ĐẶC điểm nội SOI và kết QUẢ điều TRỊ cắt TÁCH dưới NIÊM mạc ở BỆNH NHÂN UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG GIAI đoạn sớm tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

DỤC
VÀ
HìnhBỘ
7: GIÁO
Đánh giá
mức
độĐÀO
xâm TẠO
lấn qua siêu âm nội soi

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ PHÚ TÀI

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT TÁCH
DƯỚI NIÊM MẠC Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC
TRÀNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ PHÚ TÀI

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT TÁCH
DƯỚI NIÊM MẠC Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC
TRÀNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN CÔNG LONG

Hà Nội – Năm 2019


3

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
UTĐTT:

Ung thư đại trực tràng

APC:

Adenomatous polyposis coli – Đột biến dòng tinh trong gen
polyp tuyến.

UTĐT:

Ung thư đại tràng

FNA:

Xét nghiệm tế bào bằng chọc hút kim nho

UT:

Ung thư

PTNS:

Phẫu thuật nội soi

UTBM:

Ung thư biểu mô

UICC:

The Union for International Cancer Control – Hiệp hội chống
ung thư quốc tế.

AJCC:

American joint committee on cancer – Ủy ban liên kết về ung
thư Hoa Ky

ESD:

Endoscopic Submucosal Dissection : Cắt tách dưới niêm mạc
qua nội soi


4

EMR:
EUS:

Endoscopic mucosal resection: Cắt hớt niêm mạc qua nội soi
endoscopic ultrasould siêu âm nội soi

GLOBOCAN: Toàn cầu
NBI:

Ánh sáng có dải tần hẹp (Narrow Band Imaging)

DANH MỤC CÁC BẢNG


5

DANH MỤC HÌNH VE

ĐẶT VẤN ĐỀ
Với vị trí là nơi tiếp nhận và thải trừ thức ăn, đồ uống có tính chất tiếp
xúc với các tác nhân trực tiếp, ung thư ống tiêu hóa là ung thư rất phổ biến
với tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ tử vong cao, là một gánh nặng cho xã hội. Theo tổ

chức GlOBOCAN năm 2012: Trên thế giới ung thư đại trực tràng là loại ung
thư phổ biến đứng hàng thứ 3, tại Việt Nam hiện nay tính chung cả hai giới
ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phổi, ung thư gan, ung thư
dạ dày và ung thư vú. Ước tính năm 2018 Việt Nam có hơn 14 nghìn người
mắc mới ung thư đại trực tràng và hơn 7 nghìn trường hợp tử vong vì bệnh
này. Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến nhưng việc phát hiện sớm
còn khó khăn, có 32,4% trường hợp ung thư đại trực tràng được phát hiện đã
có di căn xa vì vậy kết quả điểu trị ở giai đoạn này rất hạn chế. Theo số liệu
nghiên cứu đã được công bố, tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân giai đoạn I,
II, III, IV của bệnh ung thư trực tràng lần lượt là 94%, 84%, 44% và 8%. Nó
cho thấy rằng nếu phát hiện sớm, điều trị sớm là chìa khóa để cải thiện hiệu
quả bệnh ung thư. Việc ấy giúp cho khả năng điều trị bệnh đạt hiệu quả cao
hơn, ít tốn kém chi phí và mang lại tiên lượng tốt hơn.
Hiện nay với sự phát triển của các kĩ thuật: Nội soi phóng đại, nội soi dải tần
hẹp NBI, nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi... tạo điều kiện cho chẩn đoán


6

và điều trị ung thư sớm. Ung thư đại tràng sớm được định nghĩa là tổn thương
loạn sản mức độ cao ở lớp biểu mô và ung thư còn khu trú ở lớp niêm mạc
hoặc một phần lớp dưới niêm mạc
Nhiều hệ thống phân loại tổn thương dựa trên những tiến bộ về kĩ thuật nội
soi ra đời như: JNET, KUDO, NICE... giúp tăng cường khả năng chẩn đoán
ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm
Phẫu thuật cắt hớt niêm mạc qua nội soi ống mềm ( EMR ) là một phương
pháp điều trị chuẩn được lựa chọn với để điều trị ung thư đại trực tràng sớm
đã được chẩn đoán rõ ràng mà vẫn bảo tồn được đại trực tràng. EMR là kỹ
thuật cắt qua nội soi các tổn thương tân sản dạng phẳng hoặc không có cuống
khu trú ở lớp bề mặt của đại trực tràng. EMR có thể áp dụng điều trị triệt để

