ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ nội mạc tử CUNG GIAI đoạn FIGO i tại BỆNH VIỆN k năm 2016 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG TRỌNG BẰNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
NỘI MẠC TỬ CUNG GIAI ĐOẠN FIGO I
TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2016-2017
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62722301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN TUYÊN

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Committee on Cancer
Hội các nhà ung thư Hoa Kỳ

ASCO

American Society of Clinical Oncology
Hội ung thư học lâm sàng Hoa Kỳ

CTOB

Computed tomography
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

ĐMCB

Động mạch chủ bụng

FIGO

International Federation of Gynecology and Obstetrics
Liên đoàn quốc tế phụ khoa và sản khoa

GOG

Gynecologic Oncology Group
Nhóm ung thư phụ khoa

IARC

International Agency for Research on Cancer
Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế

MBH

Mô bệnh học

MK

Mãn kinh

MRI

Magnetic Resonance Imaging

NMTC

Nội mạc tử cung

PT

Phẫu thuật

TCTB

Tử cung toàn bộ

UICC

Union International Cancer Control
Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế

UTNMTC

Ung thư nội mạc tử cung

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................3
1.1. Giải phẫu tử cung....................................................................................3
1.1.1. Cổ tử cung........................................................................................3
1.1.2. Thân tử cung.....................................................................................4
1.1.3. Các dây chằng...................................................................................4
1.1.4. Mạch máu và thần kinh....................................................................5
1.2. Mô học và sinh lý nội mạc tử cung.........................................................6
1.2.1. Cấu tạo chung...................................................................................6
1.2.2. Sinh lý học........................................................................................8
1.3. Các dạng tổn thương nội mạc tử cung..................................................10
1.3.1. Quá sản nội mạc tử cung................................................................10
1.3.2. Polyp nội mạc tử cung....................................................................11
1.3.3. Ung thư nội mạc tử cung................................................................11
1.4. Sinh bệnh học và di căn hạch................................................................12
1.4.1. Sinh bệnh học ung thư biểu mô NMTC.........................................12
1.4.2. Các đường lan tràn ung thư............................................................12
1.5. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư nội mạc tử cung.................................14
1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................15
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................15
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................16
1.7. Chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung.....................................................18

1.7.1. Chẩn đoán xác định........................................................................18
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt.......................................................................18


1.7.3. Chẩn đoán mô bệnh học.................................................................18
1.7.4. Chẩn đoán giai đoạn.......................................................................20
1.8. Điều trị UTNMTC................................................................................21
1.8.1. Phẫu thuật điều trị UTNMTC.........................................................21
1.8.2. Điều trị xạ trị...................................................................................23
1.8.3. Điều trị hóa chất.............................................................................24
1.8.4. Điều trị nội tiết................................................................................24
1.9. Tình hình nghiên cứu ung thư NMTC..................................................25
1.9.1. Trên thế giới....................................................................................25
1.9.2. Tại Việt Nam...................................................................................27
Chương 2.........................................................................................................28
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu...........................28
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu................................................28
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................28
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu......................29
2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................29
2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân......................................................29
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................29
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................30
2.3.4. Kết quả điều trị...............................................................................31
2.4. Quy trình nghiên cứu............................................................................33

2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................33


2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................34
Chương 3.........................................................................................................36
DỰ KIẾN KẾT QUẢ......................................................................................36
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................36
3.1.1. Tuổi.................................................................................................36
3.1.2. Nghề nghiệp....................................................................................36
3.1.3. Nơi ở...............................................................................................36
3.1.4. Tiền sử bệnh....................................................................................37
Yếu tố nguy cơ..........................................................................................37
Số BN (n)..................................................................................................37
Tỷ lệ (%)...................................................................................................37
Tăng huyết áp...........................................................................................37
Đái tháo đường.........................................................................................37
Béo phì......................................................................................................37
3.1.5. Tiền sử sản phụ khoa......................................................................37
Yếu tố nguy cơ..........................................................................................37
Số BN (n)..................................................................................................37
Tỷ lệ (%)...................................................................................................37
Kinh Nguyệt:............................................................................................37
Còn kinh...................................................................................................37
Mãn kinh...................................................................................................37
Điều trị vô sinh:........................................................................................37
Có điều trị.................................................................................................37
Không điều trị...........................................................................................37
3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................37
3.2.1. Thời gian bị bệnh............................................................................37
3.2.2. Lý do vào viện................................................................................38

3.2.3. Khám lâm sàng...............................................................................38
Triệu chứng...............................................................................................38
Số BN (n)..................................................................................................38
Tỷ lệ %......................................................................................................38
Thiếu máu:................................................................................................38
Có

38

Không.......................................................................................................38
Tử cung to:................................................................................................38
Có

38

Không.......................................................................................................38
Tử cung di động:.......................................................................................38
Có

38

Không.......................................................................................................38
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................38
3.3.1. Hình ảnh siêu âm và MRI...............................................................39
3.3.2. Xét nghiệm nồng độ CA12.5..........................................................40
3.3.3. Mô bệnh học...................................................................................40
3.3.4. Giai đoạn bệnh................................................................................42
3.3.5. Mối liên quan..................................................................................43

3.4. Kết quả điều trị......................................................................................44
3.4.1. Phương pháp điều trị......................................................................44
* Phương pháp phẫu thuật........................................................................44
3.4.2. Kết quả gần.....................................................................................45
* Tai biến..................................................................................................45
3.4.3. Thời gian sống thêm.......................................................................45
Chương 4.........................................................................................................47
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................47


