ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ của CHỈ ĐỊNH CHỌC ối CHO các THAI PHỤ có THAI NGUY cơ CAO bất THƯỜNG NHIỄM sắc THỂ tại BỆNH VIỆN sản NHI NGHỆ AN

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN TH HO

ĐáNH GIá GIá TRị của CHỉ ĐịNH CHọC ốI cho CáC
THAI PHụ
Có thai NGUY CƠ CAO BấT THƯờNG NHIễM SắC
THể
TạI BệNH VIệN SảN NHI NGHệ AN

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2019


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN TH HO

ĐáNH GIá GIá TRị của CHỉ ĐịNH CHọC ốI cho CáC

THAI PHụ
Có thai NGUY CƠ CAO BấT THƯờNG NHIễM SắC
THể
TạI BệNH VIệN SảN NHI NGHệ AN
Chuyờn ngnh

: Y Sinh hc - Di truyn

Mó s

: 62726201

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Hong Th Ngc Lan


HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADN

: Acid deoxyribonucleotid

AFP

: Alphafetoprotein

DTBS

: Dị tật bẩm sinh

DR

: Detection rate (tỉ lệ phát hiện)

FPR

: False Positive Rate (tỉ lệ dương tính giả)

FISH

: Fluorenscence in situ hybridization (lai tại chỗ huỳnh quang)

HC

: hội chứng

hCG

: Human chorionic gonadotropin

KSSG

: Khoảng sáng sau gáy

NST

: Nhiễm sắc thể

PAPP-A

: Pregnancy associated plasma protein A

PPV

: Positive Predictive Value (giá trị tiên đoán dương tính)

SLHT

: Sàng lọc huyết thanh

STR

: Short tandem repeat sequences

u

: Unconjugated estriol

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3

1.1. Tình hình sàng lọc trước sinh trên thế giới và ở Việt Nam.....................3
1.2. Một số dị tật của thai phát hiện qua test sàng lọc huyết thanh mẹ..........4
1.2.1. Hội chứng Down...............................................................................5
1.2.2. Hội chứng Edwards...........................................................................5
1.2.3. Hội chứng Patau................................................................................6
1.2.4. Dị tật ống thần kinh...........................................................................6
1.3. Các phương pháp sàng lọc trước sinh.....................................................7
1.3.1. Sàng lọc bằng tuổi mẹ.......................................................................7
1.3.2. Sàng lọc bằng siêu âm thai................................................................8
1.3.3. Sàng lọc bằng định lượng một số sản phẩm của thai có trong huyết
thanh mẹ............................................................................................10
1.3.4. Phối hợp các phương pháp sàng lọc................................................13
1.4. Chẩn đoán trước sinh.............................................................................14
1.4.1. Kĩ thuật chọc hút dịch ối.................................................................14
1.4.2. Phân tích NST ở tế bào ối nuôi cấy.................................................15
1.4.3. Kĩ thuật lai tại chỗ FISH.................................................................16
1.4.4. Kĩ thuật QF-PCR.............................................................................16
1.4.5. Kĩ thuật Bobs ..................................................................................17
1.4.6. Kĩ thuật microarray.........................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................20


2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................20
2.2.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................20
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................20

2.2.5. Cách thức nghiên cứu......................................................................20
2.2.6. Tổng hợp phân tích và xử lí số liệu.................................................21
2.2.7. Đánh giá giá trị của các chỉ định.....................................................21
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................21
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................22
3.1. Giá trị của từng chỉ định chọc hút dịch ối.............................................22
3.1.1. Kết quả chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào tuổi mẹ.........................22
3.1.2. Giá trị của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào siêu âm thai.............23
3.1.3. Giá trị của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào SLHT mẹ.................25
3.1.4. Giá trị chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào siêu âm thai và SLHT mẹ
để phát hiện thai bất thường cấu trúc NST........................................26
3.2. Giá trị khi kết hợp các chỉ định.............................................................27
3.2.1. Kết hợp tuổi mẹ và siêu âm thai......................................................27
3.2.2. Kết hợp tuổi mẹ và SLHT mẹ.........................................................27
3.2.3. Kết hợp tuổi mẹ, siêu âm và SLHT mẹ...........................................28
3.3. Kết quả phân tích các kĩ thuật chẩn đoán trước sinh.............................29
3.3.1. Kết quả phân tích NST tế bào ối qua nuôi cấy lập Karyotype........29
3.3.2. Kết quả chẩn đoán bằng kĩ thuật QF-PCR......................................29
3.3.3. Kết quả chẩn đoán bằng kĩ thuật BoBs...........................................30
3.3.4. So sánh kĩ thuật QF-PCR, BoBs với kết quả di truyền tế bào........31
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Kết quả chọc hút dịch ối dựa vào tuổi mẹ đơn thuần...............22
Bảng 3.2: Kết quả của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào siêu âm thai:...23
Bảng 3.3: Tỉ lệ phát hiện của siêu âm thai với các loại bất thường NST..23
Bảng 3.4: Các dạng bất thường hình thái của thai trên siêu âm...............24
Bảng 3.5: Kết quả của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào SLHT..............25