cho ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm tuy nhiên chỉ áp dụng cho các tổn
thương nho hơn 2 cm hoặc nếu tổn thương lớn thì phải cắt thành nhiều mảnh
và tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 2,3 – 29 %. Sau đó trong nhưng năm 1990, kĩ
thuật cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi ( ESD ) được phát triển là một lựa
chọn phù hợp cho phép phẫu thuật cả khối với tổn thương lớn hơn 20 mm,
trong khi chẩn đoán chính xác mô bệnh học và giảm được tỉ lệ tái phát áp
dụng cho ung thư dạ dày sớm. Đến năm 2000 ESD đã được thử nghiệm cho
các tổn thương trên đại trực tràng. ESD cũng đạt tỷ lệ cao cắt tổn thương toàn
khối en block ở đại trực tràng. Tuy nhiên, kỹ thuật này áp dụng ở đại trực
tràng có nhiều biến chứng hơn do thành đại tràng mong. Mặc dù hầu hết các
biến chứng thủng của do ESD đều có thể điều trị bảo tổn, không cần phẫu
thuật nhưng biến chứng này làm cho bệnh nhân phải kéo dài thời gian nằm
viện cũng như phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch.. Thêm đó, ESD đòi hoi
kinh nghiệm của bác sĩ nội soi và thời gian thực hiện thủ thuật kéo dài .


7

Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ ung thư và tỷ lệ phát hiện ung
thư đại tràng cao nhất, việc chẩn đoán sớm tổn thương ung thư đại trực tràng
đã có nhiều tiến bộ, ngày càng nhiều bệnh nhân phát hiện được tổn thương ở
giai đoạn sớm. Điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm bằng phương
pháp ESD đã đem lại những hiệu quả to lớn cho người bệnh như nâng cao
chất lượng cuộc sống do bảo tổn được đại trực tràng, giảm gánh nặng về kinh
tế do chi phí thấp, tiến tới giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng giai đoạn
muộn từ đó là giảm gánh nặng cho xã hội. Theo xu hướng chung của thế giới,
Bệnh viện Bạch Mai triển khai kĩ thuật ESD cho bệnh nhân ung thư đại trực
tràng giai đoạn sớm hoặc những tổn thương loạn sản nhằm đưa tới hướng can
thiệp tối thiểu và hiệu quả cao cho người bệnh.
Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với mục tiêu:

1.

Mô tả đặc điểm nội soi ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai

2.

đoạn sớm tại bệnh viện Bạch Mai
Mô tả kết quả điều trị cắt tách dưới niêm mạc của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I.

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
I.1.

Dịch tễ học
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những loại ung thư

mắc hàng đầu ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, phần lớn xảy ra ở
các nước phát triển, trong đó tỉ lệ mắc cao nhất ở Australia, New
Zealand, các nước Châu Âu và Bắc Mỹ. Tỉ lệ thấp nhất ở Tây Phi, các
nước ở Châu mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á có tỉ lệ mắc trung bình.
UTĐTT nam mắc cao hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ 1,4/1. Ở Việt nam, theo số
liệu công bố của tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu, mỗi năm Việt Nam
có 8.768 bệnh nhân mắc mới, 5.976 bệnh nhân chết do bệnh ung thư đại

trực tràng [1].


9

`
Hình 1: Bản đồ phân bố tỉ xuất ung
thư đại-trực tràng trên toàn thế giới
“Nguồn: Thống kê của Globocan –
2012” [1]
Ở Việt Nam, theo ghi nhận
ung thư 6 vùng trong cả nước, UTĐTT mắc hàng thứ 3 ở nam và thứ 6 ở
nữ [1]
Có nhiều yếu tố khác nhau tác động đến quá trình chuyển dạng từ
niêm mạc bình thường trở thành ác tính. Trong đó, môi trường và di
truyền là các yếu tố đóng vai trò quan trọng.
I.2.

Các yếu tố nguy cơ
Polyp
Nguy cơ ác tính tương quan thuận với kích thước và mức độ dị sản

▪

của polyp. Những polyp nho (<1cm) rất hiếm khi tiến triển thành ác tính,
trong khi đó nguy cơ này tăng gấp 2,5-4 lần nếu polyp >1cm và 5-7 lần
nếu bệnh nhân có nhiều polyp. Thời gian tiến triển thành ác tính đối với
dị sản nặng là 3,5 năm và tăng sản không điển hình là 11,5 năm. Do đó,
tất cả các pôlíp mới phát hiện nên được lấy trọn và theo dõi liên tục
nhằm phát hiện những polyp còn sót hoặc mới hình thành.