4.1. Về đặc điểm lâm sàng...........................................................................47
4.1.1. Nhóm tuổi.......................................................................................47
4.1.2. Tình trạng kinh nguyệt...................................................................47
4.1.3. Các yếu tố liên quan bệnh sinh.......................................................47
4.1.4. Triệu chứng cơ năng.......................................................................47
4.1.5. Triệu chứng thực thể.......................................................................47
4.1.6. Một số đặc điểm khác.....................................................................47
4.2. Về đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................47
4.2.1. CT và MRI tiểu khung....................................................................47
4.2.2. Nạo buồng tử cung lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học..........47
4.2.3. Nồng độ CA12.5 huyết tương........................................................47
4.2.4. Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ theo FIGO 2009.........................47
4.3. Về kết quả điều trị.................................................................................47
4.3.1. Về các phương pháp điều trị...........................................................47
4.3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật............................................................47
4.3.3. Tỷ lệ tử vong, tái phát và di căn.....................................................47
4.3.4. Thời gian sống thêm.......................................................................47
4.3.5. Biến chứng sau phẫu thuật..............................................................47
4.3.6. Kết quả điều trị khi ra viện.............................................................47
4.3.7. Tái phát và di căn xa.......................................................................47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................48
KẾ HOẠCH NHÂN LỰC VÀ NGÂN SÁCH................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................50
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn ung thư NMTC (theo FIGO 2009)..........................21
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi......................................................36
Bảng 3.2: Nghề nghiệp....................................................................................36
Bảng 3.3: Nơi ở...............................................................................................36
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh....................................................................................37
Bảng 3.5. Tiền sử sản phụ khoa.......................................................................37
Bảng 3.6. Thời gian bị bệnh............................................................................37
Bảng 3.7. Lý do vào viện................................................................................38
Bảng 3.8. Khám lâm sàng...............................................................................38
Bảng 3.9. Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán...............................................38
Bảng 3.10. Hình ảnh siêu âm và MRI.............................................................39
Bảng 3.11. Nồng độ CA12.5 trung bình trước mổ..........................................40
Bảng 3.12. Phân bố nồng độ CA12.5 trước mổ..............................................40
Bảng 3.13. Phân loại mô học...........................................................................40
Bảng 3.14. Độ mô học.....................................................................................40
Bảng 3.15. Kích thước u..................................................................................41
Bảng 3.16. Mức độ xâm nhập cơ....................................................................41
Bảng 3.17. Mức độ xâm nhập bạch mạch.......................................................41
* Vị trí hạch di căn..........................................................................................42
Bảng 3.18. Vị trí hạch di căn...........................................................................42
Bảng 3.19: Số hạch nạo vét được....................................................................42
Bảng 3.20. Giai đoạn bệnh..............................................................................42
* Mối liên quan di căn hạch............................................................................43

Bảng 3.21. Liên quan giữa thời gian bị bệnh với di căn hạch.........................43
Bảng 3.22. Liên quan giữa thể mô bệnh học với di căn hạch.........................43


Bảng 3.23. Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch...................................43
Bảng 3.24. Liên quan giữa kích thước u với di căn hạch................................44
Bảng 3.25. Liên quan giữa giai đoạn với di căn hạch.....................................44
Bảng 3.26. Phương pháp phẫu thuật...............................................................44
* Phương pháp điều trị phối hợp.....................................................................44
Bảng 3.27. Phương pháp điều trị phối hợp......................................................44
Bảng 3.28. Tai biến..........................................................................................45
* Biến chứng...................................................................................................45
Bảng 3.29. Biến chứng....................................................................................45
Bảng 3.30. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh..............45


DANH MUC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ di căn hạch.........................................................................42
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm toàn bộ và không bệnh..............................46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư nội mạc tử cung (UTNMTC) là một trong các bệnh ung thư
phổ biến nhất ở phụ nữ. UTNMTC thường gặp 70% ở phụ nữ sau mãn kinh,
25% tiền mãn kinh và 5% trong độ tuổi sinh đẻ. Tại Việt Nam ung thư nội
mạc tử cung chỉ đứng sau ung thư cổ tử cung. Nếu được phát hiện sớm, dạng
ung thư tiến triển chậm này thường giới hạn ở tử cung và có tiên lượng tốt,
ung thư nội mạc tử cung có tỷ lệ mắc là 2,5/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là

0,9/100.000 dân, đứng hàng thứ 12 và chiếm 6-8% trong các loại ung thư ở
nữ giới [1]. Trong những năm gần đây tỷ lệ mắc bệnh này có xu hướng gia
tăng ở Việt Nam.
Trên thế giới, theo thống kê năm 2018 có khoảng 380.000 ca
UTNMTC mới mắc và thường gặp phụ nữ da trắng tại các nước Bắc Mỹ và
Châu Âu. Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ năm 2018 tỷ lệ mới mắc 20,1 trên
100.000 dân và có khoảng 61.880 trường hợp mới mắc và 12.160 ca tử vong,
độ tuổi trung bình 60 [2]. Nguy cơ UTNMTC cao ở những người mất cân
bằng estrogen điều trị nội tiết thay thế bằng estrogen, những người có kinh
sớm (trước 12 tuổi) và mãn kinh muộn (sau 50 tuổi), không sinh con, béo phì,
chế độ ăn nhiều mỡ động vật, mắc bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, mắc
ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng, dùng thuốc tamoxifen điều trị ung thư
vú … Các yếu tố có tác dụng phòng bệnh đó là điều chỉnh chế độ ăn uống
(tăng cường rau quả, giảm chất béo động vật), duy trì cân nặng hợp lý, dùng
thuốc tránh thai hay thuốc nội tiết thay thế có progestin có thể làm giảm nguy
cơ mắc bệnh này.
Triệu chứng lâm sàng hay gặp là ra máu bất thường âm đạo với tỷ lệ
trên 90%, đây là dấu hiệu chủ yếu khiến bệnh nhân lo lắng và đi khám qua
đó giúp cho người bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn sớm.


