Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm với những trường hợp tinh trùng yếu, ít, dị dạng nặng tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là một vấn đề sức khỏe không chỉ gây ảnh hưởng lớn tới chất
lượng sống của cặp vợ chồng mà còn là một yếu tố ảnh hưởng tới phát triển
của xã hội con người. Theo báo cáo của Marcia C. Inhorn và cộng sự năm
2015, vô sinh ảnh hưởng tới khoảng 186 triệu người trên toàn thế giới [1].
Hiện nay, tỷ lệ vô sinh do người chồng và người vợ là tương đương nhau. Ở
nam giới, tinh trùng ít yếu dị dạng hoặc không có tinh trùng là một trong
những nguyên nhân chính gây vô sinh [2].
Đối với trường hợp vô sinh nam do thiểu năng tinh trùng (Tinh trùng ít,
yếu, dị dạng), phuơng pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra
cytoplasmic sperm injection- ICSI) là giải pháp hiệu quả trong hỗ trợ sinh
sản. Tuy nhiên, kĩ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn với những trường
hợp tinh trùng ít yếu dị dạng rất nặng vẫn luôn là thách thức và khó khăn cho
các nhà chuyên môn. Nếu không thực hiện kỹ thuật ICSI, tinh trùng ít yếu dị
dạng nặng dù có nguồn gốc xuất tinh hay chọc hút lấy từ mào tinh cũng
không có khả năng thụ tinh với noãn. Các trường hợp tinh trùng ít yếu dị dạng
nặng - SOAT (severe-oligo-astheno-teratozoospermia) được cho là có mật độ
tinh trùng ít hơn 1 triệu/ml [3]. Nguyên nhân gây ra tinh trùng ít yếu dị dạng
nặng thường do có những khiếm khuyết trong quá trình sinh tinh. Các mẫu
tinh trùng xuất tinh có thể có nhiều bất thường về tinh trùng - từ không có tinh
trùng đến những thay đổi nghiêm trọng trong tất cả các thông số về tinh trùng,
tinh trùng bất thường nhẹ, trung bình hoặc nặng có thể cho thấy khả năng thụ
tinh khác nhau sau khi tiêm tinh trùng vào bào tương noãn mặc dù nguồn của
chúng cùng là xuất tinh.Tỷ lệ nam giới không có tinh trùng trong tinh dịch
chiếm khoảng 15% các trường hợp vô sinh nam. Với các trường hợp này, kỹ
thuật lấy tinh trùng từ mào tinh và tinh hoàn (SRTs-Sperm retrieval


2

techniques) kết hợp với tiêm tinh trùng vào bào tương noãn là giải pháp duy
nhất giúp họ có con của chính mình. Các trường hợp lấy tinh trùng từ mào
tinh thường do tắc nghẽn không có tinh trùng khi xuất tinh, trong khi quá
trình sinh tinh có thể vẫn diễn ra bình thường. Tuy nhiên, kết quả của tiêm
tinh trùng vào bào tương noãn, đặc biệt là tỷ lệ thụ tinh, chất lượng phôi, tỷ lệ
có thai không những phụ thuộc vào nguồn gốc, mà còn phụ thuộc vào mức độ
bất thường của tinh trùng [4], [5], [6]. Để tìm hiểu rõ thêm về vấn đề này
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống
nghiệm với những trường hợp tinh trùng yếu, ít, dị dạng nặng tại Trung
tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những cặp vợ chồng
làm thụ tinh trong ống nghiệm với mẫu tinh trùng yếu, ít, dị dạng
nặng.

2.

Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong những trường hợp
trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về vô sinh
1.1.1. Các khái niệm
Theo WHO, vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống

vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào đồng thời tần suất giao hợp
ít nhất 2 lần một tuần [7]
Những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh tương đối rõ ràng thì việc
tính thời gian không còn đặt ra: vợ vô kinh, chồng liệt dương và không có tinh
trùng trong tinh dịch… thì chẩn đoán vô sinh ngay, cần khám và điều trị sớm
Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, vô sinh thứ phát là trong
tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần. Vô sinh nam là vô sinh có nguyên nhân
hoàn toàn do người chồng, vô sinh nữ là khi nguyên nhân hoàn toàn do người
vợ. Vô sinh không rõ nguyên nhân là các trường hợp khám và làm các xét
nghiệm thăm dò kinh điển hiện có mà không phát hiện được nguyên nhân nào
khả dĩ có thể giải thích được.
1.1.2. Tỉ lệ vô sinh trên thế giới và Việt Nam
Tỉ lệ vô sinh thay đổi tùy từng nước từ 10- 18% [8], [9]. Theo WHO
(1985): 20% vô sinh là không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó
40% vô sinh nam, 40% vô sinh nữ và 20% là do cả hai. Theo FIGO 1990, vô
sinh nguyên phát chiếm tỉ lệ khoảng 3%, tuy nhiên các yếu tố gây vô sinh thứ
phát có thể làm tăng tỷ lệ này lên tới 30%.
Theo các tác giả Schill (1970), Lipshultz (1983), Swerdloff (1985) cho
rằng thế giới có khoảng 15% các cuộc hôn nhân vẫn chưa có con. Khi phân
loại vô sinh theo tiên lượng điều trị, Spira (1986) và Jansen (1993) ước tính từ
3- 5% các cặp hoàn toàn không có khả năng sinh sản. Gabort Kovacs (1997)


