TIẾP cận CHẨN đoán và xử TRÍ HO máu ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHUYÊN ĐỀ

TIÕP CËN CHÈN §O¸N Vµ Xö TRÝ HO M¸U ë TRÎ
EM

Nội trú Nhi khóa 43
Bùi Thị Khánh Ngọc


HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

Sơ đồ 1. Tiếp cận chẩn đoán và xử trí ho máu ở trẻ em


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ho máu không phải là triệu chứng thường gặp ở trẻ em nhưng lại tiềm ẩn
nguy cơ gây suy hô hấp và có thể tử vong ở trẻ [1], [2]. Ho máu do nhiều
nguyên nhân gây ra, do đó triệu chứng này có thể gặp ở bất cứ chuyên khoa
nào và trong nhiều tình huống lâm sàng, yêu cầu bất cứ bác sĩ chuyên khoa
nhi nào cũng cần biết cách xử trí và tiếp cận chẩn đoán. Hơn nữa, khi trẻ ho ra
máu sẽ gây lo lắng cho gia đình và hoảng loạn ở những đứa trẻ đã biết nhận
thức, bác sĩ cần có hiểu biết và thái độ đúng đắn để trấn an gia đình và trẻ
cũng như xử trí bình tĩnh những trường hợp này. Chẩn đoán ho máu ở trẻ em
cũng là một thách thức vì trẻ em thường có xu hướng nuốt đờm, do đó thường
ho máu khi lượng máu là đáng kể, do đó đối với trường hợp ho máu số lượng
ít, đặc biệt trên đối tượng trẻ nhỏ, thường bị bỏ qua. Hơn nữa, trẻ em là đối
tượng khó khai thác được bệnh sử nên đôi khi bị nhầm lẫn với nôn ra máu
hoặc đôi khi chỉ là chảy máu trong khoang miệng. Chẩn đoán và xử trí ho
máu ở đối tượng trẻ nhỏ yêu cầu bác sĩ cần có hiểu biết và kĩ năng về nguyên
nhân và xử trí tình trạng hiếm gặp nhưng lại tiềm ẩn nguy cơ gây tử vong này.
Chính vì lí do trên, em thực hiện chuyên đề tiếp cận chẩn đoán và xử trí ban
đầu ho máu ở trẻ em vơi ba mục tiêu:
1.

Định nghĩa, sinh bệnh học và nguyên nhân của ho máu ở trẻ em.

2.

Tiếp cận chẩn đoán ho máu ở trẻ em.

3.

Xử trí ban đầu với ho máu ở trẻ em.

6

NỘI DUNG

1. Định nghĩa và phân loại ho máu.
Định nghĩa: Ho máu là tình trạng ho khạc ra đờm lẫn máu có nguồn gốc
từ đường hô hấp dưới. Máu từ đường hô hấp trên, mũi họng và đường tiêu
hóa trên có thể gây ra một ho máu giả. Theo định nghĩa, đường hô hấp dưới là
tính từ dây thanh âm trở xuống và trong chẩn đoán phân biệt cần phân biệt ho
máu với nôn máu và tất cả các trường hợp chảy máu từ đường hô hấp trên.
Phân loại: Hiện nay chưa có một cách phân loại thống nhất về mức độ
của ho máu. Ở người trưởng thành, ngưỡng chẩn đoán ho máu nặng là khi ho
khạc từ 500ml trong 24 giờ, hoặc ho từ 100ml trong 1 giờ [3]. Trên bệnh
nhân nhi, một số tác giả đưa ra ho máu nặng là khi lượng máu mất từ 200ml
một ngày trở lên [4], hoặc khi ho trên 8ml/kg cân nặng mỗi 24 giờ [1] . Ở
bệnh nhân xơ nang, phân loại ho máu được nhiều sự ủng hộ [3]:
-

Không đáng kể: ít hơn 5ml.

-

Nhẹ tới trung bình: 6 tới 240ml.

-

Nặng: trên 240ml.
Tuy nhiên, mọi sự ước tính chỉ là tương đối, và cách phân loại này không
tính đến kích thước cơ thể. Hơn nữa, lượng máu được ước tính không dự đoán

chắc chắn nguyên nhân hoặc hậu quả của ho máu. Do đó, quản lý ho máu dựa
trên từng bệnh nhân và đánh giá lâm sàng cụ thể.
2. Sinh bệnh học.
Phổi chứa hai nguồn máu tách biệt:

-

Tuần hoàn động mạch phổi có đặc điểm: thể tích lớn, áp lực thấp, bình thường
áp lực động mạch phổi không quá 40mmHg. Nhánh của nó đi vào cuống phổi


7

phân chia nhỏ dần tận hết ở các phế quản tận. Cuối cùng, các nhánh tĩnh mạch
phổi thu nhận máu từ giường mao mạch phế nang và trở về nhĩ trái thông qua
tĩnh mạch phổi.
-

Tuần hoàn phế quản mang một lượng máu giàu oxi ít hơn, ước tính khoảng
1% cung lượng tim khi nghỉ, nhưng có áp lực hệ thống cao hơn. Thông
thường, có ba nhánh động mạch phế quản, hai nhánh cho phổi trái và một
nhánh cho phổi phải, trong khi đó có 20 đến 30% cá thể có hai nhánh tĩnh
mạch mỗi bên. Những động mạch phế quản thông thường bắt nguồn từ động
mạch chủ ngực hoặc động mạch gian sườn và mang máu nuôi dưỡng đường
thở tới các tiểu phế quản tận. Xa hơn, các cấu trúc đường thở được nuôi
dưỡng bởi tuần hoàn động mạch phổi.

