ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của nội SOI PHẾ QUẢN ảo ở BỆNH NHÂN được CHẨN đoán UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN XUN PHONG

ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị CủA NộI SOI
PHế QUảN ảO ở BệNH NHÂN ĐƯợC CHẩN ĐOáN
UNG THƯ PHế QUảN PHổI

Chuyờn ngnh
Mó s

: CHN OAN HINH ANH
: 60720166

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc
PGS. TS. NGUYN XUN HIN

H NI 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC

:

ARS
ATS
BN
Carina
CLVT
CT
FN
FOB
FOV
FP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

IARC

:

NSPQ
PQ
Se

Sp
STXTN
TN
TP
UICC
UTBM
UTBMT
UTBMTBL
UTBMTB
N
UTBMV
UTP
UTPKTBN
UTPQ
UTPTBN
VB

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu phân giai đoạn ung thư của Hoa

Ky
Tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi
American Thoracic Society – Hội lồng ngực Hoa Ky
Bệnh nhân
Cựa khí quản
Cắt lớp vi tính
Computer Tomography
False negative – Âm tính giả
Fiberoptic bronchoscopy – Nội soi phế quản ống mềm
Field of view
False positive – Dương tính giả
International Agency for Research on Cancer - Cơ quan
Nghiên cứu Ung thư Quốc tế
Nội soi phế quản
Phế quản
Sensitivity – Độ nhạy
Specificity – Độ đặc hiệu
Sinh thiết xuyên thành ngực
True Negative – Âm tính thật
True Positive – Dương tính thật
Hiệp hội quốc tế chống ung thư
Ung thư biểu mô
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tế bào lớn

: Ung thư biểu mô tế bào nho
:
:
:
:

:
:

Ung thư biểu mô vảy
Ung thư phổi
Ung thư phổi không tế bào nho
Ung thư phế quản
Ung thư phổi tế bào nho
Virtual bronchoscopy – Nội soi phế quản ảo


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các tổn thương dạng u ở phổi là những đám hoặc nốt mờ được phát
hiện trên phim Xquang phổi hay trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực.
Có hơn 80 loại các tổn thương dạng u ở phổi, bản chất các tổn thương này có
thể lành tính hoặc ung thư phế quản hoặc ung thư di căn từ nơi khác đến [1].

Về mặt chẩn đoán bệnh ung thư phổi cho đến có nhiều phương pháp
chẩn đoán từ đơn giản là xét nghiệm đờm tìm tế bào ung thư cho đến sinh
thiết hạch di căn, sinh thiết khối u qua thành ngực, chụp Xquang phổi, chụp
CLVT, nội soi phế quản....Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm đồng thời
cũng có mặt hạn chế của nó.
Trong chẩn đoán ung thư phổi, nội soi phế quản ống mềm được xem là
một trong các phương pháp thăm dò cơ bản để chẩn đoán và lấy bệnh phẩm
chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Ngoài ra, kỹ thuật này
còn được dùng để can thiệp đối với một số trường hợp khối u gây tắc lòng
phế quản [1], [2].
Tuy nhiên, cũng như các kỹ thuật y học khác, nội soi phế quản ống mềm
ở bệnh nhân nghi ung thư phổi có thể gây ra một số biến chứng và tác dụng
không mong muốn như tử vong, suy hô hấp, viêm phổi - màng phổi, sốt và
nhiễm trùng, ho, khó thở, co thắt thanh quản, đau ngực, chảy máu, tràn khí
màng phổi, tràn khí trung thất, tắc nghẽn đường thở, dị ứng thuốc tê, mê, cảm
giác khó chịu của bệnh nhân v.v… [3], [4].
Từ khi Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp CLVT sọ não đầu tiên năm
1971 đến nay đã có năm thế hệ máy chụp CLVT ra đời. Những máy chụp
CLVT ở thế hệ sau ngày càng được hoàn thiện và đã có những đóng góp đáng
kể trong chẩn đoán bệnh. Máy chụp CLVT xoắn ốc là một thế hệ máy mới đã


6

to ra có nhiều ưu điểm vượt trội so với chụp Xquang chuẩn và các máy chụp
CLVT thế hệ trước [5], [6].
Một phương pháp mới được gọi là nội soi phế quản ảo để chẩn đoán hình
ảnh khí phế quản phổi sử dụng CLVT xoắn ốc lát cắt mong để tạo ra hình ảnh
2 chiều theo trục ngang có độ phân giải cao. Hình ảnh không gian 3 chiều
được mô phong theo hình ảnh thu được từ nội soi phế quản thường quy sau đó

tái tạo dựng hình lại. Các nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này là một phương
pháp mới, có triển vọng, không xâm lấn, an toàn, hỗ trợ bổ xung cho nội soi
phế quản thường quy trong chẩn đoán, điều trị, quản lý các khối u khí phế
quản phổi [7], [8], [9], [10], [11].
Để tìm hiểu sâu về phương pháp này chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của nội soi phế quản ảo ở bệnh nhân
được chẩn đoán ung thư phế quản phổi” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh khí phế quản phổi qua nội soi phế quản
ảo ở bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phế quản phổi.
2. Giá trị chẩn đoán của nội soi phế quản ảo so với nội soi phế quản
ống mềm thường quy ở bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phế
quản phổi.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khí – phế quản [12]