2

UTNMTC là một trong những ung thư có tiên lượng khá tốt, đặc biệt
nếu phát hiện sớm việc điều trị sẽ mang lại kết quả cao. Đối với giai đoạn
sớm (giai đoạn I, II) thì phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản, kèm
theo có thể điều trị bổ trợ tia xạ hoặc hóa chất hoặc nội tiết sau phẫu thuật
tùy theo từng loại tế bào và thường cho kết quả khả quan với tỷ lệ sống
thêm sau 5 năm tới 85-90% [3], ở giai đoạn muộn, khi khối u đã lan rộng,
việc phẫu thuật triệt căn gặp nhiều khó khăn và có nhiều biến chứng, do vậy

điều trị chủ yếu ở giai đoạn này là tia xạ và hóa chất.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về UTNMTC, đặc biệt về phương
pháp điều trị như nghiên cứu về gen và phẫu thuật nội soi, phẫu thuật robotic,
còn tại việt nam đã có một số nghiên cứu về ung thư này tuy nhiên đánh giá
và kết quả điều trị còn hạn chế chưa được hệ thống đầy đủ và một số yếu tố
tiên lượng liên quan đến kết quả điều trị còn chưa được đánh giá kỹ. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu, đánh giá tổng kết nhằm hoàn thiện kỹ thuật,
nâng cao chất lượng và hiệu quả điều trị cho người bệnh. Do đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá kết quả điều trị ung thư nội mạc tử cung
giai đoạn FIGO I tại bệnh viện K năm 2016 - 2017” với 2 mục tiêu sau:
1.

Nhận xét một số đặc đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh
nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn FIGO I tại bệnh viện K
năm 2016-2017.

2.

Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến thời gian
sống thêm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung nằm trong khung chậu được cấu tạo là khối cơ trơn rỗng, nằm
giữa trực tràng và bàng quang, nối tiếp với âm đạo. Tử cung của phụ nữ
trưởng thành cao 7- 7,5 cm, rộng 5cm, 2/3 trên là thân tử cung, 1/3 dưới là cổ

tử cung. Buồng tử cung dài 6- 6,5 cm (3,5 cm ở thân, 0,5 cm ở eo và 2,5 cm ở
ống cổ tử cung), và thành dày khoảng 1,2cm. Sau khi mãn kinh, tử cung teo
nhỏ: lớp cơ mỏng đi, chiều cao buồng tử cung ngắn hơn 5cm. Tử cung được
treo giữ trong tiểu khung bởi các dây chằng và sự bám vào âm đạo của cổ tử
cung [4], [5], [6], [7], [8].

Nguồn: Frank. H Netter (2004) [9].
1.1.1. Cổ tử cung
Có âm đạo bám vào và chia cổ tử cung thành 2 phần, phần trên âm đạo
và phần dưới âm đạo. Âm đạo bám vòng quanh cổ tử cung theo một đường


4

chếch xuống dưới và ra trước. Ở phía sau bám vào khoảng giữa cổ tử cung,
còn phía trước bám thấp hơn khoảng 1/3 dưới của cổ [4],[8],[10].
1.1.2. Thân tử cung
- Thành tử cung: từ ngoài vào trong gồm có 3 lớp
+ Thanh mạc hay lớp ngoài tử cung, là phúc mạc bao bọc tử cung.
+ Lớp cơ hơi khác nhau ở phần thân và phần cổ . Ở phần thân có 3
tầng: tầng ngoài gồm các thớ cơ dọc và một ít cơ vòng, tầng giữa rất dày gọi
là lớp cơ rối bao gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịt, quấn lấy các mạch
máu, chính nhờ tầng này mà máu được cầm lại sau khi sinh đẻ, tầng trong chủ
yếu gồm các thớ cơ vòng. Ở phần cổ tử cung, cơ mỏng hơn nhiều và không có
lớp cơ rối, chỉ có một tầng cơ vòng kẹp giữa 2 tầng cơ dọc.
+ Lớp niêm mạc hay lớp nội mạc, mỏng và dính chặt vào lớp cơ, niêm
mạc dày hay mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt và khi niêm mạc bong gây ra hiện
tượng kinh nguyệt.
- Buồng tử cung: rỗng thành một khoang dẹt theo chiều trước sau và
thắt lại ở chỗ eo tử cung, chia khoang thành hai buồng: buồng nhỏ ở dưới nằm

trong cổ tử cung gọi là ống cổ tử cung và buồng to ở trong tử cung gọi là
buồng tử cung có hình tam giác, hai góc bên thông với vòi tử cung, còn góc
dưới thông với ống cổ tử cung, hai thành trước và sau của buồng tử cung áp
sát vào nhau, chiều sâu trung bình từ lỗ tử cung đến đáy buồng tử cung
khoảng 3cm [8],[11].
1.1.3. Các dây chằng
Tử cung được giữ tại chỗ nhờ một số dây chằng nối tử cung với các
thành của chậu hông [12],[13].
- Dây chằng rộng là một nếp gồm hai lá phúc mạc liên tiếp với phúc
mạc ở mặt bàng quang và mặt ruột của tử cung, bám từ bờ trên của tử cung
chạy ra phía trước, đội lá trước của dây chằng rộng rồi chui vào lỗ bẹn sâu , đi