4

đã ước tính trên toàn thế giới sẽ có khoảng 50- 80 triệu cặp vợ chồng cần sự giúp
đỡ của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Năm 1999, một nghiên cứu của Whosher
WD cho thấy tỷ lệ vô sinh ở Mỹ khoảng 10- 15%. Theo Irvine, tần suất vô sinh
nam được báo cáo bởi nhiều nghiên cứu thay đổi từ 20 đến 60% [10].
Tại Việt Nam, theo PGS.TS Nguyễn Viết Tiến và cộng sự điều tra các

cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ năm 2009 tai 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng
sinh thái trong cả nước Việt Nam thì tỷ lệ vô sinh chung trên toàn quốc là
7,7%, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% còn vô sinh thứ phát là 3,8%
[11]. Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện Bảo vệ bà mẹ và
Trẻ sơ sinh trong các năm 1993- 1997 ở 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ
các xét nghiệm thăm dò cơ bản cho thấy tỉ lệ vô sinh nam chiếm 35,6%, vô
sinh nữ chiếm 55,4% và vô sinh không rõ nguyên nhân là 10% [12]. Theo
Nguyễn Như Thành (2001) vô sinh nam là 30%, do cả hai vợ chồng là 20%
[13]. Theo số liệu năm 1996, tại Bệnh viện Từ Dũ, trong số 11.481 cặp vợ
chồng đến khám và điều trị vô sinh, có 33,4% trường hợp vợ bị tắc vòi trừng,
22,6 % trường hợp chồng có tinh trùng yếu hoặc ít, 3,8% vô sinh không rõ
nguyên nhân, không đáp ứng với các phương pháp điều trị hiện tại
1.1.3. Vô sinh nam
Vô sinh nam chiếm khoảng 30% các nguyên nhân gây vô sinh, trong đó
hơn 90% trường hợp là do bất thường tinh trùng. Người ta ước tính các bất
thường của tinh trùng về sản xuất hay hoạt động chức năng chiếm từ 35% đến
50% các trường hợp vô sinh.
Ở Việt Nam, vô sinh đơn độc nam có tỷ lệ là 30%. Trong các nguyên
nhân gây vô sinh ở nam giới, có đến 90% nguyên nhân do bất thường tinh
trùng [14]. Những bất thường tinh trùng thường gặp là số lượng tinh trùng ít
(thiểu tinh), tinh trùng di động kém (nhược tinh), tinh trùng dị dạng (quái
tinh) và không có tinh trùng (vô tinh) [15]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị


5

Được và Nguyễn Thị Thanh Mai (2001) trên 220 cặp vô sinh đến khám tại
phòng khám sản trường Đại học Y Thái Bình, tỷ lệ vô sinh do vợ 68%, do
chồng 43,2%, do cả hai vợ chồng 11,36%. Trong đó vô sinh nam do chất
lượng tinh trùng kém gặp ở cả vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát.

Nhưng chủ yếu gặp ở vô sinh nguyên phát (44,32%) [16].
1.2. Tổng quan về các phương pháp hỗ trợ sinh sản điều trị vô sinh nam
Hiện này các phương pháp điều trị vô sinh nam chủ yếu là nhằm nâng
cao chất lượng tinh trùng, chọn ra những tinh trùng khỏe để chuẩn bị cho hỗ
trợ sinh sản, thông qua xét nghiệm và phân loại tinh dịch đồ.
1.2.1. Đánh giá chất lượng tinh dịch
 Tiêu chuẩn tinh dịch đồ bình thường
Bảng 1.1. Tinh dịch đồ trong giới hạn bình thường ở người WHO 2010
Các chỉ số

Bình thường

Thể tích (ml)

≥ 1,5

pH

≥ 7,2

Mật độ (106/ml)

≥ 15

Số lượng (106)

≥ 39

Tỉ lệ sống (%)

≥ 58

Khả năng di động tiến tới PR (%)

≥ 32

Khả năng di động PR+NP (%)

≥ 40

Hình thái bình thường (%)

≥ 04

Ngoài ra, độ di động của tinh trùng được phân loại theo WHO 1999:
Loại A: Tinh trùng di động tiến tới nhanh, vận tốc > 25 μm/s ở 37oC
Loại B: Tinh trùng di động tiến tới chậm, vận tốc ≤ 25 μm/s ở 37oC
Loại C: Tinh trùng di động không tiến tới
Loại D: Tinh trùng không di động
Năm 2006, Cooper và Yeung chỉ ra phân loại độ di động “loại A” theo
tiêu chuẩn WHO 1999 có sai số lớn giữa đánh giá của kĩ thuật viên so với


6

máy phân tích tinh dịch CASA . Tính chính xác của đánh giá độ di động phụ
thuộc lớn vào kĩ thuật viên.
Bất kì chỉ số nào của tinh dịch không nằm trong ngưỡng của tiêu chuẩn
trên thì được coi là bất thường. Tuy nhiên, theo ngưỡng của WHO 2010 với
95% CI cho thấy rằng 2,5% số đàn ông có tinh dịch đồ có chỉ số nằm dưới

ngưỡng giới hạn trên nhưng họ vẫn có con trong vòng 1 năm quan hệ vợ
chồng không sử dụng biện pháp tránh thai. Theo Jouannet độ di động của tinh
trùng, hình thái bình thường của tinh trùng có liên quan chặt chẽ tới khả năng
sinh sản [18]. Nghiên cứu của Acacio và cộng sự đã chỉ ra rằng, trong số
những trường hợp vô sinh nam, có tới 52% có bất thường ít nhất 1 chỉ số tinh
dịch đồ .
Các loại tinh dịch bất thường
Bảng 1.2. Các loại tinh dịch bất thường theo WHO 2010 [20]
Loại bất thường
Định nghĩa
Oligozoospermia(O)
Số lượng/mật độ tinh trùng thấp dưới ngưỡng tiêu chuẩn.
Asthenozoospermia (A) Tỉ lệ tinh trùng di động tiến tới dưới ngưỡng tiêu chuẩn.
Tỉ lệ tinh trùng hình thái bình thường dưới ngưỡng tiêu
Teratozoospermia (T)
chuẩn.
AsthenoteratoTỉ lệ tinh trùng di động tiến tới và tỉ lệ tinh trùng hình
zoospermia (AT)
Oligoastheno-

thái bình thường đều dưới ngưỡng tiêu chuẩn.
Số lượng/mật độ tinh trùng và tỉ lệ tinh trùng di động

zoospermia (OA)
tiến tới dưới ngưỡng tiêu chuẩn.
Oligoterato-zoospermia Số lượng/mật độ tinh trùng và tỉ lệ tinh trùng có hình
(OT)
Oligoasthenoterato-

thái bình thường dưới ngưỡng tiêu chuẩn.