Hình 1. Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch phế quản cấp máu cho phổi
(Nguồn: Atlas giải phẫu người- Frank Netter)

8

Máu có thể xuất phát từ một trong hai nguồn trên với tính chất khác
nhau. Máu thường chảy chậm hoặc âm thầm hơn khi chảy từ tuần hoàn phổi
(ví dụ trong bệnh tim trái) bởi vì áp lực thấp hơn. Nếu máu chảy từ tuần hoàn
phế quản sẽ nhiều hơn bởi vì áp lực thủy tĩnh ở đây cao hơn.

Hình 2. Giải phẫu tuần hoàn phổi chức năng và dinh dưỡng.
(Nguồn: Atlas giải phẫu người- Frank Netter)
3. Nguyên nhân.
Nguyên nhân gây ho máu ở trẻ em được liệt kê dưới bảng. Ở trẻ em,
nhiễm trùng đường hô hấp, dị vật đường thở và giãn phế quản là nguyên
nhân phổ biến nhất, trong những người bị giãn phế quản phần lớn là do xơ
nang [1], [2], [3].


9

Bảng 1. Nguyên nhân gây ho máu ở trẻ em. (nguồn: UpToDate 2019)
Nhiễm trùng:
Vi khuẩn
Lao
Áp xe phổi
Nấm
Histoplasmosis
Coccodiodomycosis
Aspergillosis xâm lấn mạch
Aspergilloma
Stachybotrys atra

Vi rút
Viêm phế quản(nhiều loại virus)
HIV
Cúm (đặc biệt H1N1)
Viêm mạch và cách hội chứng liên quan:
Henoch-scholein
U hạt với viêm mao mạch
(wegener’s)
Viêm đa mạch vi thể
Polyarteritis nodosa
Bệnh phổi nhiễm sắt tiên phát
Hội chứng Goodpasture
Lupus ban đỏ hệ thống
Hội chứng Behcet
Bệnh tim bẩm sinh và các bệnh liên quan
đến hệ tuần hoàn:
Fallot IV
Bất thường động mạch hoặc tĩnh mạch phổi
Tăng áp động mạch phổi do hội chứng
Eisenmenger.
Suy tim với phù phổi
Sau phẫu thuật Fontan

3.1. Bệnh đường thở.

Khối u hệ hô hấp:
U khí quản-phổi
U ác tính
U di căn
Chấn thương

Bệnh nguyên phát:
Ho máu tiên phát
Ho máu tiên phát ở trẻ sơ sinh
Rối loạn đông máu:
Bệnh Von Willebrand
Dùng thuốc chống đông
Giảm tiểu cầu
Huyết khối với tắc mạch phổi
Giãn phế quản:
Xơ hóa
Suy giảm miễn dịch
Nguyên phát
Tồn tại dị vật đường thở
Hít chất độc:
Nitrogen
Cocaine
Thuốc trừ sâu
Bệnh phổi bẩm sinh:
Phổi biệt lập
Nang phổi bẩm sinh
Bệnh mạch máu phổi:
Tắc mạch phổi
Thông động tĩnh mạch
Phình động mạch phổi
Phình động mach phế quản
Tắc tĩnh mạch cửa


10

Giãn phế quản: Ở những bệnh nhân xơ nang, nhiễm trùng đường thở
mạn tính và cơ chế miễn dịch gây tổn thương đường thở, kích thích tái tạo
mạch và thúc đẩy quá trình giãn vỡ của động mạch phế quản. Các mạch này
nằm sát bề mặt niêm mạc bị viêm, làm tăng nguy cơ chảy máu khi ho hoặc
nhiễm trùng. Cơ chế này cũng có thể giải thích cho giãn phế quản không xơ
hóa, mặc dù điều này chưa được đánh giá chính xác. Giãn phế quản liên quan
đến bệnh xơ nang là một nguyên nhân phổ biến của ho máu ở trẻ em và người
trưởng thành. Trong một nhóm 228 bệnh nhân nhập viện vì ho máu, 65% có
xơ nang [3]. Trẻ em và người trẻ mắc xơ nang thường trải qua ho máu mức
độ nhẹ với sự xuất hiện dây máu trong đờm, đặc biệt trong những đợt cấp.
Theo thời gian, có tới 60% bệnh nhân trên 18 tuổi bị CF có ho máu trong các
đợt không liên tục, và 4,1% sẽ bị ho máu số lượng lớn trong suốt cuộc đời
[3]. Trong nhóm này, rối loạn đông máu thứ phát do thiếu vitamin K do kém
hấp thu chất béo có thể làm trầm trọng thêm bệnh. Ở bệnh nhân CF, giãn tĩnh
mạch thực quản do xơ gan cũng là nguyên nhân quan trọng của chảy máu, có
thể gây ho máu giả. Bệnh nhân bị giãn phế quản do các nguyên nhân khác
ngoài Cf có tỷ lệ mắc bệnh tan máu khoảng 10%.
Dị vật đường thở.
Dị vật đường thở thường xảy ra ở trẻ em, đặc biệt ở nhóm tuổi dưới 3
tuổi. Trong phần lớn trường hợp, biểu hiện tại đường hô hấp thường không
được nhân ra trong 24 giờ đầu và sau vài ngày, thậm chí vài tuần đứa trẻ xuất
hiện khò khè, ho mạn tính, viêm phổi hoặc ho máu [5]. Một tiền sử đã từng
có cơn nghẹt thở rất gợi ý cho dị vật đường thở nhưng nó thường ít khi được
kể lại tai thời điểm thăm khám.
Chấn thương đường thở.


