Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn kép tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn
trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến HermannDesfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ
đây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnh
hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác
nhau. Áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Bệnh
thường gặp vùng hậu môn trực tràng, chiếm khoảng 25% các bệnh lý vùng
này [1], [2]. Mặc dù rò hậu môn là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng,
nhưng lại làm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và
chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Rò hậu môn kép là loại rò có hai lỗ ngoài thông với hai lỗ trong bằng
những đường rò độc lập. Rò hậu môn kép là một trong những thể rò phức tạp
và hiếm gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo tác giả Mazier [3] tỷ lệ
rò hậu môn kép trong nghiên cứu rò hậu môn nói chung là khoảng 2%, còn
theo nghiên cứu của Hill [4] thì tỉ lệ này vào khoảng 4%.
Tại Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Sơn Hà [5] tỷ lệ rò hậu môn kép
trong nghiên cứu rò hậu môn nói chung là khoảng 3%, còn theo tác giả
Nguyễn Hoàng Hòa [6] thì tỷ lệ rò kép trong số rò phức tạp là 7%. Các nghiên
cứu chủ yếu về bệnh lý rò hậu môn nói chung, rất ít các nghiên cứu riêng rẽ
về chẩn đoán và điều trị rò hậu môn kép.
Vấn đề khó khăn nhất trong điều trị rò hậu môn là tránh tái phát và bảo
tồn cơ thắt. Với rò hậu môn kép, việc điều trị càng trở nên khó khăn gấp bội
vì luôn có từ hai đường rò riêng biệt trở lên.


2

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn kép tại bệnh viện Hữu

Nghị Việt Đức”.
Với hai mục tiêu sau đây:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân rò hậu
môn kép điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ
2010 – 2017.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn kép tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức từ 2010 – 2017.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học hậu môn- trực tràng [1],[7],[8],[9]
Ống HM là phần thấp nhất của trực ràng, là đoạn trực tràng tầng sinh
môn, phần trực tràng đi qua phần sau của tầng sinh môn, nằm trong đáy chậu.
Theo các nhà giải phẫu học, ống HM được giới hạn ở phía ngoài là lỗ HM và
phía trong là đường lược. Ống HM của các nhà giải phẫu ngắn, chỉ 1,5 cm.
Theo các nhà phẫu thuật, ống HM được giới hạn ở phía ngoài cùng là lỗ HM.
Ở phía trong là vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5 cm. Như vậy
ống HM của các nhà phẫu thuật dài 3 cm.

Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng

4

1.1.1. Các hốc hậu môn
Van HM là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực tràng nằm sát cạnh
nhau. Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực tràng. Xoang trực
tràng xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có khi sâu tới 1
cm. Túi bịt này là hốc HM. Có từ 8 – 12 hốc HM

Hình 1.2. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng
1.1.2. Các tuyến hậu môn
Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses mô
tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc HM.
Giải phẫu các tuyến thay đổi: có thể chúng phân nhánh ngay thành chùm (70%
các tuyến phân nhánh vào quanh HM), có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có
phần tận cùng là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới
vào lớp dưới niêm mạc HM. Một số nhánh của ống tuyến HM có thể đâm xuyên
qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng không bao giờ vượt qua lớp
cơ dọc dài.


5

Hình 1.3. Tuyến hậu môn
1.1.3. Các đường giới hạn vùng HM TT
Có 4 đường chạy vòng quanh lòng ống HM:
- Đường HM - da là ranh giới giữa da quanh HM và biểu mô lát tầng
không sừng hoá của ống HM, đây là giới hạn dưới của ống HM.
- Đường liên cơ thắt (đường trắng Hilton) là ranh giới giữa phần dưới da
cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong.
- Đường lược là đường tạo nên bởi các van HM và xen giữa là chân các

cột trực tràng, đường lược cách rìa HM khoảng 1,5cm.
- Đường HM TT tạo nên bởi giải mu trực tràng của cơ nâng HM, đường
này tạo thành vòng hậu môn - giới hạn trên của ống HM phẫu thuật.