Cả 3 chỉ số số lượng, tỉ lệ di động tiến tới và tỉ lệ hình

zoospermia (OAT)

thái bình thường đều dưới ngưỡng tiêu chuẩn.

Theo Hashimoto H và cộng sự, tinh trùng ít yếu dị dạng nặng - SOAT
(severe-oligo-astheno-teratozoospermia) được cho là có mật độ tinh trùng ít
hơn 1 triệu/ml tinh trùng và tinh trùng ít yếu dị dạng rất nặng có mật độ tinh
trùng < 100 ngàn/ml [3].


7

1.2.2. Các phương pháp chuẩn bị tinh trùng
Nhìn chung việc phân lập và lựa chọn tinh trùng có thể thực hiện dựa
trên 3 kỹ thuật chính: rửa đơn thuần (Simple washing), sự di chuyển của tinh
trùng (Sperm migration) và thang nồng độ (Gradient).
a. Rửa đơn thuần
Rửa đơn thuần là phương pháp chuẩn bị tinh trùng cổ điển nhất. Mục
đích của kỹ thuật này chỉ đơn thuần loại bỏ tinh tương. Trong rửa đơn thuần,
tinh dịch sau khi ly giải sẽ được pha loãng với môi trường với tỉ lệ 1:1 hay 1:2
và quay ly tâm trong 10 phút với tốc độ 300- 400g. Cặn thu được sẽ pha loãng
với môi trường và quay ly tâm lần nữa trong 5- 10 phút ở 200g.
Ưu điểm của phương pháp này là tính đơn giản trong kỹ thuật và tiết
kiệm thời gian, thu được tối đa tinh trùng. Tuy nhiên các tinh trùng chết, tế
bào lạ… vẫn được trộn lẫn với tinh trùng có di động tốt và hình dạng bình
thường. Như vậy, rửa đơn thuần không lựa chọn và phân lập được những tinh
trùng tốt nhất [21]. Ngoài ra việc ly tâm trực tiếp tinh trùng còn lẫn tinh
tương sẽ làm tăng nguy cơ phát sinh các gốc ROS và do đó khả năng thụ tinh

của tinh trùng sẽ bị ảnh hưởng [22]. Nghiên cứu của Fabozzi (2016) đưa ra
kết luận không có sự khác biệt về chất lượng tinh trùng sau bảo quản lạnh sử
dụng môi trường Sperm Freeze ở mẫu tinh dịch được rửa đơn thuần và mẫu
tinh dịch tươi [23]
b. Phương pháp dựa trên sự di chuyển của tinh trùng (Sperm
migration)
Phương pháp này chủ yếu dựa vào khả năng di động của tinh trùng. Tinh
trùng di động tốt sẽ dễ dàng di chuyển từ môi trường này đến môi trường
khác trong khi những thành phần khác có trong tinh dịch sẽ ở lại cùng tinh


8

dịch. Có hai phương pháp dựa trên sự di chuyển của tinh trùng: phương pháp
bơi lên (swim- up) và phương pháp bơi xuống (swim- down)
Phương pháp bơi lên (swim- up)
Phương pháp này chủ yếu dựa vào khả năng di động của tinh trùng.
Những tinh trùng có khả năng di động tốt sẽ di chuyển ngược lại trọng lực
tách khỏi tinh dịch và bơi lên bề mặt của lớp môi trường phía trên, những tinh
trùng chết, không di động cũng như các tác nhân ROS sẽ ở lại lẫn cùng tinh
tương. Theo khuyến cáo của đa số tác giả nên sự dụng phương pháp bơi lên
trực tiếp để loại trừ và giảm thiểu các tác dụng có hại của ROS [24], [25].
Tinh dịch sau khi đã ly giải cho trực tiếp vào ống nghiệm đáy tròn, loại 14 ml
và phủ một thể tích môi trường lên trên. Sau đó ống nghiệm đặt nghiêng
khoảng 30° - 45° để tăng diện tích mặt thoáng, nhằm tăng số lượng tinh
trùng thu nhận được và được cho vào tủ ấm (nắp đậy chặt) hay vào tủ CO 2
(nắp hở) khoảng 30- 45 phút để tinh trùng có thời gian bơi lên trên. Hút phần
dịch nổi phía trên, thể tích hút tùy theo mật độ tinh trùng thu được. Phần dịch
này sẽ được pha loãng với môi trường và quay ly tâm, cặn lắng thu được sẽ
được dùng để bảo quản.

Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, rẻ tiền, tinh trùng thu được có
chất lượng cao (90% tinh trùng di động). Tuy nhiên phương pháp này không thu
được hết số tinh tùng di động và chỉ áp dụng được với những mẫu có mật độ tinh
trùng cao, di động tương đối tốt. Theo nghiên cứu của Hồ Mạnh Tường (2002)
mẫu tinh dịch phải có trên 10x106 tinh trùng di động tiến tới [24].
Phương pháp bơi xuống (Swim- down)
Phương pháp này dựa vào tác động của trọng lực. Những tinh trùng hình
dạng bình thường, di động tốt sẽ di chuyển theo trọng lực và bơi xuống môi


