Nghiên cứu hiệu quả điều trị hóa chất bổ trợ trước bằng phác đồ TC và tỷ lệ bộc lộ một số dấu ấn liên quan đến ung thư lưỡi giai đoạn III, IV (m0)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vào năm 1948 Ackerman lần đầu tiên miêu tả về thực trạng của khối u
ác tính thuộc khoang miệng (trong đó có ung thư lưỡi phần di động) và khối u
ác tính thuộc hạ họng (trong đó có ung thư lưỡi phần cố định).
Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng khoang
miệng, chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi. Tỷ lệ mắc
UTL tăng liên tục ở hầu hết các quốc gia trong thập kỷ qua. Theo viện phẫu
thuật tai mũi họng và đầu cổ của trường đại học Texas (Mỹ), tỷ lệ ung thư
lưỡi tăng từ 4% năm 1971 lên đến 18% năm 1993 [1]. Theo Kroll và Hofman
khi nghiên cứu 14253 trường hợp ung thư biểu mô khoang miệng thì UTL
chiếm 22%, đứng hàng thứ 2 trong số ung thư khoang miệng, sau ung thư môi
[2]. Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở thành phố Hồ Chí Minh trong 2 năm
1996-1997, ung thư khoang miệng chiếm 2,8% chung cho cả 2 giới, xếp thứ 7
trong tổng số các loại ung thư [3]. Ghi nhận ung thư ở 5 tỉnh thành giai đoạn
2001-2004, tỷ lệ mắc ung thư lưỡi ở Hà nội là 1,1% đứng thứ 14.
Ung thư lưỡi là loại bệnh có thể phát hiện và chẩn đoán sớm, nhưng thực
tế bệnh nhân khi được phát hiện thường ở giai đoạn muộn. Bệnh nhân mắc
bệnh nhanh chóng đi đến suy kiệt do không ăn uống được làm cho điều trị
gặp khó khăn. Để tìm hiểu sâu hơn về các phương pháp chẩn đoán UTL,
chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm phục vụ cho luận án "Nghiên cứu
hiệu quả điều trị hóa chất bổ trợ trước bằng phác đồ TC và tỷ lệ bộc lộ một
số dấu ấn liên quan đến ung thư lưỡi giai đoạn III, IV (M0)".


2

1. GIẢI PHẪU
1.1. Giải phẫu và liên quan định khu

Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói. Lưỡi nằm trong ổ
miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải và trái), một đầu nhọn phía
trước và một đáy ở phía sau tương đối cố định.
1.1.1. Hình thể ngoài
- Mặt trên: Ở chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau có một rãnh hình chữ V, đầu
chữ V quay ra sau, ở đó có lỗ tịt.
- Mặt dưới: Niêm mạc mỏng và trơn, có một hãm lưỡi ở đường dọc
giữa đi từ lưỡi đến nền miệng. Ở hai bên hãm và đỉnh cục dưới lưỡi có lỗ của
ống Wharton.
- Phần lưỡi di động được giới hạn ở phía sau bởi các trụ trước của
Amiđan và vùng V lưỡi, ở phía bên và phía trước bởi sàn miệng mà nó được
tách biệt ra bởi rãnh lưỡi.
- Đáy lưỡi: Đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh hầu bởi ba nếp
gờ, một nếp giữa và hai nếp bên.
1.1.2. Cấu tạo
Lưỡi gồm có một trụ sợi xương và 17 cơ.
- Trụ sợi xương: gồm có xương móng và hai mảnh sợi.
- Cơ: có 17 cơ, chia làm hai loại:
 Loại cơ ở ngay trong lưỡi
 Loại cơ đi từ các bộ phận lân cận tới lưỡi


3

1.1.3. Mạch máu
+ Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài
- Nhánh bên: Nhánh trên móng và động mạch lưng lưỡi
- Nhánh tận: Động mạch dưới lưỡi và động mạch lưỡi sâu
+ Tĩnh mạch
- Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, đi kèm theo động mạch.

- Tĩnh mạch lưỡi nông: nhận các tĩnh mạch lưng lưỡi tạo cùng với các
tĩnh mạch lưỡi sâu một thân tĩnh mạch đổ vào thân giáp lưỡi mặt [4],[5].
1.1.4. Thần kinh
 Thần kinh vận động: Dây hạ thiệt (dây XII), IX.
 Thần kinh cảm giác: Gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên.
 Đường vị giác:
- Đường của dây lưỡi.
- Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại.
1.2. Bạch huyết
Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa
mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi:
- Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm
- 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm và dưới hàm, rồi từ đây về
các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh.
- 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới.
Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết
của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch


4

bên đối diện. Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn
sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn [5].
Hạch bạch huyết vùng cổ có khoảng 300 hạch và chúng có thể được
phân loại theo nhiều cách khác nhau [5]. Henri Rouvière đề ra một phân loại
có tầm ảnh hưởng lớn vào năm 1938. Tuy nhiên, hệ thống này dựa trên các
mốc giải phẫu tìm thấy trong phẫu thuật, làm cho nó không thực sự phù hợp
với nhu cầu của bác sỹ khác. Gần đây, hệ thống phân loại được đề xuất dựa
trên tổ chức xung quanh có thể quan sát được thông qua chẩn đoán hình ảnh.
Hệ thống phân loại thường được sử dụng dựa vào phát minh bởi Viện Tai Mũi

Họng Hoa Kỳ và Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ-AJCC.


