NHẬN xét đặc điểm HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ có đối CHIẾU với PHẪU THUẬT và mô BỆNH học ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG được PHẪU THUẬT TRIỆT căn

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT VÀ MÔ BỆNH HỌC
Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
ĐƯỢC PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN

Chủ nhiệm đề tài: BSCK II. Lê Văn Thành

HÀ NỘI, THÁNG 09 – 2018


SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT VÀ MÔ BỆNH HỌC
Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
ĐƯỢC PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN

Chủ nhiệm đề tài: BSCK II. Lê Văn Thành
Cán bộ tham gia BS. Phạm Hồng Thiện
BS. Hoàng Tài Mạnh
BS. Võ Quốc Hoàn

HÀ NỘI, THÁNG 09 – 2018

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CEA
CLVT
GĐ
GPB
MBH
MRI
PET/CT

Bệnh nhân
Carcino Embryonic Antigen
Cắt lớp vi tính
Giai đoạn
Giải phẫu bệnh
Mô bệnh học
Cộng hưởng từ
Chụp cắt lớp phát bức xạ positron(Positron emission

PT
TT
UTBM
UTĐTT
UTTT
WHO
XL

tomography - computed tomography)

Phẫu thuật
Trực tràng
Ung thư biểu mô
Ung thư đại trực tràng
Ung thư trực tràng
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
Xâm lấn

MỤC LỤ
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG........................3
1.1.1. Trên thế giới....................................................................................3


1.1.2. Việt Nam.........................................................................................3
1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG...................................3
1.2.1. Sinh bệnh học ung thư trực tràng....................................................3
1.3. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG.................................................................5
1.3.1. Giải phẫu trực tràng.........................................................................5
1.3.2. Cấu trúc mô bệnh học trực tràng.....................................................8
1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG.............9
1.4.1. Đại thể.............................................................................................9
1.4.2. Vi thể...............................................................................................9
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG........................................10
1.5.1. Lâm sàng.......................................................................................10
1.5.2. Cận lâm sàng.................................................................................11
1.5.3. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng...........................................15
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.......................................................18
1.6.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng...........................................18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................22
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................22
2.2.3. Thời gian nghiên cứu.....................................................................22
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu.................................................................23
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu........................................................23
Các biến số nghiên cứu...........................................................................23
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................27
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng........................................................27


3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới........................................................................27
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................28
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................30
3.1.4. Phẫu thuật......................................................................................32
3.1.5. Giải phẫu bệnh sau mổ..................................................................33
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................34
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...........................................................................34
4.2. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG..............35
4.2.1. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện............35
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................35
4.2.3. Cận lâm sàng.................................................................................36
4.3. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA..............................................38
4.3.1. Chẩn đoán mức xâm lấn qua chụp cộng hưởng từ........................38
4.3.2. Chẩn đoán hạch tiểu khung qua chụp cộng hưởng từ...................39
4.4. Đánh giá ưu, nhược điểm của chụp cộng hưởng từ.............................40

4.4.1. Ưu điểm..........................................................................................40
4.4.2. Nhược điểm...................................................................................41
KẾT LUẬN.................................................................................................43Y
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢN
Bảng 3.1: Triệu chứng cơ năng và toàn thân...................................................28
Bảng 3.2: Thời gian phát hiện bệnh................................................................28
Bảng 3.3. Đánh giá tổn thương qua thăm trực tràng.......................................29
Bảng 3.4. Kết quả soi trực tràng......................................................................30
Bảng 3.5. Nồng độ CEA trong huyết thanh trước phẫu thuật.........................31
Bảng 3.6. Đặc điểm u trên MRI......................................................................31
Bảng 3.7. Đặc điểm di căn hạch trên MRI......................................................32
Bảng 3.8. Phương pháp điều trị phẫu thuật.....................................................32
Bảng 3.9. Mức xâm lấn u trong phẫu thuật.....................................................32
Bảng 3.10. Đánh giá hạch trong mổ................................................................33
Bảng 3.11. Đặc điểm mô bệnh học sau mổ.....................................................33
Y


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố ung thư theo tuổi...........................................................27
Biểu đồ 3.2. Phân bố ung thư theo giới tính....................................................27

DANH MỤC HÌN
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc trực tràng.................................................................5
Hình 1.2. Mạch máu của trực tràng...................................................................6
Hình 1.3. Bạch huyết của trực tràng..................................................................8