9

trường có độ nhớt cao để tách khỏi tinh tương, tinh trùng bất thường và các
thành phần khác.
Phương pháp bơi xuống có thể thực hiện trực tiếp trên mẫu tinh dịch đã
ly giải hoặc cặn tinh trùng sau rửa đơn thuần. Tinh dịch được đặt nhẹ nhàng
trên lớp môi trường có độ nhớt cao (ống nghiệm chứa 4ml môi trường có
huyết thanh người 10%), để tủ cấy 30- 45 phút. Hút bỏ phần dịch nổi và thu
lớp môi trường có tinh trùng ở phần dưới đáy ống nghiệm, pha loãng phần
này với 2ml môi trường rồi ly tâm 300g/10 phút, cặn thu được sẽ được bảo
quản. Một nghiên cứu cho thấy phương pháp bơi xuống thu được mẫu tinh
trùng tốt hơn phương pháp bơi lên [26].
c. Phương pháp ly tâm dựa vào thang nồng độ
Phương pháp này bao gồm: các thang liên tục và không liên tục. Với
thang liên tục, thang nồng độ sẽ tăng dần từ trên xuống dưới đáy của ống ly
tâm. Trong khi đó, với thang không liên tục thì biên giới giữa các lớp rõ ràng.
Nguyên lý của phương pháp thang nồng độ là dựa trên tỉ trọng, sau li
tâm tất cả tinh tương, tinh trùng chết, tinh trùng bất thường, vi khuẩn và
những thành khác có trong tinh dịch sẽ được giữ lại theo từng lớp lọc có nồng
độ khác nhau, chỉ có những tinh trùng trưởng thành (do sự cô đặc của DNA

làm tỷ trọng chúng nặng hơn (1,1 g/mL) so với tinh trùng chưa trưởng thành ,
hình thái bất thường là 1,06 và 1,09 g/mL) sẽ được tách khỏi các lớp lọc và
lắng xuống đáy ống nghiệm bởi lực ly tâm [27]
Tùy vào chất lượng tinh trùng và mục đích sau lọc rửa mà các lớp lọc
với nồng độ khác nhau sẽ được sử dụng để lựa chọn các tế bào với các kích
thước và tỉ trọng chuyên biệt. Lớp lọc đầu tiên thường sẽ giữ lại các tế bào
biểu mô và hồng cầu. Các tinh trùng hình thái bất thường, chưa trưởng thành,
di động kém, không di động sẽ được giữ lại ở lớp 2, tinh trùng di động tốt,
hình thái bình thường sẽ lắng xuống đáy ống nghiệm. Thang nồng độ có thể


10

thực hiện qua hai hoặc 3 lớp với nồng độ tăng dần. Tinh dịch được đặt ở phần
trên nhất của ống ly tâm theo tỉ lệ 1:1. Sau đó, tiến hành ly tâm, thu cặn lắng
và rửa lại với môi trường 1- 2 lần. Ưu điểm của phương pháp này là thực hiện
được trên mẫu tinh dịch có mật độ thấp, thu được tối đa số tinh trùng di động.
Tuy nhiên trong quá trình tinh trùng phải chịu ảnh hưởng bởi hóa chất lọc và
lực ly tâm nhiều lần gây tác hại đến cấu trúc và chức năng của tinh trùng.
1.2.3. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản điều trị vô sinh nam
1.2.3.1. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung là một phương pháp hỗ trợ sinh sản
với nguyên tắc làm giảm các tác động bất lợi của môi trường âm đạo và chất
nhày cổ tử cung lên tinh trùng, đặt những tinh trùng đã được lọc rửa gần noãn
xung quanh thời điểm phóng noãn. Chỉ định của phương pháp bơm tinh trùng
vào buồng tử cung trong các trường hợp vô sinh nam do bất thường phóng
tinh hoặc bất thường tinh dịch (tinh trùng ít yếu dị dạng) và cần tối thiểu 1
triệu tinh trùng di động được bơm vào buồng tử cung để có thể có hiệu quả
trong điều trị. IUI thường không hiệu quả nếu số lượng và chất lượng tinh
trùng quá thấp [28], [29].

Theo báo cáo của Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ cho biết: trong tháng 5 và
tháng 6 năm 2000 có 91 cặp vợ chồng được điều trị bằng phương pháp IUI,
trong đó chỉ định do tinh trùng chồng yếu là 42,86%, mật độ tinh trùng sau
lọc rửa thấp nhất có thai là 2x10 6 tinh trùng/ml [30]. Nghiên cứu trên 1153
chu kỳ với tinh trùng của chồng IUI đã được thực hiện ở 645 phụ nữ sau khi
kích thích buồng trứng. Tỷ lệ mang thai chỉ là 4,05% nếu ít hơn 2 x 10 6 tinh
trùng di động được bơm, nhưng điều này đã tăng lên 14,55% khi hơn 2 x 10 6
tinh trùng di chuyển được được thụ tinh. Do đó chúng tôi kết luận rằng IUI có
thể được thực hiện khi NMSI vượt quá 2 x 10 6 tinh trùng [31]. Lê Minh Châu
và Nguyễn Đức Vy (2007) tiến hành nghiên cứu trên 150 cặp bệnh nhân vô


