NGHIÊN cứu đặc điểm VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ máy tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIAI đoạn 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========

HOÀNG KHÁNH LINH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM VI£M PHæI LI£N
QUAN THë M¸Y
T¹I KHOA HåI SøC TÝCH CùC BÖNH VIÖN
B¹CH MAI
GIAI §O¹N 2017 - 2018
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: CK. 62 72 31 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. ĐẶNG QUỐC TUẤN
2. TS. ĐOÀN THỊ PHƯƠNG LAN


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và và biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội
Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Trường Đại học Y Hà Nội
Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai
Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới:
PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu, người thầy đã
trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy bảo, giúp đỡ tôi tận tình chu đáo trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô, các anh chị bác sỹ
khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp Cứu, Trung tâm Chống độc đã tạo điều kiện
và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hành và hoàn thành bản
luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới lãnh đạo Bệnh viện
đa khoa tỉnh Lạng Sơn, Khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn,
toàn thể gia đình, đặc biệt là bố mẹ cùng vợ và hai con tôi, bạn bè đã động
viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
Xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến các bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi
sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin ghi nhận và trân trọng biết ơn.
Hà Nội, ngày 25 - 9 – 2018
Học viên

Hoàng Khánh Linh


LỜI CAM ĐOAN

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn và các bác sĩ khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện
Bạch Mai. Nghiên cứu này đã được sự cho phép của khoa Hồi sức tích cực và
Hội đồng khoa học và Đạo đức bệnh viện thông qua. Tất cả các số liệu trong
nghiên cứu này là chính xác, trung thực và chưa được công bố và đã được

lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực cho phép sử dụng trong luận văn. Tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Tác giả

Hoàng Khánh Linh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATS
APACHE
ARDS

American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
Adult Respiratory Distress Syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

BAL
CDC

Bronchial Alveolar Lavage (Rửa phế quản phế nang)
Centers for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật)

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

FiO2
VPLQCSYT

HSTC
IDSA

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Fractional of inspired oxygen (Tỉ lệ oxy khí thở vào)
Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế
Hồi sức tích cực
Infectious Diseases Society of America

NKBV
NKQ
P/F

Hội Bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Nội khí quản
Ratio of arterial partial pressure of oxygen to FiO2

PaO2

Tỷ lệ PaO2 máu động mạch và FiO2
Partial pressure of oxygen

PEEP
PSB

Áp lực riêng phần Oxy máu động mạch
Positive End-Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra)
Protected Specimen Brush (Chổi quét có bảo vệ)

VPBV
VPLQTM
ESBL
SpO2

Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi liên quan đến thở máy
Extended - Spectrum Beta – Lactamase
Saturation of peripheral oxygen (Độ bão hòa oxy máu mao mạch)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3


1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên
quan thở máy.........................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy.........................................3
1.1.2. Dịch tễ..............................................................................................3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ...........................................................................5
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng....................................................7
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy......................10
1.2. Căn nguyên vi sinh vật và mức độ nhạy kháng sinh.............................11
1.2.1. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.................................................11
1.2.2.Các căn nguyên................................................................................11
1.2.3. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thường gặp 13
1.3. Điều trị viêm phổi liên quan thở máy...................................................14
1.3.1. Nguyên tắc......................................................................................14
1.3.2. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm............................................15
1.3.3. Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn........................................16

1.3.4. Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh..............................18
1.4. Các biện pháp dự phòng viêm phổi liên quan thở máy........................18
1.4.1. Huấn luyện, đào tạo........................................................................18
1.4.2. Giám sát..........................................................................................18
1.4.3. Khử khuẩn......................................................................................18
1.4.4. Các biện pháp nhân viên y tế phải thực hiện..................................19
1.4.5. Phòng ngừa viêm phổi do hít ở các bệnh nhân hôn mê..................19
1.4.6.Chăm sóc người bệnh có ống nội khí quản, ống mở khí quản, thông
khí hỗ trợ khác................................................................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............20
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................20


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................20
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy......................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................21
2.2.2. Tiêu chí đánh giá nghiên cứu..........................................................21
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................23
2.2.4. Thu thập số liệu dựa vào bệnh án nghiên cứu................................23
2.3. Quy trình nghiên cứu............................................................................23
2.3.1. Chọn bệnh nhân nghiên cứu...........................................................23
2.3.2. Trường hợp bệnh nhân bị viêm phổi liên quan thở máy................25
2.3.3. Trường hợp bệnh nhân không bị viêm phỏi liên quan thở máy.....26
2.3.4. Hoàn tất nghiên cứu........................................................................26
2.4. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................27
2.5. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................27
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................28
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu:........................................28

