GIÁ TRỊ của KHOẢNG TRỐNG ANION ở BỆNH NHÂN TOAN CHUYỂN hóa tại KHOA điều TRỊ TÍCH cực BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN MNH

GIá TRị CủA KHOảNG TRốNG ANION ở
BệNH NHÂN TOAN CHUYểN HóA TạI KHOA
ĐIềU TRị TíCH CựC
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN MNH

GIá TRị CủA KHOảNG TRốNG ANION ở
BệNH NHÂN TOAN CHUYểN HóA TạI KHOA
ĐIềU TRị TíCH CựC
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s

: 60720135

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. Phm Vn Thng


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AG

: Anion gap hay khoảng trống anion

AKI

: Tổn thương thận cấp

CKD

: Bệnh thận mạn

PICU

: Khoa điều trị tích cực trẻ em

RTA

: Toan hóa ống thận

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ



DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm toan là một quá trình xảy ra do sự tích lũy acid hoặc mất base.
Nhiễm toan lại chia thành nhiễm toan chuyển hóa và nhiễm toan hô
hấp.Trong đó nhiễm toan chuyển hóa chiếm 1 tỉ lệ không hề nhỏ. Theo A.
Durward và cộng sự có đến 46% số trẻ em nhập khoa ICU bị toan chuyển hóa
[1]. Một nghiên cứu khác của NaPa và cộng sự thì số trẻ em bị toan chuyển
hóa là 27% [2].
Bình thường pH trong tế bào được duy trì từ 7,35-7,45 bởi hoạt động của
phổi, thận và các hệ đệm trong cơ thể [3]. Điều hòa thăng bằng toan kiềm
chính là điều hòa nồng độ ion H+ của các dịch cơ thể hay nói cách khác sự duy
trì cân bằng acid base trong giới hạn bình thường cũng là sự duy trì nồng độ ion
H+ trong giới hạn cho phép. Những thay đổi của ion H+ dù rất nhỏ so với bình
thường cũng đủ gây ra các phản ứng lớn bên trong tế bào. Vì vậy điều hòa ion
H+ là một trong các khía cạnh cơ bản duy trì hằng định nội môi [4], [5].
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến toan chuyển hóa với các biểu hiện lâm

sàng khác nhau. Nhiễm toan nặng có thể gây nhiều biến chứng và dẫn đến tử
vong nhanh chóng. Tuy vậy nếu được phát hiện kịp thời và xử lí đúng bệnh
nhân có thể phục hồi hoàn toàn. Để xác định nguyên nhân của toan chuyển
hóa có thể dùng nhiều phương pháp. Một trong những công cụ đắc lực đó
chính là AG. AG được tính bằng hiệu số giữa các cation đo được và các anion
đo được. Ở nước ngoài có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng khoảng trống anion
để đánh giá cũng như để tiên lượng khả năng tử vong của bệnh nhân bị nhiễm
toan chuyển hóa tại các bệnh viện và tại các khoa điều trị tích cực. Theo Min
Jung Kim và cộng sự thì không có sự khác biệt khi so sánh khả năng dự báo tỉ lệ
tử vong của AG so với những thang điểm như PIM2, PIM3 hay PRISM 3 [6].
Theo Lee SB và cộng sự, AG cao cũng là một trong những yếu tố tiên lượng tử
vong ở những bệnh nhân bị ngộ độc thuốc trừ sâu [7]. Ở nước ta chưa có nhiều


9
nghiên cứu về việc sử dụng khoảng trống anion để tìm kiếm nguyên nhân,
đánh giá điều trị và tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân bị toan chuyển
hóa . Vì vậy, để góp phần đánh giá vai trò của AG trong thực hành lâm sàng,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Giá trị của AG ở bệnh nhân bị toan
chuyển hóa tại PICU” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ, nguyên nhân nhiễm toan chuyển hóa theo AG.
2. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng bệnh nhân nhiễm
toan chuyển hóa theo AG tại PICU.


10

Chương 1
TỔNG QUAN

1.

Cơ sở sinh lí của thăng bằng kiềm toan
Để duy trì cân bằng nội môi, cơ thể con người có nhiều cơ chế để thích

nghi. Một trong số đó là duy trì thăng bằng acid base. Trong trường hợp
không có trạng thái bệnh lí độ pH của người nằm trong khoảng từ 7,35 đến 7,
45 với giá trị trung bình là 7,4. Độ pH ở mức này là lí tưởng cho nhiều quá
trình sinh học diễn ra, đặc biệt là quá trình oxy hóa của máu [4]. Duy trì một
pH bình thường là cần thiết vì các ion H+ có tính phản ứng cao, nó có khả
năng kết hợp với các protein và làm thay đổi chức năng của chúng. Do tầm
quan trọng của việc duy trì mức độ pH trong một phạm vi cần thiết nên cơ thể
con người có nhiều cơ chế để kiểm soát nó. Bao gồm: cơ chế đệm hóa học
của hệ đệm trong và ngoài tế bào, cơ chế kiểm soát CO 2 của hệ hô hấp và sự
điều hòa ở thận với HCO3- và sự bài tiết H+ [3], [8].
2.

