ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐƯỜNG bài XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

LÊ VĂN LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ
ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Hoàng Long

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
PGS.TS Hoàng Long, giảng viên bộ môn ngoại, Đại học Y Hà Nội, phó
trưởng khoa Tiết niệu, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, người thầy đã tận tình
chỉ bảo, ân cần giúp đỡ, cung cấp cho tôi những phương pháp luận quý báu,

người trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
PGS. TS Đỗ Trường Thành, trưởng khoa phẫu thuật Tiết niệu, bệnh viện
Việt Đức, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu học tập tại
khoa, tại bệnh viện, cho tôi những lời khuyên quý báu.
Các thầy cô giáo trong Bộ môn Ngoại, Trường đại học Y Hà Nội, đã
nhiệt tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Ban giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa lưu
trữ hồ sơ, đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình làm luận văn.
Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Viêt Đức đã cung cấp cho
tôi những tài liệu quý báy trong học tập và thực hiện đề tài này.
Sau cùng tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn
bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này
Hà Nội, tháng 10 năm 2018
Học viên

Lê Văn Long


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Văn Long, học viên bác sĩ nội trú khóa 41, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Hoàng Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 9 tháng 10 năm 2018

Học viên

Lê Văn Long


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CLCS

Chất lượng cuộc sống

ĐM

Động mạch

G1, G2, G3

Grade

GPB

Giải phẫu bệnh

NSNQ

Nội soi niệu quản

NSSPM

Nội soi sau phúc mạc

XN

Xét nghiệm

TM

Tĩnh mạch

UTĐBX

Ung thư đường bài xuất

UTBMTC

Ung thư biểu mô tại chỗ

UICC

Union for International Cancer Control: Hiệp hội phòng
chống ung thư quốc tế.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN..........................3
1.1.1. Nhắc lại bào thai học của hệ thống đường tiết niệu trên.................3
1.1.2. Mô tả giải phẫu của đường tiết niệu trên.........................................4
1.1.3. Động mạch thận và tĩnh mạch thận.................................................4
1.1.4. Hệ bạch huyết của thận và đường bài xuất tiết niệu trên................5
1.2. DỊCH TỄ HỌC.......................................................................................6
1.3. NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH............................................................6
1.3.1. Các yếu tố sinh ung thư của môi trường sống.................................6
1.3.2. Các yếu tố di truyền........................................................................6
1.3.3. Sự phát sinh dòng vô tính và nhiều ổ ung thư.................................7
1.4. MÔ BỆNH HỌC....................................................................................7
1.4.1. Các khối ung thư đường bài xuất không xâm nhập........................8
1.4.2. Ung thư đường bài xuất xâm nhập................................................10
1.4.3. Các thay đổi về mô bệnh học tế bào của các khối UTĐBX tiết niệu trên..13
1.4.4. Ung thư biểu mô tại chỗ................................................................14
1.4.5. Sự lan rộng của UTĐBX tiết niệu trên..........................................15
1.5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH......................................................16
1.5.1. Hoàn cảnh phát hiện......................................................................16
1.5.2. Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư......................................17
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu....................................................18
1.5.4. Nội soi niệu quản chẩn đoán.........................................................19
1.6. ĐIỀU TRỊ UTĐBX TIẾT NIỆU TRÊN CÒN KHƯ TRÚ HOẶC XÂM

NHẬP TẠI CHỖ...................................................................................20
1.6.1. Điều trị ngoại khoa triệt để............................................................20
1.6.2. Điều trị ngoại khoa bảo tồn...........................................................20
1.7. ĐIỀU TRỊ UTĐBX TIẾT NIỆU TRÊN TIẾN TRIỂN TẠI CHỖ VÀ
DI CĂN.................................................................................................22


1.7.1. Phẫu thuật mở................................................................................22
1.7.2. Hóa trị liệu.....................................................................................23
1.7.3. Xạ trị..............................................................................................23
1.8. THEO DÕI SAU MỔ...........................................................................23
1.8.1. Sau mổ cắt thận niệu quản toàn bộ................................................23
1.8.2. Sau điều trị ngoại khoa bảo tồn.....................................................24
1.9. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UTĐBX TIẾT NIỆU TRÊN Ở TRÊN
THẾ GIỚI VÀ Ở TRONG NƯỚC........................................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU......................................26
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................26
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................26
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................27
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................27
2.4. BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU................................................28
2.4.1. Nhóm biến số, chỉ số cho mục tiêu 1: đặc điểm chung, đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng.................................................................28
2.4.2. Nhóm biến số, chỉ số cho mục tiêu 2: đánh giá kết quả phẫu thuật,
theo dõi sau mổ.............................................................................30
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU.......................33

2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG...........................................................35
3.1.1. Giới................................................................................................35
3.1.2. Tuổi...............................................................................................35
3.1.3. Tiền sử...........................................................................................36
3.1.4. Thời gian phát hiện bệnh...............................................................37
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG....................................................................37


