ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô vảy VÙNG lợi XƯƠNG ổ RĂNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ĐĂNG BÁCH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY
VÙNG LỢI XƯƠNG Ổ RĂNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ĐĂNG BÁCH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY
VÙNG LỢI XƯƠNG Ổ RĂNG
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số

: 60720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Ngọc Tuyến

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường
Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo và QLKH, Viện Đào tạo
Răng Hàm Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Lê Ngọc Tuyến, người Thầy đã
hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Lê Ngọc Tuyến đã đóng góp cho tôi
những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu,
những người thân trong gia đình đã thông cảm, động viên tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng năm 2018

Học viên

Phạm Đăng Bách


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Đăng Bách, học viên lớp Cao học 25 chuyên ngành Răng
Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Lê Ngọc Tuyến.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2018

Học viên

Phạm Đăng Bách


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

Hiệp hội ung thư Mỹ

CT Scanner
CS

MRI
UT
UTBM

(American Joint Committee on Cancer)
Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
Cộng sự
Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)
Ung thư
Ung thư biểu mô


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................3
TỔNG QUAN....................................................................................................3
CHƯƠNG 2.....................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................24
CHƯƠNG 3.....................................................................................................28
KẾT QUẢ.......................................................................................................28
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng....................................................................................28

3.1.1. Nhóm tuổi, giới.............................................................................28
3.1.2. Yếu tố nguy cơ...............................................................................30

3.1.3. Lý do tới khám..............................................................................30
3.1.4. Thời gian phát hiện bệnh.............................................................31
3.1.5. Vị trí u............................................................................................31
3.1.6. Hình thái u....................................................................................32
3.1.7. Kích thước u..................................................................................32
3.1.8. Đặc điểm hạch...............................................................................32
3.1.9. Mức độ di căn xa...........................................................................33
3.1.10. Phân loại giai đoạn bệnh theo T, N, M.....................................34
3.1.11. Độ mô học của ung thư biểu mô................................................34
3.2. Kết quả điều trị................................................................................................................35
3.2.1 Phương pháp điều trị....................................................................................................35


3.2.2. Tái phát..........................................................................................36
3.2.3. Kết quả sống thêm toàn bộ..........................................................38
CHƯƠNG 4.....................................................................................................42
BÀN LUẬN.....................................................................................................42
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư lợi xương ổ răng.....................................42
4.2.Kết quả điều trị ung thư lợi xương ổ răng........................................................................43

KẾT LUẬN......................................................................................................45
KIẾN NGHỊ.....................................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Hình 1.1. Hệ thống hạch bạch huyết vùng cổ 7
Hình 1.2. Các nhóm hạch cổ theo Robbins [9] 9
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 28

Bảng 3.2. Yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu 30
Bảng 3.3. Lý do tới khám 30
Bảng 3.4.Thời gian phát hiện bệnh 31
Bảng 3.5. Vị trí khối u trong ung thư lợi xương ổ răng 31
Bảng 3.6. Hình thái u 32
Bảng 3.7. Kích thước u 32
Bảng 3.8. Đặc điểm hạch 32
Bảng 3.9. Liên quan giữa kích thước u và hạch 33
Bảng 3.10. Mức độ di căn xa 33
Bảng 3.11. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM 34
Bảng 3.12. Độ mô học của ung thư biểu mô 34
Bảng 3.13. Phân bố phương pháp điều trị 35
Bảng 3.14. Phương pháp điều trị theo giai đoạn bệnh (%) 35
Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật. 35
Bảng 3.16. Phương pháp tạo hình với kích thước u (%) 36
Bảng 3.17. Tái phát tại u và hạch 36
Bảng 3.18. Tái phát theo giai đoạn bệnh 37
Biểu đồ 3.1. Đồ thị sống thêm toàn bộ [24] 38
Bảng 3.19. Sống thêm toàn bộ 38
Biểu đồ 3.2. Đồ thị sống thêm theo giai đoạn bệnh [25] 39
Bảng 3.20. Sống thêm theo giai đoạn bệnh 39
Biểu đồ 3.3. Đồ thị sống thêm theo độ mô học 40
Bảng 3.21. Sống thêm theo độ mô học 40
Biểu đồ 3.3. Đồ thị sống thêm theo tình trạng di căn hạch vi thể [26] 41
Bảng 3.22. Sống thêm theo tình trạng di căn hạch vi thể 41



DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


Hình 1.1. Hệ thống hạch bạch huyết vùng cổ 7
Hình 1.2. Các nhóm hạch cổ theo Robbins [9] 9
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 28
Bảng 3.2. Yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu 30
Bảng 3.3. Lý do tới khám 30
Bảng 3.4.Thời gian phát hiện bệnh 31
Bảng 3.5. Vị trí khối u trong ung thư lợi xương ổ răng 31
Bảng 3.6. Hình thái u 32
Bảng 3.7. Kích thước u 32
Bảng 3.8. Đặc điểm hạch 32
Bảng 3.9. Liên quan giữa kích thước u và hạch 33
Bảng 3.10. Mức độ di căn xa 33
Bảng 3.11. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM 34
Bảng 3.12. Độ mô học của ung thư biểu mô 34
Bảng 3.13. Phân bố phương pháp điều trị 35
Bảng 3.14. Phương pháp điều trị theo giai đoạn bệnh (%) 35
Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật. 35
Bảng 3.16. Phương pháp tạo hình với kích thước u (%) 36
Bảng 3.17. Tái phát tại u và hạch 36
Bảng 3.18. Tái phát theo giai đoạn bệnh 37
Biểu đồ 3.1. Đồ thị sống thêm toàn bộ [24] 38
Bảng 3.19. Sống thêm toàn bộ 38
Biểu đồ 3.2. Đồ thị sống thêm theo giai đoạn bệnh [25] 39
Bảng 3.20. Sống thêm theo giai đoạn bệnh 39
Biểu đồ 3.3. Đồ thị sống thêm theo độ mô học 40
Bảng 3.21. Sống thêm theo độ mô học 40
Biểu đồ 3.3. Đồ thị sống thêm theo tình trạng di căn hạch vi thể [26] 41

Bảng 3.22. Sống thêm theo tình trạng di căn hạch vi thể 41



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự chuyển hoá ác
tính của niêm mạc phủ trong khoang miệng như môi, má, lưỡi, lợi, tam giác
sau hàm, vòng miệng, sàn miệng [1]. Trên thế giới ung thư biểu mô (UTBM)
khoang miệng chiếm khoảng 2 – 4 % trong các trường hợp ung thư (UT). Ở
một số vùng, đặc biệt là ở châu Á tỷ lệ lưu hành của UTBM khoang miệng
còn cao hơn nữa, như ở Pakistan chiếm khoảng 10% và thậm chí lên tới 45%
tại Ấn Độ [2]. Hiện nay ở một số nước châu Á còn tồn tại thói quen ăn trầu
thuốc, thêm vào đó việc tiếp xúc ngày càng nhiều với các yếu tố nguy cơ như
thuốc lá, rượu bia, các hoá chất trong thực phẩm… làm tỷ lệ UTBM khoang
miệng có xu hướng tăng lên và trẻ hoá [3].
Trong UTBM khoang miệng, UT lợi xương ổ răng chiếm khoảng 2 – 18%
và thường có xu thế xảy ra ở hàm dưới nhiều hơn hàm trên. Hạch di căn
thường thấy nhiều hơn ở UT lợi xương ổ răng hàm dưới so với UT lợi xương ổ
răng hàm trên [4]. Cũng giống như UTBM khoang miệng nói chung, UT lợi
xương ổ răng hay gặp nhất là dạng UTBM vảy. Ngoài ra còn gặp UT các tuyến
nước bọt phụ như UTBM dạng biểu bì, UTBM dạng tuyến nang. Hiện nay đã
có nhiều phương pháp để chẩn đoán sớm UT miệng tuy nhiên việc phát hiện
sớm UT lợi xương ổ răng vẫn còn hạn chế. Nguyên nhân là UT lợi xương ổ
răng hay bị nhầm lẫn với các tổn như viêm lợi, viêm quanh răng, áp xe do
răng hay đau do hàm giả. Việc phát hiện và điều trị sớm UT lợi xương ổ răng
sẽ cho kết quả điều trị tốt. Tỷ lệ sống thêm 5 năm là 85% đối với T1 trong khi
đối với T4 tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ còn 20% [1].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về UTBM vảy vùng lợi xương ổ răng còn rất