Hình 1.1. Khí – phế quản chính [13]


8

Hình 1.2. Danh pháp của phế quản: Sơ đồ [14]
Khí quản
Khí quản có cấu trúc hình ống, chạy từ trên xuống dưới hơi lệch sang
bên phải và phía dưới hơi chếch ra phía sau, được cấu tạo từ 16 đến 20 vòng
sụn hình chữ C mà phía sau những vòng sụn này là phần màng. Nhờ cấu trúc

sụn ở mặt trước và bên, khí quản có độ cứng không bị xẹp.
Khí quản của người trưởng thành bình thường dài khoảng 11 - 13 cm, có


9

đường kính 1,6 - 1,8 cm.
Cựa khí quản
Cựa khí quản (carina) là nơi phân chia của cây phế quản thành hai phế
quản gốc bên phải và bên trái, nơi giao nhau của phần đầu hai phế quản gốc
này tạo nên một gờ sắc nhọn.
Phế quản gốc
Xuất phát từ cựa khí quản đến phần đầu lỗ phế quản thùy trên, đường
kính trung bình ở người lớn bình thường khoảng 1 - 1,6 cm, cũng được cấu
tạo bởi những vòng sụn không liên tục.
Phế quản gốc phải thường ngắn và dốc hơn phế quản gốc trái, tạo một
góc khoảng 30o với khí quản, dài khoảng 2 cm ở nam và ở nữ là 1,8 cm.
Phế quản gốc trái tạo một góc 40o với khí quản, dài khoảng 4 cm ở nam
và 3,6 cm ở nữ.
Phế quản trung gian
Phế quản trung gian chỉ có ở bên phải, là đoạn nối từ lỗ phế quản thùy
trên đến lỗ phế quản thùy giữa, dài khoảng 1,5 cm, có cấu trúc cũng tương tự
như phế quản gốc nhưng đường kính nho hơn phế quản gốc.
Phế quản thùy trên phải
Phế quản thùy trên phải thường xuất phát từ thành bên ngoài và cách
cựa khí quản khoảng 1,8 - 2 cm, dài khoảng 1 cm và đường kính trung bình 6
- 8 mm. Những trường hợp bất thường bẩm sinh, cây phế quản thùy trên có
thể chia làm 2 nhánh hoặc có một nhánh xuất phát từ khí quản. Phế quản thùy
trên bên phải chia làm 3 nhánh phế quản phân thùy (các phế quản phân thùy
được đánh số từ 1 đến 10 ở mỗi bên và được định danh bắt đầu bằng chữ B,

tức là bronchus):


10

- Phế quản phân thùy đỉnh (B1) hướng lên trên và chia làm hai nhánh
đỉnh trước (B1a) và đỉnh sau (B1b).
- Phế quản phân thùy sau (B2) đi ra sau và hơi ra ngoài, chia hai nhánh :
sau ngoài (B2a) và sau trên (B2b).
- Phế quản phân thùy trước (B3) ra trước và hướng xuống dưới, chia làm
hai nhánh ngoài (B3a) và nhánh trước (B3b).
Phế quản thùy giữa
Phế quản thùy giữa chỉ có bên phải, nằm ở vị trí 12 giờ, hướng đi chếch
ra trước, xuống dưới và ra ngoài, tương đối dài và hẹp, đường kính 3 - 4 mm,
vì vậy dễ bị bít tắc khi bị viêm nhiễm, u bướu hay xuất huyết. Sau khi xuất
phát khoảng 1,5 cm, phế quản thùy giữa chia làm hai nhánh:
- Phế quản phân thùy sau ngoài (B4) chia hai nhánh B4a và B4b.
- Phế quản phân thùy trước trong (B5) chia hai nhánh B5a và B5b.
Phế quản thùy dưới phải
Chia làm năm nhánh:
- Phân thùy đỉnh (B6) ở vị trí 6 giờ, đối diện phế quản thùy giữa, đi ra
sau và chia làm ba nhánh trên (B6a), nhánh sau (B6b) và nhánh ngoài (B6c).
- Phân thùy đáy trong (phân thùy cạnh tim : paracardiac, B7) nằm cạnh
tim ở vị trí 3 giờ, hướng xuống dưới và vào trong, dài khoảng 1,5 cm thì chia
hai nhánh trước (B7a) và nhánh sau (B7b).
- Phân thùy đáy trước (B8) ở vị trí 12 giờ, hướng xuống và ra ngoài
khoảng 1cm thì chia hai nhánh ngoài (B8a) và nhánh trong (B8b).
- Phân thùy đáy ngoài (B9) nằm giữa B8 và B10, chia hai nhánh ngoài
(B9a) và nhánh trong (B9b).