Đặc điểm chung hệ đệm trong cơ thể
Hệ thống đệm gồm các chất làm giảm sự thay đổi pH khi xảy ra sự tăng

các chất acid hoặc base trong cơ thể. Với nồng độ rất thấp ion H + trong cơ thể
ở pH sinh lí, nếu không có hệ đệm, một lượng nhở ion H + cũng có thể gây ra
giảm nghiêm trọng pH. Hệ đệm ngăn chặn sự giảm pH bằng cách gắn với ion
H+. Hệ đệm tốt nhất là acid yếu và base yếu. Đó là bởi vì một hệ đệm hoạt
động tốt nhất khi nó được phân li 50%. pH tại thời điểm mà hệ đệm phân li
50% gọi là pK của nó (hằng số ion hóa của acid). Hệ đệm sinh lí tốt nhất có
pK gần với 7,4. Nồng độ của các chất đệm và pK của nó quyết định khả năng
hoạt động và hiệu quả của chính hệ đệm ấy [3], [9].
3.

Các hệ đệm sinh lí


11
Đệm bicarbonate và nonbicarbonate bảo vệ cơ thể chống lại các tác
nhân gây thay đổi pH. Hệ thống đệm bicarbonate dựa trên mối quan hệ giữa
CO2 và bicarbonate:
CO2 + H2O  H+ + HCO3CO2 đóng vai trò như một acid trong đó, sau khi kết hợp vói nước nó sẽ
giải phóng ra ion H+, bicarbonate đóng vai trò như một base liên hợp với ion
H+ tương ứng. pK của phản ứng này là 6,1. Phương trình

Hederson-

Haselbach thể hiện mối quan hệ giữa pH, pK và nồng độ acid và base liên hợp
với nó. Mối quan hệ này tồn tại ở mọi hệ thống đệm. Phương trình HendesonHaselbach cho HCO3- và CO2 như sau:
pH= 6,1 + log[HCO3-]/[CO2]
Việc tính toán phương trình Henderson-Hasselbach đã tạo ra một
phương trình quan hệ:
[H+] = 24×PCO2/(HCO3-)
Phương trình này nhấn mạnh rằng nồng độ ion H + và pH có thể được
xác định bằng tỉ lệ của PCO2 và nồng độ HCO3-. Hệ thống đệm bicarbonate
rất hiệu quả do nồng độ bicarbonate trong cơ thể cao nó là một hệ thống mở.
Các hệ đệm còn lại là những hệ thống kín. Hệ đệm bicarbonate là một hệ
thống mở vì phổi tăng đào thải CO 2 khi nồng độ CO2 trong máu tăng. Khi một
acid được thêm vào cơ thể, phản ứng sẽ xảy ra:
H+ + HCO3-  CO2 + H2O
Trong một hệ thống kín CO2 sẽ tăng lên. Nồng độ CO2 cao hơn sẽ dẫn
đến phản ứng ngược:
CO2 + H2O  H+ + HCO3Điều này làm tăng nồng độ ion H+, giới hạn khả năng đệm của
bicarbonate. Tuy nhiên, bởi vì phổi bài tiết CO 2, phản ứng ngược sẽ không

tăng lên, điều này thực tế nâng cao khả năng đệm của HCO 3-. Nguyên lí tương
tự xảy ra khi tăng base, bởi vì phổi làm giảm sự bài tiết CO 2 và ngăn chặn
CO2 giảm xuống. Thiếu hụt trong việc thay đổi nồng độ CO2 tăng đáng kể khả
năng đệm của bicarbonate [3], [10], [11]


12
Hệ đêm nonbicarbonate bao gồm protein, phosphate, và xương. Hệ
đệm protein bao gồm các protein ngoài tế bào, chủ yếu là albumin, và protein
trong tế bào gồm haemoglobin. Protein là hệ đệm hiệu quả bởi vì sự có mặt
của acid amin histidine, chuỗi bên của nó có thể liên kết hoặc giải phóng ion
H+. pK của histidine thay đổi tùy thuộc vào vị trí của nó trong phân tử protein,
pK trung bình vào khoảng 6,5 [3]. Nó gần với pH bình thường (7,4) đủ để
làm cho histidine trở thành một chất đệm hiệu quả. Hemoglobin và albumin
có tương ứng 34 và 16 phân tử histidine. Do đó Hemoglobin cũng là một hệ
đệm rất hiệu quả.