3.2.1 Triệu chứng cơ năng.......................................................................37
3.2.2. Triệu chứng toàn thân và thực thể.................................................38
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG...........................................................39
3.3.1. Siêu âm hệ tiết niệu.......................................................................39
3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu....................................................40
3.3.3. Các xét nghiệm máu......................................................................42
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT..................................................................43
3.4.1. Đường mổ......................................................................................43
3.4.2. Xử trí các tổn thương....................................................................44
3.4.3. Thời gian phẫu thuật......................................................................44
3.4.4. Thời gian điều trị sau mổ..............................................................45
3.4.5. Biến chứng sớm sau mổ................................................................45
3.4.6. Kết quả giải phẫu bệnh..................................................................46
3.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA SAU MỔ.................................................47
3.5.1. Tình hình khám kiểm tra sau mổ...................................................47
3.5.2. Kết quả về sống thêm và nguyên nhân tử vong............................48
3.5.3. Tái phát tại chỗ và tái phát ở bàng quang......................................48
3.5.4. Chất lượng cuộc sống....................................................................50
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................51
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN........................................51

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG..............................53
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................53
4.2.2. Cận lâm sàng chẩn đoán................................................................54
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT......................................57
4.3.1. Bàn luận về phẫu thuật..................................................................57
4.3.2. Về kỹ thuật mổ..............................................................................59
4.3.3. Về biến chứng sớm sau mổ...........................................................63
4.3.4. Kết quả xa sau mổ.........................................................................64
KẾT LUẬN....................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tiền sử ung thư bàng quang và sỏi đường tiết niệu........................36
Bảng 3.2. Tiền sử bị các bệnh kèm theo..........................................................36
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh................................................................37
Bảng 3.4. Dấu hiệu siêu âm của khối UTĐBX tiết niệu trên..............................39
Bảng 3.5. Kích thước trên siêu âm của các khối UTĐBX tiết niệu trên.........39
Bảng 3.6. Các tổn thương khác.......................................................................40
Bảng 3.7. Dấu hiệu x quang của khối UTĐBX tiết niệu trên.........................40
Bảng 3.8. Kích thước của khối UTĐBX tiết niệu trên....................................41
Bảng 3.9. Các tổn thương khác.......................................................................41
Bảng 3.10. Đánh giá mức độ thâm nhập tại chỗ của các khối ung thư...........42
Bảng 3.11. Xét nghiệm huyết học...................................................................42
Bảng 3.12. Xét nghiệm sinh hóa máu.............................................................43
Bảng 3.13: Các đường mổ...............................................................................43
Bảng 3.14. Xử trí các tổn thương....................................................................44
Bảng 3.15. Thời gian thời gian điều trị sau mổ...............................................45
Bảng 3.16. Biến chứng sớm sau mổ................................................................45

Bảng 3.17. Vị trí của khối UTĐBX tiết niệu trên...........................................46
Bảng 3.18. Loại tế bào ung thư.......................................................................46
Bảng 3.19. Độ mô học của khối ung thư.........................................................47
Bảng 3.20. Tình hình khám kiểm tra sau mổ..................................................47
Bảng 3.21. Kết quả về sống thêm và nguyên nhân tử vong............................48
Bảng 3.22. Tái phát tại chỗ và tái phát ở bàng quang.....................................48
Bảng 3.23. Điều trị khối ung thư tái phát ở bàng quang.................................49
Bảng 3.24. Di căn hạch và di căn tạng sau mổ................................................49
Bảng 3.25. Chất lượng cuộc sống của 49 bệnh nhân còn sống.......................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân chia BN theo nhóm tuổi.....................................................35
Biểu đồ 3.2. Các triệu chứng cơ năng.............................................................37
Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng toàn thân và thực thể........................................38


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các độ mô học của UTĐBX tiết niệu trên......................................10
Hình 1.2: UTĐBX đường tiết niệu trên, dị sản tế bào vẩy, sừng hóa.............14
Hình 1.3: Hình ảnh UTĐBX bể thận bên........................................................19
Hình 4.1: Ung thư đường bài xuất của bể thận xâm lấn nhu mô thận và vỏ bao thận...55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đường bài xuất (UTĐBX) tiết niệu trên, danh pháp quốc tế là
Upper Tract Urothelial Carcinoma, là những khối u ác tính, phát triển từ tế

