ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ RÁCH CHÓP XOAY BẰNG nội SOI tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM DUY HIỂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
BẰNG NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM DUY HIỂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
BẰNG NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đào Xuân Thành

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................1
Chương 1....................................................................................................3
TỔNG QUAN............................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY........................................................3
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay....................................................................................3

1.2. TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN KHÂU CHÓP XOAY QUA
NỘI SOI.............................................................................................19
1.2.1. Kỹ thuật đóng neo vào xương.......................................................................................19
1.2.2. Kỹ thuật khâu một hàng...............................................................................................19
1.2.3. Kỹ thuật khâu hai hàng................................................................................................19
1.2.4. Kỹ thuật khâu bắc cầu..................................................................................................20
1.2.5. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai..................................................................20

1.3. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÁCH CHÓP XOAY
............................................................................................................23
1.3.1. Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở.....................................................................23
1.3.2. Phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường mổ nhỏ...................................................23
1.3.3. Phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi..........................................................24

Chương 2..................................................................................................25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................25

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..................................................................................25
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................................................25

2.2. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU................................................................25
2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.............................................................25
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................26
2.4.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu..........................................................................................26
2.4.2. Cỡ mẫu..........................................................................................................................26
2.4.4. Nội dung nghiên cứu....................................................................................................26

2.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.........................................................................28


2.5.1. Diễn biến sau mổ..........................................................................................................28

2.5.2. Đánh giá kết quả xa.........................................................................29
2.5.3. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hưởng từ.................................................30

2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU....................................................30
Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................32
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................32
3.1.1. Phân bố nam và nữ.......................................................................................................32
3.1.2. Tuổi trung bình của bệnh nhân...................................................................................32
3.1.3. Thời gian theo dõi trung bình......................................................................................33

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...................................................................34
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG.........................................................35
3.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY:..........................36
3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.........................................................................36
3.6. SỐ LIỆU RÁCH TOÀN PHẦN BỀ DÀY VÀ RÁCH BÁN PHẦN

BỀ DÀY: SO SÁNH KẾT QUẢ CHỨC NĂNG KHỚP VAI SAU
MỔ GIỮA HAI NHÓM.....................................................................38
3.7. ĐIỂM ULCA GIỮA NHÓM RÁCH 1 PHẦN VÀ RÁCH TOÀN
PHẦN BỀ DÀY.................................................................................39
3.8. SỐ BỆNH NHÂN THEO NĂM THEO DÕI, KẾT QUẢ CHỨC
NĂNG KHỚP VAI CỦA TỪNG NHÓM BỆNH NHÂN THEO NĂM
THEO DÕI.........................................................................................39
3.9. CÁC BIẾN CHỨNG..........................................................................39
Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN............................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ....................................................................32
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ............................................32
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm...............................................32
Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................33
Bảng 3.5. Phân bố theo địa dư.............................................................33
Bảng 3.6. Thời gian theo dõi trung bình..............................................33
Bảng 3.7. Tiền sử.................................................................................34
Bảng 3.8. Nguyên nhân rách chóp xoay..............................................34
Bảng 3.9. Triệu chứng cơ năng............................................................34
Bảng 3.10. Triệu chứng thực thể..........................................................34
Bảng 3.11. X quang.............................................................................35
Bảng 3.12. Siêu âm..............................................................................36
Bảng 3.13. MRI...................................................................................36
Bảng 3.13.a. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn...........36
Bảng 3.14. Bảng điểm Constan trước và sau mổ.................................37

Bảng 3.14a. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trước mổ
...................................................................................................37
Bảng 3.14b. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ....37
Bảng 3.14c. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng
khớp vai trước và sau mổ...........................................................37
Bảng 3.15. Bảng điểm UCLA sau mổ.................................................38
Bảng 3.15a. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ......38
Bảng 3.15b. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm
UCLA........................................................................................38
Bảng 3.16. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán
phần bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay.................................38
Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách


bán phần bề dày và rách hoàn toàn............................................38
Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp
vai sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề
dày chóp xoay............................................................................39
Bảng 3.19. Số bệnh nhân theo tháng theo dõi.....................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay của
bốn cơ bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay
có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dạng, khép, xoay trong,
xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, đưa ra sau và giữ vững khớp vai.
Rách chóp xoay là một trong những tổn thương phổ biến nhất ở khớp
vai, có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, có hoặc không có chấn thương, làm cho

bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, làm yếu trương lực cơ của
các cơ quanh khớp và gây ảnh hưởng rất nhiều đến các hoạt động của người
bệnh. Rách gân trên gai và dưới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng
đồng dân số trên 40 tuổi. Gân dưới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần
4,9%. 13% trong cộng đồng dân số trên 50 tuổi, và trên 50% ở cộng đồng
người trên 80 tuổi (Van De Wad và CS, 2011). Trong lâm sàng không phải
trường hợp nào bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động khớp vai cũng là có
rách chóp xoay và cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay nhưng chưa
được chẩn đoán và xử trí sớm. Tổn thương rách chóp xoay không thể lành
được nếu không được khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng toác rộng
đến mức không thể khâu được nữa.
Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào
khoang dưới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn
sớm (Neer I-II) [1]. Nhưng tác giả Gartsman [2] đã cho thấy việc điều trị bảo
tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu thuật
khâu lại chỗ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự vững
chắc của khớp, lấy lại vận động cơ năng của khớp có bệnh nhân và về lâu dài
tránh được biến chứng.


2

Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay được Codman áp dụng từ những
năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến
chứng teo cơ delta. Những năm 1990, sự phát triển của phẫu thuật nội soi
khớp vai mở đầu cho hàng loạt những nghiên cứu chuyên sâu về bệnh lý khớp
vai, đánh giá chính xác thương tổn, các tổn thương phối hợp, đặc biệt chấn
thương phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn.
Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới chỉ
được quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây cùng với sự phát triển

của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang, siêu âm, đặc
biệt là cộng hưởng từ (MRI). Việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng và CĐHA có
ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị nội khoa hay
phẫu thuật can thiệp bằng mổ mở hay nội soi.
Tại bệnh viện Bạch Mai, phương pháp phẫu thuật nội soi khớp vai khâu
gân rách chóp xoay bắt đầu được thực hiện từ năm 2016 và đã mang lại nhiều
kết quả khả quan. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào đánh giá về
kết quả của phương pháp điều trị này. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của rách chóp
xoay.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng nội soi tại bệnh viện
Bạch Mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay
Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xương
xương cánh tay đó là gân dưới vai bám vào củ bé xương cánh tay, gân trên
gai, gân dưới gai bám vào củ lớn xương cánh tay và gân cơ tròn bé bám vào
phần sau, dưới củ lớn xương cánh tay.

Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [1]
Cơ dưới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dưới vai và bờ trong xương bả vai,
bám tận ở củ bé xương cánh tay và dính với bao khớp vai. Tác giả Ide [4] đã

mô tả gân dưới vai có diện bám như hình dấu phẩy. Kích thước diện bám gân
đo được của tác giả Ide lần lượt là 26,3mm và 16mm.


4

Hình 1.2. Diện bám gân dưới vai
“Nguồn: Ide J, et al (2008), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and
related surgery” [3]
Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xương
cánh tay, cơ dưới gai có nguyên ủy ở hố dưới gai và bám tận vào củ lớn
xương cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài
xương bả vai và bám tận vào phần sau, dưới củ lớn xương cánh tay.
Khoảng không gian nằm giữa cơ dưới vai và trên gai, có các sợi của
dây chằng qua cánh tay chạy qua được gọi là khoảng gian chóp xoay theo các
tác giả nói tiếng Anh.
Đối với diện bám của gân trên và dưới gai, đây là phần được nhiều tác
giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâu
hai gân này cũng đã được mô tả nhiều [5]. Rất nhiều tác giả mô tả nhiều kiểu
bám khác nhau của gân trên và dưới gai vào củ lớn xương cánh tay. Ngay cả
chính tác giả Dugas [6] mặc dù phân định rạch ròi gân trên và dưới gai bằng
cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân này cũng thừa


5

nhận là sự phân định này không chính xác. Trong thực tế khi làm nội soi khớp
vai, không thể nhận rõ sự tách biệt của gân trên gai và dưới gai khi bám vào
củ lớn xương cánh tay.