Bảng 3.6: Kết quả của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào SLHT để phát
hiện thai mắc HC Down................................................................25
Bảng 3.7: Kết quả của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào SLHT để phát
hiện thai mắc HC Edwards..........................................................26
Bảng 3.8: Kết quả của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào siêu âm thai và
SLHT để phát hiện thai bất thường cấu trúc NST.....................26
Bảng 3.9: Kết hợp tuổi mẹ và siêu âm thai để phát hiện thai bất thường
NST.................................................................................................27
Bảng 3.10: Kết hợp tuổi mẹ và SLHT để phát hiện thai bất thường NST
.........................................................................................................27
Bảng 3.11: Kết hợp tuổi mẹ, siêu âm và SLHT mẹ đẻ phát hiện thai bất
thường số lượng NST....................................................................28
Bảng 3.12: Kết hợp tuổi mẹ, siêu âm và SLHT mẹ đẻ phát hiện thai bất
thường cấu trúc NST.....................................................................28
Bảng 3.13: Kết quả phân tích NST tế bào ối qua nuôi cấy lập Karyotype
.........................................................................................................29
Bảng 3.14: Kết quả chẩn đoán bằng kĩ thuật QF-PCR.............................29
Bảng 3.15: Kết quả chẩn đoán bằng kĩ thuật BoBs....................................30
Bảng 3.16: So sánh kĩ thuật QF-PCR, BoBs với kết quả di truyền tế bào......31



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị tật bẩm sinh (DTBS) là những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc
chuyển hóa có mặt lúc mới sinh. Về mặt lâm sàng, DTBS có thể phát hiện
ngay từ lúc sinh hoặc có thể được chẩn đoán muộn hơn [1]. Nhiều nghiên cứu
thống kê cho thấy DTBS là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong
và bệnh tật của trẻ trong những năm đầu cuộc sống.

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi năm ước tính có
khoảng 7,9 triệu trẻ em được sinh ra với một DTBS nghiêm trọng có nguồn
gốc hoặc một phần từ di truyền và có khoảng 7% tổng số trẻ được sinh ra trên
toàn thế giới bị mắc một DTBS sinh nghiêm trọng có thể gây tử vong hoặc
dẫn đến tàn tật suốt đời [2]. Ở Việt Nam, mặc dù chưa có các nghiên cứu toàn
diện về DTBS nhưng qua các nghiên cứu của quốc tế và trong nước, có thể ước
tính tỉ lệ chiếm khoảng 1,5% -2% số trẻ sinh ra hàng năm.Với tỉ lệ DTBS ước
tính như trên, hàng năm, trên toàn quốc có khoảng từ 22.000 đến 30.000 trẻ sinh
ra có DTBS. Vấn đề trở nên trầm trọng hơn ở chỗ trẻ có DTBS không phải tất cả
đều tử vong ngay sau khi sinh mà sẽ tích luỹ qua các năm, đóng góp vào tổng số
những người tàn tật đang ngày càng tăng ở nước ta [3].
DTBS tùy theo mức độ, có ảnh hưởng nghiêm trọng đến quá trình phát
triển thể chất, trí tuệ như đần độn, chậm phát triển thể chất, rối loạn phát triển
giới tính, hạn chế học tập và lao động. Mỗi trường hợp DTBS là một gánh
nặng về cả vật chất lẫn tinh thần cho gia đình, đồng thời cũng là gánh nặng
cho xã hội. Để nâng cao chất lượng cuộc sống, nâng cao chất lượng dân số thì
việc phòng ngừa DTBS, bất thường sinh sản là nhiệm vụ quan trọng. Vì vậy,
phát hiện sớm, can thiệp sớm được coi là biện pháp quan trọng để hạn chế ảnh


2

hưởng của DTBS. Để có thể can thiệp sớm cần có các biện pháp phát hiện
sớm. Các biện pháp phát hiện sớm hiện nay đang sử dụng chủ yếu là sàng lọc,
chẩn đoán trước sinh. Do đó, sàng lọc và chẩn đoán trước sinh luôn là những
ưu tiên hàng đầu của ngành y tế. Đây là hoạt động có ý nghĩa vô cùng quan
trọng đối với sức khỏe, sự phát triển của trẻ nhỏ và chất lượng dân số.
Các phương pháp chẩn đoán trước sinh để phát hiện các bất thường di
truyền cho thai đều cần phải có tế bào có nguồn gốc từ thai như tế bào ối, tế
bào tua rau, tế bào máu cuống rốn. Trong đó, phương pháp chọc hút dịch ối là

phương pháp được sử dụng rộng rãi vì kết quả cao, dễ thực hiện và ít gây tai
biến cho thai cũng như cho mẹ. Nhưng dù sao để giảm bớt những can thiệp
không cần thiết, chúng ta nên tiến hành sàng lọc trước sinh để loại bớt những
trường hợp thai có nguy cơ thấp mắc DTBS.
Xuất phát từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá
giá trị của chỉ định chọc ối cho các thai phụ có thai nguy cơ cao bất
thường nhiễm sắc thể tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ An”, với mục tiêu:
Đánh giá giá trị của chỉ định chọc ối cho các thai phụ có thai nguy cơ
cao bất thường nhiễm sắc thể


