ĐẶC điểm HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ ĐỘNG, mối LIÊN QUAN với lâm SÀNG và PHẪU THUẬT ở BỆNH NHÂN SA TẠNG CHẬU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MẾN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG,
MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG VÀ PHẪU THUẬT
Ở BỆNH NHÂN SA TẠNG CHẬU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MẾN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG,
MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG VÀ PHẪU THUẬT
Ở BỆNH NHÂN SA TẠNG CHẬU
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số

: CK.62720501

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT : Cắt lớp vi tính
BN

: Bệnh nhân

CĐ

: Chẩn đoán

PCL

: Đường mu - cụt

ARA : Góc hậu môn – trực tràng
H

: Độ mở sàn chậu

M

: Độ hạ xuống sàn chậu


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sa tạng chậu là tình trạng bệnh lý các tạng chậu bị trượt khỏi vị trí giải
phẫu ban đầu do sự suy yếu, khiếm khuyết hoặc tổn thương của thành phần
nâng đỡ như các cơ, các mạc và dây chằng vùng chậu, thực chất chính là sự
thoát vị các tạng chậu, gây nên các rối loạn cơ năng của sàn chậu bao gồm các
rối loạn về đại tiện, tiểu tiện, đau tức vùng chậu, giao hợp đau…, ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống [1]. Bệnh hay gặp ở nữ và có liên quản đến các yếu
tố tuổi, giới, số lần sinh đẻ qua ngả âm đạo. Hơn 15% ở phụ nữ sinh nhiều
con và khoảng 50% ở nữ trên 70 tuổi có tình trạng sa tạng chậu [ 2]. Cộng
hưởng từ động sàn chậu giúp đánh giá toàn diện các cấu trúc vùng chậu và sa
các tạng vùng chậu, từ đó hỗ trợ bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều
trị phù hợp cho bệnh nhân (BN).
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với vùng sàn chậu gồm chụp
X- quang động học, siêu âm qua ngả trực tràng- âm đạo, chụp căt lớp vi tính

và cộng hưởng từ động sàn chậu. Tuy nhiên chụp X-quang, siêu âm và chụp
cắt lớp vi tính ít giá trị đối với bệnh lý sàn chậu: đánh giá không toàn diện các
cấu trúc giải phẫu và bệnh lý vùng chậu [1].
Chụp cộng hưởng từ động sàn chậu là phương pháp thăm khám và đánh giá
sàn chậu lý tưởng với các ưu điểm nổi bật: chỉ một lần khảo sát và ghi hình động
qua các thì nghỉ, thót và rặn giúp đánh giá được đồng thời cả ba khoang chậu
trước – giữa và sau trên nhiều mặt cắt. Dễ dàng xác định các mốc giải phẫu,
tương phản các cấu trúc tạng và mô mềm rõ nét với độ phân giải cao, không xâm
lấn, đánh giá sa các tạng trong chậu hông như sa bàng quang- niệu đạo, sa tử
cung – âm đạo, sa trực tràng…; đánh giá khả năng tống phân. Đồng thời còn loại
trừ các tổn thương u, hạch ở vùng chậu. Và một ưu điểm nữa là BN không bị
nhiễm tia X [1],[2],[3].


7

Chụp cộng hưởng từ động sàn chậu đã được tiến hành trên thế giới từ
nhiều nằm nay, bắt đầu được triển khai ở bệnh viện Đại học Y dược TPHCM
từ năm 2007 và đã trở nên phổ biến [1],[4]. Ở các bệnh viện miền Bắc chụp
cộng hưởng từ động sàn chậu còn ít chỉ định, phần vì bệnh nhân còn ngại đi
khám, phần vì chuyên khoa về sàn chậu học chưa phát triển. Tại bệnh viện
Việt Đức – là bệnh viện ngoại khoa hàng đầu có đủ các chuyên khoa về hậu
môn – trực tràng và tiết niệu, bước đầu đã điều trị phẫu thuật cho BN sa tạng
chậu. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng
từ động, mối liên quan với lâm sàng và phẫu thuật ở bệnh nhân sa tạng
chậu” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh sa tạng chậu trên phim cộng hưởng từ động.