Hình 1.4. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn


6

1.1.4. Các khoang HM TT
-

Khoang liên cơ thắt: giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài,

ngang mức và ở phía trong khoang ngồi trực tràng.
-

Khoang ngồi - trực tràng ở dưới: khoang này có đỉnh là cơ

nâng hậu môn và đáy là da tầng sinh môn. Giới hạn trước là cơ ngang nông và
sâu của đáy chậu, giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to.
-

Khoang chậu - trực tràng ở trên (khoang trên cơ nâng): nằm ở

mỗi bên của trực tràng. Thành trên là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng HM,
thành ngoài là vách chậu, thành trong là trực tràng.

Hình 1.5. Các khoang của hậu môn - trực tràng
1.1.5. Hệ thống cơ thắt

- Cơ thắt trong: bản chất là cơ trơn, chính là lớp cơ vòng của thành ruột
đi liên tục từ trên xuống, đến HM thì dày lên và to ra tạo thành, cơ này chi
phối 70% áp lực trong ống HM khi nghỉ [10].
- Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có ba bó:
+ Bó dưới da: Nông nhất, ngay ở lỗ HM, xuyên qua phần này có các
sợi xơ cơ dọc dài phức hợp chạy xuống bám vào da tạo nên cơ nhăn da.
+ Bó nông: ở sâu và ngoài hơn so với bó dưới da. Phần nông là phần
to nhất và khoẻ nhất của cơ thắt ngoài.
+ Bó sâu: Nằm trên và liên tiếp với bó nông, các thớ cơ của bó này
hoà lẫn với các thớ cơ của cơ nâng HM.


7

- Cơ dọc kết hợp: do lớp cơ dọc của trực tràng đi từ trên xuống hoà lẫn
với các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Cơ
này chạy xuống dưới, hình thành các sợi xơ cơ, một số sợi xuyên qua cơ thắt
trong hoà lẫn với cơ niêm, một số sợi xuyên qua phần dưới da cơ thắt ngoài
tạo nên cơ nhăn da, các sợi còn lại phân cách phần dưới da và phần nông cơ
thắt ngoài và đi ra phía ngoài để tạo thành vách ngang.

Hình 1.6. Hệ cơ của hậu môn trực tràng
1.1.6. Mạch máu và thần kinh vùng HM TT
- Động mạch: có ba động mạch chính cấp máu cho vùng HM TT
+ Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận cùng của động mạch mạc
treo tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho vùng hậu môn trực tràng.
+ Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp
máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống HM.
+ Động mạch trực tràng dưới: chia các nhánh đi vào cơ thắt ngoài, cơ
thắt trong và vùng dưới niêm mạc của phần ba dưới ống HM.

8

- Tĩnh mạch gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong, đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài
+ Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: nằm ở khoang dưới niêm mạc, phía
trên đường lược, tập trung chủ yếu thành ba bó vị trí 3h, 8h, 11h.
+ Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài nằm ở quanh hậu môn, dưới da, máu về
tĩnh mạch chủ bằng cách đi qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ về
tĩnh mạch thẹn và tĩnh mạch hạ vị.
- Thần kinh: Bao gồm thần kinh sống và thần kinh tự chủ.
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn
1.2.1. Yếu tố giải phẫu (góc hậu môn trực tràng)
Góc HM TT do hoạt động liên tục của cơ mu trực tràng, là cơ quan trọng
giúp tự chủ. Góc này tạo bởi trục của trực tràng và trục của ống HM lúc nào
cũng có trừ khi hông gập hơn 900 hay đi đại tiện.
Van ép hai bên: nhờ các khảo sát bằng áp kế và X quang, Phillips và
Edward cho rằng sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được do
áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM, vị trí nằm ở hai bên của ống
HM tại chỗ nối HM TT [1].
Van ép một bên được hoàn thiện về cơ bản là sự phát triển của giả thuyết
van lưỡi gà, theo giả thuyết này khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách
của niêm mạc trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống
tại góc HM TT nằm đè đầu trên ống HM [1].
Các lực quanh hậu môn: các lực chung quanh phần đầu ống HM mạnh
nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước [1],[7]. Cũng như
tạo sức căng ở dải mu - trực tràng. Bằng cách này gây ra sự co thắt để ngăn
luồng nhu động di chuyển, như khi chúng ta nín trung tiện.
Cơ thắt ngoài có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện cơ
này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có áp suất

