ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT rò hậu môn kép tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CAO THNH LONG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị
PHẫU THUậT Rò HậU MÔN KéP
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. Nguyn Xuõn Hựng

H NI 2018


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin
được bày tỏ lòng cảm ơn tới:
Ban Giám Hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Ban Giám Đốc Bệnh viện Việt Đức, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Trung
tâm phẫu thuật đại trực tràng tầng sinh môn và các khoa phòng Bệnh viện

Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu để
hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS.Nguyễn Xuân Hùng, Giám
đốc trung tâm phẫu thuật đại trực tràng tầng sinh môn, Trưởng khoa Khám
bệnh Bệnh viện Việt Đức - Người Thầy đã dìu dắt, chỉ bảo tận tình cho tôi
những kiến thức, kỹ năng sống cần thiết về phong cách làm việc, về tình yêu
nghề nghiệp, về y đức của người thầy thuốc,... trong suốt quá trình học tập
và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận
văn. Các thầy là tấm gương sáng về lòng say mê nghiên cứu khoa học cho tôi
học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đình họ đã hợp tác và
cung cấp cho tôi các thông tin cần thiết cho luận văn.
Cuối cùng tôi dành sự tri ân sâu sắc tới bố mẹ, vợ và những người thân
trong gia đình, đã chia sẻ những khó khăn, động viên và là chỗ dựa vững chắc
cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, tháng 9 năm 2018
Cao Thành Long


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Cao Thành Long, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1.Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng.
2.Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3.Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sơ

nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2018
Tác giả luận văn

Cao Thành Long


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

HM

: Hậu môn

HM TT

: Hậu môn trực tràng

MRI

: Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hương từ)

RHM

: RHM

TH

: Trường hợp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. Giải phẫu học hậu môn- trực tràng [1],[7],[8],[9]..................................3
1.1.1. Các hốc hậu môn.............................................................................
1.1.2. Các tuyến hậu môn..........................................................................
1.1.3. Các đường giới hạn vùng HM TT...................................................
1.1.4. Các khoang HM TT.........................................................................
1.1.5. Hệ thống cơ thắt..............................................................................
1.1.6. Mạch máu và thần kinh vùng HM TT.............................................
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn...................................................8
1.2.1. Yếu tố giải phẫu (góc hậu môn trực tràng).....................................
1.2.2. Yếu tố sinh lý..................................................................................
1.2.3. Cảm giác của ống hậu môn trực tràng.............................................
1.2.4.Yếu tố cơ thắt...................................................................................
1.2.5. Hệ thống ba vòng..........................................................................10
1.3. Cơ chế sinh bệnh học của RHM...........................................................10
1.4. Chẩn đoán RHM kép............................................................................11
1.4.1. Định nghĩa RHM kép....................................................................11
1.4.2. Lâm sàng.......................................................................................12
1.4.3. Cận lâm sàng.................................................................................13
1.4.4. Phân loại........................................................................................14

1.5. Điều trị..................................................................................................15
1.5.1. Điều trị giai đoạn cấp tính (áp xe hậu môn)..................................15
1.5.2. Điều trị giai đoạn hình thành đường rò.........................................16
1.6. Tình hình nghiên cứu RHM kép trên thế giới và tại Việt Nam............20


CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................22
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................22
2.3. Nội dung nghiên cứu............................................................................22
2.3.1. Đặc điểm chung.............................................................................22
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................22
2.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng........................................................23
2.3.4. Phân loại RHM kép.......................................................................24
2.3.5. Phương pháp phẫu thuật................................................................24
2.3.6. Đánh giá kết quả sau mổ...............................................................25
2.4. Quy trình phẫu thuật.............................................................................26
2.5. Xử lý số liệu.........................................................................................27
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................27
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................28
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................28
3.1.1. Tuổi mắc bệnh...............................................................................28
3.1.2. Giới................................................................................................29
3.1.3. Nghề nghiệp..................................................................................29
3.1.4. Tiền sử mổ RHM...........................................................................29