Sự phân chia các vùng hạch rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ; là cơ
sở cho việc điều trị và nạo vét hạch [5]



Hiện nay, hệ thống được sử dụng nhiều nhất để phân chia các hạch như
sau: [4]

IA. Nhóm dưới cằm

 Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương
móng.
IB. Nhóm dưới hàm


5

 Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước và bụng sau cơ nhị thân và
thân xương hàm dưới.
II. Nhóm hạch cảnh trên
 Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây
thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh
(mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền
sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ
trước của cơ ức móng.
III. Nhóm hạch cảnh giữa
 Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất

phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu
thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ
sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
IV. Nhóm hạch cảnh dưới
 Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất
phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là
bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
V. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau



Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh phụ cột
sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn
sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn trước bờ sau cơ ức đòn chũm và
giới hạn dưới là xương đòn.

VI. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước
Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các
hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt
ngược. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới
hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống.


6

2. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
2.1. Dịch tễ học
Tuổi: thường gặp ở độ tuổi từ 50-60 tuổi. Giới: nam/nữ = 3/1 [6].
Tại Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11-16% ung thư ở nam giới,
khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới và trong đó 18% là ung

thư lưỡi [7]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới
mắc [6]. Trên thế giới Ấn Độ là nước có tỷ lệ mắc UTL cao nhất [8].
Theo ghi nhận ung thư của bệnh viện K Hà nội năm 1995-1996 cho
thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam: 2,7/100000 dân/ năm, ở nữ:
2,9/100000 dân/ năm. Theo ghi nhận ung thư của trung tâm Ung bướu thành
phố Hồ Chí Minh năm 1997 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở
nam: 4,0/100000 dân/ năm, ở nữ: 2,7/100000 dân/ năm [9].
2.2. Nguyên nhân gây bệnh
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm:
Hút thuốc lá: Nghiên cứu của Gehanno thấy nếu hút 15 điếu / ngày kéo dài
20 năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không hút [10].
Rượu: Theo tác giả Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc
ung thư đầu mặt cổ tăng lên 10-15 lần [11].
Nhai trầu: Là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng. Người nhai
trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu.


7

Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả
không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư.
Nhiễm vi sinh vật: Nhiễm virus HPV đặc biệt là type 2, 11, 16 đã được
chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị UT khoang miệng.
Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh UT khoang miệng [8],[12],[13].
Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết
sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Người ta đã xác định được
một số gen liên quan đến UTL: gen Bcl-2, Bax, P53 [6], [14],[15].

3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Triệu chứng lâm sàng
3.1.1. Giai đoạn đầu
Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua.
- Cơ năng: thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá
cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh.
- Thực thể:
+ Khám lưỡi: Tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng lên với sự thay
đổi màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc tổn thương là vết loét nhỏ. Sờ thấy
tổn thương chắc, rắn, không mềm mại như bình thường.
+ Khám hạch: thấy xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch
ngay từ đầu. Hạch hay gặp nhất là hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao. Khả
năng di căn hạch vùng từ 15%-75% tuỳ thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên
phát. Hạch nhóm II có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I, III, IV.


8

- Ba loại thương tổn ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng PT hoặc
XT:
 Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ
vào thấy mềm và không thâm nhiễm
 Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc,
niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra
 Thể loét: là một đám loét rất nông khó nhận thấy, giới hạn không rõ,
được bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết thương tổn này thường
đau và không thâm nhiễm
BN thường đến khám để xin nhổ răng gây thương tổn loét ở bờ lưỡi.
Việc thăm khám phải kỹ càng để tìm bằng chứng và nguyên nhân của ung
thư; nhổ răng bắt buộc phải kiểm tra lại sau 10 ngày vì nếu chỉ là một chấn

thương đơn thuần thì tổn thương sẽ liền sẹo còn nếu không thì chắc chắn là có
tính chất u [6],[16],[17].
3.1.2. Giai đoạn toàn phát
Được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài gây khó khăn khi nói.
- Toàn thân: bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể
suy sụp rất nhanh.
- Cơ năng
 Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi khi
đau lan lên tai
 Tăng tiết nước bọt.
 Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu.
 Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra.


9



Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân khó nói
và nuốt [12].

- Thực thể:
+ Khám lưỡi: ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc dễ chảy máu, loét
phát triển nhanh, lan rộng làm lưỡi hạn chế vận động, không di động được.
+ Thương tổn thường sùi loét, được tạo thành từ một vết loét không đều
ở đáy có mủ máu, bờ nham nhở, chảy máu khi va chạm. Đôi khi không có dấu
hiệu loét đó là một nhân lớn gắn chặt xuống lớp dưới, nhô lên dưới lớp niêm
mạc căng nhẵn, có màu tím nhạt, lớp niêm mạc lỗ rỗ những lổ nhỏ mà khi ấn
vào sẽ làm rỉ ra một chất trắng, sản phẩm của hoại tử ở phía dưới.
+ Ở giai đoạn tiến triển hơn, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng

xuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn dữ dội, gây bội nhiễm, có mùi
hôi, rất dễ chảy máu thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng. Thường phải
khám BN ở trạng thái đã gây mê để hạn chế phản ứng của BN do đau đớn.
+ Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước,
độ thâm nhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào các tổ chức tiếp cận: sàn
miệng, trụ Amiđan, rãnh lưỡi, thanh quản, Amiđan.
+ Khám hạch: khoảng 35-40% các trường hợp có hạch ngay từ lần
khám đầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn. Sự xâm lấn này theo trình tự liên
quan với chặng hạch đầu tiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó là chặng hạch
dưới cằm, dưới hàm, hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp:
+ Vị trí: 80% gặp ở bờ tự do của lưỡi,10% gặp ở mặt dưới lưỡi, 8% gặp
ở mặt trên lưỡi, 2% gặp ở đầu lưỡi.
+ Hình thái tổn thương: sùi, loét, thâm nhiễm hoặc kết hợp [7],[14],[17].


10

- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư có
thể xảy ra. Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia),
hồng sản (erythroplakia), và loạn sản.
• Leukoplakia được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với
tăng sản biểu mô. Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính
ít khoảng 5% [18].
• Erythroplakia được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh
giới với niêm mạc bình thường. Thường được kết hợp với loạn sản biểu mô
và có liên quan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến
40% các trường hợp [18].
• Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bào
nguyên nhiễm và hạt nhân nổi. Sự tham gia dày toàn bộ niêm mạc thường khó

phân biệt với ung thư biểu mô tại chỗ. Loạn sản gắn liền với tiến triển đến
ung thư xâm lấn từ 15-30% các trường hợp.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Sàng lọc
Kiểm tra toàn diện niêm mạc miệng nên là một phần của một buổi
khám khoang miệng thường quy. Kiểm tra miệng thông thường đã được
chứng minh là có khả năng phát hiện bệnh tốt [19] và hiện đang được chấp
nhận trong thực hành lâm sàng để phát hiện ung thư miệng và các rối loạn có
tiềm năng ác tính (Potentially Malignant Disorders- PMD). Độ nhậy của việc
phát hiện tổn thương có thể được tăng cao bằng cách sử dụng các chất hỗ trợ
như xanh toluidine, ánh sáng trắng khuếch tán, chemiluminescence hoặc vùng
mất mô tự phát huỳnh quang [20]. Nghiên cứu hiệu quả của một số loại thuốc
này và các loại thuốc trợ giúp khác vẫn đáng tiếp tục [21],[22],[23]. Kiểm tra
ung thư miệng được định nghĩa là "quá trình mà một bác sỹ đánh giá một


11

bệnh nhân không có triệu chứng để xác định xem anh ta hay cô ta có khả năng
hoặc không có thương tổn tiềm ẩn hoặc ác tính" [24]. Điều này có thể áp dụng
như một sàng lọc tại cộng đồng hoặc sàng lọc cơ hội khi bệnh nhân sử dụng
dịch vụ chăm sóc sức khỏe với mục đích kiểm tra các dấu hiệu lâm sàng của
ung thư khoang miệng của một nhà cung cấp dịch vụ y tế hoặc sàng lọc mục
tiêu khi những cá nhân có nguy cơ cao được lựa chọn để sàng lọc [25]. Trong
bất kỳ bối cảnh nào, cùng với việc kiểm tra bằng mắt và xúc giác về niêm
mạc miệng, bác sĩ nên hỏi bệnh nhân về bệnh sử của họ bao gồm việc sử dụng
thuốc lá và rượu. Nguy cơ ung thư miệng tăng lên theo tuổi, rượu và thuốc lá
và có tiền sử ung thư đường tiêu hoá trên. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học và
một số báo cáo tại Hoa Kỳ cho biết có 5% bệnh nhân có tổn thương nghi ngờ
và 1% bệnh nhân được xác nhận có ung thư miệng hoặc rối loạn có tiềm năng

ác tính qua sàng lọc ung thư khoang miệng [26]. Các tác giả kết luận rằng do
tỷ lệ ung thư miệng thấp, nên chỉ cần sàng lọc các nhóm nguy cơ cao.
3.2.2. Nhuộm màu
Nhuộm màu là một phương pháp nghiên cứu biểu mô khoang miệng
bằng cách sử các loại phẩm nhuộm mô như nhuộm xanh toludine/tolonium
clorua và iodine của lugol [27]. Y văn cho thấy nhiều nghiên cứu và giá trị
của nhuộm xanh toludine trong sàng lọc ung thư và tiền ung thư khoang
miệng. Toludine là phẩm nhuộm có ái lực mạnh với vùng niêm mạc ung thư
và bất thường so với niêm mạc lành, đặc biệt nhận rõ vùng tổn thương để sinh
thiết hay theo dõi sau điều trị. Đây là phương pháp chẩn đoán có độ nhậy tốt
nhưng không đặc hiệu [28]. Tiến hành: bôi acid acetic 1% sau đó bôi xanh
toluidin 1% chờ 10 giây đến 1 phút rửa lại bằng acid acetic 1%, kết quả mô có
tổn thương bắt màu xanh.