▪

Chế độ ăn
Các chế độ ăn giàu chất béo, nhiều năng lượng, ít chất xơ dường

như làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Việc bổ sung calci và sử dụng thường
xuyên aspirin có thể làm giảm khả năng xuất hiện polyp và UTĐTT. Các
vitamin A, C, D và E không ngăn ngừa sự hình thành pôlíp.


10

▪

Những bệnh lý viêm loét đường ruột
Viêm loét đại tràng: Khoảng 1% bệnh nhân UTĐTT có tiền căn

viêm loét đại tràng mạn tính. Nguy cơ mắc bệnh tỉ lệ nghịch với thời
gian khởi phát và tỉ lệ thuận với mức độ lan rộng và thời gian mắc bệnh.
Nguy cơ tích lũy là 2% sau 10 năm, 8% sau 20 năm và 18% sau 30 năm.
Bệnh Crohn: Bệnh Crohn cũng là yếu tố nguy cơ mắc bệnh
UTĐTT, khả năng mắc bệnh tăng từ 1,5-2 lần.
▪

Yếu tố cơ địa
Tiền căn gia đình: Khoảng 15% các trường hợp UTĐTT có người

thân thuộc mối quan hệ thứ nhất bị bệnh UTĐTT, những người này có
nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 2 lần so với người bình thường.
Những thay đổi về gen: Những rối loạn về gen do di truyền hoặc

mắc phải có thể khởi phát quá trình chuyển dạng ác tính của niêm mạc
đại tràng. Phần lớn liên quan đến đột biến điểm trên họ gen K-ras.
▪

Hai hội chứng di truyền thường gặp
Trong UTĐTT hai hội chứng di truyền thường được đề cập nhiều

nhất là: hội chứng đa pôlíp có tính gia đình và hội chứng UTĐTT không
pôlíp di truyền.
o Hội chứng đa polyp có tính gia đình: đột biến xảy ra tại dòng gen thuộc

họ APC (adenomatous polyposis coli) trên nhiễm sắc thể 5q21. Bệnh
biểu hiện vào tuổi dậy thì hoặc thiếu niên với hàng trăm đến hàng ngàn
pôlíp đại - trực tràng. Triệu chứng thường gặp nhất gồm có đi cầu phân
đen hoặc ra máu (80%), tiêu chảy (70%). Khoảng 65% trường hợp đã
tiến triển thành ung thư khi có triệu chứng với độ tuổi trung bình là 39.


11
o Hội chứng UTĐTT không polyp di truyền: phần lớn trường hợp có đột

biến của một trong ba gen hMSH2, hMLH1 và hMSH6. Ngoài đại tràng
và nội mạc tử cung, có 4 vị trí ung thư khác cũng thường gặp là dạ dày,
buồng trứng, ruột non, thận và niệu quản. Nguy cơ mắc UTĐT từ 7090% và nội mạc tử cung từ 30-60%. Việc xác định các đối tượng có
nguy cơ mắc phải hội chứng này được dựa theo tiêu chuẩn Bethesda cải
biên năm 2004 [10].
▪
Những yếu tố khác
o Nghề nghiệp: tiếp xúc thường xuyên với Amiăng làm tăng tỉ xuất UTĐTT
lên 1,5-2 lần. Ngoài ra người ta cũng ghi nhận tỉ lệ mắc bệnh gia tăng ở

những công nhân trong ngành công nghiệp cao su, thuộc da và dệt [10].
II.

SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Trong những năm gần đây những nghiên cứu về gen và ung thư đã
có tiến bộ lớn mở ra một hướng chẩn đoán và điều trị mới đầy hứa
hẹn.Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2
nhóm gen: gen sinh ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư
(suppressor). Hai loại gen này bình thường trong tế bào đóng vai trò
quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào
và quá trình chết theo chương trình của tế bào (apoptosis), nhằm giúp
cho sự ổn định sinh học của cơ thể. Trong đó các gen sinh ung thư, kiểm
soát theo hướng tích cực, mã hoá những Protein truyền những tín hiệu
phân bào. Khi các gen này bị tổn thương như bị đột biến sẽ truyền tín
hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫn đến sinh
bệnh ung thư. Trái với các gen sinh ung thư, các gen kháng ung thư, mã
hoá cho những Protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu
ky phân bào bị dừng ở một pha, thường ở pha G1, các gen kháng ung thư


12

còn có chức năng làm biệt hoá tế bào, hoặc mã hoá tế bào chết theo
chương trình, khi các gen kháng ung thư bị bất hoại do đột biến sẽ làm
biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính [11].
▪

- Gen sinh ung thư (oncogenes):
Gen RAS: Gia đình gen ras gồm 3 loại K-ras, N-ras, H-ras. Ras là

một loại gen sinh ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, 13, nó mã hoá cho
một loại protein G, có chức năng điều hòa đường truyền tín hiệu phân
bào. Nhưng khi nó bị đột biến, nó mất khả năng kiểm soát sự phân bào,
dẫn đến tế bào phân chia liên tục vô độ dẫn đến ung thư. Nhiều nghiên
cứu cho thấy khoảng 50% các u tuyến kích thước hơn 1cm và những ung
thư biểu mô sớm có đột biến gen ras khi xét nghiệm. Với sự tiến bộ
nhanh chóng của sinh học phân tử, xét nghiệm tìm gen ras đột biến trở
thành một xét nghiệm sàng lọc mới cho ung thư đại trực tràng [11].
▪

- Gen ức chế sinh ung thư (suppressor)
+ Gen APC (Adenomatous poliposis coli)
Đây là gen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển sớm của ung

thư đại trực tràng. Người ta tìm thấy có đột biến 80% gen APC ở các
khối ung thư đại trực tràng. Gen apc là một gen kháng ung thư nằm trên
cánh tay dài của nhiễm sắc thể số 5 (5q21). Gen apc mã hoá một loại
protein có chức năng làm kết dính giữa các tế bào, đột biến gen apc, gặp
trong bệnh đa polip đại trực tràng tính chất gia đình, trong các u tuyến và
ung thư đại trực tràng không di truyền. Ngày nay, xét nghiệm di truyền
tìm gen APC đột biến được chỉ định cho các thành viên trong gia đình
của bệnh nhân đa polip đại trực tràng mang tính chất gia đình để chẩn
đoán sớm bệnh [10]


13

+ Gen P53
Gen P53 là gen kháng ung thư nằm ở cánh tay ngắn của nhiễm sắc
thể 17. Khi gen P53 hoạt động bình thường nó giữ sự phát triển tế bào

trong giới hạn bao gồm hãm chu ky tế bào, tạo điều kiện cho việc sửa
chữa DNA, chết theo chương trình, sự già của tế bào, sự biệt hóa tế
bào…do vậy người ta coi gen P53 như một bảo vệ cho bộ gen phát triển
bình thường. Các nghiên cứu cho thấy hầu hết ung thư đại trực tràng giai
đoạn di căn có đột biến gen P53, tỉ lệ đột biến gen P 53 chiếm 70-75%.
Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh.
+ Gen DCC (Deleted in colorectal cancer)
Gen DCC là một loại gen kháng ung thư nằm ở cánh tay dài của
nhiễm sắc thể 18, gặp phổ biến ở 73% ung thư đại trực tràng, 47% các u
tuyến lớn ung thư hóa. Một số nghiên cứu cho thấy ung thư đại trực
tràng có tổn thương đột biến gen DCC có liên quan bệnh ở giai đoạn
muộn, tiến triển, di căn xa tiên lượng xấu. Một nghiên cứu khác chỉ ra
gen DCC có vai trò tiên lượng, các ung thư đại tràng giai đoạn sớm giai
đoạn II, nếu có mất gen DCC thì sẽ có hiệu quả nếu bệnh nhân được điều
trị hóa chất bổ trợ [11].
+ Gene SMAD4 và SMAD2.
Đây là gen kháng ung thư nằm trên cánh tay dài của nhiễm sắc thể
18. SMAD4 được tìm thấy 10%-15% ung thư đại trực tràng, trong khi
SMAD2 tìm thấy <5% ung thư đại trực tràng. Người ta đã thấy vai trò
của 2 gen này trong ung thư đại trực tràng khi nó bị bất hoạt.
+ Gen sửa chữa ghép cặp ADN (Mismatch repair genes -MMR).


14

Gen sửa chữa ghép cặp (MMR) có trách nhiệm sửa chữa các cặp
nucleotide sai xảy ra trong quá trình sao chép ADN. Sự đột biến một
trong các gen sửa chữa ghép cặp (MMR) xảy ra ở phần lớn anh em họ
hàng những bệnh nhân ung thư đại trực tràng di truyền không phải đa
polyp (HNPCC), tuy nhiên nó cũng xảy ra ở 15% các trường hợp ung

thư đại trực tràng không di truyền. Các tế bào có các gen sửa chữa ghép
cặp bị đột biến trong bộ gen, sẽ liên tục được sao chép hàng chục đến
hàng trăm lần, nó sẽ tạo ra một bộ gen mới được gọi là microsatellite
instability (MSI). Quá trình sinh bệnh ung thư đại trực tràng trải qua
nhiều giai đoạn liên quan đến tổn thương nhiều gen [11].
III.

GIẢI PHẪU
Đại trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, hình chữ U
ngược. Dài khoảng 1.5 - 2 m, phía trên nối với hồi tràng qua lỗ hồi manh
tràng có van hồi manh tràng. Có nhiệm vụ tiếp nhận các thức ăn không
tiêu hóa được (chất xơ...), một số vi khuẩn ở ruột già có thể sản xuất các
vitamin cho cơ thể, hấp thụ nước và tạo nên phân để thải ra ngoài.
III.1. Phân đoạn đại trực tràng từ trên xuống dưới bao gồm 4
phần:
- Manh tràng và ruột thừa
- Đại tràng gồm: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và
đại tràng sigma
- Trực tràng
- Ống hậu môn và tận cùng là hậu môn.
III.2. Hình thể ngoài:
Ngoại trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn có hình dạng đặc
biệt còn phần còn lại của ruột già có đặc điểm về hình thể ngoài
tương đối thống nhất:
- Có 3 dải cơ dọc: đi từ gốc ruột thừa đến đại tràng sigma
- Có các túi phình kết tràng dọc theo thành đại tràng


15
- Các túi thừa mạc nối đại tràng.

III.3. Vị trí, hình dạng và liên quan của các phần của đại tràng:

Hình 2: Manh tràng và ruột thừa [12]
-

-

Manh tràng:
Là phần đại tràng nằm dưới van hồi manh tràng, nằm ở hố chậu phải,
dài 6 - 7cm và đường kính khoảng 7cm.
Ruột thừa
Hình con giun dài 3 - 13 cm, phát xuất từ bờ trong của manh tràng,
nơi gặp nhau của ba dãi cơ dọc. Ruột thừa hướng xuống dưới, lòng ruột

-

thừa thông với lòng manh tràng bằng một lỗ là lỗ ruột thừa.
Đại tràng


16

Là phần tiếp theo của đại tràng hình chữ U ngược ôm lấy hỗng
tràng và hồi tràng, người ta chia làm bốn đoạn.
• Đại tràng lên: nằm bên phải của ổ bụng, dính vào thành bụng sau bằng
mạc dính đại tràng lên. Từ dưới đi lên trên đến dưới gan thì gập góc tạo
nên góc gan hay góc đại tràng phải, nối tiếp với đại tràng ngang.
• Đại tràng ngang: chạy từ phải sang trái, hơi lên trên đến dưới lách tạo
nên góc lách hay góc đại tràng trái. Đại tràng ngang được treo vào thành
bụng sau bằng một mạc treo gọi mạc treo đại tràng ngang. Mạc treo đại

tràng ngang chia ổ phúc mạc thành hai tầng, tầng trên mạc treo đại tràng
ngang chứa gan lách dạ dày và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang chứa
hỗng, hồi tràng... Ở phía trước đại tràng ngang có mạc nối lớn đi từ bờ
cong vị lớn chạy xuống dưới che phủ hỗng - hồi tràng sau đó lộn lên trên
bám vào đại tràng ngang.
• Đại tràng xuống: nằm ở bên trái ổ bụng. Cũng giống bên phải, kết tràng
xuống dính chặt vào thành bụng sau bằng mạc dính kết tràng xuống. Ở
hố chậu trái thì kết tràng xuống được nối tiếp bằng kết tràng sigma.
• Đại tràng sigma: Có dạng hình chữ sigma, chiều dài rất thay đổi, treo
vào thành bụng sau bằng mạc treo kết tràng sigma.
- Trực tràng:
• Là phần đại tràng nằm ở hố chậu, trước xương cùng, sau bàng quang,
tiền liệt tuyến, túi tinh ở nam; tử cung và âm đạo ở nữ. Dài khoảng 1520cm, phần trên phình to gọi là bóng trực tràng, phần dưới hẹp là ống
hậu môn.
• Trực tràng có cấu tạo như các phần khác của đại tràng, tuy nhiên không
có túi thừa mạc nối và túi phình kết tràng.
• Phúc mạc chỉ che phủ 2/3 trên của trực tràng như vậy có một phần trực
tràng nằm ngoài phúc mạc.


