ĐẶC điểm nội SOI và kết QUẢ điều TRỊ cắt TÁCH dưới NIÊM mạc ở BỆNH NHÂN UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG GIAI đoạn sớm tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

Lấ PH TI

ĐặC ĐIểM NộI SOI Và KếT QUả ĐIềU TRị CắT
TáCH DƯớI
NIÊM MạC ở BệNH NHÂN UNG THƯ ĐạI TRựC
TRàNG
GIAI ĐOạN SớM TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh

: Ni khoa

Mó s

:

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYấN CễNG LONG


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AJCC:

American joint committee on cancer – Ủy ban liên kết về ung
thư Hoa Ky

APC:

Adenomatous polyposis coli – Đột biến dòng tinh trong gen
polyp tuyến.

EMR:

Endoscopic mucosal resection: Cắt hớt niêm mạc qua nội soi

ESD:

Endoscopic Submucosal Dissection : Cắt tách dưới niêm mạc
qua nội soi

EUS:

endoscopic ultrasould siêu âm nội soi

FNA:

Xét nghiệm tế bào bằng chọc hút kim nho

GLOBOCAN: Toàn cầu
NBI:

Ánh sáng có dải tần hẹp (Narrow Band Imaging)

PTNS:

Phẫu thuật nội soi

UICC:

The Union for International Cancer Control – Hiệp hội chống
ung thư quốc tế.

UT:

Ung thư

UTBM:

Ung thư biểu mô

UTĐT:

Ung thư đại tràng

UTĐTT:

Ung thư đại trực tràng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ............................................3
1.1.1. Dịch tễ học......................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................4

1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG.................................6
1.3. GIẢI PHẪU............................................................................................................8
1.3.1. Phân đoạn đại trực tràng từ trên xuống dưới...................................8
1.3.2. Hình thể ngoài:................................................................................9
1.3.3. Vị trí, hình dạng và liên quan của các phần của đại tràng:.............9
1.3.4. Mạch máu đại tràng:......................................................................11
1.4. CHẨN ĐOÁN......................................................................................................12
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................12
1.4.2. Cận lâm sàng.................................................................................13
1.4.3.Chẩn đoán hình ảnh........................................................................24
1.4.4. Xét nghiệm sinh hóa – huyết học:.................................................25
1.5. GIẢI PHẪU BỆNH............................................................................................25
1.5.1. Phân loại mô bệnh học..................................................................25
1.5.2. Phân độ mộ học.............................................................................26
1.5.3. Xét nghiệm gen.............................................................................26
1.6. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA BỆNH:..........................................................27
1.7. XẾP GIAI ĐOẠN...............................................................................................27
1.8. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG.........................................................................31
1.8.1. Giai đoạn bệnh.............................................................................31
1.8.2. Độ mô học.....................................................................................31
1.8.3. Tổng số hạch.................................................................................32
1.8.4. Di căn hạch vi thể..........................................................................32


1.8.5. Xâm nhiễm mạch máu hoặc mạch bạch huyết..............................32
1.8.6. Xâm nhiễm quanh thần kinh.........................................................32
1.8.7. Loại mô học...................................................................................33
1.8.8. Tình trạng bờ diện cắt...................................................................33
1.8.9. Nồng độ CEA................................................................................33
1.8.10. Tắc hoặc thủng ruột.....................................................................33

1.8.11. Dạng đại thể của u.......................................................................33
1.8.12. Những yếu tố tiên lượng mới......................................................34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:........................................................................35
2.1.1. Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân phát hiện nghi
ngờ ung thư sớm đại trực tràng.....................................................35
2.1.2. Điều trị bằng kĩ thuật cắt tách dưới niêm mạc ESD......................35
2.1.3. Thời gian từ:..................................................................................35
2.1.4. Địa điểm: Bệnh viện Bạch Mai.....................................................35
2.1.5. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu..............................35
2.1.6. Tiêu chuẩn loại trừ khoi đối tượng nghiên cứu:............................35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:......................................................................35
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................35
2.2.3. Các bước tiến hành........................................................................36
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU......................................................................46
2.3.1. Tuổi – giới:....................................................................................46
2.3.2. Kích thước khối U:........................................................................46
2.3.3. Phân bố vị trí tổn thương nghi ung thư đại trực tràng...................46
2.3.4. Tổn thương đại trực tràng phân theo JNET và PARIS..................46
2.3.5. Mức độ tổn thương trên chụp CT trước và trong khi can thiệp....46
2.3.6. Tỷ lệ phẫu tích nguyên khối..........................................................46
2.3.7. Tỷ lệ thành công, thời gian thu thuật............................................46


2.3.8. Tỷ lệ viền dương tính....................................................................46
2.3.9. Sự phù hợp chẩn đoán trước và sau..............................................46
2.3.10. Biến chứng trong và sau thủ thuật...............................................46
2.3.11. Kết quả giải phẫu bệnh sau can thiệp..........................................46
2.4. CÁCH XỬ LÍ SỐ LIỆU....................................................................................46