11

sinh do thiểu năng tinh trùng và được chỉ định điều trị bằng phương pháp IUI
trong thời gian 2003- 2006 cho thấy tỉ lệ có thai trên tổng số bệnh nhân là
26,7% [32]. Nghiên cứu của Mohamed A và cộng sự năm 1991 kết luận:
nhóm bệnh nhân điều trị IUI sử dụng mẫu tinh dịch gồm tinh trùng tươi trộn
với mẫu tinh dịch đông lạnh trước đó tỷ lệ có thai cao hơn ở nhóm chỉ sử
dụng mẫu tinh trùng tươi [33].
1.2.3.2. Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization – IVF)
Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm có nghĩa là lấy noãn của người phụ
nữ bằng chọc hút cho kết hợp với tinh trùng đã được chuẩn bị trong ống
nghiệm, sau đó phôi hình thành sẽ được chuyển trở lại vào buồng tử cung.
Quá trình phát triển của phôi thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung của
người mẹ. Kỹ thuật này chiếm 50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ
sinh sản hiện nay trên thế giới [34].
 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)
Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) cổ điển được xem là kỹ
thuật đem lại hiệu quả thành công cao nhất đối với các cặp vợ chồng hiếm

muộn – vô sinh. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng trở nên bất lực trước nhiều
trường hợp, đặc biệt là những trường hợp vô sinh do tinh trùng yếu nặng. Ở
những bệnh nhân này, tinh trùng không có khả năng xuyên qua màng trong
suốt của noãn, do đó, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI –
intracytoplasmic sperm injection) được áp dụng để giải quyết vấn đề này. Với
kỹ thuật ICSI, tinh trùng được chọn lọc và tiêm trực tiếp vào tế bào chất của
noãn. Tuy nhiên, Kĩ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn với những
trường hợp tinh trùng ít yếu dị dạng rất nặng vẫn luôn là thách thức và khó
khăn cho các nhà chuyên môn. Nếu không thực hiện kỹ thuật ICSI, tinh trùng
ít yếu dị dạng nặng dù có nguồn gốc xuất tinh hay chọc hút lấy từ mào tinh
cũng không có khả năng thụ tinh với noãn. Các trường hợp tinh trùng ít yếu dị


12

dạng nặng - SOAT (severe-oligo-astheno-teratozoospermia) được cho là có
mật độ tinh trùng ít hơn 1 triệu/ml [3]. Nguyên nhân gây ra tinh trùng ít yếu dị
dạng nặng thường do có những khiếm khuyết trong quá trình sinh tinh. Các
mẫu tinh trùng xuất tinh có thể có nhiều bất thường về tinh trùng - từ không
có tinh trùng đến những thay đổi nghiêm trọng trong tất cả các thông số về
tinh trùng, tinh trùng bất thường nhẹ, trung bình hoặc nặng có thể cho thấy
khả năng thụ tinh khác nhau sau khi tiêm tinh trùng vào bào tương noãn mặc
dù nguồn của chúng cùng là xuất tinh.Tỷ lệ nam giới không có tinh trùng
trong tinh dịch chiếm khoảng 15% các trường hợp vô sinh nam. Với các
trường hợp này, kỹ thuật lấy tinh trùng từ mào tinh và tinh hoàn (SRTs-Sperm
retrieval techniques) kết hợp với tiêm tinh trùng vào bào tương noãn là giải
pháp duy nhất giúp họ có con của chính mình [35].
Vô sinh do không có tinh trùng là trường hợp không tìm thấy tinh trùng
trong tinh dịch. Không tinh trùng thường chia làm hai loại: do tắc nghẽn và
không do tắc nghẽn. Trong trường hợp không tinh trùng do tắc, tinh hoàn vẫn

sinh tinh bình thường nhưng tinh trùng không thể ra bên ngoài.
Vô sinh do không có tinh trùng là trường hợp không tìm thấy tinh trùng
trong tinh dịch. Không tinh trùng thường chia làm hai loại: do tắc nghẽn và
không do tắc nghẽn. Trong trường hợp không tinh trùng do tắc, tinh hoàn vẫn
sinh tinh bình thường nhưng tinh trùng không thể ra bên ngoài. Nguyên nhân
thường gặp là do bẩm sinh, nhiễm trùng đường sinh dục hoặc do thắt ống dẫn
tinh. Phương pháp điều trị vô sinh không tinh trùng do tắc nghẽn phổ biến
hiện nay trên thế giới là phẫu thuật lấy tinh trùng và thực hiện ICSI (tiêm tinh
trùng vào bào tương trứng) [36], [37].
Điều trị vô sinh cho những cặp vợ chồng không tinh trùng có thể được
thực hiện bằng cách lấy tinh trùng từ mào tinh (MESA, PESA) hay tinh hoàn
(TESA, TESE). Điều trị thường phối hợp với ICSI để tăng tỉ lệ thành công. Tỉ


13

lệ thành công trong điều trị thường cao ở những trường hợp không tinh trùng
do tắc nghẽn [36]. Kỹ thuật này mở ra hy vọng mới cho những cặp vợ chồng
vô sinh do không có tinh trùng, giúp họ có cơ hội có con của chính mình.
Tuy nhiên ở những trường hợp không tinh trùng do tinh hoàn giảm chức
năng sinh tinh nặng (không do tắc nghẽn) khả năng lấy được tinh trùng thấp
hơn, chất lượng tinh trùng kém hơn, do đó tỉ lệ thảnh công cũng thấp hơn
đáng kể [36].
1.3. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
Nghiên cứu của Verza và Desai cho thấy tỷ lệ thụ tinh giảm đáng kể trên
các bệnh nhân được thực hiện kĩ thuật ICSI so với các nhóm có tinh trùng
xuất tinh với tinh trùng ít yếu dị dạng rất nặng hoặc tinh trùng tinh hoàn từ
bệnh nhân không bị tắc nghẽn (P <0,05), và phát triển phôi thai và tỷ lệ có
thai lâm sàng thấp hơn đáng kể khi lấy mẫu tinh trùng từ tinh hoàn từ người
chồng không bị tắc nghẽn [36], [37].