cao sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt.


9

Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc HM
TT đều làm mất khả năng tự chủ của HM [11],[7].
1.2.2. Yếu tố sinh lý
Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng
chậu hông, như vậy sẽ kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới. Chênh lệch
áp suất của phần xa và phần gần của ống hậu môn làm phát sinh một lực đi về
hướng trực tràng. Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất
có thể giữ ở trực tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi.
1.2.3. Cảm giác của ống hậu môn trực tràng.
Duthie và Gairns đã mô tả chi tiết các đầu tận cùng thần kinh trong ống
hậu môn. Các tác giả tìm thấy rất nhiều đầu tận cùng thần kinh liên hệ đến
cảmgiác đau, cảm giác sờ, cảm giác lạnh, cảm giác căng, cảm giác chà xát.
Ngoài ra còn thấy các thụ thể chưa có tên nằm ở ống hậu môn người lớn, phía
dưới và cả phía trên đường lược từ 0,5 đến 1,5 cm. Các thụ thể này giúp phân
biệt bản chất của phân. Trực tràng không nhận biết được cảm giác nào khác
ngoài cảm giác căng.

Hình 1.7. Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn


10

1.2.4.Yếu tố cơ thắt
Giải thích được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của hậu môn là
vùng áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25 - 120mmHg) tạo một rào cản

hiệu quả chống lại áp suất trong trực tràng (5 - 20mmHg). Trương lực lúc nghỉ là
do cơ thắt trong và cơ thắt ngoài tạo ra. Vùng có áp suất cao nhất là cách mép
HM 2 cm.
1.2.5. Hệ thống ba vòng
Một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài trong hoạt
động tự chủ của hậu môn lúc đại tiện đã được Shafik mô tả bằng khái niệm
“hệ thống ba vòng”. Tác giả phân biệt ba vòng:
+ Vòng trên gồm có cơ mu trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài.
+ Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài.
+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài.

Hình 1.8. Hệ thống ba vòng
Có thể làm cho ống HM đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba
vòng: vòng trên kéo lên trên và ra trước, vòng giữa kéo ngang và ra sau, vòng
dưới kéo xuống và ra trước. Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy
trì tính tự chủ của HM đối với phân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần
cả ba vòng nguyên vẹn.


11

Như vậy có nhiều thành phần cùng tham gia vào sự tự chủ của HM. Can
thiệp phẫu thuật điều trị RHM ít nhiều đều làm tổn thương các thành phần đó,
vì vậy việc nắm vững giải phẫu và chức năng của chúng là hết sức cần thiết
để giảm thiểu nguy cơ mất tự chủ HM [1].
1.3. Cơ chế sinh bệnh học của RHM
Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhan và cơ chế
bệnh sinh của RHM. Dựa trên cơ sở nhận xét lâm sàng hoặc tổ chức học để
xây dựng nên các thuyết. Có 3 thuyết chính: do nhiễm trùng xâm nhập thành
ống HM qua một “cửa mở”, do viêm nhiễm các tuyến Hermann – Desfosses,