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình sàng lọc trước sinh trên thế giới và ở Việt Nam
Trong những thập niên gần đây, sàng lọc trước sinh trên thế giới và tại
Việt Nam đã đạt nhiều bước tiến quan trọng.
Năm 1972, Jim Macri [4] là người đầu tiên trong lĩnh vực sàng lọc từ
huyết thanh mẹ để phát hiện thai dị tật. Từ những năm 1980, các test sàng lọc
trước sinh hội chứng Down đã được thực hiện cho các thai phụ trên 35 tuổi.
Năm 1984, Cukle H. S., Wald N. J. và cộng sự [5] nghiên cứu thấy mức
AFP thấp có liên quan đến hội chứng Down. Năm 1987, Bogart và cộng sự
nghiên cứu thấy rằng mức hCG nhìn chung cao hơn và uE 3 thấp hơn ngưỡng
bình thường ở những thai phụ mang con Down [6].
Năm 1988, Wald N. J, Cuckle H. S, Densem J.W., thấy rằng việc sàng
lọc qua định lượng test bộ ba (triple test) kết hợp tuổi mẹ đã tăng giá trị của
xét nghiệm sàng lọc [7]. Nhiều nước như Mỹ và hầu hết các nước châu Âu đã
ứng dụng test sàng lọc bộ ba để phát hiện sớm thai nhi bất thường, đặc biệt
hội chứng Down, hội chứng Edwards và dị tật ống thần kinh (DTOTK).

Năm 1989-1990, Szabo J. và Gellen J. [8] nhận thấy dấu hiệu khoảng
sang sau gáy (KSSG) ở ba tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóa PAPP-A
và βhCG (double test) có liên quan đến thai Down. Kết hợp ba dấu hiệu này
làm thành bộ test kết hợp (test combined) thì hiệu quả xét nghiệm được nâng
cao. Những xét nghiệm này được thực hiện ở tuần thai từ 11-13 tuần, sớm hơn
so với triple test (15-20 tuần).


4

Năm 1997, Wenstrom K.D, Owen J, Chu D.C và Boots L. nhận thấy
Inhibin-A có liên quan đến thai Down, kết hợp với triple test tạo thành
test bộ 1907294782bốn (quadruple test) [9].
Ngày nay, để tăng khả năng phát hiện thai bất thường và giảm tỉ lệ
dương tính giả, nhiều nước trên thế giới đã tiến hành sàng lọc ở cả ba tháng đầu
và ba tháng giữa của thai kì. Sàng lọc trước sinh ba tháng đầu thai kì sử dụng hai
xét nghiệm PAPP-A và βhCG trong huyết thanh mẹ và KSSG của thai nhi và kết
hợp yếu tố tuổi mẹ đã làm tăng tỉ lệ phát hiện thai nhi mắc hội chứng Down lên
tới 90% [10]. Nếu kết hợp sàng lọc phối hợp cả hai quý thì tỉ lệ phát hiện hội
chứng Down có thể đạt tới 94% mà tỉ lệ dương tính giả không đổi [11].
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, sàng lọc trước sinh đã được
nghiên cứu và áp dụng khá rộng rãi. Nếu chỉ số nguy cơ của thai phụ cao hơn
ngưỡng quy định trong quần thể, thai phụ cần được tư vấn chọc hút dịch ối để
phân tích NST.
1.2. Một số dị tật của thai phát hiện qua test sàng lọc huyết thanh mẹ
Sàng lọc trước sinh được tiến hành để phát hiện một số dị tật của thai như
các bất thường NST (đặc biệt là các trường hợp thai lệch bội như hội chứng
Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau hay hội chứng Turner...), DTOTK,…
Xét nghiệm sàng lọc bệnh tật di truyền trước sinh là các xét nghiệm dùng
để phát hiện những phụ nữ mang thai có nguy cơ cao sinh ra những đứa con

bị mắc một bệnh di truyền nào đó. Tuy nhiên, các phương pháp này chỉ nhằm
phát hiện các thai phụ có nguy cơ cao sinh con dị tật chứ không phải chẩn
đoán xác định. Vì vậy, sau khi sàng lọc tùy theo nguy cơ, thai phụ cần được tư
vấn thực hiện các phương pháp chẩn đoán xác định thì test sàng lọc mới phát
huy hiệu quả.


5

1.2.1. Hội chứng Down
Hội chứng Down (trisomy 21) [12]: hay gặp nhất trong các hội chứng rối
loạn NST với tần suất 1/700 – 1/800 trẻ sơ sinh.
Di truyền tế bào học: khoảng 92% trường hợp là thể ba nhiễm 21 thuần
(47,XX(XY),+21); khoảng 2-3% trường hợp là thể khảm với hai dòng tế bào
(46,XX(XY)/47,XX(XY),+21); khoảng 4-5% trường hợp là chuyển đoạn NST.
Triệu chứng lâm sàng: biểu hiện điển hình dễ nhận biết: đầu nhỏ, ngắn,
mặt tròn, gốc mũi tẹt, khe mắt xếch, nếp quạt, khẩu cái hẹp, vòm cung cao,
lưỡi to và dầy hay nứt nẻ, cổ ngắn, gáy phẳng rộng, thường gặp nếp ngang
duy nhất ở lòng bàn tay, chậm phát triển trí tuệ… Trẻ mắc hội chứng Down
thường có các dị tật nội tạng, thường gặp nhất là dị tật tim, dị tật tiêu hóa.
Tiên lượng: thường chết sớm vì tật của tim hoặc tật của ống tiêu hóa,
thường bị nhiễm khuẩn, thường dễ cảm ứng với bệnh bạch cầu. Trước đây,
khoảng 50% chết trong vòng 5 năm đầu, một số sống sót đến tuổi trưởng thành.
1.2.2. Hội chứng Edwards
Hội chứng Edwards (trisomy 18) [12]: đây là hội chứng rối loạn NST
thường gặp thứ hai sau hội chứng Down với tần số chung là 1/8000 – 1/4000
trẻ sinh ra, hay gặp ở nữ với tỉ lệ 3 nữ: 1nam.
Di truyền tế bào: khoảng 80% trường hợp là thể ba nhiễm thuần
(47,XX(XY),+18); khoảng 10% ở thể khảm (46,XX(XY)/47,XX(XY), +18);
khoảng 10% ở thể chuyển đoạn hoặc thể ba nhiễm kép.

Triệu chứng lâm sàng: trẻ sinh ra thường nhẹ cân, thường đẻ non có trán
hẹp, sọ dài và to, khe mắt hẹp, tai ở vị trí thấp, ít quăn và nhọn nên trông giống
như tai chồn, miệng bé, hàm nhỏ và lùi ra sau. Sự sắp xếp các ngón tay của bàn
tay rất đặc biệt: ngón cái quặp vào lòng bàn tay, bàn tay nắm lại, ngón trỏ


6

chùm lên ngón nhẫn. Thường có nhiều vân cung ở đầu ngón tay (7-10 ngón),
có thể có nếp ngang đơn độc và có vị trí

ở bàn tay. Bàn chân vẹo, gót chân

và lòng bàn chân lồi. Tâm thần và vận động kém phát triển. Dị tật kèm theo:
thường có dị tật ở tim, cơ quan sinh dục và thoát vị rốn.
Tiên lượng: rất xấu, thường chết ngay sau khi đẻ hoặc chỉ sống trung
bình 10 tuần.
1.2.3. Hội chứng Patau
Hội chứng Patau (trisomy 13) [12]: có tần suất mắc 1/10000 – 1/5000 trẻ
sinh ra, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam.
Di truyền tế bào: khoảng 80% trường hợp là thể ba nhiễm thuần
(47,XX(XY),+13); 20% trường hợp là khảm (46,XX(XY)/47,XX(XY), +13)
hoặc chuyển đoạn 13/13 (do bố mẹ truyền cho hoặc mới phát sinh).
Triệu chứng lâm sàng: đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hay không có nhãn cầu, tai
ở vị trí thấp và biến dạng, thường bị sứt môi hai bên, có thể nứt khẩu cái. Đôi
khi bàn chân vẹo. 6 ngón ở bàn tay hoặc bàn chân. Nếp ngang đơn độc ở lòng
bàn tay. Tâm thần vận động kém phát triển. Dị tật kèm theo: thường có dị tật
ở tim, ở ống tiêu hóa.
Tiên lượng: rất xấu, khoảng 80% trẻ chết trong năm đầu. Trong các
trường hợp khảm, các biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn và có thể sống lâu hơn.

1.2.4. Dị tật ống thần kinh
Dị tật ống thần kinh [4]: hệ thống thần kinh là một phần đầu tiên của cơ
thể được hình thành, phát triển. Ống thần kinh hình thành trong khoảng 25
ngày đầu mang thai, từ đây sẽ tạo thành não bộ và tủy sống. Phía dưới ống
thần kinh có dây sống. Các phần của dây sống sẽ phát triển để dần ôm kín ống


7

thần kinh tạo nên hộp sọ và các đốt sống bao bọc não và tủy sống. Nếu dây
sống phát triển không đầy đủ cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng
của hệ thống thần kinh. Hậu quả của nó cũng dẫn đến bất thường hoạt động
của hệ thần kin nên cũng được xếp vào DTOTK. Các DTOTK gồm:
- Cột sống chẻ đôi xảy ra do dây sống phát triển nhưng không ôm kín
ống thần kinh và để hở các bộ phận của thần kinh trung ương. Ở trường hợp
cột sống chẻ đôi, một hoặc nhiều xương đốt sống không khép kín tạo nên khe
hở làm cho tủy sống và thần kinh có thể bị tổn hại. Nếu chỉ có một hoặc một
vài đốt sống không khép kín được gọi là nứt đốt sống. Nếu có nhiều đốt sống
không khép kín được gọi là cột sống chẻ đôi. Nếu não không được che phủ
kín được gọi là thai vô sọ.
- Các dị tật khác của ống thần kinh bao gồm anencephaly (thiếu một phần
não), encephalocele (dị tật của não và sọ), não úng thủy (hydrocencephaly). Não úng
thủy thường đi kèm với hộp sọ ít nhiều bị hở.
Ngoài ra còn nhiều dị tật khác hay gặp như: tật nhiều ngón tay, các dị tật
tim, dị tật hệ thống sinh dục. Do vậy, việc sàng lọc, chẩn đoán trước sinh là
cần thiết nhằm giảm tỉ lệ sinh con dị tật.
1.3. Các phương pháp sàng lọc trước sinh
1.3.1. Sàng lọc bằng tuổi mẹ
Trong lịch sử, tuổi mẹ được xem như là phương pháp sàng lọc đầu tiên
để phát hiện thai nhi bị bất thường NST. Năm 1970, trung bình có khoảng 5%

số trẻ sỉnh ra do các bà mẹ trên 35 tuổi bị mắc bệnh Down, đến những năm
1990 tỉ lệ này lên đến 10% và những năm gần đây là 20% [8], [13].
Khi tuổi mẹ trên 35 tuổi, khả năng điều chỉnh các quá trình sinh học có
thể bị sai lệch trong đó có quá trình sinh trứng. Tế bào cơ thể giảm dần khả