5

trong ống bẹn ra lỗ bẹn nông rồi tỏa thành nhiều sợi nhỏ để tận hết ở mô liên
kết của gò mu và môi lớn âm hộ.
- Dây chằng tử cung – cùng là dãy mô liên kết và cơ trơn bám từ mặt
sau cổ tử cung ở gần bờ bên rồi tỏa ra sau và lên trên, đi hai bên trực tràng và
bám vào mặt trước xương cùng.
- Dây chằng ngang cổ tử cung là dãy xơ liên kết bám từ bờ bên của tử
cung ngay trên phần bên của vòm âm đạo rồi đi ngang sang thành bên dưới
dây chằng rộng và trên hoành chậu hông.
1.1.4. Mạch máu và thần kinh
1.1.4.1. Động mạch
Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung, là một nhánh của động mạch
chậu trong, đi theo 3 đoạn: đoạn thành bên chậu hông, đoạn đi trong dây
chằng rộng và đoạn bờ trên tử cung, ở đoạn này động mạch dạng xoắn ốc để
có thể dãn ra khi tử cung to lúc có thai. Trên đường đi, động mạch cho các
nhánh bên đến niệu quản, bàng quang, âm đạo, cổ và thân tử cung, động mạch

tận cùng ở góc bên thân tử cung giữa chỗ bám của dây chằng tròn và dây
chằng riêng buồng trứng bằng cách chia thành 2 nhánh cùng là nhánh buồng
trứng và nhánh vòi trứng, hai nhánh này nối với 2 nhánh tương đương của
động mạch buồng trứng [4],[8],[14],[15].
1.1.4.2. Tĩnh mạch
Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở bờ bên tử cung, các đám rối này sẽ
nối với các đám rối buồng trứng rồi cùng đổ về các tĩnh mạch tử cung và sau
cùng là tĩnh mạch chậu trong [4],[8],[15].
1.1.4.3. Mạch bạch huyết
Các mạch bạch huyết ở cổ và thân tử cung thông nối nhau và đổ vào
một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ vào
các hạch bạch huyết cạnh động mạch chậu và động mạch chủ bụng [4],[10],
[16],[17].


6

1.1.4.4. Thần kinh
Tử cung được chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung - âm đạo, đám rối
này tách ra từ đám rối thần kinh hạ vị dưới, đi trong dây chằng tử cung - cùng
để tới tử cung ở vùng eo [4],[10],[15].
1.2. Mô học và sinh lý nội mạc tử cung.
Nội mạc tử cung là nơi tạo ra kinh nguyệt, nơi trứng đến làm tổ và phát
triển. NMTC hoạt động dưới tác động của nội tiết tố nữ, đó là progesteron và
estrogen.
1.2.1. Cấu tạo chung
Về mô học, NMTC gồm 2 lớp. Lớp biểu mô phủ nội mạc tử cung là
biểu mô đơn, cấu tạo bởi 3 loại tế bào: Tế bào trụ có lông, tế bào trụ không có
lông và tế bào trung gian. Lớp đệm là mô liên kết, trong có chứa những tuyến
tử cung được tạo ra do biểu mô phủ nội mạc lõm xuống lớp đệm, ngoài ra

trong lớp đệm còn có những đám tế bào lympho và rất giàu mạch máu [18],
[19],[20].
- Nội mạc tử cung trước tuổi dậy thì: nội mạc tử cung rất mỏng, các tuyến
trong lớp đệm là các tuyến giả, ngắn và thẳng, chưa có hoạt động chế tiết.
- Nội mạc tử cung thời kỳ dậy thì và sinh đẻ: từ tuổi dậy thì trở đi niêm
mạc tử cung cấu trúc gồm hai lớp là lớp nền (gồm lớp đặc và lớp xốp) và lớp
chức năng (lớp đáy), luôn thay đổi có chu kỳ với biểu hiện dày lên (tăng sinh),
chế tiết, rụng đi (thoái hóa) và chảy máu, hiện tượng này được gọi là hành kinh
với 4 giai đoạn gồm giai đoạn tái tạo, giai đoạn phát triển, giai đoạn chế tiết, giai
đoạn bong (hành kinh).
- Nội mạc tử cung thời kỳ tiền mãn kinh: là giai đoạn chuyển tiếp trước
khi mãn kinh thực sự, thay đổi tùy theo từng người và thường ở độ tuổi 40- 50.
Trong thời kỳ tiền mãn kinh có thể diễn ra trong vài tháng nhưng cũng có thể
kéo dài đến 10 năm và thường có rối loạn kinh nguyệt với đặc trưng là buồng


