Nghiên cứu hiệu quả điều trị hóa chất bổ trợ trước bằng phác đồ TC và tỷ lệ bộc lộ một số dấu ấn liên quan đến tiên lượng ung thư lưỡi giai đoạn III, IV (m0)

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ XUÂN QUÝ

TÊN CHUYÊN ĐỀ

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2017

BỘ Y TẾ


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

NGÔ XUÂN QUÝ

TÊN CHUYÊN ĐỀ

Người hướng dẫn khoa học:

Cho đề tài: Nghiên cứu hiệu quả điều trị hóa chất bổ trợ trước bằng
phác đồ TC và tỷ lệ bộc lộ một số dấu ấn liên quan đến tiên lượng
ung thư lưỡi giai đoạn III, IV (M0)

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62720149

HÀ NỘI – 2017


MỤC LỤC



5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư khoang miệng là sự biến đổi ác tính niêm mạc phủ một phần
của đường hô hấp và tiêu hoá trên. Mặc dù các ung thư vùng đầu cổ chỉ chiếm
5% trong tất cả các loại ung thư, nhưng có tới 30% trong số đó là ung thư
khoang miệng. Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư
vùng khoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp ở nam giới trên 50
tuổi. Ung thư khoang miệng có thể chỉ liên quan đến một loại mô riêng biệt
hoặc có thể nhiều hơn một mô. Mô học của vùng khoang miệng bao gồm
xương, răng, cơ, thần kinh, mạch máu, tuyến nước bọt, tuyến nhầy. Khối u có
thể xuất phát ở bất kỳ từ loại tế bào nào và có nhiều biến thể mô học ngay
trong cùng một typ ung thư. Typ mô bệnh học phổ biến nhất của ung thư
khoang miệng là ung thư biểu mô vẩy, chiếm 95%. Các týp mô bệnh học khác
của ung thư khoang miệng bao gồm ung thư biểu bì dạng nhày, ung thư biểu
mô nang hạch lympho, ung thư tổ chức liên kết và ung thư hắc tố. Ngay đối
với loại ung thư biểu mô tế bào vảy cũng kèm theo những biến thể, xảy ra ở

những vị trí với những biểu hiện lâm sàng, điều trị và tiên lượng khác nhau.
Do vậy việc phân loại mô bệnh học chi tiết có giá trị trong tiên lượng cũng
như giúp cho lâm sàng có thái độ điều trị đúng đắn. Để tìm hiểu sâu thêm về
mô bệnh học nhằm nâng cao chất lượng điều trị chúng tôi tiến hành thực hiện
chuyên đề này nhằm phục vụ cho luận án " Nghiên cứu hiệu quả điều trị hóa
chất bổ trợ trước bằng phác đồ TC và tỷ lệ bộc lộ một số dấu ấn liên quan
đến tiên lượng ung thư lưỡi giai đoạn III, IV (M0)"


6

1. VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI UNG THƯ BIỂU MÔ KHOANG MIỆNG
Mặc dù trên lý thuyết có thể gặp mọi loại ung thư vùng khoang miệng
từ các ung thư biểu mô (của biểu mô phủ và các tuyến) đến các ung thư xuất
nguồn từ các mô liên kết (mô xơ, thần kinh, mạch máu, mô mỡ, mô lympho,
thần kinh nội tiết...) song typ ung thư phổ biến nhất ở khoang miệng là ung thư
biểu mô tế bào vảy (UTBMV). Typ ung thư này được ước tính chiếm đến 94%
tổng số các u ác tính khoang miệng [1], nó nhiều đến mức người ta đồng nghĩa
ung thư khoang miệng là ung thư biểu mô vảy [2]. Các ung thư biểu mô vảy gặp
ở các định vị khác nhau trong khoang miệng với tần suất khác nhau và chúng
cũng có các đặc điểm lâm sàng, bệnh học (dịch tễ, nhân trắc) cách điều trị và tiên
lượng khác nhau, do vậy, chúng thường được phân chia như sau:
1.1. Theo vị trí
- Ung thư biểu mô vảy của môi
- Ung thư biểu mô vảy của niêm mạc miệng
- Ung thư biểu mô vảy của sàn miệng
- Ung thư biểu mô vảy của lưỡi
- Ung thư biểu mô vảy của lợi
- Ung thư biểu mô vảy của tam giác sau răng hàm lớn
- Ung thư biểu mô vảy của khẩu cái cứng.

