NHẬN xét một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ dạ dày GIAI đoạn IV tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI TRẦN HẠNH LINH

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY GIAI
ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Ngành đào tạo: Bác sĩ đa khoa
Mã ngành: 52720101

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2012 - 2018

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

MAI TRẦN HẠNH LINH

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY GIAI
ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2012 - 2018

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
ThS.BS NGUYỄN THỊ VƯỢNG
ThS.BSNT TRẦN TRUNG BÁCH

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Để có thể hoàn thành khóa luận này trước tiên tôi xin trân trọng cảm ơn
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Thư viện - Trường Đại học Y Hà Nội
đã tạo điều kiện cho tôi học tập và rèn luyện trong 6 năm học tại Trường Đại
học Y Hà Nội.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Lê Văn Quảng, Chủ nhiệm Bộ
môn Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội, cùng tập thể các thầy cô giáo thuộc
Bộ môn Ung thư đã tạo điều kiện thuận lợi và động viên tôi trong suốt quá
trình học tập tại Bộ môn.
Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới ThS.BS Nguyễn Thị
Vượng và ThS.BSNT Trần Trung Bách, giảng viên Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ
bảo tôi trong toàn bộ quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt
nghiệp.
Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Ung bướu và Chăm sóc
giảm nhẹ và Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp
đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời tri ân đến những bệnh nhân trong nghiên cứu và người
nhà bệnh nhân đã giúp tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn vô hạn đối với công sinh

thành, nuôi dưỡng của cha mẹ. Xin cảm ơn người thân, bạn bè luôn động viên
tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 05 năm 2018
Sinh viên Y6 đa khoa

Mai Trần Hạnh Linh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả nghiên cứu thu được trong
khóa luận này là trung thực, chưa từng công bố trong bất kì một tài liệu nào
khác. Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và
số liệu đưa ra.
Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm
2018
Sinh viên Y6 đa khoa

Mai Trần Hạnh Linh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
AJCC

American Joint Commettee on Cancer
(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)

CA 72-4, CA 19-9

Carbohydrate antigen 72-4, 19-9
(Kháng nguyên ung thư 72-4, 19-9)

CEA

Carcinoembryonic Antigen
(Kháng nguyên biểu mô phôi)

GIST

Gastrointestinal Stromal Tumor
(Ung thư mô đệm đường tiêu hóa)

IARC

International Agency for Research on Cancer
(Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu Ung thư)

OS

Overall Survival
(Sống thêm toàn bộ)

PET-CT

Positron Emission Tomography-Computed Tomography
(Chụp cắt lớp phát xạ proton)

WHO

World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)

IHC

Immunohistochemocal technique
(Kỹ thuật hóa mô miễn dịch)

FISH

Fluorescence in situ hybridization
(Kỹ thuật nhuộm lai huỳnh quang tại chỗ)

HER2

Human Epidermal growth factor Receptor
(Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô)

EMR

Endoscopic Mucosal Resection


(Nội soi cắt hớt niêm mạc)

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

DD

Dạ dày

NC

Nghiên cứu

PT

Phẫu thuật

UT

Ung thư

UTBM

Ung thư biểu mô

UTDD

Ung thư dạ dày

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu và mô học dạ dày.......................................................3
1.1.1. Giải phẫu dạ dày..............................................................................3
1.1.2. Mô học.............................................................................................5
1.2. Dịch tễ học ung thư dạ dày.....................................................................5
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh.................................................................................5
1.2.2. Tuổi và giới......................................................................................6
1.2.3. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ...........................................6
1.3. Giải phẫu bệnh........................................................................................7
1.3.1. Vị trí khối u......................................................................................7
1.3.2. Đại thể..............................................................................................8


1.3.3. Vi thể................................................................................................8
1.3.4. Độ biệt hóa mô học..........................................................................9
1.4. Quá trình tiến triển tự nhiên của ung thư dạ dày:...................................9
1.5. Đặc điểm bệnh học của ung thư dạ dày..................................................9
1.5.1. Lâm sàng..........................................................................................9
1.5.2. Cận lâm sàng..................................................................................11
1.6. Phân loại giai đoạn bệnh.......................................................................13
1.7. Các phương pháp điều trị.....................................................................15
1.7.1. Phẫu thuật......................................................................................15
1.7.2. Xạ trị..............................................................................................16
1.7.3. Hóa trị............................................................................................16
1.7.4. Điều trị đích...................................................................................17
1.7.5. Điều trị săn sóc hỗ trợ khác...........................................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............18
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................18