11

- Phân thùy đáy sau (B10) ở vị trí 6 giờ, hướng xuống tận góc sườn
hoành sau và chia hai nhánh ngoài (B10a) và nhánh trong (B10b).
Phế quản thùy trên trái
Xuất phát từ phế quản gốc trái cách cựa khí quản 4 cm, có đường kính
khoảng 7 mm, chia làm 2 nhánh lớn:
- Nhánh phế quản trên hướng lên trên và chia làm hai nhánh phân thùy
đỉnh - sau (B1+2), phân thùy trước (B3) đi ra trước ra ngoài rồi chia hai
nhánh ngoài và trước.
- Nhánh phế quản dưới là phế quản phân thùy lưỡi (B4+5), đi chếch
xuống dưới và ra trước, dài khoảng 1 cm và chia làm hai nhánh phế quản
phân thùy lưỡi trên (B4) và lưỡi dưới (B5). Sau đó, B4 lại chia thành hai
nhánh bên (B4a) và nhánh trước (B4b). Còn B5 dài và mảnh, đi chếch xuống
dưới và ra trước cũng chia làm 2 nhánh B5a và B5b.
Phế quản thùy dưới trái
Phế quản thùy dưới trái chia làm năm nhánh :
- Phân thùy đỉnh (B6) vị trí khoảng 6 giờ, đường kính hơi to hơn phế
quản phân thùy đỉnh (B6) ở bên phải.
- Phân thùy đáy trong và đáy trước không tách rời nhau như bên phải mà
hợp thành một thân chung đáy trong và đáy trước (B7+8), dài khoảng 8mm
xuất phát của những phân thùy này cũng gần giống như bên phải.
- Phân thùy đáy ngoài (B9), đáy sau (B10) và các nhánh phân chia của
chúng có hình thái giống bên phải.
Các phế quản phân thùy cũng có cấu trúc sụn, tương đối chắc, nhưng cấu
trúc của các phế quản thế hệ kế tiếp ngày càng mong dần, ít sụn hơn, nên yếu
dần đi, dễ xẹp lại khi hút và dễ rách khi có một lực tác động

12

Vi thể
Khí quản Có ba lớp :
- Lớp niêm mạc bao phủ lòng khí quản gồm những tế bào trụ với nhung
mao trên bề mặt, xen kẽ là những tế bào tuyến.
- Lớp dưới niêm mạc gồm mô liên kết, mạch máu, cơ trơn và sụn khí
quản.
- Lớp ngoài cùng là tổ chức liên kết.
Phế quản
Phế quản có cấu trúc tương tự, có nhiều tế bào tuyến và nhiều cơ trơn
hơn, nhưng phế quản càng nho càng ít mô sụn, thành mong hơn và dễ bị co
thắt gây hẹp lòng phế quản do không có lớp sụn.
1.2. Đại cương về ung thư phổi
1.2.1. Định nghĩa ung thư phổi
Ung thư phổi hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tính của
phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các
tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi [15], [16].
1.2.2. Dịch tễ ung thư phổi
1.2.2.1.Tình hình ung thư phổi trên thế giới
Ung thư phổi (UTP) được mô tả lần đầu tiên năm 1850. Khoảng 150
năm trước nó là một bệnh hiếm gặp. Năm 1878, UTP chỉ chiếm 1% trong
tổng số ca ung thư được phát hiện qua mổ tử thi tại Viện Giải phẫu bệnh
Dresden ở Đức. Năm 1910, Alton Ochner (Đại học Washington) ghi nhận 1
trường hợp UTP qua mổ tử thi, 17 năm sau ghi nhận trường hợp thứ 2. Đến
năm 1985 đã có khoảng 921.000 trường hợp tử vong do UTP [15].


13

Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP là loại ung thư thường gặp
nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư. Năm 2007, ước tính
trên toàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu
ca tử vong [17]. Tại Hoa Ky, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và
tỷ lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả nam và nữ [15].
Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới. Năm 2007, toàn
thế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giới
chiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [18],
thậm chí còn cao hơn ở các nước đang phát triển.
1.2.2.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam
Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về ung thư đưa ra những kết quả tương
đối chính xác và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước. Năm 1990,
trên toàn quốc số mới mắc ung thư ở Việt Nam là 52.721 trường hợp, trong đó
28.140 là nam giới, 24.581 là nữ giới. Tỷ lệ mắc ung thư đã được chuẩn hóa theo
cấu trúc dân số là 133/100.000 ở nam và 92/100.000 ở nữ [19].
Năm 2000 Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (International Agency
for Research on Cancer – IARC) phối hợp 2 trung tâm ghi nhận trên quần thể
ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã tính có khoảng 71.170 bệnh nhân
mới mắc ung thư, trong đó 37.259 trường hợp ở nam giới (ARS
144.94/100.000) và 33.911 trường hợp nữ giới (ARS: 102,91/100.000 dân).
Hiện nay theo ước tính hàng năm ở Việt Nam có khoảng 150 nghìn trường
hợp mới mắc ung thư và có khoảng 75 nghìn trường hợp chết vì căn bệnh này
[19]. Đối với UTP có khoảng 9301 trường hợp mới mắc mỗi năm trong đó
nam là 7201 (ARS là 30.14/100.000 và

nữ

giới là 2100 (ARS là

6.60/100.000) [19].

Tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP nhập
viện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974


14

đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996
đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị,
đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [19], [20], [21].
1.2.3. Các nguyên nhân gây ung thư phổi
Nguyên nhân được cho là thủ phạm gây nên UTP là thuốc lá. Hút thuốc
lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng 90% trong số
660.000 ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá. Mức độ tăng
nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm nguy cơ càng cao), số
bao - năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút càng dài (nguy cơ mắc
bệnh càng lớn), hút thuốc nguy cơ UTP cao gấp 10 lần so với người không
hút thuốc [15]. Theo Kthryn E. (2000), những người hút thuốc lá 01 bao/ngày
trong 40 năm có nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02 bao/ngày trong 20
năm [22]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ngay cả những người hút thuốc lá
thụ động cũng có nguy cơ UTP rất cao [23], [24], [25].
Một số nguyên nhân khác gây ung thư phổi được ghi nhận là ô nhiễm
không khí, bức xạ ion hóa, vấn dề về gen, một số bệnh phổi mạn tính và chế
độ ăn không phù hợp [18].
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi [15], [16], [26], [27]
1.2.4.1. Các triệu chứng cơ năng
- Ho khan: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một
hoặc ho thành cơn.
- Ho ra máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu, màu
đo hoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc máu đơn thuần.
- Đau ngực: là triệu chứng thường đứng hàng thứ ba sau ho khan và ho

ra máu. Đau ngực thường ở vị trí tương ứng với khối u với nhiều đặc điểm
khác nhau: cảm giác nặng tức ngực, đau giống đau thần kinh liên sườn…
- Khó thở: thường tăng dần. Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP


15

bao gồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi,
tràn dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo.
- Hội chứng nhiễm trùng phế quản - phổi
Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: u
chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng.
Những trường hợp này nếu sau điều trị mà tổn thương mờ trên phim còn tồn
tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu hướng phát triển, hoặc tái phát
ở cùng một vị trí nên nghĩ tới chẩn đoán UTP để làm các thăm dò chẩn đoán
như nội soi phế quản.
1.2.4.2. Triệu chứng toàn thân
Bệnh cảnh rất đa dạng có thể không có triệu chứng gì cho đến khi tình cờ
phát hiện kiểm tra sức khoe khi khám bệnh do một lý do khác, có thể gặp: gầy
sút cân, sốt dao động, mệt moi toàn thân, khó thở, đau vai tay, nói khàn làm
cho BN có cảm giác sức khoe giảm sút.
1.2.4.3. Triệu chứng thực thể
Hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm hay hội chứng hang, hội chứng
do xẹp phổi trên lâm sàng, có khi chỉ thấy hội chứng tràn dịch màng phổi.
1.2.4.4. Triệu chứng ung thư lan rộng tại chỗ
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: biểu hiện bằng đau đầu, chóng
mặt, ù tai, sau đến tím mặt, có thể tím cả nửa người trên, phù mặt, cổ, ngực
(phù áo khoác), tĩnh mạch cổ nổi…
- Triệu chứng chèn ép thực quản: khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc
hạch chèn ép thực quản.

- Triệu chứng chèn ép thần kinh:
+ Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nho, mắt lõm
sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đo bên tổn thương (Hội chứng Claude Bernard - Horner).


16

+ Chèn ép dây quặt ngược trái: có khi mất giọng, giọng đôi, nói khàn
+ Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.
+ Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập
nhanh.
+ Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành.
+ Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay,
có rối loạn cảm giác.
- Các triệu chứng do u lan toa khác:
+ Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, cũng có thể kèm
với phù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng.
+ Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.
+ Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số ít
trường hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da.
+ Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển và
đẩy lồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài
gây sùi loét da thành ngực.
1.2.5. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.5.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
 X quang phổi chuẩn và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Phim X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng trái là xét nghiệm quan
trọng cho mọi bệnh nhân UTP. Trong một số trường hợp phim chụp X quang
cho phép chẩn đoán xác định ung thư phổi. Biểu hiện trên phim X quang UTP
cũng rất đa dạng thường có các khối mờ ở phổi, bờ không đều, có hình ảnh

chân cua, có khi kèm hình ảnh di căn... Tuy nhiên hình ảnh trên Xquang ngực
không phản ánh chính xác bằng chụp CLVT lồng ngực. Tất cả những bệnh
nhân có tổn thương trên phim X quang nghi ngờ ung thư phổi đều được chỉ
định chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.