3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................30
3.2.1 Thời gian mắc bệnh........................................................................30
3.2.2. Lý do vào viện...............................................................................31


3.2.3. Đặc điểm lỗ ngoài.........................................................................31
3.2.4. Đặc điểm lỗ trong..........................................................................34
3.2.5. Mối quan hệ lỗ ngoài - lỗ trong so với định luật Goodsall...........36
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................37
3.3.1. Các phương pháp cận lâm sàng.....................................................37
3.3.2. Kết quả MRI..................................................................................37
3.3.3. Giải phẫu bệnh..............................................................................37
3.4. Phân loạiRHM kép...............................................................................38
3.4.1. Phân loại các đường rò theo hệ thống cơ thắt dựa vào kết quả
phẫu thuật......................................................................................38
3.4.2. Phân loại RHM kép theo hình thái lâm sàng.................................38
3.5. Phương pháp mổ...................................................................................39
3.5.1. Phương pháp phẫu thuật theo nhóm rò thấp và rò cao..................39
3.5.2. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại lâm sàng RHM kép........39
3.6. Kết quả điều trị.....................................................................................40
3.6.1. Kết quả sớm sau mổ (trong 3 tháng đầu)......................................40
3.6.2. Kết quả xa sau mổ (sau 3 tháng)...................................................41
3.6.3. Kết quả chung...............................................................................42
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN..............................................................................43
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................43
4.1.1. Tuổi mắc bệnh...............................................................................43
4.1.2. Giới................................................................................................43
4.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp...................................................................44
4.1.4. Tiền sử phẫu thuật RHM...............................................................44
4.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................45

4.2.1. Thời gian mắc bệnh.......................................................................45
4.2.2. Lý do vào viện, triệu chứng lâmsàng............................................46


4.2.3. Đặc điểm lỗ ngoài.........................................................................46
4.2.4. Đặc điểm lỗ trong..........................................................................47
4.2.5. Định luật Goodsall........................................................................50
4.3. Cận lâm sàng........................................................................................50
4.3.1. Chụp MRI......................................................................................50
4.3.2. Chụp X quang phổi.......................................................................51
4.3.3. Giải phẫu bệnh tổ chức đường rò..................................................51
4.4. Phân loại đường rò và phương pháp phẫu thuật...................................52
4.4.1. Phân loại RHM kép.......................................................................52
4.4.2. Các phương pháp phẫu thuật.........................................................53
4.5. Kết quả điều trị.....................................................................................55
4.5.1. Kết quảsớm sau mổ.......................................................................55
4.5.2. Kết quả xa sau mổ.........................................................................57
4.5.3. Kết quả chung của phẫuthuật........................................................60
KẾT LUẬN....................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................63


DANH MỤC BẢNG
28
29
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................29
Bảng 3.2. Tiền sử số lần mổ RHM................................................................29
30
Bảng 3.3. Các lý do vào viện.........................................................................31
Bảng 3.4. Số lỗ ngoài của một bệnh nhân....................................................31

Bảng 3.5. Vị trí lỗ ngoài theo giờ đồng hồ...................................................32
Bảng 3.6. Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn...................................33
Bảng 3.7. Các phương pháp tìm lỗ trong....................................................34
Bảng 3.8. Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân...................................35
Bảng 3.9. Vị trí lỗ trongtheo giờ đồng hồ....................................................35
Bảng 3.10. Các phương pháp cận lâm sàng................................................37
Bảng 3.11. Lỗ trong và đường rò phát hiện được qua MRI......................37
Bảng 3.12. Phân loại các đường rò theo hệ thống cơ thắt..........................38
Bảng 3.13. Phân loại RHM kép theo hình thái lâm sàng...........................38
Bảng 3.14. Phương pháp phẫu thuật theo nhóm rò thấp, rò cao..............39
Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại lâm sàng RHM kép39
Bảng 3.16. Thời gian nằm viện.....................................................................40
Bảng 3.17. Mất tự chủ HM sớm sau mổ......................................................41
Bảng 3.18. Thời gian liền sẹo........................................................................41
Bảng 3.19. Biến chứng xa sau mổ.................................................................41
Bảng 3.20. Đánh giá kết quả chung.............................................................42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................28
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................29
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ.........................30
Biểu đồ 3.4. Phân bố vị trí lỗ ngoài..............................................................32
Biểu đồ 3.5. Phân bố vị trí lỗ trong..............................................................36
Biểu đồ 3.6. Mối quan hệ giữa lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật
Goodsall............................................................................................36