2.

Xác định mối liên quan giữa hình ảnh với lâm sàng và phẫu thuật ở
bệnh nhân sa tạng chậu.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu ứng dụng vùng sàn chậu nữ
1.1.1. Phôi thai học các tạng vùng chậu
Các tạng vùng chậu bao gồm bàng quang - niệu đạo, tử cung – âm đạo
và hậu môn - trực tràng. Trong thời kỳ phát triển phôi thai, cả 3 tạng này có
chung một nguồn gốc phôi thai học là ổ nhớp [1].
Vào cuối tuần thứ 5 và đầu tuần thứ 6, vách niệu trực tràng đi từ trên
xuống dưới và chia ổ nhớp thành 2 phần: phần sau là xoang trực tràng sau này
phát triển thành hậu môn trực tràng (khoang sau); phần trước là xoang niệu
dục phát triển thành tử cung, âm đạo (khoang giữa) và bàng quang - niệu đạo
(khoang trước) [1].
Chính vì vậy khi sinh ra, ba tạng chậu này về mặt giải phẫu và sinh lý
luôn có sự liên quan rất mật thiết với nhau. Khi một tạng chậu bị sa, thì hai
tạng kia ít nhiều bị ảnh hưởng. Những rối loạn tiểu tiện, đại tiện, tình dục và
sa các tạng chậu thường xảy ra đồng thời, được xem là bệnh lý vùng chậu [1]


9

Hình 1.1: Phát triển phôi thai của các tạng chậu, chung nguồn gốc là ổ nhớp
[Nguồn Female Pelvic Surgegy- 2015] [5]

1.1.2. Phân chia các khoang vùng chậu
Vùng chậu được chia làm 3 khoang trước, giữa, sau lần lượt chứa các
tạng tương ứng: khoang trước có bàng quang- niệu đạo, khoang giữa có tử
cung- âm đạo và khoang sau là trực tràng – hậu môn. Một khoang phụ nữa là
túi cùng tử cung – trực tràng hay túi cùng Douglas chứa mỡ phúc mạc, có thể
có đại tràng chậu hông và ruột non.
Khoang trước và khoang giữa còn gọi là khoang niệu-dục, khoang sau là
hậu môn- trực tràng[1],[2]. Các tạng chậu được giới hạn bởi xương mu ở phía
trước, xương cùng - cụt ở phía sau, phía dưới là các cơ sàn chậu và các mạc,


10

dây chằng nằm xen giữa các tạng, có vai trò nâng đỡ và treo các tạng vùng
chậu.
5

4
2

1

6

3
b

a

Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu các tạng trong chậu hông [3].

a. 1: bàng quang; 2: niệu đạo. 3: âm đạo.
4: tử cung. 5: trực tràng. 6. Ống hậu môn
b. sơ đồ minh họa 4 khoang chậu
1.1.3. Khung xương vùng chậu
Khung xương chậu bao gồm hai xương chậu, khớp với xương cùng ở
phía sau và khớp với nhau qua khớp mu ở phía trước. Khung chậu có nhiều ụ
lồi và gờ là chỗ bám cho dây chằng, các cơ và mạc vùng chậu [1].
1.1.4. Các cơ vùng sàn chậu
Gồm hai nhóm là cơ nâng và cơ thắt.
Cơ nâng hậu môn gồm cơ chậu-cụt, cơ mu-cụt, cơ mu-trực tràng.
+ Cơ chậu-cụt: chủ yếu là cân, đi từ gai ngồi xương mu bám vào xương
cụt và dây chằng hậu môn-cụt.
+ Cơ mu-cụt: chạy từ mặt sau xương mu đến xương cụt, bám tận ở niệu
đạo, âm đạo và dây chằng hậu môn-cụt. Một vài sợi bám vào nút thớ trung
tâm và thành ống hậu môn.


11

+ Cơ mu-trực tràng: bám từ mặt sau xương mu chạy dọc ra sau nối với
cơ bên đối diện tạo thành vòng cơ ở phía sau chỗ nối hậu môn-trực tràng. Một
số sợi sau bên hòa lẫn vào cơ thắt ngoài hậu môn, các sợi trước giữa bám vào
thành âm đạo và niệu đạo. Cơ bao quanh cả âm đạo, niệu đạo và trực tràng, có
vai trò làm gập chỗ nối trực tràng và ống hậu môn. Khi đại tiện, cơ dãn ra làm
thẳng chỗ gập để phân thoát ra dễ dàng [1],[4].