7

trứng hoạt động kém, có thể phóng noãn hoặc không phóng noãn dẫn tới sự
suy giảm hay thiếu estrogen gây rối loạn cân bằng hoặc chế tiết 2 hormon
buồng trứng (estrogen, progesterone).
Niêm mạc tử cung trong thời kỳ tiền mãn kinh không chịu tác dụng của
progesteron nên phát triển không đầy đủ, thường có hình ảnh tăng sinh
nhưng không có chế tiết và loạn dưỡng do các nang noãn phát triển dở
dang. Khi không có nang noãn nào tiếp tục phát triển sẽ gây nên giảm sút
về estrogen nhanh chóng, do vậy niêm mạc tử cung sẽ bị thoái hóa, hoại tử,
bong ra. Nhưng do phát triển không đều, có chỗ tăng sinh, có chỗ chế tiết,
làm cho niêm mạc tử cung (bong) rụng nhưng không đều nên có tình trạng ra
máu kéo dài.
- Nội mạc tử cung thời kỳ mãn kinh: thời kỳ mãn kinh thường xảy ra ở

tuổi 45-55. Ở người mãn kinh do không có sự chế tiết estrogen và
progesterone nên nội mạc tử cung teo đi. Lớp đệm dày đặc, chứa các sợi tạo
keo, mạch máu thành dày đàn hồi kém. Các tuyến nằm trong lớp đệm là các
túi nhỏ, số lượng giảm đi cùng với sự teo của của nội mạc, các tuyến nằm
song song với nhau, hướng ra bề mặt niêm mạc tử cung và đổ trực tiếp ra bề
mặt qua lỗ hơi bị giãn. Lòng ống tuyến nhỏ, bao phủ bởi lớp biểu mô trụ
vuông có nhân ở giữa, không có cấu trúc giả tầng, không phân bào, đôi khi có
vài ống tuyến nang hóa. Giai đoạn sau mãn kinh, nội mạc tử cung càng teo
mỏng áp sát vào lớp cơ tử cung thì các ống tuyến có lòng hẹp lại và được bao
phủ bởi một lớp biểu mô trụ không rõ cấu trúc. Lớp biểu mô bề mặt, các mao
mạch ít, giãn rộng.
Đôi khi ở giai đoạn này nội mạc tử cung có hình ảnh giãn rộng của các
ống tuyến kèm theo một vùng nội mạc tăng sinh quá mức trở thành polyp, có
thể dị sản biểu bì hóa ở bề mặt và biến đổi giả chế tiết không đều của các ống
tuyến. Sự phát triển hỗn loạn của mô tuyến và mô đệm do mất cân bằng nội
tiết, đó là tiền đề của các khối tân sản ở nội mạc tử cung [18],[19],[20], [21].


8

1.2.2. Sinh lý học
Cơ quan sinh dục nữ có sự biến đổi theo chu kỳ gọi là chu kỳ kinh nguyệt,
thể hiện bằng hiện tượng chảy máu ở âm đạo, trong máu có mảng vụn màng
nhầy niêm mạc tử cung. Độ dài của chu kỳ thay đổi từng người, trung bình là 28
ngày từ lúc bắt đầu ra kinh lần này đến lúc bắt đầu ra kinh lần tiếp theo.
1.2.2.1. Chu kỳ tử cung
Lúc cuối kỳ kinh nguyệt, nội mạc tử cung bị bong tách hết chỉ còn
những lớp sâu nhất. Từ ngày 5 đến ngày thứ 14 của chu kỳ đó ảnh hưởng của
estrogen từ các nang trứng đang phát triển, nội mạc tử cung tăng chiều dày rất
nhanh. Khi độ dày nội mạc tử cung gia tăng, các tuyến cũng giãn theo và dài

ra, tuy nhiên lúc này các tuyến vẫn chưa bài tiết và giai đoạn này được gọi là
giai đoạn tăng sinh hay giai đoạn trước rụng trứng hoặc giai đoạn nang trứng.
Sau khi rụng trứng mội mạc tử cung phát triển rất nhiều mạch máu và
hơi bị phù dưới tác dụng của estrogen và progesteron từ thể vàng, các tuyến
cuộn lại và tiết nhiều dịch , vì thế giai đoạn này gọi là giai đoạn xuất tiết hay
giai đoạn thể vàng. Nội mạc tử cung được nuôi dưỡng bằng 2 loại động mạch,
2/3 trên của nội mạc là phần bị tróc đi khi hành kinh, được gọi là tầng chức
năng, có những động mạch nhỏ dài và xoắn, còn 1/3 phía dưới, không bị bong
tróc, gọi là tầng đáy có những động mạch nhỏ ngắn và thẳng.
Khi thể vàng thoái hóa, nguồn hormon cung cấp cho nội mạc tử cung bị
mất khiến nội mạc tử cung bị mỏng đi, làm cho các mạch máu xoắn càng
xoắn thêm, các điểm hoại tử xuất hiện ở nội mạc tử cung. Ngoài ra còn có
hiện tượng co thắt và hoại tử thành động mạch xoắn làm xuất huyết tạo thành
máu kinh. Sự co thắt động mạch xoắn có lẽ do chất prostaglandine được tiết
ra ở đây. Xét về mặt chức năng của nội mạc tử cung thì giai đoạn tăng sinh là
sự tái lập lại mô bì bị mất của lần có kinh trước, còn giai đoạn xuất tiết là
chuẩn bị cho trứng làm tổ. Thời gian diễn ra giai đoạn xuất tiết cố định một