bào niêm mạc các đài thận, bể thận và niệu quản. Về mặt nguồn gốc bào thai
và tế bào học, các khối u này giống với ung thư biểu mô của bàng quang và
niệu đạo [1]. Đây là một bệnh hiểm gặp, chỉ chiếm từ 5-10% ung thư biểu mô
của toàn bộ đường tiết niệu (đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang và niệu
đạo), với tần xuất mắc khoảng 1-2 trường hợp/ 100.000 người [2]. Bệnh
thường gặp ở lứa tuổi từ 50-70 tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ (tỷ lệ
nam/nữ = 3/1) [2]. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, nhưng nhiều
yếu tố nguy cơ được đề cập đến là do môi trường sống như nghiện thuốc lá,
thuốc nhuộm công nghiệp, hay các hội chứng khối u di truyền [1], [2].
Bệnh nhân mắc ung thư đường bài xuất tiết niệu trên có triệu chứng mơ
hồ, không đặc hiệu, xuất hiện bất thường, nên được phát hiện và chẩn đoán
muộn [3]. Tính chất ác tính của khối u thể hiện ở các điểm: dễ lan rộng ra
xung quanh, dễ phát sinh ra toàn bộ đường tiết niệu và dễ tái phát [3],[2].
Hiện nay trên thế giới đã có rất nhiều tiến bộ góp phần chẩn đoán sớm bệnh
và giai đoạn bệnh. Xét nghiệm nước tiểu có độ nhậy từ 70-80% với các ung
thư có độ mô học cao (G2, G3) [4]. Thêm đó, nhiều phương tiện chẩn đoán
hiện đại được áp dụng: chụp cắt lớp vi tính đa dãy, chụp cộng hưởng từ và nội
soi niệu quản ống mềm kết hợp sinh thiết, bệnh nhân mắc bệnh được chẩn
đoán ngày càng nhiều và ngày càng sớm: 60% các trường hợp ở giai đoạn khư
trú, 30% ở giai đoạn xâm lấn tại chỗ và 10% ở giai đoạn di căn [5], [6].
Trước đây, bệnh nhân được chẩn đoán muộn, do đó kết quả điều trị phẫu
thuật thường thấp, thời gian sống thêm sau phẫu thuật của bệnh nhân thường
ngắn hoặc không có khả năng phẫu thuật nữa. Có nhiều phương pháp điều trị


2

áp dụng cho ung thư đường bài xuất tiết niệu trên, trong đó điều trị ngoại
khoa vẫn giữ vai trò chủ đạo[7],[8] . Ngoài những phương pháp mổ mở hoặc
mổ bằng nội soi để cắt thận, niệu quản toàn bộ và tổ chức bàng quang xung

quanh niệu quản, người ta còn áp dụng phẫu thuật bảo tồn cho những bệnh
nhân được chẩn đoán sớm, ung thư còn khư trú tại chỗ hoặc còn một thận duy
nhất [8]. Tiên lượng sống thêm 5 năm phụ thuộc vào giai đoạn chẩn đoán khi
bắt đầu điều trị: 70% cho những trường hợp ung thư còn khư trú, 20% cho
những trường hợp xâm lấn tại chỗ, 10% cho các trường hợp có khối ung thư
di căn [3].
Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về bệnh lý này. Các
triệu chứng lâm sàng của bệnh không đặc hiệu nên việc phát hiện và chẩn
đoán sớm cần dựa vào cận lâm sàng, đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh. Vì đây là
bệnh ít gặp, khả năng và phương pháp phẫu thuật phụ thuộc từng tổn thương,
nên việc đánh giá kết quả phẫu thuật của bệnh nhân sau mổ rất quan trọng,
phục vụ tiên lượng bệnh nhân, xem xét được hiệu quả điều trị của các phương
pháp phẫu thuật đối với loại bệnh lý ác tính này của đường tiết niệu. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư
đường bài xuất tiết niệu trên tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với 2 mục
tiêu chính sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư
đường bài xuất tiết niệu trên được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường bài xuất tiết niệu
trên tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2014-2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
Đường tiết niệu được chia làm hai phần: đường tiết niệu trên và đường
tiết niệu dưới. Đường tiết niệu trên bao gồm các đài thận (ĐT), bể thận (BT)
và niệu quản (NQ). Đường tiết niệu dưới bao gồm bàng quang (BQ) và niệu
đạo (NĐ). Đường tiết niệu trên là một hệ thống ống dẫn, có nhiệm vụ vận
chuyển nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Đường tiết niệu dưới có nhiệm
vụ chứa đựng và bài xuất nước tiểu ra khỏi cơ thể. Đường tiết niệu trên và
đường tiết niệu dưới có sự khác nhau về nguồn gốc bào thai, cấu tạo giải phẫu
và chức năng, nhưng chúng đều có lớp biểu mô (BM) che phủ đường tiết niệu
giống nhau [9],[10].
1.1.1. Nhắc lại bào thai học của hệ thống đường tiết niệu trên
Đường tiết niệu trên bao gồm các đài thận, bể thận và niệu quản. Chúng
đều có nguồn gốc từ mạc treo thận. Vào tuần thứ tư của thời kỳ bào thai, túi
niệu quản xuất hiện ở mặt sau ống Wolff, gần chỗ mà ống Wolff đổ vào xoang
tiết niệu sinh dục. Túi niệu quản phát triển lên trên, ra sau và tiếp xúc với
mầm sinh hậu thận. Nó chịu sự phân chia liên tiếp để tạo thành bể thận, các
đài thận lớn nhỏ. Phần còn lại không phân chia của túi niệu quản sẽ tạo thành
niệu quản [11].
Vào tuần thứ bảy của thời kỳ bào thai, trong khi phần đầu của ống Wolff
sát nhập vào thành của xoang tiết niệu sinh dục thì lỗ của ống Wolff di chuyển
về phía dưới. Song song với quá trình đó, túi niệu quản xoay so với ống
Wolff, làm cho lỗ niệu quản cuối cùng lại ở phía trên và phía ngoài so với lỗ
của ống Wolff. Lỗ niệu quản vẫn bị tắc cho tới tuần thứ chín của thời kỳ bào
thai, do màng Schwalla được tạo nên từ hai hàng tế bào: các tế bào của niệu
quản và các tế bào của BQ [11]