Hình 1.4. Hạch tiểu khung qua chụp MRI Theo Kim N.K.............................13
Y


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (trong đó trên 50% là ung

thư trực tràng) là

bệnh phổ biến trên thế giới. Bệnh hay gặp ở các nước phát triển, nhưng đang
có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển. Theo số liệu ghi nhận của
Tổ chức y tế thế giới năm 2012, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ
lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi [1-3]. Tại Việt
Nam, tỷ lệ mắc UTĐTT đứng hàng thứ năm ở cả hai giới, xuất độ 8768 ca và
tử suất 5976 ca năm 2012, bệnh này có xu hướng tăng và ước tính năm 2020
sẽ có 11656 ca mắc mới [4].
Hiện nay, chẩn đoán xác định bệnh UTTT vẫn dựa vào nội soi và sinh
thiết qua nội soi làm mô bệnh học. Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh gần đây đã
có nhiều tiến bộ. Trước đây, do hạn chế về phương tiện kỹ thuật, thăm khám
trực tràng thường được sử dụng để xác định vị trí, mức độ di động của khối u.
Tuy nhiên phương pháp này chỉ đánh giá được ung thư trực tràng thấp và
trung bình, độ chính xác phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thăm
khám. Siêu âm nội soi ra đời mang lại khả năng đánh giá mức độ xâm lấn u
và tình trạng di căn hạch có độ chính xác cao, nhưng hạn chế trong những
trường hợp u bít hẹp lòng trực tràng hay dễ chảy máu. Ngày nay, với sự phát
triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh đã mang lại cho các nhà lâm sàng
nhiều phương pháp thăm dò hỗ trợ chẩn đoán chính xác mức độ xâm lấn của
khối u và di căn hạch, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ. Trên thế giới, chụp

CHT trong ung thư trực tràng đã được ứng dụng từ những năm 1990, tại Việt
Nam từ những năm 2000. Nhiều nghiên cứu về giá trị của chụp CHT trong
ung thư trực tràng đã được công bố.
Điều trị ung thư trực tràng dựa trên phối hợp đa mô thức, trong đó phẫu
thuật đóng vai trò quan trọng nhất. Hiện nay, quan điểm điều trị UTTT đã có


2

nhiều thay đổi với xu hướng điều trị tân bổ trợ trong các UTTT giai đoạn
T3/T4 hoặc có di căn hạch. Do đó, việc đánh giá giai đoạn trước mổ là hết sức
quan trọng để các bác sỹ lâm sàng đưa ra chiến lược điều trị đúng đắn cho
bệnh nhân. Chụp CHT trong chẩn đoán UTTT ngày càng trở nên phổ biến ở
Việt Nam cũng như trên thế giới vì lợi thế là phương pháp không xâm lấn, an
toàn và có độ chính xác cao. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc
điểm hình ảnh cộng hưởng từ có đối chiếu với phẫu thuật và mô bệnh học ở
bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn.

2.

Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ với chẩn đoán phẫu thuật và mô
bệnh học.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.1.1. Trên thế giới
Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm 2012, ung thư đại
trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong
sau ung thư phổi [1-3]. Tuy nhiên tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh giữa các
vùng, miền, quốc gia trên thế giới rất khác nhau.. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở các
nước Tây Âu, Bắc Mỹ, trung bình ở khu vực Đông, Nam Âu, Năm 2012 có
447.136 ca mắc mới tại châu Âu trong đó có 214.866 trường hợp tử vong [1].
Năm 2015 có 132.700 ca mắc mới tại Mỹ và có 49.700 trường hợp tử vong
[5]. Tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất ở châu Phi, một số vùng châu Mỹ La Tinh và
châu Á...nhưng hiện nay tỷ lệ mắc bệnh tại các nước này lại đang có xu
hướng gia tăng [3], [ 6], [ 7].
1.1.2. Việt Nam
Theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc của
UTTT là 7.5/100.000 dân song đến năm 2008 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của
UTĐTT là 16,9/100.000 dân đối với nam và 15,6/100.000 dân đối với nữ,
2010 là 19/100.000dân ở nam và 14,7/100.000 dân ở nữ [8]. Theo số liệu
Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 2009, tỷ lệ mắc UTĐTT đứng
hàng thứ 3 ở cả hai giới chiếm 15,1/100.000 dân ở nam và chiếm tỷ lệ
8,7/100.000 dân ở nữ [9].
1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.2.1. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm các yếu
tố dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền.