Hình 1.3: Các cơ hoành chậu ở nữ
Nguồn: Santoro G.A, (2006) [6]
Theo tác giả Ahmed Shafiks: phức hợp cơ nâng hậu môn có thể chia làm
hai phần: phần bản cơ nâng nằm ngang và phần ống cơ nâng nằm đứng dọc.

Bản nâng – phần nằm ngang có dạng hình nón, gồm các bó ngoài và bó trong,
không bao gồm cơ mu-trực tràng. Các bó trong được kết nối với các cấu trúc
đáy chậu bởi dây chằng khe và dây chằng mu-bàng quang.
Bản nâng có bó cơ mu-cụt kéo ra phía trước, bó cơ chậu-cụt và cơ cụt có
lực kéo ra phía sau, giúp nâng đỡ các tạng chậu. Khi cơ thể đứng thẳng, bản
nâng nằm ngang nâng đỡ trực tràng và 2/3 trên âm đạo.
Ống cơ nâng hay phần đứng dọc tạo nên lớp trung gian của cơ dọc, hình
thành một dải băng quấn thẳng đứng bao lấy các tạng chậu.


12

Chức năng chính là nâng đỡ, ngoài ra cơ nâng còn có chức năng kìm giữ
hậu môn. Khi bó cơ này co, góc hậu môn-trực tràng sẽ gập lại và đóng chủ
động đoạn cuối ruột, đồng thời làm chỗ tựa chắc chắn cho cổ tử cung và cổ
bàng quang.

Hình 1.4: Hình ảnh bản cơ nâng hậu môn: gồm bản nâng và đai treo, cơ
mu – trực tràng [1]
Cơ mu-trực tràng nằm dưới phần ngang của khối cơ nâng, chịu trách
nhiệm trong việc tống phân. Cơ này được bao bởi mạc chậu sâu và cho các
thớ đi vào các tạng mà nó đi qua, giúp giữ thăng bằng các tạng chậu. Khi rặn
gắng sức trong quá trình sinh đẻ hoặc do táo bón mạn tính sẽ gây chấn thương
trực tiếp những cấu trúc nâng đỡ các tạng chậu. Khi bản nâng bị toác rộng,
mạc nội chậu và các dây chằng treo giữ các tạng chậu bị dãn hoặc rách dẫn
đến sa sàn chậu, sa các tạng chậu.
Hệ cơ thắt hậu môn: Bao gồm khối cơ thắt hậu môn của khoang hậu
môn-trực tràng và các cơ trong lớp nông lẫn sâu của khoang niệu-dục. Hệ cơ
thắt duy trì tính tự chủ co thắt của ống hậu môn, đồng thời góp phần nâng đỡ
khoang chậu sau nhờ các bó sợi cơ hòa vào nút thớ trung tâm ở phía trước và

dây chằng hậu môn-cụt bám vào mỏm xương cụt ở phía sau.


13

Cơ thắt hậu môn bao quanh phần thấp nhất của ống tiêu hóa dưới (ống
hậu môn) là hệ cơ thắt gồm cơ thắt hậu môn trong và cơ thắt hậu môn ngoài,
nằm phân cách nhau bởi rãnh gian cơ thắt.
Cơ thắt ngoài là cơ vân gồm phần dưới da, phần nông và phần sâu;
Phần dưới da của cơ thắt ngoài nằm ngay dưới cơ thắt trong, bao quanh đoạn
dưới cơ thắt trong.
Cơ thắt trong là cơ trơn- là phần dày lên và ở dưới cùng của lớp cơ
vòng trực tràng khi xuống dưới vòng hậu môn trực tràng.