3.1.1.Tỉ lệ mắc..........................................................................................28
3.1.2.Tần suất mắc: 24,5 bệnh nhân/1000 ngày thở máy.........................28
3.1.3.Tỉ lệ giới bệnh nhân VPLQTM:......................................................28
3.1.4. Thời gian xuất hiện VPLQTM:......................................................29
3.2. Một số yếu tố nguy cơ hay gặp.............................................................30
3.2.1. Nhóm tuổi.......................................................................................30
3.2.2.Các yếu tố khác...............................................................................31
3.3.Triệu chứng viêm phổi liên quan thở máy.............................................32
3.4.Các tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy:....................................33
3.4.1.Đặc điểm các phương pháp lấy bệnh phẩm:....................................33
3.4.2. Các tác nhân gây VPLQTM...........................................................34


3.4.3.Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của từng nhóm vi khuẩn phân lập được35
3.5.Điều trị viêm phổi liên quan thở máy....................................................38
3.5.1.Kết quả điều trị................................................................................38
3.5.2.Thời gian thở máy và thời gian nằm viện........................................38
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................39
4.1.Đặc điểm dịch tễ....................................................................................39
4.1.1.Tỉ lệ mắc và tần suất mắc................................................................39
4.1.2.Tỉ lệ giới và tuổi..............................................................................40
4.1.3.Thời gian xuất hiện viêm phổi liên quan thở máy..........................41
4.2.Một số yếu tố nguy cơ...........................................................................41
4.2.1.Nhóm tuổi........................................................................................41
4.2.2.Một số yếu tố khác..........................................................................41
4.3.Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng..........................................................42
4.4.Tỉ lệ dương tính khi nuôi cấy bệnh phẩm..............................................43
4.5.Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy............................43
4.5.1.Tỉ lệ các loại vi khuẩn.....................................................................43
4.5.2.Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được 46

4.6. Điều trị viêm phổi liên quan thở máy...................................................48
4.6.1. Kết quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy...............................48
4.6.2.Thời gian thở máy và thời gian nằm viện........................................49
KẾT LUẬN....................................................................................................50
KIẾN NGHỊ...................................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢN


Bảng 3.1. Tỉ lệ mắc và tần suất mắc VPLQTM..............................................28
Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi của bệnh nhân VPLQTM........................................30
Bảng 3.3.Các yếu tố nguy cơ gây VPLQTM..................................................31
Bảng 3.4.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPLQTM............................32
Bảng 3.5.Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy.....................................34
Bảng 3.6. Độ kháng sinh của S. Aureus.........................................................37
Bảng 3.7.Kết quả điều trị................................................................................38
Bảng 3.8.Thời gian thở máy và nằm viện.......................................................38
Bảng 4.1. So sánh kết quả vi sinh của các bệnh nhân VPLQTM tại HSTC. .45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ giới......................................................................................29
Biểu đồ 3.2.Phân bố các bệnh nhân VPLQTM theo nhóm.............................30
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ dương tính chung.................................................................33
Biểu đồ 3.4. Mức độ nhạy kháng sinh của A. Baumanii.................................35
Biểu đồ 3.5.MIC của Colistin với A. Baumannii............................................36
Biểu đồ 3.6.Kết quả kháng sinh đồ của K. Pneumoniae.................................36
Biểu đồ 3.7. MIC của Colistin với K.pneumoniae..........................................37