4

1.1.2. Mô tả giải phẫu của đường tiết niệu trên
Đường tiết niệu trên bao gồm các đài thận, bể thận, niệu quản. Mỗi thận
có từ 8 đến 12 đài nhỏ. Hai hay nhiều đài nhỏ tạo thành một đài lớn. Trừ
trường hợp niệu quản tách đôi, mỗi thận có 1 bể thận. Bể thận có 3 đài lớn
điển hình, có 2 đài lớn điển hình hoặc không điển hình và các đài nhỏ nối tiếp với
bể thận. Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu, dài khoảng 25cm, đường kính từ 3
đến 5mm, đi từ bể thận tới bàng quang và được chia ra làm 4 đoạn, trong đó đoạn
bắt chéo phía trước động mạch (ĐM) chậu ngoài (bên phải) hoặc ĐM chậu gốc
(bên trái) và đoạn niệu quản trong thành bàng quang là 2 đoạn hẹp nhất [12],
[10].
1.1.3. Động mạch thận và tĩnh mạch thận
ĐM thận phải và trái đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bụng. Có thể có
1 ĐM thận (78,6%) hoặc 2 ĐM thận (19,05%), hoặc 3 ĐM thận (2,35%) [9].
Các nhánh ĐM thứ 2 hoặc thứ 3 bao giờ cũng có kích thước nhỏ hơn nhánh
ĐM chính và đi thẳng vào nhu mô cực dưới hay cực trên của thận, mà không
đi qua rốn thận (100%)[13]. Các ĐM thận (đối với loại có 2 hoặc 3 ĐM) thì
các nhánh chính luôn nằm ở sau tĩnh mạch (TM) thận. Tới rốn thận, ĐM đi
lên, nằm trên TM và chia ra 2 ngành: ngành trước bể thận và ngành sau bể
thận (80%), còn lại thì ĐM thận chia ra từ 3 đến 5 ngành [9],[13].
TM thận bắt nguồn từ vùng vỏ và vùng tủy của thận. Các TM này đều
chạy vào các TM quanh tháp, rồi tập trung lại ở trong xoang thận thành 3 lớp:
TM thận ở trước bể thận, TM ở sau bể thận và TM ở giữa các đài thận để nối
2 lớp trên với nhau. Các TM của 3 lớp tập trung lại và tạo thành TM thận. TM
thận chạy ở trước ĐM thận hoặc chạy ở phía sau ĐM thận [9],[13].
Động mạch và tĩnh mạch của đường tiết niệu trên
ĐM thận tách ra một nhánh, cấp máu cho các đài thận, bể thận và đoạn


5

đầu của niệu quản (ở dưới bể thận). ĐM tinh hoàn (ở nam giới), ĐM tử cung
buồng trứng (ở nữ giới) cho ra hai hoặc ba nhánh, nuôi dưỡng đoạn niệu quản
ở vùng thắt lưng và chậu hông. ĐM bàng quang trên và ĐM bàng quang dưới
tách ra hai hoặc ba nhánh, cấp máu cho đoạn niệu quản còn lại trong chậu
hông bé. Các nhánh ĐM này có vòng nối với nhau bao của các đài thận, bể
thận và niệu quản.
Trên suốt chiều dài của đường tiết niệu trên (từ các đài thận đến lỗ niệu
quản ở trong lòng bàng quang), máu TM được tập trung vào năm hoặc sáu
nhánh, rồi đổ vào TM tinh (ở nam giới) hoặc TM tử cung buồng trứng (ở nữ giới).
Các nhánh này cũng có các vòng nối với nhau ở trong lớp vỏ bao của đường tiết
niệu trên.
1.1.4. Hệ bạch huyết của thận và đường bài xuất tiết niệu trên
Hệ bạch huyết của thận được tạo thành từ ba đám rối: đám rối ở trong
nhu mô thận, ở dưới bao thận và ở trong lớp mỡ xung quanh thận. Các đám
rối ở dưới bao và xung quanh thận có các vòng nối với nhau. Các mạch bạch
huyết của đám rối trong nhu mô thận tập trung thành bốn hoặc năm nhánh ở
rốn thận. Tại đây chúng nối với các nhánh của đám rối dưới bao thận, rồi đi
theo hướng của TM thận, để đổ vào các hạch nằm cạnh ĐM chủ bụng. Đám
rối ở xung quanh thận đổ trực tiếp vào các hạch nằm cạnh ĐM chủ bụng ở
phía trên [11].
Các mạch bạch huyết của niệu quản chạy theo các hướng khác nhau. Đối
với niệu quản đoạn thắt lưng, một số nhánh (ở phía trên) đổ với các nhánh
bạch huyết của thận. Một số nhánh còn lại đổ vào các hạch bạch huyết nằm
canh ĐM chủ bụng. Đối với niệu quản đoạn chậu hông, các nhánh bạch huyết
đổ vào các hạch chậu gốc. Các nhánh bạch huyết của đoạn niệu quản nằm
trong chậu hông bé đổ vào các nhánh bạch huyết của bàng quang và cuối