Hình 1.1: Quá trình đệm của haemoglobin
Phosphate có thể liên kết với 3 phân tử hydrogen, vì vậy nó có thể tồn
tại dưới các dạng PO43-, HPO42-, H2PO4-, hoặc H3PO4. Tuy nhiên, ở pH sinh lí
hầu hết phosphate tồn tại dưới 2 dạng HPO42- hoặc H2PO4-. H2PO4- là một acid
và HPO42- là base liên hợp của nó:
H2PO4- ↔ H+ + HPO42Nồng độ phosphate trong khoảng ngoài tế bào thì thấp, bởi thế gây giới
hạn khả năng đệm của chúng. Tuy nhiên, phosphate được tìm thấy với nồng
độ cao hơn trong nước tiểu, nơi mà nó là một hệ đệm quan trọng. Trong
khoảng nội bào, hầu hết phosphate liên kết cộng hóa trị với các phân tử hữu
cơ ATP, nhưng nó vẫn là một hệ đệm hiệu quả [12].


13

Xương là một hệ đệm quan trọng. Xương bao gồm các hợp chất như
natri carbonate và calci carbonate, và do đó phân hủy xương có thể giải phóng
ra base. Quá trình giải phóng này sẽ đệm được một tải lượng acid, mặc dù có
thể phải trả giá bằng sự suy giảm mật độ xương nếu nó xảy ra trong một thời
gian dài. Ngược lại, tạo xương bằng cách sử dụng base cũng là một cách đệm
base dư thừa trong cơ thể.
4.

Cơ chế bù trừ của thận
Thận điều chỉnh nồng độ HCO3- huyết thanh bằng cách thay đổi bài tiết

acid trong nước tiểu. Quá trình này gồm 2 bước. Thứ nhất, ống thận tái hấp
thu bicarbonate được lọc ở cầu thận. Thứ hai, ion hydrogen được bài tiết ở các
ống thận. Sự bài tiết ion hydro tạo ra bicarbonate giúp trung hòa các acid nội
sinh. Hoạt động của ống thận cần thiết cho sự đào thải acid xảy ra trong toàn
bộ nephron.

Hình 1.2: Quá trình tái hấp thu Natri bicarbonate ở thận
Sự tái hấp thu bicarbonate là bước cần thiết đầu tiên trong quá trình
điều hòa thăng bằng acid base của thận. Ống lượn gần tái hấp thu khoảng
85% bicarbonate. 15% còn lại được tái hấp thu ngoài ống lượn gần, chủ yếu ở
đoạn lên của quai Henle.


14

Hình 1.3: Quá trình thải H+ dưới dạng axit chuẩn độ
Sau khi tái hấp thu bicarbonate, thận sẽ tiếp tục thực hiện bước thứ hai
trong quá trình cân bằng acid-base, tăng đào thải các acid nội sinh. Đào thải
acid xảu ra chủ yếu ở ống góp, một phần nhỏ ở ống lượn xa.

Cùng với sự bài tiết ion H + bởi các tế bào màng đáy ống góp, bài tiết
acid nội sinh cần sự có mặt của các hệ đệm tiết niệu. Các chất đệm chính
trong nước tiểu là phosphate và ammonia.
Nồng độ phosphate trong nước tiểu thường lớn hơn nhiều nồng độ
phosphate trong huyết thanh. Sự đệm của phosphate được thể hiện qua phản
ứng sau:
H+ + HPO42-  H2PO41Trong khi đó khả năng đệm của NH3 dựa vào phản ứng của NH3 với ion
H+ tạo ra NH4+:
NH3 + H+  NH4+
Các tế bào ống lượn gần là nơi bài tiết NH 3 chủ yếu thông qua chuyển
hóa glutamin theo phản ứng sau:
Glutamine  NH4+ + glutamateGlutamine-  NH4+ + alpha-ketoglutarate2Chuyển hóa glutamine tạo ra 2 ion NH 4+. Thêm vào đó, chuyển hóa
alpha- ketoglutarate tạo ra 2 phân tử bicarbonate. Ion NH 4+ được tiết vào lòng
ống lượn gần, trong khi các phân tử bicarbonate thoát khỏi ống lượn gần
thông qua đồng vận chuyển Na+, 3HCO3-.