17

Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT ở những bệnh nhân UTP
có thể gặp bao gồm [28], [29]:
Nốt mờ hoặc đám mờ
Hình xâm lấn màng phổi: tràn dịch màng phổi, nốt màng phổi, dày
màng phổi
Xâm lấn trung thất
Hình xâm lấn thành ngực
Xẹp phổi xung quanh và viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản
Di căn hạch do ung thư: hạch rốn phổi, hạch trung thất, hạch ngoại vi
Tổn thương thứ phát
 Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI = Magnetic Resonance Imaging)
MRI là một phương pháp rất có giá trị trong thăm khám lồng ngực với
các trường hợp thăm khám đỉnh phổi, cơ hoành và cột sống, đánh giá xâm lấn
tại chỗ của khối u vào mạch máu, di căn xâm lấn tủy xương, xác định đánh
giá giai đoạn UTP. Ưu điểm nổi bật của MRI là tương phản cao đánh giá tổn
thương mô mềm và hình ảnh đa bình diện, đánh giá mạch máu mà không bị
ảnh hưởng bởi bức xạ ion hóa. Tuy nhiên nó còn nhiều hạn chế trong chẩn
đoán bệnh lý nhu mô phổi do độ phân giải không gian kém hơn nhiễu do
chuyến động sinh lý của phổi [29], [30].
 PET - CT (Positron Emission Tomography Scan): đánh giá vị trí khối u
trong cơ thể.
 Siêu âm ổ bụng tìm di căn gan, hạch ổ bụng...

 Chụp MRI sọ não, xạ hình xương trong trường hợp tìm di căn xa
1.2.5.2. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học
 Nội soi phế quản
Nội soi phế quản (NSPQ) là một kỹ thuật thăm dò xâm nhập cho phép
đánh giá hình thái bên trong của cây phế quản[36]. Bệnh phẩm giúp chẩn


18

đoán ung thư phổi qua nội soi phế quản gồm dịch rửa phế quản và bệnh phẩm
sinh thiết niêm mạc phế quản.
 Sinh thiết xuyên thành ngực
Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn CLVT là phương
pháp rất có giá trị để chẩn đoán tế bào và mô bệnh học cho các BN có nghi
ngờ tổn thương ác tính ở phổi. STXTN có vai trò đặc biệt quan trọng trong
chẩn đoán các u ở ngoại vi, khi mà NSPQ không tiếp cận được. Hiện nay, kỹ
thuật STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT được coi kỹ thuật có giá trị
chẩn đoán cao và an toàn cho những tổn thương ở phổi và trung thất [31].
 Các phương pháp khác
- Xét nghiệm tế bào học đờm, dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi (sinh
thiết mù hoặc qua nội soi màng phổi), chọc hút hạch ngoại vi, sinh thiết hạch
ngoại vi là các xét nghiệm để xác định sự di căn của UTP. Kết quả của các xét
nghiệm này tùy từng nghiên cứu [32].
- Nội soi trung thất là một phương pháp xâm nhập có giá trị để xác định giai đoạn
hạch của UTP và vét hạch khi phẫu thuật. Nội soi trung thất có độ nhậy từ 85 93%; độ đặc hiệu từ 85 - 100%. Tuy nhiên, hiện nay người ta không soi trung thất
nhất loạt mà thường thực hiện ngay trước khi phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ mở lồng
ngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật [3], [31].
 Nội soi màng phổi
là một thủ thuật thăm dò trực tiếp khoang màng phổi. Thủ thuật này có
thể được thực hiện với sự hỗ trợ của video mà ngày nay người ta gọi là soi

lồng ngực video. Sinh thiết qua nội soi màng phổi là một phương pháp chẩn
đoán thích hợp được lựa chọn đạt hiệu quả cao đối với BN tràn dịch màng
phổi kéo dài, nếu xét nghiệm dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi mù
nhiều lần không có chẩn đoán xác định.


19

1.2.6. Chẩn đoán xác định ung thư phổi
Trên phim CLVT có hình ảnh nghi ngờ ung thư phổi( có hình ảnh nốt mờ
hoặc đám mờ, có hoặc không kèm theo các tổn thương phổi hợp như tràn dịch
màng phôi, xẹp phổi, hạch trung thất, hạch rốn phổi, xâm lẫn thành ngực,
v.v...) và có bằng chứng mô bệnh học là ung thư phổi.
1.2.7. Phân loại mô bệnh học ung thư phổi
Theo phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1999 cho u
ở phổi và màng phổi, tổn thương được chia thành 9 týp và các biến thể như
sau [33], [34]:
 Ung thư biểu mô vảy
Các biến thể: dạng nhú; tế bào sáng; tế bào nho; tế bào dạng đáy.
 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
 Ung thư biểu mô tuyến : có các dạng: dạng nang; dạng nhú; tiểu phế quản
phế nang; không chế nhày; chế nhày; hỗn hợp chế nhày và không chế nhày
hay loại tế bào trung gian; ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhày.
UTBM tuyến với các dưới nhóm phức hợp.
 Ung thư biểu mô tế bào lớn
Biến thể: UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết; UTBM tế bào lớn thần
kinh nội tiết phối hợp; UTBM tế bào dạng đáy; UTBM dạng biểu mô lympho;
UTBM tế bào sáng; UTBM tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn.
 Ung thư biểu mô tuyến - vảy
 Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng

sarcome: UTBM với các tế bào hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ; UTBM đa
hình thể; UTBM tế bào hình thoi; UTBM tế bào khổng lồ; UTBM – sarcome;
Ung thư nguyên bào phổi; Các loại khác.
 U carcinoid: U carcinoid điển hình; U carcinoid không điển hình.
 Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt: UTBM dạng biểu bì - nhày; UTBM
túi dạng tuyến bạch huyết; Các nhóm khác.