1.2. Phân loại theo typ mô học
Ung thư biểu mô vảy sừng hóa là typ mô học phổ biến nhất
(Keratinizing squamous cell carcinoma - KSCC), tuy nhiên, còn có một số
biến thể mô học khác mang ý nghĩa tiên lượng khác, trong đó có cả sự khác
biệt về sinh bệnh học và bệnh cảnh lâm sàng [3]. Các biến thể bao gồm:
- Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa
- Ung thư biểu mô vảy dạng đáy
- Ung thư biểu mô tuyến vảy


7

- Ung thư biểu mô vảy dạng tuyến nang
- Ung thư biểu mô vảy mụn cơm
- Ung thư biểu mô vảy nhú
- Ung thư biểu mô vảy tieu gai
- Ung thư biểu mô vảy tế bào hình thoi (sarcomatoid).
2. SINH HỌC PHÂN TỬ VÀ GEN HỌC UNG THƯ KHOANG MIỆNG
Ung thư biểu mô tế bào vảy cũng giống như nhiều loại ung thư biểu mô
khác phát triển thông qua tích tụ nhiều gen bất thường và sự thay đổi về sinh
học trải qua nhiều giai đoạn khác nhau [4], [5]. Những thay đổi về di truyền
thường gặp trong ung thư khoang miệng là mất dị hợp tử (Heterozygosity LOH) tại các vị trí của gen bình thường hoặc gen áp chế khối u bằng các đột
biến hoặc methyle hóa promoter (gen khởi đầu) của gen áp chế u hay làm
khuếch đại hoặc bộc lộ quá mức gen sinh ung thư và làm thay đổi DNA trong
quá trình sửa chữa.
Các LOHs thường gặp được quan sát ở nhiễm sắc thể 3p, 9p và 17p.
Việc xóa hai gen nằm trên cánh tay ngắn của nhiễm sắc thể 3; các thuốc thay
thế gen ức chế khối u (FHIT -Fragile histidine triad bộ ba histtidine dễ gẫy) và
receptor acid retinoic (RAR) -b có thể đóng vai trò trong việc phát sinh ung
thư khoang miệng [6]. P16INK4a (P16), là một gen ức chế khối u và là một

thành viên của con đường retinoblastoma, nằm ở nhiễm sắc thể 9p21 và trong
ung thư biểu mô tế bào vảy khoang miệng người ta gặp tần số cao của việc
đột biến và mất đoạn của gen này. P16 là tác nhân kiểm soát phân bào thông
qua sự tăng methyl hóa promoter của nó. TP53 (p53) cũng là một gen ức chế
khối u nằm trên cánh tay ngắn của nhiễm sắc thể 17, thường bị đột biến ở đa
số các bệnh ung thư khoang miệng và cũng thường gặp tình trạng mất đoạn
[6], [7]. Sự bộc lộ quá mức các gen Cyclin D1 và p63 cũng có thể gặp trong
các ung thư khoang miệng. Khuếch đại gen và biểu hiện quá mức gen EGFR


8

cũng thường gặp trong các ung thư đầu cổ nói chung. Sự biểu hiện quá mức
của EGFR và cyclooxygenase-2 (COX-2) được coi là rất quan trong vì chúng
là các đích phân tử nhằm điều trị các ung thư đầu cổ nói chung, của ung thư
biểu mô vảy khoang miệng nói riêng [8].
3. MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ KHOANG MIỆNG THEO WHO 2005
Theo phân loại của TTYTTG năm 2017 [9], các ung thư khoang miệng
bao gồm các typ mô học sau đây:
Typ mô học

Mã COD

Ung thư biểu mô vảy (Squamous cell carcinoma)

8070/3

Ung thư dạng mụn cơm (Verrucous carcinoma)

8051/3

Ung thư biểu mô vảy dạng đáy
(Basaloid squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô vảy nhú
(Papillary squamous cell carcinoma)
Ung thư tế bào hình thoi (Spindle cell carcinoma)
Ung thư biểu mô vảy tiêu gai
(Acantholytic squamous cell carcinoma)

8083/3
8052/3
8074/3
8075/3

Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)