15

Hình 1.4: Quá trình thải H+ dưới dạng ion amoni
Các tế bào của ống góp tiết ra các ion H+ và tái hấp thu HCO3-, đưa trở
lại máu. Các HCO3- này sẽ tham gia trung hòa acid nội sinh. Phosphat và NH 3
được tiết ra tại ống góp. NH3 là một chất đệm hiệu qủa vì nồng độ cao trong
khỏang kẽ và bởi vì các tế bào của ống góp thấm được NH 3 nhưng NH4+ thì
không. Khi NH3 khuếch tán vào lòng ống pH nước tiểu thấp sẽ làm NH3
chuyển thành NH4+. Điều này sẽ duy trì một nồng độ NH3 thấp. Bởi vì pH
trong lòng ống thấp hơn pH trong khoảng kẽ nên nồng độ NH 3 trong khoảng
kẽ cao hơn trong lòng ống thuận lợi cho việc di chuyển của NH 3 vào lòng
ống. Mặc dù nồng độ NH4+ trong lòng ống cao hơn trong khoảng kẽ, tế bào
ống góp vẫn không thấm với NH 4+, ngăn chặn sự khuếch tán ngược của NH 4+

ra khỏi lòng ống và làm cho NH3 trở thành một hệ đệm hiệu quả [3], [4], [11]
5.

Vai trò của phổi
Phổi có vai trò đáng kể trong việc loại trừ các ion H+ của H2CO3 được

sinh ra trong quá trình chuyển hóa. Trong điều kiện bình thường, phổi thải trừ
khoảng 300l CO2/ngày tương đương 15l HCL nguyên chuẩn (N). Phổi tham
gia vào quá trình điều hoà những rối loạn toan kiềm do những nguyên nhân
chuyển hóa, sự bù trừ hô hấp và hạn chế đáng kể sự thay đổi của pH máu [5].


16
6.
7.

Toan chuyển hóa
Định nghĩa
Nhiễm toan chuyển hóa được định nghĩa là một quá trình bệnh lý, làm

tăng nồng độ của các ion hydro trong cơ thể và làm giảm nồng độ HCO3-. Toan
chuyển hóa được chẩn đoán khi pH động mạch thấp (<7,35), HCO 3- thấp
(<18mmol/l), pCO2 thấp (<35 mmHg) và BE giảm. Kèm theo đó là các triệu
chứng lâm sàng như thở nhanh sâu, nhịp thở Kussmaul, rối loạn thần kinh bao
gồm nhức đầu, buồn nôn, lơ mơ, hôn mê và cuối cùng là trụy mạch [12].
8.

Sinh bệnh học

Toan chuyển hóa bị sinh ra bởi ba cơ chế chính.

- Tăng sinh acid từ nguồn acid ngoại sinh (như salicylate) hoặc acid nội sinh
(như acid lactic)
- Mất HCO3- qua đường tiêu hóa (tiêu chảy) hoặc mất qua thận (toan hóa ống
thận type 2)
- Giảm bài tiết acid ở thận do giảm mức lọc cầu thận (suy thận) hoặc mất khả
năng acid hóa nước tiểu (toan hóa ống lượn xa)
9.

Khả năng bù trừ của cơ thể với toan chuyển hóa

10.

Khả năng bù trừ của hệ hô hấp
Trong trường hợp toan chuyển hóa đơn độc, bù trừ của hệ hô hấp sẽ

mang lại kết quả là giảm pCO2 từ đó đưa pH về mức bình thường. Phản ứng
này bắt đầu ngay trong giờ đầu tiên và hoàn thành trong vòng 12 đến 24 giờ
[13]. Bù trừ cấp tính sẽ đem lại kết quả là giảm 1,2 mmHg pCO 2 cho mỗi 1
mEq/l HCO3- huyết thanh mất đi, hoặc mỗi 10 mmHg pCO 2 giảm xuống sẽ
làm tăng pH lên 0,08 [14]. Đáp ứng không tương xứng có thể tiềm ẩn nguy cơ
của một bệnh lí hô hấp hoặc suy hô hấp sắp xảy đến [15].
Bệnh nhân bị toan chuyển hóa đơn độc sẽ có đáp ứng tương xứng của
hệ hô hấp trong khi đó bệnh nhân bị toan chuyển hóa hỗn hợp sẽ có cả toan
chuyển hóa và toan hô hấp. Đáp ứng của hệ hô hấp ở những bệnh nhân bị toan
chuyển hóa đã tạo ra một mối quan hệ tuyến tính giữa pCO 2 và HCO3-. Kết


17
quả là có một số phương pháp để phân biệt giữa toan chuyển hóa đơn độc và
hỗn hợp ở những bệnh nhân không bị toán máu nặng (pH>7.1) [16]:

- Công thức Winter cho ta giá trị của pCO2 dựa trên HCO3-:
pCO2 = (1,5 × [HCO3-]) + 8 ± 2
- Phương pháp thứ hai liên quan đến việc xác định tỉ lệ thay đổi tương đối của
HCO3- và pCO2. PCO2 thường giảm trung bình 1,2 mmHg cho mỗi 1 mEq/l
HCO3- giảm, xuống mức pCO2 thấp nhất là khoảng 10-15 mmHg.
- Thứ ba là ước tính pCO2 phải xấp xỉ bằng hai chữ số cuối của pH cho đến
mức pH là 7,1
Tăng thông khí quá mức và giảm pCO2 một cách đáng kể là dấu hiệu
của nhiễm toan chuyển hóa kết hợp với nhiễm kiềm hô hấp.
11.