ít và nó chưa phản ánh được hết các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như


2

kết quả điều trị bệnh. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô vảy vùng lợi xương ổ
răng” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô vảy vùng lợi
xương ổ răng của bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt
Trung Ương Hà Nội và bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ năm 2012 tới
năm 2017.
2. Nhận xét kết quả điều trị ung thư biểu mô vảy vùng lợi xương ổ răng trong
nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học
1.1.1. Xương ổ răng
1.1.1.1. Cấu tạo và thành phần
Mỏm xương ổ răng hàm trên và hàm dưới bao gồm:
- Bản xương ngoài là phần xương vỏ ở mặt ngoài và mặt trong, được
màng xương che phủ.
- Bản xương trong với nhiều lỗ thủng (lá sàng), tạo nên thành ổ răng.
- Và phần xương xốp nằm giữa hai bản xương trên, và nằm giữa các lá sàng.
Bản xương phía ngoài và phía trong liên tục với lá sàng ở phần bờ ổ
răng được gọi là mào xương ổ răng.

1.1.1.2. Cấu trúc mô học
- Cấu trúc lớp xương vỏ nhìn chung như các xương khác, nó bao gồm hệ
thống Haver và Haver trung gian. Xương vỏ ở hàm dưới thường dày
hơn hàm trên và trên mỗi hàm nhìn chung là lớp xương vỏ bản trong
dày hơn bản ngoài.
- Xương xốp bao gồm một lưới bè xương mỏng, nằm ngang xen giữa là
các khoang tuỷ, chủ yêu lấp đầy bởi tuỷ mỡ. Xương xốp ở mỏm xương
ổ răng hàm trên nhiều hơn so với mỏm xương ổ răng ở hàm dưới. Đặc
biệt ở hàm dưới có nhiều lớp xương ở vùng vách giữa các răng lại xếp
theo hướng dọc tạo nên cấu trúc xương bó [5], là nơi các nó sợi
Sharpey thâm nhập.
- Bản xương trong dày khoảng 0.1 – 0.4mm trên bề mặt có nhiều lỗ nhỏ
cho phép mạch máu, mạch bạch huyết và các sợi thần kinh đi qua.
Cũng giống như các xương khác thì xương ổ răng luôn chịu sự chi phối của
quá trình tái cấu trúc. Và điều đó dựa vào hoạt động của 4 loại tế bào sau [6]:
- Tạo cốt bào: hình đa diện lớn, bào tương ái kiềm, nhánh bào tương dài.
- Tế bào xương non: nằm ở phía ngoài vùng xương tân tạo, điều hoà qua


4

trình khoáng hoá và trưởng thành của xương mới hình thành.
- Tế bào xương trưởng thành: nàm trong các tiểu quản xương, có nhánh
bào tương dài và nôi với các nhánh bào tương của tế bào xương lân cận.
- Huỷ cốt bào: là những hợp bào nằm trên bề mặt xương không có chất
dạng xương che phủ. Chúng có lysosome phát triển và bề mặt có nhiều
vi nhung mao.
1.1.1.3. Mạch máu
- Xương ổ răng hàm trên được cấp máu thông qua các động mạch ổ răng
trước và sau, các động mạch này là nhánh của động mạch hàm trên và