11

Ở trẻ em bị nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, ho mạnh có thể gây chấn

thương cơ học cho đường thở và dẫn đến chảy máu nhẹ, đặc trưng là đờm có
lẫn dây máu. Loại ho máu này thường lành tính và tự giới hạn.
Ở trẻ em có ống nội khí quản hoặc mở khí quản, khi hút đờm dãi sâu có
thể gây tổn thương niêm mạc đường thở trung tâm dẫn đến đờm có máu.
Trong khoảng 10% những bệnh nhân này, có chảy máu nhiều khi nội soi phế
quản thấy tình trạng tổn thương niêm mạc hoặc tăng sinh mô hạt. Ho ra máu ồ
ạt có thể xảy ra trong trường hợp hiếm gặp của tình trạng ống nội khí quản ăn
mòn vào thành khí quản. Nguy cơ ăn mòn tăng lên rất nhiều khi sử dụng ống
nội khí quản có cớp hoặc ống mở khí quản.
3.2. Bệnh nhu mô phổi
Nguyên nhân gây ho máu có nguồn gốc từ nhu mô phổi nằm trong các
trường hợp sau:
Nhiễm trùng: Bất kì một tình trạng viêm phổi hay áp xe phổi nào cũng
có thể gây ho máu đặc biệt nguyên nhân do vi khuẩn lao hoặc nấm. Nhiễm
trùng cấp tính với endemic mycoces có thể gây ho máu ồ ạt ở những đứa trẻ
khỏe mạnh. Virus cúm, bao gồm cúm A H1N1, đã được báo cáo có trường
hợp ho máu đáng kể [3].
Chấn thương ngực: Chấn thương ngực có thể gây ho máu do dập phổi
hoặc gián đoạn đường thở.
Rối loạn đông máu: Bất kì một rối loạn đông máu nào cũng có thể gây
ho máu, như bệnh vonWillebrand, hạ tiểu cầu, hoặc trên những bệnh nhân
điều trị thuốc chống đông.
Viêm mao mạch phổi: Tình trạng này được đặc trưng bởi sự xâm lấn
bạch cầu trung tính và hoại tử xơ hóa của các thành mao mạch phế nang. Nó


12

có thể độc lập hoặc nằm trong bệnh cảnh của viêm mạch hệ thống như viêm
đa mạch vi thể, u hạt và viêm đa mạch(thường được gọi là bệnh u hạt

Wegener), bệnh màng phổi tổn thương cầu thận(Goodpasture’s), lupus ban đỏ
hệ thống, viêm mạch IgA(Henoch- Schonlein), bệnh thận IgA, và hội chứng
khánh thể kháng phospholipid. Viêm mao mạch cũng có thể liên quan đến sử
dụng thuốc, bao gồm phenytoin, retinoic acid, và propythioracil. Viêm mao
mạch phổi là một nguyên nhân gây ho máu ít được chẩn đoán ở trẻ em [3];
sinh thiết phổi để chẩn đoán xác định.
Bệnh phổi nhiễm sắt: Đây là một bệnh hiếm được tìm ra đầu tiên trên
trẻ em. Bệnh đặc trưng bởi khó thở, ho tái diễn và thiếu máu. Ho máu thường
xuất hiện muộn nhưng là triệu chứng chỉ điểm. Bệnh đặc trưng bởi sự xuất
hiện các đại thực bào chứa đầy sắt trong dịch rửa phế quản mà không có bằng
chứng nào của viêm mao mạch hoặc những nguyên nhân khác gây chảy máu
trên sinh thiết phổi.
Xuất huyết phổi vô căn cấp tính ở trẻ sơ sinh (AIPH): Rối loạn này
được định nghĩa là xuất huyết phổi ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh đến ít hơn 1 tuổi,
trong đó không có không có nguyên nhân nào khác gây chảy máu. Trẻ sơ sinh
mắc bệnh này có ho máu hoặc máu trong mũi hoặc trong đường hô hấp trên
không có bằng chứng về xuất huyết đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa.
Các báo cáo ban đầu từ một nhóm ở Cleveland đã gợi ý về mối liên hệ có thể
có giữa AIPH và phơi nhiễm với độc tố stachybotrys chartarum (còn gọi là
stachybotrys atra), một loại nấm mốc đen được tìm thấy trong trần và tầng
hầm ẩm ướt. Tuy nhiên các phân tích sau đó vẫn bàn cái về mối liên hệ này.
Trong một số trường hợp được báo cáo, trẻ sơ sinh mắc bệnh này cần thở máy
nhưng đã hồi phục hoàn toàn. Một báo cáo riêng cho thấy bệnh von


13

Willebrand gây ra hoặc góp phần gây xuất huyết phổi trong một số trường
hợp được chẩn đoán ban đầu là AIPH.
Các nguyên nhân khác: Các nguyên nhân khác gây xuất huyết phế

nang lan tỏa bao gồm ghép tủy xương (xuất hiện với bệnh tan máu trong
những tháng đầu tiên sau khi cấy ghép), bệnh tắc tĩnh mạch phổi và bênh xuất
huyết liên quan đến chu kì kinh nguyệt (ho máu tái phát trùng khớp). Một mối
liên quan giữa bệnh celiac và bệnh nhiễm sắt phổi được gọi là "hội chứng
Lane Hamilton" và rất hiếm [32,33].
-