Hình 1.5: Hệ cơ thắt hậu môn, cơ nâng hậu môn, cơ mu – trực tràng [1]
1. Xương cụt. 2: Xương mu. 3. Cơ nâng hậu môn. 4: Cơ mu trực tràng.
5. Cơ thắt hậu hậu môn ngoài phần sâu. 6. Cơ thắt hậu môn ngoài phần nông.
7. Cơ thắt hậu môn ngoài phần dưới da. 8: dây chằng hậu môn cụt. 9: ống hậu
môn. 10: trực tràng


14

1.1.5. Các dây chằng và mô liên kết vùng chậu
Bao gồm các dây chằng và mạc nội chậu, nằm trong khoảng giữa phúc
mạc chậu và các cơ đáy chậu với nhiều chỗ dày mỏng khác nhau. Mạc giúp
nâng đỡ và cố định các tạng chậu, dây chằng giúp treo các tạng và các cơ.
Mạc nội chậu được xem như lớp mô sợi tác dụng như là mạc treo sau
phúc mạc đi đến các cơ quan nội tạng. Ở phía trước có mạc mu-cổ gắn từ cổ
tử cung và âm đạo đến hai thành bên vùng chậu. Ở phía sau, thành sau âm đạo

cũng được gắn vào hai thành bên vùng chậu nhờ mạc trực tràng-âm đạo. Dây
chằng và mạc nội chậu được chia thành 3 tầng.

Hình 1.6: Hình ảnh sơ đồ các dây chằng vùng chậu.
Nguồn Female Pelvic Floor, Springer 2007 [7]
Có thể mô phỏng tạng chậu và sàn chậu như hình một cái cầu. Hai chân
cầu là xương mu (PS) ở trước và xương cùng cụt (S) ở sau. Âm đạo chính là
nền của cầu được treo bởi hệ thống cáp treo là các dây chằng. Có một dây
chằng nối từ trước ra sau, từ xương mu đến xương cùng đó là cung gân mạc
chậu (ATFP). Ở phía trước cung gân mạc chậu được tăng cường bởi dây
chằng mu – niệu đạo (PUL)- là trục treo phụ, ở phía sau được tăng cường bởi
dây chằng tử cung – cùng (USL) – là trục treo chính. Mạc nội chậu (F) chính


15

là bệ đỡ của thành cầu. Các cơ của hoành chậu và các dây chằng kéo ra phía
trước và phía sau để âm đạo được giãn thẳng và làm cầu vững chắc [2].

Hình 1.7: Mô hình cầu treo mô phỏng các cấu trúc nâng đỡ âm đạo
Nguồn Female Pelvic Floor, Springer 2007 [7]

Hình 1.8: Ảnh trục treo chính và trục treo phụ
Nguồn Female Pelvic Floor, Springer verlag [7]
Khi tổn thương dây chằng tử cung-cùng sẽ dẫn tới sa sinh dục. Tổn
thương dây chằng mu-cổ tử cung và mu-niệu đạo sẽ gây sa niệu đạo-bàng
quang. Tổn thương vách trực tràng-âm đạo hoặc nút thớ trung tâm sẽ dẫn đến
sa thành trước trực tràng kiểu túi và sa sàn chậu. Các nguyên nhân tổn thương
mạc và dây chằng là do sinh đẻ qua ngả âm đạo, do táo bón mạn tính làm tăng
áp lực ổ bụng hoặc do nội tiết tố suy giảm [1].