Hashimoto H và cộng sự năm 2010 đã tiến hành nghiên cứu ctìm hiểu
mối quan hệ giữa mức độ trầm trọng của các mẫu tinh trùng ít, yếu, dị dạng
và sự phát triển của phôi và hiệu quả sau khi bệnh nhân được thực hiện kĩ
thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Trong tổng số 908 chu kỳ ICIS
được nghiên cứu cho thầy không có sự khác biệt đáng kể nào giữa hiệu quả
sau tiến hành ICSI trên hai nhóm đối tượng được thực hiện kĩ thuật bằng tinh
trùng xuất tinh và tinh trùng phẫu thuật. Kết quả của nghiên cứu này nhấn
mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn tinh trùng chất lượng tốt cho tiêm tinh
trùng vào bào tương noãn, đặc biệt là trong trường hợp tinh trùng ít, yếu, dị
dạng rất nặng. Nghiên cứu của Yoshiko Osawa cũng cho thấy tỷ lệ có thai
thấp hơn nhiều ở nhóm có tinh trùng ít yếu, dị dạng nặng, đặc biệt với các
mẫu tinh dịch có ≤4% tinh trùng bình thường [3].
Kĩ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn trong hỗ trợ sinh sản đã góp
phần không nhỏ trong điều trị vô sinh nam, tuy nhiên việc lựa chọn không
mang tính ngẫu nhiên tinh trùng để tiến hành quá trình thụ tinh đặt câu hỏi


14

cho các nhà nghiên cứu, liệu nguồn gốc mẫu tinh trùng có ảnh hưởng tới kết
quả lâm sàng sau khi làm kĩ thuật ICSI. Năm 2011, Ching-Chang và các cộng
sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh các kết quả lâm sàng sau khi thực hiện kĩ
thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn trên hai nhóm tinh trùng từ mẫu xuất
tinh và nhóm lấy từ tinh hoàn. Kết quả cho thấy tỷ lệ số phôi chất lượng tốt, tỷ
lệ mang thai lâm sàng trên một lần chuyển, tỷ lệ mang thai sinh hóa trên mỗi
lần chuyển,tỉ suất sinh sống trên mỗi lần chuyển và tỉ lệ nạo phá thai trên mỗi
lần chuyển đều không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Kết quả này có thể được
lí giải là do quá trình và các tiêu chuẩn và lựa chọn tinh trùng để tiến hành kĩ
thuật ICSI được đặt ra và thực hiện một cách nghiêm ngặt. Tuy nhiên, nhóm
nghiên cứu cũng cho rằng, trong các trường hợp tinh trùng ít yếu và dị dạng

rất nghiêm trọng, việc lựa chọn tinh trùng đạt các tiêu chuẩn để thực hiện kĩ
thuật ICSI là vấn đề không dễ dàng. do vậy, cần đặt ra các tiêu chuẩn và giới
hạn nhất định cho những trường hợp này dựa trên các thông số tinh trùng
cộng với các đặc điểm siêu hình học của các cơ quan dưới tế bào, sự ổn định
của bộ nhiễm sắc thể, và sự toàn vẹn hạt nhân tinh trùng. Giải pháp được đưa
ra là kiểm tra mẫu tinh trùng bằng cách sử dụng kính hiển vi ánh sáng năng
lượng cao (6600) [5].
Tại Việt Nam, năm 1999, em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật tiêm tinh
trùng vào bào tương trứng ICSI tại Khoa Hiếm muộn – Bệnh viện Từ Dũ.
Nguyên nhân vô sinh nam do chất lượng tinh trùng kém chiếm đa số nhưng
chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của kĩ thuật thụ tinh trong ống
nghiệm trong những trường hợp này, chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này để tìm hiều rõ những vấn đề trên.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


15

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Cặp vợ chồng vô sinh thực hiện IVF/ICSI do chồng tinh trùng ít yếu dị
dạng nặng
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
 Cặp vợ chồng thực hiện kĩ thuật IVF/ICSI
 Mẫu tinh trùng người chồng ít yếu dị dạng nặng (Theo tiêu chuẩn
phân loại tinh dịch đồ của WHO 2010)
 Người vợ chưa phát hiện nguyên nhân gây vô sinh
2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu
Được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong
quần thể như sau:
n = Z21-α/2 p(1-p)
(p.ε)2
Trong đó

n: cỡ mẫu nghiên cứu.
Z1-α/2 : hệ số tin cậy. Với α=0,05→Z1-α/2=1,96
p: Tỷ lệ có thai lâm sàng của các cặp vợ chồng thực hiện thụ tinh

ống nghiệm với mẫu tinh trùng yếu, ít, dị dạng nặng
(Theo kết quả nghiên cứu của Sidney Verza và cộng sự là 51 % )
α: mức ý nghĩa thống kê, qui ước trong nghiên cứu này là 0,05.
ε: sai số tương đối. Chọn ε = 0,25


16

Thay số vào công thức trên ta được kết quả là 59 bệnh nhân. Cộng
thêm khoảng 15% dự bị , vậy số bệnh nhân lấy vào nghiên cứu là 70 bệnh
nhân.
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 9/2017 đến tháng 2/2018
Địa điểm: Trung Tâm Hỗ Trợ Sinh sản Quốc gia
2.5. Các bước tiến hành
Thực hiện qui trình thụ tinh trong ống nghiệm:
- Kích thích buồng trứng bằng phác đồ ngắn antagonist. Theo dõi sự phát

triển của nang noãn bằng siêu âm và xét nghiệm nội tiết E2, Progesteron ngày
7 và ngày tiêm hCG. Gây trưởng thành noãn bằng 10 000 IU hCG khi có ít
nhất 1 nang noãn 18mm. Chọc hút noãn sau tiêm hCG 36-38 giờ.
- Với các trường hợp chọc hút mào tinh: Sau khi người vợ được chọc hút
noãn, người chồng cũng được chọc hút mào tinh qua da (PESA) để lấy tinh
trùng làm ICSI với noãn của vợ. Qui trình PESA : Gây tê dưới da tại chỗ bằng
Lidocain 2% và thừng tinh khoảng 2-3 ml, hoặc gây mê toàn thân tĩnh mạch
bằng Diprivan. Dùng bơm tiêm 1 ml với kim số 23G, trong bơm tiêm có chứa
sẵn 0,3 ml môi trường Sperm Rinse (Vitrolife) chọc hút mào tinh.
- Chuẩn bị tinh trùng: Các mẫu tinh trùng được rửa trong các tube 5ml
đáy tròn chứa 1 ml G-IVF (Vitrolife) quay ly tâm 1500 vòng trong 15 phút để
lấy cặn. Cặn thu được load vào giữa các cột môi trường phủ dầu trong đĩa
petri 60mm (hình 1) trước ICSI 30 phút, ủ đĩa này trong tủ ấm 370C, CO2 6%.