4

1.2.1.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất như benzopyren, nitrosamin...
cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ, thiếu các Vitamin (A,
B, C, E) thiếu canxi cũng làm tăng nguy cơ ung thư.
1.2.1.2. Các thương tổn tiền ung thư
+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn.
+ Polyp đại trực tràng như: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn
sản phôi (Hamartomatous polyp) [10], [ 11].
1.2.1.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen
sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực
tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [10].
1.2.1.4. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
Cơ chế sinh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung
thư. Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn
thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư. Những
nghiên cứu còn cho thấy, hMSH2 và hMLH1 là những gen kiểm soát sửa chữa
ADN, khi hai gen này bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị mất bền vững,
trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [12].


5

1.3. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG

1.3.1. Giải phẫu trực tràng

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc trực tràng
(Nguồn: theo Frank H. Netter [13])
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nối tiếp với đại tràng sigma từ
đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Gồm 2 phần bóng trực tràng nằm trong chậu
hông bé, dài 12 - 15 cm. Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 - 3 cm.
Trong ung thư trực tràng ngoài giai đoạn của khối u thì vị trí của khối u
cũng là yếu tố quyết định đến phương pháp điều trị. Vì vậy Hội Phẫu thuật
viên đại trực tràng Hoa Kỳ chia trực tràng ra làm 3 đoạn.
- Trực tràng cao: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 10 - 15 cm. Đoạn
này nằm một phần trong phúc mạc và một phần nằm ngoài phúc mạc, mạc
treo trực tràng (Mesorectum) ôm gần như toàn bộ đoạn trực tràng cao.


6

- Trực tràng trung bình: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 5 - 10 cm.
- Trực tràng thấp: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn dưới ≤5 cm [14-17].
1.3.1.1. Liên quan định khu
- Mặt trước: ở nam giới, phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas
và mặt sau bàng quang. Phần trước phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của
bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến. Ở nữ giới phần phúc mạc
qua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới
phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: liên quan chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt.
- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng (còn gọi là mạc treo trực tràng), Ung thư trực tràng
thường xâm lấn tổ chức này [17].
1.3.1.2. Mạch máu của trực tràng

Hình 1.2. Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau)
(Nguồn: theo Wolff (2009) [18])


7

- Động mạch trực tràng
Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:
Động mạch trực tràng trên: là nguồn cấp máu chính cho trực tràng tưới
máu cho phần cao và trung bình của trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc
treo tràng dưới.
Động mạch trực tràng giữa: nuôi đoạn giữa trực tràng, ở 2 cánh trực
tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị. Phải thắt ở sát thành trực tràng khi cắt
đoạn đại trực tràng trong UTTT cao.
Động mạch trực tràng dưới: tưới máu cho vùng ống hậu môn và các cơ
tròn hậu môn, xuất phát từ động mạch thẹn trong.
- Tĩnh mạch trực tràng:
Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực
tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các
tĩnh mạch đại tràng sigma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần
thấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong.
Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về
tĩnh mạch chậu gốc trái [16-18].


8

- Bạch huyết của trực tràng

Hình 1.3. Bạch huyết của trực tràng
(Nguồn: theo Wolff (2009) [18])
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân động mạch
trực tràng trên. Một số bạch mạch đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch dọc
theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và ống
hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng vùng đáy chậu
đổ vào hạch bẹn nông [18].
1.3.2. Cấu trúc mô bệnh học trực tràng
Cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành trực tràng gồm 5 lớp: niêm
mạc, dưới niêm mạc, cơ, dưới thanh mạc (đoạn trong phúc mạc), thanh mạc.
+ Niêm mạc
So với đại tràng chậu hông thì niêm mạc trực tràng dày và đỏ hơn. Niêm
mạc trực tràng vận động nhiều hơn nên có nhiều nếp gấp hơn. Niêm mạc trực
tràng tạo nên 3 nếp gấp còn gọi là van Houston: trên, giữa, dưới. Niêm mạc
trực tràng có 3 lớp: biểu mô, lớp đệm và lá cơ niêm.