8

năng thực hiện chính xác các chức năng phân bào nên ở những bà mẹ lớn tuổi
hoặc quá trẻ tuổi thì sự phân chia bất thường của trứng hay xảy ra hơn. Vì
vậy, tăng tỉ lệ sinh con bị lệch bội NST. Ở những bà mẹ trên 45 tuổi tỉ lệ sinh
con mắc hội chứng Down là 1/46 [14], [15].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hồng [14], tuổi mẹ từ 36-40 tuổi
có nguy cơ sinh con bị hội chứng Down cao gấp 4 lần so với nhóm chứng.
Tuổi mẹ trên 40 tuổi, nguy cơ sinh con bị hội chứng Down cao gấp 6 lần.
Theo Andrew M. và cộng sự [16], số lượng trẻ bị Down sinh ra bởi các
bà mẹ trên 35 tuổi chiếm 30-40% tổng số trẻ Down được sinh ra. Theo Ken S.
[17], khi tuổi mẹ được sử dụng để chỉ định chọc ối thì người ta thấy rằng chỉ
phát hiện được khoảng 30-40% đối với thai bị Down và 5% với thai Edwards.
Ưu điểm của phương pháp sàng lọc dựa vào tuổi mẹ là an toàn tuyệt đối
cho sản phụ, không tốn kém nhưng nhược điểm là tỉ lệ dương tính giả cao. Do
vậy, không nên chỉ đơn thuần sử dụng tuổi mẹ để sàng lọc mà cần kết hợp với
các phương pháp sàng lọc khác.
1.3.2. Sàng lọc bằng siêu âm thai
Siêu âm thai để sàng lọc trước sinh thường được tiến hành vào các thời
điểm: siêu âm quý I được thực hiện khi thai 11-13 tuần 6 ngày, quý II khi thai
18-22 tuần, quý III khi thai 30-32 tuần.
Mặc dù siêu âm không chẩn đoán được các bất thường NST nhưng thông
qua các hình ảnh bất thường về hình thái của thai trên siêu âm như: tăng
KSSG, các dị tật tim mạch, hệ tiết niệu, hệ thần kinh, hệ tiêu hóa,… Từ đó,

chúng ta có thể hướng tới một số hội chứng bất thường NST: hội chứng
Down, hội chứng Edwards và hội chứng Patau,… [18]


9

- Siêu âm thai 3 tháng đầu (thường chiều dài đầu mông từ 45-84mm,
tương đương thai 11-13 tuần 6 ngày)
Đo KSSG là một dấu hiệu quan trọng của sàng lọc trước sinh. KSSG với
ngưỡng sàng ≥3mm được coi là thai có nguy cơ cao mắc hội chứng Down,
trisomy 18, trisomy 13. Đầu những năm 1990, liên quan giữa tăng KSSG và
thai bất thường NST đã được ghi nhận. Tỉ lệ bất thường NST từ 19-88%
tương ứng với kết quả đo KSSG từ 2-10 mm. KSSG ≥ 3,0 mm gặp trong 90%
thai nhi bị trisomy 13 hoặc trisomy 18, 80% thai nhi bị hội chứng Down và
5% thai nhi bình thường [19]. Nguy cơ bất thường NST tăng gấp 3 lần khi
KSSG đo được là 3,0 mm. Nguy cơ này tăng 18 lần khi KSSG là 4,0 mm và
gấp 28 lần khi KSSG là 5,0 mm.
KSSG tăng lên theo tuổi thai (khoảng 17% / tuần) [20], [21], nhưng nếu
đo không đúng có thể gây nên kết quả dương tính giả.
- Siêu âm thai ở 3 tháng giữa [4]: để phát hiện các bất thường cấu trúc của thai.
Siêu âm phát hiện DTOTK: siêu âm không chỉ có ý nghĩa sàng lọc mà còn
là phương pháp chẩn đoán xác định. Qua siêu âm người ta có thể chẩn đoán xác
định thai vô sọ, nứt đốt sống,… Tuy nhiên, có những dị tật nhỏ không phát hiện
được bằng siêu âm nhưng được phát hiện bằng test sàng lọc từ huyết thanh mẹ.
Siêu âm còn có thể phát hiện các dị tật khác đơn thuần hoặc dị tật gặp
trong các hội chứng bệnh di truyền. Ở thai Down có thể có các dấu hiệu như
không có xương sống mũi, ngắn xương chi, hẹp tắc tá tràng, dị tật tim (hay
gặp là dị tật vách ngăn tâm thất, vách ngăn tâm nhĩ), giãn bể thận, đa ối, thoát
vị rốn, giảm sản đốt giữa ngón tay út,… hay ở thai trisomy 18 có thể thấy dấu
hiệu bàn tay nắm chặt, thai chậm phát triển trong tử cung, sứt môi, thoát vị

rốn, những bất thường thận, hay hội chứng Dandy-Walker,… ở thai trisomy
13 hay gặp hội chứng không phân chia não trước, chi nhiều ngón, dị tật tim,
bất thường tim, thoát vị rốn, đa ối,…


10

1.3.3. Sàng lọc bằng định lượng một số sản phẩm của thai có trong huyết
thanh mẹ
Jim Macri là người đầu tiên trong lĩnh vực sàng lọc trong huyết thanh mẹ
để phát hiện thai dị tật (1972). Năm 1990, trong chương trình sàng lọc của Mỹ
việc định lương AFP trong huyết thanh mẹ được chuẩn hóa để áp dụng sàng
lọc cho các thai phụ từ 15 – 20 tuần thai. Việc kết hợp test sàng lọc bộ ba đã
tăng giá trị của test. Nhiều nước đã ứng dụng test sàng lọc bộ ba để phát hiện
sớm thai nhi bất thường đặc biệt là hội chứng Down, hội chứng Edwwards và
DTOTK có kết quả.
AFP (alpha feto protein) [4], [22]
Nguồn gốc: AFP được sản xuất từ túi noãn hoàng và gan của bào thai.
Cuối giai đoạn phôi khi túi noãn hoàng teo đi thì gan sản xuất AFP là chủ yếu.
AFP là một protein đặc biệt của thai, được xác định đầu tiên bởi Berg Strand
và Cazar vào năm 1956.
AFP có thể phát hiện trong dịch ối vào tuần thứ 6 của thai nhi do sự
khuếch tán từ thai qua bánh nhau vào dịch ối là chủ yếu, từ tuần thứ 10 -11 trở
đi còn có nước tiểu của thai là nguồn cung cấp AFP cho dịch ối. Nồng độ AFP
trong dịch ối chỉ bằng 1/200 - 1/100 nồng độ AFP trong huyết thanh thai nhi.
Nồng độ AFP cao nhất ở tuần 12 - 14 của thai, sau đó giảm dần. Điều này có
thể liên quan đến sự tăng thể tích máu của thai nhi và tăng thể tích dịch ối.
AFP có nguồn gốc từ thai khuếch tán từ huyết thanh của thai, từ dịch ối qua
bánh rau vào máu mẹ. Sự khuếch tán AFP qua những phần không có bánh rau
là rất ít. Nồng độ AFP trong máu mẹ từ tuần 5 – 11 là 6 IU/ml, sau đó tăng

dần đến tuần 30 nồng độ AFP trong máu mẹ chỉ bằng 1/50000 nồng độ AFP
trong huyết thanh của thai, bằng 1/150 nồng độ AFP trong dịch ối.


11

Mối liên quan giữa nồng độ AFP và các dị tật bất thường NST
Nồng độ AFP được ổn định ở các tuần thai kể từ tuần 11 trở đi, đặc biệt
từ tuần 15. Một số nghiên cứu của các tác giả đã xác định rằng AFP trong
huyết thanh của mẹ giảm trong một số bất thường NST: hội chứng Down, hội
chứng Turner, hội chứng Edwards.
Mối liên quan giữa nồng độ AFP và DTOTK
DTOTK là một bất thường bẩm sinh phổ biến. Trong những gia đình đã
sinh con DTOTK thì tỉ lệ DTOTK của những đứa trẻ tiếp theo có thể 4-5%.
Ở những thai DTOTK hở nồng độ AFP tăng cao trong huyết thanh mẹ
thường 2,5 MoM. Sự tăng này là do AFP có trong dịch não tủy của thai nhi
đã đi vào dịch ối qua bánh rau đi vào máu mẹ. Nồng độ AFP có thể bình
thường trong nứt đốt sống kín. Trên cơ sở đó, người ta đã sử dụng AFP để
sàng lọc những thai phụ có nguy cơ sinh con DTOTK hở. Theo các tác giả ở
Anh với mắt sàng 2,5 MoM đã phát hiện 90% thai DTOTK. Ở Hungari, Zoltal
P. (1990), phát hiện 95% DTOTK với mắt sàng 4 MoM.
Ngoài ra, trong những trường hợp ung thư nguyên bào gan, u tế bào
mầm, lượng AFP trong máu có thể tăng rất cao > 600 ng/ml.
βhCG (human chorionic gonadotropin) [4]
hCG là một glucoprotein do tế bào lá nuôi bài tiết. Vào ngày thứ 8 sau
khi thụ thai có thể thấy hCG trong nước tiểu.
Mối liên quan giữa nồng độ βhCG và các dị tật bất thường NST
Có thể định lượng βhCG trong dịch ối, trong huyết thanh và nước tiểu
của mẹ. βhCG được tiết ra nhiều, tăng nhanh đạt tối đa vào khoảng tuần 8- 9,
sau đó giảm dần đến tuần 12 và duy trì như vậy cho đến khi gần đẻ. Borgart

và cộng sự năm 1987 đã nhận thấy nồng độ βhCG cao hay thấp cũng có liên
quan đến thai nhi bất thường NST.


12

Trong hội chứng Down, nồng độ βhCG trong huyết thanh mẹ tăng cao
thường 2,3 MoM. Ở những thai nhi bị trisomy 18 thì giảm < 0,72 MoM.
Năm 1990, Jim Macri đã phát hiện nồng độ βhCG tăng một cách có ý nghĩa
trong hội chứng Down. Năm 1993, Caran Clall B.F. cũng xác định βhCG tăng
một cách có ý nghĩa trong hội chứng Down và giảm ở trisomy 18. Các tác giả
đều thống nhất với mức sàng cao 2,3 MoM và giảm <0,72 MoM.
uE3 (unconjugated estriol) [4]
uE3 do hoàng thể bài tiết, từ tháng thứ 4 có thêm rau thai bài tiết. Nồng
độ uE3 tăng dần trong máu mẹ suốt thời kì mang thai. Cao nhất ở tháng thứ 9
và đến gần ngày đẻ thì giảm xuống. Do có sự dao động lớn về nồng độ, khi đánh
giá giá trị của uE3 ngoài việc so sánh nồng độ uE3 so với mức bình thường người
ta phải xét nghiệm 2 lần để đánh giá quá trình phát triển của thai. Hiện tượng uE3
giảm chứng tỏ tình trạng suy yếu của bánh rau và thai nhi.
uE3 đi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn của mẹ. Vì vậy, có thể định lượng
nồng độ uE3 trong máu mẹ. Thời gian bán hủy của estriol trong máu mẹ chỉ 2030 phút. Điều này liên quan đến việc bảo quản mẫu để dịnh lượng estriol.
Một số tác giả đã xác định mức uE3 ở các tuần thai. Trong hội chứng
Down và trisomy 18 nồng độ uE3 đều giảm thường < 0,72 MoM. Nicoholas
J.W. qua 21 nghiên cứu với 733 thai sản đã đưa ra mắt sàng 0,72 MoM để
sàng lọc các dị tật liên quan đến bất thường NST.
PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A) [23]
PAPP-A là một glycoprotein, có nguồn gốc bánh rau. PAPP-A được sử
dụng trong ba tháng đầu để thay thế định lượng AFP. Trong thai kì, bình

13

thường nồng độ PAPP-A sẽ tăng dần trong suốt quá trình mang thai. Trong
quý đầu của thai kì, nếu thai nhi bị mắc HC Down hay HC Edwards thì nồng
độ PAPP-A sẽ giảm trong khi đó ở quý hai nồng độ PAPP-A vẫn giữ ở mức
bình thường hoặc chỉ hơi giảm. Do đó, PAPP-A chỉ được dùng để đánh giá
trong quý I thai kì.
Như vậy, sự tăng hay giảm những chất trên đều có thể liên quan với thai
bất thường. Do đó, người ta đã sử dụng chúng để phát hiện các thai có bất
thường di truyền NST hay thai có DTOTK.
1.3.4. Phối hợp các phương pháp sàng lọc
- Ba tháng đầu [4]: thường được làm từ tuần thai 11-13 tuần 6 ngày.
Siêu âm để đo KSSG, chiều dài đầu mông (xác định tuổi thai).
Sàng lọc ở huyết thanh mẹ: định lương PAPP-A và βhCG tự do.
Trong sàng lọc thai hội chứng Down ở những thai nguy cơ cao thì PAPPA giảm, βhCG tự do tăng, hoặc/và KSSG ≥3mm.
Khi kết hợp ba dấu hiệu (test combined: hai dấu hiệu huyết thanh và một
dấu hiệu siêu âm) thì tỉ lệ phát hiện thai Down lên đến 85% với tỉ lệ dương
tính giả 5%, và tỉ lệ phát hiện có thể lên tói 90% với tỉ lệ âm tính giả 9% (theo
Wald và cộng sự năm 1999).
- Ba tháng giữa:
Từ tuần thai thứ 15-20, định lượng các sản phẩm của thai có trong huyết
thanh mẹ thường hay sử dụng như test bộ ba (triple test bao gồm AFP, hCG,
uE3) hoặc bốn test (quadruple test bao gồm AFP, hCG, uE3 và inhibin A).
Sự phối hợp giữa các test sàng lọc sẽ làm tăng tỉ lệ phát hiện các thai có
nguy cơ cao sinh con dị tật bẩm sinh đồng thời sẽ làm giảm tỉ lệ dương tính giả.
Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Lan [24], sự kết hợp giữa các test


14

sàng lọc để phát hiện thai Down làm giảm 78,79% thai phụ >35 tuổi phải thực
hiện các test xâm phạm thai.
Theo Giovani C. và công sự [25], nếu kết hợp giữa các test sàng lọc sẽ
giảm 94% thai phụ ở tuổi 35 và giảm 50% thai phụ ở tuổi 40-41 phải thực
hiện các test xâm phạm thai.
1.4. Chẩn đoán trước sinh
Kết quả của các xét nghiệm sàng lọc chỉ là bước khởi đầu xác định thai
có nguy cơ cao bất thường. Để chẩn đoán xác định phải tiến hành làm các xét
nghiệm di truyền, các xét nghiệm này có thể ở mức độ tế bào (phân tích
NST), mức độ phân tử (ADN) hoặc cả mức độ tế bào và phân tử (FISH). Tất
cả các xét nghiệm di truyền này chỉ thực hiện được khi có được tế bào có
nguồn gốc từ thai. Người ta sử dụng các phương pháp khác nhau để lấy được
tế bào thai [26], [27], nhưng có hai phương pháp chính đó là:
- Phương pháp lấy tế bào trực tiếp từ thai nhi. Tế bào thai được lấy từ
chọc hút dịch ối, sinh thiết tua rau, chọc hút máu dây rốn, sinh thiết mô thai,
nội soi thai, hút tế bào qua cổ tử cung.
- Phương pháp lấy tế bào thai gián tiếp từ máu mẹ. Hiện nay, phương pháp
này chưa được phổ biến do tính phức tạp và độ chính xác của xét nghiệm.
Trong các phương pháp lấy mẫu trên, chọc hút dịch ối là phương pháp
hay sử dụng nhất vì thu được lượng tế bào có nguồn gốc từ thai giúp cho chẩn
đoán di truyền có kết quả chính xác và là một trong những thủ thuật ít gây tai
biến cho thai cũng như cho mẹ.
1.4.1. Kĩ thuật chọc hút dịch ối
Kĩ thuật chọc ối [4] lần đầu được mô tả bởi Schatz vào năm 1882 với
mục đích hút bớt dịch ối ở thai đa ối. Trong những năm 1950, chọc hút dịch ối