9

cách đặc biệt là 14 ngày và nếu chu kỳ kinh nguyệt kéo dài là do thời kỳ tăng
sinh kéo dài. Khi sự thụ tinh không xảy ra trong giai đoạn xuất tiết thì nội mạc tử
cung bị tróc ra và một chu kỳ mới bắt đầu, máu kinh chủ yếu là máu từ động
mạch, chỉ có 25% là có nguồn gốc từ tĩnh mạch. Trong máu kinh có mảng viêm
của mô, prostaglandine, rất nhiều fibrinolysin tiết từ mô nội mạc tử cung.
Fibrinolysin làm tan cục máu kinh nên kinh không đông, trừ khi quá nhiều.
Thời gian hành kinh thông thường là 3-5 ngày nhưng cũng có khi là 1
ngày hay 8 ngày , lượng máu mất có thể từ vài giọt đến 80ml, thông thường là
30ml, nếu trên 80ml là bất thường. Số lượng máu mất này phụ thuộc vào

nhiều yếu tố: độ dày của nội mạc, thuốc uống, rối loạn đông máu [19], [20],
[21],[22],[23].
1.2.2.2. Tác động của estrogen và progesteron lên nội mạc tử cung.
* Estrogen
Được tiết bởi tế bào vỏ trong và tế bào hạt của nang trứng, thể vàng, và
nhau thai. Các dạng estrogen tồn tại tự nhiên trong cơ thể là 1713 - estradiol,
estrogen và estriol trong đó 1713 - estradiol được bài tiết nhiều nhất. Trong
gan, estrogen được oxy hóa và biến đổi thành dạng kết hợp với glucurond và
sulfat. Có ít nhất 10 chất chuyển hóa của estradiol trong nước tiểu người.
Hầu hết estrogen đều được buồng trứng tiết ra. Có 2 đỉnh bài tiết: một ở
ngay trước khi rụng trứng và một ở giữa giai đoạn thể vàng. Tốc độ bài tiết
vào đầu thời kỳ nang trứng là 36mg/ngày, ngay trước khi rụng trứng
380mg/ngày và giữa giai đoạn thể vàng là 250mg/ngày. Estrogen có vai trò
trong sự biến đổi có chu kỳ ở nội mạc tử cung, còn đối với cơ tử cung
estrogen làm tăng dòng máu đến tử cung, làm tăng số lượng cơ tử cung, ở
người phụ nữ chưa trưởng thành hoặc bị cắt 2 buồng trứng thì tử cung teo
nhỏ, cơ tử cung teo và không hoạt động. Được tác động của estrogen, cơ tử
cung dễ bị kích thích và thường xuất hiện thế động ở các sợi cơ, cơ tử cung


10

nhạy cảm hơn với ocytocin. Điều trị thường xuyên bằng estrogen sẽ làm nội
mạc tử cung tăng sinh phì đại, và nếu đang điều trị bằng estrogen mà ngưng
thì sẽ làm tróc lớp nội mạc gây chảy máu. Điều trị bằng estrogen lâu ngày thì
dù không ngừng thuốc vẫn bị cháy máu [19],[21],[24].
* Progesteron:
Được tiết chủ yếu bởi thể vàng , nhau thai và một ít từ nang trứng. Đây
là chất trung gian quan trọng trong phản ứng sinh tổng hợp steroid ở tất cả các
mô bài tiết hormon steroid. Ở vỏ thượng thận cũng có progesteron và một

lượng nhỏ chất này có thể đi vào máu.
Progesteron có thời gian bán hủy rất ngắn, được gan biến đổi thành
pregnanediol rồi kết hợp với flucuronid thải ra ở nước tiểu.
Ở phụ nữ vào giai đoạn nang trứng, nồng độ progesteron trong huyết
tương là 0,9 ngl/ml và càng về sau của giai đoạn nang trứng progesteron càng
cao, để đến giai đoạn thể vàng nồng độ này lên đến đỉnh là 18ng/ml. Cơ quan
đích chủ yếu của progesteron là tử cung, vú và não. Ở nội mạc tử cung,
progesteron gây ra những biến đổi có chu kỳ. Ở cơ tử cung, progesteron có
tác dụng kháng estrogen, làm giảm tính kích thích và tính nhạy cảm của cơ tử
cung với ocytocin.
Ngoài ra progesteron còn gây tác động điều hòa ngược lên vùng dưới
đồi và tuyến yên, liều lớn progesteron có tác dụng ức chế tiết hormon kích
thích thể vàng (LH) ngăn rụng trứng. Progesteron còn có tác dụng sinh nhiệt
nên có thể đây là nguyên nhân làm tăng thân nhiệt lúc rụng trứng [19],[21],
[24].
1.3. Các dạng tổn thương nội mạc tử cung
1.3.1. Quá sản nội mạc tử cung
Quá sản NMTC được định nghĩa là sự ra tăng quá trình tăng sản của
tuyến so với mô đệm, kết quả là tỷ lệ tuyến trên mô đệm tăng lên khi so sánh


11

với pha tăng sản NMTC. Quá sản NMTC đặc biệt được chú ý vì sự liên quan
của nó với UTNMTC. Nhiều nghiên cứu về bệnh học và dịch tễ thừa nhận
tiềm năng ác tính hoá của quá sản NMTC, sự liên quan này đã được khẳng
định qua nghiên cứu về sinh học phân tử [18],[20],[22],[25],
Quá sản NMTC có liên quan với tình trạng NMTC bị kích thích kéo dài
bởi estrogen. Nguyên nhân có thể do chu kỳ không rụng trứng, sự tăng tiết
estrogen nội sinh hay việc sử dụng nội tiết thay thế.