9

+ Lớp dưới niêm mạc
Tầng dưới niêm mạc là mô liên kết không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu thần kinh.
+ Lớp cơ
Cũng giống các đoạn trên của ống tiêu hóa tầng cơ có 2 lớp: lớp trong là
cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc.
+ Lớp dưới thanh mạc
Lớp này nằm ngay dưới thanh mạc đoạn trực tràng nằm ngoài phúc mạc.
+ Lớp thanh mạc
Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng, còn đoạn dưới không có phúc
mạc che phủ.

1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.4.1. Đại thể
Ung thư trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng:
- Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma).
- Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating Carcinoma).
- Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating Carcinoma).
- Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn (Stenosing
Carcinoma), thể dưới niêm mạc do u phát triển từ lớp dưới niêm đội niêm
mạc lên, bề mặt niêm mạc bình thường [19], [ 20].
1.4.2. Vi thể
Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO năm 2010):
Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma) chiếm
khoảng 15% ung thư biểu mô tuyến.
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma).
- Ung thư tế bào mắt sàng dạng biểu mô (Cribriform comedo- type
andenocarcinoma).


10

- Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào gai (Micropapillary carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào dạng khía (Serrated adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô vảy (Adenosquamous carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi (Spindle cell Carcinoma).
-Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell Carcinoma).
- Các loại ung thư tuyến không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma).
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.5.1. Lâm sàng
Phát hiện sớm UTTT là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất giúp cho BN
có cơ hội chữa khỏi bệnh. Theo các tác giả Âu Mỹ gần 20% BN UTTT đã ở
giai đoạn IV tại thời điểm chẩn đoán vì UTTT giai đoạn sớm thường không có
triệu chứng hoặc biểu hiện rất nghèo nàn. Sàng lọc trong cộng đồng bằng
phương pháp tìm máu trong phân đã được áp dụng với mục đích phát hiện
sớm UTTT [21-23].
Hội chứng lỵ (đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi) thường
là dấu hiệu cơ năng phổ biến nhất đối với BN UTTT, dấu hiệu đi ngoài phân
nhày có máu là lý do chính đưa BN đến khám, khi khối u tiến triển biểu hiện
lâm sàng cũng rõ hơn đi ngoài phân nhiều nhày máu hơn, đau tức vùng hậu
môn. Một số BN đến bệnh viện với triệu chứng tắc ruột do khối u chít hẹp
hoàn toàn lòng trực tràng.
Triệu chứng toàn thân: thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút
cân. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu hay
sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái.
- Khám bụng: thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạn
tiến triển như di căn gan, cổ trướng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u chít
hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.


11

- Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình
trạng khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần được nghi nhận khi thăm trực
tràng là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu
vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất u
(loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậu môn.
1.5.2. Cận lâm sàng

Các phương tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thông tin trong chẩn đoán
xác định và chẩn đoán giai đoạn UTTT.
1.5.2.1. Nội soi đại trực tràng
Soi trực tràng ống cứng vẫn là phương pháp quan trọng để chẩn đoán
UTTT. Ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u
về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn để quyết định cắt bảo
tồn cơ tròn hậu môn hay không. Giúp thực hiện sinh thiết để chẩn đoán GPB
và thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp hoặc đặt đầu dò siêu âm để đánh
giá xâm lấn của ung thư. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp, nhưng hạn
chế là chỉ đánh giá được đoạn 25cm cuối cùng của ống tiêu hóa.
Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u để
chẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [27-29].
1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- X quang khung đại tràng có cản quang: giúp hình ảnh gián tiếp của
khối u: hình khuyết, chít hẹp, hình cắt cụt hoàn toàn hay hình đường rò từ lòng
đại trực tràng ra ngoài [18].
- Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner) ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn
thương tại chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan…
với độ chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80% [18].
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung: kỹ thuật chụp MRI tiểu
khung hiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét. Theo mô tả,


12

nếu khối u nằm phạm vi trên 1mm ở mạc treo, thì diện phẫu thuật có khả năng
phức tạp. Bởi vậy MRI là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những BN nguy
cơ cao về diện cắt không an toàn xét trên phương diện ung thư học. Lựa chọn
những BN này trước phẫu thuật để điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ. MRI là
phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong quyết định