8560/3

Ung thư biểu mô vảy tạo hang (Carcinoma cuniculatum)

8051/3

Ung thư biểu mô loại lympho biểu mô
(Lymphoepithelial carcinoma)

8082/3


9

3.1. Ung thư biểu mô vảy
- Hình ảnh mô bệnh học: Đây là một u biểu mô ác tính cho thấy có biệt
hóa sừng và cầu nối gian bào [9]. Ung thư biểu mô vảy được chia thành 2
nhóm: sừng hóa và không sừng hóa và có thể chia thành các mức độ biệt hóa
tốt, biệt hóa vừa và biệt hóa kém. UTBMV không sừng hoá cho thấy các tế
bào u hình tròn, đa diện, xếp thành lớp như vảy cá, mái ngói (hình 3). Tế bào
ưa kiềm, nhân to nhỏ không đều, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân to, rõ. Mô đệm
thường có phản ứng xơ hóa. Typ UTBMV sừng hóa cao hình thái vi thể tương
tự như UTBMV không sừng hóa với các tế bào u tập trung thành đám đặc,
bào tương hẹp nhưng rõ, dễ nhận, nhân lớn, chất nhiễm sắc thô, ưa kiềm và
điểm quan trọng để xếp typ sừng hóa là có các vùng tế bào u biệt hóa sừng tạo
thành các cầu sừng (hình 1 và 2). UTBMV không sừng hóa (tế bào trụ,
chuyển tiếp) có đặc trưng bởi mẫu cấu trúc dạng ruy băng, thường xâm nhập
mô đệm. Tuy nhiên, đôi khi đánh giá xâm nhập khó khăn do những ổ tế bào u
nhỏ [11]. Đặc điểm tế bào học rất quan trọng. Như tên gọi của u, nói chung
không thấy biệt hóa sừng mặc dù có biệt hóa sừng ở mức độ tối thiểu. Một đôi
khi các tế bào có bào tương chế nhầy cũng có thể thấy.

Hình 1. Đại thể ung thư biểu mô vảy sừng hóa [10].


10

Hình 2. Ung thư biểu mô vảy sừng hóa. HE x 200 [10].

Hình 3. Ung thư biểu mô vảy sừng hóa ở môi dưới. HE x 200 [10].


11

Hình 4. Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa. HE x 400 [10].
- Hóa mô miễn dịch
Chẩn đoán UTBMV trên các mảnh cắt nhuộm HE thường không khó
và vì thế ít khi người ta sử dụng kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD)
để chẩn đoán xác định trừ một số trường hợp UTBMV kém biệt hóa hoặc cần
loại trừ ung thư di căn từ khác đến. Điển hình, các UTBMV thường dương
tính mạnh với các cytpkeratin trong lượng phân tử cao (AE1/AE3, CK5/6,
K903) [12]. Các UTBMV kém biệt hóa thường dương tính với CAM5.2;
AE1/AE3.
Các UTBMV cũng dương tính với EMA, p63, BerEp4- [13], [14]. Bên
cạnh các dấu ấn HMMD dùng để chẩn đoán, có một số dấu ấn giúp đánh giá
mức độ ác tính và dự báo tiên lượng bệnh. Trong số các dấu ấn đó, p53 và
Ki67 thường được lựa chọn sử dụng. Một nghiên cứu của nhóm tác giả
Kumar và Cordell và CS (2008) về sự bộc lộ dấu ấn p53 và Bcl-xL cho biết
sự bộc lộ quá mức này dự báo rất quan trọng cho việc đáp ứng điều trị


12

UTBMV bằng hóa, xạ trị [15]. Dấu ấn tăng sinh tế bào (Ki67) cũng được coi
là một tiêu chuẩn đánh giá độ ác tính của nhiều loại ung thư, trong đó thường
các ungthw biểu mô vảy đầu cổ có tỷ lệ bộc lộ từ 14- 50% [14].

Hình 5. Ung thư biểu mô vảy dương tính với dấu ấn AE1/AE3 x 400 [16].

Hình 6. Ung thư biểu mô vảy dương tính mạnh với dấu ấn EGFR x 400 [17].


13

Hình 7. Ung thư biểu mô vảy bộc lộ dấu ấn Ki67 mức 30% x 200 [16].