Đáp ứng của thận
Thận duy trì cân bằng acid base bằng cách tăng bài tiết acid ở thận và

tăng tái hấp thu HCO3-

Hình 1.5: Hoạt động của tế bào ống thận
- Tăng tái hấp thu HCO3- ở ống lượn gần


18
- Tăng bài tiết ion H+ dưới dạng acid chuẩn độ (ví dụ acid phosphoric [H 2PO4-])
hoặc NH4+ để tái hấp thu HCO 3- trong ống thận, từ đó đưa HCO 3- quay trở lại
vòng tuần hoàn nhờ mao mạch quanh ống thận.
Ở những người bình thường, tốc độ bài tiết axit và amoni chuẩn độ gần
bằng với lượng axit trong chế độ ăn hàng ngày. Khi tải lượng axit tăng lên,
thận có thể bù lại bằng cách tăng bài tiết amoni. Bài tiết axit thận bị suy giảm
do suy thận hoặc mất khả năng axit hóa tối đa nước tiểu do toan hóa ống thận
dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa
12.

13.

Nguyên nhân toan chuyển hóa dựa trên anion gap
Định nghĩa
Khoảng trống anion (AG) được sử dụng để phân loại nguyên nhân

nhiễm toan chuyển hóa thường được tính là sự khác biệt giữa cation chính là
natri (Na+) và các anion đo được chủ yếu là clo [Cl-] và bicarbonate [HCO3-]:
AG (mEq/l) = (Na+) – (Cl- + HCO3-)
Một số nơi sử dụng kali (K) thêm cùng với natri trong tính toán của
AG. Trong những trường hợp như vậy, giá trị AG bình thường tăng thêm 4
mEq/L.
Giá trị AG tăng cao thường là do sự gia tăng các anion không đo lường
được (ví dụ, lactate, beta-hydroxybutyrate) trong máu [17]. Mặc dù AG cũng
có thể được tăng lên do giảm K+ huyết thanh, canxi (Ca) hoặc magiê (Mg),
nồng độ trong huyết thanh của các cation này tương đối thấp và việc giảm
nồng độ của chúng có ảnh hưởng không đáng kể đến AG. Ở trẻ em, AG trên
14 đến 16 mEq / L được coi là tăng [18]. Ở trẻ sơ sinh, AG trên 16 mEq / L
được coi là tăng và giá trị tăng lên là do sự hiện diện của nhiễm toan lactic
nhẹ [19]. Giá trị AG thấp có thể được tạo ra bằng cách giảm các anion không
đo được (ví dụ, hạ albumin máu), hoặc tăng các cation không phải natri (ví
dụ, tăng kali máu, tăng calci máu, tăng magiê máu) [17].
14.

Nguyên nhân gây toan chuyển hóa có AG cao


19
Nhiễm toan chuyển hóa AG cao dẫn đến sự gia tăng các anion không
đo lường được dẫn đến tích tụ ion hydro trong máu. Ở trẻ em, AG trên 14

mEq / L được coi là tăng; và ở trẻ sơ sinh, AG trên 16 mEq / L [17], [18].
Các nguyên nhân gây nhiễm toan chuyển hóa tăng AG ở trẻ em bao gồm:
- Nhiễm axit lactic do giảm tưới máu do nhiễm trùng huyết, suy tim hoặc hạ
kali máu nặng. Tăng axit lactic cũng có thể được nhìn thấy ở những bệnh
nhân bị rối loạn ty thể [17], [20], và ở trẻ sơ sinh bị thiếu oxy và thiếu máu
cục bộ chu sinh [21].
- Toan ceton do đái tháo đường

(DKA) là kết quả của sự tích tụ axit

acetoacetic và axit beta-hydroxybutyric [22].
- Bệnh thận cấp tính và mãn tính có liên quan đến việc giữ lại cả các ion hydro
và các anion không được đo lường, chẳng hạn như sulfate, phosphate và urate
[23].
- Nuốt phải các chất độc hại liên quan đến nhiễm toan chuyển hóa AG cao bao
gồm methanol (chất chống đông), ethylene glycol và ngộ độc salicylate. Các
chất này được chuyển đổi thành các anion chuyển hóa làm tăng AG dưới dạng
formate (methanol), glycolate và oxalate (ethylene glycol), và ketone và
lactate (salicylate) [24], [25].
- Sản xuất quá mức axit hữu cơ do lỗi chuyển hóa bẩm sinh bao gồm axit amin,
carbohydrate hoặc rối loạn chuyển hóa axit béo.
- Bệnh nhân hen suyễn nặng có thể bị nhiễm axit lactic type B ngay cả khi
được thở oxy đầy đủ [26].
15.