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng [1]..........................................3

Hình 1.2. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng [1]...............4
Hình 1.3. Tuyến hậu môn [8],[9].....................................................................5
Hình 1.4. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn [1]......................................5
Hình 1.5. Hệ cơ của hậu môn trực tràng [1].................................................7
Hình 1.6. Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn [1]......................9
Hình 1.7. Hệ thống ba vòng [1].....................................................................10
Hình 1.8. Hình ảnh RHM kép với hai đường rò độc lập vị trí 3h và 9h [3]
...........................................................................................................11
Hình 1.9.Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall [11]
...........................................................................................................13
Hình 1.10. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt [15].........................15
Hình 1.11. Phẫu thuật mở ngỏ [11]..............................................................17
Hình 1.12. Cắt cơ thắt từ từ bằng dây cao su [11]......................................18
Hình 1.13. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U [11]...................19
Hình 1.14. Đóng lỗ trong, thắt đường rò [11]..............................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
RHM (RHM) là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn
trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến HermannDesfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ
đây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnh
hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể RHM khác nhau.
Áp xe và RHM là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Bệnh thường gặp
vùng hậu môn trực tràng, chiếm khoảng 25% các bệnh lý vùng này [1], [2].
Mặc dù RHM là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm ảnh
hương nhiều đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng cuộc
sống của người bệnh.
RHM kép là loại rò có từ hai lỗ ngoài trơ lên thông với hai lỗ trong bằng

hai đường rò độc lập. RHM kép là một trong những thể rò phức tạp và hiếm
gặp trên thế giới cũng như ơ Việt Nam. Theo tác giả Mazier [3] tỷ lệ RHM
kép trong nghiên cứu RHM nói chung là khoảng 2%, còn theo nghiên cứu của
Hill [4] thì tỉ lệ này vào khoảng 4%.
Tại Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Sơn Hà [5] tỷ lệ RHM kép trong
nghiên cứu RHM nói chung là khoảng 3%, còn theo tác giả Nguyễn Hoàng
Hòa [6] thì tỷ lệ rò kép trong số rò phức tạp là 7%. Các nghiên cứu chủ yếu về
bệnh lý RHM nói chung, rất ít các nghiên cứu riêng rẽ về chẩn đoán và điều
trị RHM kép.
Vấn đề khó khăn nhất trong điều trị RHM là tránh tái phát và bảo tồn cơ
thắt. Với RHM kép, việc điều trị càng trơ nên khó khăn gấp bội vì luôn có từ
hai đường rò riêng biệt trơ lên.


2

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn kép tại bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức”.
Với hai mục tiêu sau đây:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân rò hậu
môn kép điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ
2010 – 2017.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn kép tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức từ 2010 – 2017.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học hậu môn- trực tràng [1],[7],[8],[9]
Ống HM là phần thấp nhất của trực ràng, là đoạn trực tràng tầng sinh
môn, phần trực tràng đi qua phần sau của tầng sinh môn, nằm trong đáy chậu.
Theo các nhà giải phẫu học, ống HM được giới hạn ơ phía ngoài là lỗ HM và
phía trong là đường lược. Ống HM của các nhà giải phẫu ngắn, chỉ 1,5 cm.
Theo các nhà phẫu thuật, ống HM được giới hạn ơ phía ngoài cùng là lỗ HM.
Ở phía trong là vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5 cm. Như vậy
ống HM của các nhà phẫu thuật dài 3 cm.

Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng [1]


4

1.1.1. Các hốc hậu môn
Van HM là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực tràng nằm sát cạnh
nhau. Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực tràng. Xoang trực
tràng xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có khi sâu tới 1
cm. Túi bịt này là hốc HM. Có từ 8 – 12 hốc HM

Hình 1.2. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng [1]
1.1.2. Các tuyến hậu môn
Đó là các ống phủ bơi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses mô
tả năm 1880. Các ống này nằm ơ lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc HM.

Giải phẫu các tuyến thay đổi: có thể chúng phân nhánh ngay thành chùm (70%
các tuyến phân nhánh vào quanh HM), có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có
phần tận cùng là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới
vào lớp dưới niêm mạc HM. Một số nhánh của ống tuyến HM có thể đâm xuyên
qua cơ thắt trong ơ nhiều mức độ khác nhau nhưng không bao giờ vượt qua lớp
cơ dọc dài.


5

Hình 1.3. Tuyến hậu môn [8],[9]
1.1.3. Các đường giới hạn vùng HM TT
Có 4 đường chạy vòng quanh lòng ống HM:
- Đường HM - da là ranh giới giữa da quanh HM và biểu mô lát tầng
không sừng hoá của ống HM, đây là giới hạn dưới của ống HM.
- Đường liên cơ thắt (đường trắng Hilton) là ranh giới giữa phần dưới da
cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong.
- Đường lược là đường tạo nên bơi các van HM và xen giữa là chân các
cột trực tràng, đường lược cách rìa HM khoảng 1,5cm.
- Đường HM TT tạo nên bơi giải mu trực tràng của cơ nâng HM, đường
này tạo thành vòng hậu môn - giới hạn trên của ống HM phẫu thuật.

Hình 1.4. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn [1]


6

1.1.4. Các khoang HM TT
-

Khoang liên cơ thắt: giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài,

ngang mức và ơ phía trong khoang ngồi trực tràng.
-

Khoang ngồi - trực tràng ơ dưới: khoang này có đỉnh là cơ

nâng hậu môn và đáy là da tầng sinh môn. Giới hạn trước là cơ ngang nông và
sâu của đáy chậu, giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to.
-

Khoang chậu - trực tràng ơ trên (khoang trên cơ nâng): nằm ơ

mỗi bên của trực tràng. Thành trên là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng HM,
thành ngoài là vách chậu, thành trong là trực tràng.
1.1.5. Hệ thống cơ thắt
- Cơ thắt trong: bản chất là cơ trơn, chính là lớp cơ vòng của thành ruột
đi liên tục từ trên xuống, đến HM thì dày lên và to ra tạo thành, cơ này chi
phối 70% áp lực trong ống HM khi nghỉ [10].
- Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có ba bó:
+ Bó dưới da: Nông nhất, ngay ơ lỗ HM, xuyên qua phần này có các
sợi xơ cơ dọc dài phức hợp chạy xuống bám vào da tạo nên cơ nhăn da.
+ Bó nông: ơ sâu và ngoài hơn so với bó dưới da. Phần nông là phần
to nhất và khoẻ nhất của cơ thắt ngoài.
+ Bó sâu: Nằm trên và liên tiếp với bó nông, các thớ cơ của bó này
hoà lẫn với các thớ cơ của cơ nâng HM.
- Cơ dọc kết hợp: do lớp cơ dọc của trực tràng đi từ trên xuống hoà lẫn
với các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Cơ
này chạy xuống dưới, hình thành các sợi xơ cơ, một số sợi xuyên qua cơ thắt
trong hoà lẫn với cơ niêm, một số sợi xuyên qua phần dưới da cơ thắt ngoài

tạo nên cơ nhăn da, các sợi còn lại phân cách phần dưới da và phần nông cơ
thắt ngoài và đi ra phía ngoài để tạo thành vách ngang.