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................48
3.1.ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG:...............................................................................48
3.1.1.Về tuổi:...........................................................................................48
3.1.2. Về giới tính:..................................................................................49
3.1.3. Các bệnh kèm theo........................................................................49
3.1.4. Về tiền sử bản thân và gia đình.....................................................50
3.1.5. Triệu chứng cơ năng......................................................................50
3.1.6. Triệu chứng toàn thân....................................................................51
3.2. ĐẶC ĐIỂM KHỐI U.........................................................................................51
3.2.1. Về vị trí ung thư............................................................................51
3.2.3. Đặc điểm tổn thương theo phân độ JNET và Paris.......................52
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ GPB......................................................................52
3.3.1. Kết quả giải phẫu bệnh trước và sau điều trị.................................52
3.3.2. Tỷ lệ giữa kích thước khối U và sự xâm lấn dưới niêm mạc........53
3.3.3. Kết quả điều trị ESD.....................................................................53
CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................54
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢN
Bảng 1.1. Phân loại Pit Pattern theo Kudo...........................................................................16
Bảng 1.2. Phân loại JNET trên nội soi.................................................................................18
Bảng 1.3. Phân loại quốc tế về hình ảnh nội soi NBI tổn thương ĐTT theo NICE.............19
Bảng 1.4. Phân chia giai đoạn ung thư đại trực tràng theo TNM........................................29
Bảng 1.5. Tỉ lệ sống thêm 5 năm theo giai đoạn bệnh của UT ĐTT [10]...........................31
Bảng 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi............................................................................................48
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bản thân và gia đình.................................................................50
Bảng 3.3. Triệu chứng toàn thân..........................................................................................51
Bảng 3.4. Đặc điểm theo phân độ JNET và Paris................................................................52

Bảng 3.5. Kết quả điều trị ESD............................................................................................53
Y

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi........................................................................................48
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giới tính..................................................................................................49
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các bệnh kèm theo..................................................................................49
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng cơ năng........................................................................................50
Biểu đồ 3.5. Về vị trí ung thư...............................................................................................51
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm kích thước khối U............................................................................51
Biểu đồ 3.7. Kết quả giải phẫu bệnh trước và sau điều trị...................................................52

DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1. Bản đồ phân bố tỉ xuất ung thư đại-trực tràng trên toàn thế giới...........................3
Hình 1.2. Manh tràng và ruột thừa .......................................................................................9
Hình 1.3. Hình ảnh phân loại Pittern trên nội soi.................................................................17
Hình 1.4. Phân loại hình thái tổn thương trên nội soi theo Paris.........................................17
Hình 1.5. Nguyên tắc tạo dải tần hẹp NBI...........................................................................22
HÌnh 1.6. Tổn thương ung thư ĐTT trên NBI......................................................................23
Hình 1.7. Xếp hạng lâm sàng di căn xa...............................................................................29
Hình 1.8. Mức độ tổn thương dưới niêm mạc của UTĐTT.................................................30
Hình 2.1. Đánh giá mức độ xâm lấn qua siêu âm nội soi....................................................37
Hình 2.2. Liên quan giữa kích thước LST với độ xâm lấn dưới niêm mạc.........................38
Hình 2.3. Các dạng tổn thương LST trên nội soi.................................................................39
Hình 2.4. Dấu hiệu không nâng lên được trên nội soi.........................................................39
Hình 2.5. Dâu hiệu không xâm lấn trên nội soi nhộm màu.................................................40
Hình 2.6. Phân loại trên nội soi theo KUDO.......................................................................40

Hình 2.7. Tiên lượng mức độ xâm lấn trên nội soi màu theo KUDO..................................41
Hình 2.8. Phân loại theo JNET.............................................................................................41
Hình 2.9. Phân tích và chỉ định ESD trong nhuộm màu theo JNET....................................42
Hình 2.10. Các loại dao và dụng cụ thường dùng trong can thiệp.......................................43
Hình 2.11. Các bước can thiệp cắt tách dưới niêm mạc.......................................................44
Hình 2.12. Cố định và cắt lát tiêu bản giải phẫu bệnh.........................................................45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Với vị trí là nơi tiếp nhận và thải trừ thức ăn, đồ uống có tính chất tiếp
xúc với các tác nhân trực tiếp, ung thư ống tiêu hóa là ung thư rất phổ biến
với tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ tử vong cao, là một gánh nặng cho xã hội. Theo tổ
chức GlOBOCAN năm 2012: Trên thế giới ung thư đại trực tràng là loại ung
thư phổ biến đứng hàng thứ 3, tại Việt Nam hiện nay tính chung cả hai giới
ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phổi, ung thư gan, ung thư
dạ dày và ung thư vú. Ước tính năm 2018 Việt Nam có hơn 14 nghìn người
mắc mới ung thư đại trực tràng và hơn 7 nghìn trường hợp tử vong vì bệnh
này. Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến nhưng việc phát hiện sớm
còn khó khăn, có 32,4% trường hợp ung thư đại trực tràng được phát hiện đã
có di căn xa vì vậy kết quả điểu trị ở giai đoạn này rất hạn chế. Theo số liệu
nghiên cứu đã được công bố, tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân giai đoạn I,
II, III, IV của bệnh ung thư trực tràng lần lượt là 94%, 84%, 44% và 8%. Nó
cho thấy rằng nếu phát hiện sớm, điều trị sớm là chìa khóa để cải thiện hiệu
quả bệnh ung thư. Việc ấy giúp cho khả năng điều trị bệnh đạt hiệu quả cao
hơn, ít tốn kém chi phí và mang lại tiên lượng tốt hơn.
Hiện nay với sự phát triển của các kĩ thuật: Nội soi phóng đại, nội soi dải
tần hẹp NBI, nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi... tạo điều kiện cho chẩn
đoán và điều trị ung thư sớm. Ung thư đại tràng sớm được định nghĩa là tổn