do nhiễm trùng các tuyến HM.
Hiện nay thuyết do viêm nhiễm các tuyến Hermann – Desfosses được
nhiều người công nhận nhất: quá trình hình thành RHM được khởi phát bởi
hiện tượng viêm hốc HM dẫn tới apxe hốc HM. Mủ theo ống tuyến Hermann
- Desfosses lan tới các tuyến đó tạo thành các ổ mủ, lan theo các đường dẫn
của cơ dọc dài phức hợp (dây chằng Parks) để tạo thành các ổ apxe cạnh HM,
phá ra ngoài da tầng sinh môn. Theo lý thuyết này bao giờ đường rò cũng có
ít nhất là 2 lỗ (nguyên phát: lỗ trong, thứ phát: lỗ ngoài) [12],[13].
1.4. Chẩn đoán rò hậu môn kép
1.4.1. Định nghĩa RHM kép
Rò hậu môn kép là loại rò có 2 lỗ ngoài thông với 2 lỗ trong bằng những
đường rò độc lập. Chính vì vậy RHM kép mang đầy đủ đặc điểm, tính chất
của RHM thông thường.


12

Hình 1.9. Hình ảnh RHM kép với hai đường rò độc lập vị trí 3h và 9h
1.4.2. Lâm sàng
1.4.2.1. Giai đoạn cấp tính (áp xe)
Cơ năng:
+ Đau ở vùng HM là triệu chứng chính, đau nhức nhối liên tục, lan tới
bộ phận sinh dục và thường làm cho bệnh nhân mất ngủ.
+ Sốt nhẹ, hoặc sốt cao 39 - 40 độ
Thực thể: Thăm khám vùng HM TT
+ Có thể thấy ở vùng mông, tầng sinh môn các khối áp xe phồng lên, đỏ,
căng bóng và làm mất nếp nhăn da ở rìa HM. Khối có thể đã vỡ mủ, chảy dịch.
+ Lỗ hậu môn thường mở và có thể có mủ chảy ra.
+ Sờ nắn vào khối áp xe thường có cảm giác căng và rất đau.
+ Thăm HM TT: Có thể nhận biết được các lỗ trong dưới dạng những nốt

nhỏ nằm ở hốc hậu môn, lồi lên hoặc lõm xuống đau chói khi ấn ngón tay vào.


13

1.4.2.2. Giai đoạn rò
Sau khi áp xe tự vỡ hoặc được chích rạch không triệt để, đường rò
thật sự hình thành. BN thường đến viện vì có từ hai lỗ rò chảy dịch, mủ
từng đợt ở cạnh HM.
- Thăm khám vùng HM TT
+ Nhìn thấy các lỗ rò đang chảy dịch mủ, nằm ở vùng da lành hoặc trên
sẹo mổ cũ cạnh hậu môn.
+ Sờ nắn có thể thấy các đường xơ cứng dưới da hướng về phía hậu môn.
Đó là gợi ý về vị trí của các lỗ nguyên phát ở hốc HM tương ứng.
+ Lỗ trong: sờ nắn trong lòng trực tràng có thể thấy một vài hốc HM cứng
hơn bình thường và nhất là lại đúng theo định luật Goodsall thì có thể đó là vị trí
của các lỗ trong [2].

Hình 1.10. Hình ảnh rò tứ với bốn lỗ ngoài
- Định luật Goodsall: BN nằm ở tư thế sản khoa, kẻ một đường ngang
đi qua lỗ hậu môn. Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm ở trên đường ngang thì
đường rò theo đường nan hoa bánh xe đi thẳng vào đường lược. Trong loại rò
mà lỗ ngoài nằm dưới đường ngang thì lỗ trong nằm ở 6h [1].