20

 Ung thư biểu mô không xếp loại
Trên thực hành lâm sàng thường gặp 4 loại: UTBMV, UTBMT,
UTBMTBN, UTBMTBL.
1.2.8. Phân loại TNM và giai đoạn UTP theo AJCC và UICC - 2009
Hệ thống xếp giai đoạn chỉ dựa trên một yếu tố duy nhất đó là phạm vi
giải phẫu của bệnh, những yếu tố khác như triệu chứng lâm sàng, đặc điểm
sinh học phân tử của u không được tính đến, sự gia tăng mức độ T phản ánh u
lớn hoặc sự xâm lấn nhiều hơn ở ngoại vi (màng phổi tạng, thành ngực) hoặc
nhiều hơn ở trung tâm (phế quản gốc hoặc phế quản thùy, trung thất). Trong
UTP, giai đoạn hạch tùy thuộc vào vị trí hạch có di căn (tương phản với số
lượng của hạch). Giai đoạn lâm sàng được biểu thị bởi tiền tố “c”, giai đoạn tổ
chức học được biểu thị bởi tiền tố “p”, ngoài ra, UICC còn định nghĩa hệ
thống phân loại cho sự xuất hiện hoặc vắng mặt phần tồn dư của u sau điều trị
[35], [36], [37].
Phân nhóm giai đoạn TNM
Mặc dù nhận ra có nhiều nhóm nho mới trong các ký hiệu T và M nhưng
nhóm giai đoạn đã không được thêm bất ky nhóm nho mới nào. Tuy nhiên,
định nghĩa những nhóm giai đoạn đã trở nên phức tạp hơn bởi thêm những
dưới nhóm của ký hiệu T và M [36], [37].
1.3. Chụp cắt lớp vi tính

1.3.1. Vài nét về lịch sử
Năm 1917, Radon (Đức) đưa ra cơ sở lý thuyết đầu tiên cho phương
pháp toán học nhằm tái tạo cấu trúc của một vật thể 3 chiều trong không gian
dựa trên số vô lận các hình chiếu của vật thể đó.
Năm 1956, Bracevvell (Úc) lần đầu tiên áp dụng lý thuyết này trong
quang phổ.


21

Năm 1963, Cormack (Mỹ) đã thực hiện thành công việc tái tạo trên ảnh cấu
trúc của một số vật thể hình học đơn giản nhờ nguồn bức xạ của Coban 60.
Năm 1967, Hounsfield đã thiết kế thành công một thiết bị dùng lia X để
đo những vật thể thí nghiệm nhân tạo và lập được chương trình cho máy tính
ghi nhớ’ và tổng hợp kết quả.
Ngày 01.10.1971 Hounsfield cùng Ambrose (Anh) cho ra đời chiếc máy
chụp CLVT sọ não đầu tiên. Thời gian chụp và tính toán cho một quang ảnh
lúc này cần 2 ngày.
Năm 1974 Ledley (Mỹ) hoàn thành chiếc máy chụp CLVT toàn thân đầu
tiên. Thời gian chụp một quang ảnh cần vài phút. Cho tới năm 1977 mới có
loại máy chụp CLVT với thời gian chụp một quanh ảnh 20 giây trên thị
trường thế giới, loại máy này còn mang tên máy chụp CLVT thế hệ I.
Hiện nay đã có máy chụp thế hệ 4 với thời gian 1 giây và máy cực nhanh
có thể chụp 0,1 giây hoặc chụp xinê CLVT trong chẩn đoán tim mạch.
Chiếc máy chụp CLVT đầu tiên được lắp đặt ở Việt Nam vào năm 1991
tại bệnh viện hữu nghị Việt - Xô, đến nay ở nhiều cơ sở điều trị đã được trang
bị và đưa vào sử dụng đã góp phần đáng kể trong công tác chẩn đoán các
bệnh lý.
1.3.2. Nguyên lý máy chụp cắt lớp vi tính
Mục đích của chụp CLVT là tạo ra một tia X bị giảm sút cường độ khi

xuyên qua các phần của cơ thể (hoặc bất ky vật gì) trên một mặt phẳng hẹp.
Vì trong cơ thể, các tổ chức có cấu trúc và kích thước khác nhau và các cấu
trúc này hấp thu các tia X đi qua cũng khác nhau. Do vậy hình ảnh được tạo
ra do sự giảm sút cường độ của tia X sau khi xuyên qua các thành phần sẽ mô
tả các cấu trúc khác nhau trong cơ thể và nó cũng cho thấy các liên quan về
giải phẫu. Khi chiếu một chùm tia X một phổ qua một môi trường đồng nhất
thì cường độ của chùm tia sẽ bị giảm sút do tương tác với môi trường. Quá