Nguyên nhân gây nhiễm toan chuyển hóa có AG bình thường
Nhiễm toan chuyển hóa với AG bình thường là do mất HCO 3- hoặc suy

giảm bài tiết H+ trong trường hợp không bị suy thận. Ở những bệnh nhân bị
mất HCO3-, thận tăng khả năng giữ Cl- bù cho lượng HCO3- mất đi để duy trì

cân bằng điện tích. Do đó, tăng clo máu là một phát hiện đặc trưng của nhiễm
toan chuyển hóa AG bình thường, còn được gọi là nhiễm toan chuyển hóa AG
bình thường tăng natri máu.
Nguyên nhân gây toan chuyển hóa ở trẻ em có AG bình thường bao gồm:
- Mất qua tiêu hóa - Ở trẻ em, tiêu chảy là nguyên nhân phổ biến nhất gây mất
HCO3-. Các nguyên nhân nhi khoa ít phổ biến khác của mất HCO 3- đường tiêu


20
hóa bao gồm lỗ rò đường ruột,mở thông đường ruột và mất do nhuận tràng
mãn tính.
- Toan hóa ống thận:
• Toan hóa ống lượn gần (type 2) gây mất HCO3- qua đường tiểu do
•

mất khả năng tái hấp thu HCO3Toán hóa ống lượn xa (type 1) và hạ aldosterone (type 4) gây mất

khả năng bài tiết H+.
- Phẫu thuật nối bàng quang đại tràng ( bang quang mở rộng với một phần từ
đại tràng xích ma) là một nguyên nhân hiếm gặp của nhiễm toan chuyển hóa
AG bình thường do tái hấp thu H+ từ nước tiểu qua cấy ghép ruột, cũng như
mất HCO3- [27].
16.

Nhiễm toan chuyển hóa do nguyên nhân hỗn hợp.
Rối loạn hỗn hợp xảy ra khi có các nguyên nhân đồng thời của nhiễm

toan chuyển hóa AG bình thường và cao trong cùng một bệnh nhân. Những
rối loạn này thường khó chẩn đoán và phân biệt với nhiễm toan chuyển hóa
AG cao vì cả hai đều có AG tăng cao. Ví dụ phổ biến nhất trong nhi khoa của

rối loạn hỗn hợp là tiêu chảy nặng (AG bình thường có HCO 3- thấp) kèm theo
nhiễm axit lactic (AG cao) do giảm tưới máu là kết quả của giảm kali máu do
mất dịch đường tiêu hóa nghiêm trọng.
Tỉ lệ Δ AG/ ΔHCO3- : tỉ lệ về sự thay đổi của AG so với sự thay đổi của
HCO3- có thể giúp ích trong việc phân biệt sự khác nhau giữa toan chuyển hóa
AG hỗn hợp và toan chuyển hóa tăng AG. Ở những bệnh nhân bị nhiễm toan
chuyển hóa AG cao (ví dụ toan ceton đái tháo đường, bệnh thận mạn, ngộ độc
methanol), tỷ lệ này thường nằm trong khoảng từ 1 đến 1,6, vì cứ tăng 1
mEq / L trong anion thì HCO3- giảm bằng một lượng tương ứng.
Bảng 1.1: Cơ chế và nguyên nhân toan chuyển hóa theo AG [28]
Cơ chế gây toan
chuyển hóa
Tăng sản xuất acid

AG tăng
Nhiễm toan acid lactic
Toan ceton

AG bình thường


21
Cơ chế gây toan
chuyển hóa

AG tăng
Đái tháo đường
Đói
Liên quan đến rượu
Ngộ độc

Methanol
Ethylene glycol
Aspiri
Toluene (ở giai đoạn
sớm hoặc chức năng
thận bị suy giảm)
Diethylene glycol
Propylene glycol
Nhiễm toan D- lactic

AG bình thường

Ngộ độc toluene (ở giai
đoạn muộn và nếu chức
năng thận vẫn còn ổn định,
do tăng đào thải Na và Kali
hippurate qua nước tiểu)
Một dạng toan chuyển hóa
non AG có thể cùng tồn tại
do sự bài tiết của D-lactate
qua nước tiểu dưới dạng
muối Na và K

Acid pyroglutamic
Mất HCO3- hoặc
tiền chất của
bicarbonate

Giảm bài tiết acid
qua nước tiểu

17.