14

Hình 1.11.Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall
1.4.3. Cận lâm sàng
1.4.3.1. Siêu âm đầu dò trực tràng

Bao gồm siêu âm đầu dò trực tràng thông thường hay siêu âm kết hợp
bơm oxy già từ lỗ ngoài. Có thể đánh giá được hệ thống cơ thắt và liên quan
của các đường rò với hệ thống cơ thắt, tìm vị trí các lỗ trong.
1.4.3.2. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) [14]
MRI được xem là kỹ thuật hình ảnh có giá trị, nhờ cho ra hình ảnh độ
phân giải cao và trường khảo sát rộng giúp phân loại các đường rò cũng như
xác định vị trí các lỗ trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xác cao.
1.4.3.3. Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm vi khuẩn, cấy mủ làm kháng
sinh đồ.
1.4.3.4. Giải phẫu bệnh đường rò: viêm mãn tính, lao, ung thư, Crohn.
1.4.4. Phân loại
1.4.4.1. Phân loại theo hệ thống cơ thắt
Rò hậu môn kép bao gồm các đường rò độc lập nhau. Chính vì vậy
phân loại các đường rò theo hệ thống cơ thắt do Parks đề xuất vào nằm 1976
[15] rất có ý nghĩa trong việc phẫu thuật RHM kép. Các đường rò hậu môn
được chia làm các loại: Rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt, rò trên cơ thắt và rò
ngoài cơ thắt.


15



Rò liên cơ thắt (loại I): ổ nhiễm trùng (đường rò hay ổ áp xe) nằm giữa
cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, từ đó có thể lan lên cao hoặc xuống thấp.



Rò xuyên cơ thắt (loại II): đường rò xuyên qua cơ thắt ngoài, tùy
theo chỗ xuyên qua này ở cao hay thấp mà phân biệt:

- Rò xuyên cơ thắt thấp (IIa), trung gian (IIb) : xuyên qua dưới nửa chiều
cao cơ thắt ngoài.
- Rò xuyên cơ thắt cao (IIc) : xuyên qua trên nửa chiều cao cơ thắt ngoài.


Rò trên cơ thắt (loại III): đường rò xuyên qua phía trên khối cơ thắt
kể cả một phần bó mu trực tràng cơ nâng hậu môn.



Rò ngoài cơ thắt (loại IV): đường rò đi từ khoang chậu trực tràng
xuyên qua cơ nâng (không xuyên qua cơ thắt) để đổ ra ngoài da. Loại
rò này rất hiếm gặp, thường thứ phát sau can thiệp phẫu thuật vùng
hậu môn trực tràng hoặc do bệnh Crohn.

Hình 1.12. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt


16

1.4.4.2. Phân loại theo lâm sàng
Trên lâm sàng sẽ có những trường hợp xảy ra đối với RHM kép như sau:


TH 1: cả hai đường rò đều là xuyên cơ thắt phần thấp (loại I, loại IIa,
loại IIb).



TH 2: một đường rò xuyên cơ thắt phần thấp (loại I, loại IIa, loại IIb),
một đường là xuyên cơ thắt cao (loại IIc, loại III, loại IV).



TH 3: cả hai đường rò đêu là xuyên cơ thắt cao (loại IIc, loại III, loại
IV).

1.5. Điều trị
1.5.1. Điều trị giai đoạn cấp tính (áp xe hậu môn)
Tất cả các áp xe HM đã chẩn đoán đều phải được coi là một cấp cứu
ngoại khoa. Khi thấy các dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau và đặc biệt là hiện tượng
mềm, căng, thì đó là những triệu chứng muộn, phải rạch dẫn lưu ngay [10].
Chọn đường rạch đúng vị trí căng phồng nhất, rạch từ lớp nông đến
sâu. Đường rạch phải đủ rộng, dùng ngón tay ấn tách phá hủy các vách ngăn
của ổ áp xe. Không bao giờ được dùng các dụng cụ cứng vì có nguy cơ tạo ra
đường rò giả, thậm chí làm thủng trực tràng hoặc rạch thủng lớp cơ nâng hậu
môn. Việc mở thông ổ áp xe với ống hậu môn có thể làm ngay sau khi rạch
dẫn lưu hoặc để mổ thì hai [13].
1.5.2. Điều trị giai đoạn hình thành đường rò
Nguyên tắc phẫu thuật RHM kép cũng giống nguyên tắc phẫu thuật
RHM nói chung:
 Phải tìm và xử lý được lỗ trong (mới tránh được tái phát)
 Bảo toàn được chức năng tự chủ hậu môn
Chọn phương pháp mổ một thì hay nhiều thì:


Mổ một thì: xử lý cùng lúc cả lỗ trong và đường rò. Áp dụng cho

các bệnh nhân rò liên cơ thắt, xuyên cơ thắt thấp và trung gian

17



Mổ hai thì: thì một tìm và xử lý lỗ trong, đặt dây seton vào đường

rò; thì hai xử lý cắt đường rò, lấy bỏ dây seton. Áp dụng đối với
trường hợp rò xuyên cơ thắt cao và rò trên cơ thắt.
Tùy vào từng TH cụ thể trên lâm sàng đối RHM kép mà ta có các
phương pháp phẫu thuật khác nhau:


TH 1: nếu cả hai đường rò đều là rò xuyên cơ thắt thấp thì cắt cơ thắt
ở hai vị trí trong một lần mổ.



TH 2: nếu một đường rò xuyên cơ thắt phần thấp, một đường rò xuyên
cơ thắt cao thì cắt cơ thắt với đường rò xuyên cơ thắt phần thấp và đặt
seton đối với đường rò xuyên cơ thắt cao để xử lý thì hai.



TH 3: nếu cả hai đường rò đều là xuyên cơ thắt cao thì đặt seton với
cả hai đường rò để xử lý thì hai.
Các phương pháp phẫu thuật cụ thể:

1.5.2.1. Phương pháp mở ngỏ [16]

Đó là rạch banh đường rò theo một chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài.
Đường rò cùng với lỗ ngoài và lỗ trong sau mổ sẽ trở thành một bộ phận của
ống hậu môn. Mở ngỏ nghĩa là phải cắt cơ thắt để xử lý lỗ nguyên phát, sẽ
giải quyết được vấn đề tái phát. Nhiều tác giả cho rằng khi cắt cơ thắt việc
dẫn lưu tốt hơn và do việc giảm tạm thời chức năng cơ thắt nên vết thương
được yên tĩnh tạo điều kiện liền sẹo từ đáy lên [17],[18].


18

Hình 1.13. Phẫu thuật mở ngỏ
1.5.2.2. Phương pháp đặt Seton
Là một phương pháp có lịch sử lâu đời, đến nay đã có nhiều cải tiến về
kỹ thuật. Thay vì thắt đường rò bao gồm cả da và phần mềm gây đau đớn cho
bệnh nhân, Gabrien W.B. (1936-1949), Eisenhammer (1956) đề nghị thắt
riêng cơ thắt. Có thể thắt bằng dây cao su (Pennington J.R, Tom D.S,
Novarm) hoặc luồn 7 sợi chỉ nylon sau đó thắt dần mỗi ngày một sợi (Bacon,
Turell, Arnous và nhiều tác giả khác).
Theo một số tác giả phương pháp này có nhược điểm đường rò không
được mở toang, dẫn lưu dịch không được tốt, việc kiểm soát sự đầy sẹo từ đáy
lên khó khăn và tỷ lệ tái phát còn cao. Tuy vậy đây là phương pháp hữu dụng
trong các trường hợp rò xuyên cơ thắt cao, rò trên cơ thắt, rò ngoài cơ thắt và
những đường rò phức tạp khác [12],[19],[20].


19

Hình 1.14. Cắt cơ thắt từ từ bằng dây cao su
1.5.2.3. Phương pháp chuyển vạt
Là phẫu thuật cắt bỏ một phần đường rò sau đó chuyển vạt để che lỗ