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là viêm phổi xuất hiện sau
khi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy từ 48h trở lên mà không có
các biểu hiện triệu chứng lâm sàng và ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, đây là
loại viêm phổi bệnh viện đặc biệt ở các khoa Hồi sức cấp cứu, xảy ra trên
những bệnh nhân thở máy trong quá trình điều trị. VPLQTM là biến chứng
thường gặp,chiếm 25 - 50% số bệnh nhân thở máy và 10 - 25% ở bệnh nhân
nhậpviện [1],[2].
Viêm phổi liên quan đến thở máy tại Việt Nam và trên thế giới thay đổi
theo thời gian và địa phương. Tại Việt Nam, nghiên cứu về VPLQTM không
đồng nhất giữa các cơ sở y tế và còn ít cơ sở báo cáo, tổng hợp các nhiên cứu
tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 đến 2015 thấy
rằng tỷ lệ VPLQTM từ 21,3% đến 55,8%, tần suất 46 đến 63,5 trên 1000 ngày
thở máy và giảm còn 24.8 dù vậy vẫn còn rất cao so với thế giới (4-10/1000)
[3], [4], [6], [9], [10], [12], [16]. Những bệnh nhân lớn tuổi, mắc các bệnh lý
mạn tính như COPD, bệnh lý nền nặng, mức độ hôn mê sâu và áp dụng các
biện pháp kĩ thuật cao xâm lấn nhiều có khả năng bị VPLQTM cao hơn.
Ngoài ra việc sử dụng an thần, giãn cơ và sử dụng kháng sinh tại cơ sở tuyến
trước, sử dụng thuốc ức chế bơm proton cũng làm gia tăng tỷ lệ VPLQTM
[3], [8], [19].
Căn nguyên gây VPLQTM thường là các chủng vi khuẩn gram âm đa
kháng thuốc. Điều trị kháng sinh thích hợp sớm sẽ cải thiện kết quả điều trị,
do đó lựa chọn kháng sinh bân đầu rất quan trọng. Các dữ kiện về vi sinh vật
của đơn vị điều trị là căn cứ để lựa chọn khán sinh ban đầu phù hợp. Trong
tình hình hiện nay, sự nhạy cảm khán sinh của vi khuẩn thay đổi theo thời
gian, đòi hỏi phải luôn cập nhậy các dữ kiện vi sinh của đơn vị điều trị.

2

Tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, nhằm nâng cao hiệu quả
điều trị, việc thúc đẩy nghiên cứu áp dụng các biện pháp tiến bộ cải thiện tình
trạng bệnh lý nền, làm sao để hạn chế tỉ lệ VPLQTM là vấn đề luôn được
quan tâm tại khoa. Trong thời gian qua khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai cũng
đã cải tạo cách ly phòng bệnh và áp dụng nhiều biện pháp phòng ngừa, cùng
sự thay đổi cơ sở mới thúc đẩy nghiên cứu áp dụng các biện pháp mới. Do đó
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh
nhân viêm phổi liên quan thở máy tại Khoa hồi sức tích cực bệnh
viện Bạch Mai giai đoạn 2017 -2018.
2- Xác định các căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và mức
độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ của viêm phổi
liên quan thở máy
1.1.1. Định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy
Theo định nghĩa của ATS và IDSA năm 2016 Viêm phổi liên quan thở
máy: “VPLQTM là loại viêm phổi xuất hiện sau khi bệnh nhân được đặt nội
khí quản và thở máy từ 48h trở lên mà không có các biểu hiện triệu chứng lâm
sàng và ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” [1].
1.1.2. Dịch tễ
1.2.1.1.Tình hình VPLQTM trên thế giới

Viêm phổi liên quan thở máy là nhiễm trùng bệnh viện thường gặp xếp
hàng thứ hai ở Mỹ chỉ sau nhiễm trùng đường tiết niệu, song lại là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong do nhiễm trùng bệnh viện gây nên. Viêm phổi liên quan
thở máy là loại viêm phổi bệnh viện đặc biệt ở các khoa Hồi sức cấp cứu, xảy
ra trên những bệnh nhân thở máy trong quá trình điều trị.
Theo Hội Lồng ngực Mỹ (ATS) và Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA)
năm 2016, Tại Mỹ và các nước phát triển: trong giai đoạn từ 1998 đến
2003, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở Mỹ và các nước phát triển từ 9
đến 27% [1], [5].
Các dữ liệu gần đây cho thấy tỉ lệ và tần suất mắc viêm phổi liên quan thở
máy khoảng 10% và không giảm hơn so với các thập kỷ trước[28]. Tại Mỹ tần
suất mắc viêm phổi liên quan thở máy năm 2013 là 4,4/1000 ngày thở máy [1].
Viêm phổi bệnh viện nhìn chung không nặng bằng so với viêm phổi liên
quan thở máy, khoảng 52% số bệnh nhân có các biến chứng nặng (suy hô hấp,
tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận) [29].