7

Hình 1.5. Hệ cơ của hậu môn trực tràng [1]
1.1.6. Mạch máu và thần kinh vùng HM TT
- Động mạch: có ba động mạch chính cấp máu cho vùng HM TT
+ Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận cùng của động mạch mạc
treo tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho vùng hậu môn trực tràng.
+ Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp
máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống HM.
+ Động mạch trực tràng dưới: chia các nhánh đi vào cơ thắt ngoài, cơ
thắt trong và vùng dưới niêm mạc của phần ba dưới ống HM.
- Tĩnh mạch gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong, đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài
+ Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: nằm ơ khoang dưới niêm mạc, phía
trên đường lược, tập trung chủ yếu thành ba bó vị trí 3h, 8h, 11h.
+ Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài nằm ơ quanh hậu môn, dưới da, máu về
tĩnh mạch chủ bằng cách đi qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ về
tĩnh mạch thẹn và tĩnh mạch hạ vị.
- Thần kinh: Bao gồm thần kinh sống và thần kinh tự chủ.


8

1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn
1.2.1. Yếu tố giải phẫu (góc hậu môn trực tràng)
Góc HM TT do hoạt động liên tục của cơ mu trực tràng, là cơ quan trọng
giúp tự chủ. Góc này tạo bơi trục của trực tràng và trục của ống HM lúc nào

cũng có trừ khi hông gập hơn 900 hay đi đại tiện.
Van ép hai bên: nhờ các khảo sát bằng áp kế và X quang, Phillips và
Edward cho rằng sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được do
áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM, vị trí nằm ơ hai bên của ống
HM tại chỗ nối HM TT [1].
Van ép một bên được hoàn thiện về cơ bản là sự phát triển của giả thuyết
van lưỡi gà, theo giả thuyết này khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách
của niêm mạc trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống
tại góc HM TT nằm đè đầu trên ống HM [1].
Các lực quanh hậu môn: các lực chung quanh phần đầu ống HM mạnh
nhất ơ phía sau, yếu hơn ơ hai bên và yếu nhất ơ phía trước [1],[7]. Cũng như
tạo sức căng ơ dải mu - trực tràng. Bằng cách này gây ra sự co thắt để ngăn
luồng nhu động di chuyển, như khi chúng ta nín trung tiện.
Cơ thắt ngoài có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện cơ
này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mơ vì hơi trung tiện có áp suất
cao sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt.
Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hương đến góc HM
TT đều làm mất khả năng tự chủ của HM [11],[7].
1.2.2. Yếu tố sinh lý
Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng
chậu hông, như vậy sẽ kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới. Chênh lệch
áp suất của phần xa và phần gần của ống hậu môn làm phát sinh một lực đi về


9

hướng trực tràng. Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất
có thể giữ ơ trực tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi.
1.2.3. Cảm giác của ống hậu môn trực tràng.
Duthie và Gairns đã mô tả chi tiết các đầu tận cùng thần kinh trong ống

hậu môn. Các tác giả tìm thấy rất nhiều đầu tận cùng thần kinh liên hệ đến
cảmgiác đau, cảm giác sờ, cảm giác lạnh, cảm giác căng, cảm giác chà xát.
Ngoài ra còn thấy các thụ thể chưa có tên nằm ơ ống hậu môn người lớn, phía
dưới và cả phía trên đường lược từ 0,5 đến 1,5 cm. Các thụ thể này giúp phân
biệt bản chất của phân. Trực tràng không nhận biết được cảm giác nào khác
ngoài cảm giác căng.

Hình 1.6. Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn [1]
1.2.4.Yếu tố cơ thắt
Giải thích được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của hậu môn là
vùng áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25 - 120mmHg) tạo một rào cản
hiệu quả chống lại áp suất trong trực tràng (5 - 20mmHg). Trương lực lúc nghỉ là
do cơ thắt trong và cơ thắt ngoài tạo ra. Vùng có áp suất cao nhất là cách mép
HM 2 cm.