thương loạn sản mức độ cao ở lớp biểu mô và ung thư còn khu trú ở lớp niêm
mạc hoặc một phần lớp dưới niêm mạc
Nhiều hệ thống phân loại tổn thương dựa trên những tiến bộ về kĩ thuật
nội soi ra đời như: JNET, KUDO, NICE... giúp tăng cường khả năng chẩn
đoán ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm
Phẫu thuật cắt hớt niêm mạc qua nội soi ống mềm ( EMR ) là một
phương pháp điều trị chuẩn được lựa chọn với để điều trị ung thư đại trực
tràng sớm đã được chẩn đoán rõ ràng mà vẫn bảo tồn được đại trực tràng.
EMR là kỹ thuật cắt qua nội soi các tổn thương tân sản dạng phẳng hoặc
không có cuống khu trú ở lớp bề mặt của đại trực tràng. EMR có thể áp dụng


2

điều trị triệt để cho ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm tuy nhiên chỉ áp dụng
cho các tổn thương nho hơn 2 cm hoặc nếu tổn thương lớn thì phải cắt thành
nhiều mảnh và tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 2,3 – 29 %. Sau đó trong nhưng
năm 1990, kĩ thuật cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi ( ESD ) được phát triển
là một lựa chọn phù hợp cho phép phẫu thuật cả khối với tổn thương lớn hơn
20 mm, trong khi chẩn đoán chính xác mô bệnh học và giảm được tỉ lệ tái
phát áp dụng cho ung thư dạ dày sớm. Đến năm 2000 ESD đã được thử
nghiệm cho các tổn thương trên đại trực tràng. ESD cũng đạt tỷ lệ cao cắt tổn
thương toàn khối en block ở đại trực tràng. Tuy nhiên, kỹ thuật này áp dụng ở
đại trực tràng có nhiều biến chứng hơn do thành đại tràng mong. Mặc dù hầu
hết các biến chứng thủng của do ESD đều có thể điều trị bảo tổn, không cần
phẫu thuật nhưng biến chứng này làm cho bệnh nhân phải kéo dài thời gian nằm
viện cũng như phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch.. Thêm đó, ESD đòi hoi
kinh nghiệm của bác sĩ nội soi và thời gian thực hiện thủ thuật kéo dài.
Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ ung thư và tỷ lệ phát hiện
ung thư đại tràng cao nhất, việc chẩn đoán sớm tổn thương ung thư đại trực

tràng đã có nhiều tiến bộ, ngày càng nhiều bệnh nhân phát hiện được tổn
thương ở giai đoạn sớm. Điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm bằng
phương pháp ESD đã đem lại những hiệu quả to lớn cho người bệnh như
nâng cao chất lượng cuộc sống do bảo tổn được đại trực tràng, giảm gánh
nặng về kinh tế do chi phí thấp, tiến tới giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng
giai đoạn muộn từ đó là giảm gánh nặng cho xã hội. Theo xu hướng chung
của thế giới, Bệnh viện Bạch Mai triển khai kĩ thuật ESD cho bệnh nhân ung
thư đại trực tràng giai đoạn sớm hoặc những tổn thương loạn sản nhằm đưa
tới hướng can thiệp tối thiểu và hiệu quả cao cho người bệnh.
1.
2.

Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với mục tiêu:
Mô tả đặc điểm nội soi ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn
sớm tại bệnh viện Bạch Mai
Mô tả kết quả điều trị cắt tách dưới niêm mạc của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những loại ung thư mắc
hàng đầu ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, phần lớn xảy ra ở các nước
phát triển, trong đó tỉ lệ mắc cao nhất ở Australia, New Zealand, các nước
Châu Âu và Bắc Mỹ. Tỉ lệ thấp nhất ở Tây Phi, các nước ở Châu mỹ La Tinh,
Đông Á, Đông Nam Á có tỉ lệ mắc trung bình. UTĐTT nam mắc cao hơn nữ,

tỉ lệ nam/nữ 1,4/1. Ở Việt nam, theo số liệu công bố của tổ chức ghi nhận ung
thư toàn cầu, mỗi năm Việt Nam có 8.768 bệnh nhân mắc mới, 5.976 bệnh
nhân chết do bệnh ung thư đại trực tràng [1].

`
Hình 1.1. Bản đồ phân bố tỉ xuất ung thư đại-trực tràng trên toàn thế giới
“Nguồn: Thống kê của Globocan – 2012” [1]


4

Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư 6 vùng trong cả nước, UTĐTT mắc
hàng thứ 3 ở nam và thứ 6 ở nữ [1]
Có nhiều yếu tố khác nhau tác động đến quá trình chuyển dạng từ niêm
mạc bình thường trở thành ác tính. Trong đó, môi trường và di truyền là các
yếu tố đóng vai trò quan trọng.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
▪ Polyp
Nguy cơ ác tính tương quan thuận với kích thước và mức độ dị sản của
polyp. Những polyp nho (<1cm) rất hiếm khi tiến triển thành ác tính, trong
khi đó nguy cơ này tăng gấp 2,5-4 lần nếu polyp >1cm và 5-7 lần nếu bệnh
nhân có nhiều polyp. Thời gian tiến triển thành ác tính đối với dị sản nặng là
3,5 năm và tăng sản không điển hình là 11,5 năm. Do đó, tất cả các pôlíp mới
phát hiện nên được lấy trọn và theo dõi liên tục nhằm phát hiện những polyp
còn sót hoặc mới hình thành.
▪ Chế độ ăn
Các chế độ ăn giàu chất béo, nhiều năng lượng, ít chất xơ dường như làm
tăng nguy cơ mắc bệnh. Việc bổ sung calci và sử dụng thường xuyên aspirin
có thể làm giảm khả năng xuất hiện polyp và UTĐTT. Các vitamin A, C, D và
E không ngăn ngừa sự hình thành pôlíp.