17

Hình 1. Đĩa swim-out.
- Thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn (ICSI).
Kiểm tra thụ tinh sau 14-18h. Chuyển 1- 4 phôi ngày 3. Đông phôi toàn bộ
cho các trường hợp quá kích buồng trứng hoặc phôi dư sau chuyển phôi tươi.
- Hỗ trợ pha hoàng thể.
- Thử β hCG 14 ngày sau chuyển phôi để xác định có thai và siêu âm
theo dõi sự phát triển của thai.
- Có thai được tính khi βhCG sau 14 ngày chuyển phôi ≥ 25 IU/ml.
2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
- Thời gian vô sinh, loại vô sinh
- Tuổi của người vợ
- Tuổi của người chồng
- Nồng độ E2, Progesteron ngày 7 và ngày tiêm hCG

- Nguyên nhân gây vô sinh ở chồng
- Kết quả noãn phôi: số noãn trung bình, số noãn thụ tinh, tỷ lệ thụ tinh,

số phôi thu được, tỷ lệ phôi phân chia, tỷ lệ phôi tốt, số phôi chuyển vào
buồng tử cung.


18

- Tỷ lệ có thai: Thai sinh hoá/ chu kỳ chuyển phôi, thai lâm sàng/chu kỳ

chuyển phôi (CKCP) và đa thai (chu kỳ có > 2thai / thai lâm sàng)
 . Đánh giá chất lượng của phôi tại Trung tâm HTTT Quốc gia
 Độ 4 (Phôi rất tốt): phôi ngày 2 có 4 tế bào hoặc ngày 3 có 8 tế bào,
các tế bào đồng đều, phân chia đồng bộ, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%
 Độ 3 (Phôi tốt): phôi ngày 2 có 3-5 tế bào hoặc phôi ngày 3 có 6-10 tê
bào, các tế bào không đồng đều, hoặc tỷ lệ mảnh vỡ từ 10 - 25%
 Độ 2 (Phôi trung bình): phôi ngày 2 có < 3 tế bào hoặc phôi ngày 3 có
< 5 tế bào, hoặc có tỷ lệ mảnh vỡ từ 25-50% hoặc bào tương của phôi
có dạng hạt, hoặc phôi bào đa nhân hoặc có nhiều không bào
 Độ 1 (Phôi xấu): Phôi ngày 2 có 2 tế bào hoặc phôi ngày 3 có < 4 tế
bào hoặc tỷ lệ mảnh vỡ ≥50%
2.7. Sai số và cách khống chế
− Nghiên cứu viên lựa chọn mẫu nghiên cứu không đạt tiêu chuẩn
Cách khắc phục: Xây dựng quy trình lựa chọn tiêu chuẩn mẫu trước khi bắt
đầu tiến hành thu thập số liệu. Rà soát và loại bỏ các số liệu bất thường, không
đạt.
2.8. Quản lý và phân tích số liệu
Kết quả xét nghiệm sau khi thu thập được làm sạch bởi nghiên cứu viên
trước khi nhập vào biểu mẫu nghiên cứu.

Các số liệu được nhập và phân tích bằng phần mền SPSS 16.0
Các thống kê mô tả và thống kê phân tích được thực hiện.
Fisher’s exact test được sử dụng để so sánh tỷ lệ giữa 2 nhóm của biến
định tính.
Sign test được sử dụng để so sánh giá trị trung bình giữa 2 nhóm của
biến định lượng


19

Kiểm định giả thuyết với khoảng tin cậy 95%
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự cho phép của Trung tâm HTSS Quốc gia
- Các số liệu thu thập chỉ được sử dụng cho nghiên cứu và được giữ bí mật.
- Các thủ tục hành chính trong nghiên cứu phải tuân thủ theo qui định và
luật pháp Việt Nam đã ban hành trong lĩnh vực HTSS


20

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ
3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những cặp vợ chồng
làm thụ tinh trong ống nghiệm với mẫu tinh yếu, ít, dị dạng nặng.
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở mẫu nghiên cứu
Trong khoảng thời gian từ tháng 4/2017 đến 12/2017, chúng tôi lựa chọn
được 39 cặp vợ chồng phù hợp với các tiêu chuẩn nghiên cứu.

Biểu đồ 3.1. Phân bố loại vô sinh ở đối tượng nghiên cứu
Trong số đối tượng nghiên cứu, chiếm đa số là vô sinh nguyên phát với

tỷ lệ ghi nhận là 66,7 % (26 trường hợp).
Vô sinh thứ phát chiếm tỷ lệ thấp hơn với 33,3% tổng số.


21

X

SD : 5,05

3,01

Min – Max: 1 - 13

Biểu đồ 3.2. Phân độ thời gian vô sinh 1
Thời gian vô sinh của đối tượng nghiên cứu biến thiên từ 1 năm đến 13
năm với số năm vô sinh trung bình khoảng 5,05 năm.
Tỷ lệ vô sinh < 5 năm chiếm cao nhất với 48,1%, tiếp đó là nhóm vô
sinh từ 5-10 năm (43,6%).
Tỷ lệ vô sinh có thời gian >10 năm được ghi nhận thấp nhất 7,7 %.
Bảng 3.1. Phân bố tuổi theo giới và thời gian vô sinh ở nhóm nghiên cứu
Các đặc điểm
Dưới 30 tuổi
Từ 30 – 35 tuổi
Trên 35 tuổi
Tuổi trung bình

30,21

Vợ

Chồng

n (%)
20 (51,3)
12 (30,8)
7 (17,9)

n (%)
5 (12,8)
18 (46,2)
16 (41)

4,91 (21- 42)

34,79

5,89 (26 - 50)

Ở người vợ, khoảng tuổi dao động từ 21 đến 42 tuổi, tỷ lệ nhóm tuổi dưới 30
chiếm phần lớn (51,3 %), tiếp đó là nhóm từ 30 -35 tuổi với tỷ lệ 30,8%. Ghi
nhận có 7 trường hợp trên 35 tuổi (17,9%).