Trong một số trường hợp, ho ra máu có liên quan đến phơi nhiễm cụ thể, bao
gồm cả thuốc (amiodarone, propylthiouracil, hoặc penicillamine), hoặc hít
(nitơ dioxide, thuốc trừ sâu, cần sa hoặc cocaine).
3.3. Rối loạn mạch máu phổi
Mặc dù phân loại này trùng lặp với bệnh nhu mô phổi, các rối loạn được
đề cập dưới đây là những bệnh lý trong đó bệnh lý nguyên phát là do mạch
máu phổi hoặc ảnh hưởng đến áp lực trong các mạch này:
Thuyên tắc phổi: Thuyên tắc phổi có thể xuất hiện với khó thở, đau
ngực, ho và hoặc ho ra máu. Bệnh này hiếm gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi (tỷ lệ
mắc 0,2 trường hợp trên 100000 trẻ trên năm) [3].
Dị dạng động mạch: Ho máu có thể là hậu quả của dị dạng động mạch
phổi, có hoặc không có xuất huyết dưới màng cứng di truyền (còn gọi là hội
chứng Osler- Weber- Rendu).
Ho máu do thầy thuốc: Hiếm gặp, catheter Swan-Ganz làm thủng động
mạch phổi, dẫn đến chảy máu ồ ạt và tử vong. Biến chứng này hiếm gặp vì
hiện nay ống thông Swan- Ganz không được sử dụng thường xuyên.
Bất thường tim bẩm sinh: Ho máu là một biến chứng được biết đến ở
bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh (CHD) [3]. Triệu chứng này có thể gặp ở
4,5% các trường hợp tim bẩm sinh nhập viện vào khoa cấp cứu. Trong một


14

báo cáo từ một trung tâm chăm sóc trẻ em, CHD chiếm 25% nguyên nhân ho
máu ở trẻ em. Các khuyết tật tiềm ẩn dẫn đến ho máu bao gồm bệnh tắc
nghẽn tĩnh mạch phổi, tăng áp phổi (cụ thể là tăng áp sau mao mạch) và các
tổn thương tắc nghẽn tim trái như hẹp van hai lá và rối loạn tâm trương thất
trái. Các nguyên nhân khác liên quan đến tim gây ho máu bao gồm suy tim
sung huyết với phù phổi và phù phổi độ cao, có thể xuất hiện bọt hồng. Ho
máu do CHD đã trở nên ít phổ biến hơn với sự phát triển của phẫu thuật tim
sớm. Tuy nhiên, một số báo cáo trường hợp trẻ em ho máu số lượng lớn nhiều
năm sau khi trải qua phẫu thuật Fontan cho hội chứng thiểu sản tim trái hoặc
hẹp van ba lá; xuất huyết từ hệ thống tuần hoàn bàng hệ.
Tăng áp động mạch phổi: Ho máu không thường gặp ở bệnh nhân tăng
áp động mạch phổi, là dấu hiệu của bệnh tiến triển, đe dọa tính mạng. Nó có
thể là ho máu với các mức độ khác nhau [3].
4. Xử trí ban đầu với ho máu ồ ạt.
Với những bệnh nhân ho máu thể tích lớn hoặc ho máu ồ ạt, bước đầu
tiên là ổn định bệnh nhân và ngăn cản tiếp tục chảy máu. Trên những bệnh
nhân này, đánh giá nguyên nhân ho máu là bước thứ hai sau khi ổn định bệnh
nhân [3]. Ho máu ồ ạt được xác định là chảy máu phổi từ 100 tới 600ml trong
24 giờ [6]. Khi một bệnh nhân ho máu ồ ạt, bước đầu tiên là đặt bệnh nhân ở
tư thế thích hợp, thiết lập đường thở thông thoáng, đảm bảo thông khí và chức
năng tuần hoàn, và kiểm soát chảy máu. Thở máy với áp lực dương cuối thì thở
ra (PEEP) có thể cải thiện trao đổi oxi và cầm máu tại vị trí chảy máu. Đặt nội
khí quản có chọn lọc không ảnh hưởng đến phổi có thể giúp giảm nguy cơ ngạt
và hỗ trợ thông khí. Khi không xác định được vị trí chảy máu, nên sử dụng ống
nội khí quản đôi, nếu có sẵn kích cỡ cho trẻ. Cụ thể các bước như sau:


15

Xác định bên phổi chảy máu.

Bước đầu tiên trong quản lý bệnh nhân với ho máu ồ ạt là đảm bảo trao
đổi khí đầy đủ và nếu chảy máu chủ yếu đến từ một bên phổi, xác định bên
chảy máu là bên nào, mặc dù có thể khó xác định được nguồn chảy máu đến
từ bên nào. Đôi khi, tiền sử đã từng chảy máu một bên phổi hoặc âm thanh rè
rè có thể nghe thấy hoặc cảm nhận bất thường một bên phổi. Tuy nhiên, nhiều
dấu hiệu có thể sai lệch vì chúng xảy ra cách xa vị trí chảy máu thực tế. Ví dụ,
xuất huyết thùy trên có thể biểu hiện khò khè, ran ngáy ở thùy dưới do sự tích
tụ máu ở thùy dưới do tác động của lực hấp dẫn.
Vị trí bệnh nhân.
Bệnh nhân ho máu ồ ạt, tư thế bệnh nhân phụ thuộc vào bên phổi chảy
máu. Một bệnh nhân chảy máu bên phổi phải nên đặt bệnh nhân nằm nghiêng
phải và ngược lại. Mục đích của tư thế này là bảo vệ bên phổi lành, vì khi
máu tràn vào bên phổi lành có thể ngăn cản trao đổi khí bằng các cục máu
đông gây tắc đường thở hoặc lấp đầy phế nang.
Thiết lập đường thở an toàn.
Bệnh nhân ho máu ồ ạt có biểu hiện khó thở, hạn chế trao đổi khí, rối
loạn huyết động, hoặc ho máu tiến triển nhanh nên được đặt nội khí quản với
ống nội khí quản lòng rộng. Bên cạnh đó nên thực hiện sớm trên những bệnh
nhân có suy giảm nặng chức năng hô hấp, tuần hoàn. Mục đích chọn ống nội
khí quản lòng rộng là để tạo điều kiện thuận lợi cho nội soi phế quản chẩn
đoán và can thiệp.
Khi nguồn máu chảy từ một bên phổi, có thể bảo vệ bên phổi không
chảy máu bằng cách sử dụng một trong các kỹ thuật sau đây để đặt nội khí
quản và thở máy:


16

-

Thông khí phổi một bên được thực hiện bằng cách đặt có chọn lọc ống nội khí
quản đơn nòng vào phế quản chính của bên phổi không chảy máu. Mục đích
chính là không để máu tràn sang bên phổi lành bằng cách bơm cuff của ống
nội khí quản bên phổi lành. Do đó, một bệnh nhân bị chảy máu phổi phải phải
đặt nội khí quản vào phế quản chính bên trái và ngược lại. Một vấn đề tiềm ẩn
khi đặt nội khí quản vào phế quản chính phải là xẹp thùy trên phổi phải, còn đặt
nội khí quản vào phế quản chính trái thì lại gặp khó khăn hơn đặt bên phải.
Thông khí phổi một bên thường được đặt trong quá trình thực hiện nội soi phế
quản kiểm tra, vì yêu cầu cần thiết là phải xác định chính xác bên phổi chảy
máu. Thông khí phổi một bên có thể được phổi hợp cùng bóng chèn.

Hình 3. Đặt nội khí quản đơn nòng với thông khí một bên phổi.
Hình trên mô tả đặt nội khí quản đơn nòng vào nhánh phế quản chính
trái trong trường hợp phổi trái không bị tổn thương, khi bơm cuff sẽ tránh
máu từ phổi phải tràn sang.


17

-

Ống nội khí quản hai nòng với nòng và đường đi riêng biệt có độ dài khác
nhau đến lòng khí và các phế quản và hai cuff. Thông thường, ống hai nòng
bên trái được ưa thích hơn bên phải vì kĩ thuật đặt ống bên trái dễ thực hiện
hơn và có khả năng tránh tắc nghẽn thùy trên phổi phải khi bóng chèn phế
quản được bơm chèn khi đặt bên phải. Với ống bên trái, ống phế quản dài hơn
kết thúc trong lòng phế quản chính trái trong khí ống khí quản ngắn hơn sẽ
kết thúc ở phần xa khí quản. Sau khi ống được đặt vào, bóng chèn phế quản
được bơm căng trong phế quản chính trái để ngăn máu và chất tiết đi từ bên
này sang bên kia. Một bóng chèn khác được bơm trong lòng khí quản ngay

phía đầu của nòng ống khí quản ngắn hơn. Lý tưởng nhất, vị trí chính xác
được xác định bằng nội soi phế quản thông qua ống nội khí quản.

Hình 4. Đặt nội khí quản bằng ống nội khí quản hai nòng với thông khí
hai bên phổi.
-

Thông khí cơ học sử dụng ống nội khí quản hai nòng cho phép thông khí cả
hai phổi, đồng thời ngăn chặn máu từ phổi bên này tràn sang bên phổi kia.
Tuy nhiên, loại ống nội khí quản này khó cố định, đặc biệt khi chảy máu


18

nhanh. Thậm chí ngay cả khi ống đã được cố định thành công, việc duy trì vị
trí thích hợp cũng rất khó. Điều này yêu cầu bệnh nhân phải bất động hoàn
toàn vì ống dễ dàng dịch chuyển nếu bệnh nhân di chuyển, tiềm ẩn nguy cơ
tràn máu hoăc tắc nghẽn phế quản. Bên cạnh đó, mỗi lòng ống lại khá nhỏ nên
dễ bị tắc bởi các cục máu đông. Thông thường, loại ống nội khí quản này
thường không đủ lớn để ống soi phế quản với kênh hút hiệu quả đi qua và
thường phải thay ống nội khí quản với ống thông đủ lớn cho các thủ thuật nội
soi phế quản chuẩn đoán. Do những hạn chế này, ống nội khí quản hai nòng
thường chỉ được khuyến cáo cho những bệnh nhân suy kiệt hoặc ngạt do chảy
máu mà không có cách tiếp cận nào khác. Nhân viên y tế cần phải có kinh
nghiệm trong việc đặt và duy trì ống nội khí quản đôi để sử dụng an toàn.
Đảm bảo thông khí phế nang.
Bệnh nhân ho máu ồ ạt có thể thiếu oxi máu, tăng thông khí, hoặc cả hai.
Không có chiến lược thông khí duy nhất cho bênh nhân ho máu ồ ạt. Trong
thực hành lâm sàng, chúng tôi thường cung cấp thông khí kiểm soát thể tích.
Tuy nhiên các chế độ thay thế khác cũng có thể sử dụng, cách tiếp cận để thiết

lập máy thở ban đầu căn cứ trên tình trạng và bệnh cảnh lâm sàng riêng. Ở
đây không đi quá sâu vào vấn đề này.
Đảm bảo đầy đủ chức năng tuần hoàn.
Bệnh nhân ho máu ồ ạt điển hình sẽ có mạch nhanh và có thể hạ huyết
áp. Những bệnh nhân này cần được đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn. Dịch tinh
thể đẳng trương thường được sử dụng đầu tiên vì tính sẵn có. Tuy nhiên, máu
và chế phẩm của máu là dịch tiếp theo được sử dụng trên những bệnh nhân rối
loạn đông máu, thiếu máu và hoặc chảy máu ồ ạt. bệnh nhân ho máu ồ ạt có
thể có rối loạn nhịp tim, đây có thể là biến chứng của suy hô hấp và giảm thể