16

Một thành quan trọng vùng sàn chậu là nút thớ trung tâm (hay trung tâm
gân đáy chậu). Nút thớ trung tâm được cấu tạo bởi phần cơ và sợi, nằm ở giữa
ống hậu môn và hoành niệu-dục. Tất cả cơ của đáy chậu trước và sau đều bám
vào nút này. Đỉnh của nút liên tục với vách trực tràng-âm đạo. Khi nút thớ
trung tâm bị nhão rách sẽ dễ tạo sa thành trước trực tràng dạng túi. Đây cũng
là cấu trúc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật vùng sàn chậu [1].
1.1.6. Mạch máu và thần kinh vùng sàn chậu
Cấp máu cho các cấu trúc sàn chậu có nguồn gốc từ các nhánh của động
mạch thẹn trong- là nhánh của ĐM chậu trong, ĐM thẹn có nhiều nhánh bên
và nhánh tận cấp máu cho sàn chậu.
Thần kinh gồm nhánh vận động cho cơ nâng hậu môn (xuất phát từ rễ
thần kinh cùng S3-S5) và thần kinh thẹn. Thần kinh thẹn chi phối cho cơ mu trực tràng và cơ thắt hậu môn ngoài. Nếu thần kinh thẹn bị tổn thương dẫn
đến chứng đại tiện không tự chủ. Trong hội chứng sa sàn chậu, các cơ sàn
chậu sa nhão kéo dài, thần kinh thẹn cũng có thể bị kéo dãn và dẫn đến chứng
đau thần kinh thẹn [1].
1.2. Giải phẫu cộng hưởng từ vùng sàn chậu
Trên cộng hưởng từ, sàn chậu chia thành: khoang trước, khoang giữa và
khoang sau. Khoang túi cùng Douglas được xem như khoang thứ tư của sàn chậu.
Hình ảnh các khoang và cấu trúc bên trong sàn chậu trên mặt phẳng
đứng dọc, chuỗi xung T2W HASTE gồm:
+ Bàng quang – niệu đạo ở khoang chậu trước. Bàng quang chứa nước
tiểu tăng tín hiệu trên T2W.
+ Tử cung- âm đạo ở khoang giữa: cơ tử cung giảm tín hiệu với nội mạc
ở trung tâm tăng tín hiệu trên T2W, thành âm đạo mỏng giảm tín hiệu, lòng
âm đạo có thể tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W của gel bơm vào âm đạo,
mục đích để làm rõ hơn hình ảnh mốc giải phẫu và tổn thương.

17

+ Trực tràng – hậu môn ở khoang sau, trực tràng chứa đầy gel tăng tín
hiệu trên T2W với thành giảm tín hiệu và mỏng đều. Ống hậu môn và các cơ
thắt giảm tín hiệu trên T2W.
+ Một khoang nữa được xem như khoang thứ 4 của chậu hông là túi
cùng Douglas ở phía sau tử cung và trước trực tràng, trên hình ảnh cộng
hưởng từ là một dải mỏng tín hiệu thấp được viền bên ngoài bởi tín hiệu cao
của mỡ [1], [2],[3].

Hình 1.9. Hình ảnh giải phẫu các tạng chậu trên CHT, chuỗi xung T2W,
mặt phẳng đứng dọc với 3 khoang chính [3] .
Anterior khoang trước; (B): bàng quang
Middle: khoang giữa; U, V: (tử cung – âm đạo)
Posterior: khoang sau; R: trực tràng
*: thể đáy chậu; mũi tên trắng: cơ chậu cụt
Nguồn Spinger, Salvador 2019 [3]
Các cơ và dây chằng vùng sàn chậu khi khảo sát cộng hưởng từ động chỉ
quan sát rõ được cơ mu – trực tràng và cơ chậu cụt theo tác giả Kavita Singh
và cộng sự. Hai cơ này nằm trên hai bình diện khác nhau và thực hiện chức
năng khác nhau như đã mô tả trong phần giải phẫu. Cơ chậu - cụt thấy trên


18

mặt phẳng đứng ngang giống như cánh chim và trên mặt phẳng đứng dọc thì
có dạng hình lồi [1],[2].

a. aa

b.

Hình 1.10: Sàn chậu trên ảnh T2W mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc
[2]
a.

Mũi tên trắng: cơ chậu cụt trên ảnh đứng ngang. Mũi tên đen: ống hậu
môn với cơ thắt trong và ngoài.

b.

Mũi tên đen: cơ chậu cụt trên ảnh cắt dọc. * thể đáy chậu
Cơ mu trực tràng vòng quanh trực tràng tạo thành quai chữ U, giảm tín

hiệu trên chuỗi xung T2W, khi hoạt động làm thay đổi góc hậu môn – trực
tràng qua các động tác thót, rặn. Quan sát được rõ trên mặt phẳng cắt ngang.