10

1.2.5. Hệ thống ba vòng
Một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài trong hoạt
động tự chủ của hậu môn lúc đại tiện đã được Shafik mô tả bằng khái niệm
“hệ thống ba vòng”. Tác giả phân biệt ba vòng:
+ Vòng trên gồm có cơ mu trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài.
+ Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài.
+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài.

Hình 1.7. Hệ thống ba vòng [1]
Có thể làm cho ống HM đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba
vòng: vòng trên kéo lên trên và ra trước, vòng giữa kéo ngang và ra sau, vòng
dưới kéo xuống và ra trước. Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy

trì tính tự chủ của HM đối với phân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần
cả ba vòng nguyên vẹn.
Như vậy có nhiều thành phần cùng tham gia vào sự tự chủ của HM. Can
thiệp phẫu thuật điều trị RHM ít nhiều đều làm tổn thương các thành phần đó,
vì vậy việc nắm vững giải phẫu và chức năng của chúng là hết sức cần thiết
để giảm thiểu nguy cơ mất tự chủ HM [1].
1.3. Cơ chế sinh bệnh học của RHM
Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhan và cơ chế
bệnh sinh của RHM. Dựa trên cơ sơ nhận xét lâm sàng hoặc tổ chức học để


11

xây dựng nên các thuyết. Có 3 thuyết chính: do nhiễm trùng xâm nhập thành
ống HM qua một “cửa mơ”, do viêm nhiễm các tuyến Hermann – Desfosses,
do nhiễm trùng các tuyến HM.
Hiện nay thuyết do viêm nhiễm các tuyến Hermann – Desfosses được
nhiều người công nhận nhất: quá trình hình thành RHM được khơi phát bơi
hiện tượng viêm hốc HM dẫn tới apxe hốc HM. Mủ theo ống tuyến Hermann
- Desfosses lan tới các tuyến đó tạo thành các ổ mủ, lan theo các đường dẫn
của cơ dọc dài phức hợp (dây chằng Parks) để tạo thành các ổ apxe cạnh HM,
phá ra ngoài da tầng sinh môn. Theo lý thuyết này bao giờ đường rò cũng có
ít nhất là 2 lỗ (nguyên phát: lỗ trong, thứ phát: lỗ ngoài) [12],[13].
1.4. Chẩn đoán RHM kép
1.4.1. Định nghĩa RHM kép
RHM kép là loại rò có từ hai lỗ ngoài trơ lên thông với hai lỗ trong bằng
hai đường rò độc lập. Chính vì vậy RHM kép mang đầy đủ đặc điểm, tính
chất của RHM thông thường.

Hình 1.8. Hình ảnh RHM kép với hai đường rò độc lập vị trí 3h và 9h [3]