17
•

Lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong. Lớp cơ vòng phát triển
mạnh ở hậu môn tạo thành cơ thắt trong, là một loại cơ không tự ý và
luôn luôn ở tình trạng co thắt, ngoại trừ khi trung đại tiện. Ngoài ra ở hậu
môn còn có cơ thắt ngoài là một lớp cơ vân do cơ nâng hậu môn tạo

thành.
• Tấm dưới niêm mạc chứa mạch máu và thần kinh thường tạo thành đám

rối, trong đó các đám rối tĩnh mạch thường bị giãn gây bệnh trĩ [12].
III.4. Mạch máu đại tràng:
- Mạch máu đại tràng phải: gồm những nhánh bên của động mạch
mạc treo tràng trên là động mạch đại tràng giữa, động mạch đại
-

tràng phải và động mạch hồi đại tràng.
Mạch máu đại tràng trái: phát sinh từ động mạch mạc treo tràng
dưới. là nhánh của động mạch chủ bụng, chạy trong hai lá của mạc
dính đại tràng trái và mạc treo đại tràng sigma, tận cùng bằng động
mạch trực tràng trên. Trên đường đi, động mạch mạc treo tràng dưới
cho các nhánh bên là động mạch đại tràng trái nối với động mạch

IV.

đại tràng giữa và các động mạch đại tràng sigma.
Ngoài ra, trực tràng và ống hậu môn còn nhận máu từ động mạch

trực tràng giữa và dưới, xuất phát từ động mạch chậu trong [12].
CHẨN ĐOÁN
IV.1. Triệu chứng lâm sàng
4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bo qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen
đại tiện, thay đổi giờ đại tiện, số lần đại tiện trừ vài lần đến vài chục lần
trong ngày. Bệnh nhân có thể bị táo bón, bị đại tiện phân long hoặc táo
bón và đại tiện phân long.


18

Đi ngoài nhầy máu là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư đại
trực trảng. Bệnh nhân có thể đi ngoài máu đo tươi hoặc lờ lờ máu cá,
từng đợt hoặc kéo dài.
Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân
… là những triệu chứng hay gặp. Hội chứng ỉa long hay gặp trong ung
thư đại tràng phải trong khi hội chứng táo bón tắc ruột hay gặp ở đại
tràng trái. Thay đổi khuôn phân: phân bị dẹt, vẹt góc… thường gặp
trong khối u trực tràng [13].
4.1.2. Triệu chứng toàn thân
Thiếu máu: bệnh nhân mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài, da
xanh niêm mạc nhợt.
Gầy sút: có thể gầy sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng.
Suy nhược: bệnh tiến triển lâu làm suy mòn [13].
4.1.3. Triệu chứng thực thể
Thăm trực tràng: là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ
để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng
đồng. Thăm trực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí,
kích thước u so với chu vi, mức độ di động hay cố định của u.
Thăm khám bụng có thể sở thấy khối u đại tràng phải và đại tràng
sigma. Ngoài ra, có thể phát hiện được các biến chứng của ung thư đại
trực tràng : các dấu hiệu tắc ruột. viêm phúc mạc [13].
4.2.
Cận lâm sàng
4.2.1. Phương pháp nội soi đại trực tràng
Với sự phát triển không ngừng về kỹ thuật, các thế hệ máy nội soi ra
đời ngày càng được trang bị nhiều công nghệ giúp cho việc chẩn đoán và điều
trị cho người bệnh ngày càng tốt hơn. Một trong những tiến bộ đó chính là
công nghệ hình ảnh dải ánh sáng hẹp Narrow Band Imaging (NBI).

19

Kỹ thuật nội soi hình ảnh dải ánh sáng hẹp NBI được phát triển bởi
hãng OLYMPUS - Nhật Bản. Công nghệ NBI cho phép quan sát các mô với
độ chi tiết cao hơn bằng cách giả lập nhuộm màu các mô.Trước đây với công
nghệ nội soi bình thường (dùng dây cáp quang Fiber hoặc nội soi truyền hình
ánh sáng phổ dải rộng) để quan sát các biến đổi bất thường ở các tổ chức mô
một cách chi tiết trong các chuẩn đoán đòi hoi độ chính xác cao như chuẩn
đoán ung thư sớm người ta có thể nhuộm màu mô bằng các hóa chất, tuy
nhiên phương pháp này là khó thực hiện và dễ dẫn đến nguy cơ bị mờ kính do
việc sử dụng hóa chất và giảm tuổi thọ của ống nội soi.
Để khắc phục điều này ở thế hệ các máy nội soi sử dụng công nghệ ánh
sáng phổ dải hẹp chúng tôi sử dụng các ánh sáng với một dải màu nhất định
nhằm đạt được sự tương phản tốt nhất của hình ảnh mô và niêm mạc qua đó
có thể tái tạo được chi tiết nhất các biến đổi bất thường trong cấu trúc trên bề
mặt niêm mạc và mạng lưới mạch máu nằm trong niêm mạc. Hai dải màu
trong NBI đó là xanh nước biển (390-445mm) và xanh lá cây (530-550mm)
được hấp thụ mạnh bởi Hemoglobin. Với ưu thế này các máy nội soi sử dụng
công nghệ NBI có ưu thế tuyệt đối trong việc theo dõi và chuẩn đoán ung thư
sớm dựa trên những biến đổi nho nhất của niêm mạc và cấu trúc mô và mạch
máu trên bề mặt.
Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp giúp phát hiện sớm tại đại trực tràng:
viêm loét, dị sản, loạn sản, ung thư sớm, phát hiện các polyp và giúp phân
biệt polyp lành tính, ác tính; các tổn thương dạng loét nghi ngờ ung thư, giúp
cho việc chẩn đoán và điều trị được kịp thời, nâng cao chất lượng sống và tuổi
thọ của người bệnh.


20

Tuy nhiên, hệ thống máy nội soi có trang bị công nghệ NBI hiện nay có
giá thành khá cao. Do đó ở Việt Nam hiện nay mới chỉ có một vài cơ sở có thể
trang bị được hệ thống này. Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn vị
đầu tiên trong cả nước được đầu tư và triển khai thực hiện.
Cùng với sự ra đời của máy nội soi có phổ ánh sáng hẹp, kinh nghiệm
đánh giá tổn thương của bác sỹ nội soi ngày càng được nâng cao cho phép
nhận định và đánh giá tổn thương tốt hơn vì vậy nội soi dạ dày được coi là một
phương pháp thăm dò rất có giá trị trong chẩn đoán sớm ung thư đại trực tràng
+ Hình ảnh nội soi đại trực tràng bình thường:
▪Trực tràng: Trực tràng tính ống hậu môn đến đoạn tiếp giáp với đại tràng

Sigma. Mốc đánh dấu ranh giới giữa ống hậu môn và trực tràng là
đường lược có hình răng cưa. Theo quy ước, ran giới giữa trực tràng và
đại tràng sigma cách khoảng 16cm từ rìa hậu môn ( Quy đinh bằng ống
soi cứng ). Đoạn trực tràng chạy khá thẳng và thường có ba nếp van gấp
lớn nhô ra vào trong lòng từ hai bên, gọi là van Kohlraush. Đoạn trực
tràng gần hậu môn rộng hơn gọi là bóng trực tràng
▪

▪

Đại tràng sigma: Niêm mạc đại tràng sigma sáng bóng, mịn màng,
cách mạch máu rõ ràng, mặc dù ít nổi bật như trực tràng. Lòng đại
tràng tròn hoặc bầu dục, thường bao gồm một loạt các đường
cong, làm cho đường đi khó khăn hơn
▪
Đại tràng xuống: Lòng đại tràng xuống chủ yếu là hình tam giác
hoặc bầu dục, các ngách đi rõ, hình dạng tam giác ít điển hình như
ở đại tràng ngang. Đại tràng xuống vùng góc lách có thể thấy

bóng màu hơi xanh qua thành ruột do lá lách đè vào, đây là mốc
có thể xác định vị trí máy soi
Đại tràng ngang: Đặc trưng bởi lòng hình tam giác với các nếp van rõ
rệt. Niêm mạc mịn màng sáng bóng và có hình dạng rõ ràng nhất.


21

Đường đi qua gan có thể nhìn thấy bóng gan có màu hơi xanh đè vào
ruột. Diện bề mặt tiếp xúc giữa gan và góc đại tràng lớn hơn so với bề
mặt lách
▪Đại tràng lên: Đại tràng lên có lòng rộng nhất, chủ yếu hình tam giác tương tự
đại tràng ngang. Sau khi qua góc gan thường đã có thể thấy van Bauhin
như một nếp van hình cánh cung màu vàng có một vết lõm trung tâm.
Niêm mạc và mạng lưới mạch máu trong lòng đại tràng lên giống như
đại tràng sigma
▪Hồi manh tràng: Van hồi manh tràng có nhiều dạng khác nhau trên nội soi: có
thể hơi nhô ra màu vàng đặc biệt là khi mở hướng tới manh tràng hoặc
như một nhú nhô vào trong lòng luôn mở có thể thấy hồi tràng. Một số
trường hợp van nổi gồ như một polyp.
▪Hồi tràng: Trên nội soi có thể quan sát hồi tràng khoảng 10-15cm. Khẩu kính
nho hơn đại tràng, niêm mạc khác biệt so với đại tràng, không còn nếp
gấp, thường mềm mại hơn, có hạt, có thể có các nang bạch huyết tăng
sản lành tính ( mảng peyer) như những hạt giống polyp.


22

* UTDD giai đoạn sớm
Mô ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, chưa xâm lấn

qua lớp cơ. Hiếm gặp di căn trong giai đoạn này.
Hiện nay với nhiều hệ thống phân loại tổn thương dựa trên những tiến
bộ về kĩ thuật nội soi ra đời như: KUDO, JNET, NICE… giúp tăng cường
chẩn đoán ung thư sớm ĐTT dựa trên các tiêu chí khác nhau như: màu sắc,
mạch máu, bề mặt…
▪

Phân loại Pit Pattern trong ung thư đại tràng

Định giai đoạn trong ung thư đại tràng để có chọn lựa cách điều trị
đúng đắn, trước nay chúng ta dựa vào:
Hệ thống Duke.
Hệ thống Duke cải biên. Hệ thống TNM.
Nay có thêm hệ thống Pit Pattern (hình dạng các lỗ trên bề mặt
niêm mạc).
Nội soi phóng đại với hệ thống NBI giúp chúng ta phân biệt
polyp tăng sản và polyp tuyến (hình 9), tăng khả năng phát hiện
polyp phẳng và ung thư khi làm nội soi đại tràng (hình 10) giúp cắt
niêm mạc trọn vẹn và phát hiện vùng ung thư hóa trên bệnh viêm
mạn tính.
Nội soi có NBI chú trọng vào hình dạng các lỗ trên bề mặt niêm
mạc (Pit pattern) xếp theo quan điểm của KUDO chia loại từ I đến
V:
Loại I-II: tổn thương tăng sản không phải ung thư,
Loại III-V: tổn thương ung thư (hình 10, 11). Riêng típ III được chia
thêm III – S và III – L.


23

Loại
Đặc điểm
Pit
Pattern
I
Lỗ hình tròn.
II
Lỗ hình sao hay hình nhú
III S
Lỗ hình tròn nhỏ hoặc hình ống (nhỏ hơn I).
III – L Lỗ hình tròn lớn hay hình ống lớn (lớn hơn loại I)
IV
V

Lỗ phân nhánh.
Lỗ không thành dạng đặc biệt.
Bảng 1: Phân loại Pit Pattern theo Kudo

Các tác giả cũng đề nghị cách phân loại khác tùy ý thích của từng
chuyên gia


24

Hình 3: Hình ảnh phân loại Pittern trên nội soi

▪

Phân loại hình ảnh học theo Paris

Hình 4: Phân loại hình thái tổn thương trên nội soi theo Paris


25

▪

Phân loại theo JNET

Type 1

Type IIA

Type IIB

Type III

Mạch
máu

Không quan sát thấy,
nếu thấy giống niêm
mạc bình thường xung
quanh

Kích thước bình thường
Phân bố đều đặn ( Dạng
lưới hoặc xoắn ốc )

Kích thước đa dạng

Phân bố không đều

Vùng vô mạch
Các mạch máu dày
lên gián đoạn

Kiểu bề
mặt

Chấm, sáng/tối đều
đặn
Tương đồng với niêm
mạc bình thường

Đều đặn ( dạng ống/phân
nhánh/ nhú )

Không đều
Ẩn đi

Vùng vô định hình

Kiểu mô
bệnh học
có thể

Tổn thương tăng sản

Tổn thương loạn sản
trong niêm mạc độ thấp

Tổn thương loạn sản
trong niêm mạc độ
cao/ Ung thư xâm lấn
nông dưới niêm mạc

Ung thư xâm lấn sâu
dưới niêm mạc