6

cùng đổ vào các hạch hạ vị [9],[12]
1.2. DỊCH TỄ HỌC
Ung thư đường bài xuất tiết niệu trên là một bệnh ít gặp. Ở các nước Tây
Âu, tần suất mắc bệnh là 1-2 trường hợp cho 100.000 dân/ 1 năm [8]. Đặc
biệt, ung thư (UT) có thể xuất hiện cùng lúc nhiều khối ở các vị trí khác nhau
trên đường tiết niệu ở khoảng 7-30% các trường hợp. Nguy cơ có UTĐBX
của bàng quang phối hợp đồng thời là từ 8 đến 13% và UTĐBX tái phát sau
cắt thận, niệu quản toàn bộ là 15-51% [14].
UTĐBX ở bể thận nhiều gấp hai lần ở niệu quản. Đối với niệu quản, tổn
thương có thể là ưu thế ở đầu xa: 70% ở niệu quản 1/3 dưới, 25% ở niệu quản
1/3 giữa và chỉ có 5% ở niệu quản 1/3 trên [15]. Tỷ lệ bị UTĐBX đường tiết
niệu trên ở hai bên khoảng 2-8%. Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 60 đến
70 tuổi, ít gặp ở độ tuổi dưới 40, hiếm gặp ở lứa tuổi thiếu niên và hầu như
không gặp ở trẻ nhỏ. Nam giới bị bệnh nhiều gấp ba lần nữ giới [16].
1.3. NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH
Nguyên nhân sinh bệnh của những khối u này hoặc là do môi trường
sống, hoặc là do di truyền.
1.3.1. Các yếu tố sinh ung thư của môi trường sống
- Nghiện thuốc lá: Chiếm 60-80% các trường hợp UTĐBX đường tiết
niệu trên [16],[17].
- Nghề thường xuyên tiếp xúc với các sản phẩm hóa học (các chất
nhuộm): beta-naphtylamine, benzidine…[16],[17].
- Một số thuốc: Phesnacetine, cyclophosphamide, axit aristolochique [17].
1.3.2. Các yếu tố di truyền
- Những thể gia đình: Tính nhậy cảm đối với hậu quả độc hại của các yếu
tố môi trường được di truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác [17].


7

- Các hội chứng khối u di truyền:
+ Hội chứng Lynch: thể gia đình của ung thư đại tràng phối hợp với các
ung thư khác, như phối hợp với UTĐBX đường tiết niệu trên. Hội chứng này
thường xuất hiện ở khoảng 50% các trường hợp [2],[17].
+ Hội chứng Muir-Torre: đây là sự phối hợp các u bã đậu với các
khối u của các cơ quan nội tạng khác mà UTĐBX đường tiết niệu trên
chiếm khoảng 10% [17].
1.3.3. Sự phát sinh dòng vô tính và nhiều ổ ung thư
Sự phát sinh các khối u của đường tiết niệu trên từ biểu mô đường niệu
của bể thận, đài thận hoặc của niệu quản có thể ở một vị trí, nhưng các khối u
thường có khả năng phát sinh đồng thời hoặc không đồng thời ở nhiều vị trí
khác nhau trên đường tiết niệu. Điều đó được giải thích là các khối u của
đường tiết niệu trên có nhiều ổ ung thư ở ngay thời điểm chẩn đoán ban đầu
[18]. Có một số giả thuyết khác nhau cho hiện tượng này mà còn chưa thống
nhất. Giả thiết được chấp nhận hơn cả là giả thiết có một dòng tế bào vô tính,
khi mà tế bào ung thư có thể di chuyển xuôi dòng trong lòng đường tiết niệu
rồi cấy vào một vị trí khác, hoặc có luồng trào ngược bàng quang niệu quản
giải thích được tại sao UTĐBX xuất hiện ở niệu quản sau khi có u ở bàng
quang trước đó [18], [19]. Mặt khác, nhiều tác giả lại đưa ra giả thuyết xuất
hiện nhiều ổ ung thư cùng lúc, do tác nhân gây đột biến gen có trong nước
tiểu tiếp xúc với biểu mô của đường tiết niệu, các tế bào biểu mô bị thoái hóa
ở nhiều vị trí và phát sinh ung thư [18], [20].
1.4. MÔ BỆNH HỌC
Các khối UTĐBX tiết niệu trên là các khối u có nguồn gốc từ biểu mô
che phủ toàn bộ đường tiết niệu trên, từ nhú của các đài thận đến tận lỗ niệu
quản (ở trong bàng quang). Theo tổ chức ung thư thế giới (UICC), các khối
UTĐBX tiết niệu trên được chia ra làm 2 loại: Các khối UTĐBX không thâm