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................18
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.................................................................18
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu......................................................19
2.3. Phân tích và xử lí số liệu......................................................................21
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................21
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................22
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................22
3.1.1. Tuổi và giới....................................................................................22
3.1.2. Tiền sử............................................................................................23
3.1.3. Thời gian diễn biến bệnh...............................................................24
3.1.3. Lý do vào viện và các triệu chứng cơ năng...................................24


3.1.4. Các triệu chứng toàn thân và thực thể............................................26
3.1.5. Kết quả nội soi thực quản- dạ dày.................................................27
3.1.6. Các xét nghiệm máu......................................................................29
3.1.7. Đặc điểm cắt lớp vi tính ổ bụng.....................................................31
3.1.8. Đặc điểm di căn xa.........................................................................32
3.2. Đặc điểm điều trị..................................................................................33
3.2.1. Phương pháp điều trị......................................................................33
3.2.2. Kết quả điều trị..............................................................................34
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................36
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.........................................36
4.1.1. Tuổi và giới....................................................................................36
4.1.2. Tiền sử............................................................................................37
4.1.3. Thời gian diễn biến bệnh...............................................................37
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................38

4.1.5. Đặc điểm nội soi dạ dày - thực quản và mô bệnh học...................40
4.1.6. Đặc điểm xét nghiệm máu.............................................................42
4.1.7. Đặc điểm kết quả cắt lớp vi tính ổ bụng:.......................................43
4.1.8. Số lượng và vị trí di căn xa............................................................44
4.2. Đặc điểm phương pháp và kết quả điều trị...........................................45
4.2.1. Phương pháp điều trị......................................................................45
4.2.2. Kết quả sống thêm toàn bộ............................................................47
KẾT LUẬN.....................................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tiền sử bản thân và gia đình...........................................................23
Bảng 3.2. Thời gian diễn biến bệnh................................................................24
Bảng 3.3. Lý do vào viện................................................................................24


Bảng 3.4. Các triệu chứng cơ năng.................................................................25
Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân và thực thể...................................................26
Bảng 3.6. Đặc điểm đại thể u qua nội soi thực quản- dạ dày..........................27
Bảng 3.7: Đặc điểm mô bệnh học...................................................................28
Bảng 3.8. Các kết quả xét nghiệm nhóm máu và huyết sắc tố........................29
Bảng 3.9. Mức độ thiếu máu...........................................................................29
Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm chất chỉ điểm u trong máu............................30
Bảng 3.11. Kết quả cắt lớp vi tính ổ bụng.......................................................31
Bảng 3.12. Vị trí di căn xa...............................................................................32
Bảng 3.13. Số vị trí di căn...............................................................................32
Bảng 3.14. Các phương pháp điều trị .............................................................33
Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật...............................................................33
Bảng 3.16. Phác đồ hóa chất bước đầu...........................................................34

Bảng 3.17. Kết quả theo dõi bệnh nhân..........................................................34
Bảng 3.18. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ theo thời gian.........................................35

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................22
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................23
Biểu đồ 3.3: Thời gian sống thêm toàn bộ......................................................35

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể dạ dày ................................................................................3
Hình 1.2: Sơ đồ vị trí hạch theo các tác giả Nhật Bản .....................................4