▪ Những bệnh lý viêm loét đường ruột
Viêm loét đại tràng: Khoảng 1% bệnh nhân UTĐTT có tiền căn viêm
loét đại tràng mạn tính. Nguy cơ mắc bệnh tỉ lệ nghịch với thời gian khởi phát
và tỉ lệ thuận với mức độ lan rộng và thời gian mắc bệnh. Nguy cơ tích lũy là
2% sau 10 năm, 8% sau 20 năm và 18% sau 30 năm.
Bệnh Crohn: Bệnh Crohn cũng là yếu tố nguy cơ mắc bệnh UTĐTT, khả
năng mắc bệnh tăng từ 1,5-2 lần.
▪ Yếu tố cơ địa


5

Tiền căn gia đình: Khoảng 15% các trường hợp UTĐTT có người thân
thuộc mối quan hệ thứ nhất bị bệnh UTĐTT, những người này có nguy cơ
mắc bệnh tăng gấp 2 lần so với người bình thường.
Những thay đổi về gen: Những rối loạn về gen do di truyền hoặc mắc
phải có thể khởi phát quá trình chuyển dạng ác tính của niêm mạc đại tràng.
Phần lớn liên quan đến đột biến điểm trên họ gen K-ras.
▪ Hai hội chứng di truyền thường gặp
Trong UTĐTT hai hội chứng di truyền thường được đề cập nhiều nhất
là: hội chứng đa pôlíp có tính gia đình và hội chứng UTĐTT không pôlíp di
truyền.
o Hội chứng đa polyp có tính gia đình: đột biến xảy ra tại dòng gen
thuộc họ APC (adenomatous polyposis coli) trên nhiễm sắc thể 5q21. Bệnh
biểu hiện vào tuổi dậy thì hoặc thiếu niên với hàng trăm đến hàng ngàn pôlíp
đại - trực tràng. Triệu chứng thường gặp nhất gồm có đi cầu phân đen hoặc ra
máu (80%), tiêu chảy (70%). Khoảng 65% trường hợp đã tiến triển thành ung
thư khi có triệu chứng với độ tuổi trung bình là 39.
o Hội chứng UTĐTT không polyp di truyền: phần lớn trường hợp có đột
biến của một trong ba gen hMSH2, hMLH1 và hMSH6. Ngoài đại tràng và

nội mạc tử cung, có 4 vị trí ung thư khác cũng thường gặp là dạ dày, buồng
trứng, ruột non, thận và niệu quản. Nguy cơ mắc UTĐT từ 70-90% và nội
mạc tử cung từ 30-60%. Việc xác định các đối tượng có nguy cơ mắc phải hội
chứng này được dựa theo tiêu chuẩn Bethesda cải biên năm 2004 [10].
▪ Những yếu tố khác
o Nghề nghiệp: tiếp xúc thường xuyên với Amiăng làm tăng tỉ xuất
UTĐTT lên 1,5-2 lần. Ngoài ra người ta cũng ghi nhận tỉ lệ mắc bệnh gia tăng
ở những công nhân trong ngành công nghiệp cao su, thuộc da và dệt [10].


6

1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Trong những năm gần đây những nghiên cứu về gen và ung thư đã có
tiến bộ lớn mở ra một hướng chẩn đoán và điều trị mới đầy hứa hẹn.Quá trình
sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2 nhóm gen: gen sinh
ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư (suppressor). Hai loại gen này
bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình
sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế
bào (apoptosis), nhằm giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể. Trong đó các
gen sinh ung thư, kiểm soát theo hướng tích cực, mã hoá những Protein
truyền những tín hiệu phân bào. Khi các gen này bị tổn thương như bị đột
biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫn
đến sinh bệnh ung thư. Trái với các gen sinh ung thư, các gen kháng ung thư,
mã hoá cho những Protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu ky
phân bào bị dừng ở một pha, thường ở pha G 1, các gen kháng ung thư còn có
chức năng làm biệt hoá tế bào, hoặc mã hoá tế bào chết theo chương trình, khi
các gen kháng ung thư bị bất hoại do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành
thành tế bào ác tính [11].
- Gen sinh ung thư (oncogenes):

Gen RAS: Gia đình gen ras gồm 3 loại K-ras, N-ras, H-ras. Ras là một
loại gen sinh ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, 13, nó mã hoá cho một loại
protein G, có chức năng điều hòa đường truyền tín hiệu phân bào. Nhưng khi
nó bị đột biến, nó mất khả năng kiểm soát sự phân bào, dẫn đến tế bào phân
chia liên tục vô độ dẫn đến ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50%
các u tuyến kích thước hơn 1cm và những ung thư biểu mô sớm có đột biến
gen ras khi xét nghiệm. Với sự tiến bộ nhanh chóng của sinh học phân tử, xét
nghiệm tìm gen ras đột biến trở thành một xét nghiệm sàng lọc mới cho ung
thư đại trực tràng [11].