8

nhập và UTĐBX xâm nhập [8],[21].
1.4.1. Các khối ung thư đường bài xuất không xâm nhập
Đây là nhóm các khối u biểu mô, tăng sinh đơn thuần dạng sùi, không có
tổn thương màng đáy. Các khối u loại này được xếp vào giai đoạn pTa trong
phân loại của UICC. Chúng chiếm tỷ lệ 45% trong tổng số các khối UTĐBX
tiết niệu trên và thường gặp ở các BN lớn tuổi [21].
Đại thể
Khối u được tạo thành bởi nhiều nhú, có hình dạng, kích thước khác
nhau: thanh mảnh hoặc to xù, dầy đặc. Khối u thường lồi vào trong lòng
đường tiết niệu. Khối u dính vào thành của đường tiết niệu bằng một chân có
cuống hoặc không có cuống. Thông thường khối u càng to thì chân u càng
rộng. Có thể gặp 1 hoặc nhiều khối u ở các vị trí khác nhau trên đường tiết
niệu. Khối u thể sùi có thể phát triển, lan rộng ra toàn bộ bề mặt của lớp niêm
mạc, tạo hình ảnh bệnh lý u nhú [21].
Vi thể
Các khối UTĐBX không xâm nhập được chia làm 4 độ mô học, dựa vào
hình dáng, cấu trúc và độ biệt hóa tế bào của khối u, được viết tắt bằng chữ G
(grading).
- Độ mô học G0
Các khối u này ít gặp, chỉ chiếm khoảng 5% tổng số các khối u BM
đường tiết niệu trên không xâm nhập [21].
Khối u gồm các nhú thanh mảnh, chia nhánh và được nâng đỡ bởi các
trục liên kết xơ mạch. BM lợp các nhú có hình ảnh bình thường và có không
quá 6 hàng TB. Các TB này biệt hóa và hầu như không có nhân chia, nhân
quái. Sự thành thục của các TB bề mặt vẫn được giữ gìn. Lớp đệm dưới niêm


9

mạc bình thường hoặc ngấm viêm mạn tính nhẹ [21].
- Độ mô học G1
Các khối u G1 chiếm khoảng 75-80% tổng số các khối UTĐBX không
xâm nhập. Các nụ sùi của khối u có dạng hình cây, kích thước khác nhau và
có xu hướng dính với nhau ở chân của các nụ sùi. Ở thể lan tỏa, lớp biểu
đường niệu có thể tạo nên những nụ sùi thấp, hình gai, xếp cạnh nhau. Biểu
mô lợp các nhú hay các nụ sùi không đều, thường có trên 6 hàng tế bào. Trục
liên kết-mạch máu của các nụ sùi thanh mảnh hay giãn rộng do viêm, phù nề
hoặc thoái hóa kính. Những bất thường về cấu trúc tế bào của lớp biểu mô
khối u là không đáng kể và chỉ gặp ở từng chỗ. Tế bào u còn cực tính. Nhân
tế bào có những thay đổi: kích thước không đều nhưng chất nhiễm sắc rõ,
mịn, tỷ lệ nhân chia thấp. Niêm mạc của tiết niệu ở xung quanh khối u bình
thường hoặc tăng sản nhẹ [21].
- Độ mô học G2
Các khối u G2 chiếm khoảng 15-20% tổng số các khối UTĐBX không
xâm nhập. Cấu trúc của các nụ sùi hoặc các nhú tương tự như cấu trúc của các
khối u biểu mô đường niệu G1, nhưng ở mức độ ác tính cao hơn, với các vùng
có nụ sùi đặc, kích thước lớn hơn, do tua viền của các nhú và các nụ sùi dính
với nhau. Hình ảnh mô bệnh học: Các tế bào của khối u không đều nhau. Kích
thước nhân của các tế bào lớn hơn bình thường. Tỷ lệ nhân/ bào tương tăng
lên. Chất nhiễm săc đậm, thô. Hạt nhân được nhìn thấy rất rõ. Tế bào mất cực
tính ở mức độ vừa. Hoạt động phân bào mạnh. Trung bình có từ 1-3 nhân chia
trên vi trường với độ phóng đại 400 lần. Niêm mạc đường tiết niệu ở xung
quanh khối u có thể tăng sản, loạn sản hoặc ung thư biểu mô tại chỗ [21].
- Độ mô học G3
Các khối u G3 chiếm khoảng 5% tổng số các khối UTĐBX tiết niệu trên
không thâm nhập. Về vi thể, ngoài các tiêu chuẩn như các khối u biểu mô

10

đường niệu G2, các tiêu chuẩn khác như các bất thường của nhân tế bào ở
mức độ nặng: nhân tế bào to hơn bình thường. Chất nhiễm sắc đậm, thường
có dạng hạt, cục, to nhỏ không đều, chiếm toàn bộ nhân. Bờ của nhân tế bào
không đều, hoạt động phân bào cao. Liên kết giữa các tế bào giảm, tế bào có
xu hướng bong ra, để lộ trục liên kết xơ-mạch máu. Biểu mô loạn sản nặng,
có thể thoái hóa thành ung thư biểu mô tại chỗ [21].

Hình 1.1 Các độ mô học của UTĐBX tiết niệu trên [21]
1.4.2. Ung thư đường bài xuất xâm nhập
UTĐBX xâm nhập chiếm khoảng 50% tổng số các UTĐBX tiết niệu trên [21]
Đại thể
75% các trường hợp có 1 khối u với nhiều hình dạng cấu trúc khác nhau:
- Thể sùi và xâm nhập thường gặp nhất. Khối u có một phần lồi vào
trong lòng đường tiết niệu, dưới dạng u nhú hoặc to hơn dưới dạng các u sùi.