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là một bệnh ung thư phổ biến trên thế giới. Năm 2012,
Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) ước tính 952.000 trường hợp
mắc mới (chiếm 6,8%), đứng thứ năm sau ung thư phổi, vú, đại tràng và
tuyến tiền liệt, hơn 70% xảy ra ở các nước đang phát triển, gặp ở nam nhiều
hơn nữ [1]. Tại Việt Nam, ung thư dạ dày đứng thứ hai sau ung thư phổi ở
nam và đứng thứ ba sau ung thư vú, cổ tử cung ở nữ, chiếm 13,5% trong tổng
số các bệnh ung thư [2].
Ung thư dạ dày được chẩn đoán xác định bệnh bằng nội soi dạ dày và
sinh thiết u làm xét nghiệm mô bệnh học. Ở giai đoạn sớm, hầu hết bệnh nhân
có triệu chứng mờ nhạt, khó phân biệt với bệnh lý lành tính như đau bụng
thượng vị, đầy hơi khó tiêu, chán ăn,… [3]. Tại thời điểm được chẩn đoán
bệnh, khoảng 1/2 bệnh nhân đã ở giai đoạn tiến triển, với tỷ lệ sống thêm toàn
bộ 5 năm dưới 50% [4],[5]. Tại Việt Nam, phần lớn bệnh nhân được chẩn

đoán ở giai đoạn tiến triển, khi bệnh biểu hiện các biến chứng: xuất huyết tiêu
hóa, hẹp môn vị, thủng dạ dày…. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ sống thêm
5 năm cho tất cả các giai đoạn là 20% [6].
Về điều trị ung thư dạ dày giai đoạn IV, chiến lược điều trị dựa trên
nguyên tắc phối hợp đa mô thức, trong đó, phẫu thuật để giải quyết các biến
chứng của bệnh (hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày,..) kết hợp hoá
chất và xạ trị nhằm mục đích kiểm soát tốt triệu chứng, kéo dài thời gian sống
và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Trên thực tế, điều trị ung
thư dạ dày giai đoạn muộn gặp phải nhiều thách thức và trở ngại: thể trạng
người bệnh suy sụp vì dinh dưỡng kém, các biến chứng của bệnh, tổn thương
di căn gây suy tạng (gan, phổi…).


2

Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
hàng năm tiếp nhận điều trị nhiều bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn.
Mong muốn đóng góp một cơ sở dữ liệu có ý nghĩa cho việc nhìn nhận lại và
đánh giá toàn diện kết quả điều trị đã đạt được tại khoa là những động lực để
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn IV tại Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư dạ dày
giai đoạn IV tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 1/2014 đến 12/2016.
2. Nhận xét các phương pháp điều trị và kết quả sống thêm toàn bộ
của ung thư dạ dày giai đoạn IV tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ
1/2014 đến 12/2016.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu và mô học dạ dày
1.1.1. Giải phẫu dạ dày
1.1.1.1. Hình thể

Hình 1.1. Hình thể dạ dày [7]
Dạ dày là phần giãn to nhất của ống tiêu hóa, là đoạn ống tiêu hóa giữa
thực quản và ruột non. Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành trước và sau,
hai bờ cong bé và lớn và hai đầu là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Các phần
của dạ dày kể từ trên xuống là phần tâm vị, đáy vị, thân vị và phần môn vị [8].


4

1.1.1.2. Bạch huyết

Hình 1.2: Sơ đồ vị trí hạch theo các tác giả Nhật Bản [9]
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản phân chia các hạch bạch huyết
khu vực thành các nhóm hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên trong chuẩn
hóa việc nạo vét hạch [10]:
- Nhóm 1: các hạch ở bên phải tâm vị.
- Nhóm 2: các hạch ở bên trái tâm vị.
- Nhóm 3: các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
- Nhóm 4: các hạch dọc theo bờ cong lớn
- Nhóm 5: các hạch trên môn vị
- Nhóm 6: các hạch dưới môn vị
- Nhóm 7: các hạch dọc theo động mạch vị trái
- Nhóm 8: các hạch dọc theo động mạch gan chung

- Nhóm 9: các hạch dọc theo động mạch thân tạng
- Nhóm 10: các hạch tại rốn lách
- Nhóm 11: các hạch dọc theo động mạch lách