7

- Gen ức chế sinh ung thư (suppressor)
+ Gen APC (Adenomatous poliposis coli)
Đây là gen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển sớm của ung thư
đại trực tràng. Người ta tìm thấy có đột biến 80% gen APC ở các khối ung thư
đại trực tràng. Gen apc là một gen kháng ung thư nằm trên cánh tay dài của
nhiễm sắc thể số 5 (5q21). Gen apc mã hoá một loại protein có chức năng làm
kết dính giữa các tế bào, đột biến gen apc, gặp trong bệnh đa polip đại trực
tràng tính chất gia đình, trong các u tuyến và ung thư đại trực tràng không di
truyền. Ngày nay, xét nghiệm di truyền tìm gen APC đột biến được chỉ định
cho các thành viên trong gia đình của bệnh nhân đa polip đại trực tràng mang
tính chất gia đình để chẩn đoán sớm bệnh [10]
+ Gen P53
Gen P53 là gen kháng ung thư nằm ở cánh tay ngắn của nhiễm sắc thể
17. Khi gen P53 hoạt động bình thường nó giữ sự phát triển tế bào trong giới
hạn bao gồm hãm chu ky tế bào, tạo điều kiện cho việc sửa chữa DNA, chết
theo chương trình, sự già của tế bào, sự biệt hóa tế bào…do vậy người ta coi
gen P53 như một bảo vệ cho bộ gen phát triển bình thường. Các nghiên cứu

cho thấy hầu hết ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn có đột biến gen P53, tỉ
lệ đột biến gen P 53 chiếm 70-75%. Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố
tiên lượng xấu của bệnh.
+ Gen DCC (Deleted in colorectal cancer)
Gen DCC là một loại gen kháng ung thư nằm ở cánh tay dài của nhiễm
sắc thể 18, gặp phổ biến ở 73% ung thư đại trực tràng, 47% các u tuyến lớn
ung thư hóa. Một số nghiên cứu cho thấy ung thư đại trực tràng có tổn thương
đột biến gen DCC có liên quan bệnh ở giai đoạn muộn, tiến triển, di căn xa
tiên lượng xấu. Một nghiên cứu khác chỉ ra gen DCC có vai trò tiên lượng,


8

các ung thư đại tràng giai đoạn sớm giai đoạn II, nếu có mất gen DCC thì sẽ
có hiệu quả nếu bệnh nhân được điều trị hóa chất bổ trợ [11].
+ Gene SMAD4 và SMAD2.
Đây là gen kháng ung thư nằm trên cánh tay dài của nhiễm sắc thể 18.
SMAD4 được tìm thấy 10%-15% ung thư đại trực tràng, trong khi SMAD2
tìm thấy <5% ung thư đại trực tràng. Người ta đã thấy vai trò của 2 gen này
trong ung thư đại trực tràng khi nó bị bất hoạt.
+ Gen sửa chữa ghép cặp ADN (Mismatch repair genes -MMR).
Gen sửa chữa ghép cặp (MMR) có trách nhiệm sửa chữa các cặp
nucleotide sai xảy ra trong quá trình sao chép ADN. Sự đột biến một trong các
gen sửa chữa ghép cặp (MMR) xảy ra ở phần lớn anh em họ hàng những bệnh
nhân ung thư đại trực tràng di truyền không phải đa polyp (HNPCC), tuy
nhiên nó cũng xảy ra ở 15% các trường hợp ung thư đại trực tràng không di
truyền. Các tế bào có các gen sửa chữa ghép cặp bị đột biến trong bộ gen, sẽ
liên tục được sao chép hàng chục đến hàng trăm lần, nó sẽ tạo ra một bộ gen
mới được gọi là microsatellite instability (MSI). Quá trình sinh bệnh ung thư
đại trực tràng trải qua nhiều giai đoạn liên quan đến tổn thương nhiều gen

[11].
1.3. GIẢI PHẪU
Đại trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, hình chữ U ngược.
Dài khoảng 1.5 - 2 m, phía trên nối với hồi tràng qua lỗ hồi manh tràng có van
hồi manh tràng. Có nhiệm vụ tiếp nhận các thức ăn không tiêu hóa được (chất
xơ...), một số vi khuẩn ở ruột già có thể sản xuất các vitamin cho cơ thể, hấp
thụ nước và tạo nên phân để thải ra ngoài.
1.3.1. Phân đoạn đại trực tràng từ trên xuống dưới bao gồm 4 phần:
- Manh tràng và ruột thừa


9

- Đại tràng gồm: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại
tràng sigma
- Trực tràng
- Ống hậu môn và tận cùng là hậu môn.
1.3.2. Hình thể ngoài:
Ngoại trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn có hình dạng đặc biệt còn
phần còn lại của ruột già có đặc điểm về hình thể ngoài tương đối thống nhất:
- Có 3 dải cơ dọc: đi từ gốc ruột thừa đến đại tràng sigma
- Có các túi phình kết tràng dọc theo thành đại tràng
- Các túi thừa mạc nối đại tràng.
1.3.3. Vị trí, hình dạng và liên quan của các phần của đại tràng:

Hình 1.2. Manh tràng và ruột thừa [12]


10

- Manh tràng:
Là phần đại tràng nằm dưới van hồi manh tràng, nằm ở hố chậu phải, dài
6 - 7cm và đường kính khoảng 7cm.
- Ruột thừa
Hình con giun dài 3 - 13 cm, phát xuất từ bờ trong của manh tràng, nơi
gặp nhau của ba dãi cơ dọc. Ruột thừa hướng xuống dưới, lòng ruột thừa
thông với lòng manh tràng bằng một lỗ là lỗ ruột thừa.
- Đại tràng
Là phần tiếp theo của đại tràng hình chữ U ngược ôm lấy hỗng tràng và
hồi tràng, người ta chia làm bốn đoạn.
 Đại tràng lên: nằm bên phải của ổ bụng, dính vào thành bụng sau bằng
mạc dính đại tràng lên. Từ dưới đi lên trên đến dưới gan thì gập góc tạo nên
góc gan hay góc đại tràng phải, nối tiếp với đại tràng ngang.
 Đại tràng ngang: chạy từ phải sang trái, hơi lên trên đến dưới lách tạo
nên góc lách hay góc đại tràng trái. Đại tràng ngang được treo vào thành bụng
sau bằng một mạc treo gọi mạc treo đại tràng ngang. Mạc treo đại tràng ngang
chia ổ phúc mạc thành hai tầng, tầng trên mạc treo đại tràng ngang chứa gan
lách dạ dày và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang chứa hỗng, hồi tràng... Ở
phía trước đại tràng ngang có mạc nối lớn đi từ bờ cong vị lớn chạy xuống
dưới che phủ hỗng - hồi tràng sau đó lộn lên trên bám vào đại tràng ngang.
 Đại tràng xuống: nằm ở bên trái ổ bụng. Cũng giống bên phải, kết tràng
xuống dính chặt vào thành bụng sau bằng mạc dính kết tràng xuống. Ở hố
chậu trái thì kết tràng xuống được nối tiếp bằng kết tràng sigma.
 Đại tràng sigma: Có dạng hình chữ sigma, chiều dài rất thay đổi, treo
vào thành bụng sau bằng mạc treo kết tràng sigma.
- Trực tràng:


11

 Là phần đại tràng nằm ở hố chậu, trước xương cùng, sau bàng quang,
tiền liệt tuyến, túi tinh ở nam; tử cung và âm đạo ở nữ. Dài khoảng 15-20cm,
phần trên phình to gọi là bóng trực tràng, phần dưới hẹp là ống hậu môn.
 Trực tràng có cấu tạo như các phần khác của đại tràng, tuy nhiên không
có túi thừa mạc nối và túi phình kết tràng.
 Phúc mạc chỉ che phủ 2/3 trên của trực tràng như vậy có một phần trực
tràng nằm ngoài phúc mạc.
 Lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong. Lớp cơ vòng phát triển
mạnh ở hậu môn tạo thành cơ thắt trong, là một loại cơ không tự ý và luôn
luôn ở tình trạng co thắt, ngoại trừ khi trung đại tiện. Ngoài ra ở hậu môn còn
có cơ thắt ngoài là một lớp cơ vân do cơ nâng hậu môn tạo thành.
 Tấm dưới niêm mạc chứa mạch máu và thần kinh thường tạo thành

đám rối, trong đó các đám rối tĩnh mạch thường bị giãn gây bệnh trĩ [12].
1.3.4. Mạch máu đại tràng:
- Mạch máu đại tràng phải: gồm những nhánh bên của động mạch mạc
treo tràng trên là động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải và động
mạch hồi đại tràng.
- Mạch máu đại tràng trái: phát sinh từ động mạch mạc treo tràng dưới.
là nhánh của động mạch chủ bụng, chạy trong hai lá của mạc dính đại tràng
trái và mạc treo đại tràng sigma, tận cùng bằng động mạch trực tràng trên.
Trên đường đi, động mạch mạc treo tràng dưới cho các nhánh bên là động
mạch đại tràng trái nối với động mạch đại tràng giữa và các động mạch đại
tràng sigma.
- Ngoài ra, trực tràng và ống hậu môn còn nhận máu từ động mạch trực
tràng giữa và dưới, xuất phát từ động mạch chậu trong [12].


12

1.4. CHẨN ĐOÁN
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng
hay bị bo qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện,
thay đổi giờ đại tiện, số lần đại tiện trừ vài lần đến vài chục lần trong ngày.
Bệnh nhân có thể bị táo bón, bị đại tiện phân long hoặc táo bón và đại tiện
phân long.
Đi ngoài nhầy máu là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư đại trực
trảng. Bệnh nhân có thể đi ngoài máu đo tươi hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt
hoặc kéo dài.
Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân … là
những triệu chứng hay gặp. Hội chứng ỉa long hay gặp trong ung thư đại tràng
phải trong khi hội chứng táo bón tắc ruột hay gặp ở đại tràng trái. Thay đổi
khuôn phân: phân bị dẹt, vẹt góc… thường gặp trong khối u trực tràng [13].
1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân
Thiếu máu: bệnh nhân mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài, da xanh
niêm mạc nhợt.
Gầy sút: có thể gầy sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng.
Suy nhược: bệnh tiến triển lâu làm suy mòn [13].
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
Thăm trực tràng: là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ để
chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng. Thăm
trực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so
với chu vi, mức độ di động hay cố định của u.