12

Hình ảnh tổn thương khi bôi toludine [21].
3.2.3. Hệ thống phát hiện dựa trên ánh sáng: hệ thống phát hiện tổn thương
bằng ánh sáng dựa trên nguyên tắc niêm mạc tổn thương có những thay đổi về
cấu trúc và chuyển hóa dẫn đến thay đổi tính hấp thụ và phản xạ khi tiếp xúc
với ánh sáng. Một số thiết bị ánh sáng thương mại sẵn có như Vizilite plus và
Microlux DL. Vizilite plus là một hệ thống phát ánh sáng chemiluminescent,
khi soi vào biểu mô bình thường ánh sáng sẽ bị hấp phụ nên có màu đen,
vùng biểu mô bất thường phản xạ lại nên có màu trắng [29].
3.2.4. Chẩn đoán tế bào học
- Chẩn đoán tế bào học bong: Chẩn đoán tế bào học bong là một phương
pháp chẩn đoán vi thể từ các tế bào thu được tại vùng nghi ngờ tổn thương.
Phương pháp chẩn đoán tế bào học bong truyền thống đã chứng minh ít có giá
trị vì độ chính xác thấp và chẩn đoán sai của phương pháp này có thể dẫn đến

sự chủ quan và kết cục là sự chậm trễ trong chẩn đoán bệnh. Hiện nay, tế bào
học quang phổ (Spectral cytopathology) là một cách tiếp cận mới cho chẩn
đoán bệnh. Tế bào học quang phổ thu thập thông tin thành phần sinh hóa tế
bào thông qua vi hồng ngoại. Đo quang phổ này và phân tích dữ liệu đa biến
cho phép phát hiện các tổn thương tế bào ở từng mức: Loạn sản, u hay nhiễm
virus [30].


13

- Chọc hút kim nhỏ (FNA)
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở lưỡi bằng áp lam FNA là kỹ
thuật thường được sử dụng nhất để thực hiện chẩn đoán ban đầu của ung thư
vùng đầu cổ khi bệnh nhân biểu hiện với một khối vùng cổ (di căn hạch bạch
huyết vùng cổ) mà không có tổn thương u rõ ràng ở niêm mạc. Tác giả
Tandon trong phân tích meta năm 2008 về FNA dùng để chẩn đoán bản chất
các khối vùng đầu cổ. Hệ thống xem xét 30 nghiên cứu; bao gồm 3459 tiêu
bản FNA của tất cả các vị trí vùng đầu cổ. Nhìn chung kết quả như sau: độ
nhạy, độ đặc hiệu, tính chính xác, giá trị tiên đoán dương tính, và giá trị tiên
đoán âm tính lần lượt là 89,6%, 96,5%, 93,1%, 96,2% và 90,3%, tương ứng
[31]. Kỹ thuật này thất bại trong khoảng từ 5 đến 16%.
Trước khi cú sự phát triển của kỹ thuật PET CT, phát hiện các di căn
hạch cổ chủ yếu dựa trên khám thực thể qua động tác sờ nắn. Tuy nhiên, kiểm
tra thực thể có liên quan với tỷ lệ âm tính giả từ 15-30% và tỷ lệ dương tính
giả là 30-40% [32].
Một số nghiên cứu đã so sánh FNA dưới hướng dẫn siêu âm và CT scan
để phát hiện hạch cổ, một số cho kết quả so sánh về độ chính xác tổng thể
(88% và 85% trong CT so với 69% của sờ nắn) [33], trong khi những nghiên
cứu khác ghi nhận kết quả tốt hơn với FNA [34]. Trong một báo cáo của 86

bệnh nhân hạch âm tính trên lâm sàng (N0), FNA phát hiện khối ác tính trong
5 trường hợp mà không được đánh giá ác tính bởi CT scan [11]. Ngoài ra, một
số hạch cổ rõ trên CT scan đó thể hiện âm tính trên tế bào học (đại diện cho
dương tính giả). Vì những lý do này, các tác giả đề nghị FNA cho hầu hết các
bệnh nhân HNC, không phụ thuộc vào kết quả CT.


14

Tác giả De Bondt phân tích meta so sánh siêu âm, FNA dưới hướng
dẫn của siêu âm, CT scan và MRI trong phát hiện di căn hạch trong HNC. Và
cho biết: FNA dưới hướng dẫn của siêu âm là phương thức hình ảnh chính xác
nhất để phát hiện di căn hạch cổ của HNC [35].
* Các phương pháp tế bào học hiện đại [36]
- Cytomorphometry
Các kiểm tra Brush OralCDx là một phương pháp máy tính hỗ trợ cho
việc thu thập các mẫu di động phân tích sử dụng bàn chải làm sinh thiết. Sử
dụng một mạng lưới xử lý hình ảnh dựa trên hệ thống, phương pháp này có
thể phân tích hình ảnh số hóa thu nhỏ của các tế bào để phát hiện tiền ung thư
khoang miệng và các tế bào ung thư. OralCDx có độ nhạy và đặc hiệu trên
90% [6]{De Bondt RB, #22}.
- Đếm tế bào hình ảnh DNA
Đếm tế bào DNA là một phương pháp để đo ploidy DNA. Bằng cách so
sánh nhuộm màu Feulgen với các tế bào biểu mô bình thường, các bệnh ác
tính của tế bào niêm mạc miệng có thể được xác định.
Sudbo [37] phân tích tài liệu lưu trữ và báo cáo các nội dung ADN hạt
nhân của các tế bào bạch sản miệng có thể được dùng để dự đoán nguy cơ
loạn sản biểu mô khoang miệng lên đến 5 năm trước khi có chẩn đoán mô
học. Tác giả Bocking [38] cho biết sinh thiết bàn chải và đếm tế bào DNA có
thể phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán chính xác và theo dõi sau điều trị các