5

- Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan
- Nhóm 13: các hạch mặt sau đầu tuỵ
- Nhóm 14: các hạch ở gốc mạc treo ruột non
- Nhóm 15: các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa
- Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ.
1.1.2. Mô học
Cấu tạo mô học thành dạ dày gồm có các lớp từ ngoài vào trong [11],[12].
- Lớp thanh mạc: thuộc lá tạng của phúc mạc, bao phủ hai mặt trước và
sau của dạ dày, liên tiếp với các mạc nối xung quanh.
- Lớp dưới thanh mạc: gồm nhiều tổ chức mao mạch bạch huyết.
- Lớp cơ gồm có ba thớ cơ từ ngoài vào trong: cơ dọc liên tục với các
thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng. Thớ cơ vòng ở giữa bao kín toàn bộ dạ
dày, ở môn vị dày lên tạo thành cơ môn vị. Thớ cơ chéo là lớp không hoàn
toàn chạy vòng quanh đáy vị và đi xuống dưới về phía bờ cong lớn.
- Lớp dưới niêm: là tổ chức lỏng lẻo không dính vào cơ và niêm mạc.
- Lớp niêm mạc: lót ở mặt trong của dạ dày
1.2. Dịch tễ học ung thư dạ dày
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Tỷ lệ mắc mới ở đa số các quốc gia đã giảm một cách rõ rệt trong
những năm của nửa sau thế kỷ 20, tuy nhiên số người mắc bệnh vẫn đang ở
mức cao và ung thư dạ dày vẫn là một trong trong số các bệnh ung thư phổ
biến nhất trên thế giới. Khoảng 2/3 số ca bệnh là ở các nước đang phát triển,
tỷ lệ mắc cao nhất là 30-85/100000 dân, ghi nhận ở Đông Á, Đông Âu và

Nam Mỹ, với tỷ lệ tử vong là 78% [13]. Theo ước tính có khoảng một triệu
trường hợp mới mắc ung thư dạ dày trong năm 2008, trong đó gần 3/4 số ca là
ở các nước Đông Nam Á [14],[15].


6

Tại khu vực Đông Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ mắc mới cao nhất, tỷ lệ
chuẩn theo tuổi ở nam là 24/100000 dân, ở nữ là 11/100000 dân, tiếp sau là
các nước Singapore, Myanmar và Malaysia [16],[17].
1.2.2. Tuổi và giới
Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày tăng theo tuổi, tỉ lệ cao nhất gặp ở độ tuổi 6080. Các trường hợp ở bệnh nhân dưới 30 tuổi rất hiếm. Tuy nhiên trong vài
thập kỉ trở lại đây, có sự gia tăng đáng báo động về tỷ lệ mắc bệnh ở người trẻ
dưới 40 tuổi. Nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ theo nhiều nghiên cứu
dao động từ khoảng 2/1-4/1 [18],[19].
1.2.3. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ
1.2.3.1. Vai trò của Helicobacter Pylori với ung thư dạ dày
H. pylori là một xoắn khuẩn Gram âm. Biểu mô dạ dày được bao phủ
bởi lớp chất nhầy dày đặc đóng vai trò bảo vệ, vi khuẩn ký sinh trong lớp
nhầy này và đặc trưng gắn với các tế bào niêm mạc bề mặt, nhưng không
thâm nhập chúng. Trong nhiễm trùng mãn tính, Helicobacter Pylori tiếp xúc
với màng biểu mô bề mặt, gây ra quá trình viêm niêm mạc dạ dày, kết hợp
cùng các yếu tố khác dẫn tới dị sản, loạn sản và ung thư [20].
1.2.3.2. Các yếu tố môi trường và ăn uống
Có nhiền nghiên cứu trên những quần thể dân nhập cư cho thấy người
Nhật Bản nhập cư vào Hoa Kỳ có tỷ lệ mắc bệnh giảm dần và đạt mức trung
gian giữa quần thể người phương Tây và quần thể người Nhật sinh sống tại
Nhật. Điều này gợi ý rằng các yếu tố môi trường cũng góp phần quan trọng
trong bệnh sinh của UTDD. Chế độ ăn nhiều muối, nhiều nitrat, thức ăn khô,
thức ăn hun khói, thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn, sử dụng rượu,

thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh [21]. Ngược lại ăn nhiều hoa quả tươi,
rau xanh chứa nhiều vitamin A, C có vai trò bảo vệ chống UTDD [22].