12

1.4.2. Lâm sàng
1.4.2.1. Giai đoạn cấp tính (áp xe)
Cơ năng:
+ Đau ơ vùng HM là triệu chứng chính, đau nhức nhối liên tục, lan tới
bộ phận sinh dục và thường làm cho bệnh nhân mất ngủ.
+ Sốt nhẹ, hoặc sốt cao 39 - 40 độ
Thực thể: Thăm khám vùng HM TT
+ Có thể thấy ơ vùng mông, tầng sinh môn các khối áp xe phồng lên, đỏ,
căng bóng và làm mất nếp nhăn da ơ rìa HM. Khối có thể đã vỡ mủ, chảy dịch.
+ Lỗ hậu môn thường mơ và có thể có mủ chảy ra.
+ Sờ nắn vào khối áp xe thường có cảm giác căng và rất đau.
+ Thăm HM TT: Có thể nhận biết được các lỗ trong dưới dạng những nốt
nhỏ nằm ơ hốc hậu môn, lồi lên hoặc lõm xuống đau chói khi ấn ngón tay vào.
1.4.2.2. Giai đoạn rò
Sau khi áp xe tự vỡ hoặc được chích rạch không triệt để, đường rò
thật sự hình thành. BN thường đến viện vì có từ hai lỗ rò chảy dịch, mủ
từng đợt ơ cạnh HM.
- Thăm khám vùng HM TT
+ Nhìn thấy các lỗ rò đang chảy dịch mủ, nằm ơ vùng da lành hoặc trên
sẹo mổ cũ cạnh hậu môn.
+ Sờ nắn có thể thấy các đường xơ cứng dưới da hướng về phía hậu môn.
Đó là gợi ý về vị trí của các lỗ nguyên phát ơ hốc HM tương ứng.
+ Lỗ trong: sờ nắn trong lòng trực tràng có thể thấy một vài hốc HM cứng
hơn bình thường và nhất là lại đúng theo định luật Goodsall thì có thể đó là vị trí
của các lỗ trong [2].
- Định luật Goodsall: BN nằm ơ tư thế sản khoa, kẻ một đường ngang

đi qua lỗ hậu môn. Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm ơ trên đường ngang thì


13

đường rò theo đường nan hoa bánh xe đi thẳng vào đường lược. Trong loại rò
mà lỗ ngoài nằm dưới đường ngang thì lỗ trong nằm ơ 6h [1].

Hình 1.9.Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall [11]
1.4.3. Cận lâm sàng
1.4.3.1. Siêu âm đầu dò trực tràng
Bao gồm siêu âm đầu dò trực tràng thông thường hay siêu âm kết hợp
bơm oxy già từ lỗ ngoài. Có thể đánh giá được hệ thống cơ thắt và liên quan
của các đường rò với hệ thống cơ thắt, tìm vị trí các lỗ trong.
1.4.3.2. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) [14]
MRI được xem là kỹ thuật hình ảnh có giá trị, nhờ cho ra hình ảnh độ
phân giải cao và trường khảo sát rộng giúp phân loại các đường rò cũng như
xác định vị trí các lỗ trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xác cao.
1.4.3.3. Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm vi khuẩn, cấy mủ làm kháng
sinh đồ.
1.4.3.4. Giải phẫu bệnh đường rò: viêm mãn tính, lao, ung thư, Crohn.


14

1.4.4. Phân loại
1.4.4.1. Phân loại theo hệ thống cơ thắt
RHM kép bao gồm các đường rò độc lập nhau. Chính vì vậy phân loại
các đường rò theo hệ thống cơ thắt do Parks đề xuất vào nằm 1976 [15] rất có
ý nghĩa trong việc phẫu thuật RHM kép. Các đường RHM được chia làm các

loại: Rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt, rò trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt.
•

Rò liên cơ thắt (loại I): ổ nhiễm trùng (đường rò hay ổ áp xe) nằm giữa
cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, từ đó có thể lan lên cao hoặc xuống thấp.

•

Rò xuyên cơ thắt (loại II): đường rò xuyên qua cơ thắt ngoài, tùy
theo chỗ xuyên qua này ơ cao hay thấp mà phân biệt:

- Rò xuyên cơ thắt thấp (IIa), trung gian (IIb) : xuyên qua dưới nửa chiều
cao cơ thắt ngoài.
- Rò xuyên cơ thắt cao (IIc) : xuyên qua trên nửa chiều cao cơ thắt ngoài.
• Rò trên cơ thắt (loại III): đường rò xuyên qua phía trên khối cơ thắt
kể cả một phần bó mu trực tràng cơ nâng hậu môn.
• Rò ngoài cơ thắt (loại IV): đường rò đi từ khoang chậu trực tràng
xuyên qua cơ nâng (không xuyên qua cơ thắt) để đổ ra ngoài da. Loại
rò này rất hiếm gặp, thường thứ phát sau can thiệp phẫu thuật vùng
hậu môn trực tràng hoặc do bệnh Crohn.