Bệnh thận mạn

Đặc điểm lâm sàng

Tiêu chảy hoặc các nguyên
nhân khác gây mất qua
đường ruột
Toan hóa ống thân type 2
(ống lượn gần)
Sau điều trị toan ceton
Ức chế CA
Bệnh thận mạn và rối loạn
chức năng ống thận (nhưng
mức lọc cầu thận vẫn được
bảo tồn)
Toan hóa ống thận type 1
(ống lượn xa)
Toan hóa ống thận type 4
(hạ aldosteron


22
Không có đặc điểm lâm sàng riêng biệt cho nhiễm toan chuyển hóa ở
trẻ em. Thông thường, trẻ sơ sinh và trẻ em có các triệu chứng liên quan đến
tình trạng bệnh nền. Ví dụ, nhiễm axit lactic thường có các triệu chứng và dấu
hiệu liên quan đến tưới máu mô kém (ví dụ, chi lạnh hoặc hạ huyết áp) do
nhiễm trùng huyết hoặc sốc.

Những phát hiện lâm sàng chính của nhiễm toan chuyển hóa cấp tính là
do bù trừ của hệ hô hấp. Trẻ lớn hơn biểu hiện sự gia tăng nhịp hô hấp (thở
nhanh) và độ sâu của hô hấp (ví dụ, nhịp thở Kussmaul). Ở trẻ nhỏ và trẻ sơ
sinh, sự gia tăng độ sâu của hô hấp, như quan sát thấy trong nhịp thở
Kussmaul cổ điển, có thể không rõ ràng và phản ứng duy nhất đối với nhiễm
toan chuyển hóa có thể là thở nhanh.
Trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm toan chuyển hóa hơn trẻ lớn và người lớn vì
những lý do sau:
- Trẻ sơ sinh có ngưỡng tái hấp thu bicarbonate ở ống thận thấp hơn, dẫn đến tỷ
lệ tái hấp thu bicarbonate được lọc qua cầu thận ít hơn so với trẻ lớn. Kết quả
là, trẻ sơ sinh có HCO3- huyết thanh / huyết tương bình thường (HCO3-)
thấp hơn so với trẻ lớn và người lớn (20 so với 24 mEq / L) [43]. Tương tự,
áp suất riêng phần bình thường của carbon dioxide (PCO2) ở trẻ sơ sinh thấp
hơn ở trẻ lớn (35 so với 40 mmHg).
- Sự bài tiết acid tối đa ở ống lượn xa bị hạn chế ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh
- Trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh có lượng acid trong chế độ ăn và sản phẩm acid nội
sinh trên mỗi kg cân nặng cao hơn người lớn [29].
Những đặc điểm sinh lý của trẻ sơ sinh, đặc biệt là những trẻ sinh non,
cho ta một số ý nghĩa lâm sàng:
- So với trẻ lớn, trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh có nhiều hạn chế hơn trong việc bù trừ cho
lượng axit dư thừa hoặc cho lượng bicarbonate mất đi (ví dụ, tiêu chảy).
- Sự tái hấp thu và bài tiết qua đường tiêu hóa của chế độ ăn uống đóng một
vai trò quan trọng trong cân bằng nội môi axit ở trẻ sơ sinh. Chế độ ăn uống
dựa trên sữa đóng góp một lượng kiềm đáng kể ở trẻ sơ sinh. Do đó, trẻ sơ


23
sinh dễ bị nhiễm toan chuyển hóa trong các bệnh liên quan đến giảm lượng
sữa ăn vào và mất quá mức qua đường tiêu hóa (tiêu chảy).
- Nhiễm toan chuyển hóa do bất kì nguyên nhân nào cũng làm suy giảm sự tăng

trưởng và phát triển của trẻ.
18.

Chẩn đoán
Nhiễm toan chuyển hóa được chẩn đoán bằng các xét nghiệm trong phòng

thí nghiệm chứng minh pH huyết thanh / huyết tương thấp hơn 7,35 và nồng độ
bicarbonate thấp bất thường (HCO3-).Ngưỡng cho HCO3- thấp bất thường ở trẻ
sơ sinh (<20 mEq / L) thấp hơn ở trẻ lớn và người lớn (22 mEq / L).
Phân tích khí máu: Phân tích khí máu xác nhận chẩn đoán nhiễm toan
chuyển hóa dựa trên những phát hiện đặc trưng sau [23]:
- Giảm pH máu (< 7,35)
- Giảm nồng độ HCO3- trong máu
- Giảm áp suất riêng phần của CO2 (pCO2), với sự bù trừ của hô hấp, sự giảm
PCO2 thường là khoảng 1 mmHg cho mỗi 1 mmol / l HCO 3- giảm trong huyết
thanh
19.