ung thư khoang miệng.
Sử dụng phương pháp cytometric DNA sẽ tăng độ nhạy và độ đặc hiệu
của sinh thiết bàn chải khoang miệng đến 100% cho việc chẩn đoán sớm ung
thư khoang miệng.
- Chẩn đoán quang học


15

Phương pháp này được chứng minh là đáng tin cậy. Đây là một kỹ thuật
can thiệp để phát hiện hình ảnh huỳnh quang trong các mô nảy sinh từ nơi
nhạy với quang học. Việc sử dụng để phát hiện tổn thương huỳnh quang trực
quan ác tính bắt nguồn từ liệu pháp quang động, một kỹ thuật điều trị ung thư.
Huỳnh quang trực quan mô tả các đặc tính sinh học của các mô huỳnh quang
sở hữu nội sinh như flavin, tryptophan, elastin và collagen, mà trở thành
huỳnh quang khi tiếp xúc với bước sóng ánh sáng nhất định.
- Chẩn đoán quang động học
Chẩn đoán quang động học ung thư khoang miệng và tổn thương tiền
ung chủ yếu sử dụng 5-ALA, một tiền chất của đèn huỳnh quang các chất
nhạy cảm huỳnh quang và protoporphyrin IX (PpIX) có thể được quản lý có
hệ thống hoặc bôi tại chỗ ở niêm mạc khoang miệng và da mặt. Tích lũy quá
nhiều của 5-ALA gây ra kết quả PpIX trong việc tích lũy porphyrin nội bào,
đặc biệt là PpIX, làm tăng các mô huỳnh quang.
Sharwani [39] sử dụng 5-ALA dưới hình thức nước súc miệng để thử
nghiệm 71 bệnh nhân nghi ngờ bạch sản để xác định các loạn sản hoặc ung thư
biểu mô tại chỗ và chúng tạo được độ nhạy 83-90% và độ đặc hiệu 79-89%.
Soukos [40] sử dụng một kháng thể đơn dòng chống EGFR kết hợp
thuốc nhuộm huỳnh quang để phát hiện kháng nguyên khối u có liên quan
EGFR này. Phương pháp này sử dụng kháng thể đặc hiệu kết hợp với một
thuốc nhuộm huỳnh quang cải thiện phát hiện độ chính xỏá đến độ đặc hiệu

95,65% trong nghiên cứu vĩ mô và 97,50% trong nghiên cứu vi mô.
* Mô bệnh học:
Xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước
khi điều trị.


16

Đa số các trường hợp là dạng UT biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 95%-99%),
còn lại 1-5% là UT biểu mô tuyến hoặc tuyến nang, UT dạng biểu bì nhầy, u
lympho không hodgkin, u hắc tố [7]
UT biểu mô vảy có thay đổi lớn về sự biệt hoá, khi biệt hoá tốt có sự
hình thành các ổ tế bào (cầu biểu mô hay cầu sừng); đó là những nhóm tế bào
do sự biệt hoá tạo ra các vòng xoáy ở trung tâm của các lá sừng, vây quanh
chúng là các tế bào hình đậu. Những u kém biệt hoá hơn có chứa các nhóm tế
bào hình đậu không có sừng hoá rõ rệt được xếp vào loại biệt hoá trung gian.
Các u ít biệt hoá ít hình thành tế bào hình đậu hoặc sản sinh keratin
Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát
triển của ung thư theo 4 độ ác tính:
Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá.
Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá.
Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá.
Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá.
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn
khi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá. Nói chung
độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và
hoá trị lớn hơn [17].
3.2.2. Chụp CT - Scanner và MRI
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
- Chụp CT - Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm

sàng không thấy được.


17

- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện
pháp vét hạch trong điều trị bệnh.
* CT scan
• Vị trí u nguyên phát: Đối với ung thư khoang miệng, CT scan có tiêm
thuốc cản quang có thể giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ
thống cơ lưỡi sâu và có hoặc không có liên quan tới xương hàm dưới. CT đặc
biệt hữu ích trong đánh giá giai đoạn ung thư đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc
lan tràn vào các cấu trúc bên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi khám
lâm sàng. CT scan có thể cung cấp thông tin về xâm lấn và có thể đánh giá
các hạch trước cổ và hạch trước khí quản.
• Hạch vùng - So sánh với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT
scan cải thiện khả năng phát hiện di căn hạch cổ [41]. Các bệnh lý về hạch
bạch huyết thường được xác định bằng tia Xquang khi một hạch lớn hơn 1011 mm đường kính hoặc có hoại tử trung tâm trong hạch [42]. Trong một
nghiên cứu, so sánh khám lâm sàng với CT scan [41]. CT scan có tính ưu việt
hơn hẳn về độ nhạy (83% so với 74%), độ đặc hiệu (83% so với 81%), độ
chính xác (83% so với 77%), và giá trị phát hiện các bệnh lý hạch bạch huyết
vùng cổ (91% so với 75%).
Những hạn chế của CT scan là khó phát hiện các hạch có kích thước
giáp ranh, các hạch không hoại tử, hoặc lan tràn vỏ hạch. Và cũng có thể
không phân biệt bằng CT scan các hạch phản ứng hay hạch bình thường. Đây
là một vấn đề hết sức quan trọng, đặc biệt với các trường hợp di căn hạch cổ
kích thước dưới 10 mm hoặc các hạch di căn ẩn.