Dựa trên đặc điểm cấu trúc và tế bào, WHO 2003 chia quá sản NMTC
làm 4 loại [26]:
+ Quá sản đơn giản điển hình.
+ Quá sản đơn giản không điển hình.
+ Quá sản phức tạp điển hình.
+ Quá sản phức tạp không điển hình.
1.3.2. Polyp nội mạc tử cung
Polyp NMTC là khối lồi vào khoang TC, có thể có một hoặc nhiều
polyp và thường không có cuống, đường kính từ 0,5cm-3cm, thỉnh thoảng gặp
polyp có kích thước lớn và có cuống. Polyp có thể không có triệu chứng hoặc
là nguyên nhân gây chảy máu bất thường nếu có tổn thương loét hoặc hoại tử.
Hầu hết tuyến trong polyp thì tăng sản hoặc teo, thỉnh thoảng thấy biến đổi
chế tiết. Polyp tăng sản có thể phát triển phối hợp với quá sản NMTC với sự
đáp ứng quá mức với estrogen nhưng ít hoặc không đáp ứng với progesterone.
Polyp teo xuất hiện nhiều ở phụ nữ sau mãn kinh. Hiếm khi polyp nội mạc tử
cung ung thư hoá [18], [19], [22],[27],[28].
1.3.3. Ung thư nội mạc tử cung
Ung thư biểu mô nội mạc tử cung là u ác tính nguyên phát xuất phát từ
biểu mô NMTC, thường biệt hóa dạng tuyến, nó có khả năng xâm nhập lớp cơ
và lan đến những nơi xa [22],[27],[28],[29].


12

1.4. Sinh bệnh học và di căn hạch
1.4.1. Sinh bệnh học ung thư biểu mô NMTC.
Hiện nay trên thế giới chia ung thư biểu mô nội mạc tử cung thành hai
thể, loại phụ thuộc và không phụ thuộc estrogen [24],[30],[31],[32],[33].
- Loại phụ thuộc estrogen chiếm 75% - 85% thường xảy ra ở người trẻ,
chung quanh tuổi mãn kinh với tiền căn có sử dụng estrogen không kèm

progesteron, dù là estrogen nội sinh hay ngoại sinh. Ở những phụ nữ này, tăng
sinh nội mạc tử cung tiến triển thành ung thư và loại ung thư này thường có
khuynh hướng biệt hóa tốt và có tiên lượng tốt hơn.
- Loại không phụ thuộc estrogen xảy ra ở những phụ nữ không có sử
dụng estrogen, không có tăng sinh nội mạc tử cung, ung thư phát triển trên
nền nội mạc xơ teo, thường kèm biệt hóa và có tiên lượng xấu hơn. Loại này
thường xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi, mãn kinh, gầy và có tỉ lệ cao ở phụ nữ Mỹ
gốc Phi và gốc Á.
Nghiên cứu phân tử cho thấy loại phụ thuộc estrogen có đột biến ở gen
ức chế PTEN và ở gen sinh ung K-ras, còn loại không phụ thuộc estrogen có
đột biến trên p53 [34],[35],[35],[36].
1.4.2. Các đường lan tràn ung thư.
- Xâm lấn trực tiếp: Là con đường lan tràn chủ yếu của bệnh, khởi đầu
là xâm lấn niêm mạc, tới lớp cơ, thậm chí ra tới lớp thanh mạc và các cơ
quan, cấu trúc kế cận quanh tử cung. Bệnh có thể lan xuống ống cổ và cổ tử
cung [17],[38],[39].
- Lan tràn qua vòi trứng hai bên: việc xuất hiện tế bào ung thư trong
dịch ổ bụng, dịch rửa ổ bụng và di căn lan tràn trong ổ bụng xuất hiện ngay cả
khi tổn thương nguyên phát còn sớm, khu trú trong buồng tử cung là minh
chứng khách quan cho con đường này.


13

- Di căn theo đường bạch huyết: tới hạch chậu bịt 2 bên và hạch chủ
bụng, mặc dù đường di căn thông thường là từ thân tử cung tới hạch chậu rồi
tới hạch chủ bụng, xong cũng có nhiều trường hợp di căn ngay tới hạch chủ
bụng, khi hạch chậu bịt âm tính.
- Di căn vào âm đạo: ít gặp và thường xuất hiện tái phát tại âm đạo do
việc cấy tế bào ung thư vào mỏm cụt âm đạo trong khi phẫu thuật hoặc làm

thủ thuật nạo buồng tử cung.
- Di căn theo đường máu: thường di căn tới phổi, gan, não, xương, nhưng
gặp với tỷ lệ thấp (2%) khi nguyên phát còn khu trú trong giới hạn tử cung.
* Theo tác giả Andrea Mariani [40] trong công trình nghiên cứu bệnh
nhân ung thư nội mạc tử cung đã được mổ cắt tử cung và vét hạch chậu 2 bên từ
năm 1984 đến 1999 ghi nhận có 112 bệnh nhân có hạch di căn hạch chậu hoặc
cạnh động mạch chủ bụng, chiếm tỷ lệ 18%, trong số này có 41 bệnh nhân ung
thư xâm lấn đến cổ tử cung. Tác giả phân thành 2 nhóm bệnh nhân: nhóm ung
thư còn khu trú thân tử cung và nhóm ung thư xâm lấn đến cổ tử cung.
- Đối với nhóm ung thư ăn lan đến cổ tử cung: hạch chậu ngoài và hạch
chậu chung thường bị di căn hơn.
- Tác giả cũng ghi nhận khi ung thư còn khu trú ở thân tử cung tỉ lệ
hạch chậu chung bị di căn chỉ chiếm 30% của tổng số hạch chậu bị di căn.
Nhưng khi ung thư lan đến cổ tử cung thì tỉ lệ này tăng đến 67% tổng
số hạch chậu bị di căn. Nếu hạch bịt bị di căn thì có đến 64% di căn hạch cạnh
động mạch chủ bụng và ngược lại hạch bịt không bị di căn thì chỉ có 23% di
căn hạch cạnh động mạch chủ bụng. Tác giả cũng ghi nhận khi hạch chậu
không bị di căn thì có 1% - 6% hạnh cạnh động mạch chủ bụng bị di căn và
tác giả nhận định có 2 cách di căn hạch trong ung thư nội mạc tử cung:
+ Cách thứ nhất: khi ung thư khu trú ở thân tử cung, sẽ di căn hạch bịt
và (hoặc) hạch chậu ngoài, sau đó đến hạch cạnh động mạch chủ bụng.