động mạch dưới ổ mắt.
- Xương ổ răng hàm dưới nhận máu từ các nhánh của động mạch ổ răng dưới.
1.1.1.4. Liên quan định khu
- Hốc mũi: chóp các chân răng cửa giữa và cửa bên thường nằm ngay
dưới hốc mũi. Khoảng cách từ từ đấy ổ răng tới lớp xương vỏ của sàn
mũi là một lớp xương xốp có độ dày thay đổi có thể từ vài cho tới
10mm [5].
- Sàn xoang hàm: thường chóp các chân răng hàm nhỏ và hàm lớn hàm
trên nằm ngay sát sàn xoang hàm. Khoảng cách giữa chóp chân răng và
sàn xoang hàm ngày càng nhỏ lại khi tuổi tăng dần.
- Ống răng dưới: Đường đi của ống răng dưới khác nhau ở mỗi cá thể
nhưng nhìn chung nó thường nằm cách chóp các chân răng hàm lớn
vĩnh viễn hàm dưới một khoảng từ 1 – 3mm. Vị trí gần nhất thường ở
răng hàm lớn thứ 3.
1.1.2. Lợi
1.1.2.1. Cấu tạo và thành phần
Lợi được giới hạn về phía cổ răng bởi bờ lợi và về phía chóp răng bởi
các thành phần khác của niêm mạc miệng:
- Ở phía ngoài của hàm trên và hàm dưới, phía trong của hàm dưới lợi
liên tục với niêm mạc xương ổ răng bằng tiếp nối lợi – niêm mạc.
- Ở phía khẩu cái lợi liên tục với niêm mạc của khẩu cái cứng.
Lợi được chia thành hai phần:


5

- Phần lợi tự do: gồm lợi viền và nhú lợi.
- Phần lợi bám dính.
1.1.2.2. Cấu trúc mô học
Lợi được cấu tạo từ tổ chức biểu mô, mô liên kết, các mạch máu và

thần kinh.
 Biểu mô lợi: có biểu mô phủ và biểu mô kết nối.
+ Biểu mô phủ:
Biểu mô phủ bề mặt vùng lợi dính và mặt ngoài lợi viền là biểu mô lát tầng
sừng hoá, có 4 lớp tế bào từ sâu ra nông gồm:
- Lớp tế bào đáy: lớp này liên kết với tổ chức đệm ở dưới bằng lớp màng
đáy. Lớp màng đáy có cấu trúc nhiều nhú lồi lõm ấn sâu xuống lớp đệm
ở dưới.
- Lớp tế bào gai.
- Lớp tế bào hạt.
- Lớp tế bào sừng.
Biểu mô phủ mặt trong lợi viền là biểu mô không sừng khoá.
+ Biểu mô kết nối:
Biểu mô kết nối nằm ở đáy khe lợi . Biểu mô kết nối bám dính vào răng
tạo thành vòng biểu mô bám dính quanh cổ răng. Biểu mô kết nối là loại biểu
mô không sừng hoá và lớp màng đáy của nó tương đối phẳng, không có các
ấn thâm nhập vào lớp biểu mô đệm bên dưới [6],[7].
 Mô liên kết lợi
Bao gồm các tế bào và các sợi liên kết
+ Các tế bào:
Chiếm phần lớn là các nguyên bào sợi, có dạng hình thoi hay dnagj
hình sao. Ngoài ra còn có lympho bào, bạch cầu hạy trung tính, bạch cầu đơn
nhân trung tính và đại thực bào.
+ Các sợi mô liên kết:


6

Các sợi mô liên kết chủ yếu là sợi keo ít sợi chun. Chúng tập hợp lại
với nhau thành các bố chạy theo các hướng khác nhau gồm:

- Các bó răng – lợi.
- Các bó răng – màng xương.
- Các bó xương ổ răng – lợi.
- Các bó vòng và nửa vòng.
- Các bó ngang lợi.
- Các bó liên nhú.
- Các bó màng xương – lợi.
- Các bó ngang vách.
1.1.2.3. Mạch máu, thần kinh
 Lợi được cấp máu một hệ thống các mạch máu rất phong phú. Ở hàm
trên là những nhánh bên của động mạch răng trên sau, động mạch dưới
ổ mặt, động mạch khẩu cái lớn, động mạch mũi khẩu cái. Ở hàm dưới
thông qua các nhánh bên của động mạch xương ổ răng dưới, động
mạch dưới lưỡi và động mạch cằm.
- Các động mạch ổ răng tới lợi bằng cách xuyên qua dây chằng quanh
răng và vách giữa các răng.
- Những mạch máu khác băng qua mặt ngoài hoặc mặt trong rồi suyên
qua mô liên kết trên màng xương vào lợi và nối với các động mạch
khác từ xương ổ răng và dây chằng quanh răng.
- Các tiểu tĩnh mạch và tĩnh mạch đi theo các tiểu động mạch và động
mạch.
 Thần kinh.
Các sợi thần kinh đến chi phối cảm giác cho lợi đi theo đường mạch máu, có
bao myelin và tập hợp thành các bó. Đầu tận cùng của thần kinh nằm trong
mô liên kết dưới biểu mô và đáp ứng nhận cảm đau và áp lực.
- Hàm trên: Lợi vùng khẩu cái được chi phối bởi thần kinh khẩu cái lớn
và mũi khẩu cái. Lợi vùng tiền đình được chi phối bởi các nhánh của
đám rối răng trước.
- Hàn dưới: lợi phía trong được chi phối bởi thần kinh dưới lưỡi. Phần
lợi phía ngoài được chi phối bởi thần kinh má.