trong, được Noble G.H. sử dụng lần đầu vào năm 1902. Laird D.R. (1948) sử
dụng vạt toàn thể gồm niêm mạc, và một phần lớp cơ vòng. Aguilar P.S.
(1985) mô tả sử dụng vạt chỉ dùng lớp niêm mạc. Phẫu thuật chuyển vạt đến
nay đã được áp dụng khá rộng rãi và đã trở thành một trong những lựa chọn
để điều trị những đường rò cao.
Vật liệu vạt có thể sử dụng là: vạt toàn thể, vạt niêm mạc, vạt trực tràng
một phần hay toàn bộ, vạt biểu mô ống HM.
Ưu điểm của phương pháp này là có thể sử dụng cho các trường hợp rò
cao vì ít xâm hại tới hệ thống cơ thắt nên tỷ lệ biến chứng mất tự chủ HM là
rất thấp. Nhược điểm là đường rò, tổ chức xơ vẫn còn nên tổ chức nhiễm
khuẩn vẫn còn tiềm tàng, đồng thời cơ thắt còn nguyên vẹn làm áp lực không
thay đổi khi đi ngoài, vùng phẫu thuật không được nghỉ nên vết mổ liền chậm
và dễ tái phát [6].


20

Hình 1.15. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U
1.5.2.4. Đóng lỗ trong, thắt đường rò (LIFT)
Nguyên lý của phẫu thuật là cắt đường rò từ lỗ ngoài tới gian cơ thắt,
sau đó khâu đóng lỗ trong giữa hai lớp cơ, nhằm mục đích ngăn chặn đường
vào của phân qua lỗ trong, đồng thời loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn gian cơ thắt.
Phẫu thuật này không cắt cơ thắt nên sẽ bảo tồn được chức năng cơ thắt. Một
số tác giả sử dụng phương pháp đóng trực tiếp lỗ trong bằng hai lớp: lớp cơ
và lớp niêm mạc [21],[22].


21

Hình 1.16. Đóng lỗ trong, thắt đường rò

1.6. Tình hình nghiên cứu RHM kép trên thế giới và tại Việt Nam
Bệnh RHM đã được biết đến và được miêu tả trong các y văn thời Ai
Cập cổ, thời Hypocrat. Đến nay đã có nhiều nghiên cứu về căn bệnh này. Tuy
nhiên các nghiên cứu về RHM kép trên thế giới cũng như ở Việt Nam còn rất
hạn chế.
Năm 1978, Mirelman D và Corman ML đã có thông báo lâm sàng về hai
trường hợp rò kép, được phẫu thuật mở ngỏ cả hai đường rò. Sau 4 tuần vết mổ
liền sẹo, cả hai bệnh nhân đều không tái phát, cho kết quả điều trị tốt [23].
Năm 1982, Chulani HL và Kulkarni MS đưa ra thông báo lâm sàng một
trường hợp rò tứ (bốn đường rò riêng biệt). Cả bốn lỗ trong đều được tìm trong
mổ bằng việc bơm xanh metylen kết hợp với stile. Các đường rò được phân loại là
rò xuyên cơ thắt phần thấp (theo phân loại của Parks) và tất cả được mở ngỏ trong
cùng một thì mổ. Sau 3 tuần vết mổ liền sẹo, cho kết quả tốt [24].


22

Hình 1.17. Hình ảnh rò tứ và vết mổ của BN sau một tuần theo trong báo
cáo của Chulani HL và Kulkarni MS
Tại Việt Nam, năm 1996 nhóm tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân
Hùng, Đỗ Đức Vân đưa ra thông báo về bốn trường hợp RHM kép. Các đường rò
đều xuyên cơ thắt phần thấp và đều được xử lý lấy bỏ kèm cắt phần thấp cơ thắt.
Tất cả bốn bệnh nhân sau mổ không tái phát và cho kết quả tốt [25].


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả các BN được chẩn đoán xác định RHM kép và được phẫu thuật tại
bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2017.
- Chỉ sử dụng những hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin cần cho
nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên.
- Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ các thông tin nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu
Tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ
tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2017.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Bước 1: Tra cứu tất cả hồ sơ có mã bệnh là K60 (theo phân loại quốc tế ICD
10) tại kho lưu trữ bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12
năm 2017.
Bước 2: Đọc lại toàn bộ hồ sơ bệnh án được chẩn đoán là RHM kép, được
điều trị phẫu thuật, từ đó lấy ra nghiên cứu các hồ sơ có đủ tiêu chuẩn
nghiên cứu.