11

Bề mặt của khối u thay đổi khi có hoại tử, thiểu dưỡng. Chân khối u thường
cứng, chắc, dễ nhận biết khi nội soi ngược dòng. Đây là dấu hiệu xâm nhập
của khối u.
- Thể loét sùi: khối u nhô ra, lồi vào trong lòng đường tiết niệu, bề mặt
có những ổ loét được bao quanh bởi một gồ cao, nham nhở.
- Thể nhiễm cứng: ít gặp. Khối u xâm nhập thành đường tiết niệu nhưng
không tạo thành khối lồi. Niêm mạc trên bề mặt của khối u nhẵn, không có
loét. Hình ảnh trên dễ nhầm với một khối u của các tạng ở xung quanh xâm
nhập, đè ép vào đường tiết niệu.
Vi thể

UTĐBX xâm nhập được chẩn đoán xác định bằng cách thức sinh trưởng, mức
độ biệt hóa tế bào và giai đoạn mô bệnh học của sự thâm nhập theo chiều sâu.
Cách thức sinh trưởng
Khối u phát triển lồi vào trong lòng đường tiết niệu, có nhiều hình dáng
khác nhau: khi thì có hình u nhú của một khối u biểu mô đường niệu không
thâm nhập, khi thì dưới dạng u sùi, đặc do các nhú dính chặt với nhau và chỉ
xác định được nhờ sự hiện diện của các trục liên kết ở trong khối u. Trên bề
mặt của khối u thường có các tổ chức loét hoại tử.
Ở thể thâm nhiễm cứng, trong lớp biểu mổ đường niệu ở xung quanh
chân của khối u, có các tổn thương là ung thư biểu mô tại chỗ. Khối u thâm
nhập thành đường tiết niệu theo các cách thức làm thay đổi cấu trúc của khối
u, trong đó có cách thâm nhập kiểu xúc tu tạo thành cách các dãy, các hàng tế
bào thanh mảnh, hoặc cách thâm nhập dày đặc, cả khối tạo thành một đường
ranh giới với mô lành tương đối rõ. Khối u phát triển về chiều sâu bằng cách
phân tách hoặc phá hủy các cấu trúc của thành đường tiết niệu. UTĐBX gây
nên phản ứng viêm ở tổ chức đệm, nơi có các bạch cầu rải rác hay tụ lại thành
đám. Đặc biệt, trong tổ chức đệm, có khi gặp dị sản xương-sụn.


12

Mức độ biệt hóa TB của khối u
Mức độ biệt hóa tế bào của khối u được UICC xếp loại từ G1 đến G3.
Năm 1988, UICC bổ xung và xếp “UTĐBX không biệt hóa” thuộc G4. Các
tiêu chuẩn đánh giá mức độ biệt hóa tế bào cũng giống như trong các khối
UTĐBX không xâm nhập. UTĐBX không biệt hóa tế bào được chẩn đoán
dựa vào sự mất định hướng của tế bào, bất thường về nhân tế bào và mức
độ hoạt động phân bào. Trong đa số các trường hợp, các UTĐBX xâm nhập
có mức độ biệt hóa tế bào ở mức G3 (60-70%), G2 (25-30%), G1 (dưới
1%) hoặc G4 (1-2%) [21].

Giai đoạn mô bệnh học của sự thâm nhập của chiều sâu:
Dưới đây là phân loại của UICC đối với các UTĐBX tiết niệu trên [8],[22].
+ T: Khối u nguyên phát;
Tx: Khối u nguyên phát không thể xếp hạng.
To: Không có khối u nguyên phát.
Ta: U nhú không xâm nhập.
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
T1: Khối u thâm nhập lớp đệm dưới niêm mạc.
T2: Khối u thâm nhập lớp cơ
T3: Ở bể thận và các đài thận: khối u thâm nhập qua lớp cơ của đường
tiết niệu, tới lớp mỡ của xung quanh bể thận hoặc tới nhu mô thận. Ở niệu
quản: khối u thâm nhập qua lớp cơ, tới lớp mỡ ở xung quanh niệu quản.
T4: Khối u thâm nhập qua thận tới lớp mỡ ở xung quanh thận hoặc tới
các lớp cơ của thành bụng (đối với khối u ở bể thận, đài thận) hoặc tới các cơ
quan ở xung quanh niệu quản (đối với khối u ở niệu quản).
+ N: Các hạch vùng:
Nx: Các hạch vùng không ước lượng được.


13

No: Không có di căn hạch vùng.
N1: Có 1 hạch duy nhất, dưới 2cm bị di căn.
N2: Có 1 hạch duy nhất từ 2-5cm hoặc nhiều hạch dưới 5cm bị di căn.
N3: Có 1 hoặc nhiều hạch trên 5cm bị di căn.
+ M: Di căn xa:
Mx: Di căn xa không ước lượng được.
Mo: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
1.4.3. Các thay đổi về mô bệnh học tế bào của các khối UTĐBX tiết niệu trên