7

1.1.2.4. Mạch bạch huyết
Mô liên kết lợi thẩm thấu được nhờ một hệ thống mạch bạch huyết.
Mạch bạch huyết từ lợi khẩu cái đổ trực tiếp vào các hạch cổ sâu. Các mạch
bạch huyết thoát ra từ mặt ngoài và mặt trong hàm dưới sẽ đổ tới hạch dưới
cằm đối với vùng răng trước và hạch dưới hàm đối với vùng răng sau. Từ đây
chúng tiếp tục đổ vào các hạch cổ sâu.

Hình 1.1. Hệ thống hạch bạch huyết vùng cổ
(Nguồn: Cancer: Principle & Practice of Oncology, 2008) [8]
- Bạch huyết ở vùng đầu cổ chia làm 6 nhóm: I (IA-IB), II (IIA-IIB), III,
IV, V (VA - VB), VI như sau.
Nhóm IA Nhóm dưới cằm:
Nhóm hạch nằm bên trong tam giác giới hạn ở vùng bụng trước cơ hai


8

thân hai bên và xương móng.
Nhóm IB Nhóm dưới hàm:
Nhóm hạch nằm trong tam giác giới hạn bởi bụng trước cơ hai thân, cơ
trâm móng, xương hàm dưới, bao gồm cả hạch trước và sau tuyến, hạch trước
và sau mạch máu.

Nhóm II (IIA, IIB) Nhóm hạch cảnh trên:
Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 trên tĩnh mạch cảnh trong và TK XI, từ
nền sọ (phía trên) đến xương móng (phía dưới), phía trước là cơ trâm móng,

phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm IIA nằm phía trước (trong) mặt phẳng đứng dọc đi qua TK XI.
Nhóm IIB nằm phía sau (ngoài) mặt phẳng đứng dọc đi qua TK XI.
Nhóm III Nhóm hạch cảnh giữa:
Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 giữa tĩnh mạch cảnh trong từ bờ dưới
xương móng (phía trên) đến bờ dưới sụn nhẫn (phía dưới). Phía trước là bờ
ngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm IV Nhóm hạch cảnh dưới:
Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 dưới TM cảnh trong từ bờ dưới sụn
nhẫn (phía trên) đến xương đòn (phía dưới). Phía trước là bờ ngoài cơ ức
móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm V (VA-VB) Tam giác cổ sau:
Nằm trong tam giác cổ sau, giới hạn bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, bờ
trước cơ thang và xương đòn.
Chủ yếu nằm dọc theo ½ dưới thần kinh XI và ĐM ngang cổ. Nhóm
VA nằm phía trên mặt phẳng đi qua bờ dưới của cung trước sụn nhẫn, chủ yếu
dọc theo thần kinh XI. Nhóm VB nằm phía dưới mặt phẳng đi qua bờ dưới


9

của cung trước sụn nhẫn chủ yếu dọc theo bó mạch ngang cổ và hạch trên đòn
(không bao giờ gồm hạch Virchow).
Nhóm VI Nhóm tam giác cổ trước:
Nhóm hạch này nằm trong vùng giới hạn bởi phía trên là xương móng,
phía dưới là khuyết ức trên, hai bên là hai ĐM cảnh chung. Bao gồm các hạch
trước và quanh khí quản, trước sụn nhẫn (hạch Delphian), hạch quanh tuyến
giáp (bao gồm hạch dọc TK quặt ngược thanh quản hai bên).