24

2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi chia các nhóm: < 21 tuổi, 21 - 40 tuổi, 41 - 60 tuổi, > 60 tuổi.
- Giới tính: nam, nữ.
- Nghề nghiệp: cán bộ, công nhân, làm ruộng, tự do, cán bộ hưu, học sinh,

sinh viên.
- Tiền sử mổ RHM: chưa mổ lần nào, đã mổ một lần, đã mổ hai lần, đã mổ ba lần.
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
- Lý do vào viện: đau tức HM, sốt, chảy dịch mủ cạnh HM.
- Thời gian mắc bệnh lần này: thời gian từ khi xuất hiện bệnh tới khi
được phẫu thuật lần này (tháng).
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Khối áp xe cạnh HM.
+ Mủ chảy ra từ lỗ rò ngoài.
- Lỗ ngoài:
+ Số lỗ ngoài trên một bệnh nhân.
+ Vị trí lỗ ngoài (BN nằm ngửa tư thế sản khoa, mô tả vị trí lỗ ngoài theo
giờ của mặt đồng hồ, theo nửa trước và nửa sau HM).
+ Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa HM (cm).
- Lỗ trong:
+ Các phương pháp tìm lỗ trong: bơm hơi từ lỗ ngoài, bơm oxy già, bơm
xanh methylen, dùng que thăm dò, phẫu tích theo đường rò từ lỗ ngoài.
+ Số lỗ trong trên một bệnh nhân.
+ Vị trí lỗ trong (BN nằm ngửa tư thế sản khoa, mô tả vị trí lỗtrong theo
giờ của mặt đồng hồ, theo nửa trước và nửa sau HM).
- Mối quan hệ giữa lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall.


25

2.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Chẩn đoán hình ảnh
+ Chụp X quang phổi: tổn thương nghi ngờ lao phổi hay không.
+ Chụp MRI: phát hiện các lỗ trong, đánh giá được các đường rò và
phân loại các đường rò với hệ thống cơ thắt.

+ Siêu âm nội soi: phát hiện các lỗ trong, đánh giá được các đường rò.
- Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm vi khuẩn, cấy mủ làm kháng
sinh đồ.
- Giải phẫu bệnh vi thể đường rò: viêm không đặc hiệu, lao, Crohn.
2.3.4. Phân loại RHM kép
2.3.4.1. Phân loại đường rò theo liên quan với hệ thống cơ thắt [15]:
- Rò liên cơ thắt (độ I)
- Rò xuyên cơ thắt (độ II)
 Rò xuyên cơ thắt thấp (độ IIa)
 Rò xuyên cơ thắt trung gian (độ IIb)
 Rò xuyên cơ thắt cao (độ IIc)
- Rò trên cơ thắt (độ III)
- Rò ngoài cơ thắt (độ IV)
2.3.4.2. Phân loại RHM képtheo hình thái lâm sàng:
- Cả hai đường rò đều là xuyên cơ thắt phần thấp (loại I, loại IIa, loại IIb).
- Một đường rò xuyên cơ thắt phần thấp (loại I, loại IIa, loại IIb), một
đường là xuyên cơ thắt cao (loại IIc, loại III, loại IV).
- Cả hai đường rò đều là xuyên cơ thắt cao (loại IIc, loại III, loại IV).
2.3.5. Phương pháp phẫu thuật
- Nếu cả hai đường rò đều là rò xuyên cơ thắt thấp thì cắt cơ thắt ở hai vị
trí trong một lần mổ.
- Nếu một đường rò xuyên cơ thắt phần thấp, một đường rò xuyên cơ
thắt cao thì cắt cơ thắt với đường rò xuyên cơ thắt phần thấp và đặt seton đối
với đường rò xuyên cơ thắt cao để xử lý thì hai.