22

trình tương tác này đầu tiên gây ra sự ion hoá các phân tử do hiệu ứng
Compton và hiệu ứng quang điện. Khi đi qua một môi trường thì có tương
quan giữa sự giảm của dòng tia so với ban đầu về số lượng photon và độ dày
của môi trường tia phải đi qua.
Điều này được thể hiện qua tỉ số: ΔI = - µΔx
I là cường độ
Δx là độ dày
µ là hằng số
Chụp X quang cắt lớp quy ước đã có từ 30 năm nay, dựa trên nguyên tắc
làm rõ các tạng ở một mặt phẳng định trước và xoá đi hình chiếu của các mặt
phẳng khác trên quang ảnh đó. Phương pháp này cho phép phân biệt sự chênh
lệch tỷ trọng của các cấu trúc trên cùng một mặt phẳng cao nhất là 5%.
Dựa vào lý thuyết tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều trong
không gian, Hounsfield đã thiết kế một máy chụp CLVT gồm một hệ thống
phát tia X và những bộ phận cảm biến điện đặt đối diện với nguồn phát tia.
Hệ thống này quay quanh một đường tròn của mặt phẳng vuông góc với trục
cơ thể. Chùm tia X đi qua một cửa sổ hẹp cỡ một vài mm tới vùng có thể cần
chụp bị cơ thể hấp thu một phần, phần còn lại được bộ phận cảm biến điện ghi
lại. Kết quả ghi dược ở nhiều vị trí khác nhau của bóng (nhiều hình chiếu của

một lớp cắt) được chuyển vào máy tính phân tích. Kỹ thuật này cho phép
phân biệt được các cấư trúc trên cùng một mặt phẳng có độ chênh lệch tỷ
trọng khoảng 0,5% (phương pháp chụp X quang thông thường chỉ phân biệt
được độ chênh lệch tỷ trọng tối đa khoảng 5%). Trong hệ thống máy chụp
CLVT số lần đo quyết định số đơn vị thể tích của lớp cắt (ma trận). Như vậy
trên một lớp cắt, số đơn vị thể tích càng chia nhiều ra bao nhiêu thì ảnh nhận
được càng có độ phân giải cao bấy nhiêu (độ mịn và nét). Các loại ma trận
thường dùng trong máy là: 252 x 252 , 340 x 340, 512 x 512, 1024 Xx1024.


23

Máy thế hệ IV có ma trận 1024 x 1024 tức một lớp cắt chia ra 1.048.575 đơn
vị thể tích. Mỗi đơn vị thể tích trong lớp cắt sẽ tạo nên các điểm nho, tập hợp
các điểm sẽ cho ta một quang ảnh của lớp cắt.
1.3.3. Đơn vị thể tích, đơn vị ảnh, tỷ trọng
Một lớp cắt chia ra nhiều đơn vị thể tích, cạnh vuông đáy của một đơn vị
thể tích thường từ 0,5 - 2 mm, độ dầy của lớp cắt đồng thời là chiều cao của
đơn vị thể tích từ 1 -10 mm. Dựa vào độ hấp thụ tia X của từng đơn vị thể
tích, máy sẽ tính ra tỷ trọng trung bình của đơn vị thể tích đó và ghi lại.
Cấu trúc nào hấp thụ tia X càng nhiều càng có tỷ trọng cao. Người ta tính
tỷ trọng của các cấu trúc dựa vào sự suy giảm tuyến tính của chùm tia X
theo công thức:
N(H): trị số tỷ trọng của cấu trúc X, tính bằng đơn vị Hounsfield
µ(X): hệ số suy giảm tuyến tính của tia X khi đi qua đơn vị thể tích X.
H2O: nước tinh khiết.
K: hệ số 1000 (do Hounsfield đưa ra và được thế giới chấp nhận).
Theo công thức trên, nếu X là:
Nước có trọng khối 1,000 g/cm3 = 0 đơn vị HU
Không khí có trọng khối 0,003 g/cm3 = - 1000 đơn vị HU

Xương đặc có trọng khối 1,700 g/cm3 = + 1700 đơn vị HU
1.3.4. Ảnh chụp CLVT, của sổ và bậc thang xám
Để phân tích được những số đo của các cấu trúc cơ thể trên một lớp cắt
cần biến chúng thành ảnh. Vì mắt thường chỉ phân biệt được dưới 20 bậc
thang xám từ đen đến trắng nên thường ảnh chụp CLVT có 14 - 16 bậc thang
xám khác nhau. Nhưng vật ảnh CLVT không phải là ảnh của tia X mà là ảnh
tạo lại từ bộ nhớ của máy tính. Vì vậy, phương pháp chụp CLVT còn gọi là
chụp cắt lớp tái tạo ảnh. Mỗi ảnh chụp Hounsfield đều có ghi cửa sổ theo ký