Hình 1.2. Các nhóm hạch cổ theo Robbins [9]

Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: hạch cổ ngang, hạch
nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier.
Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất
quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch.
1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
1.2.1. Dịch tễ học
UTBM khoang miệng chiếm 30-40% các UT đầu cổ [10]. Trên thế giới tỷ
lệ mắc UTBM khoang miệng rất cao ở vùng Ấn Độ và Đông Năm Á [3]. Tại
Việt Nam UTBM khoang miệng là một trong mười UT phổ biến nhất ở nam
giới theo ghi nhận của Bùi Diệu và CS trong giai đoạn 2004-2008 [11]. Trong
những năm gần đây, tỷ lệ nữ mắc bệnh UTBM khoang miệng ngày càng tăng.


10

Trước đây tỷ lệ nam/nữ là 5:1 trong khi hiện nay tỷ lệ đó là 2:1 [12].
Tỷ lệ UT lợi xương ổ răng chiếm 14,9%. Độ tuổi trung bình ở nữ là 67,6
nam là 62,4 [13].


11

1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân UTMB khoang miệng chưa được biết rõ, tuy nhiên có một số
yếu tố được cho là yếu tố nguy cơ có liên quan tới bệnh bao gồm [1],[14],[15]:
- Hút thuốc lá: trong thuốc lá có chứa các Nitrosamin là yếu tố gây UT.
Hút thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ mắc UTBM khoang miệng lên tới
14,3 lần [16]. Nếu hút trên 10 điếu một ngày có thể làm tăng nguy cơ
mắc UT lợi xương ổ răng lên 15,07 lần [17].
- Rượu: bên cạnh thuốc lá, rượu cũng là yếu tố liên quan tới UTBM

khoang miệng nói chung và UT lợi xương ổ răng nói riêng. Người ta
thấy rằng rượu có vai trò hòa tan các chất sinh UT. Người uống rượu
làm tăng nguy cơ mắc UT lợi xương ổ răng lên tới 2,62 lần [17].
- Nhai trầu: là yếu tố nguy cơ trong UTBM khoang miệng. Người nhai trầu
có nguy cơ mắc cao gấp 3,78 [17] lần so với người không nhai trầu.
Thành phần chính miếng trầu gồm: lá trầu, cau (tươi hoặc khô), vôi
trắng hoặc đỏ và thành phần phụ khác như vỏ cây, xỉa thêm thuốc vào
miếng trầu.
Theo các công trình khoa học trên thế giới đã đưa bằng chứng kết luận
cau là chất sinh UT: các chiết xuất từ cau như là các Alkaloides như
(Arecoline, Arecaidine, Guvacoline và Guvacine) có khả năng gây UT
và xơ hóa dưới niêm mạc miệng [18].
- Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả
không tốt đưa đến dị sản và UT [19].
- Nhiễm vi sinh vật: nhiễm virus HPV đặc biệt là type 2, 11, 16 đã được
chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị UTBM khoanng
miệng [2].
- Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu Vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh UTBM khoang miệng [16],[19].
1.3. Các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thương tiền UT được chia làm hai loại: xảy ra riêng rẽ hoặc liên
quan tới tổn thương UT. Một tổn thương tiền UT được định nghĩa là khi mô thay


12

đổi về hình dạng trong đó sự phát triển ác tính có khả năng hơn niêm mạc bình
thường. Trong UTBM miệng, các tổn thương tiền UT thường gặp là bạch sản,
hồng sản, nấm miệng quá sản mạn tính và xơ hóa dưới niêm mạc [1],[20].
Theo tổ chức Y tế thế giới, bạch sản là các mảng trắng không đặc trưng