điều trị đa mô thức. Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của chụp MRI tiểu
khung cao hơn chụp CT-Scanner trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T)
và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90%. Theo các chuyên gia
chẩn đoán hình ảnh hiện nay thì MRI là phương tiện tốt nhất để phát hiện tái
phát tiểu khung vì với tổ chức mô mềm MRI cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết
về cấu trúc giải phẫu [30], [ 31].
Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ
+ Xác định khoảng cách u tới rìa hậu môn
Ung thư trực tràng thấp: u cách rìa hậu môn ≤ 5cm
Ung thư trực tràng trung bình: u cách rìa hậu môn 6 - 10cm
Ung thư trực tràng cao : u cách rìa hậu môn 10 – 15 cm
+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W.
+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp
dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc.
+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm
tín hiệu.
+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và
lớp mỡ quanh trực tràng.
+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W.
+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W


13

Hiện nay, chưa có sự thống nhất về mốc kích thước trục bé của hạch là
bao nhiêu. Theo Fukuda và cộng sự, sử dụng ngưỡng đường kính trục bé của
hạch DC trên 5mm do các khối vùng chậu có độ nhạy là 85,7%, độ đặc hiệu
là 77,8%. Ngoài ra, hình dạng của hạch bình thường rốn hạch là cấu trúc mỡ,
thường có hình hạt đậu và tín hiệu đồng nhất, cho nên khi các dấu hiệu trên

thay đổi cần nghĩ tới khả năng hạch đã bị DC [32].
Hình ảnh hạch trên MRI:
+ Kích thước trục ngắn trên 5 mm.
+ Tổn thương có tín hiệu không đồng nhất.
+ Hình tròn hoặc hình bầu dục [33].

Hình 1.4. Hạch tiểu khung qua chụp MRI Theo Kim N.K [34]
* Trên thế giới chụp MRI đánh giá mức xâm lấn UTTT và di căn hạch đã
được áp dụng nhiều từ những năm 1990 đã có những công bố đầu tiên, đến những
năm 2000 nhiều tác giả Âu, Mỹ, Úc, Hồng Kông, Nhật Bản, Hàn Quốc… đã có
nhiều công bố về giá trị của phương pháp chụp MRI trong UTTT
+ Năm 2002, nhóm nghiên cứu người Ý do Torricelli và cộng sự công bố
nghiên cứu chụp MRI có đặt Coil trong lòng trực tràng [35].
+ Năm 2003, nhóm nghiên cứu của Matsuka (Nhật Bản) công bố nghiên
cứu so sánh chụp MRI có và không đặt Coil trong lòng trực tràng [36].
+ Năm 2004, Shandra và cộng sự tại Hoa Kỳ công bố nghiên cứu so
sánh chụp MRI và CT đa dãy trong đánh giá xâm lấn UTTT và tìm hạch tiểu
khung [37].


14

+ Năm 2005, Bianchi và các cộng sự người Ý đã nghiên cứu đối chiếu
hai phương pháp chụp MRI và siêu âm nội trực tràng [38].
+ Năm 2011 Maas M đã so sánh độ chính xác trong đánh giá giai đoạn u
giữa MRI 3 Tesla với 1,5 Tesla” cho thấy không có sự khác biệt giữa MRI 3
Tesla với 1,5 Tesla trong đánh giá phân biệt T1- T2 với T3 [39].
+ Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vai trò chẩn đoán MRI
trong UTTT.
Năm 2010 Đinh Văn Trực và cộng sự nghiên cứu “Đánh giá kết quả

chụp MRI trong chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch vùng tiểu khung trên
63 bệnh nhân ung thư trực tràng tại bệnh viện K” kết quả cho thấy phương
pháp chụp CHT chẩn đoán mức xâm lấn của UTTT với độ nhạy 90,9%, độ
đặc hiệu 97,6% và độ chính xác là 95,2% [40].
Năm 2012 Võ Tấn Đức và cộng sự nghiên cứu “Đánh giá giai đoạn ung
thư trực tràng bằng cộng hưởng từ: kết quả 3 năm” với 110 BN UTTT được
chụp MRI vùng chậu trước mổ tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh trong thời gian 3 năm cho thấy: MRI đánh giá chính xác giai đoạn
UTTT 89%, độ chính xác trong đánh giá hạch DC là 92,5% [41].
Năm 2017, Nguyễn Hoàng Minh và cộng sự nghiên cứu “Đánh giá di
căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật đối chiếu với mô bệnh học
và cộng hưởng từ”. MRI đánh giá chính xác mức xâm lấn UTTT 93,8%, độ
chính xác trong đánh giá hạch DC là 86,5% [5].
- Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán
hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. Tuy nhiên
do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi. Vai trò quan trọng nhất
của PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phát
sau mổ và di căn xa của ung thư. Đây được xem là chỉ định tốt vì nếu phát
hiện sớm tái phát tại chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ mổ
cắt lại được tổn thương UTTT tái phát lên tới 30% [23].