Hình 8. Ung thư biểu mô vảy bộc lộ dấu ấn p53 mức +++ x 200 [16].


14

3.2. Ung thư dạng mụn cơm
Ung thư dạng mụn cơm là một biến thể không di căn của UTBMV với
đặc trưng u có nhiều cấu trúc nhú với lõi mô liên kết mảnh, có sừng hóa, dạng
hạt cơm, tiến triển chậm, phát triển lồi vào mô đệm [18], [19]. Trong ung thư
dạng mụn cơm, các tế bào u xâm nhập mô đệm bằng cash thúc đẩy hơn là
xâm nhập. Mô đệm rất giàu lympho bào. Các tế bào u không thể hiện rõ đặc
điểm ác tính như trong các UTBMV điển hình, hiếm nhân chia [20]. Quan sát
vùng mô lành và cận u cho thấy một phổ tổn thương từ qua sản đến ung thư.
Đây là một typ ung thư không thường gặp, hơn 70% số typ này gặp ở khoang
miệng [14]. Điển hình, bệnh hay gặp ở nam giới lớn tuổi với tiền sử hút thuốc
kéo dài (người ta coi đây là nguyên nhân phơi nhiễm của typ ung thư này) và
cũng có đến >40% các trường hợp phát hiện có nhiễm HPV 16,18 [21], [22].
Thời gian sống thêm 5 năm là 80-90% sau phẫu thuật cắt bỏ u, chỉ khoảng 8%
bệnh nhân cần có điều trị bổ trợ sau phẫu thuật [22], [23]. U có xu hướng tai
phát và xâm nhập mô kế cận [22].

Hình 9. Ung thư mụn cơm khoang miệng [24].


15

Hình 10. Vi thể ung thư mụn cơm. HE x 200 [25].
3.3. Ung thư biểu mô vảy dạng đáy (Basaloid squamous cell carcinoma)

Đây là typ ung thư ít gặp ở khoang miệng, gặp nhiều hơn ở hạ họng.
Các tế bào u có hình thái giống như tế bào đáy (basal cell), tuy nhiên những tế
bào giống tế bào đáy chỉ thấy ở vùng ngoại vi của mô u hay ổ tế bào u. Các tế
bào u tại vùng rìa xếp song song với nhau (hình dậu ở ngoại vi), các tế bào
gợi dạng trụ, nhân bầu dục, bào tương rộng, ưa kiềm. Tại vùng trung tâm mô
u, các tế bào u vẫn xếp lớp, liên kết nhau chặt chẽ và ở các vùng khác của mô
u vẫn thấy hình ảnh sừng hóa thành ổ nhỏ hoặc hạt trai sừng trong bào tương
tế bào.


16

Hình 11. Ung thư biểu mô vảy dạng đáy. HE x 400 [26].
Nhuộm HMMD cho thấy ung thư biểu mô vảy dạng đáy dương tính mạnh
với CK17, CK19 và CEA, dương tính yếu với CK14, EMA và protein S100, âm
tính với CK1, hoạt động phân bào thấy rõ khi nhuộm với MIB1 [26].

Hình 12. Ung thư biểu mô vảy dạng đáy dương tính với CK17 (A) x 200 và
CK19 (B) x 200 [26]
3.4. Ung thư biểu mô vảy nhú (Papillary squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô vảy dạng nhú cũng không phải là typ phổ biến của
UTBMV khoang miệng. Điển hình, các tế bào u xếp thành hình nhú với lõi xơ
mạch ở trung tâm. Mẫu cấu trúc nhú hay gặp ở những vùng có các đám tế bào u
tương đối riêng biệt và không phải là các đám lớn, thường có nhiều mô liên kết.


17

Hình 13. Ung thư biểu mô vảy biến thể nhú. HE x 100 [27].

Hình 14. Ung thư biểu mô vảy biến thể nhú dương tính mạnh với p16 x 100 [27]


18

3.5. Ung thư tế bào hình thoi (Spindle cell carcinoma)
Biến thể ung thư vảy này gặp nhiều ở thanh quản hơn so với các định vị khác
ở vùng đầu cổ. Các tế bào tập trung thành đám, thành mảng, bào tương dễ nhận,
ưa kiềm mạnh. Tế bào có dạng hình thoi chiếm đa số. Nhân tế bào không đều
thường có hình bầu dục. Mô liên kết thường ít, dễ nhầm với sacôm.

Hình 15. Đại thể của ung thư biểu mô vảy tế bào hình thoi [28].

Hình 16. Ung thư biểu mô vảy với các tế bào hình thoi giống sarcoma.
HE x 400 [28].


19

3.6. Ung thư biểu mô vảy tiêu gai (Acantholytic squamous
cell carcinoma)
Đây là một biến thể mô học ít gặp của UTBMV, đặc trưng bởi sự tiêu
sừng của tế bào u, tạo ra những cấu trúc giả ống và mẫu cấu trúc trông giống
biệt hóa tuyến. Các tế bào u âm tính với nhuộm chất nhầy (PAS hay
mucicarmin) và âm tiusnh với CEA, chỉ dương tính với EMA và cytokeratins.

Hình 17. Vùng tiêu gai tạo các cấu trúc giả ống (A x 40) và các tế bào u kỳ
quái, nhiều nhân (B x 400) [29].

20

Hình 18. Các tế bào u trong UTBMV tiêu gai dương tính với CK x 400 [29].
3.7. Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
Đặc điểm mô học nổi bật là một ung thư biểu mô có sự hiện diện của biểu
mô vảy và biểu mô tuyến, mỗi loại gồm ít nhất 10% toàn bộ khối u. Vì có sự liên
tục về tính không thuần nhất mô học cho cả 2 loại UTBMV và UTBMT, tiêu
chuẩn 10% cho mỗi thành phần là vì một số UTBMV cho thấy các chất nhầy cục
bộ, thành phần UTBMT dễ xác định hơn nếu có mẫu chùm nang song sẽ khó hơn
nếu đó là một UTBMT đặc có chất nhầy. Vì vậy, để có chẩn đoán chính xác, ngay
cả trên bệnh phẩm phẫu thuật cũng cần được lấy ở nhiều vùng khác nhau và cần
thiết nên nhuộm PAS để phát hiện chất nhầy ở các ung thư biểu mô tuyến.

Hình 19. Ung thư biểu mô tuyến vảy. A. Vùng ung thư biểu mô vảy, HE x 40
và B. Vùng ung thư biểu mô tuyến. HE x 100 [30].
3.8. Ung thư biểu mô vảy tạo hang (Carcinoma cuniculatum)
Ung thư tạo hang là một biến thể hiếm gặp của ung thư biểu mô tế bào
vảy ở da, được nghiên cứu bằng kính hiển vi điện tử và các kỹ thuật miễn
dịch tự miễn. Các khối u thường xuất hiện như những khối loét, dạng nấm và
với các lỗ trên bề mặt da tiết ra chất nhờn có mùi hôi. Trên hiển vi quang học,


21

mô u được cấu tạo chủ yếu là các tế bào vảy trưởng thành với các tế bào
không điển hình ở mức độ thấp. Đây là một ung thư biểu mô vảy có độ ác tính
thấp nhưng có khả năng xâm lấn tại chỗ, lan vào xương và hiếm gặp di căn
đến hạch vùng. Cần phân biệt với ung thư biểu mô vảy dạng mụn cơ và ung
thư biểu mô vảy nhú [31].

Hình 20. Carcinoma cuniculatum cho thấy cấu trúc nhú với các tế bào biệt
hóa vảy rõ. HE x 100 [31].
3.9. Ung thư biểu mô lympho biểu mô (Lymphoepithelial carcinoma)
Các ung thư dạng biểu mô lympho xâm nhập niêm mạc có cấu trúc
dạng đảo, bó và bao giờ cũng có mô đệm xơ hóa. Các tế bào u đơn dạng, hạt
nhân rõ. Bào tương tế bào sáng, ưa kiềm, ranh giới tế bào không rõ, có thể có
hợp bào. Hoại tử và sừng hóa thường không thấy. Mô đệm có xâm nhập
lympho bào và tương bào.


22

Hình 21. Đại thể của Ung thư biểu
mô lympho biểu mô [32].

Hình 22. Vi thể của Ung thư biểu mô
lympho biểu mô. HE x40 [32].

4. BỆNH HỌC UNG THƯ KHOANG MIỆNG TẠI CÁC VỊ TRÍ
4.1. Ung thư biểu mô vảy của môi
- Một số đặc điểm chung: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tiếp xúc lâu dài
với ánh sáng mặt trời là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng của ung thư
môi. Bệnh gặp nhiều ở những người sống ở nông thôn và người làm công việc
ngoài trời, tiếp xuúc nhiều với ánh sáng mặt trời, ở Việt Nam còn gặp nhiều ở
những phụ nữ ăn trầu. Bệnh cũng gặp phổ biến hơn ở những người da trắng,
tộc người Caucas sống gần xích đạo và hiếm gặp ở người da đen hoặc da sẫm
màu [33], [34], [35]. Tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào vảy của môi thay đổi trong
khoảng từ 24% đến 30% các trường hợp ung thư khoang miệng [36] và 12%
ung thư đầu và cổ [36], [37]. Các ung thư ở môi dưới chiếm chủ yếu và ưu thế
thuộc về nam giới [37], [38]. Tỷ lệ ung thư môi ở nam/nữ thay đổi khá rộng

tùy theo nghiên cứu, từ 2/1 đến 45/1 [39]. Sự ít gặp ung thư môi ở nữ giới
được cho là liên quan sử dụng son môi và ít tiếp xúc với ánh sáng mặt trời
[40]. Đỉnh cao của bệnh thường gặp ở tuổi 60,5-70 [40]. Ung thư biểu mô vảy
môi trên chỉ từ 1,8-7,7% tổng số tất cả các loại ung thư môi [41]. Không
giống với các tế bào ung thư môi trên, các tế bào ung thư môi dưới có xu


23

hướng phát triển chậm, có một khoảng thời gian đáng kể có thể đã trôi qua
trước khi chẩn đoán được thực hiện [42]. Nếu không được điều trị, khối u có
thể mở rộng đến các cấu trúc kế cận như da, cơ, niêm mạc miệng và xương.
Một số loại ung thư có xu hướng xâm nhập dây thần kinh gây triệu chứng tê
môi, bỏng rát hay đau nhức, hoặc tê trên đường đi của dây thần kinh [43]. Di
căn hạch thường gặp nhất ở hạch dưới cằm. Kích thước u là yếu tố nguy cơ
quan trọng với tình trạng di căn hạch. U ác tính nhỏ hơn 2 cm thì hiếm khi di
căn. Người ta thấy rằng chỉ có 5% tổn thương T1 và T2 có biểu hiện di căn,
ngược lại có 67% trường hợp T3 và T4 có di căn hạch [44]. Nghiên cứu của
Zitsch và CS trên 757 bệnh nhân ung thư môi cho biết chỉ có 7% di căn ở T1
trong khi có 16% bệnh nhân ung thư môi có di căn hạch từ T2-T4 [45]. Di căn
xa của ung thư môi là khá hiếm. Một tổng kết của Bordin và CS trên 845
trường hợp ung thư môi chỉ có 1,6% di căn xa, trong đó phổi, gan và tim là
các vị trí di căn phổ biến [46].
- Đại thể: Điển hình, ung thư môi dưới thường gặp ở điểm giữa môi và
các biểu hiện triệu chứng lâm sàng là rất khác nhau. Giai đoạn sớm, vùng tổn
thương có thể là các đốm trắng và dày hay tổn thương dạng lan tỏa có ban đỏ
hoặc vùng da đỏ thậm chí là những vết nứt da không lành. Giai đoạn muộn
hơn có thể thấy nổi cục hay tổn thương thâm nhiễm song thường thấy là một
vết loét [47] (hình 23). Tổn thương rạn da rõ rệt xung quanh khu vực tổn
thương là một dấu hiệu chỉ điểm quan trọng ở tất các dạng của u [47], [48].

24

Hình 23. Ung thư biểu mô vảy ở môi [47]
4.2. Ung thư lưỡi
- Bệnh học: Lưỡi được chia ra lưỡi di động, phần này thuộc về khoang
miệng và đáy lưỡi thuộc về miệng- họng, đường ranh giới được phân chia bởi
những nhú lưỡi bao quanh phân tách hai phần. Ung thư biểu mô vảy của lưỡi
là u ác tính phổ biến thứ hai, sau ung thư biểu mô vảy của môi, chiếm 25% tất
cả các ung thư của khoang miệng, hai phần ba những ung thư này khu trú ở
lưỡi di động [49]. Ung thư biểu mô vảy thường khu trú ở bờ tự do, từ đó u có
thể lan tràn tới sàn miệng. Ung thư biểu mô vảy ở mặt trên (mặt lưng) của
lưỡi cực kỳ hiếm gặp và nếu có, nó thường là một ung thư biểu mô dạng mụn
cóc. Hầu hết tổn thương ung thư biểu mô vảy của lưỡi ở dạng loét, xâm nhập
sâu và tỷ lệ di căn hạch cao nhất trong tất cả những ung thư biểu mô vảy trong
khoang miệng: 20% đến <40% cho những u T1, 40% cho những u T2 và 75%
cho những u T3 [50]. Tuy nhiên, tỷ lệ di căn của u ở đáy lưỡi thuộc họngmiệng còn cao hơn: 70% cho những trường hợp T1 [50]. Những hạch bạch
huyết thường bị di căn nhất là những hạch nằm ở vùng cảnh- nhị thân (dưới
hàm, dưới cằm, cảnh cao) [50]. Khi xét nghiệm bệnh phẩm phẫu thuật của
phần lưỡi di động, cần nhận rõ rằng u có thể xâm nhập sâu vào cơ lưỡi vì
thường bỏ qua những vùng không bị tổn thương. Hơn nữa, khả năng lan tràn
quanh thần kinh đòi hỏi việc xác định và xét nghiệm mô học thần kinh lưỡi ở


25

mép trên của bệnh phẩm phẫu thuật. Một tổn thương xảy ra ở vùng mặt trên
của lưỡi có thể giống ung thư biểu mô vảy và là u nguyên bào cơ tế bào hạt
với quá sản giả ung thư biểu mô của biểu mô phủ. Việc tìm thấy những tế bào

hạt trong mô đệm dưới biểu mô sẽ cho phép xếp loại chính xác.
- Điều trị và tiên lượng: Ung thư biểu mô vảy của lưỡi được xếp giai
đoạn theo kích thước của u và phụ thuộc vào sự lan tràn ra ngoài lưỡi: T1,
dưới 2cm; T2 lớn hơn 2 đến 4cm; T3 lớn hơn 4cm và T4 khi có lan tràn vào
cơ lưỡi ngoài: cơ dưới lưỡi, cơ trâm lưỡi, cơ cằm lưỡi và cơ khẩu cái lưỡi
[51]. Tỷ lệ sống thêm như sau: Giai đoạn T1N0 và T2N0 sống thêm 3 năm và
5 năm tương ứng (48% và 44% cho T1No; 56% và 44% cho T2N0) [52], giai
đoạn T3No 50% chết sau 5 năm [52], giai đoạn T1N1 tỷ lệ sống thêm là 80%
và giai đoạn T2N1 là 44% [52], giai đoạn T3N1 có tỷ lệ sống thêm 3 năm
không bệnh là 13%. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống thêm giảm dần
theo kích thước u, đặc biệt khi có di căn hạch [52]. Theo một nghiên cứu
khác, tỷ lệ sống thêm 5 năm từ 15% đến 70% phụ thuộc vào kích thước của u
và sự có mặt của di căn hạch [53]. Khối u ở giai đoạn T1 và T2 có thể được
chữa khỏi bằng phẫu thuật hoặc xạ trị. Do tỷ lệ di căn hạch cao, hoặc tổn
thương lan rộng nên đièu trị thường phối hợp phẫu thuật và xạ trị. Bề dày của
u đặc biệt có giá trị dự báo cao cho những di căn hạch cổ tiềm ẩn và tiên
lượng xấu [54], [55], nhưng việc sử dụng chính xác chỉ số này trong giải phẫu
bệnh còn bị cản trở do không có những nhóm nghiên cứu đồng nhất và có thể
so sánh được, sự khác biệt trong kỹ thuật đo và giá trị thay đổi, thường từ 310mm [56].
4.3. Sàn miệng
- Bệnh học: Sàn miệng là vùng niêm mạc có hình móng ngựa giữa bờ
bên của lưỡi ở giữa và lợi của xương hàm dưới. Về phía sau, giới hạn từ vùng
Amydal trái tới phải. Ung thư biểu mô vảy sàn miệng chiếm 9% tất cả các