18

Trong một nghiên cứu 957 bệnh nhân ung thư khoang miệng có vét
hạch cổ, trong đó có 102 bệnh nhân có di căn hạch cổ (chiếm 11%). Tất cả
các bệnh nhân đều được chụp CT trước mổ, kết quả cho thấy: Có tới 20% số
bệnh nhân có hạch phá vỡ vỏ, trong đó có khoảng 1/3 số bệnh nhân có hạch
dưới 10mm, và có một số hạch phá vỏ dưới 5mm. Hạch hoại tử trung tâm
thường thấy khi kích thước hạch từ 20mm trở nên. Tình trạng hạch phá vỡ vỏ
là một yếu tố tiên lượng quan trọng, nó góp phần quyết định lựa chọn phương
pháp điều trị, do vậy, các bệnh nhên nên được đánh giá tình trạng hạch phá vỡ
vỏ trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. [43]
* Chụp cộng hưởng từ
• Khối u nguyên phát - Trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấp
thông tin bổ sung lẫn nhau. So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô
mềm tốt hơn rõ rệt [44]. MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới
niêm và trong việc phát hiện xâm lấn xương [15]. Mặt khác, CT scan tốt hơn
so với MRI để phát hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn
thương xương chi tiết.
• Hạch vùng - Trong phần lớn (nhưng không phải tất cả [45]) nghiên
cứu, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện di căn hạch vùng. Độ nhạy
được báo cáo của MRI là thấp, khoảng 57-67% [46].
Tuy nhiên, năm 2009, Vandecaveye và cộng sự nghiên cứu giá trị của
MRI khuếch tán trọng (diffusion-weighted) so sánh với MRI thông thường
cho xếp giai đoạn hạch vùng. Kết quả: MRI diffusion có độ nhạy 84%, độ đặc
hiệu 94% và độ chính xác 91% đối với sự khác biệt so với tình trạng bệnh lý
của hạch và lần lượt là 94%, 97%, và 97% đối với sự khác biệt giai đoạn
hạch. So với MRI thông thường, MRI diffusion có độ nhạy DW cao hơn hẳn


19

(76% so với 7%) nhưng thấp hơn chút ít về độ đặc hiệu (94,0% so với 99,5%)
để phát hiện di căn hạch < 10 mm [47].
3.2.3. Chụp X quang
- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương.
- Chụp tim phổi: đánh giá di căn.
3.2.4. Siêu âm
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…
- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không thấy.
3.2.5. Xạ hình toàn thân: đánh giá tình trạng di căn của UTL.
3.2.6. Các xét nghiệm khác
Công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu... để đánh giá bilan và tác
dụng phụ của hoá chất.
3.2.7. PET scan
PET scan có thể phát hiện khối u ác tính trong giai đoạn sớm bằng sự
phát triển các ánh xạ và tập trung các hạt nhân phóng xạ sau khi được sử dụng
các đồng vị phóng xạ đánh dấu. Chất phúng xạ đánh dấu thường được sử
dụng nhất là 18-fluorine-2-deoxyglucose (FDG). Vì các tế bào khối u tăng
chuyển hóa glucose nên chúng hấp thu quá mức đường hơn so với các tế bào
bình thường tương tự ở mô xung quanh.
HNC là một nhóm bệnh được Medicare chấp thuận cho sử dụng PET
scan để chẩn đoán, cả phân loại giai đoạn ban đầu và sau khi kết thúc điều trị.
PET scan ít nhất cũng đạt được độ nhạy và độ đặc hiệu như CT và MRI trong
việc phát hiện các khối u nguyên phát vùng đầu cổ [48]. Điều có lẽ quan trọng
hơn là PET scan có giá trị ưu việt hơn hẳn so với CT scan và MRI để phát


20

hiện di căn hạch vùng, cũng như các khối u di căn xa và u nguyên phát thứ hai
[34],[45]. Ví dụ, trong một nghiên cứu, PET có độ nhạy và độ đặc hiệu để