15

1.5.2.3. Siêu âm nội soi
Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những năm
1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng quan
sát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm. Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạn chế
khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương. Để vượt qua hạn chế
này siêu âm nội soi ra đời vào đầu những năm 1980, đầu dò siêu âm được đặt

vào lòng ống tiêu hóa: thực quản, dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ
đầu dò siêu âm tới tổ chức cần siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ
chức khí hay xương. Các nghiên cứu gần đây cho thấy siêu âm nội soi chẩn
đoán giai đoạn khối u (T) chính xác đến 80 - 95%, di căn hạch đúng đến 7080%. Siêu âm nội soi kết hợp với sinh thiết xuyên thành trực tràng để có chẩn
đoán giải phẫu bệnh trong những trường hợp u trực tràng dưới niêm. Sự phát
triển trong tương lai của SANS với hình ảnh 3 chiều có thể trợ giúp cho
phương pháp điều trị tiêm hóa chất trực tiếp vào khối u trực tràng [42], [ 43].
1.5.2.4. Xét nghiệm CEA
Có giá trị trong định hướng chẩn đoán, tiên lượng bệnh và theo dõi sau
điều trị [44].
1.5.3. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng
Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC 2010:
T (primary tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
- To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc


16

- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc
- T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc
- T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng
- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (regional lymph node): Hạch vùng
- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng
- No: Không có di căn hạch vùng
- N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng
- N1a: Di căn 1 hạch vùng

- N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng
- N1c: Khối u có nhân di căn đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh trực
tràng nhưng không có di căn hạch vùng.
- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên
- N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng
- N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
M (distant metastasis): Di căn xa
- Mx: Không thể đánh giá di căn xa
- Mo: Không có di căn xa
- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
- M1b: Di căn xa nhiều tạng hay nhiều vị trí của phúc mạc


17

Phân loại giai đoạn theo AJCC 2010 và DUKES
Giai đoạn

T

N

M

Dukes

0

Tis

N0

M0

-

T1

N0

M0

T2

N0

M0

I

II

IIA

T3

N0

M0

IIB

T4a

N0

M0

IIC

T4b

N0

M0

T1-T2

N1/N1c

M0

T1

N2a

M0

T3-T4a

N1/N1c

M0

T2 – T3

N2a

M0

T1 – T2

N2b

M0

T4a

N2a

M0

T3 – T4a

N2b

M0

T4b

N1- N2

M0

IVA

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1a

IVB

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1b

IIIA

III

IIIB

IIIC

IV

A

B

C

D


18

1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.6.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuật
triệt căn và phẫu thuật tạm thời.
1.6.1.1. Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ hoặc loại bỏ chức năng cơ tròn
hậu môn
- Cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection)
Phẫu thuật này còn gọi là phẫu thuật Milles được chỉ định cho những
UTTT mà u cách rìa hậu môn từ dưới 5 cm. Phẫu thuật thực hiện cắt ngang
đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ
quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu môn, kèm theo nạo vét hạch
vùng. Thực hiện làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma ở hố chậu trái. Phẫu
thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh môn [24], [ 45], [ 46].
- Phẫu thuật Hartmann
Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu
môn nhân tạo đại tràng sigma đầu dưới đóng lại. Ngày nay, phẫu thuật
Hartmann ít được ưu tiên, có thể thực hiện phẫu thuật trong những trường hợp
cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân gặp khó khăn về gây mê hồi sức như bệnh

nhân cao tuổi...[47].
1.6.1.2. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt hậu môn
- Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)
Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được
chỉ định cho những UTTT cao và trung bình, u cách rìa hậu môn trên 5 cm.
Bệnh nhân được mở bụng đường trắng giữa dưới rốn. Cắt mạc treo, thắt động
mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch. Phẫu tích trực tràng sâu qua
khối u. Cắt trực tràng cực dưới xa u ít nhất 2 cm để đảm bảo an toàn diện cắt.
Chọn cắt đại tràng sigma ở vị trí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư,