, sau chết [3],[28]:
a) Thương tích trước khi chết:
Có thể xảy ra lúc nhảy xuống nước hay lúc lên cơn co giật, do va đập
vào các vật xung quanh. Các thương tích này có thể là vết tụ máu, vết sượt da,
đụng dập, gãy xương... Trong đa số các trường hợp, thương tích này không có.
Nếu nghi ngờ nạn nhân chết dưới nước do án mạng thì phải xem xét thương
tích một cách tỷ mỷ thận trọng và xác định cơ chế tạo ra các thương tích để
phân biệt với các thương tích hình thành trong quá trình xảy ra ngạt nước.
Tụ máu quanh khớp vai: Phản ứng giãy giụa trước khi chết có thể gây
ra tụ máu xung quanh nơi bám của các cân cơ, dây chằng quanh vai, cổ, ngực,
rõ nhất ở nơi bám của cơ thang, cơ ngực lớn. Tụ máu thường xuất hiện hai
bên và chạy dọc theo các bó cơ, dấu hiệu này xuất hiện ở 100% các trường
hợp, là dấu hiệu chứng minh nạn nhân còn sống khi ở dưới nước [28],[29].
Chảy máu kết mạc: Chấm chảy máu ở kết mạc có thể thấy ở chết do ngạt

nước hoặc ở các loại hình ngạt khác [28].
Cũng có thể gặp các tổn thương do va chạm với cây cối, đá ngầm, chân
vịt tàu thủy... Các tổn thương do chân vịt tàu thủy thường hình cong hoặc
song song, bờ mép sắc gọn. Các tổn thương này có thể xuất hiện trước hoặc
sau chết biểu hiện bằng có tụ máu hay không trên tiêu bản vi thể. Tuy nhiên
biểu hiện tụ máu này rất nhanh bị phân hủy khi ở trong nước lâu. Ngoài ra
còn có thể có các tổn thương do va chạm vào mặt nước từ một độ cao nhất
định như gãy xương, sai khớp [3].
b) Thương tích và dấu vết sau chết [3],[28]:
Thương tích do xác trôi dạt sau chết do tác động của dòng nước ở nơi
dòng sông có nước chảy xiết, xác có thể bị dòng nước cuốn trôi đi xa chỗ nạn
nhân ngã xuống nước. Nếu chết ở ao tù thì xác chìm ngay tại chỗ. Trong thời
gian đầu xác chìm ở đáy sông, do sự lay động của dòng nước, có thể gây ra


24

các vết xây sát ở trán, mặt, đầu gối, đầu các chi. Đất, cát, rêu ở đáy sông có
thể bám vào móng tay, móng chân. Sau vài ngày xác trương to do thối rữa sẽ
nổi dần lên mặt nước, xác đàn ông thường trôi sấp, xác đàn bà trôi ngửa và có
thể va chạm vào những vật xung quanh gây nên những thương tích và dấu vết
khác nhau. Cần phân biệt các dấu vết, thương tích này với các thương tích và
dấu vết do bạo lực trước khi chết do ngạt nước. Ngoài ra, các loài tôm, cua, cá
có thể cắn, rỉa những phần hở của cơ thể gây ra những dấu vết phức tạp, cần
loại trừ.
1.4.1.5. Dấu hiệu thối rữa [3],[28],[29]:
Khi còn chìm ở dưới nước, da của xác có màu trắng bợt, khi bắt đầu nổi
lên tiếp xúc với không khí, da sẽ chuyển màu lục rồi màu đen xạm như màu
đồng đen. Khi xác được vớt lên sẽ thối rữa rất nhanh, nhất là trong mùa hè
nắng nóng.

Nếu xác ngâm lâu dưới nước vài tháng, vài năm thì xác có thể hóa sáp, nếu
ngâm lâu ở vùng nước cứng thì sẽ có những mảng vôi do muối canxi lắng đọng.
1.4.2. Dấu hiệu bên trong
1.4.2.1. Trường hợp xác còn mới
a) Các dấu hiệu đặc biệt:
- Bộ máy hô hấp:
Khí quản, phế quản lấp đầy bọt trắng hồng, nhỏ mịn, dai. Sau một thời
gian, hiện tượng sinh hơi ở ruột sẽ ép cơ hoành lên cao đẩy hết nước và bọt
trong khí đạo ra ngoài, khi khám sẽ chỉ thấy ít nước màu đỏ chảy ra ở mũi và
miệng [3].
Phổi to, căng, bờ phổi tù, không sắc, có thể thấy các dấu ấn lõm của
xương sườn trên bề mặt phổi ở mặt trước và mặt bên. Trong thực nghiệm
người ta thấy trọng lượng của phổi tăng lên có ý nghĩa từ 1100g - 2200g (bình
thường 944g). Bề mặt phổi có nhiều màu sắc loang lổ như đá hoa, mặt cắt


25

phổi có vết chảy máu loang lổ, đậm nhạt khác nhau (Vết Paltauf). Những chỗ
chảy máu loang lổ màu đỏ, đậm nhạt khác nhau. Có chỗ màu hồng của phổi
bình thường, có chỗ màu hơi trắng do giãn phế nang, có thể gặp những túi
bóng khí do giãn phế nang và cả những vùng phổi còn lành. Để hình thành
dấu hiệu này thì phải có khoảng thời gian nạn nhân cố ngoi lên mặt nước để
thở (giai đoạn giã gạo), trường hợp nạn nhân bị chìm hoàn toàn trong nước thì
không có dấu hiệu này.
Chấm chảy máu màng phổi hiếm gặp nhưng chảy máu ở tổ chức liên
kết màng phổi do tổn thương rách phế nang thường xuất hiện ở vách liên thùy,
bề mặt những thùy phổi ở phần thấp. Trong đường dẫn khí khi mở thấy các
bọt khí ở mũi miệng. Niêm mạc khí phế quản màu hồng nhạt và xung huyết
nhẹ [29].

Dị vật đường thở: Trong một số trường hợp, kể cả khi khám muộn, lòng
khí đạo có thể thấy một số dị vật như bùn, cát, rong rêu, có khi thấy cả hạt
cơm, thức ăn trào ngược từ dạ dày lên khi hấp hối. Trong các trường hợp chết
ngạt nước phát hiện sớm, bùn cát, rong rêu, vỏ sò có thể có mặt ở đường hô
hấp thấp, phế quản và xuất hiện sau khi chết, nhưng ít khi có mặt trong phế
nang. Các dị vật có mặt ở phế nang phải hình thành trước khi chết. Vì vậy nó
có ý nghĩa nhất định trong chẩn đoán chết ngạt nước [3].
Mảnh vụn chất thải và tạp chất hóa học trong dịch phế quản, phổi so
sánh với mẫu nước thu tại hiện trường nơi phát hiện ra nạn nhân có thể là
bằng chứng về nơi chết của bệnh nhân qua xét nghiệm phân tích hóa chất.
Theo tác giả Smith.S [35], tác giả tìm thấy tới 70% tổng số nạn nhân chết ngạt
nước có thành phần các chất trong dạ dày và phế quản giống với hiện trường
vớt tử thi.
- Bộ máy tuần hoàn: Các tạng xung huyết mạnh (ứ máu), máu loãng,
kém dính tay và có hiện tượng vỡ hồng cầu.