4

Nghiên cứu phân tích cộng gộp của Muscedere (2010) nhận thấy tỉ lệ tử
vong ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên quan thở máy là 33,5% so với
nhóm bệnh nhân không bị viêm phổi là 16,0% [3].
Ở Châu Âu, theo một nghiên cứu ở Lyon Pháp thời gian từ đầu năm 2001
đến cuối năm 2009, tại 11 đơn vị HSTC cho thấy tỷ lệ VPLQTM là 10,8% và
xảy ra trong khoảng thời gian 9 ngày đầu tiên của thở máy, tần suất là 8,3/ 1000
ngày thở máy.
Ở các nước đang phát triển: theo một nghiên cứu phân tích gộp từ 220
công trình nghiên cứu trong thời gian từ 1995 đến 2008 về nhiễm trùng bệnh
viện tại các nước đang phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy là 19,8% 48,0% với tần suất trung bình 56,9/1000 ngày thở máy [4].
Khu vực Đông Nam Á: tại Thái Lan, theo nghiên cứu của Unahalekhaka

(2007) tần suât viêm phổi thở máy là 8,3/1000 ngày thở máy [6]. Tại Malaysia,
tần suất mắc viêm phổi liên quan thở máy đã giảm từ 7,2/1000 ngày thở máy
năm 2012 xuống 1,7/1000 ngày thở máy năm 2016 [7].
1.2.1.2. Tình hình VPLQTM ở Việt Nam
Tình hình viêm phổi liên quan thở máy có thay đổi tùy vào các bệnh
viện và giai đoạn.
Trong giai đoạn từ 2004 – 2010: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại
các bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác là 21,3% 64,8%.
Trong giai đoạn từ 2011 – 2015: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch mai, Chợ Rẫy và Bệnh viện Nhân dân
Gia Định là 30,0% - 55,3% [9], [11], [21], [26].
Theo Giang Thục Anh [8], nghiên cứu tại khoa Điều trị tích cực bệnh
viện Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004, nhận thấy có 149 trường
hợp được chẩn đoán NKBV, trong đó 64,8% là VPBV, với tần xuất VPLQTM


5

là 41,5/1000. Nguyễn Ngọc Quang [10], tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện
Bạch Mai, nghiên cứu trong khoảng thời gian 1 năm từ 2010 đến 2011, nhận
thấy tỉ lệ mắc VPLQTM là 55,8% với tần suất 46/1000 ngày thở máy. Trần
Hữu Thông [11], từ năm 2009 đến năm 2013 tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích
cực bệnh viên Bạch Mai, nghiên cứu 153 bệnh nhân, tỷ lệ VPLQTM là
47,7%. Hà Sơn Bình [1], từ ngày 1 tháng 7 năm 2014 đến ngày 30 tháng 6
năm 2015, trong 315 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu, có 77 bệnh nhân
bị VPLQTM chiếm tỷ lệ 24,4% và tần suất là 24,8/1000 ngày thở máy [14].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
Trong điều kiện bình thường đường hô hấp vẫn có vi khuẩn cư trú, là hệ
vi khuẩn đường hô hấp, đôi khi có cả hệ vi khuẩn hầu miệng như các tụ cầu
không gây tan huyết, các nhóm cầu khuẩn đường ruột. Hệ thống bảo vệ của

cơ thể luôn kiểm soát nghiêm ngặt đảm bảo duy trì sự vô khuẩn của đường hô
hấp dưới [15]. Để có thể gây viêm phổi, vi khuẩn cần phải xâm nhập được
vào đường hô hấp dưới của bệnh nhân, từ đó nhân lên và gây bệnh. Vi khuẩn
xâm nhập vào đường hô hấp dưới có thể qua 1 trong 4 cơ chế sau: (1) Hít phải
dịch tiết có vi khuẩn, trực tiếp từ họng hầu hoặc gián tiếp từ dịch dạ dày
nhiễm bẩn; (2) Vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng màng phổi xâm nhập trực tiếp vào;
(3) Vi khuẩn từ bên ngoài đưa vào qua dụng cụ y tế, hạt khí dung hoặc không
khí bị nhiễm bẩn; (4) Vi khuẩn ở các ổ nhiễm khuẩn nơi khác theo đường máu
tới phổi [15].
VPLQTM xảy ra chủ yếu do cơ chế chính là các vi khuẩn xâm nhập
vào đường hô hấp dưới do sặc, hít vào những dịch tiết bội nhiễm và những hạt
khí dung nhiễm khuẩn, bên cạnh đó sự suy giảm khả năng tự bảo vệ của cơ
thể, sự thay đổi môi trường sinh lý bình thường đã tạo điều kiện thuận lợi cho
sự phát triển và xâm nhập của vi khuẩn.
1.1.3.1. Yếu tố cơ địa bệnh nhân


6

Yếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã đ ược
chứng minh là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện
của VPLQTM.
Tuổi của bệnh nhân, nhiều nghiên cứu thấy rằng tuổi càng lớn nguy cơ
VPLQTM càng cao.
Tiền sử bệnh phổi mạn tính cũng dễ mắc VPLQTM và mức độ nặng hơn,
có thể do trên đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ
nên khi thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường
. Các bệnh nhân đa chấn thương, liệt, suy dinh dưỡng, suy thận mạn tính cũng là
các yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy [3] [18], [19].
Mức độ hôn mê của bệnh nhân cũng là một trong yếu tố nguy cơ, ở

những bệnh nhân hôn mê sâu, phản xạ ho sặc không tốt dẫn tới ứ đọng đờm
giãi, nguy cơ VPLQTM cao hơn [5].
1.1.3.2. Yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị
Khi thở máy, thể tích khí lưu thông gây ra tình trạng căng phế nang và
tình trạng mở đóng các đơn vị phổi không ổn định gây ra kích hoạt các chất
trung gian gây viêm tại phổi. Các chất trung gian hóa học này làm tăng hình
thành dịch phù, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và gây giãn cơ trơn
mạch máu. Ngoài ra do ống nội khí quản làm tổn thương và làm mất chức
năng lớp niêm dịch khí quản. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu hạn chế tối đa
đặt nội khí quản, thay vào đó là dùng các biện pháp thở máy không xâm nhập,
hoặc thở mặt nạ cho thấy tỉ lệ viêm phổi thấp hơn [14].
Sử dụng ức chế H2 hoặc kháng axit cũng là yếu tố nguy cơ. Cơ chế của
các thuốc loại này là làm giảm bài tiết axit dạ dày dẫn tới giảm khả năng
chống vi khuẩn tại dạ dày nơi mà có rất nhiều vi khuẩn có thể vào qua đường
tiêu hóa. Do vậy nếu theo đường trào ngược ở các bệnh nhân thở máy, vi


7

khuẩn từ đường tiêu hóa sẽ vào phổi gây VPLQTM. Lạm dụng kháng sinh ở
các bệnh viện làm tăng nguy cơ VPBV và gia tăng vi khuẩn đa kháng thuốc .
Sử dụng các thuốc giãn cơ và một số thuốc an thần cũng làm tăng tỉ lệ viêm
phổi liên quan thở máy [3], [18], [19].
Thời gian thở máy cũng là yếu tố quan trọng liên quan đến viêm phổi.
Thời gian thở máy càng ngắn, tỉ lệ viêm phổi càng thấp. Cai thở máy sớm, sử
dụng thở máy không xâm nhập đã chứng minh được là có vai trò làm giảm tỉ
lệ VPLQTM [15].
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng VPLQTM dựa trên sự biểu hiện của các thông số

lâm sàng xuất hiện sau đặt ống nội khí quản 48 giờ [32], [33].
Sốt: nhiệt độ của bệnh nhân > 380C hoặc < 360C.
Bệnh nhân trên 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân
nào khác rõ ràng. Ở những bệnh nhân cao tuổi thay đổi ý thức thường hay
gặp hơn các dấu hiệu đường hô hấp [35].
Đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết
đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm.
Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản,
Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu ( giảm độ bão hòa oxy
máu, VD: PaO2/Fio2 ≤ 240), cần tăng Fio2 và/hoặc tăng PEEP.
1.1.4.2. Xét nghiệm máu
Công thức máu: tăng bạch cầu ( ≥ 12 x 10 9/L) hoặc giảm bạch cầu( ≤ 4
x 109/L) [33].
Tăng nồng độ Procalcitonin máu. Procalcitonin là chất chỉ thị viêm, tăng
trong trường hợp nhiễm khuẩn mà không tăng trong nhiễm virus, có thể giúp