Hình 1.11: Hình cơ mu – trực tràng trên mặt phẳng ngang, mũi tên trắng [2].
1.3. Bệnh lý sa tạng chậu
Theo hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (The American College of Obstetrics
and Gynecology- ACOG) sa tạng chậu là sự sa lồi qua khe niệu dục của các
tạng vùng sàn chậu nữ, do suy yếu của các cơ và mô liên kết vùng chậu, dẫn
đến thoát vị các tạng chậu vào lòng âm đạo. Bởi vậy sa tạng chậu bản chất


19

giống như thoát vị. Sa tạng chậu bao gồm sa thành trước - sa bàng quang, sa

thành sau - sa trực tràng và sa tử cung [1].
Theo tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu của nữ (Women’Health
Initiative), tỷ lệ sa tạng chậu vào khoảng 41%. Theo Olsen (1997), sa tạng
chậu là một mối quan tâm về sức khỏe ảnh hưởng đến hang triệu phụ nữ trên
thế giới. Ở Hoa Kỳ, hơn 300.000 phẫu thuật sửa chữa sa tạng chậu với chi phí
hơn 1 tỷ USD mỗi năm, nó chiếm vị trí thứ 3 về chỉ định cắt bỏ tử cung. Bệnh
có xu hướng ra tăng theo tuổi. Điều trị sa tạng chậu nên dựa vào mức độ ảnh
hưởng của bệnh đối với chất lượng cuộc sống hàng ngày của người bệnh, tức
sa tạng chậu gây ảnh hưởng đến các rối loạn chức năng vùng sàn chậu như:
chức năng đại tiểu tiện, tình dục. Có các phương pháp điều trị nội khoa và
phẫu thuật. Phẫu thuật nhằm phục hồi các khiếm khuyết về giải phẫu để nhằm
điều chỉnh các chức năng sàn chậu trở về bình thường [1].
*Các nguyên nhân gây sa tạng chậu được chia thành 2 nhóm:
+ Nguyên nhân của mạc nội chậu suy yếu: sự bất thường của mô liên kết,
tuổi già, chứng suy giảm estrogen, dùng corticoid kéo dài, bệnh lý về thần kinh.
+ Nguyên nhân chấn thương gây đứt rách cơ nâng hậu môn và mạc nội
chậu: sinh đẻ qua ngả âm đạo, lối sống, ho mạn tính, rặn mạn tính [1]
*Triệu chứng lâm sàng sa tạng chậu:
Các triệu chứng cơ năng gồm: Rối loạn đại tiện, rối loạn tiểu tiện và
phụ khoa, có thể thấy khối sa lồi ra ngoài.
Rối loạn đại tiện hay gặp nhất là táo bón, là triệu chứng thường gặp nhất
khiến bệnh nhân đến khám. Các triệu chứng tiêu hóa khác như cảm giác đầy
phân trong trực tràng, đại tiện không hết phân, phân không ra thành khối lớn
mà rời từng cục nhỏ. Có BN khi đại tiện phải dùng ngón tay cho vào âm đạo
để đẩy phân ra hoặc phải dùng tay ép vào sàn chậu thì mới đại tiện được [1].


20

Các triệu chứng tiết niệu, phụ khoa: BN bị són tiểu, són tiểu khi ho, gắng

sức, BN có thể thấy khối lồi ra ở âm đạo hoặc giao hợp đau hay cảm giác tức
nặng mơ hồ ở vùng chậu, thường rõ rệt hơn vào cuối ngày hoặc lúc gắng sức [1].
Các triệu chứng khám thực thể: BN nằm ở tư thế phụ khoa, nhìn có
thể quang sát thấy các khối sa lồi ra ngoài là bàng quang, tử cung hoặc trực
tràng. Khám âm đạo và trực tràng bằng ngón tay cho phép đánh giá độ dày
của vách trực tràng – âm đạo, độ chắc của nút thớ trung tâm, độ co thắt của
các cơ nâng, đánh giá sa trực tràng kiểu túi, xác định vị trí, độ sâu túi sa,
chiều dài cổ túi, đồng thời đánh giá tình trạng trương lực của cơ thắt hậu môn
và cơ mu-trực tràng. Khám bằng các loại van (van Seems hay van Collin)
phát hiện từng đoạn sa và khám ở thành đối diện. Ngoài ra, cần khảo sát thêm
những dấu hiệu của mất tự chủ đường tiết niệu [1].
Sa thành sau âm đạo có thể là biểu hiện của sa ruột non vào túi cùng
Douglas, trên lâm sàng khó chẩn đoán phân biệt với sa trực tràng kiểu túi. Khi
gắng sức đại tiện, quai ruột đè vào thành trước trực tràng sẽ gây ra hoặc làm
nặng hơn tình trạng táo bón. Phối hợp khám bằng hai ngón tay: một trong âm
đạo, một trong trực tràng, bóp nhẹ sẽ có cảm giác màng phúc mạc giữa hai
ngón tay và nhận thấy được cảm giác phồng. Đôi khi sờ nắn được quai ruột
sa, cảm giác lọc xọc của hơi và nước chứa bên trong.
Khám lâm sàng có thể phân độ sa trực tràng kiểu túi [1]:


Độ I: túi sa ngang mức dấu tích màng trinh



Độ II: túi sa ở giữa dấu tích màng trinh và bộ phận sinh dục ngoài



Độ III: túi sa nằm bên ngoài bộ phận sinh dục ngoài

1.4. Các phương pháp thăm dò chức năng vùng sàn chậu
Gồm đo áp lực hậu môn-trực tràng, nghiệm pháp tống bóng, đo điện cơ
thắt và cơ mu-trực tràng:


21

Đo áp lực hậu môn-trực tràng phản ánh trực tiếp hoạt động của các cơ
vùng sàn chậu. Bình thường ở trạng thái nghỉ, các cơ thắt ngoài và cơ mu-trực
tràng vẫn giữ hoạt động liên tục nhưng khi rặn gắng sức thì có sự ức chế hoạt
động của hai cơ này. Nếu hoạt động của các cơ không giảm khi rặn là dấu
hiệu gợi ý cho chẩn đoán bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng [1].
Đo điện cơ ở BN đại tiện không tự chủ, tác giả Duthie cũng ghi nhận
sóng hoạt động chậm của cơ thắt trong bị giảm hoặc mất [1].
Nghiệm pháp tống bóng giúp đánh giá khả năng tống xuất, BN rối loạn
tống phân sẽ không thực hiện tống được bóng chứa 60mL khí hoặc nước [1].
Các khám nghiệm này nhằm chẩn đoán và theo dõi điều trị những rối
loạn về chức năng có thể khắc phục bằng cách thay đổi chế độ ăn, tập vật lý
trị liệu, tập phản hồi sinh học bằng bóng đo áp lực hậu môn hay kích điện.
Tuy nhiên, rối loạn chức năng thường hay đi kèm bất thường về hình thái nên
cần phải có xét nghiệm hình ảnh học để không bỏ sót chẩn đoán.
1.5. Các phương pháp thăm khám hình ảnh động sàn chậu
1.5.1. Chụp x-quang động học chậu hông
-

X quang động có thể đánh giá các thay đổi của góc hậu môn-trực tràng, sa
trực tràng, lồng trực tràng, túi sa thành trực tràng và bệnh lý co thắt cơ mutrực tràng, đánh giá hiệu quả của việc tống phân. Các phim được chụp ở thì
nghỉ, thì rặn để so sánh [1]. Hạn chế của phương pháp này là chỉ khảo sát
được khoang trực tràng mà không đánh giá được cả 3 khoang chậu, không

đánh giá được mô mềm và bệnh nhân bị chiếu tia X [1].


22

Hình 1.12: Túi sa thành trước trực tràng trên phim chụp x-quang
Nguồn Ashok Kumar.
-

Chụp x- quang có thể khảo sát chuyển động của đại tràng. Với các vòng đánh
dấu cản quang theo đường uống: Bệnh nhân ngừng dùng các thuốc nhuận
tràng trước 2 ngày khi uống viên nhộng chứa 24 markers (Sitzmarks). Sau đó
chụp các phim trong ngày đầu. Chụp lại vào ngày thứ 5 để đánh giá. Thông
thường thời gian chuyển động ở đại tràng của nam là 30,7h và của nữ là
38,3h. Sau 5 ngày nếu còn ≤ 5 markers là chuyển động đại tràng bình thường,
nếu còn hơn 5 vòng markers rải rác theo khung đại tràng là bệnh đờ đại tràng
hoặc giảm nhu động đại tràng. Nếu chỉ đọng lại ở trực tràng là tắc nghẽn
đường ra [1].