Hình 1.3. Gân trên gai và dưới gai có đoạn đan xen lẫn nhau.
SSP: gân trên gai. ISP: gân dưới gai. TM: gân cơ tròn bé. SSC: gân cơ dưới
vai. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới
“Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy
and related surgery” [7]
Bề ngang trung bình từ trong ra ngoài lớn nhất ở giữa gân trên gai là
10,07±1,77mm (từ 7mm đến 15mm), bề ngang này được tính bao gồm cả
phần bao khớp đến tận điểm bờ ngoài của củ lớn xương cánh tay. Theo tác giả
Mochizuki [8] thì phần bao khớp cũng mất hết từ 1,5 đến 1,9mm. Như vậy
phần của gân trên gai thì thực tế chỉ còn khoảng 6 đến 8mm. Số liệu này
tương tự như nhận xét của tác giả Mochizuki và nhỏ hơn các tác giả khác ở
phương Tây như nghiên cứu trên xác của Tierney và cộng sự cho thấy bề
ngang gân trên gai trung bình là 16.9mm (từ 12 đến 25mm) tính từ mặt sụn ra
tới điểm tận cùng của gân. Phần lớn các kỹ thuật khâu gân của các tác giả
nước ngoài đều dựa trên số liệu này.
Bề dài từ bờ trước rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn theo
kết quả của Minagawa là 26,8mm. Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng


6

không sụn là điểm mốc quan trọng khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu
thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dưới gai khi chóp xoay bị rách đến
tận điểm này.
Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dưới gai là
11,12±3,88mm (từ 4 mm đến 20mm).
Bề ngang của gân dưới gai tính luôn cả phần bao khớp ở nghiên cứu
trong nước là 11,93±1,97mm (từ 8mm đến 15mm). Số liệu này của tác giả
Curtis 19mm, Dugas 13,4mm, Michizuki 10,2mm. Bề ngang thực sự của gân
dưới gai nhỏ hơn nếu trừ phần bao khớp ra. Nhiều tác giả ghi nhận gân dưới

vai cho những trẽ gân tạo thành nền như một ròng rọc cho gân nhị đầu chạy
trên, gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh nhị đầu và bao phủ một phần
lên cả củ bé xương cánh tay [9]
Mặt khác, Roh [10] còn mô tả gân trên gai và dưới gai bao gồm hai
phần là phần gân to và phần cơ phụ to nhưng gân nhỏ hơn và tác giả cho rằng
khi khâu phục hồi cần khâu phần gân lớn. Tuy nhiên không thấy tác giả
nào khâu phục hồi chi tiết như vậy.
Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả
phương Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thường tách biệt khi bám
vào củ lớn xương cánh tay hay củ bé xương cánh tay [9 ]. Nhưng những
nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [11] cho thấy khi đã đến đoạn
biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo thành một phức hợp gân
và bám vào củ lớn xương cánh tay. Khi nội soi khớp vai phát triển, các phẫu
thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dưới gai hòa lẫn vào nhau, các sợi
đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một sợi cáp gân chóp xoay
có điểm bám đầu ở ngay sau rãnh nhị đầu tức là phần được xem là điểm bám
của gân trên gai, cáp gân này sẽ chạy ra sau và tận cùng ở bờ sau của gân
dưới gai [12].


7

Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên
chính là cáp chóp xoay.
SSP: gân trên gai, ISP: gân dưới gai, SS: gai vai, GT: củ lớn xương cánh tay, Bg: rãnh
gân nhị đầu, CP: mỏm quạ, PMi: cơ ngực bé, Med: bên trong, Ant: phía trước.

Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai.
C: cáp chóp xoay, H: chỏm xương cánh tay, B: sợi gân trên và dưới gai.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [12]

8

Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay.
BT: đầu dài gân nhị. C: cáp chóp xoay, B: khoảng cách từ trong cáp chóp xoay ra
đến ngoài nơi bám của chóp xoay vào củ lớn xương cánh tay.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [12]

Phần cáp gân chóp xoay sẽ phân tán đều lực tác dụng lên gân nhằm bảo
vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dưới gai tương tự như cầu
treo. Nơi bám tận của cáp chóp xoay giống như hai trụ cầu để treo phần cáp
treo cầu [12].

Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống như cấu trúc dây treo của cầu treo.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [12]

Như vậy có thể thấy là dù có rách gân trên gai và dưới gai nhưng nếu
phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép
chỏm xương cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp
chóp xoay. Halder [13] và cộng sự nghiên cứu trên thực nghiệm với 10 khớp
vai trên xác cho thấy gân trên gai rách một phần ba hay hai phần ba chỉ có ảnh


9

hưởng rất nhỏ lên sự truyền lực. Nếu toàn bộ gân trên gai bị đứt sẽ làm giảm
hẳn sự truyền lực. Như vậy khi khâu chóp xoay chúng ta cần khâu phục hồi
lại cáp chóp xoay.
Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay

Mỏm cùng vai về hình dạng được chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏm
cùng phẳng, dạng B là loại có hình cong và dạng C là có hình móc. Các tổn
thương chóp xoay phần mặt hoạt dịch dưới khoang mỏm cùng có liên quan
đến mỏm cùng dạng B và C. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội
chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước. Túi hoạt dịch
khi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tượng chèn ép chóp xoay dưới mỏm
cùng vai.

Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai.
A: hình phẳng, B: hình cong, C: hình móc
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [12]

Hình 1.9. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình móc.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [12]


10

Hình 1.10. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình cong
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [12]

Sự nuôi dưỡng của chóp xoay
Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ
cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng
ngực. Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng nguy cơ thiếu máu nằm
khoảng 1,5cm cách chỗ bám vào củ lớn xương cánh tay của gân trên gai và
dưới gai. Moseley đặt tên cho vùng vô mạch này là vùng nguy kịch, là nơi
xảy ra bệnh lý của gân, can xi hóa gân và vùng rách của chóp xoay. Rathbun
[14] chỉ ra rằng sự thiểu dưỡng của vùng này tăng lên theo tuổi và theo sự sử

dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới gai và
cơ dưới gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới vai. Ông kết luận tuổi tác, sử
dụng quá mức chóp xoay tạo ra hiện tượng hoại tử thiếu máu nuôi trong gân
đặc biệt khi tay ở tư thế dạng và xoay trong. Như vậy tổn thương rách chóp
xoay có một phần nguyên nhân do thiếu máu nuôi, hậu quả là khi khâu lại
chóp xoay tỉ lệ lành gân cũng không đạt được 100%.
Cơ sinh học
Vai trò của chóp xoay trong việc giữ vững khớp vai
Chỏm xương cánh tay có hình dạng 1/3 quả cầu tiếp xúc với mặt khớp ổ
chảo xương bả vai rất nông. Ổ chảo xương bả vai tuy được làm sâu thêm bởi


11

lớp sụn viền nhưng bản thân các thành phần này cũng không thể giữ vững khớp
vai. Tham gia giữ vững khớp vai là các dây chằng bao khớp và đặc biệt là vai
trò giữ vững động của các gân vùng khớp vai trong đó có gân chóp xoay.
Để bảo đảm việc vừa giữ vững được khớp vai, vừa cho phép khớp vai
có tầm hoạt động rộng, có 25 cặp cơ giúp định tâm chỏm trong các vận động
của khớp vai. Đối với chóp xoay, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ
vững cho khớp vai trong trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ delta - phần
chóp xoay bên dưới bao gồm gân cơ dưới gai, tròn bé và dưới vai. Trong mặt
phẳng nằm ngang là cặp gân dưới vai - chóp xoay phía sau bao gồm gân cơ
dưới gai và tròn bé. Trong những trường hợp rách rất lớn chóp xoay, phần gân
rách có thể lan ra đến phía sau và chỉ còn một ít sợi gân còn lại dính vào chỏm
xương cánh tay. Khi đó, phần sau của chóp xoay quá yếu nên không thể cân
bằng với gân cơ dưới vai ở phía trước. Mặt khác, phần dưới của chóp xoay
không tạo đủ moment để cân bằng với cơ delta trong mặt phẳng trán. Điều
này dẫn đến khớp bả vai cánh tay bị mất vững và chỏm xương cánh tay sẽ bị
di lệch lên trên và ra trước do moment lực của cơ delta và cơ dưới vai tác

động. Khi xoay ngoài cánh tay, các cơ dưới gai và tròn bé sẽ tạo lực xoay
ngoài, khi đó vì lý do không tương hợp giữa cấu trúc ổ chảo xương bả vai
(nông) và chỏm xương cánh tay nên khớp bả vai cánh tay sẽ có nguy cơ bị trật
ra sau hay sẽ bị mất vững ở phía sau. Để tránh điều này, nhóm cơ phía trước
là cơ dưới vai sẽ tác động định tâm lại chỏm.
Khi chóp xoay bị rách, việc phẫu thuật nhằm mục đích khâu gân chóp
xoay để phục hồi các cặp đôi lực nhằm phục hồi vận động khớp vai, không
cần thiết phải khâu kín lỗ rách [12].
Đối với phần đầu dài gân nhị đầu cánh tay phần chạy trong khớp vai
cũng được xem như một phần của chóp xoay. Phần này cũng có tác dụng giữ
vững khớp vai.