22

Ở người chồng, khoảng tuổi từ 26 đến 50 tuổi, trong đó nhóm tuổi từ 30-35 và
nhóm trên 35 tuổi có tỷ lệ quan sát tương đối đồng đều lần lượt là 46,2% và
41%. Tỷ lệ nhóm tuổi <30 chiếm thấp nhất với 12,8%.
Tuổi trung bình của người vợ là 30,21 trong khi trung bình ở người chồng là

34,79 tuổi.
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người vợ
Giá trị
SD (Min - Max)

Đặc điểm

Tổng liều FSH
Nồng độ FSH ngày 3
Nồng độ Estradiol ngày tiêm hCG
Nồng độ AMH
Số APC trên siêu âm (noãn)
Độ dày niêm mạc tử cung ngày
chuyển phôi (mm)

2036,26
6,6
3443,15

750,52 (750 - 4125)
1,54 (4,2 – 10,8)
2482,17 (515 – 8640)

4,64 3,82 (0,8 -16)
10,46

4,71 (2 -23)

11,3

2,36 (5-17)

Nồng độ FSH ngày 3 của các đối tượng nghiên cứu dao động không nhiều,
thấp nhất là 4,2 và cao nhất là 10,8.
Trong khi đó, các thông số về hormon khác như nồng độ Etradiol ngày tiêm
hCG, nồng độ AMH đều dao động với mức biến thiên lớn.
Số noãn trên siêu âm trung bình vào khoảng 10,46, tuy nhiên khoảng quan sát
cũng tương đối rộng, thấp nhất là 2 noãn và cao nhất là 23 noãn.


23

Tổng liều điều trị FSH thay đổi lớn giữa các đối tượng, ghi nhận thấp nhất là
750 UI và cao nhất là 4125 UI.
Bảng 3.3. Thông số tinh dịch đồ của người chồng
Thông số

Giá trị

SD (Min-Max)

Thể tích (ml)

3,22

1,19 (1-6)

PH

7,53

0,2 (7-8)

Mật độ (x 10ˆ6/ml)
Tỷ lệ TT di động tiến tới (%)
Tỷ lệ tinh trùng có hình thái bình thường
(%)
Tỷ lệ TT loại A (%)
Tỷ lệ TT loại B (%)

2,45

1,57 (0,4-5)

0,21

0,08 (0-2)

0,15

0,09 (0-2)

43,59

12,33 (10-66)

Thể tích tinh dịch thu được của các mẫu dao động nhiều, ít nhất là 1 ml và
nhiều nhất là 6 ml, với độ PH tương đối ổn định.
Khoảng quan sát ở mật độ tinh trùng rộng, trường hợp thấp nhất chỉ có 0,4
triệu/ml.

Tỷ lệ tinh trùng có hình thái bình thường đều dưới 2 %, có trường hợp không
tìm thấy tinh trùng bình thường.
Đa số mẫu tinh trùng được phân loại vào loại B với tỷ lệ trung bình khoảng
43,59 %, dao động từ 10 % đến 66 %, trong khi tinh trùng loại A được ghi
nhận ở mức thấp từ 0 đến 2%.


24

3.2. Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
Bảng 3.4. Số noãn chọc hút, số noãn ICSI, tỷ lệ thụ tinh
Thông số

Giá trị

SD (Min – Max)

Số noãn chọc hút

11,49

6,2 (3 – 28)

Số noãn tiến hành ICSI

9,13

5,45 (2 - 24)

Tỷ lệ thụ tinh (%)

80,92

21, 58 (33,33 – 100)

Số noãn trung bình thu được từ mẫu nghiên cứu tương đối lớn (11,49 noãn)
tuy nhiên khoảng quan sát cũng tương đối rộng với trường hợp thu được ít
nhất chỉ là 3 noãn và nhiều nhất là 28 noãn.
Điều này cũng tương tự ở số noãn được tiến hành ICSI, trường hợp ít nhất là
chỉ 2 noãn ICSI trong khi có tới 24 noãn được ICSI trong trường hợp khác. Tỷ
lệ thụ tinh quan sát được dao động từ 33,33 đến 100 %. Như vậy có tối thiểu
1/3 số noãn ICSI thụ tinh thành công.


25

Bảng 3.5. Đánh giá chất lượng noãn
Phân loại
GV
MI
MII
Thoái hóa

Giá trị
0,1
0,8
9,2
1,1

SD/SE (Min-Max)

Tần số quan sát
(n, %)

0,45/ 0,07 (0 – 2)

2 (5,13 %)

1,34/ 0,21 (0 – 5)

15 (38,46 %)

5,51 (2 – 24)

39 (100 %)

1,61/ 0,26 (0 – 6)

18 (46,15 %)

Số noãn GV quan sát được thấp với 2 trường hợp (5,13%), tuy nhiên có đến
46,15% đối tượng nghiên cứu có noãn thoái hóa, với trường hợp nhiều nhất là
6 noãn.
Có 15 trường hợp có noãn MI (38,46%), dao động từ 0 đến 5 noãn.
Tất cả đối tượng đều có noãn MII với mức trung bình tương đối nhiều là 9,2
noãn, ghi nhận trường hợp ít nhất là 2 noãn và nhiều nhất là 24 noãn.