7

1.2.3.3. Các bệnh lý của dạ dày
- Viêm teo dạ dày mạn tính, vô toan: là tình trạng teo biểu mô tuyến
tiến triển kèm mất các tế bào rìa và tế bào chính.
- Loét dạ dày mạn tính.
- Dị sản ruột,loạn sản: dị sản là sự thay đổi một type tế bào biệt hóa đầy
đủ của niêm mạc dạ dày sang một type khác, là quá trình thích nghi với các
kích thích môi trường. Dạng dị sản hay gặp nhất ở dạ dày là type ruột, do
nhiễm HP, trào ngược dịch mật, tia xạ… Dị sản ruột và loạn sản có khả năng
ác tính hóa rất cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD.
- Phẫu thuật dạ dày: sự hình thành ung thư ở miệng nối dạ dày ruột có
thể là quá trình dị sản do loét hoặc dị sản trên niêm mạc viêm teo do trào
ngược dịch mật tụy…
- Tổn thương khác: polyp tuyến dạ dày trên 2 cm, bệnh thiếu máu ác
tính Biermer …[18],[23].
1.2.3.4. Yếu tố nguy cơ khác:
- Những gia đình có từ hai thành viên trở lên mắc UTDD thì nguy cơ
mắc bệnh của các thành viên còn lại đều cao hơn người mà gia đình không có
tiền sử bệnh [24].
- Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở
những người có nhóm máu A so với quần thể chung [25].
1.3. Giải phẫu bệnh
1.3.1. Vị trí khối u
Ung thư có thể gặp ở bất kì vị trí nào của niêm mạc dạ dày nhưng u
hang môn vị là hay gặp nhất (60-70%), sao đó là vùng bờ cong nhỏ (18-30%),

các vùng khác ít gặp hơn như bờ cong lớn (3%), tâm vị (9,5%), lan tỏa toàn
bộ dạ dày (8-10%) [26],[27],[28]. Trong vài năm gần đây các khối u đoạn xa


8

đang có xu hướng giảm dần trong khi các khối u đoạn gần dạ dày có xu
hướng tăng đáng kể [29].
1.3.2. Đại thể
Phân loại Borrmann (1962) hiện đang được sử dụng nhiều nhất, gồm 4
type hình ảnh đại thể [30]:
- Type I: dạng sùi có giới hạn rõ.
- Type II: dạng sùi có loét trung tâm.
- Type III: dạng loét, ở rìa u có thâm nhiễm mô xung quanh.
- Type IV: dạng xơ đét.
1.3.3. Vi thể
Có nhiều hệ thông phân loại đã được đề nghị và sử dụng trong đó phân
loại mô bệnh học ung thư dạ dày của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2000 hiện
nay là phân loại được sử dụng nhiều nhất:
- Ung thư biểu mô tuyến:
+ UTBM tuyến nhú
+ UTBM tuyến ống nhỏ
+ UTBM tuyến nhầy
+ UTBM tế bào nhẫn.
+ UTBM tuyến vảy
+ UTBM tế bào vảy
+ UTBM tế bào nhỏ
+ UTBM không biệt hóa
- Carcinoid
- Sarcom cơ trơn