về mặt lâm sàng hay bệnh lý của bất cứ một bệnh nào [20]. Biểu hiện lâm
sàng của bạch sản là tổn thương màu trắng hoặc trắng nhạt có thể phẳng, gồ
ghề hay nhẵn và không mất đi khi gạt. Tỷ lệ bệnh nhân có bạch sản chuyển
hoá ác tính hằng năm là 2,9 – 6,3% [21],[22]. Sự thay đổi chuyển dạng ác tính
càng tăng khi tuổi càng cao [20].
Hồng sản là các mảng đỏ tươi không mất đi khi gạt, chúng không đặc
trưng về lâm sàng hay bất cứ bệnh lý nào khác. Vị trí hay gặp hồng sản trong
miệng là sàn miệng và tam giác sau hàm. Tỷ lệ chuyển dạng ác tính của tổn
thương hồng sản gấp 17 lần bạch sản [1],[20].
Nấm miệng quá phát mạn tính: là các mảng sừng đặc trưng khu trú ở góc
miệng và lan rộng đến tổ chức da lân cận ở mặt. Tỷ lệ chuyển dạng ác tính
tương đối cao.
Xơ hóa dưới niêm mạc là tổn thương mạn tính, gây sợi xơ trong miệng,
biểu hiện bởi các sợi xơ dưới niêm mạc dẫn đến các cử động hạn chế của miệng,
lưỡi. Tổn thương này thường gặp ở vùng Đông Nam Á, Ấn Độ,...là các vùng có
thói quen ăn trầu cau, ớt. Về vi thể thấy phản ứng viêm, tăng sợi collagen dưới
niêm mạc. Các tổn thương này nghi ngờ có liên quan tới UTBM [1],[20].
Như vậy, những người có nguy cơ cao như: trên 45 tuổi, uống rượu, hút
thuốc, ăn trầu, kèm xuất hiện các mảng trắng hoặc đỏ tồn tại trên 2 tuần sau khi
đã điều trị mà không khỏi cần đi khám bác sỹ chuyên khoa để xác định bệnh.
1.4.Triệu chứng và chẩn đoán
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng [20],[23]
- Cảm giác đau vướng hoặc có vật lạ trong miệng là triệu chứng thường


13

-

gặp trong giai đoạn UT sớm.
Sưng nề, phồng, loét hoặc chảy máu ở nơi có tổn thương.
Đau khi ăn nhai.
Răng lung lay. Huyệt ổ răng sau nhổ lâu liền.
Với bệnh nhân đeo hàm giả thường than phiền bị đau nhức.
Đối với trường hợp tổn thương xâm lấn có thể có dấu hiệu tê bì môi dưới.
Hạch cổ có thể do bệnh nhân tự sờ thấy hoặc phát hiện tình cờ khi

thăm khám răng hàm mặt.
 Triệu chứng thực thể:
- Có thể khám thấy các tổn thương tiền UT như bạch sản, hồng sản, nấm
miệng quá phát, xơ hoá dưới niêm mạc.
- Thường phát hiện tổn thương ở lợi dính nhiều hơn lợi di động đặc biệt
ở xương hàm dưới.
- Vùng hay gặp tổn thương là vùng răng hàm nhỏ và răng hàm lớn.
- Đặc điểm của tổn thương hay gặp là loét hoặc loét sùi. Bờ nham nhở,
sờ cứng, đau, chảy máu.
- Tổn thương lan rộng theo màng nha chu kèm theo đó là phá huỷ xương
ổ răng bên dưới. Có thể thấy xương ổ răng không được che phủ.
- Lợi hàm trên: Tổn thương có xu hướng thâm nhiễm sâu, xâm lấn xoang
hàm, khẩu cái, họng.
- Lợi hàm dưới: Thường là tổn thương hình đĩa tròn, nhẵn trước khi xâm
nhập xương hàm, sàn miệng, má.
- Việc thăm khám bằng tay rất quan trọng để đánh giá kích thước, mức
độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước.
- Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm.
Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí
hạch. Tổn thương ở hàm dưới thường tới hạch dưới hàm và hạch cổ sâu
trên. Tổn thương hàm trên thường tới hạch sau hầu và hạch cổ sâu trên.
1.4.2. Cận lâm sàng

1.4.2.1. Chụp X - Quang
- Chụp phim Panorama, phim cận chóp đánh giá tổn thương xâm lấn xương.
- Chụp phim tim phổi đánh giá di căn.
1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner và MRI)