8

phân biệt nhiễm vi khuẩn và virus. Trong VPBV/VPLQTM, nồng độ
Procalcitonin thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác
định, nhưng cố giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và để quyết định
ngừng khán sinh [1], [37], [38], [39] ,[40], [41].
Tăng nồng đọ protein phản ứng C (CRP). Trong viêm phổi liên quan
thở máy , nồng độ CRP thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn
đoán xác định [1].
1.1.4.3. Chụp X - quang ngực
Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và
không mất đi nhanh, có thể chụp X – quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính

phổi [1].
Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiếm, đông
đặc, tạo hang [1].
1.1.4.4. Xét nghiệm vi khuẩn
Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới được thực hiện ngay khi có chẩn
đoán VPLQTM ( đờm, dịch phế quản). Các phương pháp lấy bệnh phẩm:
 Lấy đờm bằng ống hút dịch phế quản xa
Dùng một ống hút đờm dùng một lần có độ dài đủ vượt qua hết ống NKQ
và vào đến phế quản xa để lấy bệnh phẩm, hệ thống hút áp lực âm một chiều.
Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp
 Ưu điểm:
+ Dễ làm, rẻ tiền, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân thở máy.
+ Quy trình thao tác nhanh.
 Nhược điểm.
+ Giá trị dương tính và độ đặc hiệu thấp, dễ tạp nhiễm do đầu ống hút
đờm không được bảo vệ.
+ Thường cho kết quả nhiều vi khuẩn, trong đó có vi khuẩn gây bệnh và
tạp khuẩn, khó cho vấn đề lựa chọn kháng sinh.


9

+ Thường chỉ được dùng để so sánh với các phương pháp khác hoặc chỉ
áp dụng cho các bệnh nhân ngay sau đặt nội khí quản vì lúc này nội
khí quản là sạch.
 Rửa PQ bằng ống nội soi ống mềm
Bơm 200 ml nước muối sinh lý vô khuẩn vào khu vực phế nang tổn
thương qua ống nội soi sau đó hút triệt để lượng dịch đã bơm để làm các xét
nghiệm vi sinh cần thiết.
Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp

 Ưu điểm
+ Là phương pháp có độ nhậy cao do lấy bệnh phẩm tại đúng vị trí tổn
thương.
+ Ngoài vai trò lấy bệnh phẩm, còn có vai trò điều trị trong các trường
hợp xẹp phổi, viêm phổi thùy nặng.
+ Lấy được các dị vật, khối u và polyp đường thở, mà các bệnh lý đó dễ
bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi.
 Nhược điểm
+ Là kĩ thuật khó thực hiện, phương tiện kĩ thuật đắt tiền.
+ Kĩ thuật viên có tay nghề cao, dễ gây các biến chứng hô hấp.
 Nuôi cấy bệnh phẩm hô hấp
Có hai phương pháp cấy bán định lượng và cấy định lượng.
Cấy bán định lượng là phương pháp cấy tìm vi khuẩn sau đó dựa vào
khoảng nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết quả 1+, 2+,3+, 4+.
Cấy định lượng là phương pháp cấy cho ra nồng độ vi khuẩn trong 1 ml
bệnh phẩm.
Theo hướng dẫn của ATS/IDSA 2016 về quản lý viêm phổi bệnh
viện/viêm phổi liên quan thở máy, nên cấy bán định lượng với bệnh phẩm lấy
bằng phương pháp không xâm nhập để xác định loại vi khuẩn gây viêm phổi
bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy.


10

 Cấy máu
Nên cấy máu một cách hệ thống cho các bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi
bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy. Cần cấy đồng thời 2 mẫu máu
lấy ở hai vị trí khác nhau[6].
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định viêm phổi liên quan thở máy

Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy khi sau 48 giờ kể từ khi đặt
ống nội khí quản, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm sau:

 Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm
 nhiệt độ > 380C hoặc < 360C loại trừ các nguyên nhân khác.
 Tăng bạch cầu (≥ 12 x109/L) hoặc giảm bạch cầu ( ≤ 4 x 109/L).
 Thay đổi ý thức ở bệnh nhâ cao tuổi( > 70 tuổi) loại trừ các nguyên
nhân khác. Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:
 Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần
tăng số lần hút đờm.
 Ho mới hoặc ho tăng lên lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
 Khám phổi có ran.
 Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần
thở máy.
o Tổn thương trên phim phổi
 Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và
không mất đi nhanh, có thể chụp X – quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi
tính phổi. Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm
nhiếm, đông đặc, tạo hang.
1.1.5.2. Chẩn đoán nguyên nhân