- Ung thư mô đệm đường tiêu hóa (GIST)
- Sarcom Kaposi
- U lympho ác tính


9

1.3.4. Độ biệt hóa mô học
UTBM tuyến dạ dày được chia làm 3 mức độ biệt hóa, bao gồm:
- Biệt hóa cao: >95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ
nhận biết, phủ bởi các tế bào u thành thục, điển hình có nhân hốc hóa hình
oval hoặc tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, có nhiều hạt
nhân lớn không đều, thường có nhiều nhân chia.
- Biệt hóa vừa: 50-90% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các tuyến
có một thể nang hoặc dạng sàng với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.
- Biệt hóa kém: 5-50% u là cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,
khuynh hướng tăng sinh lan tỏa thành các cụm nhỏ hoặc các tế bào tách rời,
thường kích thích phản ứng xơ mạnh. Tế bào u nhỏ, không thành thục, nhân
tế bào mất cực tính ở đáy, hạt nhân không đều, không điển hình, nhiều nhân
chia và nhân chia không điển hình [31].
1.4. Quá trình tiến triển tự nhiên của ung thư dạ dày:
Từ tổn thương ban đầu, những tế bào ung thư có thể lan tới các cơ quan
khác theo các đường sau:
- Xâm lấn tại chỗ qua các lớp của thành dạ dày và xâm lấn các cơ quan,
cấu trúc xung quanh.
- Di căn hạch vùng.
- Di căn xa theo đường bạch huyết, đường máu, di căn buồng trứng
(đường di căn chưa được xác định rõ ràng).
1.5. Đặc điểm bệnh học của ung thư dạ dày
1.5.1. Lâm sàng

- Giai đoạn sớm bệnh biểu hiện nghèo nàn và không đặc hiệu: ấm ách,
đầy hơi vùng thượng vị, ăn không tiêu, chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, đau bụng
từng lúc không có tính chất chu kỳ,...
- Sau một thời gian diễn biến bệnh kéo dài, các triệu chứng cơ năng trở
nên rõ ràng, xuất hiện thường xuyên, liên tục hơn:


10

+ Đau tức trên rốn kéo dài, tăng dần, không có tính chất chu kì, tăng lên
sau ăn.
+ Nôn ra thức ăn cũ, nôn máu và/hoặc đại tiện phân đen biểu hiện của
biến chứng xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị.
+ Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, buồn nôn ngày càng điển hình.
+ Mệt mỏi, gầy sút cân là triệu chứng hay gặp với bệnh nhân ung thư
dạ dày đến muộn.
+ Có thể gặp các triệu chứng khác tùy vị trí u, vị trí di căn: nuốt nghẹn,
đau ngực, ho,…
- Khám toàn thân:
+ Gầy sút, thể trạng suy kiệt.
+ Thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt.
+ Hạch Troisier: chắc, ranh giới không rõ, di động hạn chế.
+ Một số trường hợp có thể phù, vàng da,... Các biểu hiện toàn thân do
hội chứng cận u thường hiếm gặp [19].
- Khám cơ quan bộ phận:
+ U bụng: Thể hiện là khối u có ranh giới rõ ràng hoặc như một mảng cứng,
dấu hiệu di động của khối u tùy vào mức độ u xâm lấn ra cơ quan xung quanh.
+ Sờ thấy khối di căn buồng trứng, gan to hoặc khám có dịch ổ bụng,
dịch màng phổi,…có thể gợi ý u đã di căn.
+ Các dấu hiệu của hẹp môn vị, viêm phúc mạc (do khối u xâm lấn,

thủng thành dạ dày),…
+ Thăm khám trực tràng có phân đen khi có biến chứng xuất huyết tiêu
hóa cao.
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Nội soi dạ dày


11

Nội soi ống mềm thực quản - dạ dày - tá tràng cho phép xác định tổn
thương nghi ngờ ung thư dạ dày, với các đặc điểm vị trí, hình thái đại thể,
kích thước, mức độ lan tràn trên bề mặt niêm mạc dạ dày và sinh thiết lấy
bệnh phẩm cho xét nghiệm giải phẫu bệnh.
1.5.2.2. Chụp Xquang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang
Đây là phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD. Hình ảnh điển hình
của UTDD là hình khuyết, hình cắt cụt tương ứng thể sùi, hình thấu kính tương
ứng thể loét, hình đám cứng mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiễm, tồn
tại thường xuyên trên các phim chụp dạ dày hàng loạt. Chụp đối quang kép cho
phép phát hiện tổn thương sớm hơn chụp Xquang dạ dày thông thường.
1.5.2.3. Chất chỉ điểm u
Chất chỉ điểm u rất có giá trị trong theo dõi bệnh sau điều trị và tiên
lượng ung thư dạ dày, nhưng có nhiều hạn chế trong chẩn đoán bệnh.
- CEA: là một glycoprotein trong tế bào niêm mạc đại trực tràng và
một số tế bào biểu mô khác (dạ dày, âm đạo...). Giá trị bình thường là 0 - 5
ng/ml. CEA tăng trong khoảng 25% UTDD nguyên phát.
- CA 19-9: là một kháng nguyên carbonhydrate có liên quan đến kháng
nguyên nhóm máu Lewis. Bình thường CA 19-9 trong khoảng 0 - 37 U/ml.
- CA 72-4: bình thường từ 0,6 - 6,9 U/ml, với độ nhạy và độ đặc hiệu
cao hơn các chất chỉ điểm u khác trong UTDD.
Phối hợp cả 3 xét nghiệm cho độ nhạy cao hơn là định lượng riêng từng