13

Thăm khám bụng có thể sở thấy khối u đại tràng phải và đại tràng sigma.

Ngoài ra, có thể phát hiện được các biến chứng của ung thư đại trực tràng :
các dấu hiệu tắc ruột. viêm phúc mạc [13].
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Phương pháp nội soi đại trực tràng
Với sự phát triển không ngừng về kỹ thuật, các thế hệ máy nội soi ra đời
ngày càng được trang bị nhiều công nghệ giúp cho việc chẩn đoán và điều trị
cho người bệnh ngày càng tốt hơn. Một trong những tiến bộ đó chính là công
nghệ hình ảnh dải ánh sáng hẹp Narrow Band Imaging (NBI).
Kỹ thuật nội soi hình ảnh dải ánh sáng hẹp NBI được phát triển bởi hãng
OLYMPUS - Nhật Bản. Công nghệ NBI cho phép quan sát các mô với độ chi
tiết cao hơn bằng cách giả lập nhuộm màu các mô.Trước đây với công nghệ
nội soi bình thường (dùng dây cáp quang Fiber hoặc nội soi truyền hình ánh
sáng phổ dải rộng) để quan sát các biến đổi bất thường ở các tổ chức mô một
cách chi tiết trong các chuẩn đoán đòi hoi độ chính xác cao như chuẩn đoán
ung thư sớm người ta có thể nhuộm màu mô bằng các hóa chất, tuy nhiên
phương pháp này là khó thực hiện và dễ dẫn đến nguy cơ bị mờ kính do việc
sử dụng hóa chất và giảm tuổi thọ của ống nội soi.
Để khắc phục điều này ở thế hệ các máy nội soi sử dụng công nghệ ánh
sáng phổ dải hẹp chúng tôi sử dụng các ánh sáng với một dải màu nhất định
nhằm đạt được sự tương phản tốt nhất của hình ảnh mô và niêm mạc qua đó
có thể tái tạo được chi tiết nhất các biến đổi bất thường trong cấu trúc trên bề
mặt niêm mạc và mạng lưới mạch máu nằm trong niêm mạc. Hai dải màu
trong NBI đó là xanh nước biển (390-445mm) và xanh lá cây (530-550mm)
được hấp thụ mạnh bởi Hemoglobin. Với ưu thế này các máy nội soi sử dụng
công nghệ NBI có ưu thế tuyệt đối trong việc theo dõi và chuẩn đoán ung thư


14

sớm dựa trên những biến đổi nho nhất của niêm mạc và cấu trúc mô và mạch

máu trên bề mặt.
Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp giúp phát hiện sớm tại đại trực tràng:
viêm loét, dị sản, loạn sản, ung thư sớm, phát hiện các polyp và giúp phân
biệt polyp lành tính, ác tính; các tổn thương dạng loét nghi ngờ ung thư, giúp
cho việc chẩn đoán và điều trị được kịp thời, nâng cao chất lượng sống và tuổi
thọ của người bệnh.
Tuy nhiên, hệ thống máy nội soi có trang bị công nghệ NBI hiện nay có
giá thành khá cao. Do đó ở Việt Nam hiện nay mới chỉ có một vài cơ sở có thể
trang bị được hệ thống này. Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn vị
đầu tiên trong cả nước được đầu tư và triển khai thực hiện.
Cùng với sự ra đời của máy nội soi có phổ ánh sáng hẹp, kinh nghiệm
đánh giá tổn thương của bác sỹ nội soi ngày càng được nâng cao cho phép nhận
định và đánh giá tổn thương tốt hơn vì vậy nội soi dạ dày được coi là một
phương pháp thăm dò rất có giá trị trong chẩn đoán sớm ung thư đại trực tràng
+ Hình ảnh nội soi đại trực tràng bình thường:
▪ Trực tràng: Trực tràng tính ống hậu môn đến đoạn tiếp giáp với đại
tràng Sigma. Mốc đánh dấu ranh giới giữa ống hậu môn và trực tràng là
đường lược có hình răng cưa. Theo quy ước, ran giới giữa trực tràng và đại
tràng sigma cách khoảng 16cm từ rìa hậu môn ( Quy đinh bằng ống soi cứng).
Đoạn trực tràng chạy khá thẳng và thường có ba nếp van gấp lớn nhô ra vào
trong lòng từ hai bên, gọi là van Kohlraush. Đoạn trực tràng gần hậu môn
rộng hơn gọi là bóng trực tràng
▪ Đại tràng sigma: Niêm mạc đại tràng sigma sáng bóng, mịn màng, cách
mạch máu rõ ràng, mặc dù ít nổi bật như trực tràng. Lòng đại tràng tròn hoặc
bầu dục, thường bao gồm một loạt các đường cong, làm cho đường đi khó
khăn hơn