12

Diễn tiến của rách chóp xoay
Chóp xoay khi bị rách do thoái hóa sẽ khó tự lành, nếu không được khâu
lại phần lớn vết rách sẽ ngày càng lớn. Các vết rách lớn và không có nguyên
nhân chấn thương thì vết rách rất khó lành.
Khi chóp xoay rách lớn, khớp vai sẽ bị mất vững. Chỏm xương cánh tay
sẽ dịch chuyển lên cao đụng vào mỏm cùng vai làm thoái hoá khớp vai. Gân
chóp xoay rách làm mất vận động khớp vai gây tàn phế, đau khi vận động
cũng như khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân không thể sử dụng tay trong các sinh hoạt
hàng ngày, thậm chí những động tác rất đơn giản như mặc áo, gãi lưng, chải
đầu cũng không thể thực hiện được làm ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống của
bệnh nhân.

Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xương cánh tay chạy lên
cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái hóa khớp vai.
Sinh bệnh học

Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer 1972,
1983 cho thấy các vi chấn thương lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạy trong
khoang dưới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trước mỏm cùng và dưới khớp
cùng đòn tạo nên hiện tượng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân. Người ta
thấy mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn.


13

Tuy vậy lý thuyết cơ học không giải thích được hết tất cả bệnh lý rách
gân chóp xoay, lý thuyết giảm máu nuôi có thể giải thích tình trạng rách trong
gân cũng như rách ở phần mặt khớp của gân chóp xoay. Mansat đã đề nghị
một sơ đồ bệnh lý giải thích nguyên nhân rách của chóp xoay.

Chẩn đoán rách chóp xoay
Bệnh sử: bệnh nhân có thể bị chấn thương khớp vai, nhưng đa số các
trường hợp bệnh nhân tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai. Cơn đau mặt
ngoài khớp vai lan xuống cánh tay nhưng không quá khuỷu, đau lan lên cổ và
gây chẩn đoán nhầm với bệnh lý cột sống cổ. Đau nhiều về đêm lúc gần sáng
khiến bệnh nhân mất ngủ, đau khiến bệnh nhân không thể nằm nghiêng bên
vai bị bệnh. Cảm giác yếu, mỏi cánh tay khi nhấc tay và khi làm việc với cánh
tay tư thế dạng.
Lâm sàng: Có hay không có teo các cơ chóp xoay nhất là cơ trên gai và
dưới gai ở hố trên gai và dưới gai. Vận động chủ động có thể bị hạn chế, vận
động thụ động thường là bình thường nếu không có tình trạng viêm co rút bao
khớp vai kèm theo. Ấn đau vùng củ lớn xương cánh tay, củ bé xương cánh tay
hay đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu tùy theo thành phần bị tổn thương
Các nghiệm pháp khi khám cho phép chẩn đoán rách chóp xoay:

14

Nghiệm pháp cho gân trên gai:
Nghiệm pháp Jobe: người khám đứng đối diện hay phía sau người
bệnh. Hai tay bệnh nhân đưa trước, dạng 90o trong mặt phẳng xương bả vai,
ngón tay cái trỏ xuống đất, người khám dùng lực đẩy cánh tay đi xuống trong
khi bệnh nhân kháng lại. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân có đau và
yếu tay bên bệnh. Cần cẩn thận bệnh nhân có thể yếu giả vì đau khi bệnh nhân
có hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng. Nghiệm pháp Jobe được cho là có giá
trị tiên đoán dương 84%, và giá trị tiên đoán âm là 58% [15].
Nghiệm pháp cho gân dưới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau:
Nghiệm pháp Patte: bệnh nhân khuỷu gấp 90 o, người khám nâng cánh
tay bệnh nhân lên 90o trong mặt phẳng xương bả vai sau đó yêu cầu bệnh
nhân xoay ngoài cánh tay có đối kháng và so sánh với tay còn lại, nếu bệnh
nhân có yếu so với tay bên lành thì nghiệm pháp dương tính.
Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng: nghiệm pháp được làm với
khuỷu gấp 90o cánh tay ép sát thân mình, xoay ngoài cánh tay có đối kháng.
Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân có yếu không đều hai bên tay.
Nghiệm pháp cho gân dưới vai
Nghiệm pháp Gerber: bệnh nhân được yêu cầu đặt mặt lưng bàn tay sau
lưng khuỷu gấp 90o. Người khám kéo tay bệnh nhân ra khỏi lưng khoảng 510cm và yêu cầu bệnh nhân giữ yên tay ở tư thế này mà không duỗi khuỷu.
Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân không thể giữ yên tay được. Cần chú
ý đôi khi bệnh nhân duỗi khuỷu để giữ tay yên theo yêu cầu và như vậy sẽ
không chính xác. Nghiệm pháp có nhược điểm là không thể thực hiện khi
bệnh nhân có giới hạn xoay trong cánh tay do đau. Độ nhạy và độ đặc hiệu
được cho là đạt đến 100% trong trường hợp rách hoàn toàn gân dưới vai
nhưng nghiệm pháp này không thể phát hiện các trường hợp rách bán phần bề
dày gân dưới vai. J.Barth et al (2006) cho rằng nghiệm pháp này đặc hiệu
nhưng độ nhạy chỉ là 17.6%.

15

Nghiệm pháp ép bụng: nghiệm pháp này được đề nghị để thay thế cho
nghiệm pháp Gerber khi bệnh nhân có đau hoặc hạn chế xoay trong cánh tay.
Bệnh nhân được yêu cầu đặt lòng bàn tay lên bụng với cổ tay trung tính,
khuỷu trước thân mình. Người khám đặt lòng bàn tay mình vào lòng bàn tay
bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân ép tay vào thành bụng và giữ khuỷu ở tư thế
trước thân mình. Người khám sẽ đánh giá sức ép của bệnh nhân, nếu sức ép
yếu đi nghiệm pháp được xem là dương tính.
Nghiệm pháp cánh tay rơi: người khám dùng tay dạng thụ động cánh tay bệnh
nhân lên tầm độ cao nhất có thể được, sau đó bỏ tay ra và yêu cầu bệnh nhân
tự giữ cánh tay của mình và hạ từ từ xuống. Nếu bệnh nhân hạ được xuống vị
trí 100o và sau đó không còn giữ tay được nữa mà để nó rơi tự do xuống thân
mình thì nghiệm pháp được xem là dương tính. Thường gặp trong rách hoàn
toàn và rách lớn của chóp xoay.
Cận lâm sàng:
X quang thường quy:
X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế trung tính: Khuỷu gấp 90o. Phim
đặt sau vai. Tia tập trung vùng 1/3 dưới khớp vai. Phim này cho thấy củ lớn
xương cánh tay, độ dày vỏ xương khoảng 1mm, bờ đều, khoang dưới mỏm
cùng cánh tay phải lớn hơn 7mm và sự chênh lệch hai bên không quá 2mm.

Hình 1.23. X-quang khớp vai thẳng.


16

X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế xoay ngoài: Tư thế bệnh nhân
như trên, xoay ngoài cánh tay. Phim này cho phép phân tích phần trước củ lớn

xương cánh tay và bờ của rãnh nhị đầu.
X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế xoay trong: Tư thế bệnh nhân
như trên ngoại trừ cánh tay xoay trong tối đa. Phim này cho phép phân tích bờ
sau củ lớn xương cánh tay là nơi bám gân dưới gai và tròn bé, ở phim này
khoang dưới mỏm cùng chứa gân dưới gai và tròn bé, nếu khoang này hẹp có
nhiều khả năng rách hai gân này.
X quang chóp xoay nghiêng hay khớp vai nghiêng kiểu Lamy: được
Lamy mô tả từ năm 1949. Bệnh nhân chụp tư thế đứng, mặt quay vào bàn,
nghiêng ra trước 45 đến 60o, mặt ngoài vai được chụp tựa vào phim, khuỷu gấp
90o và đưa ra sau để tránh chồng xương cánh tay lên xương bả vai, tia nằm
ngang và tập trung ở khớp vai. Trên phim, xương bả vai và các thành phần của
nó tạo thành hình chữ Y và nằm ngoài lồng ngực. X quang tư thế này cho phép
thấy hố trên gai và dưới gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ chóp xoay bao quanh
chỏm xương cánh tay, cho phép định vị được khối calci hoá cơ chóp xoay, thấy
lỗ rách gân chóp xoay khi có bơm thuốc cản quang, phân tích được hình dạng
của phần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xương bả vai. Dựa trên phim này,
Bigliani chia mỏm cùng ra làm 3 giạng là dạng phẳng, cong và móc.

Hình 1.24. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá
hình dạng mỏm cùng vai.


17

Siêu âm: có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% theo các báo cáo ở
nước ngoài. Hình ảnh mất liên tục hoặc không thấy chóp xoay, hoặc vị trí
chóp xoay được thay thế bằng ổ tụ dịch hay lớp mỡ phản âm kém, không
đồng nhất.
Chụp cắt lớp điện toán có bơm thuốc cản quang: phương pháp này
được các tác giả Pháp ưa thích, có độ nhạy là 99%, độ đặc hiệu là 100% cho

chẩn đoán rách gân trên gai, đối với gân dưới gai tỉ lệ này lần lượt là 97,44%
và 99,52%, đối với gân dưới vai là 64,71% và 98,17%. Cho những tổn thương
của phần đầu dài gân nhị đầu là 45,76% và 99,57% [16].
Cộng hưởng từ: có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% đặc biệt khi có
tiêm thuốc tương phản từ cho phép chẩn đoán các rách bán phần bề dày mặt
hoạt dịch, mặt khớp hay trong gân.
Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm gân và túi cùng dưới mỏm cùng vai.
- Viêm co rút bao khớp vai
- Thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay
- Viêm khớp cùng đòn
- Bệnh lý thần kinh trên vai và bệnh lý rễ thần kinh cột sống cổ.
Phân loại
Có nhiều cách phân loại khác nhau về rách chóp xoay. Hiện tại các tác
giả có thể phân loại theo độ dày và vị trí nơi rách, theo kích thước và theo
hình dạng rách.
Phân loại theo độ dày và vị trí chỗ rách
- Rách bán phần bề dày ở mặt khớp, rách bán phần bề dày ở mặt hoạt
dịch dưới mỏm cùng vai (được gọi tắt là mặt hoạt dịch), rách trong gân và
rách hoàn toàn.
Theo kích thước của De Orio: đối với loại rách hoàn toàn theo đường
kính lớn nhất [41]:


18

- Rách nhỏ <1cm, rách vừa: 1-3cm, rách lớn: 3-5cm, rách rất lớn: >5cm.
Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút nhiều, độ thoái hóa
mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục được (irrepairable).
Theo hình dạng

- Hình liềm hay hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L và rách rất lớn

Hình 1.26. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách: từ trái sang
phải là các kiểu rách hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L, và kiểu rách rất
lớn.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [12]

Phân loại rách một phần theo Ellman [44]: Độ 1: <3mm, độ 2: 3-6mm và
độ 3: >6mm

Hình 1.27. Hình nội soi rách bán phần mặt khớp gân chóp xoay và kỹ
thuật đo bề dày từ trong ra ngoài của kích thước lỗ rách, mỗi vạch đánh
dấu chiều dài 5mm. FP: diện bám gân chóp xoay.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [12]

Như vậy có thể thấy bốn gân của chóp xoay bám vào đầu trên xương


19

cánh tay có vai trò quan trọng trong vận động khớp vai nhưng lại có những
khu vực yếu dễ bị rách do thoái hóa. Trên thế giới bệnh lý rách chóp xoay,
phân loại rách, các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng đã được
nghiên cứu rõ để từ đó hình thành nên các kỹ thuật khâu gân chóp xoay vào
đầu trên xương cánh tay.
1.2. TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN KHÂU CHÓP XOAY QUA
NỘI SOI
1.2.1. Kỹ thuật đóng neo vào xương
Bằng nghiên cứu cơ học, Burkhart [25] đã chứng minh trong điều kiện
sinh lý bình thường kỹ thuật khâu chóp xoay bằng chỉ neo có lực cố định vào

xương tốt hơn kỹ thuật khâu với đường hầm xuyên xương. Như vậy, phẫu
thuật viên có thể thực hiện kỹ thuật khâu qua nội soi với chỉ neo.

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott;
Williams & Wilkins Philadelphia” [12]

Hình 1.28. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xương
1.2.2. Kỹ thuật khâu một hàng
Được thực hiện bằng cách đặt những mỏ neo theo đường thẳng tuyến
tính (thường sử dụng 1 hoặc 2 mỏ neo đặt bên ngoài).
1.2.3. Kỹ thuật khâu hai hàng
Bao gồm kỹ thuật khâu mà ở hàng trong các mỏ neo được đặt sát bờ bề
mặt sụn khớp của chỏm xương cánh tay và hàng thứ hai bên ngoài được đặt