chất [32].

1.5.2.4. Mô bệnh học


12

Là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Mô bệnh học trước mổ giúp
chẩn đoán xác định bệnh. Mô bệnh học sau mổ giúp chẩn đoán thể mô bệnh
học, độ mô học và giai đoạn bệnh.
Hiện nay kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch giúp xác định mức độ bộc
lộ yếu tố phát triển biểu mô HER2, là cơ sở quan trọng cho chỉ định điều trị
kháng thể đơn dòng kháng HER2.
1.5.2.5. Siêu âm nội soi
Là phương pháp chẩn đoán kết hợp siêu âm đầu dò tần số cao (7,5-12
MHz) và nội soi tiêu hóa, cho phép quan sát các lớp thành dạ dày, hạch lân
cận và tổ chức liền kề, xác định chính xác hơn mức độ xâm lấn và di căn hạch
của khối u.
1.5.2.6. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng có thể phát hiện dịch ổ bụng (dấu hiệu di căn phúc
mạc), bên cạnh đó, cũng có thể hữu ích trong việc phát hiện nhanh các tổn
thương di căn các tạng, cơ quan khác trong ổ bụng (gan, hạch, buồng
trứng…).
1.5.2.7. Cắt lớp vi tính ổ bụng
CLVT cho thấy hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng xung
quanh rất rõ nét, xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của di căn phúc
mạc, gan, buồng trứng, thượng thận, đáy phổi,… giúp chỉ định điều trị phù
hợp. Tại Việt Nam, sử dụng CLVT trong chẩn đoán thường áp dụng rộng rãi
hơn cho các bệnh nhân giai đoạn muộn, nghi ngờ di căn trong ổ bụng hoặc
ung thư xâm lấn các tạng lân cận.

1.5.2.8. Nội soi ổ bụng


13

Nội soi ổ bụng kèm xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dịch rửa ổ
bụng cho phép phát hiện sớm di căn phúc mạc, đánh giá trực quan khả năng
phẫu thuật, tránh các can thiệp lớn không cần thiết cho bệnh nhân.
1.5.2.9. PET-CT
Đây là phương pháp chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ positron, một cận
lâm sàng mới được áp dụng gần đây, sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời
sống cực ngắn gắn kết với các chất tham gia vào chuyển hóa của tế bào, hóa
chất hay dùng là 18 FGD. PET-CT có giá trị trong đánh giá giai đoạn bệnh và
đặc biệt là phát hiện các ổ tái phát và di căn vi thể khi các phương tiện cận
lâm sàng khác cũng như trên lâm sàng chưa phát hiện được. Tuy nhiên theo
một số tác giả, PET có độ nhạy hạn chế trong UTDD, chỉ khoảng từ 25-30%.
1.6. Phân loại giai đoạn bệnh
Phân loại giai đoạn UTDD có vai trò quan trọng trong điều trị và tiên
lượng cho bệnh nhân. Có nhiều cách phân loại khác nhau trên thế giới trong
đó phân loại TNM ung thư biểu mô dạ dày của AJCC/UICC 1987, chỉnh sửa
năm 2010 là hệ thống phân loại giai đoạn sau mổ được sử dụng nhiều nhất.
Xếp giai đoạn theo TNM của AJCC 2010 [33]:
T (Primary Tumor): khối u nguyên phát.
- Tx: không đánh giá được u nguyên phát
- To: không có bằng chứng của u nguyên phát
- Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ, u nội biểu mô không có xâm nhập mô đệm
- T1: u khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm
+ T1a: u khu trú ở lớp niêm mạc hoặc cơ niêm
+ T1b: u xâm lấn lớp dưới niêm
- T2: u xâm lấn lớp cơ

- T3: u xâm nhập mô liên kết dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc
hoặc cấu trúc lân cận.