19

tích tuần hoàn. Rối loạn nhịp tim được điều chỉnh tốt nhất bằng các biện pháp
thông khí đã mô tả trước khi điều trị đặc hiệu nếu tình trạng này vẫn tồn tại
dai dẳng.
Kiểm soát chảy máu và điều chỉnh rối loạn đông máu.
Có nhiều phương pháp để kiểm soát chảy máu phổi. Cách tiếp cận dưới
đây chia làm phẫu thuật và không phẫu thuật.
Không phẫu thuật: không phẫu thuật bao gồm sử dụng các chế phẩm
của máu, nội soi phế quản, và chụp mạch.
-

Chế phẩm của máu: tất cả bệnh nhân ho máu ồ ạt nên được coi như có rối
loạn đông máu. Những bệnh nhân đang điều trị với thuốc chống đông(như
warfarin, heparin, fondaparinux, dabigatran) hoặc có giảm thời gian
prothrombin, thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần nên được truyền
plasma tươi đông lạnh. những bệnh nhân giảm tiểu cầu nên được truyền khối
tiểu cầu. bệnh nhân tăng ure máu hoặc đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu
có thể cũng có lợi ích từ việc truyền tiểu cầu. cuối cùng, việc bổ sung yếu tố

VIIa có thể được cân nhắc,

-

Nội soi phế quản: Nếu chảy máu không cầm được bằng các biện pháp trên,
nội soi phế quản thường là bước tiếp theo để đánh giá và kiểm soát chảy máu.
Đối với những bệnh nhân mắc CF và ho ra máu nhiều không ổn định về mặt
lâm sàng, có sự thống nhất khuyến cáo tiến hành trực tiếp nút động mạch phế
quản(BAE), thay vì thực hiện nội soi phế quản để đánh giá trước khi BAE.
Điều này không loại trừ việc thực hiện nội soi phế quản cho mục đích điều trị
ở bệnh nhân CF, nếu các bác sĩ lâm sàng đánh giá rằng điều này có giá trị trên
từng bệnh nhân cụ thể. Tương tự, tiến hành trực tiếp BAE là phù hợp với một


20

số bệnh nhân không mắc CF, nếu nguồn chảy máu được biết hoặc khu trú
bằng x-quang.
-

Không có sự đồng thuận rõ ràng về việc liệu nội soi phế quản cứng hay mềm
(còn gọi là nội soi phế quản sợi) là thích hợp hơn. Thông tin thu được từ các
kỹ thuật này là bổ sung và các quy trình có thể được thực hiện tuần tự với
cùng một phương thức gây mê.

-

Nội soi phế quản cứng được một số bác sĩ lâm sàng ưa thích trong các trường
hợp chảy máu liên tục vì nó cho phép kiểm soát đường thở và hút nhanh hơn
khối lượng lớn cục máu đông và mảnh vụn. Luồng lớn hơn cũng cho phép các

biện pháp can thiệp để cung cấp tamponade. Tuy nhiên, kỹ thuật này phải
được thực hiện bằng cách gây mê toàn thân, và nói chung nó được thực hiện
bởi bác sĩ phẫu thuật trong phòng phẫu thuật, vì vậy bệnh nhân có thể cần
phải di chuyển. Phạm vi hình ảnh của nội soi phế quản cứng giới hạn trong
các phế quản chính.

-

Nội soi phế quản mềm cũng có thể được sử dụng để kiểm soát chảy máu. Nó
ít hữu ích hơn so với nội soi phế quản cứng để kiểm soát chảy máu ồ ạt nhưng
có lợi thế là nó có thể được thực hiện tại giường, và cung cấp hình ảnh đường
thở xa vì đường kính nhỏ hơn.

-

Nếu vị trí chảy máu được xác định trong khi soi phế quản, dung dịch nước
muối lạnh, epinephrine tại chỗ hoặc cả hai có thể được sử dụng để cầm máu.
Nếu biện pháp này không thành công, một hỗn hợp fibrinogen và thrombin đã
được sử dụng. Các thủ thuật khác đã được mô tả ở trên bao gồm nội soi phế
quản đặt ống nội khí quản một nòng hoặc hai nòng có bóng chèn.

-

Có nhiều biện pháp có thể kiểm soát chảy máu khi soi phế quản tìm được vị
trí chảy máu, nhưng không có biện pháp nào chiếm ưu thế tuyệt đối. Các biện


21

pháp bao gồm: chèn bóng, dung dịch muối lạnh, liệu pháp laser tại chỗ và đốt

điện.
o

Bóng chèn: đặt catheter có bóng chèn Fogarty 4 Fr 100cm hoặc thiết bị thay
thế vào phế quản chính hoặc phế quản phụ nhánh dẫn đến vị trí chảy máu.
Bóng được bơm phồng và giữ tại đó trong 24 đến 48 giờ, sao đó làm xẹp. khi
bóng được làm xẹp, bệnh nhân sẽ được tiếp tục theo dõi chảy máu tái phát
trong vài giờ. Nếu không có bằng chứng của chảy máu tái phát catheter sẽ
được rút ra. Thủ thuật này có nguy cơ làm tổn thương cơ học niêm mạc và
viêm phổi tắc nghẽn do bóng chèn, song những biến chứng này chưa được
báo cáo.