15

được tiến hành để đánh giá trước sinh những thai bị tan máu, năm 1956 chọc

hút ối để xác định giới tính. Đến năm 1966, người ta đã phát hiện 1 trường
hợp trisomy 21 đầu tiên qua phân tích NST từ tế bào ối.
Chọc hút ối ở ba tháng giữa của quá trình mang thai đã được thực hiện từ
những năm 1970 và càng ngày trở thành phổ biến cho chẩn đoán trước sinh.
Kĩ thuật này có hiệu quả cao trong chẩn đoán những thai nhi có nguy cơ cao
bị bất thường NST (hội chứng Down, trisomy 18, trisomy 13,…). Bên cạnh
phân tích karyotype, dịch ối và tế bào trong dịch ối có thể được sử dụng cho
những xét nghiệm sinh hóa, dùng trong kĩ thuật FISH hoặc những xét nghiệm
ở mức độ phân tử để phát hiện những bất thường di truyền.
Thời gian chọc hút dịch ối thường ở giữa tuần thai 15-18, lúc này có
khoảng 150-250 ml dịch ối trong buồng ối. Chọc ối được thực hiện ở tuần thai
thứ 15-18 là tiêu chuẩn vàng áp dụng cho chẩn đoán di truyền tế bào trước
sinh với độ chính xác cao (99,4-99,8%) và có tỉ lệ sảy thai 0,5-1%. Chất
lượng của siêu âm đã và đang giúp cho việc chọc ối chính xác hơn, tỉ lệ tai
biến cũng nhờ đó mà ngày càng giảm đi.
1.4.2. Phân tích NST ở tế bào ối nuôi cấy
Phân tích NST của tế bào nuôi cấy từ dịch ối được xem là phương pháp
thuận tiên nhất, tin cậy cho chẩn đoán trước sinh.
Dịch ối có màu vàng nhẹ, trong gồm một hỗn hợp tế bào bong không
đồng nhất, phụ thuộc giai đoạn phát triển của thai. Nguồn góc có thể tế bào
màng ối, da, đường tiết niệu, đường hô hấp, đường tiêu hóa, có thể có những
tế bào máu mẹ, thậm chí cả tế bào thai trong dịch ối [4].
Dưới hướng dẫn của siêu âm, tiến hành chọc hút 15-20 ml dịch ối. Nuôi
cấy tế bào dịch ối trong 7-10 ngày. Kiểm tra dưới kính hiển vi soi ngược khi
thấy hình ảnh tế bào đang phân chia tốt (có nhiều tế bào hình tròn) thì tiến


16

hành thu hoạch. Sau đó, tiêu bản NST được nhuộm bằng 2 phương pháp:

phương pháp nhuộm Giemsa thông thường và phương pháp nhuộm băng G.
Phân tích NST của tế bào ối nuôi cấy theo các tiêu chuẩn của hội nghị
quốc tế về Di truyền người 2013 (ISCN). Mỗi mẫu xét nghiệm được đánh giá
10 cụm NST kì giữa, lập karyotype 3 cụm NST theo đúng quy ước quốc tế,
nếu có bất thường thì phải đánh giá thêm các cụm NST.
1.4.3. Kĩ thuật lai tại chỗ FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)
FISH [4], [28] là kĩ thuật lai giữa kĩ thuật di truyền tế bào và di truyền
phân tử. Người ta dùng một trình tự ngắn của chuỗi ADN sợi đơn, được gọi là
mẫu ADN dò (các mẫu ADN dò này được đánh dấu bằng các đồng vị phóng
xạ). Các mẫu ADN dò này được lai với trình tự của ADN trên tiêu bản NST kì
giữa, kì đầu hoặc kì trung gian). Qua sự lai của mẫu ADN dò với trình tự bổ
sung ta có thể phát hiện, định vị được chuỗi ADN đặc hiệu qua phân tích dưới
kính hiển vi huỳnh quang để xác định các bất thường NST.
Ưu điểm của kĩ thuật FISH là phát hiện nhanh chóng những bất thường
NST trong vòng 24-48 giờ do sử dụng trực tiếp tế bào ối, tế bào tua rau không
cần qua nuôi cấy. FISH có thể phát hiện các rối loạn NST nhỏ, các đột biến
gen mà phương pháp phân tích NST không phát hiện được.
1.4.4. Kĩ thuật QF-PCR (Quantiative Fluorescense PCR)
Kĩ thuật QF-PCR [29], [30], [31] sử dụng các cặp mồi được thiết kế để
khuếch đại các trình tự lặp nối tiếp ngắn (STR: short tandem repeat
sequences) của các NST đặc hiệu và của các vùng có tính đa hình cao. Bằng
cách kết hợp màu huỳnh quang trong quá trình khuếch đại nên kĩ thuật này
cho phép định lượng các sản phẩm cho mỗi STR đặc hiệu của từng NST. Dựa
trên nguyên tắc này QF-PCR có thể phát hiện các dạng lệch bội phổ biến và
các bất thường số lượng NST giới tính một cách nhanh chóng thông qua chỉ
một phản ứng. Điểm thuận lợi của kĩ thuật QF-PCR là không đòi hỏi phải