Bình thường

Đờ đại tràng

Tắc nghẽn đường ra

Hình 1.13: Viên Sitzmarks và các loại hình ảnh X quang thu được
“Nguồn: Corman Marvin L, (2005). Disorders of efecation”[8]


23

1.5.2. Siêu âm qua ngả trực tràng và qua ngả âm đạo
-

Siêu âm qua ngả trực tràng môn sử dụng đầu dò xoay 360 độ nhằm khảo sát
các cơ thắt hậu môn. Đứt cơ thắt ngoài biểu hiện bởi vùng phản âm kém có
giới hạn không rõ nét. Đứt cơ thắt trong gây ra hình ảnh mất liên tục hay dày
không đều ở cơ này và có những vùng cơ mỏng đi.

-

Siêu âm qua ngả âm đạo sẽ ghi hình trên mặt cắt dọc giữa ở hai thì nghỉ và
rặn tối đa (nghiệm pháp Valsalva), đánh giá được sa trực tràng kiểu túi. Nếu
thấy thành trước hậu môn-trực tràng mất liên tục và đo được độ sâu của túi
thoát vị > 10mm thì chẩn đoán có sa trực tràng kiểu túi. Xác định độ sâu của
túi sa trực tràng bằng kỹ thuật này cho kết quả gần tương tự với cách đo trên
phim chụp X quang động học tống phân [3] và cũng hạn chế là không đánh
giá được toàn diện các khoang chậu.

Hình 1.14: Hình ảnh sa trực tràng kiểu túi trên X quang động và siêu âm.
“Nguồn: Beer-Gabel M., (2004) [9]
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính
-

Có thể ghi lại các thay đổi hình ảnh động học của cơ sàn chậu trong lúc nghỉ,
nhíu và rặn. Những thay đổi kích thước khe sàn chậu (khe cơ nâng), chủ yếu
liên hệ đến cơ mu – trực tràng và chúng phản ánh chức năng co thắt của cơ
sàn chậu. Cắt lớp vi tính bệnh nhân bị nhiễm tia X và giá trị chẩn đoán không
cao [1].

24

Hình 1.15: Hình ảnh chụp CLVT động
A là trục cơ mu – trực tràng lúc nghỉ, B là nhíu và C là rặn. Khe cơ nâng nhỏ
hơn khi nhíu và rộng hơn khi rặn [1].
1.6 Cộng hưởng từ động chẩn đoán sa tạng chậu
1.6.1. Các mốc giải phẫu trên cộng hưởng từ động [1],[2],[3]
- Đường mu cụt (pubococcygeal line- PCL): đường nối từ bờ dưới
xương mu đến khớp của hai xương cụt cuối cùng.
- Chỗ nối hậu môn – trực tràng (anorectal junction): là giao điểm của
trục ống hậu môn với đường tiếp tuyến thành sau đoạn xa trực tràng.
- Góc hậu môn- trực tràng (anorectal angle-ARA): là góc tạo bởi trục
của ống hậu môn với đường tiếp tuyến thành sau đoạn xa trực tràng.
- Độ hạ xuống của sàn chậu (M): là khoảng cách ngắn nhất từ chỗ nối
hậu môn trực tràng đến đường mu cụt, tức từ chỗ nối hậu môn trực tràng kẻ
vuông góc với đường mu – cụt (PCL).
- Độ mở sàn chậu (H): là khoảng cách từ chỗ nối hậu môn – trực tràng
đến bờ dưới xương mu.


25

Hình 1.16: Sơ đồ mốc giải phẫu đo góc hậu môn trực tràng và đường mu cụt
a.

R: túi sa thành trước trực tràng; UB: bàng quang; U: tử cung
ARA góc hậu môn – trực tràng (Nguồn:Roos JE. (2002)[10]

b. Mốc giải phẫu trên phim cộng hưởng từ: đường mu cụt và chỗ nối hậu

môn trực tràng, đường M, đường H [1],[2]