14

+ Cách thứ hai: khi ung thư ăn lan đến cổ tử cung, sẽ di căn hạch chậu
chung và tiếp tục đến hạch cạnh động mạch chủ bụng.
* Tuy nhiên, theo tác giả Lecuru F, Robin F và cs [41] thì đường dẫn
lưu bạch huyết trong ung thư nội mạc tử cung vẫn chưa rõ ràng, thống nhất .
Hiện chỉ thống nhất rằng hạch đầu tiên được dẫn lưu đến là hạch chậu ngoài.

Ung thư vùng đáy tử cung, dẫn lưu bạch huyết đi theo bó mạch máu buồng
trứng và đến thẳng hạch cạnh động mạch chủ bụng.
Chúng ta cũng nhận thấy do tính chất phong phú đa dạng của đường
dẫn lưu bạch huyết đối với thân tử cung, nên tế bào ung thư có thể di căn đến
nhiều vị trí hạch khác nhau theo hai cách chính nêu trên, tuy nhiên không nhất
thiết phải theo thứ tự mà đôi khi có thể bỏ qua những hạch cửa để đến những
hạch xa hơn [42],[43],[44],[45].
1.5. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư nội mạc tử cung.
Hiện tại vẫn chưa biết một cách chính xác nguyên nhân sinh ung thư
nội mạc tử cung. Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ được cho là có liên
quan tới UTNM tử cung bao gồm [19],[23],[46],[47]:
- Yếu tố kinh nguyệt: Tuổi bắt đầu có kinh sớm, tuổi mãn kinh muộn, thời
gian kinh nguyệt dài, chu kỳ kinh không đều có tỷ lệ UTNMTC cao hơn.
- Yếu tố sinh sản: Những người không đẻ có nguy cơ mắc UTNMTC cao
hơn 2-3 lần những người đẻ, nguy cơ tăng cao hơn ở phụ nữ vô sinh.
- Yếu tố thể trạng: Liên quan đến UTNMTC bao gồm béo phì, tăng
huyết áp, đái tháo đường. Béo phì liên quan đến chuyển hoá androstenedion
thành estrogen trong mô mỡ.
- Yếu tố nội tiết: Những phụ nữ có biểu hiện cường estrogen nội sinh
như mắc bệnh u buồng trứng chế tiết estrogen, như u tế bào hạt hoặc, sử dụng
estrogen không đối kháng liều cao kéo dài có nguy cơ tăng UTNMTC.


15

- Tamoxifen: Tamoxifen là hợp chất không steroid hoạt động bằng cách
cạnh tranh với estrogen tại các thụ thể, được sử dụng điều trị ung thư vú.
Tamoxifen có liên quan chặt chẽ tới sự phát triển của UTNMTC, nó làm tăng
nguy cơ UTNMTC ở bệnh nhân ung thư vú lên 2-3 lần.
- Tiền sử gia đình: UTNMTC thường gặp ở phụ nữ sau MK, nhưng

những người trẻ tuổi bị UTNMTC thì thường liên quan đến tiền sử gia đình.
Một số nghiên cứu cho thấy UTNMTC ở người trẻ hay có tiền sử gia đình bị
UTNMTC hoặc ung thư trực tràng.
- Tiền sử dùng thuốc tránh thai: Nghiên cứu bệnh chứng 187 ca bệnh
với 1320 ca chứng, Creasmen cho thấy việc sử dụng thuốc tránh thai kết hợp
bằng đường uống ít nhất là 12 tháng làm giảm nguy cơ UTNMTC 30% và sẽ
tránh được UTNMTC sau đó ít nhất 10 năm, đặc biệt có tác dụng phòng bệnh
rõ nhất ở phụ nữ vô sinh. Các nhà điều tra ước tính có 2.000 ca UTNMTC
được ngăn chặn mỗi năm ở Mỹ bởi việc uống thuốc tránh thai.
- Sử dụng liệu pháp hormon thay thế: Liệu pháp hormon thay thế và
dùng thuốc tránh thai là sử dụng estrogen ngoại sinh, nó được thừa nhận là có
ảnh hưởng gia tăng UTNMTC. Sự ảnh hưởng này xuất hiện ở mức thấp hơn
nếu kết hợp estrogen với progesterone. Nghiên cứu của Creasman cũng cho
thấy phụ nữ sử dụng liệu pháp estrogen đơn độc làm tăng nguy cơ UTNMTC
lên 3-8 lần theo thời gian và liều sử dụng. Tuy nhiên những người UTNMTC
đã dùng liệu pháp hormon thay thế thường có tiên lượng tốt hơn so với người
không sử dụng.
1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng
1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng [19],[21],[48].
- Ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ mãn kinh hoặc rong kinh, rong huyết
ở phụ nữ tiền mãn kinh hoặc còn kinh. Triệu chứng này hay gặp khoảng (80%)
[49]. Theo Nguyễn Tuấn Hưng triệu chứng ra máu âm đạo gặp 95,5% [50].