15

▪ Đại tràng xuống: Lòng đại tràng xuống chủ yếu là hình tam giác hoặc
bầu dục, các ngách đi rõ, hình dạng tam giác ít điển hình như ở đại tràng
ngang. Đại tràng xuống vùng góc lách có thể thấy bóng màu hơi xanh qua
thành ruột do lá lách đè vào, đây là mốc có thể xác định vị trí máy soi
▪ Đại tràng ngang: Đặc trưng bởi lòng hình tam giác với các nếp van rõ
rệt. Niêm mạc mịn màng sáng bóng và có hình dạng rõ ràng nhất. Đường đi
qua gan có thể nhìn thấy bóng gan có màu hơi xanh đè vào ruột. Diện bề mặt
tiếp xúc giữa gan và góc đại tràng lớn hơn so với bề mặt lách
▪ Đại tràng lên: Đại tràng lên có lòng rộng nhất, chủ yếu hình tam giác
tương tự đại tràng ngang. Sau khi qua góc gan thường đã có thể thấy van
Bauhin như một nếp van hình cánh cung màu vàng có một vết lõm trung tâm.
Niêm mạc và mạng lưới mạch máu trong lòng đại tràng lên giống như đại
tràng sigma
▪ Hồi manh tràng: Van hồi manh tràng có nhiều dạng khác nhau trên nội
soi: có thể hơi nhô ra màu vàng đặc biệt là khi mở hướng tới manh tràng hoặc
như một nhú nhô vào trong lòng luôn mở có thể thấy hồi tràng. Một số trường
hợp van nổi gồ như một polyp.
▪ Hồi tràng: Trên nội soi có thể quan sát hồi tràng khoảng 10-15cm.
Khẩu kính nho hơn đại tràng, niêm mạc khác biệt so với đại tràng, không còn
nếp gấp, thường mềm mại hơn, có hạt, có thể có các nang bạch huyết tăng sản
lành tính ( mảng peyer) như những hạt giống polyp.
* UTDD giai đoạn sớm
Mô ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, chưa xâm lấn qua
lớp cơ. Hiếm gặp di căn trong giai đoạn này.
Hiện nay với nhiều hệ thống phân loại tổn thương dựa trên những tiến bộ
về kĩ thuật nội soi ra đời như: KUDO, JNET, NICE… giúp tăng cường chẩn


16

đoán ung thư sớm ĐTT dựa trên các tiêu chí khác nhau như: màu sắc, mạch
máu, bề mặt…
▪ Phân loại Pit Pattern trong ung thư đại tràng
Định giai đoạn trong ung thư đại tràng để có chọn lựa cách điều trị đúng
đắn, trước nay chúng ta dựa vào:
Hệ thống Duke.
Hệ thống Duke cải biên. Hệ thống TNM.
Nay có thêm hệ thống Pit Pattern (hình dạng các lỗ trên bề mặt niêm
mạc).
Nội soi phóng đại với hệ thống NBI giúp chúng ta phân biệt polyp tăng
sản và polyp tuyến (hình 9), tăng khả năng phát hiện polyp phẳng và ung thư
khi làm nội soi đại tràng (hình 10) giúp cắt niêm mạc trọn vẹn và phát hiện
vùng ung thư hóa trên bệnh viêm mạn tính.
Nội soi có NBI chú trọng vào hình dạng các lỗ trên bề mặt niêm mạc (Pit
pattern) xếp theo quan điểm của KUDO chia loại từ I đến V:
Loại I-II: tổn thương tăng sản không phải ung thư,
Loại III-V: tổn thương ung thư (hình 10, 11). Riêng típ III được chia thêm
III – S và III – L.
Bảng 1.1. Phân loại Pit Pattern theo Kudo
Loại Pit

Đặc điểm

Pattern
I
II
III S
III – L
IV
V

Lỗ hình tròn.
Lỗ hình sao hay hình nhú
Lỗ hình tròn nho hoặc hình ống (nho hơn I).
Lỗ hình tròn lớn hay hình ống lớn (lớn hơn loại I)
Lỗ phân nhánh.
Lỗ không thành dạng đặc biệt.


17

Các tác giả cũng đề nghị cách phân loại khác tùy ý thích của từng
chuyên gia

Hình 1.3. Hình ảnh phân loại Pittern trên nội soi
▪ Phân loại hình ảnh học theo Paris

Hình 1.4. Phân loại hình thái tổn thương trên nội soi theo Paris

▪

Phân loại theo JNET


18

Bảng 1.2. Phân loại JNET trên nội soi
Type 1

Type IIA

Type IIB

Type III

Mạch

Không quan sát thấy,

Kích thước bình thường

Kích thước đa dạng

Vùng vô mạch

máu

nếu thấy giống niêm

Phân bố đều đặn ( Dạng

Phân bố không đều

Các mạch máu dày

mạc bình thường xung

lưới hoặc xoắn ốc )

lên gián đoạn

quanh
Kiểu bề

Chấm, sáng/tối

mặt

đặn

đều

Đều đặn ( dạng ống/phân
nhánh/ nhú )

Không đều

Vùng vô định hình

Ẩn đi

Tương đồng với niêm
mạc bình thường
Kiểu mô
bệnh học

Tổn thương tăng sản

Tổn

thương

loạn

sản

trong niêm mạc độ thấp

có thể

Tổn thương loạn sản

Ung thư xâm lấn sâu

trong niêm mạc độ

dưới niêm mạc

cao/ Ung thư xâm lấn
nông dưới niêm mạc

Hình ảnh
nội soi

▪ Phân loại quốc tế về hình ảnh nội soi NBI tổn thương ĐTT theo NICE
Bảng 1.3. Phân loại quốc tế về hình ảnh nội soi NBI tổn thương ĐTT theo
NICE