phát hiện di căn hạch bạch huyết là 90% và 94%, tương ứng, so với 82% và
85% đối với CT scan, và 80% và 79% cho MRI, tương ứng [34].
Mặc dự PET hữu ích, song giá trị của PET là không thực sự chắc chắn
cho bệnh nhân N0 trên lâm sàng, phản ánh một số hạn chế của nó trong việc
phát hiện di căn hạch ẩn nhỏ hơn 5 mm. Độ nhạy của PET là thấp hơn trong
các trường hợp bệnh nhân này (25-51% trong vài nghiên cứu [49],[50]), mặc
dù ít nhất một báo cáo cho kết quả tốt hơn [31].
Tác giả Kyzas phân tích meta về giá trị FDG-PET để đánh giá di căn
hạch ở bệnh nhân HNC và so sánh hiệu suất của PET 18F-FDG với các
phương pháp chẩn đoán thông thường (CT, MRI, và FNA dưới hướng dẫn
siêu âm) bằng cách phân tích các nghiên cứu đó cũng đã được sử dụng các
phương pháp chẩn đoán trên cùng một bệnh nhân. Qua 32 nghiên cứu, 1236
bệnh nhân, độ nhạy và độ đặc hiệu của 18F-FDG PET là 79% và 86%. Song
đối với bệnh nhân cN0, độ nhạy chỉ còn 50%, trong khi độ đặc hiệu là 87%.
Trong các nghiên cứu trong đó cả 18F-FDG PET và chẩn đoán thông thường
khác, độ nhạy và độ đặc hiệu của 18F-FDG PET là 80% và 86%, tương ứng,
so với 75% và 79%. Như vậy, 18F-FDG PET có hiệu quả tốt trong việc đánh
giá tổng thể bệnh nhân HNSCC nhưng vẫn không phát hiện bệnh ở một nửa
số bệnh nhân bị di căn và cN0 [51].
* Tích hợp PET/CT
Chẩn đoán giai đoạn có vai trò rất quan trọng trong chiến lược điều trị
ung thư đầu cổ nói chung và trong ung thư khoang miệng nói riêng. Các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ
và đặc biệt là PET/CT giúp các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán chính xác giai


21

đoạn. Nhược điểm chính của PET scan trong đánh giá các vị trí chính xác u
nguyên phát và hạch vùng là độ phân giải không gian kém của nó, có thể gây

khó khăn cho vị trí giải phẫu mà FDG hấp thu [48]. Hạn chế này đã giảm
đáng kể bằng việc sử dụng hình ảnh tích hợp cả PET và CT, một kỹ thuật mà
trong đó cả PET và CT được thực hiện tuần tự trong một lần thực hiện kỹ
thuật duy nhất trên một máy quét PET/CT. Các hình ảnh PET và CT sau đó
được tích hợp qua phần mềm hợp nhất, cho phép các dữ liệu thu được về sinh
lý qua PET được khoanh vùng những hình ảnh giải phẫu qua CT [42].
Khi được sử dụng để xếp giai đoạn ban đầu của HNC, hình ảnh
PET/CT tích hợp vượt trội so với CT, MRI, và PET đơn thuần. Ví dụ:
• Trong 30 bệnh nhân HNC mới được chẩn đoán, PET/CT (98%) tốt hơn
so với CT (70%) và MRI (80%) trong việc xác định khối u xâm lấn của các
cấu trúc giải phẫu cụ thể. Những phát hiện về hình ảnh PET/CT làm thay đổi
phác đồ điều trị trong 7/30 bệnh nhân (23%). Kết quả tương tự đó được baos
cáo bởi những nghiên cứu khác [52].
• Sự ưu việt của PET/CT trong việc đánh giá di căn hạch cổ đã được thể
hiện trong một loạt các nghiên cứu, trong đó tích hợp PET/CT được so sánh
với CT đơn thuần ở 63 bệnh nhân HNC mới được chẩn đoán [53]. Trong khi
CT chỉ xác định 14/17 hạch cổ (độ nhạy 82%) và 9/9 hạch cổ âm tính (độ đặc
hiệu 100%), thì PET-CT phát hiện di căn hạch trong tất cả 17 trường hợp có
hạch và trong 26/27 trường hợp có hạch dương tính qua mô bệnh học tại thời
điểm vét hạch cổ.
• Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 123 bệnh nhân HNC chưa được
điều trị trước đây đã được chẩn đoán trước bằng PET/CT, kết quả dương tính
thật trong 103 bệnh nhân (83%), trong khi có 15 (12,2%) là dương tính giả
[54]. Tổn thương đồng thời đó được phát hiện ở 10 bệnh nhân (8,3%) và di


22

căn xa trong 19 trường hợp (15,4%). Trong số 40 trường hợp được vét hạch
cổ, PET dương tính ở 19 trong số 22 trường hợp (độ nhạy 86%) và âm tính 16