11

Nguyên nhân gây viêm phổi liên quan thở máy dựa vào cấy bán định
lượng bệnh phẩm [5].
Các tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy thường gặp:
Acinetobacter

baumannii,

Pseudomonas

aeruginosa,

Klebsiaella

pneumoniae, Staphylococus aureus, Eschirichia coli.
1.1.5.3. Chẩn đoán mức độ nặng
Viêm phổi liên quan thở máy mức độ nặng: PaO 2/FiO2 giảm nặng
và/hoặc tụt huyết áp [1].
Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng [33].
1.2.Căn nguyên vi sinh vật và mức độ nhạy kháng sinh
1.2.1. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong viêm phổi liên qua thở
máy [1]:
Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.
Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy.
Viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện sau ARDS.
Nằm viện quá năm ngày.
Lọc máu cấp cứu.
1.2.2.Các căn nguyên
1.2.2.1.Trên thế giới
Năm 2009 – 2010, theo báo cáo của CDC, trong số 8474 trường hợp
viêm phổi liên quan thở máy tại Mỹ, các căn nguyên vi khuẩn thường gặp là:
Staphylococus aureus (24,1%), Pseudomonas aeruginosa (16,6%), Klebsiella
species (10,1%), Entero-bacter species (8,6%), Acinetobacter baumannii
(6,6%) và Escherichia coli (5,9%) [16].
Nghiên cứu phân tích gộp của Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở Châu

12

Âu, Bắc Mỹ và Mỹ la tinh trong giai đoạn từ 1997 đến 2008 thấy rằng các vi
khuẩn hay gặp nhất gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy
là Staphylococus aureus 28,0%, tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa
(21,8%), Klebsiella species (9,8%), Escherichia coli (6,9%) và Acinetobacter
species (6,8%) [17].
Theo nghiên cứu của Djordjevic tại Serbia (2017), căn nguyên gây viêm
phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy thường gập nhất ở các khoa Hồi
sức là acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa, chiếm trên 60% [30].
1.1.4.2. Ở Việt Nam
Các nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của bệnh viện Bạch Mai và
bệnh viện Chợ Rẫy nhận thấy tác nhân gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi
liên quan thở máy thường gặp là các vi khuẩn Gram âm [8,9,11,21].
Các nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011- 2015, vi
khuẩn gây viêm phổi bệnh viện đứng đầu là Acinetobacter baumannii
(59 - 66,2%), tiếp theo là Klebsiella pneumoniae (11,4 - 17%),
Pseudomonas aeruginosa (7 - 8,8%) và Staphylococus aureus (2,9 -6,4%).
Tại bệnh viện Chợ Rẫy (2013), các căn nguyên vi khuẩn th ường gặp là:
Acinetobacter baumannii ( 61%),
Klebsiella pneumoniae (10,4%), Pseudomonas aeruginosa (11,7%) và
Staphylococus aureus (11,7%) [10], [13], [14], [21].
Các nghiên cứu tại một số bệnh viện khu vực phía nam, tác nhân vi
khuẩn thường gặp là Acinetobacter baumannii (18,5 – 32,3%), Klebsiella
pneumoniae (13,8 -33,3%) , Pseudomonas aeruginosa (7,7 – 38,1%) và
Staphylococus aureus 13,2 – 15,4%) [12], [13], [22], [31].
Theo nghiên cứu tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch
Mai của Giang Thục Anh (2004) thấy vi khuẩn gây VPBV chiếm tỉ lệ cao
nhất là Acinetobacter baumannii 44%, tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa

13

21%, các vi khuẩn khác là Klebsiella pneumoniae 13%, Staphylococcus aureus
7% [8]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại khoa Hồi sức tích cực
bệnh viện Bạch Mai năm 2007, vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy
chủ yếu là Acinetobacter baumannii chiếm 41,5% và Pseudomonas
aeruginosa chiếm 27,9% [63]. Theo nghiên cứu Nguyễn Ngọc Quang tại
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai (2011), vi khuẩn gây viêm phổi
liên quan thở máy là Acinetobacter baumannii 59%, Klebsiella pneumoniae
17%, Pseudomonas aeruginosa 7%, nấm 13% và các vi khuẩn khác [10].
Nghiên cứu của Hà Sơn Bình (2015) vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở
máy là Acinetobacter baumannii 66,18%, Klebsiella pneumoniae 11,76%,
Pseudomonas aeruginosa 8,82% và Candida abiscans 8,83% [14].
1.2.3.Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thường gặp
Theo các nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện
Chợ Rẫy và một số bệnh viện ở khu vực phía nam giai đoạn 2011 -2015. Thấy
Acinetobacter baumannii nhạy hoàn toàn với Colistin (100%), nhạy với
Doxycyclin ở mức 43,3% - 96,2%, nhạy với Minocyclin ở mức 95,59% và nhạy
thấp hoặc kháng hầu hết các kháng sinh còn lại [9], [14], [21], [22], [25], [26].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang (2012), Klebsiella
pneumoniae nhạy hoàn toàn với Carbapenem [10]. Theo Bùi Hồng Giang
(2013), Klebsiella pneumoniae nhạy với Carbapenem ở mức trên 90% [9].
Nghiên cứu của Hà Sơn Bình (2015), Klebsiella pneumoniae nhạy với
Carbapenem ở mức 80%, nhaỵ với các kháng sinh còn lại 10 – 20% [14].
Mức độ nhạy cảm của Pseudomonas aeruginosa trong các nghiên cứu
thực hiện từ năm 2009-2015 cho kết quả: nhạy 100% với colistin [14], [21],
[25], nhạy với nhóm carbapenem 26,7% -77,8% [9], [12], [14], [21], [25].
Theo Phạm Hồng Nhung [27], hầu hết các chủng Staphylococus aureus

Kháng với Penicillin. Tỉ lệ Staphylococus aureus kháng methicillin (MRSA)


14

tăng trong vòng 10 năm vừa qua ( năm 2003 tỉ lệ MRSA là 15,6% vả năm
2013 tỉ lệ MRSA trên 44,9%).
Theo các số liệu ở Bệnh viện Chợ Rẫy [21] và bệnh viện cấp cứu 115
TP.HCM [26],Staphylococus aureus phân lập được ở các bệnh viện này
kháng hoàn toàn với methicillin ( MRSA 100%).
1.3. Điều trị viêm phổi liên quan thở máy
1.3.1. Nguyên tắc
 Điều Trị kháng sinh càng sớm càng tốt:
Trong điều viêm phổi liên quan thở máy, kháng sinh phải được chỉ định sớm
nhất có thể được ( trong vòng 1 giờ đầu mếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn) .
Khi nghí đến viêm phổi liên quan thở máy , khuyến cáo hiện nay là dựa
vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là dựa vào thay đổi nồng độ
procalcitonin/CRP kết hợp với tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định điều trị
kháng sinh ban đầu [1], [42].
 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm:
Các kháng sinh được lựa chọ phải bao phủ được các vi khuẩn có khả
năng là tác nhân gây bệnh. Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và chon
kháng sinh nên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh tại
mỗi cơ sở điều trị cụ thể [1], [42].
Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào độ nặng của viêm phổi
và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.
Liều lượng và cách dùng thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc dược lực
và dược động học của kháng sinh được dùng [1].
 Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi sinh và kháng
sinh đồ:

Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48 – 72 giờ [1].


15

Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp khngs
sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang
kháng sinh. Lưu ý, đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và kháng sinh ban đầu
không phù hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang
dùng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ
di bệnh hoặc một nguyên nhân khác gây sốt.
 Thời gian dùng kháng sinh:
Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày. Có thể kéo dài đến 15 – 21
ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [1].
Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét
nghiệm procalcitonin. Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem
xét ngừng kháng sinh là 0,21 – 0,5 ng/lít [44].
 Điều trị toàn diện bệnh nhân
Cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàn diện: hồi sức tích cực, điều trị
biến chứng, chăm sóc hô hấp, điều trị các bệnh kèm theo, nuôi dưỡng,
dự phòng tắc mạch.
1.3.2. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là
Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn gram âm khác [9], [11], [14], [21],
[48], [53], nên cần chọn kháng sinh có ác dụng trên Pseudomonas aeruginosa
và vi khuẩn Gram âm. Nếu bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có
nguy ơ nhiễm vi khẩn đa kháng cần phối hợp hai kháng sinh. Với các bệnh
nhân còn lại có thể dung đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên

Pseudomonas aeruginosa.