24

hiệu sau:
W (Width): độ rộng của cửa sổ.
L (Level): mức giữa của cửa sổ, có máy thay chữ L bằng chữ C (Center)
1.3.5. Các yếu tố nhiễu ảnh
Những nguyên nhân sau đây có thể tạo nên những hình giả trên ảnh:
Điện thế qua bóng quang tuyến X không thích hợp với độ dày cơ thể,
phần cơ thể cần chụp có chuyển động trong lúc máy quét
Dị vật kim loại hoặc chất cản quang trong cơ thể, trong quần áo bệnh
nhân.
Những nhiễu nhân tạo trên ảnh sẽ làm cho ảnh trên phim CLVT không
có giá trị chẩn đoán [5].
1.4. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc
1.4.1. Ưu điểm
Máy chụp CLVT xoắn ốc là một thế hệ máy mới, có nhiều dãy đầu tiếp
nhận (có từ 2 đến 16 dãy). Với công nghệ chụp xoắn ốc cho phép bóng X
quang quay và phát tia liên tục (không cần thời gian nghỉ giữa các lớp cắt) từ
10 đến 30 giây, 60 đến 90 giây, một vòng quay cắt nhiều lớp. Nhờ vậy, nếu
vòng quay của bóng cần 01 giây, ta có thể quét lồng ngực mà chỉ cần bệnh

nhân nhịn thở từ 20 đến 25 giây. Khám xét có thể thực hiện được rất nhanh,
ngoài ra còn có những ưu điểm khác là:
Dữ kiện thu được từ khám xét mang đặc điểm của thể tích một vùng cơ
thể có tính liên tục, không phải là cộng dữ kiện của nhiều lớp cắt.
Giảm được lượng thuốc cản quang tiêm vào cơ thể bệnh nhân mà chất
lượng ảnh thu được lại có nồng độ thuốc cản quang trong mạch máu và tổ
chức cao hơn, giúp nghiên cứu tưới máu u và các mạch máu lốt hơn.
Ảnh không gian ba chiều (3D) dựng lại từ các dữ kiện có sẵn đạt chất
lượng cao vì không bị khoảng phân cách giữa các lớp cắt, do dó ảnh chụp


25

mạch máu, chụp xương có giá trị chẩn đoán cao hơn [6].
1.4.2. Một số lưu ý về kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc
Pitch: là tỷ lệ giữa tốc độ di chuyển BN (s) với độ rộng của bộ chuẩn
trực (w), cũng chính là độ dầy lớp cắt, trong mối tương quan với thời gian
quét 360° của bóng X quang.
Theo Wang và Vannier, nên chọn Pitch nho hơn căn bậc 2 của 2 tức là
dưới 1,4. Pitch càng lớn thì thời gian khám xét càng ngắn nhưng nhiễu ảnh
tăng theo. Pitch > 2 sẽ tạo ra những khoang hẹp không có dữ liệu giữa các lớp
cắt. Với máy chụp CLVT hiện nay, nếu đặt thời gian quét 1 giây/360°, bàn di
chuyển với tốc độ 12 mm/giây, độ dầy lớp cắt 8 mm thì Pitch là 1,5.
Trường quan sát (FOV): là độ rộng của ma trận tái tạo ảnh, đặt FOV
càng rộng thì độ phân giải không gian của ảnh càng giảm. Do đó nên đặt FOV
vừa bằng chiều ngang lồng ngực của BN để có được độ phân giải tốt nhất.
Đặt cửa sổ ảnh L và W: lồng ngực là có sự khác biệt lớn nhất về tỷ trọng
các cấu trúc giải phẫu. Thường phải có hai cửa sổ cho một lớp cắt là cửa sổ
mô mềm cho trung thất - lồng ngực và cửa sổ cho nhu mô phổi, nếu cần thiết
có thể phải đặt thêm cửa sổ xương.

Chú ý khi đặt cửa sổ để có ảnh tốt nhất:
- Để phân hiệt một cấu trúc cần quan tâm với các cấu trúc lân cận, cần
đặt L ở mức giũa của tỷ trọng chênh lệch.
- Mức của sổ càng phải tăng khi độ dầy lớp cắt càng giảm
- Độ rộng W phải bao trùm được tỷ trọng mọi cấu trúc cần phân tích trên
ảnh. Cửa sổ mô mềm phải có độ rộng W từ 500 dến 600 mới có thể xem được
tù mỡ đến xương, của sổ nhu mô phổi phải đặt W từ 1.300 đến 2.000 mới có
thể xem được từ nhu mô phổi đến xương.
Thuốc cản quang: nên dùng thuốc cản quang có nồng độ Iode từ 240 đến