14

- T4: u xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận.
+ T4a: u xâm lấn lớp thanh mạc.
+ T4b: u xâm lấn cấu trúc lân cận
N (Regional Lymph Nodes): hạch lympho vùng.
- Nx: không đánh giá được hạch vùng
- N0: không có di căn hạch vùng
- N1: di căn 1-2 hạch vùng
- N2: di căn 3-6 hạch vùng
- N3: di căn ≥ 7 hạch vùng
+ N3a: di căn 7-15 hạch vùng
+ N3b: di căn ≥ 16 hạch vùng
M (Distant Metastasis): di căn xa.
- M0: không có di căn xa
- M1: có di căn xa
Xếp giai đoạn:
- Giai đoạn 0: Tis, N0, M0
- Giai đoạn IA: T1, N0, M0
- Giai đoạn IB: T2, N0, M0; T1, N1, M0
- Giai đoạn IIA: T3, N0, M0; T2, N1, M0; T1, N2, M0
- Giai đoạn IIB: T4a, N0, M0; T3, N1, M0; T2, N2, M0; T1, N3, M0
- Giai đoạn IIIA: T4a, N1, M0; T3, N2, M0; T2, N3, M0
- Giai đoạn IIIB: T4b, N0-1, M0; T4a, N2, M0; T3, N3, M0
- Giai đoạn IIIC: T4b, N2-3, M0; T4a, N3, M0
- Giai đoạn IV: T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Phân loại theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản cho phép tính đến
vị trí hạch so với khối u.


15

Phân loại Dukes năm 1994 đã thể hiện được số lượng hạch di căn có
liên quan rất có ý nghĩa đến sự phát triển của khối u. Tuy nhiên u có xâm lấn
tạng và chưa di căn hạch không xếp giai đoạn được theo Dukes là hạn chế của
phân loại này.
1.7. Các phương pháp điều trị
1.7.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với ung thư dạ dày. Ở giai
đoạn muộn, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệu chứng nhằm cải thiện
chất lượng sống, của người bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp
điều trị tiếp theo, với hy vọng kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
Nguyên tắc trong phẫu thuật UTDD bao gồm: phẫu thuật cắt rộng tổn
thương u, vét hạch khu vực và lập lại lưu thông tiêu hóa.
- Cắt rộng tổn thương u: phẫu thuật phải đảm bảo lấy hết tổ chức u,
vượt qua tổ chức lành, phía trên tổn thương ít nhất 6 cm, phía dưới là dưới cơ
môn vị 2 cm. Trong phẫu thuật có thể tiến hành sinh thiết tức thì để đảm bảo
diện cắt âm tính (R0), nếu u có xâm lấn cơ quan lân cận có thể cắt dạ dày mở
rộng (cắt tổn thương xâm lấn gan, tụy, đại tràng…).
- Vét hạch: Phẫu thuật vét hạch D2 thường thực hiện ở Việt Nam. Vị trí
hạch cần vét thay đổi tùy theo vị trí khối u.
Chỉ định phương pháp phẫu thuật tùy thuộc giai đoạn bệnh, vị trí khối u:
- Cắt dạ dày bán phần kèm vét hạch: khối u vùng hang môn vị hoặc bờ
cong lớn.
- Cắt dạ dày toàn bộ kèm vét hạch: khối u ở 1/2 trên của dạ dày, UTDD
thể thâm nhiễm lan tỏa.

- Giai đoạn Ia: cắt bỏ niêm mạc dạ dày (EMR) hoặc cắt dạ dày bảo tồn
thần kinh, cơ thắt môn vị.
- Giai đoạn Ib, II: cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2.
- Giai đoạn III: cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2. Với tổn thương T4b có
thể cắt dạ dày mở rộng hoặc phẫu thuật triệu chứng.