Tiếp cận chẩn đoán
Xác định nguyên nhân của nhiễm toan chuyển hóa là cần thiết để định

hướng điều trị. Hỏi bệnh chi tiết, khám thực thể và xét nghiệm cơ bản trong
phòng thí nghiệm thường là đủ để xác định nguyên nhân cơ bản. Tuy nhiên,
trong một số trường hợp, cần xét nghiệm chẩn đoán thêm dựa trên kết quả ban
đầu (khoảng trống anion [AG]) là cần thiết.


24

Toan chuyển hóa có pH < 7,36

và HCO3 thấp

Xét nghiệm máu cơ bản (điện giải, đường và creatinin), phân tích nước tiểu

Tính anion gap

Anion gap tăng

Không
Có

-> toan chuyển hóa AG bình thường

-> Toan chuyển hóa tăng AG

mất quá mức qua đường
tiêu hóa
bệnh sử gợi ý đường ăn uống

có

không

-> viêm dạ dày

-> kiểm tra pH

ruột

niệu

có

không

-> khoảng trống osmol huyết thanh

-> có bằng chứng của giảm tưới máu(tụt
huyết áp, chi lạnh)

pH niệu >5,5

có
-> toan hóa ống thận hoặc suy thận

không

sớm

->1. mất bicarbonate

có tăng

không tăng

-> có thể ngộ độc

-> có thể nghĩ đến

tiến hành sàng lọc

bệnh lí thần kinh hoặc

độc chất

chuyển hóa

không

có

-> xem creatinin máu

-> kiểm tra lactat

ngoài thận (tiêu chảy
mạn)
->2. nhập vào quá mức

có tăng

khoảng trống anion niệu dương
tính

các muối acid

không tăng

có tăng

-> tiền sử có sút cân

-> suy

hoặc nôn, tìm bằng

thận

chứng tăng đường
máu hoặc đường niệu
có -> toan hóa ống lượn

-> toan
acid lactic
không tăng
-> bệnh lí thần
kinh hoặc rối
loạn chuyển hóa

không

xa hoặc suy thận sớm

1. toan hóa ống lượn gần
2. mất HCO3- qua đường ruột
có

3. nhập vào quá mức muối
acid

-> toan ceton
không
-> bệnh lí thần kinh
hoặc rối loạn
chuyển hóa

Hình 1.6: Tiếp cận bệnh nhân toan chuyển hóa
20.

Đánh giá ban đầu
Bệnh sử: thông thường manh mối về nguyên nhân của nhiễm toan

chuyển hóa là rõ ràng thông qua khai thác bệnh sử


25
- Tiền sử tiêu chảy có thể là dấu hiệu mất bicarbonate hoặc tăng tiết lacic do
giảm thể tích máu.
- Chẩn đoán toan ceton do đái tháo đường có thể được gợi ý bởi tiền sử đa niệu
có hoặc không có giảm cân, đau bụng và nôn.
- Suy giảm sự phát triển là vấn đề hay gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn hoặc
toan hóa ống thận
- Tiền sử giảm trương lực cơ nặng, co giật, chậm phát triển hoặc ngưng thở ở
trẻ sơ sinh có thể gợi ý về một rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, đặc biệt là rối
loạn ty thể và nhiễm toan hữu cơ.
- Cần phải điều tra tiền sử nhiễm độc do vô ý hoặc cố ý ở những bệnh nhân bị
nhiễm toan chuyển hóa đột ngột và bất ngờ.
Khám thực thể: Tìm kiếm các dấu hiệu thực thể có thể giúp ích cho
việc chẩn đoán nguyên nhân bao gồm:
- Chậm phát triển gợi ý các bệnh mạn tính như bệnh thận mạn hoặc toan hóa

ống thận
- Tăng huyết áp có thể gặp ở bệnh nhân tổn thương thận cấp hoặc bệnh thận
mạn
- Nhịp tim nhanh,chi lạnh và huyết áp thấp có thể là dấu hiệu của giảm tưới
máu dẫn đến nhiễm axit lactic
Cận lâm sàng
Điện giải và khoảng trống anion: Giá trị các chất điện giải thu được từ
huyết thanh hoặc huyết tương dùng để tính AG. Trong hầu hết các trường
hợp, giá trị điện giải cũng có thể được lấy từ mẫu khí máu được sử dụng để
chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa.
AG giúp xác định nguyên nhân cơ bản bằng cách phân chia các rối loạn
dựa trên AG bình thường hoặc tăng. Sự khác biệt này có thể giúp quyết định
xem xét nghiệm cận lâm sàng nào sẽ hữu ích hơn.
Xét nghiệm chức năng thận: Đánh giá chức năng thận là một phần
không thể thiếu trong đánh giá bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa, vì cả AKI
và CKD đều có thể liên quan đến nhiễm toan chuyển hóa. Điều quan trọng
cần lưu ý là AG trong CKD sớm có thể bình thường nhưng thường tăng ở