trong 17 trường hợp (độ đặc hiệu 96%). Nhìn chung, phác đồ điều trị đã bị
thay đổi trong 38 bệnh nhân (31%) từ kết quả của PET scan. Kế hoạch phẫu
thuật ban đầu đã bị hủy bỏ (15%) vì bệnh di căn xa hoặc phát hiện u nguyên
phát thứ hai ngoài vùng đầu cổ.
CT chỉ phát hiện những hạch có kích thước từ 10 mm trở nên, tuy nhiên
PET/CT có thể phát hiện những hạch có kích thước nhỏ hơn 10mm. Liao và
cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 473 bệnh nhân ung thư khoang miệng, kết
quả cho thấy, độ chính xác của PET/CT trong chẩn đoán những hạch di căn có
kích thước trên 10mm, từ 6 – 10 mm, dưới 6 mm lần lượt là 95%, 60% và
46% [55]. Trong một nghiên cứu cộng gộp từ 9 nghiên cứu khác, Su và cộng
sự thấy rằng, độ nhậy, độ đặc hiệu của PET/CT trong chẩn đoán di căn hạch
cổ lần lượt là 84% và 93% [56].
PET và PET/CT tích hợp có thể có giá trị đặc biệt trong đánh giá các
trường hợp bệnh dai dẳng hay tái phát. Khả năng khám thực thể, CT hoặc
MRI để xác định mô ác tính bị giới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt bệnh
nhân bị biến dạng bởi phẫu thuật, hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị. Với MRI, sử
dụng thuốc cản từ có thể phát hiện cả khi khối u tái phát và nền mô sau phẫu
thuật hoặc sau xạ trị. Tác giả Xu trong phân tích meta về tính chính xác của
PET toàn thân và PET/CT trong phát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là
84,8% và 87,5%; độ đặc hiệu là 95,2% và 95% [54].
Ngoài ra, giá trị của 18 FDG-PET và PET/CT còn có giá trị tiên lượng
khi so sánh liều hấp thu tiêu chuẩn (SUV) trước và sau điều trị. Tác giả Xie
qua phân tích meta của 26 nghiên cứu với 1415 bệnh nhân cho biết những


23

bệnh nhân có hấp thu FDG thấp sau điều trị có thời gian sống thêm dài hơn số
hấp thu cao [57].
Hơn nữa, một đặc điểm vượt trội của chụp PET/CT đó là chụp lại được

hình ảnh của gần như toàn bộ cơ thể, do vậy các di căn xa có thể dễ dàng phát
hiện khi chụp PET/CT. Các dữ liệu chứng minh vai trò của PET/CT trong
chẩn đoán di căn xa ung thư khoang miệng còn hạn chế. Tuy nhiên, trên thế
giới đã có nhiều nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân ung thư đầu cổ. Senft và
cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đa trung tâm trên 92 bệnh nhân ung thư đầu
cổ, trong đó có 20 bệnh nhân ung thư khoang miệng đã đưa ra kết luận, PET
có độ nhậy cao hơn CT (52% so với 37%) và có độ đặc hiệu cao hơn (80% so
với 75%) trong chẩn đoán di căn xa [58] . Theo một nghiên cứu khác, Xu và
cộng sự tiến hành nghiên cứu cộng gộp từ 8 nghiên cứu khác trên 93 bệnh
nhân ung thư khoang miệng. Kết quả cho thấy, PET/CT có độ nhậy, độ đặc
hiệu lần lượt là 88,2% và 95,1% trong chẩn đoán giai đoạn, trong khi đó CT
ngực có độ nhậy, độ đặc hiệu lần lượt là 73% và 80% trong chẩn đoán di căn
phổi [59].
Như vậy, hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, PET/CT có vai
trò vượt trội hơn các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như chụp CT, MRI
trong chẩn đoán giai đoạn ung thư khoang miệng nói chung và ung thư lưỡi
nói riêng.
3.3. Chẩn đoán
3.3.1. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán UTL cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi kỹ
bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng đặc
biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để làm chẩn đoán mô bệnh học.
3.3.2. Chẩn đoán phân biệt


24

Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét
lưỡi do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh actinomyces.
3.3.3. Chẩn đoán giai đoạn

* Phân loại TNM:
Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (AJCC) năm 2010 UTL được
phân loại như sau [60]
T: u nguyên phát
 Tx: không đánh giá được u nguyên phát.
 To: không có u nguyên phát.
 Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
 T1: đường kính u  2 cm.
 T2: 2cm < đường kính u  4 cm.
 T3: đường kính u > 4 cm.
 T4a : Khối u xâm lấn vỏ xương hàm dưới, các cơ sâu của lưỡi(cơ móng
lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi), xoang hàm hoặc
da mặt.
 T4b : Khối u xâm lấn khoang cơ nhai, chân bướm, nền sọ, động mạch
cảnh trong.
N: hạch vùng
 Nx /p Nx :không đánh giá được hạch vùng.
 No/p No : không di căn hạch vùng.
p No : Phẫu tích bệnh phẩm của vét hạch cổ chọn lọc thường có ít nhất 6
hạch. Bệnh phẩm của vét hạch cổ triệt căn thường có ít nhất là 10 hạch.


25

Nếu hạch âm tính, nhưng số lượng hạch phẫu tích không đạt số lượng
thông thường, được phân loại là p No
 N1/p N1: di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính  3 cm.
 N2/p N2: N2a: 3 cm < di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính 
6 cm.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính  6 cm

.

N2c: di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên đường kính  6 cm.
 N3: hạch di căn đường kính > 6 cm.
M: di căn xa
 Mx: không đánh giá được tình trạng di căn xa.
 Mo: chưa di căn xa
 M1: có di căn xa.
* Giai đoạn bệnh:
 Giai đoạn O: Tis N0 M0.
 Giai đoạn I: T1 N0 M0.
 Giai đoạn II: T2 N0 M0.
 Giai đoạn III: T3 N0 M0.
T1,2,3 N1 M0.
 Giai đoạn IV: T4 N0,1 M0.
Bất kỳ T, N2,3 M0.
Bất kỳ T, bất kỳ N, M1.