Một khối UTĐBX tiết niệu trên, xâm nhập hoặc không xâm nhập, có thể
có hình thể ngoài bất thường và đôi khi dễ nhầm. Các đặc điểm hình thái học
của khối u thường không có ý nghĩa về mặt tiên lượng và không tác động đến
tiến triển của độ biệt hóa tế bào khối u [21],[22].
Sự cuộn lại của tế bào u tạo những cấu trúc tròn
Ngoài cấu trúc dạng nhú thường gặp trong các khối UTĐBX tiết niệu
trên, có thể gặp các cấu trúc khác nhau như thể bè, đám và dạng cuộn lại, hình “
củ hành căt ngang”. Cấu trúc này thường gặp trong UTĐBX có dị sản dạng TB
vẩy, biệt hóa vừa , không tạo cầu sừng, thuộc độ biệt hóa G1 [21].
Các tổ chức giả tuyến
Giả tuyến là một biến thể của các khối UTĐBX. Giữa các đám dày đặc
tế bào u, có các lỗ hay khoang rỗng tròn, bao quanh hốc này là các tế bào u.
Các hốc này chứa chất thuần nhất, dương tính với phẩm nhuộm nhày PAS,
xanh acial, và đỏ mucicarmin. Một số giả thuyết cho rằng hình thành các hang
hốc do loạn dưỡng niêm mạc tạo nang. Tổn thương này thường gặp trong
UTĐBX tiết niệu biệt hóa cao.
Sự chuyển hướng dị sản
Biểu mô đường niệu thuộc loại chuyển tiếp (lát tầng đặc biệt) khá giống
với biểu mô lát tầng của các cơ quan, bộ phận khác (da, niêm mạc miệng,


14

thực quản…). Viêm mạn tính là tác nhân hàng đầu gây dị sản.
- Dị sản dạng biểu bì, chiếm 10-15% các khối UTĐBX tiết niệu trên.

Hình 1.2: UTĐBX đường tiết niệu trên, dị sản tế bào vẩy, sừng hóa [11]
- Dị sản tuyến ít gặp hơn dị sản dạng biểu bì.
1.4.4. Ung thư biểu mô tại chỗ (UTBMTC)
 Đại thể

Ung thư biểu mô tại chỗ tương ứng với một biểu mô đường tiết niệu
bằng phẳng, có dấu hiệu tế bào ác tính, kết hợp với cấu trúc của biểu mô bị
phá hủy. Đối với dạng ung thư này, có hai đặc điểm: khối ung thư không có
cấu trúc sùi, không nhô cao hơn bề mặt của lớp biểu mô đường tiết niệu bình
thường và không thâm nhập qua màng đáy. Có 2 loại UTBMTC:
- UTBMTC đơn thuần, được Melicow mô tả lần đầu tiên vào năm 1952.
Đây là loại UT ít gặp, khó phát hiện, chỉ chiếm dưới 1% các khối UTĐBX tiết
niệu trên nói chung và thường gặp ở người lớn trên 50 tuổi [21].
- UTBMTC thể vi xâm nhập có các ổ nhỏ TB UT thâm nhập qua màng


15

đáy, thường gặp trong bệnh cảnh UTĐBX tiến triển.
 Vi thể
Hình ảnh mô bệnh học của UTBMTC khá giống nhau. Biểu mô đường
tiết niệu mất cấu trúc mô học bình thường, thay vào đó là các tế bào không
đều, nhân to, đậm màu, chất nhiễm sắc thô, bào tương hẹp, thậm chí có nhân
quái và nhiều nhân chia. Biểu mô mất cực tính. Số lượng các hàng tế bào thay
đổi từ điểm này đến điểm khác. Có chỗ nhiều hơn 6-7 hàng tế bào, ngược lại
có nơi mang lớp niêm mạc bị bong tróc, chỉ còn 1 đến 2 hàng tế bào, thậm chí
chỉ còn vài tế bào phân tán trên màng đáy. Phản ứng viêm mạn tính của mô
đệm kèm theo không đặc hiệu.
1.4.5. Sự lan rộng của UTĐBX tiết niệu trên
1.4.5.1. Sự phát tán theo niêm mạc
Phát tán theo đường niêm mạc và có nhiều u là đặc trưng của UTBMTC.
Sự phát tán này được thực hiện hoặc bằng sự lan truyền sang các tế bào ở sát
khối ung thư (UTĐBX ở đài thận lan rộng ra bể thận) hoặc bằng cách tế bào
ung thư bong ra, di chuyển tới một nơi ở xa khối ung thư chính, trên đường
tiết niệu. Tần suất xuất hiện các tổn thương này được đánh giá khác nhau, dao

động từ 20% đến 100%. Tần suất này có liên quan chặt chẽ với độ biệt hóa
của tế bào khối ung thư (18% ở các khối ung thư có độ biệt hóa tế bào cao,
77% ở các khối ung thư mà tế bào của chúng ít hoặc không biệt hóa) [21].
1.4.5.2. Sự lan rộng tại chỗ
Sự lan rộng tại chỗ phụ thuộc vào giai đoạn và vị trí của khối ung thư
nguyên phát: ung thư nguyên phát ở đài thận: ung thư lan rộng một cách
nhanh chóng vào nhu mô thận. Ung thư nguyên phát ở bể thận: Ung thư lan
rộng vào lớp mỡ quanh bể thận và vào như mô thận. Xâm lấn rốn thận là yếu tố
tiên lượng xấu. Ung thư nguyên phát của niệu quản: ung thư lan rộng vào mô