o

Rửa nước muối lạnh: để thực hiện rửa nước muối lạnh, khoảng gần 1lít nước
muối sinh lý được làm lạnh trong khi các bước cấp cứu bên trên được thực
hiện. khi nước muối sinh lí đã được làm lạnh, tiến hành nội soi phế quản và
xác định vị trí chảy máu. Vị trí chảy máu sẽ được rửa bằng 50ml nước muối
lạnh. trong những trường hợp nặng, thể tích nước muối lạnh trung bình sử
dụng là 500ml trên mỗi bệnh nhân. Cơ chế của việc rửa nước muối lạnh là
làm co mạch tại chỗ, giảm dòng máu chảy, và thúc đẩy quá trình cầm máu.
Chưa có dữ liệu cho thấy lợi ích của phương pháp này nên biện pháp này
hiếm được sử dụng.

o

Thuốc tại chỗ: thuốc co mạch tại chỗ(thường sử dụng epinephrine 1: 20000
hoặc vasopressin) hoặc chất làm đông máu tại chỗ(ví dụ thrombin hoặc hỗn
hợp fibrinogen- thrombin) có thể được bơm vào khi nội soi phế quản và tác
động trực tiếp nên nguồn chảy máu để làm chậm hoặc cầm máu. Những thuốc

và chế phẩm này chưa được so sánh hiệu quả trên lâm sàng; tuy nhiên kinh


22

nghiệm của chúng tôi cho thấy rằng epinephrine tại chỗ tương tự hoặc hơn
các biện pháp còn lại.
o

Chiếu laser, đốt điện, gây đông bằng argon, hoặc làm lạnh bằng nito lỏng có
thể cầm máu nếu nội soi phế quản xác định một tổn thương niêm mạc chảy
máu. Những thủ thuật này có thể tiến hành qua nội soi cả ống mềm và ống
cứng; tuy nhiên nội soi ống cứng được yêu thích hơn bởi vì nó có khả năng
hút tốt hơn và cho hình ảnh rõ nét về tổn thương chảy máu hơn khi cần.

-

Chụp mạch: Nút mạch qua chụp mạch có thể xác định vị trí tiềm tàng nguy cơ
chảy máu và điều trị chảy máu bằng nút mạch. Thủ thuật này được chỉ định
khi có xuất huyết nhanh kéo dài mặc dù đã điều chỉnh rối loạn đông máu và
sau khi nội soi phế quản. Thủ thuật này có thể thực hiện trên những bệnh nhân
được đặt nội khí quản, bệnh rất nặng, do đó nó hữu ích trên nhóm bệnh nhân
này. Cấu trúc mạch máu bất thường được xác định. Đôi khi thuốc nhuộm có
thể xuất hiện trong đường thở nhưng quan sát thấy chảy máu thực sự từ một
mạch máu cụ thể trong đường thở thì rất hiếm.

-

Thuyên tắc động mạch- BAE bằng chụp động mạch phế quản nên được xem
xét trong trường hợp chảy máu kéo dài và được sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân

CF ho ra máu. Tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch để xác định tuần hoàn
động mạch nghi ngờ có bất thường(phế quản, phổi, hệ thống), xác định vị trí
chảy máu tiềm ẩn, sau đó gây tắc chính mạch máu chảy máu hoặc mạch máu
phía trước cấp máu cho đoạn mạch chảy máu bằng cách đặt một ống thông,
sau đó bọt gelatin, rượu polyvinyl, viên bucrylate hoặc microspheres gelatin
tris-acryl được tiêm vào.Nên kiểm tra các động mạch phế quản đầu tiên vì
chúng là vị trí gây chảy máu phổ biến nhất trên những bệnh nhân ho máu
khổng lồ.


23

o

Các động mạch phổi thường chỉ được nghiên cứu nếu chụp động mạch phế
quản không xác định được nguồn chảy máu hoặc nếu có sự nghi ngờ cao đối
với dị tật thông động tĩnh mạch (AVMs) hoặc tắc mạch phổi. Nhìn chung, các
động mạch phổi là nguồn chảy máu trong ít hơn 10 phần trăm bệnh nhân bị
ho ra máu số lượng lớn. Các bất thường hay gặp gây chảy máu động mạch
phổi là AVM phổi, phình động mạch Rasmussen, rách động mạch phổi do can
thiệp y khoa (ví dụ, thủng từ ống thông Swan-Ganz), hoặc hiếm khi tắc mạch
phổi / nhồi máu phổi. Chỉ định duy nhất để thực hiện động chụp mạch phổi
trước khi chụp động mạch phế quản là sự nghi ngờ về một trong bất thường
này.

o

Can thiệp mạch cầm máu thành công trong hơn 85% các trường hợp chảy
máu phổi, đặc biệt trên những bệnh nhân đã xác định chính xác được vị trí
chảy máu trước khi thuyên tắc. Thất bại sớm xảy ra trên 5 đến 10% của kĩ

thuật đông máu tạm thời. Các trường hợp này bao gồm không thể đưa ống
thông thăm dò vào động mạch phế quản, thất bại trong việc xác định và
thuyên tắc tất cả các mạch nuôi từ động mạch hệ thống. Chảy máu tái phát
sau 6 đến 12 tháng xảy ra trên số ít bệnh nhân trải qua can thiệp mạch(ít nhất
10 đến 20%); tình trạng này có thể do tắc mạch không hoàn toàn, tái thông
mạch hoặc tái tạo mạch.

o

Biến chứng của thuyên tắc mạc bao gồm hoại tử thành phế quản và viêm tủy
ngang hoặc hoại tử ruột nếu động mạch cột sống hoặc động mạch mạc treo
tràng trên vô tình bị thuyên tắc. Ngoài ra, sốt, khó nuốt, đau lưng và ngực có
thể xảy ra sau khi làm thủ thuật. Những biến chứng này thì hiếm gặp nếu phẫu
thuật viên có kinh nghiệm thực hiện.

o

Chống chỉ định chính đối với thuyên tắc là sự hiện diện của các động mạch
cột sống phát sinh trực tiếp từ các mạch phế quản để tránh các biến chứng
trên.


24

-

Các biện pháp khác - Tranexamic acid (TXA), một loại thuốc chống tiêu sợi
huyết được sử dụng chủ yếu để kiểm soát chảy máu trong bệnh Hemophiliacs,
đã được sử dụng thành công ở trẻ em bị CF ho máu không đáp ứng với thuyên
tắc. Tuy nhiên, vai trò của biện pháp này vẫn chưa được thiết lập trong quản

lý thường quy của bệnh ho máu ở trẻ em. Một tổng quan hệ thống đã kết luận
rằng việc sử dụng TXA có liên quan đến việc giảm đáng kể thời gian chảy
máu nhưng không ảnh hưởng đến sự thuyên giảm của bệnh ho máu khi được
đánh giá vào bảy ngày sau khi bắt đầu điều trị. Việc sử dụng thuốc chẹn beta
adrenergic (atenolol) đã được đánh giá trong một nghiên cứu quan sát nhỏ ở
bệnh nhân CF mắc bệnh tan máu bẩm sinh và dường như có một số lợi ích.

-

Hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (ECLS) cũng đã được mô tả trong quản lý bệnh
ho máu đe dọa tính mạng. Ở những bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi và
ho máu tiên tiến, đánh giá khẩn cấp và đưa vào danh sách ghép phổi. Những
điều này và các kỹ thuật khác để kiểm soát bệnh ho máu được sử dụng ở
người lớn được thảo luận riêng.
Phẫu thuật: Phẫu thuật cắt bỏ vị trí chảy máu (cắt thùy hoặc cắt phổi) là
biện pháp cuối cùng để kiểm soát bệnh ho máu khu trú đang diễn ra. Nó chỉ
được chỉ định ở những bệnh nhân bị chảy máu ồ ạt hoặc xuất huyết khó cầm,
sau khi tất cả các biện pháp khác để kiểm soát chảy máu đã thất bại. Các ứng
cử viên cho phẫu thuật cắt bỏ lý tưởng nên có một dự trữ hô hấp đủ (dự đoán
FEV1> 40 phần trăm) để tránh khuyết tật phổi nặng nề sau phẫu thuật. Thật
không may, bệnh nhân mắc CF mắc bệnh tiến triển đáng kể và dự trữ phổi hạn
chế có thể dung nạp thủ tục này kém.
Bệnh nhân chảy máu một bên không thể kiểm soát được nên được đánh
giá bởi bác sĩ phẫu thuật lồng ngực sớm. Mục đích là can thiệp phẫu thuật


25

nhanh chóng sau khi các biện pháp trên đã thực hiện mà không thể kiểm soát
chảy máu. Bệnh nhân ho máu ồ ạt thường quá yếu để thực hiện các thăm dò

sinh lý thường quy trước phẫu thuật(như đo chức năng hô hấp); do đó khai
thác tiền sử có thể ước lượng khả năng phẫu thuật cắt bỏ phổi của bệnh nhân.
Chống chỉ định tương đối với phẫu thuật bao gồm bệnh phổi nghiêm trọng
tiềm ẩn, lao phổi đang hoạt động, bệnh phổi lan tỏa (ví dụ xơ nang, nhiều
thông động tĩnh mạch, giãn phế quản đa ổ), và chảy máu phế nang lan tỏa.
-

Tỷ lệ mắc và tử vong của phẫu thuật cấp cứu đối với ho máu ồ ạt kéo dài cao
hơn so với phẫu thuật có chuẩn bị trên bệnh nhân không ho máu. Trong hầu hết
các can thiệp cấp cứu ho máu ồ ạt, tỉ lệ phải phẫu thuật là khoảng 20% và tỉ lệ tử
vong trong phẫu thuật là 25 đến 50%. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp này đã
được báo cáo cách đây vài thập kỉ. Các dữ liệu từ Trung Quốc và các quốc gia
khác cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đã thấp hơn.

-

Biến chứng thường gặp của phẫu thuật bao gồm viêm mủ màng phổi, dò phế
quản- màng phổi, xuất huyết phổi sau phẫu thuật, nhồi máu phổi, suy hô hấp,
nhiễm trùng vết mổ và tràn máu màng phổi. Viêm mủ màng phổi và rò phế
quản-màng phổi là biến chứng đặc biệt hay gặp sau phẫu thuật cấp cứu.
Kết quả can thiệp.
Môt số nghiên cứu hồi cứu đã so sánh can thiệp không phẫu thuật với
phẫu thuật ở những bệnh nhân ho máu ồ ạt. Các nghiên cứu trước đây cho
thấy phẫu thuật có tỷ lệ tử vong thấp hơn, nhưng những nghiên cứu đó có thể
bị sai lệch vì bệnh nhân có nguy cơ cao nhất không đủ điều kiện để phẫu thuật
và được điều trị bằng các can thiệp không phẫu thuật. Các nghiên cứu chất
lượng hơn từ năm 1980 trở đi cho thấy tỷ lệ tử vong liên quan đến các liệu
pháp không phẫu thuật và phẫu thuật là tương tự nhau ở những bệnh nhân đủ